Selectividad Selectividad Alimenticia:Alimenticia:

¿Cómo enfrenta el pediatra a un niño que no quiere

comer?

Dr. Marco Rivera MezaMedico Pediatra

Tema central en las consultas pediátricas entre niños de

2 a 6 años (Chatoor et.al, 1998)

“Doctor, mi hijo no quiere comer”

Los hijos que no comen adecuadamente, por lo menos de la manera que los padres desean,

son una fuente de inquietud (Young e Drewett, 2000)

Sentimientos de los padres: pérdida del control, estrés,

incompetencia, culpa y frustración

(Haslam, 1994; Douglas, 1998; Reifsnider et.al, 2000) 

Prevalencia 25% a 80% de las consultas

El 45% de los niños normales presentan dificultades alimenticias;

El 52% de los niños no están con hambre en el momento de las comidas;

El 35% son considerados como picky eaters y/o selectivos

Los niños selectivos, también descritos como picky eaterspicky eaters, se caracterizan por un bajo interés

hacia los alimentos y por las frecuentes oscilaciones en la

preferencia y aceptación de los grupos alimenticios

(Clin Pediatr. 2003; 42:209-17)

Pediatric Feeding Management Steering Committee Meeting – November 20th,

2007Eugenia Sohn, PhD

Más de 5000 entrevistas en Asia y Europa

Toronto, Montreal - CANADA

Riyadh, Jeddah and East Province – SAUDI ARABIA

Mexico City, Monterrey - MEXICO

Shanghai, Guangzhou - CHINAKolkata, Hyderabad, Bangalore, Chennai - INDIA

Jakarta, Surabaya - INDONESIA

Manila - PHILIPPINES

SINGAPORE

Escopo Geográfico de la investigación

Warsaw - POLAND Madrid - SPAIN

London - UK

Istanbul - TURKEY

8 centros internacionais: n = 2,880 entrevistas quantitativas com mães de crianças com idade 1-10

6

Picky Eater (I)

Not Picky Eater (J)

Porcentage de Entrevistados % %

Gustar de algunos alimentos solamente 73%J 16%

Nutricion balanceada y completa 7% 62%I

No le gusta probar alimentos nuevos 48%J 15%

Come poca cantidad 43%J 10%

Rechazan grupos específicos de alimentos 37%J 7%

Saltan comidas 30%J 8%

Nunca tienen hambre 18%J 5%

Tamanho da Base: 1,095 1,387

Como você descreveria o comportamento alimentar do seu filho de x anos? Favor selecione tudo que se aplica.

Europa 2006‘Picky Eating’ Europalarga escala de comportamientos

7

Comportamiento “picky eating” persiste de 1-10 añosIdade da Criança

Total 1-3 4-6 7-10

Resultados Mais frecuentes % % % %

“Mi hijo és ”picky eater” 72 66 87 73

Características del comportamiento de los jovenes “picky eating”

No comen nada 25 38 26 13

Falta de apetito 58 62 78 48

Características do comportamiento de los mas viejos “picky eating”

Preocupación con alimentos no saludables 40 27 37 53

Preocupación com la ingesta de snacks 76 64 87 83

comen mucho carboidratos 57 50 53 65

Pican entre comidas 54 38 58 69

comen muchas calorias 52 43 47 62

Favor me diga se você concorda fortemente, concorda mais ou menos, descorda mais ou menos ou descorda fortemente com os seguintes afirmações.

Multi-nacional 2005

Actos naturales y espontaneos Actos naturales y espontaneos que algunas veces pueden que algunas veces pueden transformarse en violentos transformarse en violentos

confrontos entre niños y sus confrontos entre niños y sus padres o cuidadorespadres o cuidadores

Disturbios alimenticios en la niñez...

¡El apetito del niño pocas veces coincide con

las expectativas de los padres !

Es importante recordar que...

Raspar el plato = ¿señal de buen

apetito?

J. Clin Gastroenterol 2000;30:34-46

¿Por qué no comen los

niños?

