economia y salud volumen 1

ECONOMÍA YSALUD

DirectoresNorberto A. LemboJorge E. Califano

Hecho el depósito que prevé la ley 11. 723Impreso en la Argentina© 2001 Norberto A. Lembo - Jorge E. CalifanoISBN 987-518-760-7

Editorial Dunken - M. T. de Alvear 2337 - Capital FederalTel/fax: 4826-0148 - 4826-0141E-mail: [email protected]ágina web: www.dunken.com.ar

A NUESTROS LECTORES

Años atrás hubiera resultado una irreverencia hablar de te-mas de Economía y Salud.

La cultura tradicional consideraba que, siendo el ejercicio dela medicina una vocación, era una herejía contaminarla con losfríos cálculos de las ciencias económicas.

Pero ha ocurrido que los porcentajes de ingresos invertidosen salud, tanto por la sociedad en su conjunto como por cadauno de los individuos en particular, han ido creciendo en formacontinua, tanto por la mayor esperanza de vida como por laprogresiva tecnificación y costo de los métodos diagnósticos yterapéuticos.

Por todo ello ha surgido la necesidad de planificar las inver-siones de acuerdo a los estudios epidemiológicos, de racionali-zar los costos para obtener mayores beneficios con los mismosrecursos y de adecuar los gastos para cumplir con los princi-pios éticos en la asignación de recursos.

Estas necesidades pueden solamente resolverse mediantela aplicación de las herramientas que brinda la Economía y porla utilización de recursos humanos que tengan mentalidad abiertay disposición para el trabajo interdisciplinario.

«Economía y Salud» tiene como propósito ser una publica-ción periódica, con información y opinión, que analice en formaobjetiva y profesional los aspectos mas significativos que ha-cen al bien mas preciado del hombre: la salud. Compromete-mos nuestro esfuerzo para el logro de dicho objetivo.

Agradecemos la colaboración técnica de Paola Bianchi yBelen Basilio y el diseño de tapa de Mariana Gonzalez Matute.

Norberto A. Lembo Jorge E. Califano

Con reconocimiento y cariño a:

Dory, Fernando y Alejandro Lembo

Cristina, Virginia, Lucila e Ignacio Califano

EL GASTO EN SALUD EN LA ARGENTINA Y EL MUNDO

Es importante destacar el desconocimiento, tanto de la opi-nión pública como también de algunos formadores de opinión,de la cantidad de dinero que se gasta o invierte en salud. Estoes algo que hemos verificado muchas veces en la actividadprofesional. No solo no se conoce lo que se eroga en salud, sinotampoco su composición relativa.

En la Argentina, siempre ha habido una tendencia a expre-sar los valores económicos y las evoluciones de diferentes rubrosy variables con comparaciones mensuales o anuales de todoslos sectores de la economía.

En el caso de la salud no se ha registrado ese nivel dedesagregación. La misma observación se puede hacer con res-pecto a la educación.

No obstante ello, los temas de salud no deben ser tratadoscomo una mercadería más. No estamos hablando del aumentode la productividad, de la rentabilidad empresaria o del aumen-to o la disminución de valores bursátiles sino que estamoshaciendo referencia a la salud de las personas.

Mas allá de posiciones políticas e ideológicas consideramosque hay dos actividades en donde debe existir la solidaridad, laaccesibilidad y la igualdad de posibilidades. Una de ellas es lasalud y la otra es la educación.

La falta de dicha existencia de posibilidades genera marca-das diferencias en el desarrollo de los individuos. Lo que no sepercibe, con una visión egoísta y miope es que en definitiva seconfigura un deterioro para la sociedad en su conjunto.

Durante el desarrollo del trabajo se ha de verificar que elesfuerzo cuantitativo hecho en nuestro país en materia de sa-lud ha sido importante. Pero no necesariamente la eficienciaha sido proporcional a las erogaciones realizadas.

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Pero, ¿cuál es el valor monetario de la salud en términoseconómicos?

Muchos se sorprenderán cuando se advierta que los valoresque se gastan o invierten en salud ascienden al orden de los23.000 millones de dólares por año, entre gastos públicos, gas-tos privados, gastos adicionales de bolsillo, etc.

Pero, dentro del valor relativo de los números ¿ éste valor esmucho o poco?

Podemos afirmar que es un valor muy importante. A efectosde determinar su cuantía debemos medir su valor relativo encomparación con otros rubros.

Comparaciones del gasto en salud con otros sectores de laeconomía

Tal como fuera expresado anteriormente, se calcula que eltotal de las erogaciones en salud en nuestro país asciende a23.000 millones de dólares por año. Las exportaciones realiza-das por la República Argentina durante 1999 fueron de 26.441millones de dólares. Ello implica que el total de las exportacio-nes del país es solamente un 15% mas alto que el total de laserogaciones en salud.

El total de las exportaciones está integrado por 6603 millo-nes de dólares de productos primarios, 8762 de manufacturasde origen agropecuario, 8624 de manufacturas de origen indus-trial y 2451 millones de combustibles y energía.

Así como comparamos el total de exportaciones con el gastoen salud, podemos hacer lo mismo con las reservas de divisas.El valor de las mismas, según datos del Banco Central de laRepública Argentina es de 26.524 millones.

Cuando el lector advierta que el valor de las reservas dedivisas y el valor que surge de la sumatoria de las exportacio-nes son similares al gasto en salud, se podrá imaginar el volu-men de erogaciones a que nos estamos refiriendo.

Para finalizar este tipo de comparaciones, resulta que el totalanual de las ventas de supermercados asciende a 15.000 mi-


ECONOMÍA Y SALUD 11

llones de dólares, valor un 35% más bajo que el total de loconsumido en salud.

Porcentaje del Sector Salud en el Producto Bruto Interno ycomparación con otros países

A efectos de poder evaluar cual es la contribución de losgastos nacionales en salud entre sistemas homogéneos, utili-zamos como herramienta el gasto total en salud como porcen-taje del Producto Bruto Interno.

No obstante estar hablando de distintas magnitudes de Pro-ducto Bruto Interno, la relación gasto total en salud sobre PBIevalua el esfuerzo realizado por cada comunidad en pos delbeneficio de su población.

Se ha efectuado un ranking de doce países, varios de ellosparticularmente ricos y ninguno de ellos vecino, a efectos deverificar cual es la posición de la Argentina en el contexto mun-dial.

Tal como surge del OECD Health Data 98, Argentina gastaen salud un 9,7% de su PBI, menos que Estados Unidos con13,6%, Alemania y Suiza con 10,5% y 10,2% respectivamentey Francia con 9,8%. Con porcentajes más bajos que la Repúbli-ca Argentina se encuentran Canadá con 9,2%, Austria, Italia yEspaña con 8%, 7,8% y 7,4% respectivamente y Japón, Ingla-terra y México con 7,2%, 6,9% y 4,6% de sus respectivos PBI.

