Enfoque del Paciente con Disnea

Carlos E. Salgado T.

CentroMédicoImbanaco

Tos

Mecanismos de la tosLa tos es un Reflejo: Estímulo Respuesta

Vía aferente

Vía eferente

Mecanismos de la disneaLa disnea no es un Reflejo:

Información

Respuesta ventilatoria

Disnea Sensación

Es una “sensación”

• Disnea• Dolor• Sed• Hambre

Región Límbica/paralímbica

J Neurophysiol 2002;88: 1500-1500.

Mecanismos

Resonancia Magnética Funcional con activación cerebral correlacionada con la sensación de intensa “hambre de aire” en sujetos normales. La activación más fuerte se encontró en la ínsula anterior derecha, señalada con líneas azules. La mayoría de estas regiones caen en la categoría límbica/paralímbica y se sobreponen con las activaciones vistas por dolor, sed, miedo y hambre.

FactoresAmbientales

FactoresFisiológicos

Factores Sicológicos

FactoresSociales

Síntomas

Manifestación de Enfermedad

Disnea

FactoresAmbientales

FactoresFisiológicos

Factores Sicológicos

FactoresSociales

Disnea

Disnea“Esfuerzo”

para respirar

“Opresión”en el

pecho

“Hambre”de

aire

Disnea

Disnea“Esfuerzo”

para respirar

“Hambre”de aire

“Opresión”en el pecho

Agenda

• Definición• Mecanismos• Enfoque Clínico– Etiología– Clasificación– Diagnóstico

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435–452, Feb 15, 2012

Definición“Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad.Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas y de comportamiento”.

Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012

Definición“Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad.Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas y de comportamiento”.

Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012

• Sólo puede ser percibida por la persona que la experimenta.

• La percepción implica el reconocimiento consciente y la interpretación de estímulos sensoriales y su significado.

• Como en el caso del dolor, el análisis adecuado depende en el auto-reporte.

Centro Respiratorio

RespuestaVentilatoriaEstímulo

MúsculosVentilatorios

Mecanismos

Quemoreceptores

Mecanoreceptores

MetaboreceptorespH

pO2

pCO2

Receptores Caja torácica

Receptores Pulmonares

Receptores VAS

Hb

EstímuloCentro

RespiratorioRespuesta

VentilatoriaRespuesta

Ventilatoria

Mecanismos

Disnea

CortezaSensorial

Estímulo

EstímuloCentro

RespiratorioRespuesta

Ventilatoria

Mecanismos

pHpO2

pCO2

Receptores Caja torácica

Receptores Pulmonares

Receptores VAS

Hb

Mecanoreceptores

Metaboreceptores(Envío y utilizaciónde Oxígeno)

Quemoreceptores

EstímuloCentro

RespiratorioRespuesta

Ventilatoria

Mecanismos

pHpO2

pCO2

Receptores Caja torácica

Receptores Pulmonares

Receptores VAS

Hb

“Esfuerzo”para

respirar

“Opresión”en el

pecho

“Hambre”de

aire

EstímuloCentro

RespiratorioRespuesta

Ventilatoria

Mecanismos

CHEST 2010; 138(5): 1196-1201

Mecanismos

QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS (Arco aórtico – Cuerpos carotideos)• Hipoxemia• Hipercapnia• AcidosisQUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula)• Hipercapnia• Acidosis

RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales)Vía Aérea Superior• Flujo - Temperatura Pulmón• Receptores de adaptación rápida (RARs)

(Receptores Irritativos)• Receptores de adaptación lenta (SARs)

(Receptores de Estiramiento)• Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)

Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos

Caja Torácica• Músculos intercostales – Diafragma - ECM

RECEPTORES METABÓLICOS• Músculo esquelético:

Cambios en productos de metabolismo señales neurológicas disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.)