Principales Principales MotivosMotivos

MédicosMédicos

NutricionalesNutricionales

ComportamentalesComportamentales

PsicológicosPsicológicos

AmbientalesAmbientales

interacción de interacción de características características

familiares, contextos familiares, contextos sociales y fases de sociales y fases de desarrollo del niñodesarrollo del niño

NEOFOBIANEOFOBIA

SELECTIVIDADSELECTIVIDAD

1) Leen los rótulos de los alimentos y medicamentos

2) Vômitos

3) Evitan restaurantes “fast food” con arcos amarillos

4) Adoptan la neofobia

Infância Adolescência edad adulta

Resistência para nuevoalimentos

Dovey et al. J of Appetite 2007

Culturalmente modificado

Reluctância para comer nuevos alimentos

– Consumo inadecuado en variedad y posiblemente en la cantidad de alimentos, con rechazo de alimentos familiares o no....

Definiciones

Cathey M, Gaylord N. Picky Eating: A Toddler's Approach to MealtimeCathey M, Gaylord N. Picky Eating: A Toddler's Approach to MealtimePediatr NursPediatr Nurs 2004; 30(2):101-9 2004; 30(2):101-9

• Picky: picar, seleccionar, escoger• infante: autonomo y deambulante

Establecimiento de la “independência”

Un periodo caracterizedo por rápido desarrollo :

Madurez muscularautonomíaSocializaciónCuriosidad por el ambienteDecrecimiento en la ganancia ponderal

+

• Consumo limitado de alimentos Consumo limitado de alimentos (Bresolin et.al, 1987; Haslam, 1994)(Bresolin et.al, 1987; Haslam, 1994)

• Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos (Douglas, 1998)(Douglas, 1998)

• Aceptación sólo mediante una determinada técnica de Aceptación sólo mediante una determinada técnica de preparación y presentación y/ o consumo de una marca preparación y presentación y/ o consumo de una marca específicaespecífica

(Carruth et.al, 1998)(Carruth et.al, 1998)

• Mayor tiempo de duración de las comidas: lMayor tiempo de duración de las comidas: los selectivos os selectivos tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no selectivos tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no selectivos (19,7 minutos) (19,7 minutos)

(Reau e cols, 1996)(Reau e cols, 1996)

La selectividad se manifiesta según este trío: La selectividad se manifiesta según este trío: rechazo alimenticio + poco apetito + desinterés por el alimento

(Rydell et.al, 1995)(Rydell et.al, 1995)

La saga del niño selectivo

Leve (picky)Leve (picky) Severa (anorexia)Severa (anorexia)

Kedesdy and Budd

Clasificación y tratamiento de los desordenes alimentarios

Tipos de Rechazo Alimenticio en la InfanciaTipos de Rechazo Alimenticio en la InfanciaAbreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança.

Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60.

Anorexia Fisiológica

Común entre el 6º mes y el 1er. año de vida, debido a la desaceleración en el crecimiento. Se trata de un síntoma sin repercusiones importantes en el estado nutricional

(Castillo et.al, 1990; Lopez et.al, 2001)

Anorexia Verdadera

Referente al niño inapetente, en ésa el niño no ingiere espontáneamente una cantidad de alimentos suficiente

para su buen crecimiento y desarrollo. Puede tener origen orgánico o comportamental

(Burklow et.al, 1998; Nelson et.al, 1998)

Anorexia Selectiva

Rechazo total o parcial a determinado tipo de alimento. Se refiere a la presencia de alteraciones cualitativas

  (Galloway et.al, 2003)

Failure to Thrive

Situación de “falla” en el crecimiento, principalmente en el aumento de peso (síndrome del niño vulnerable)

Asociado a condiciones desfavorables al bienestar del niño, tales como dificultades emocionales y alimenticias,

negligencia y privación de cuidados y cariño

(Wright e Birks, 2000; Drewett et.al, 2002)

Tipos de Rechazo Alimenticio en la InfanciaTipos de Rechazo Alimenticio en la InfanciaAbreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança.

Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60.

Disturbio en el amamantamiento y de

regulación de comportamiento

• Recién nacidos

• Dificultad en alcanzar un estado de calma para poder mamar

• Cansan rapidamiente y terminan de mamar

• Alimentador estressado y deprimido

Deficiência de crecimiento antes de 8 meses Falta de compromiso del cuidador Falta de responsabilidad y contacto social :

◦Ausência de contacto visual, sonrisa o toques y comprometimiento

No hay disorden mental o del desarrollo al principio

Consumo inadecuado por mês Ocurre en la transición del liquido para el solido Sin apetito y desmotivados por el medio

ambiente Falla en el crescimiento sin problemas medicos

o traumas Desarrollo normal, con sueño y

comportamientos anormales

Resisten a gustos específicos texturas o olores Empieza a los seis meses o al

principio de la alimentacion complementaria

Come mejor al recibir comida favorita

Desequilíbrio de nutrientes específicos y puede resultar en un retraso motor - oral

Empieza a alimentarse pero se queda angustiado y para frecuentemente. Prefiere alimentarse de porciones favoritas

Condición médica concomitante Poca interferencia médica si el

diagnóstico es más tardio Deficiência de desarrollo y

crecimiento– obesidad futura??

Rechazo seguindose a eventos traumáticos◦ atorarse, manipulación oral, intubación prolongada

Alimentarse durmiendo Prefiere alimentos licuados Rechazo alimentar por si mismo y con

comida en la boca Estressado cuando está posicionado

para comer o cuando la hora de la comida se aproxima

Causas Orgânicas- LOCALES Lesiones orales, glosso-faríngeas- SISTÊMICAS Manifestaciones Prodrômicas Infecciones (principalmente problemas respiratórios) Desórdenes metabólicos o congênitas Desórdenes del sistema nervioso central

- GASTROINTESTINALES motilidad intestinal (vomito, diarrea, reflujo, intolerância y alergias

- Parasitosis Intestinales

- NUTRICIONALES- Vitaminas y/o deficiências de minerales- Desnutrición- ALIMENTICIOS- Temperatura, sueño, cansancio, actividad , edad

Etiología de la anorexia infantil o verdadera – Causas Comportamentales

PsíquicasDisturbios en la dinámica familiar (alteración en el vínculo madre-hijo, tensión familiar, dificultad de los padres en establecer límites, cambios en la rutina, separación de los padres, fallecimiento en la familia, nacimiento de un hermano)Disturbios emocionales de los niños (problemas de ajuste, negativismo, búsqueda de atención, satisfacción de deseos)Falta de conocimiento de los padres a respecto del desarrollo del comportamiento alimenticio de los niños.AlimentaciónDestete y/o introducción alimenticia inadecuadosMonotonía alimenticiaPapillas licuadasPeculiaridades desagradables con relación al sabor, a la apariencia, al olor y a la temperaturaOtras causasCondiciones ambientales físicas desagradablesDesacierto entre horarios de sueño y/o escolares y horario de alimentación

“Mi hijo no come...”

¿Y ahora?

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis rígido y detallado (con la intención de excluir las causas orgánicas)

• Historial alimenticio (¿alimentos ofrecidos?, ¿cómo son ofrecidos?, ¿intervalo?, ¿quién alimenta al niño?, ¿amamantamiento y destete?, ¿cuándo y cómo se notó el inicio del problema?)

• Examen clínico

• Evaluación Antropométrica (IMC, E/I)

• Exámenes bioquímicos específicos (cuando haya una indicación clínica)

Manejo del Niño que no ComeManejo del Niño que no Come

Evaluarse las causas que llevaron a un trastorno de la conducta alimentaría, las que son complejas y pueden estar relacionadas con numerosos estímulos tanto internos como externos, siendo estos últimos generalmente los más relevantes.

