Enfermedades ocupacionalesCaso Clínico 2

Sesión interactiva

Congreso AAMR 2014Noviembre 10 2014

Oscar Juan BertoglioMedico NeumonólogoRosario. Santa FeArgentina

Paciente de 43 años (M)Disnea de 2 meses de evolución.E. A.: Disnea progresiva hasta hacerse de reposo. Fiebre en últimas 72 hs. Hipoxemia severa. Sat O2 75% (aire)EF: rales subcrepitantes bibasalesAntec. Pers.: DBT II, HTA. Litiasis vesicularNo fumador, ni activo, ni pasivo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Hemograma: normal Plaq. normalGlic 166 urea 42 creat- 0.70 Hepatograma normal

EAB con O2: 7.35 87 45 96 -1 24

Ionograma normalHIV (-)LDH : 786PCR 57 mg/l

Espirometría: CVF: 2.150 ml (52%) Severa Restricción

De acuerdo al patrón radiológico observado(MICRONODULAR BILATERAL DIFUSO)

¿EN QUE CLASE DE ENFERMEDAD PULMONAR LO INCLUIRÍA?

1-Enfermedad Granulomatosa2-Neumonitis Intersticial Subaguda3-Neumonitis Intersticial Crónica 4-Neumonia atípica

De acuerdo al patrón radiológico observado(MICRONODULAR BILATERAL DIFUSO)

¿EN QUE CLASE DE ENFERMEDAD PULMONAR LO INCLUIRÍA?

1-Enfermedad Granulomatosa2-Neumonitis Intersticial Subaguda3-Neumonitis Intersticial Crónica 4-Neumonia atípica

Tratamiento inicial empírico por probable infección bacteriana asociada a Neumonitis intersticial granulomatosa

• CEFTRIAXONA • DOXICICLINA• OXIGENOTERAPIA

1-Trabaja en fábrica de soda (mezcla carbonato de calcio con agua)2-Reparación de calzado: Utiliza adhesivos: cemento de contacto y PVC: (policloruro de vinilo: polímero termoplástico flexible derivado del petróleo).• El taller de calzado esta ventilado, tiene 4 ventanas.

ANTECEDENTES LABORALES

HABITAT- HOBBIES

• Cría 4 palomas y un loro en el interior de su domicilio• Vive a 250 mts. de silos de cereal.

UD. ¿QUE ESTUDIO COMPLEMENTARIO SOLICITARÍA?

1. Bacteriología de esputo(BAAR-GC)2. Citología de esputo.3. Cultivo Micológico4. Serología Micosis (HISTOPLASMOSIS)

5. BCF con Bal y/o BTB6. Todas las anteriores

Resultado de estudios complementarios

1-Esputo (citología y bacteriología): NEGATIVOS

2- Hemocultivos: NEGATIVOS

3-Serología para Micosis: NEGATIVA

4-BFC(BAL y/o BTB): se posterga por alto riesgo.

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO INICIAL MÁS PROBABLE ?

1-Enfermedad Granulomatosa2-Neumonitis por Hipersensibilidad3-Micosis Pulmonar (Histoplamosis /Aspergillus)4-TB Miliar5-Neumonía atípica por Clamydias

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO INICIAL MÁS PROBABLE ?

1-Enfermedad Granulomatosa2-Neumonitis por Hipersensibilidad3-Micosis Pulmonar (Histoplamosis /Aspergillus)4-TB Miliar5-Neumonía atípica por Clamydias

EVOLUCIÓN• Después de 7 días de tratamiento con ceftriaxona -

doxiciclina, oxigenoterapia, corticoides (últimas 36 hs Hidrocort 600mg/dia)

AfebrilEAB normal

Oximetría 94 % (aire)• Alta internación con corticoides durante 7 días hasta

control por consultorio externo• Rx tórax: leve mejoría

Rx después de 6 días ATB , O2 Corticoides ultimas 36 hs

TC Control por consultorio Externoa 7 días después del alta de internación

Control por Consultorio

PERSISTENCIA DEL PATRÓN INTERSTICIAL MICRONODULILLAR

Mejoría clínica Oximetría : 96 % (aire)

Espirometría Leve mejoría: FVC 2.88 L(69%)TC PERSISTENCIA DE PATRÓN MICRONODULILLAR

¿QUE CONDUCTA TOMARÍA?