Mecanismos

Estímulo Receptor Sensación• Hipercapnia

• Hipoxia

• Quemoreceptores centrales

• Quemoreceptores periféricos

“Hambre” de aire

• Centro Respiratorioo Contracción muscularo Fatiga muscularo Carga mecánica

• Respuesta ventilatoria• Receptores de caja

torácica• Metaboreceptores

“Esfuerzo” para respirar

• Broncoconstricción

• Hiperinflamiento

• Receptores de adaptación rápida (RARs)

• Receptores de fibras C• Receptores de

adaptación lenta (SARs)

“Opresión” en el pecho

British Journal of Anaesthesia Vol 106 (4): 463-74 (2011)

Tipo de sensación de “Disnea” y mecanismo subyacente

EstímuloCentro

RespiratorioRespuesta

Ventilatoria

Mecanismos

pHpO2

pCO2

Receptores Caja torácica

Receptores Pulmonares

Receptores VAS

Hb

Mecanoreceptores

Metaboreceptores(Envío y utilizaciónde Oxígeno)

Quemoreceptores

Mecanismos

• Anemia– Anemia disnea con ejercicio sin anomalías en

intercambio gaseoso ni en carga mecánica del sistema respiratorio.

– Mecanismo no claro. Se propone:• Disminución de capacidad de transporte de oxígeno

aumento de LVEDP aumento de PVP edema intersticial estímulo de fibras C• Acidosis metabólica localizada Metaboreceptores• Alteración de músculos ventilatorios por envío reducido de

oxígeno

Mecanismos

• DescondicionamientoEnfermedad respiratoria crónica reposo descondicionamiento metabolismo anaeróbico a niveles bajos de ejercicio acidosis metabólica aumento de actividad de centros respiratoriosAcidosis local Metaboreceptores?

Disnea

N Engl J Med; 333; 23: 1547-1595

Mecanismos

EstímuloCentro

RespiratorioRespuesta

Ventilatoria

Mecanismos

pHpO2

pCO2

Receptores Caja torácica

Receptores Pulmonares

Receptores VAS

Hb

Mecanoreceptores

Metaboreceptores(Envío y utilizaciónde Oxígeno)

Quemoreceptores

Agenda

• Definición• Mecanismos• Enfoque Clínico– Etiología– Clasificación– Diagnóstico

Control Central

Bomba VentilatoriaBomba Circulatoria

Tejidos Periféricos

O2CO2

O2CO2

pHpCO2

pO2

EstímulosVagales

RespuestaVentilatoria

Enfoque Clínico: Etiología

Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular

Etiología Mental

Etiología Metabólica

Enfoque Clínico: Clasificación

Aguda(min - horas)

Sub-Aguda(horas - días)

Crónica(días - meses)

Enfoque ClínicoClasificación

Etiología

Aguda (minutos)

Sub-Aguda (horas)

Crónica (días)

Mental • Ansiedad • Ansiedad • Ansiedad

Respiratoria • Pneumo-tórax• TEP• Asma (crisis)• B/aspiración• Inhalación tóxicos• Parálisis

diafragma (pos-traumática)

• Neumonía• EPOC (Exacerb.)

• EPOC• Asma• Enfermedad

Intersticial• Alteraciones

musculares• Derrame pleural

Cardiovascular • Isquemia aguda• Disfunción/

Ruptura de músculo papilar

• ICC

• Angina• Enfermedad

coronaria• Derrame /

taponamiento pericárdico

• ICC• Enfermedad

coronaria• Des-

condicionamiento

Metabólica • Acidosis • Anemia• Acidosis

• Anemia• Acidosis

Enfoque Clínico: Diagnóstico

Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular

Etiología Metabólica

Etiología MentalHistoria Clínica

Duración Intermitencia

SeveridadNocturnaEjercicio

Ambiente

Enfoque Clínico: Diagnóstico

Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular

Etiología Metabólica

Etiología MentalHistoria Clínica

Ambiente

Duración Intermitencia

SeveridadNocturnaEjercicio

Enfoque Clínico: Diagnóstico

Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular

Etiología Metabólica

Etiología MentalParaclínicosRespiratorios• Rx de Tórax• Oximetría - Gasimetría• Espirometría • Volúmenes• DLCO• TAC (AR – AngioTac)

Enfoque Clínico: Diagnóstico

Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular

Etiología Metabólica

Etiología MentalParaclínicosCardiovasculares• Rx de Tórax• EKG• BNP• Ecocardiograma• P. Esfuerzo• Cateterismo