Podemos por lo tanto concluir que en términos del gastototal en salud como porcentaje del PBI, la Argentina se en-cuentra en un nivel medio, lo que revela que el esfuerzo quese realiza en esta área es importante. Pero semejante esfuerzono se refleja en el comportamiento de los indicadores de salud.

De la lectura del cuadro Nº1 se determina un aspecto queposteriormente será desarrollado: La mayor preeminencia engeneral del gasto público en los países europeos, en compara-ción con relaciones aproximadamente uno a uno entre lo públi-co y lo privado en los países americanos.

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CUADRO Nº 1Ranking de Gasto Nacional en Salud

(OECD Health Data, 98)

PAÍS Gasto total ensalud como %del PBI

Gasto publicoen salud como% del PBI

1 Estados Unidos 13.6 6.32 Alemania 10.5 8.23 Suiza 10.2 7.14 Francia 9.8 7.35 Argentina 9.7 4.26 Canadá 9.2 6.47 Austria 8 5.78 Italia 7.8 5.59 España 7.4 5.810 Japón 7.2 5.711 Inglaterra 6.9 5.812 México 4.6 2.7

En Europa la participación del sector público en el gasto ensalud es en general mayor que la privada. En la mayoría de lospaíses el gasto público representa el 70% o más del gastototal. Inglaterra a pesar de ser uno de los países que menosgasta en términos de PBI es el que mayor participación públicatiene con un 84% y solo el 16% restante es de gasto privado.Tanto en España como en Alemania el gasto público tiene lamisma proporción en cuanto al total del gasto en salud, auncuando en términos de PBI Alemania gaste bastante más queEspaña. En ambos países el 78% es gasto público mientrasque solo el 22% es lo que eroga el sector privado. En Franciala proporción de gasto publico y privado es de 75% y 25%respectivamente. Mientras que en Austria el gasto público es el71% del total y en Suiza e Italia es del 70% contra el 30% degasto privado.

Todos los países europeos que hemos analizado hasta aho-ra estan en un nivel de gasto público mas o menos parecido.



En Japón el gasto público representa el 79% del total, es decir que se asemeja a los países europeos.

Si analizamos lo que pasa en los países americanos podemos a rmar que en estos países a muc a menor participación del sector público por lo general la proporción entre gasto pri ado público es más pareja. En EE.UU que es el país que más gasta en t rminos de en salud, emos que el % pertenece al sector público el % al pri ado. Si comparamos a rgentina a anadá que se encuentran en un ni el similar en cuanto a

porcentaje de , emos que en rgentina el % del gasto es realizado por el sector público mientras que anadá tiene un por-centaje bastante mas alto, que se acerca al ni el europeo, con

9% de gasto público solo % de gasto pri ado. En cuanto a ser icio e ciencia del sistema debemos resaltar que anadá supera en muc o a la rgentina. inalmente en ico el gasto público en salud representa el % el gasto pri ado el %.

CUADRO Nº 2Gastos Nacionales en Salud

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No obstante lo expresado, debemos aceptar que no existeen la actividad de salud un indicador fijo de lo que es público ylo que es privado. Excepción de esto es el caso de Cuba conuna participación del 87% como participación pública.

Seguidamente analizaremos lo que ocurre en países muchomás cercanos al nuestro, desde el punto de vista geográfico.

En el siguiente análisis además de incluir el porcentaje delPBI afectado a la salud se plantea la valuación cuantitativa enlos países vecinos.

Si verificamos la posición que ocupó la Argentina en el año1995 con respecto a los demas países latinoamericanos y Es-tados Unidos, según las estimaciones del Programa de Políti-cas y Salud -Organización Panamericana de Salud, 1997- ve-mos que se encuentra en segundo lugar con un gasto total de9,8% del PBI, siguiendo a Estados Unidos cuyo porcentajeasciende a 14,3%. En tercer lugar se encuentra Cuba con un9,0% y en cuarta y quinta posición Chile y Brasil con 8,0% y7,6% respectivamente.

Cuadro Nº 3Gasto Nacional en Salud y Composición Público-Privado del Gasto en Salud, 1995.Estimaciones del Programa de Políticas y Salud. (Organización Panamericana de la Salud, 1997)

PAÍS

GNS(% del PBI)

Composicion (%) Publico Privado

GNSpercápita

PBI percápita

Arg. 9,8 45 55 795 8.100

Brasil 7,6 34 66 280 3.700

Chile 8,0 50 50 331 4.160

Cuba 9,0 87 13 106 1.175

USA 14,3 44 56 3.858 26.980

Nota: PBI expresado en U$S de 1995.



Del cuadro anteriormente expuesto y utilizando la mismafuente de datos podemos concluir que el porcentaje total de losgastos privados de salud en función al PBI para los distintospaíses latinoamericanos es el siguiente:

Brasil gasta el 7.6% del PBI en salud, siendo un 66% gastoprivado.

EE.UU gasta el 14.3% del P.B.I. en salud y el 56% es gastoprivado.

Luego sigue Argentina, con aproximadamente un 55% engasto privado.

Chile gasta el 8.0% de su P.B.I., con similar participaciónentre gasto privado y público.

Por último y como excepción se encuentra Cuba que tieneun porcentaje bajísimo, como es el 13% de gasto privado de ungasto total en salud que representa el 9% del PBI. La granparticipación del gasto público en Cuba resulta obvia.

A pesar de encontrarse la Argentina en una buena posicióncon respecto a países del resto del mundo y en segundo lugarcomparándola con países vecinos con referencia a su participa-ción del gasto total en salud como porcentaje del PBI, sus resul-tados sanitarios no han respondido a los valores consumidos.

Si tomamos como ejemplo a Chile y comparamos los valo-res notamos los resultados de una mala asignación o distribu-ción de los recursos. Estas comparaciones deben ser realiza-das y representan un llamado de atención que debe tenerse encuenta.

Si bien Argentina tiene un porcentaje de gasto total en saludsuperior al de Chile, nuestra tasa de mortalidad infantil ascien-de a 22 cada mil nacidos vivos, mientras que la de Chile esigual a 13 . Además, la esperanza de vida en la Argentina esde 70 años para los hombres y 77 años para las mujeres,siendo la misma en Chile de 72 y 78 respectivamente.

En términos de gasto anual per capita en salud, Argentina seencuentra nuevamente demostrando ineficiencia con respectoa su gasto en salud.

En Argentina se gastan U$S 795 anualmente por habitante yen Chile U$S 331 anuales con los resultados superiores yamencionados.

