39-enfermedad trofoblástica
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Definición:
“Es un grupo heterogéneo de lesiones que se caracterizan por proliferación anormal del trofoblasto”
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Clasificación:• Mola Hidatiforme
– Completa– Parcial
• Mola Invasora• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico epiteloideo• Tumor trofoblástico del sitio de implantación placentaria• Lesiones trofoblásticas misceláneas
– Sitio de implantación placentaria exagerada– Nódulo o placa del sitio de implantación placentaria
• Lesiones trofoblásticas no clasificadas
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Peculiaridades:
• Caso único en la patología en que un tejido originado en un individuo (Feto), prolifera en otro individuo (madre)
• El diagnóstico y monitoreo de la enfermedad se hace clínicamente a través de la medición sérica de gonado-trofinas coriónicas
• La respuesta al tratamiento quimioterápico es casi de un 100%
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TROFOBLASTO
MESENQUIMA
CITOTROFOBLASTO
SINCITIOTROFOBLASTO
TROFOBLASTO INTERMEDIO
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Localización de las gonadotrofinas coriónicas en las células trofoblásticas
TIPO DE CÉLULA1°
TRIMESTRE2°
TRIMESTRE3°
TRIMESTRE
HCG HPL HCG HPL HCG HPL
Citotrofoblasto - - - - - -
Trofoblasto intermedio + + + - / + +++ + +/++
Sincitiotrofoblasto ++++ + ++ +++ + ++++
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Patogenias propuestas:
• Falla en el desarrollo de la circulación fetal con edema hidrópico resultante de la vellosidad Corial.
• Hiperplasia del Trofoblasto de las vellosidades coriales con degeneración hidrópica secundaria.
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• Ninguna de las patogenias propuestas, explica porque las Molas surgen solo en un pequeño porcentaje de abortos; aun en aquellos con fallas en el desarrollo del embrión.
“ Todas las Molas son abortos;
No todos los abortos son Molas”
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
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Factores de riesgo
1. Dieta baja en Caroteno2. Dieta baja en grasa animal3. Edad materna mayor de 35 años (sobre 40
años aumenta 7,5 veces)4. Aborto espontáneo previo (aumenta 2 a 3
veces)5. Historia periodos menstruales irregulares6. Uso de anticonceptivos mayores de 4 años
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Mola Hidatiforme
• Es una lesión de la placenta, caracterizada por vellosidades coriales edematosas, vesiculares, agrandadas, acompañadas de proliferación trofoblástica variable.
MOLACOMPLETA
PARCIAL
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Mola Completa
• Es una Mola en la que hay degeneración hidrópica de todas las vellosidades coriales, asociada a proliferación trofoblástica variable.
• El tejido fetal generalmente está ausente.
• Tiene cariotipo 46 x x.
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46XX
46XX
46XX
Empty
Egg
23XPaternal
Chomosomesonly
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Mola CompletaClínica:
• Es la forma más frecuente de Embarazo Molar y de E. T. G.
• Generalmente se desarrolla entre la 11 y 25 semana de gestación, con una media gestacional de 18 semanas.
• Se manifiesta por sangramiento vaginal o crecimiento uterino excesivo para la edad gestacional.
• Útero pequeño en 1/3 de los casos
• Ocasionalmente expulsión de vesículas
• Preeclampsia del primer trimestre en más del 25% de los casos
• Hiperhemesis gravídica
• Embolización pulmonar de trofoblasto
• Hipertiroidismo
• Elevación marcada de HCG
• Más del 80% de los casos son primeramente diagnosticados por el estudio histológico en material de curetage o evacuado espontáneamente.
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Presentación clínica Mola Completa
Genitorragia: 89-97% [84%]
Anemia: Hgb menor 10 [5%]
Tamaño uterino aumentado para la edad gestacional
38-51% [28%]
Quistes Teca-Luteínicos 20-46%
Preclampsia 10-27% [1%]
Hiperemesis 20-26% [8%]
Hipertiroidismo 7%
Insuficiencia Respiratoria 2%
1960 – 1970 segundo trimestre 16 a 17 semanas
1980 hacia delante Ecografía bajo 12 semanas
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Mola Completa
Comportamiento clínico:• Distress respiratorio en 2 – 12% después del
vaciamiento (se atribuye a deportación de trofoblasto a los pulmones)
• Evaluación a ETG persistente:– Mola Invasora: 16%
– Coriocarcinoma: 2,5%
• Factores de riesgo:– Embarazo en adolescentes
– Embarazo en mayores de 35 años
– Abortos a repetición
8 – 30 van a Quimioterapia
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Enfermedad Trofoblástica GestacionalTabla de incidencia para variaciones geográficas en Mola Hidatiforme:
REGION RATA POR 1.000
Indonesia * 9,9 (embarazos)
Taiwán * 8,3 (partos)
Filipinas * 5,0 (partos)
México * 4,6 (embarazos)
Nigeria 2,6 (partos)
Japón 1,9 (embarazos)
Australia 1,4 (embarazos)
USA 1,1 (embarazos)
Israel 0,8 (partos)
Suecia 0,6 (embarazos)
Paraguay # 0,2 (embarazos)
(Blaustein 1995)
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Enfermedad Trofoblástica GestacionalIncidencia de Mola Hidatiforme en varias poblaciones:
País Año de estudio Incidencia /partos
India 1938 1 : 502 *
México 1963 1 : 200 *
Hong Kong 1964 1 : 242 *
Suecia 1970 1 : 1.560
Singapur 1971 1 : 823
Israel 1972 1 : 1.300
Hawai 1972 1 : 977
Paraguay 1977 # 1 : 4.369
Holanda 1983 1 : 2.270
Italia 1986 1 : 1.510
Inglaterra 1986 1 : 1.000
Pathology of the Human Placenta 1995 – Kurt Benirschke / Peter Kaufmann
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Mola Completa
Macroscopia:• Aspecto de “Racimo de Uvas”• Vesículas de 0,2 cm a 3,0 cm, con una media de
1,5 cm• No hay desarrollo fetal
Microscopia:• Vellosidades avasculares, edematosas con cisterna
central e hiperplasia trofoblástica.• Trofoblasto con atipía citológica variable.