Evaluarse las causas que llevaron a un trastorno de la conducta alimentaría, las que son complejas y pueden estar relacionadas con numerosos estímulos tanto internos como externos, siendo estos últimos generalmente los más relevantes.

Hay en primer lugar un factor cultural en juego: la madre es considerada exitosa en cuanto tiene un hijo que desarrolla al máximo sus potencialidades, incluyendo el crecimiento, mediado esto por una auto exigencia materna y del ambiente. Además, ante toda una historia de riesgos de desnutrición y enfermedad, el ambiente social y familiar exige que el niño esté lo más "gordo posible". De modo que la necesidad de la madre de responder a estas expectativas producen un estado de ansiedad que puede determinar una relación madre hijo inadecuada.

Los desórdenes en el comer son además un lenguaje alternativo del niño: 1. Expresar lo que siente. 2. Cuando los niños son pequeños, los padres ayudan a aprender cómo expresar sus emociones.3. Pero con mucha frecuencia esto no ocurre.4. Hay padres que expresan sus propias emociones por medio de la alimentación, usándolas para premiar o castigar a sus hijos, los cuales a su vez aprenden esta conducta y la usan para manejar a sus padres.

Problemas orgánicos que pueden llevar a un Problemas orgánicos que pueden llevar a un trastorno de la conducta alimentaria trastorno de la conducta alimentaria

• Daño neurológico, labio leporino, malformaciones congénitas cardíacas acompañadas de insuficiencia cardíaca, etc.

• Otras en que esta relación no está tan clara, como el reflujo gastroesofágico, donde la esofagitis secundaria puede llevar a rechazo alimentario.

• Cambios fisiopatológicos relacionados con la respuesta de estrés frente a enfermedades que estimulan la producción de citoquinas y respuesta neuroendocrina, siendo la anorexia uno de los efectos clásicos.

El rol de la madre en el desarrollo de una conducta alimentarla adecuada

• Evaluar posibles alteraciones de la relación madre hijo.

• Los trastornos alimentarios pueden ser secundarios a un manejo inadecuado por parte de la madre, a veces desde la época de lactancia.

• Más frecuentemente se da durante las etapas psicológicas del niño de separación o individualización, desde los 6 meses a los 3 años de edad.

• En la evaluación del rol materno es necesario indagar si hay trastornos serios de la personalidad (depresiones, personalidades caóticas) o familiares (violencia intrafamiliar, dificultades conyugales).

Con relación a la anorexia de origen comportamental:Con relación a la anorexia de origen comportamental:

Meta: recuperar el placer de la alimentación en el niño

PropuestaOrientación individual Seguimiento familiar

Esquemas y conductas alimenticiosDar suplemento oral

El profesional debe estar preparado para tranquilizar a la familia, discutir sobre sus expectativas relacionadas a la conducta alimenticia y al proceso de desarrollo infantil

• Tratamiento localTratamiento local sintomáticosintomáticocicatrizantescicatrizantesanestésicosanestésicos

• SistémicoSistémico entendimiento de la entendimiento de la causacausa

•Vitaminas ??Vitaminas ??•Estimulantes del apetito: carnitina, buclizina, ? Estimulantes del apetito: carnitina, buclizina, ? antialérgicos, cobabamida y enzimasantialérgicos, cobabamida y enzimas•Oligoelementos: zinc, cobre, hierro?Oligoelementos: zinc, cobre, hierro?

Tratamiento(Causas Orgánicas)

Tratamiento(Causas Orgánicas)

Conductas a SeguirConductas a Seguir

• Se debe igualmente separar el juego de la comida.

• La alimentación se debe ofrecer en un ambiente relajado, sin otros estímulos, permitiendo que el niño coma la cantidad deseada

• El control antropométrico y de refuerzo de indicaciones debe ser periódico.

Uno de los enfoques más frecuentes frente Uno de los enfoques más frecuentes frente a un niño que no come es solicitar a un niño que no come es solicitar exámenes de laboratorio, entre los que se exámenes de laboratorio, entre los que se incluye frecuentemente hemograma, incluye frecuentemente hemograma, examen de orina y parasitológico seriado examen de orina y parasitológico seriado de deposiciones. de deposiciones.