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De los países que estamos analizando en orden descenden-te luego de Chile se encuentra Brasil con un gasto anual percapita de U$S 280 y por último Cuba que gasta anualmenteU$S 106. El país de América que más gasta anualmente esEstados Unidos con un gasto anual per capita de U$S 3.858, loque representa U$S 350 mensuales. De esta manera y comoun ejemplo claro vemos que lo que se gasta en salud porpersona por mes en Estados Unidos es una cifra no muy lejanaa lo que se gasta en Chile en todo un año.

Evolución del gasto total en salud por continente

Llama la atención como fue evolucionando el gasto total ensalud y, fundamentalmente, la distribución de la participacióndel sector público y del privado durante estas últimas dos déca-das, tanto en Latinoamérica como en Europa.

Entre 1980 y 1995 el gasto total latinoamericano en saludaumentó un 56,32%, es decir que, de ser 72,8 miles de millo-nes de u$s de 1995 en 1980 pasó a ser 95.7 miles de millonesen 1990 y 113.8 en 1995.

También se observa un aumento en el esfuerzo realizado entérminos de porcentaje del PBI, que de ser 5,8% en 1980, pasóa 6.9% en 1990 y a 7.3% en 1995 aumentando, de estemodo, entre 1980 y 1995 un 25%.

En lo que respecta a la distribución de los porcentajes co-rrespondientes al gasto público y privado en Latinoamérica, elgasto privado en salud siempre fue mayor al gasto público,pasando de ser un 54% en 1980 a un 64% en 1990 y un 59%en 1995. O sea que el aumento del gasto privado de 1980 a1995 fue del 9%, mientras el gasto público se redujo en un11% de la siguiente manera: en 1980 fue del 46%, disminuyen-do en 1990 a 36% y luego aumentando en 1995 a un 41%.

Por el contrario, el gasto público en salud de Europa siemprefue bastante mayor a las erogaciones efectuadas por el sectorprivado, pasando de ser un 82% en 1980 a un 80% tanto en1990 como en 1995. Con respecto al gasto privado en 1980representó solo un 18%, y en 1990 al igual que en 1999 un



20%. Se puede considerar que casi no hubo variación en cadaperiodo, es decir que la participación de cada sector fue cons-tante a lo largo del tiempo.

El gasto total, tanto público como privado, destinado a salud,al igual que en Latinoamérica, aumentó durante éstos últimosaños. En 1980 ascendía a 440,2 miles de millones de u$s de1995, en 1990 a 665.3 miles de millones y finalmente en 1995alcanzó un total de 696,1. En términos de gasto total el aumen-to que se registró en Europa entre 1980 y 1995 fue, en porcen-tajes, muy similar al de Latinoamérica.

La gran diferencia que se puede observar entre las dos re-giones no es tanto lo que se gasta en salud, sino los porcenta-jes con que participan el sector privado y el sector público. Siconsideramos que en Europa el sector público eroga el 80%del total y lo comparamos con el 41% que gasta en Américalatina, vemos que esta es una de las características diferencia-les entre ambos sistemas de salud y tal vez una de las causaspor la cual en Europa la igualdad y la equidad están perfecta-mente alcanzadas.

CUADRO Nº 4

Gasto 1980 1990 1995

Total, miles de millones de US$ de 1995 72,8 95,7 113,8% del PBI 5,8 6,9 7,3Publico 46 36 41Privado 54 64 59

Países Europeos de la OCDETotal, miles de millones de US$ de 1995 440,2 665,3 696,1% del PBI 7,1 7,6 8Publico 82 80 80Privado 18 20 20

América Latina y el Caribe

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Dejamos para el final un interrogante que por el momento noestamos en condiciones de contestar. ¿Es real la cifra de 23.000millones de dólares que se gasta anualmente en salud en laArgentina?

Este dato surge de proyectar para el momento actual unporcentaje del 40% de gasto de bolsillo como parte del gastototal, calculado de acuerdo a los resultados del Censo de 1990.

Cuesta imaginar que en las actuales condiciones socio-eco-nómicas dicho porcentaje se haya mantenido. Si así no fuera,la cifra total del gasto en salud sería bastante menor.


LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUDEN EL MUNDO

La Organización Mundial de la Salud realizó en el año 2000un análisis sobre el funcionamiento de los sistemas de salud enel mundo. Para esta evaluación se analizaron 5 componentes:

• Nivel Global de Salud de un país. El mismo incluye elanálisis de los principales indicadores sanitarios: mortali-dad infantil, esperanza de vida y otras condiciones gene-rales de la población.

• Desigualdad en cuanto al nivel de acceso a la salud entrelos individuos de una misma población. Esta situación senota particularmente en el área de los países emergentes,tal como ya ha sido descripto para América latina en ge-neral y para Argentina en particular.

• Capacidad de respuesta del sistema de salud. Esto abar-ca desde la espera innecesaria en el hospital hasta labuena comida que se brinda en un centro de salud. Ade-más, incluye le evaluación de la totalidad de lasinfraestructuras, cantidad de camas y utilización de lasmismas.

• Distribución de capacidades de respuesta dentro de lapoblación en su totalidad. Es decir como trata el sistemade salud a los distintos sectores sociales y si existe algúntipo de discriminación.

• Distribución de la carga financiera del sistema de saluddentro de la población. Aquí se evalúa el gasto familiar ensalud en relación con el ingreso (nivel individual) y loscondicionantes financieros.

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En definitiva, los primeros cuatro componentes evalúan nive-les sanitarios desde diferentes perspectivas. Mientras que elúltimo se refiere a los indicadores financieros, verificando gastode la salud en el sector público y en el sector privado, participa-ción porcentual de las mismos, diferentes aspectos de la con-formación del gasto médico y los llamados gastos de bolsillo.

Cuantificando estas variables, la Organización Mundial de laSalud elaboró un porcentaje de eficiencia del 1 al 100.

En el Cuadro Nº 5 se transcribe el ranking correspondientede naciones con sus valores correspodientes.

