Estudiante:

Miranda Cárdenas, Kevin Arnold

Docente de Práctica:

Dr. Santiago Cabrera Ramos

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSE.A.P. MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍACURSO GINECOLOGÍA

DEFINICIÓN• Grupo heterogéneo de desórdenes neoplásicos, los cuales se originan del epitelio

trofoblástico placentario

• Clasificación (FIGO, 2002):

• MOLA HIDATIFORME

• Mola hidatiforme completa

• Mola hidatiforme parcial

• NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

• Mola invasiva

• Coriocarcinoma

• Tumor trofoblástico del sitio placentario

• Tumor trofoblástico epitelioide

MOLA HIDATIFORME• Presencia de anormalidades de las vellosidades coriónicas que consisten en grados

variables de proliferación trofoblástica y de edema del estroma de las vellosidades. En general las molas ocupan la cavidad uterina; sin embargo, muy ocasionalmente pueden estar localizadas en el trompa o en cualquier lugar donde se pueda observar un embarazo ectópico.

• Incidencia: 1-2/1000 embarazos (EE.UU., Europa, Asia)

• Perú: 1/665 (H. San Bartolomé), 1/213 (H. A. Loayza), 1/476 (I. Materno Perinatal)

• Mujeres por encima de los 40 años tienes un riesgo casi 10 veces mayor

• Antecedente de embarazo molar previo: Si uno, 1.5% (mola completa) y 2.7% (mola parcial); Si dos, riesgo aumenta hasta 23%.

• Diferencias entre mola hidatiforme completa y parcial:

MOLA HIDATIFORME COMPLETA:Endoreduplicación

MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA:Dispermia

PATOGENIA

Mola hidatiforme completa:Macro: Vesiculas claras difusasMicro: edema generalizado (asterisco negro), e hiperplasia trofoblastica (asterisco amarillo)

Mola hidatiforme parcial:Macro: Vesiculas claras focalizadasMicro: edema localizado, e hiperplasia trofoblastica focal

Placenta normal:Vellosidades corionicas normales, sincitiotrofoblasto y citiotrofoblasto de aspecto normal no proliferativo

• Clinica:• Por lo general 1-2 meses de amenorrea• Sangrado vaginal 95%• Útero agrandado 50%• Quistes de la teca luteínica 50%• Hiperemesis 25%• Hipertirodismo 5%• Embolia trofoblástica 2%

• Diagnóstico• Dosaje seriado de b-HCG: valores elevados• Ecografía: método de elección, sobretodo a partir de la 12 semana• Estudio histopatológico

EN 1ERA MITAD DE LA GESTACIÓN

Vesículas generalizadasAusencia de saco gestacional

Vesículas focalesFeto con un saco gestacional

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

• Tratamiento:

• Comprende 2 fases,

• 1) Inmediata EVACUACIÓN de la mola

• En la actualidad se desaconseja hacer uso de la inducción con oxitocina o prostaglandinas, pues demora demasiado tiempo, acentúa la hemorragia y puede provocar embolización trofoblástica al pulmón

• El tratamiento de elección es la EVACUACIÓN CON ASPIRACIÓN AL VACÍO, en quirófano y bajo anestesia general, una vez que el contenido uterino haya sido evacuado se administra oxitocina.

• HISTERECTOMÍA: deseo reproductivo satisfecho, mujeres adultas mayores, mola repetida, sospecha de malignidad, perforación y rotura uterina

• Los quistes tecoluteínicos involucionan espontáneamente por lo que no deben extirparse

• 2) SEGUIMIENTO prolongado

• Prevenir el embarazo durante 6 meses como mínimo

• Medir b-HCG seriado cada 1-2 semanas hasta que normalice

• Quimioterapia está indicada en casos de que la b-HCG persista elevada o aumente

• Continuar mensualmente los dosajes seriados de b-HCG durante 6 meses o más

TRATAMIENTO ES INDEPENDIENTE DEL RESULTADO HISTOPATOLÓGICO

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL• También llamado enfermedad trofoblástica gestacional maligna o enfermedad

trofoblástica gestacional persistente

• MOLA INVASIVA

• No metástasis, por lo general circunscrita al útero

• Capacidad de invasión local: miometrio, anexos, parametrio, serosa pélvica

• 75% está precedida por antecedente de mola hidatiforme; pero el 25% restante, por embarazo normal, embarazo ectópico o aborto

• Histológicamente similar a mola hidatiforme, pero con mayores signos de hiperplasia y displasia

• Dx: Es HISTOPATOLÓGICO. La sospecha de neoplasia trofoblástica gestacional es el factor más importante para el diagnóstico. Clínica similar al de mola hidatiforme, sobretodo la persistencia de la hemorragia anormal pos-evacuación, sintomatología de perforación; niveles de b-HCG elevados persistentes. Solicitar biometría hemática, pruebas de función renal, hepática, y una radiografía de torax (D/C Coriocarcionoma metástásico)

• TTO similar a Coriocarcinoma

• TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP)

• Representa < 1% de enfermedades trofoblásticas gestacionales

• Deriva del trofoblasto intermedio (lugar de implantación): SIN VELLOSIDADES CORIÓNICAS

• Son productoras de lactógeno placentario (hPL, siendo marcador útil para seguimiento) y niveles de b-HCG relativamente bajos

• Antecedente de embarazo normal a término, aborto espontáneo o inducido, embarazo ectópico o embarazo molar.