EnfoqueEnfoque• En ausencia de elementos anamnésicos o del examen físico orientadores de enfermedad es de muy poco valor el hemograma.• La deficiencia de hierro no se conoce que tenga relación con alteración del apetito.• Los parásitos podrían tener asociación con anorexia asociado a pérdidas de nutrientes que son plenamente detestables clínicamente (diarrea aguda o crónica) y que en forma concomitante llevan a un compromiso del estado nutritivo

Entonces….Entonces….

No existen exámenes de laboratorio de rutina y solo se solicitarán si de la evaluación epidemiológica local, edad del paciente, o de la clínica (anamnesis o examen físico) se sospecha patología de base del niño, o si en la encuesta nutricional se presume deficiencia de nutrientes específicos.

No existen exámenes de laboratorio de rutina y solo se solicitarán si de la evaluación epidemiológica local, edad del paciente, o de la clínica (anamnesis o examen físico) se sospecha patología de base del niño, o si en la encuesta nutricional se presume deficiencia de nutrientes específicos.

• Si se concluye que se trata de un trastorno de la conducta alimentaria sin causa orgánica y sin compromiso nutricional severo, se sugieren como primeras medidas tranquilizar y educar a la madre y entorno familiar, aclarando que el niño no está desnutrido y el manejo debe ser enfocado fundamentalmente a reeducar hábitos de alimentación que se han alterado.

• En relación al tratamiento con medicamentos, en términos generales no deben indicarse, y su efecto placebo no ha sido evaluado hasta ahora.

• Los más usados en nuestro país son la ciproheptadina, dihexazin, carnitina, alanina.

• Tradicionalmente se ha usado vitaminas como estimulantes del apetito, basados en percepciones de los tiempos en que la desnutrición grave era de gran prevalencia y en que sumado al mayor aporte de macronutrientes para la recuperación nutricional, se aportaban vitaminas y minerales.

• No hay evidencias de un efecto favorable sobre él apetito de las vitaminas A, D, K, E, C, folato, riboflavina, B6, B12, Calcio, cobre o magnesio.

• El zinc es uno de los pocos nutrientes específicos respecto del cual hay antecedentes suficientes para relacionarlo con alteración de la conducta alimentaria

Introducción precoz (?) del alimento Superar neofobia No utilizar subterfúgios Quedarse neutral- imponer limites Explicar las causas a los padres No ofertar alimentos favoritos, ejemplo familiar Suplementos (fórmula completa y balanceada)

para mantener el estado nutricional … = SEGURO ALIMENTAR

Objetivo: recuperar el placer de comer

Solo hay dos cosas infinitas en este mundo el universo y la estupidez humana y de la primera no estoy tan seguro

Solo hay dos cosas infinitas en este mundo el universo y la estupidez humana y de la primera no estoy tan seguro

Los alimentos simbióticos son aquellos alimentos funcionales que contienen una mezcla de productos alimenticios prebióticos (fructanos o bifidobacterias) y probióticos (L. casei y L. acidophilus). Por regla general deberían contener un componente prebiótico que favorezca el efecto del alimento probiótico asociado, como puede ser la asociación de la oligofrutosa a las bifidobacterias. Por regla general los alimentos simbióticos son lácteos en forma líquida que pueden ser bebidos, su aspecto externo es el de un yogurt.