CUADRO Nº 5

Rank Member State Index Uncertaintyinterval

1 France 0,994 0,982 - 1,0002 Italy 0,991 0,978 - 1,0003 San Marino 0,988 0,973 - 1,0004 Andorra 0,982 0,966 - 0,9975 Malta 0,978 0,965 - 0,9936 Singapore 0,973 0,947 - 0,9987 Spain 0,972 0,959 - 0,9858 Oman 0,961 0,938 - 0,9859 Austria 0,959 0,946 - 0,972

10 Japan 0,957 0,948 - 0,96511 Norway 0,955 0,947 - 0,96412 Portugal 0,945 0,931 - 0,95813 Monaco 0,943 0,929 - 0,95714 Greece 0,933 0,921 - 0,94515 Iceland 0,932 0,917 - 0,94816 Luxembourg 0,928 0,914 - 0,94217 Netherlands 0,928 0,914 - 0,94218 United Kingdom 0,925 0,913 - 0,937

LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO


19 Ireland 0,924 0,909 - 0,93920 Switzerland 0,916 0,903 - 0,93021 Belgium 0,915 0,903 - 0,92622 Colombia 0,910 0,881 - 0,93923 Sweden 0,908 0,893 - 0,92124 Cyprus 0,906 0,879 - 0,93225 Germany 0,902 0,890 - 0,91426 Saudi Arabia 0,894 0,872 - 0,91627 United Arab Emirates 0,886 0,861 - 0,91128 Israel 0,884 0,870 - 0,89729 Morocco 0,882 0,834 - 0,92530 Canada 0,881 0,868 - 0,89431 Finland 0,881 0,866 - 0,89532 Australia 0,876 0,861 - 0,89133 Chile 0,870 0,816 - 0,91834 Denmark 0,862 0,848 - 0,87435 Dominica 0,854 0,824 - 0,88336 Costa Rica 0,849 0,825 - 0,87137 United States of America 0,838 0,817 - 0,85938 Slovenia 0,838 0,813 - 0,85939 Cuba 0,834 0,816 - 0,85240 Brunei Darussalam 0,829 0,808 - 0,84941 New Zealand 0,827 0,815 - 0,84042 Bahrain 0,824 0,804 - 0,84543 Croatia 0,812 0,782 - 0,83744 Qatar 0,812 0,793 - 0,83145 Kuwait 0,810 0,790 - 0,83046 Barbados 0,808 0,779 - 0,83447 Thailand 0,807 0,759 - 0,85248 Czech Republic 0,805 0,781 - 0,82549 Malaysia 0,802 0,772 - 0,83050 Poland 0,793 0,762 - 0,81951 Dominican Republic 0,789 0,735 - 0,84552 Tunisia 0,785 0,741 - 0,83253 Jamaica 0,782 0,754 - 0,80954 Venezuela, Bolivarian Republic of 0,775 0,745 - 0,80355 Albania 0,774 0,709 - 0,834

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56 Seychelles 0,773 0,747 - 0,79757 Paraguay 0,761 0,714 - 0,80658 Republic of Korea 0,759 0,740 - 0,77659 Senegal 0,756 0,711 - 0,80060 Philippines 0,755 0,720 - 0,78961 Mexico 0,755 0,719 - 0,78962 Slovakia 0,754 0,721 - 0,78163 Egypt 0,752 0,707 - 0,79864 Kazakhstan 0,752 0,699 - 0,80265 Uruguay 0,745 0,702 - 0,78266 Hungary 0,743 0,713 - 0,76867 Trinidad and Tobago 0,742 0,695 - 0,78468 Saint Lucia 0,740 0,717 - 0,76569 Belize 0,736 0,697 - 0,77270 Turkey 0,734 0,698 - 0,76471 Nicaragua 0,733 0,696 - 0,77072 Belarus 0,723 0,691 - 0,75073 Lithuania 0,722 0,690 - 0,75074 Saint Vincent and the Grenadines 0,722 0,686 - 0,75475 Argentina 0,722 0,695 - 0,74776 Sri Lanka 0,716 0,692 - 0,74077 Estonia 0,714 0,684 - 0,74178 Guatemala 0,713 0,642 - 0,77479 Ukraine 0,708 0,674 - 0,73480 Solomon Islands 0,705 0,664 - 0,73981 Algeria 0,701 0,669 - 0,73082 Palau 0,700 0,679 - 0,71983 Jordan 0,698 0,675 - 0,72084 Mauritius 0,691 0,665 - 0,71985 Grenada 0,689 0,652 - 0,72386 Antigua and Barbuda 0,688 0,657 - 0,71887 Libyan Arab Jamahiriya 0,683 0,655 - 0,70788 Bangladesh 0,675 0,618 - 0,73289 The former Yugoslav Republic of

Macedonia0,664 0,630 - 0,695

90 Bosnia and Herzegovina 0,664 0,632 - 0,69491 Lebanon 0,664 0,638 - 0,688



92 Indonesia 0,660 0,632 - 0,68993 Iran, Islamic Republic of 0,659 0,620 - 0,69394 Bahamas 0,657 0,625 - 0,68795 Panama 0,656 0,627 - 0,68696 Fiji 0,653 0,630 - 0,67497 Benin 0,647 0,573 - 0,71098 Nauru 0,647 0,630 - 0,66499 Romania 0,645 0,624 - 0,666

100 Saint Kitts and Nevis 0,643 0,611 - 0,678101 Republic of Moldova 0,639 0,600 - 0,672102 Bulgaria 0,639 0,617 - 0,660103 Iraq 0,637 0,597 - 0,669104 Armenia 0,630 0,566 - 0,682105 Latvia 0,630 0,589 - 0,665106 Yugoslavia 0,629 0,586 - 0,664107 Cook Islands 0,628 0,583 - 0,664108 Syrian Arab Republic 0,628 0,589 - 0,661109 Azerbaijan 0,626 0,582 - 0,665110 Suriname 0,623 0,571 - 0,671111 Ecuador 0,619 0,565 - 0,684112 India 0,617 0,599 - 0,638113 Cape Verde 0,617 0,561 - 0,664114 Georgia 0,615 0,583 - 0,642115 El Salvador 0,608 0,544 - 0,667116 Tonga 0,607 0,582 - 0,632117 Uzbekistan 0,599 0,532 - 0,668118 Comoros 0,592 0,509 - 0,689119 Samoa 0,589 0,564 - 0,612120 Yemen 0,587 0,497 - 0,672121 Niue 0,584 0,549 - 0,614122 Pakistan 0,583 0,541 - 0,626123 Micronesia, Federated States of 0,579 0,543 - 0,610124 Bhutan 0,575 0,520 - 0,618125 Brazil 0,573 0,526 - 0,619126 Bolivia 0,571 0,526 - 0,615127 Vanuatu 0,559 0,512 - 0,594128 Guyana 0,554 0,504 - 0,593