1-BCF -BAL2-Biopsia Quirúrgica 3-Continuaria tto con corticoides 4-Función pulmonar (DLCO, Pletismografia).5-Control evolutivo con TACAR

Se realizó BFC 1. BAL:

BAAR-BACTERIOLOGÍA NEGATIVAS CITOLOGÍA NEGATIVA PARA CÉLULAS

NEOPLÁSICAS2. BTB: 5 tomas NO REPRESENTATIVAS

BIOPSIA QUIRÚRGICA

SEPTOS INTERALVEOLARES ENGROSADOS CON INFILTRADO LINFOPLASMOCITARIO

PROCESO INFLAMATORIO PERIBRONQUIOLAR.

CÉLULAS GIGANTES, CONFIGURANDO PEQUEÑOS GRANULOMAS MAL DEFINIDOS, SIN NECROSIS

BIOPSIA QUIRÚRGICA: EXAMEN ANATOMO PATOLÓGICO

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA:Septos interlobulares edematosos con vasos congestivosEspacios alveolares en parte parcialmente colapsados y otros dilatados Los septos interalveolares presentan engrosamiento dispar e irregular en alternancia con otros normales Infiltrado linfocitario con escasos plasmocitos y presencia de células gigantes multinucledas asociadas, configurando solo focalmente pequeños granulomas mal conformados sin evidencia de necrosis ni delimitación fibrosa periféricaEl proceso inflamatorio se encuentra en relación al parénquima peribronquiolarParedes bronquiolares con infiltrado inflamatorio y esbozos de granulomasCon Tricromica se observa leve fibrosis y cierta proliferación de musculo lisoFocos de histiocitos espumosos y macrófagos pigmentados endoalveolaresAlguna célula multinucleada endoalveolarNo se observa neoplasia

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:

El cuadro histológico sugiere Neumonitis por HipersensibilidadCorrelacionar estos hallazgos con las imágenes y cuadro clínico

¿QUE TRATAMIENTO UD IMPLEMENTARÍA?

1- CORTICOIDES Y EVITACIÓN DE LAS NOXAS 2- SÓLO EVITACIÓN DE LAS NOXAS3- SÓLO CORTICOIDES4- INMUNOSUPRESIÓN 5- TODAS LAS ANTERIORES

COMENTARIOS FINALES

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (HP), también llamada alveolitis alérgica extrínseca, representa una reacción inmunológica a un agente inhalado, en particular un antígeno orgánico, que se produce en el parénquima pulmonar

FACTORES ETIOLÓGICOS1-Trabajadores agrícolas, vegetales y productos lácteos de ganado 2-Exposición a los sistemas de ventilación y depósitos de agua 3-Manipuladores de aves y aves de corral 4-Veterinaria y manejo de los animales 5-Carga y procesamiento y transformación de granos y harina 6-Fresado Madera, construcción, extracción de corteza construcción, decapado de madera, papel y fabricación de papel7-Plásticos, pintura/epoxi, industrias de la electrónica 8-Trabajadores textiles 9-Otras: Se han reportado más de 300 etiologías de HP

DIAGNÓSTICO DE LA NH

Historia de exposición.

Hallazgos clínicos, radiológicos y fisiológicos compatibles con NH Respuesta a la evitación del agente etiológico sospechado.

TC: opacidades ground glass o nodulares centrolobulillares, predominio campos superior y medio.

Bal con linfocitosis (> 20%)

Histopatología: granulomas mal formados sin necrosis ni caseosis e infiltrado células mononucleares; signos de atrapamiento aéreo. Formas crónicas parecida a UIP

Hallazgos sutiles : alertar a Patología.

Los test con precipitinas y desafíos con antígenos no son de gran ayuda.

DD: Fiebre por inhalación de metal fume ODTS

Muchas Gracias!!!

Evolución

Septiembre 2013

Septiembre 2013 Exp

Mayo 2014

Mayo 2014 EXP