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics

• Objectivos

–Estudio diseñado para evaluar incidencia y duracion de enfermidades, dias febriles en niños moderadamente desnutridos recibiendo suplemento nutricional con y sin synbioticos

Fisberg et al. Int Pediatr. 2002; 17:216-222

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics

• Sujetos: 626 niños con poco apetito– Edad: 1 - 6 yrs (promedio: 3.5 yrs) – desnutricion:

• Peso promedio < 25th percentile• Peso talla entre 1 DS a 3 DS bajo de la mediana

• Locales: 13 sitios en Brazil, Mexico, Portugal y España– Synbiotics:

• Prebiotico:FOS: 0.5g/L• Probioticos:

– Bifidobacterium ssp, and Lactobacillus acidophilus

– Dose: 3x107 CFU/g

Fisberg et al. Int Pediatr. 2002; 17:216-222

Fisberg et al. Int Pediatr. 2002; 17:216-222

Number of Sick DaysNumber of Sick Days

0

2

4

6

30 days 60 days 90 days

F - SB

F + SB

*P<0.01

(*) Trend of groups vs. baseline

Niños selectivos y con déficit de crecimiento (P/E inferior al percentil 25))

Grupo Control:Sólo consejo nutricional

Grupo de Estudio:Consejo nutricional +

suplemento

• Duración: 90 días• Seguimiento Mensual: evaluación médica y nutricional, mensuración del peso y de la estatura, evaluación bioquímica y análisis del grado de apetito y la presencia de síntomas gastrointestinales

El Efecto del Suplemento Oral en el Crecimiento del Niño Selectivo

ALARCON P.A., LIN L.H., NOCHE M., HERNANDEZ V.C., CINAFRANCA L., LAM W., COMER G.M. Effect of oral supplementation on catch-up growth in picky eaters. Clin Pediatr. 2003; 42: 209–217.

4,3

13,9

1,3

13,07

0

2

4

6

8

10

12

14

60 dias 90 dias

Grupo Controle Grupo de Estudo

Au

men

to d

el

P/E

(%

)Evolución de Peso / Estatura (P/E)Evolución de Peso / Estatura (P/E)

* **

*p=0,002 e **p=0,001*p=0,002 e **p=0,001Grupo Control Grupo Estudio

Percentage of Subjects that Developed Upper Respiratory Infections

Parameter NC+ PNS NC p-Value

Values 28% 51% 0.027

Data are reported as the percentage changed from baseline

Alarcon P, et al. Clin Pediatr. 2003; 42:209-217

Use of Oral Supplementation

Fortified with Synbiotics in in Children with Acute Children with Acute

Respiratory InfectionsRespiratory Infections

Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

Oral SupplementationFortified with Synbiotics in Children in Children

with Acute Respiratory Infectionswith Acute Respiratory Infections

Objectivos

Evaluar el impacto en la modulacion de la microflora intestinal y ganancia ponderal en niños que recibieron suplementos con y sin synbioticos o una bebida de frutas juntamente con antibioticos orales…

Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in in

Children with Acute Respiratory InfectionsChildren with Acute Respiratory Infections ResultsResults

Parameter Fruit drinkFormula

+ SB

Mean intake (mL) 2,512 2,591

Relapses/new infections

12% 6%

Weight gain (14 d) 1% 2.5%†

† Significantly different, p< 0.05

Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in in Children with Acute Respiratory Infections Children with Acute Respiratory Infections

Levels of Lactobacillus vs. baseline

-100

-50

0

50

100

Final AB 14 post AB

SN + SB

SN - SB

JUGO

P-value: No statistical differences between groups

Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

Sumario y Conclusiones

• Un suplemento oral especifico para niños puede determinar crecimiento de recuperacion y mantener un buen estado nutricional y puede ser considerado parte de la estratégia de tratamiento de niños con dificultades de alimentación.

• El la era de synbioticos , el uso de suplementos con prebioticos y probioticos puede ofrecer beneficios adicionales ( menor morbilidad, menos constipación intestinal y modulacion de la microflora del trato GI… )

Todos los niños tienen derecho a recibir platos con una buena presentación Todos los niños tienen derecho a recibir platos con una buena presentación y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas…y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas…

Existen 2 maneras de ser feliz en esta vida, una es hacerse el idiota y la otra, serlo.

Sigmund Freud

Que tus palabras sean tan bellas como para poder romper

el silencio.

Gracias !!