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129 Peru 0,547 0,517 - 0,577130 Russian Federation 0,544 0,527 - 0,563131 Honduras 0,544 0,471 - 0,611132 Burkina Faso 0,543 0,472 - 0,611133 Sao Tome and Principe 0,535 0,482 - 0,575134 Sudan 0,524 0,447 - 0,594135 Ghana 0,522 0,452 - 0,596136 Tuvalu 0,518 0,481 - 0,551137 Côte d'Ivoire 0,517 0,463 - 0,572138 Haiti 0,517 0,439 - 0,595139 Gabon 0,511 0,456 - 0,553140 Kenya 0,505 0,461 - 0,549141 Marshall Islands 0,504 0,469 - 0,534142 Kiribati 0,495 0,455 - 0,529143 Burundi 0,494 0,411 - 0,572144 China 0,485 0,375 - 0,567145 Mongolia 0,483 0,429 - 0,531146 Gambia 0,482 0,427 - 0,533147 Maldives 0,477 0,430 - 0,516148 Papua New Guinea 0,467 0,400 - 0,522149 Uganda 0,464 0,404 - 0,526150 Nepal 0,457 0,400 - 0,516151 Kyrgyzstan 0,455 0,410 - 0,490152 Togo 0,449 0,398 - 0,501153 Turkmenistan 0,443 0,390 - 0,490154 Tajikistan 0,428 0,381 - 0,470155 Zimbabwe 0,427 0,352 - 0,497156 United Republic of Tanzania 0,422 0,368 - 0,479157 Djibouti 0,414 0,355 - 0,459158 Eritrea 0,399 0,339 - 0,446159 Madagascar 0,397 0,329 - 0,463160 Viet Nam 0,393 0,366 - 0,420161 Guinea 0,385 0,334 - 0,425162 Mauritania 0,384 0,328 - 0,431163 Mali 0,361 0,284 - 0,429164 Cameroon 0,357 0,246 - 0,458165 Lao People's Democratic Republic 0,356 0,298 - 0,410



166 Congo 0,354 0,302 - 0,401167 Democratic People's Republic of Korea 0,353 0,278 - 0,414168 Namibia 0,340 0,268 - 0,413169 Botswana 0,338 0,288 - 0,373170 Niger 0,337 0,266 - 0,416171 Equatorial Guinea 0,337 0,277 - 0,384172 Rwanda 0,327 0,268 - 0,389173 Afghanistan 0,325 0,262 - 0,376174 Cambodia 0,322 0,234 - 0,392175 South Africa 0,319 0,251 - 0,374176 Guinea-Bissau 0,314 0,239 - 0,375177 Swaziland 0,305 0,234 - 0,369178 Chad 0,303 0,231 - 0,363179 Somalia 0,286 0,199 - 0,369180 Ethiopia 0,276 0,215 - 0,326181 Angola 0,275 0,198 - 0,343182 Zambia 0,269 0,204 - 0,339183 Lesotho 0,266 0,205 - 0,319184 Mozambique 0,260 0,186 - 0,339185 Malawi 0,251 0,174 - 0,332186 Liberia 0,200 0,117 - 0,282187 Nigeria 0,176 0,094 - 0,251188 Democratic Republic of the Congo 0,171 0,100 - 0,232189 Central African Republic 0,156 0,000 - 0,306190 Myanmar 0,138 0,000 - 0,311191 Sierra Leone 0,000 0,000 - 0,079

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Report 2000

En este ranking que analiza la situación de 191 países laArgentina se ubica en el lugar 75 con un 72.2% de eficiencia.Si comparamos la ubicación de otros países del mismo conti-nente observamos que Argentina, a pesar de ser uno de lospaíses de América que más gasta en términos de porcentajede PBI, se encuentra ubicada por debajo de otros que afectanmenos fondos a la salud. Así por ejemplo Colombia se encuen-

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tra en el lugar 22 con un 91% de eficiencia, Chile está ubicadaen el lugar 33 con una eficiencia del 87%, Cuba se encuentraen el puesto 39 con un 83% de eficiencia y Paraguay en ellugar 57 con un 76.1% de eficiencia.

Por otra parte Estados Unidos, a pesar de ser el país quegasta mayor proporción de su Producto Bruto Interno en salud,tiene un desempeño no totalmente eficiente por lo que quedaen el lugar 37 con un porcentaje de 83.8%.

Con referencia a la ubicación en las que se encuentran algu-nos países europeos, podemos ver que según este reporteFrancia es el país mejor ubicado con un 99.4% de eficiencia,siguiendo Italia en el segundo lugar con una eficiencia del99.1% y España en el séptimo puesto con una eficiencia del97.2%. El caso de Alemania sorprende por ser uno de lospaíses de Europa que más gasta en términos de porcentaje dePBI en salud: 10.5 % y sin embargo se ubica en el puesto 25del ranking con un nivel de eficiencia del 90.2%. Otro casosimilar es el de Suiza que se ubica en el puesto Nº 20, pero sicomparamos el gasto en salud de este país con el de Franciaque se ubica en el puesto Nº 1 vemos que hay una levediferencia en las erogaciones del sector salud en términos deporcentajes de PBI, siendo 0.7% más alto el gasto de Suiza.Por último observamos que Inglaterra con un gasto del 6.9%del PBI en salud se encuentra en el puesto Nº 18, mejor ubica-da que Alemania y Suiza, con una eficiencia del 92.5%.

Del análisis del ranking podemos concluir que las mejoresperformances pertenecen a países pequeños y no a grandesnaciones como ser el caso de Estados Unidos o Alemania yque la mayor eficiencia no necesariamente se logra con mayo-res erogaciones.

Si bien los componentes analizados para elaborar este ran-king de eficiencia por parte de la Organización Mundial de laSalud son adecuados, los resultados presentados dejan márgenpara la duda sobre su certeza, dado que la ubicación relativade muchos países se contrapone con la impresión generaliza-da de quienes tienen experiencia en la comparación del desa-rrollo y aplicación de los sistemas médicos utilizados en losdiferentes países del mundo.



Indicadores Sanitarios básicos

Un método de análisis comparativo de la situación sanitariaentre distintos países, mas tradicional y objetivo, es la evalua-ción de dos indicadores sanitarios fundamentales: la tasa demortalidad infantil y la esperanza de vida.

Cuadro Nº 6Indicadores Básicos

(Organización Mundial de la Salud, The World Health Report, 1999)

Cont. /País

Habitantes(millones.)

Tasa demort.alidadinfantil(cada 1000)

Esperanza devida en años

(hombres)

Esperanza devida en años

(mujeres)

Gasto ensalud totalcomo % delPBI (priv. ypublica)

América 802,81 28 69 76 8.6

Argentina 36,12 22 70 77 9,7

Brasil 165,85 42 63 71 7.6

Chile 14,82 13 72 78 6,2

Europa 870,13 21 69 77 7,1

España 39,63 7 75 82 7,7

Inglaterra 58,65 7 75 80 6,9

U.S.A. 274,03 7 73 80 14

Del análisis del Cuadro Nº6 surge que las tasas de mortali-dad infantil consideradas globalmente en América y Europapresentan una diferencia no muy significativa entre ambas

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regiones. Aún así Europa posee una tasa de mortalidad de 21por cada 1000 nacidos vivos, menor que la de América que esde 28 por cada 1000.

Sin embargo en España e Inglaterra la misma es de 7, aligual que en Estados Unidos.

En América Latina tambien el promedio es engañoso, dadoque coexisten países como Brasil con una tasa muy alta de 42por mil, Argentina con 22, Chile con 13 y Cuba con apenas 7por mil.