• Hemorragia es el principal síntoma de presentación

• Con capacidad invasiva local, raras veces metastatizante (aunque mortal 15-20%), y RESISTENTE a Quimioterapia

• Mejor TTO: Histerectomía (100% curadas en pacientes con enfermedad no metastásica) y linfadenectomía pélvica

• TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE

• Pocos casos publicados, extramadamente raro

• ¼ presenta con enfermedad metastásica

• TTO similar al TTSP

• CORIOCARCINOMA

• Neoplasia muy maligna: gran capacidad invasiva y metastásica rápida y difusa; compuesto de células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto

• Se desarrolla en 1/30000 embarazos. 50% tienen antecedente de embarazo molar (sobretodo de mola completa), pudiendo desarrollarse después de tiempo de un aborto, embarazo ectópico o un embarazo normal

• Histopatología:

• Macro: Crecimiento masivo, necrosis, hemorragia de miometrio y estructuras más profundas .

• Micro: Intensa degeneración del epitelio coriónico, con grandes signos de hiperplasia y anaplasia (no es posible reconocer el patrón estructural de las vellosidades coriales)

• Metástasis precoces (gralmente por vía hematógena):• Pulmones (75%)• Vagina (50%)• Vulva• Otros: Cerebro, Hígado, Riñones, Ovarios, Intestino

• DX: Sospecha tras hemorragia vaginal persistente luego de evacuar una mola o tras un aborto, embarazo normal. Niveles elevados de b-HCG detectables

• Solicitar biometría hemática, pruebas de función renal, hepática, y una radiografía de torax (metástásis). Solicitar además RM cerebral, abdomen y pelvis

• TTO: REFERIR A ONCÓLOGO

Micro: Sitiotrofoblasto y citotrofoblasto anaplásico

Metástasis pulmonar

Metástasis hepática

Metástasis cerebral

Macro: Crecimiento masivo, necrosis, hemorragia de miometrio

Estadio

Descripción

Ⅰ Limitado a cuerpo uterino

ⅡExtiende hacia anexos, fuera del útero, pero limitado a estructuras genitales

ⅢExtiende a pulmones con o sin tracto genital

Ⅳ Demás sitios de metastasis

Sistema de Estadiaje FIGO

IIb

IIa

IIIa<3cm or locate in half lungIIIb disease beyond IIIa

Score Factor pronóstico 0 1 2 4

Edad (años) ≤39 >39 — —

Historia de gestación

Mola hidatiforme

Aborto, ectópico

Gestación a término —

Intervalo (meses) de tratamiento <4 4-6 7-12 >12

B-HCG inicial (mIU/ml) <103 103-104 104-105 >105

Tamaño tumoral (cm) <3 3-5 >5 —

Sitios de metástasis Pulmones Bazo, riñón Tracto GI, hígado Cerebro

No. de metástasis — 1-4 4-8 8

Tratamiento previo — —Un solo fármaco

2 ó más fármacos

0-4 bajo riesgo, 5-7 riesgo intermedio, >8 alto riesgo para muerte

Sistema de Score Pronóstico OMS

• TRATAMIENTO:

• Histerectomía con pre o pos quimioterapia, si la mujer no desea más hijos

• Quimioterapia

• GRUPO I (TTG no metastásico):

• Metotrexato: 0.5-1 mg/kg/d, VO o IM, en 4 dosis que se administran cada 48 horas los días 1, 3, 5 y 7

• Ácido fólico: 0.2 mg/kg/d, IM, en 4 dosis que se administran cada 48 horas los días 2, 4, 6 y 8

• GRUPO II (TTG de bajo riesgo):

• Metotrexato: 0.4-0.5 mg/kg/d EV o IM por 5 días

• Actinomicina: 12 ug/kg/d EV por 5 días

• GRUPO III (TTG de alto riesgo):

• Metotrexato: 0.3 mg/kg/d EV o IM por 5 días

• Actinomicina: 8-10 ug/kg/d EV por 5 días

• Clorambucilo: 0.2 ug/kg/d VO

• * TTG: Tumor trofoblástico gestacional

BIBLIOGRAFÍA• Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases.

Gynecol Oncol. 2009;112(3):654

• FIGO Committee on Gynecologic Oncology: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105:3

• Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009;360:1639-1645

• Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Engl J Med. 1996; 335:1740-1748

• Moreira J. Mola hidatiforme e doença trofoblástica gestacional. Rev. Bras. Gynecol. Obstet. 2009;31(2)

• Grases F, Treserra F. Enfermedad trofoblástica de la gestación. Revisión. Rev Obstet Ginecol Venez. 2004;64(2)

• Díaz V, Noda J, Sánchez R, Carrillo Y, Salgueiro V. Mola hidatiforme en un embarazo ectópico. Presentación de un caso. Rev Ciencias Médicas. 2005;9(3)

• Pacheco J, Alegre J, Paniagua G. Características clínicas y anatomopatológicas en mola hidatiforme. Anales de la Facultad. 2002;63(4)

• Williams Obstetrics. 24th Ed. Mc Graw Hill. 2014