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Mola Incompleta (parcial)
• La Mola Parcial tiene una mezcla de dos poblaciones de vellosidades coriales hidrópicas y normales fibróticas.
• Generalmente hay evidencia de desarrollo fetal
• La mayoría de las Molas Parciales tienen cariotipo triploide
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23X 69XXY23Y
23X23X
69XXY
69XXY
23Y
23X
Dispermy
DiandryDispermy
Triploid 69 XXYMaternal chromosomesWith Paternal extra set
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Mola Incompleta (parcial)
Clínica:
• Constituyen el 25 – 74% de todos los embarazos molares
• Ocurren entre la 9 y 34 semanas de embarazo
• Signos y síntomas similares a los de la Mola Completa, pero menos acentuados
• La altura uterina es menor para la fecha de embarazo
• Frecuentemente se presenta como aborto retenido
• La Pre-eclampsia se presenta más tardíamente que en la Mola Completa; pero es igualmente severa
• No hay una gran elevación de HCG
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Presentación Clínica de la Mola Parcial
• Síntomas y signos de aborto retenido o restos de aborto (90%)
• Hemorragia genital (73%)
• Aumento del tamaño uterino (4-11%)
• Preclampsia (1-4%)
• HCG mayor de 100.000 miu. (6,7%)
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Mola Incompleta (parcial)
Macroscopía:
• Volumen de tejido de no más de 100 cc.
• Las vellosidades coriales son reconocibles como “Molar”, aunque son más pequeñas que las de la Mola Completa.
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Tabla clínica comparativa de Mola Completa v/s Mola Parcial
Mola Completa Mola Parcial
Presentación clínica
Aborto espontáneo Aborto espontáneo o retenido
Altura uterina Mayor para la edad gestacional
Menor para la edad gestacional
HCG sérica + + + + + +
Comportamiento 10–30% desarrollan ETGP 4–12% desarrollan ETGP
HCG: Gonadotrofina Coriónica Humana
ETGP: Enfermedad Trofoblástica Gestacional Persistente
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Mola Invasora
• Es una Mola en la que las vellosidades hidrópicas invaden el Miometrio o los vasos sanguíneos o más raramente son deportados a sitios Extra-uterinos
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Mola InvasoraClínica:• Es una secuela de una Mola Hidatiforme Completa o Parcial• Es raro que se presente en forma primaria, aunque puede ocurrir
simultáneamente con un Embarazo Molar Intracavitario• El diagnóstico Anátomo-patológico requiere la demostración de
vellosidades molares invadiendo el Miometrio o deportadas a sitios extra-uterinos
• Las metástasis se encuentran en:• Pulmón, Vagina, vulva y ligamentos anchos• El diagnóstico se hace en la pieza de histerectomía• El diagnóstico diferencial con Placenta Ácreta; es que las
vellosidades de esta última no son hidrópicas y el trofoblasto no muestra la actividad proliferativa de la Mola
• No es posible el diagnóstico diferencial *Clínico* con Coriocarcinoma.
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Coriocarcinoma
• Es el tumor epitelial más maligno que se origina del trofoblasto, en cualquier tipo de evento gestacional, más frecuentemente a partir de una Mola.
• Consiste predominantemente de una proliferación bifásica de cito y sincitiotrofoblasto que recapitula el trofoblasto primitivo del blastocisto al momento de implantarse.
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CoriocarcinomaClínica:
• Puede asociarse a cualquier tipo de gestación
• Relación directa entre grado de anormalidad del embarazo y probabilidad de Coriocarcinoma
• Hertig y Mansel:
CORIOCARCINOMA
PRECEDIDO POR: 50% Mola Hidatiforme25% Aborto22,5% Embarazo Normal2,5% Embarazo Ectópico
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Coriocarcinoma
Clínica:
• El sangramiento uterino anormal es el signo más frecuente
• No todas los pacientes tienen lesión uterina demostrable después de una gestación intra-uterina (casos de Coriocarcinoma metastásico con regresión del tumor uterino)
• Algunas veces las metástasis son la primera evidencia de tumor
• Los pulmones son el sitio más frecuente de metástasis (Hemoptisis)
• Latencia de hasta 10 años
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Estadios de la FIGO• Estadio I
– Enfermedad confinada al útero
• Estadio II– Tumor fuera del útero pero limitado a estructuras genitales
(anexos, vagina, ligamento ancho.
• Estadio III– Metástasis pulmonar con o sin afectación conocida
del tracto genital
• Estadio IV– Diseminación a otros sitios de metástasis
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