Con respecto al nivel de esperanza de vida el promedio enAmérica es para los hombres de 69 años y para las mujeres de76 y en Europa para los hombres es al igual que en Américade 69 años y para las mujeres de 77.

De los países de América seleccionados para este análisis,Brasil es el que muestra el peor nivel en esperanza de vida quesolo llega en los hombres a 63 años y en las mujeres a 71.Estos valores son sin duda «arrastrados» hacia abajo por laalta tasa de mortalidad infantil

La esperanza de vida en Argentina es para los hombres de70 años y para las mujeres de 77.

En EE.UU. la esperanza de vida alcanza en los hombres a73 años y en las mujeres a 80.

En Cuba la esperanza de vida es de 69 años para los hom-bres y de 75 para las mujeres. Estos valores son menores quelos de Argentina, a pesar de tener una fuerte diferencia a favoren cuanto a mortalidad infantil. Esto es atribuíble a unapriorización de la atención materno- infantil, acompañada deuna menor inversión en la atención de la enfermedad (medicinay cirugía de alta complejidad).

De los países europeos, en particular, en España es de 75años para los hombres y de 82 para las mujeres.

Merece mencionarse especialmente el buen nivel de losindicadores de España y de Inglaterra. En los mismos se ob-serva una muy baja tasa de mortalidad infantil y una muy altaesperanza de vida. Esto se realza aún mas cuando se observaque los indicadores son similares a los de Estados Unidos, coninversiones y/o gastos comparativamente menores.



La principal conclusión que podemos extraer de los resulta-dos antes mencionados es que una mayor asignación de recur-sos no garantiza mejores resultados sanitarios y que ladesagregación del gasto es prefectamente reconocible por me-dio del análisis de los mismos. Por otra parte tambien permiteidentificar las diferentes políticas sanitarias aplicadas en distin-tos países.

EL DESFINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD

Para poder mensurar adecuadamente la magnitud relativa ypoder desagregar el monto del desfinanciamiento que padeceel sector salud, vamos a analizar previamente los distintossubsectores que componen el mismo.

A estos efectos podemos dividir el sistema de salud argenti-no en seis subsectores: el Público, el de Obras Sociales Pro-vinciales, el de Obras Sociales Sindicales, el de Obras Socialesde Personal de Dirección, el PAMI y el de Entidades de Medici-na Prepaga. No hay cifras que puedan reconocerse como ab-solutamente exactas a efectos de realizar la descomposiciónsectorial del gasto de salud en la Argentina.

A continuación se expone una aproximación a la cantidad dehabitantes que integran cada uno de estos subsectores y laserogaciones mensuales correspondientes.

• El subsector Público es el de mayor participación relativadel total (33%), dado que está a cargo de la atención de lapoblación sin cobertura, que asciende aproximadamentea 12.000.000 de habitantes. Sus beneficiarios pertenecena las categorías C2, C3, D y carenciados. Si estimamossu gasto anual en 5750 millones de pesos, resultaría unaerogación mensual por beneficiario de $39.80. Dado queel gasto público tiene las características de un «subsidio ala oferta» por medio del financiamiento de centrosasistenciales nacionales, provinciales y municipales, ade-más del costo de las actividades institucionales, la ciframencionada no es comparable con las que mencionare-mos para los otros subsectores.

• El subsector de Obras Sociales Provinciales atiende aproxi-madamente a 6.000.000 de personas, estando conforma-do por asalariados con relación de dependencia de los

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diferentes gobiernos provinciales. La participación relativade este subsector es del 16.7%. El valor promedio delgasto mensual por afiliado es de $27.77.

• El subsector de Obras Sociales Sindicales esta integradopor 10.750.000 de personas y la erogación mensual porcada uno de ellas es igual a $17.90. El mismo está con-formado por asalariados incluidos en convenios colectivosde trabajo y cuyo perfil es fundamentalmente C1, C2 yC3. La participación de este subsector en el total es del29.8%.

• El subsector de Obras Sociales del Personal de Direcciónesta compuesto por 950.000 integrantes siendo laserogaciones mensuales por cada uno de los mismos$70,18. El mismo está compuesto por asalariadosjerarquizados y en general fuera de convenios de trabajo.El nivel de los mismos es A, B y C1. Las entidades enalgunos casos son por rubro o actividad y en otros porempresa.

• El subsector del PAMI está compuesto por 4.200.000 inte-grantes y tiene una erogación mensual por beneficiarioigual a $57.50. Este valor no es comparable a los otroscinco subsectores por cuanto, por motivos de edad, inclu-ye a personas con una mayor tendencia a la utilización delos servicios de salud.

• El subsector de Entidades de Medicina Prepaga estacompuesto por 2.200.000 de asociados y el gasto men-sual promedio por cada uno de sus beneficiarios ascien-de a $87.08. Se corresponde con los ingresos más altose incluye los niveles A, B y C1. Existe una amplia dis-persión en las cuotas mensuales que cobran las distintasentidades, variando para un grupo familiar entre $100 y$600.



CUADRO Nº 7Descomposición Sectorial del Gasto en Salud

en Argentina (valores estimados)

Estado 25% 5.750

Seguridad Social 35% 8.000

a) Obras Sociales Sindicales 2.400

b) PAMI 2.800

c) Obras Sociales de Direccion 800

d) Obras Sociales Provinciales 2.000

Gasto de bolsillo 40% 9.200

a) Empresas Medicas Prepagas 10% 2.300

b) Gasto informal y dsembolsos 30% 6.900

De lo anteriormente expuesto surge lo relativo de las informa-ciones estadísticas, que globalmente “cierran” perfectamente. Alefectuar un desglose del gasto en salud por subsectores surgeque las diferencias entre sus beneficiarios son importantes.

En efecto, las distancia que separa los $17.90 por mes delsubsector Obras Sociales Sindicales y los $22.77 del subsectorObras Sociales Provinciales de los $87.08 de las Entidades deMedicina Prepaga, es mas que evidente para afirmar que elprincipio de solidaridad sólo se está cumpliendo escasamente.

La anteriormente expuesto invita al gran desafío de intentar,con imaginación y conocimiento, una solución a esta falta deequidad , tanto por parte de los especialistas en salud como delos economistas.

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CUADRO Nº 8Análisis de los subsectores de Salud

Un párrafo aparte merece el análisis del gasto de bolsillo, que excluyendo las primas de las empresas de medicina prepaga, alcanzaría a un 30% del gasto total en salud. En este item están incluídos los gastos por prestaciones médicas y paramédicas realizados por profesionales ajenos a las cartillas institucionales o por prestaciones no cubiertas (por ejemplo psicoterapia); el precio de los coseguros por consultas o prácticas; el porcentaje farmacéutico ( abitualmente 0%) a cargo del a liado y los medi-camentos de venta libre; las medicinas alternativas (homeopatía, iridología, etc.); los gastos de traslado a centros asistenciales y otros mas.