Enfoque Clínico: Diagnóstico

Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular

Etiología Metabólica

Etiología MentalParaclínicosTest de Ejercicio Cardio-Pulmonar

Integrado

CO2

O2

CO2

O2

O2

CO2

Enfoque Clínico: Diagnóstico

Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular

Etiología Metabólica

Etiología MentalParaclínicosTest de Ejercicio Cardio-Pulmonar

Integrado

VO2

VCO2

QO2

QCO2

Circulación

Pulmonar

Circulación

Periférica

CO2

O2

CO2

O2

O2

CO2

Enfoque Clínico: Diagnóstico

Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular

Etiología Metabólica

Etiología MentalParaclínicos

Metabólicas• Hb/Ht• Glicemia• Creatinina• TSH

Enfoque Clínico: DiagnósticoClasificación

Etiología

Aguda (minutos)

Sub-Aguda (horas)

Crónica (días)

Mental • Ansiedad • Ansiedad • Ansiedad

Respiratoria • Pneumo-tórax• TEP• Asma (crisis)• B/aspiración• Inhalación tóxicos• Parálisis

diafragma (pos-traumática)

• Neumonía• EPOC (Exacerb.)

• EPOC• Asma• Enfermedad

Intersticial• Alteraciones

musculares• Derrame pleural

Cardiovascular • Isquemia aguda• Disfunción/

Ruptura de músculo papilar

• ICC

• Angina• Enfermedad

coronaria• Derrame /

taponamiento pericárdico

• ICC• Enfermedad

coronaria• Des-

condicionamiento

Metabólica • Acidosis • Anemia• Acidosis

• Anemia• Acidosis• Tiroides

Enfoque Clínico: Diagnóstico

• Tos Enfoque por receptores

• Disnea Enfoque por mecanismos

O2CO2

O2CO2

pHpCO2

pO2

EstímulosVagales

RespuestaVentilatoria

QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS (Arco aórtico – Cuerpos carotideos)• Hipoxemia• Hipercapnia• AcidosisQUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula)• Hipercapnia• Acidosis

RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales)Vía Aérea Superior• Flujo - Temperatura Pulmón• Receptores de adaptación rápida (RARs)

(Receptores Irritativos)• Receptores de adaptación lenta (SARs)

(Receptores de Estiramiento)• Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)

Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos

Caja Torácica• Músculos intercostales – Diafragma - ECM

RECEPTORES METABÓLICOS• Músculo esquelético:

Cambios en productos de metabolismo señales neurológicas disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.)

Agenda

• Definición• Mecanismos• Enfoque Clínico– Etiología– Clasificación– Diagnóstico

Tratamiento de la disnea de acuerdo a su “tipo de sensación”Sensación Tratamientos Manejo farmacológico y no-farmacológico

“Hambre de aire”

• Disminución de respuesta ventilatoria

• Cambios en la sensibilidad de la percepción

• Alteraciones en información vagal

• Opioides, bicarbonato, oxígeno

• Opioides, ansiolíticos

• Anestesia de la vía aérea, bloqueo vagal, furosemida inhalada

“Esfuerzo para respirar”

• Disminución de respuesta ventilatoria

• Alteraciones en la información aferente de la caja torácica y los músculos respiratorios

• Cambios en la sensibilidad de la percepción

• Opioides, bicarbonato, oxígeno

• Vibración

• Opioides, ansiolíticos

“Opresión en el pecho”

• Alteraciones en la información vagal

• Cambios en la sensibilidad de la percepción

• Anestesia de la vía aérea, bloqueo vagal, furosemida inhalada

• Opioides, ansiolíticos

Tratamiento “sintomático”

British Journal of Anaesthesia 106 (4): 463–74 (2011)

Conclusiones

• El término “disnea” agrupa un complejo conjunto de sensaciones.

• Los mecanismos involucrados son variados, complejos y no completamente entendidos.

• Hay similitudes en las vías neurales y en la percepción de dolor y disnea

Conclusiones

• Múltiples mecanismos pueden estar presentes en un solo paciente. En EPOC, por ejemplo, la disnea puede ser producida por:– Estimulo de quemoreceptores de pO2

– Estímulo de receptores vagales que detectan “resistencia” e “hiperinflamiento”.

– Disociación neuromecánica– En infección o sobrecarga de volumen, estímulo de

receptores vagales

Conclusiones

• Entender la complejidad del sistema permite entender mejor los cambios en síntomas que ocurren con el tiempo y permite un programa terapéutico más racional.

! Gracias ¡