El 30% mencionado alcanzaría a 6900 millones de pesos anuales, lo que representa $16.00 por habitante por mes.

El gasto de bolsillo de los argentinos es muy elevado si lo comparamos con el 4% que representa en Gran Bretaña, el 11% en Alemania y el 20% en Canadá.



Hay otros dos componentes del gasto en salud que merecenser analizados en forma comparativa: el gasto farmacéutico y elgasto administrativo.

Gasto farmacéutico: en Argentina es muy elevado, alcanzan-do aproximadamente al 30% del gasto total en salud. En Esta-dos Unidos, a pesar de la tendencia de sus habitantes al con-sumo de medicamentos, representa el 28% y en Europa elporcentaje oscila entre el 15% y 20% de acuerdo al país. Laalta incidencia de este gasto depende fundamentalmente delelevado precio de los medicamentos, que desde el comienzode la convertibilidad en 1991 aumentaron globalmente mas del100%, en tanto que el total de unidades vendidas disminuyó el10%. La única alternativa para remediar esta situación es im-plantar la obligación de prescribir por «genéricos», lo que ha derepresentar una auténtica desregulación del sector. Esta medi-da se debe acompañar, necesariamente, de una estricta obli-gación de controlar los estandares de calidad.

Gasto administrativo: el porcentaje máximo permitido por laLey 23661 para gastos administrativos de las obras sociales esdel 8% (monto que habitualmente es superado), en tanto queen las empresas de medicina prepaga se calcula en el 14%.Frente a estos valores en Canadá se gasta el 1% en adminis-tración y en Estados Unidos el 6%.

El monto del desfinanciamiento y sus posibles soluciones

Una evaluación completamente conservadora, que estimeen tres meses el desfasaje financiero, representa un montoadeudado a la fecha de alrededor de $2.420 millones. Estedato marca realmente la magnitud de la crisis del sector queestamos viviendo.

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CUADRO Nº 9Monto estimado a la fecha de la deuda de los distintos subsectores

Millones de $Obras Sociales Sindicales 600Obras Sociales Provinc. 500Obras Sociales de Direc. 70PAMI 700Entidades de MedicinaPrepaga

550

2.420

En esta situación es absolutamente peligroso el esquema de«sálvese quien pueda». El esquema «si yo no cobro, no pago»,que viene funcionando en el sector salud desde hace unosaños, provoca un desgranamiento no relacionado con la cali-dad del servicio prestado, dejando fuera del sistema a entida-des con excelencia profesional y vocación de servicio y permi-tiendo subsistir a quienes tienen como única virtud la habilidadfinanciera.

Lo anteriormente expuesto ha determinado un sin númerode convocatorias y quiebras tanto en clínicas como en todo tipode prestadores.

En el caso de los médicos, son afectados individualmenteporque sus magros ingresos recien son percibidos con muchosmeses de demora.

Esta terrible situación no puede resistir mucho tiempo más.Entendemos que es imprescindible adoptar medidas a efectosde resolver:

a) La situación de crisis actual del sector.



b) Los marcos normativos y de control para el futuro.c) La complicada situación financiera de muchas entidades

mediante la refinanciación de sus pasivos.d) El apoyo para fusiones, asociaciones o fusiones por ab-

sorción de obras sociales.

A efectos de resolver la refinanciación de los pasivos existena priori dos alternativas.

La primera de ellas considerando la actual situación del paísse considera más teórica que práctica. En efecto, se podríaasimilar a la consolidación de deuda que se utilizó a efectos decancelar las deudas vigentes a cada momento por parte delEstado Nacional. El desarrollo de esta variante representa unejercicio intelectual por cuanto sería bastante absurdo, confor-me la situación fiscal de la República Argentina, pensar en unaayuda para el sector salud del orden de los $2.000 millonescontra partidas presupuestarias.

Una segunda variante de características más reales sería laconstitución de un Fondo Fiduciario. Este esquema se podríaagregar como incentivo a las fusiones y asociaciones de ObrasSociales.

Serían refinanciados, mediante dicho Fondo, la totalidad delos pasivos existentes a determinada fecha de las Obras Socia-les que opten por fusionarse o asociarse entre sí. De esta formase evitará la «mochila» que significa su abultado endeudamientoque debe mejorarse en una forma efectiva y definitiva.

Este Fondo Fiduciario podría ser administrado por un fiducia-rio con el perfil de una entidad financiera de intachable presti-gio internacional.

El fiduciario debería titularizar los bonos y colocarlos en elmercado financiero local o extranjero. Con el resultado de laemisión de bonos el fiduciario podrá cancelar los pasivos de lasObras Sociales que se determinen conforme a pautas especifi-cas. Los títulos estarían respaldados por la generación de losingresos correspondientes a un porcentaje de los aportes ycontribuciones.

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Como complemento a lo anteriormente mencionado, deberíaincluirse una serie de indicadores que permitan el seguimientode los pasivos de las Obras Sociales a efectos de que seencuentren bajo un control permanente.


LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

En 1996 se firmó el decreto 1615/96 por el que se fusiona-ban la Administración Nacional del Seguro de Salud(ANSSAL), el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) yla Dirección Nacional de Obras Sociales (DINOS), constitu-yéndose así la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SA-LUD como organismo descentralizado de la Administración Pú-blica Nacional en jurisdicción del Ministerio de Salud y AcciónSocial. Se creó para ser un ente de supervisión, fiscalización ycontrol de los agentes que integran el Sistema Nacional deSeguros de Salud.

Por el artículo 4º de dicho decreto, la Superintendencia haasumido las competencias, objetivos, funciones, facultades, de-rechos y obligaciones de las entidades fusionadas, las quevienen a sumarse a las que son las nuevas misiones:

• La fiscalización del cumplimiento del PMO (Programa Mé-dico Obligatorio)-Art.5º

• El control del cumplimiento de los artículos 15º y 16º deldecreto 578/93 en lo que hace al Hospital Público deAutogestión- Art. 6º

• El cumplimiento del Programa Nacional de Garantía deCalidad de la Atención Médica - Art. 7º

• La supervisión del ejercicio del Derecho de Opción de losBeneficiarios

En su carácter de ente de regulación y control tiene el deberde asegurar el cumplimiento de las políticas del área para «lapromoción, preservación, y recuperación de la salud de lapoblación y la efectiva realización del derecho a gozar lasprestaciones de salud establecidas en la legislación».

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Se ha implementado de esta forma un solo ente para elcontralor de las acciones de salud, suprimiendo de su esferade competencia la distribución de fondos entre las Obras So-ciales. De este modo se alcanza una mayor identidad comoórgano de fiscalización, pues se independizan las tareas decontralor de las de financiación alejándose de operaciones queestaban sujetas a su propio examen.

Conforme con esta misión la Superintendencia ha desarrolla-do una tarea reguladora y reglamentaria de los servicios desalud, procurando afianzar el equilibrio en las relaciones entreusuarios, prestadores y financiadores.

En este sentido se ha desarrollado una profunda tarea nor-mativa dictándose resoluciones de alcance general sobre labase de los principios descriptos.

Como segunda etapa la Superintendencia debe consolidarsu acción, efectivizando el control sobre los Agentes del Segu-ro de Salud y eventualmente sobre las empresas de medicinaprepaga que pudieran incorporarse. Esto constituye un verda-dero desafío para el Organismo, desde que por primera vez lasentidades referidas, estarían sometidas a controles de carácterprestacional en sus planes médicos y acreditación de calidad,así como en materia administrativa contable financiera.

Entidades controladas por la Superintendencia

Las Obras Sociales son aquellas entidades de la seguridadsocial que tienen la responsabilidad de administrar las presta-ciones médico asistenciales que satisfagan las contingenciasrelacionas con la salud de una determinada población.

A febrero de 1999 estas entidades brindaban prestacionesde salud a aproximadamente 10.750.000 de beneficiarios, ex-cluyéndose de este cómputo al sector pasivo.

Las Obras Sociales son agentes de un mecanismo de pro-tección, que socializa los riesgos propios de la vida y los atien-de con los recursos financieros que recibe de su poblaciónbeneficiaria.



Los Agentes del Seguro de Salud son las Obras Sociales,cualquiera sea su naturaleza o denominación y demás entida-des que adhieran al sistema del Seguro de Salud, el que conlos alcances de un seguro social, fue creado a efectos de pro-curar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habi-tantes del país sin discriminación social, económica, cultural ogeográfica dentro del marco de una concepción integradora delsector salud por las leyes 23.660 y 23.661.

Su objetivo fundamental es proveer el otorgamiento de pres-taciones de salud igualitarias, integradas y humanizadas.

La entidades sujetas al control de la Superintendencia sonlas siguientes:

- Las Obras Sociales del Artículo 1º de la Ley 23.660• Las Obras Sociales Sindicales correspondientes a las Aso-

ciaciones gremiales de trabajadores con personería gre-mial, signatarias de convenios colectivos de trabajo. (Art.1º inc. a)

• Los Institutos de Administración Mixta, las Obras Socialesy las reparticiones u organismos que teniendo como fin loestablecido en la ley 23.660, hayan sido creadas por Le-yes de la Nación. (Art. 1º inc. b)

• Las Obras Sociales de la Administración Central del Esta-do Nacional, sus organismos autárquicos y descentraliza-dos. (Art. 1º inc. c)

• Las Obras Sociales de las empresas y sociedades delEstado. (Art. 1º inc. d)

• Las Obras Sociales del personal de Dirección y de lasAsociaciones profesionales o empresarias. (Art. 1º inc. e)

• Las Obras Sociales constituidas por consenso con empre-sas privadas o públicas y las que fueron originadas apartir de la vigencia del Art. 2º inc. g) punto 4 de la ley21.476. (Art.1º inc. f)

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• Las Obras sociales del Personal Civil y Militar de las Fuer-zas Armadas, de Seguridad, Policía Federal Argentina,Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados ypensionados del mismo ámbito. (Art.1º inc. g)

• Toda entidad creada o a crearse que no encuadrándoseen la enumeración precedente, tenga como fin lo estable-cido por dicha ley. (Art.1º inc. h)

- Las entidades del artículo 15º de la Ley 23.661 sobre elSistema Nacional del Seguro de Salud.- Las entidades del Artículo 14º de la Ley 23.660, que son lasAsociaciones de Obras Sociales.- Las entidades del artículo 16º de la Ley 23.661, que son lasMutuales que se inscriban en el Registro Nacional de Agentesdel Seguro.


LA CRISIS DE LAS OBRAS SOCIALES

A once años de vigencia de las Leyes 23.660 y 23.661 esnecesario replantear los paradigmas del sistema de obras so-ciales para que el mismo sea viable y se aleje el peligro decomprometer la atención de la salud-enfermedad a casi unatercera parte de la población argentina.

CUADRO Nº 10Población Beneficiaria

POBLACION BENEFICIARIATitulares Obligatorios 4.026.200Familiares Ordinarios 6.331.338Familiares Extraordinarios 157.477TOTAL BENEFICIARIOS EN ACTIVIDAD 10.515.015Titulares Jubilados 326.208Familiares Ordinarios 156.693Familiares Extraordinarios 7.152TOTAL BENEFICIARIOS JUBILADOS 490.053Titulares Voluntarios 241.232Familiares Ordinarios 350.619Familiares Extraordinarios 11.935TOTAL BENEFICIARIOS VOLUNTARIOS 603.786POBLACION TOTAL 11.608.854

En el cuadro expuesto se muestra como esta compuesta lapoblación beneficiaria del Sistema Nacional del Seguro de Sa-lud, agrupada por tipo de beneficiario y discriminada en titula-res y familiares.

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Según datos del Volumen 2 de Obras Sociales. InformaciónGeneral del Sistema, editado por la Superintendencia de Servi-cios de Salud, el total de beneficiarios es de 11.608.854 perso-nas, de las cuales 4.593.640 son titulares, 6.838.650 familiaresordinarios y 176.564 familiares extraordinarios. Si hacemos larelación titulares/familiares, vemos que por cada titular hay 1,5familiares, lo que significa que el grupo familiar promedio co-rresponde a 2,5 personas.

El 90.6% de los afiliados se encuentran en actividad. En estacategoría de afiliados hay 4.056.200 titulares o sea aportantesy 6.488.815 familiares entre ordinarios y extraordinarios.

Los beneficiarios jubilados son 490.053, conformando el4.2% del total, de los cuales 326.208 son titulares y 163.845familiares.

Por último los beneficiarios voluntarios (o sea adherentes)son 603.786 lo que representa el 5.2% del total. Los titularesvoluntarios son 241.232 y los familiares ordinarios y extraordi-narios 362.554.

En el cuadro siguiente se observa la distribución de lasObras Sociales segun la cantidad de afiliados. Existen 198Obras Sociales que tienen menos de 25.000 afiliados. Lasque tienen entre 25.000 y 50.000 afiliados son 24, las quetienen entre 50.000 y 100.000 afiliados son 17 y las que tie-nen más de 100.000 son 27. Esto significa que hay pocasObras Sociales grandes, con masa crítica suficiente para cum-plir adecuadamente con sus obligaciones, y muchas ObrasSociales pequeñas.



CUADRO Nº 11

Distribución de Obras Sociales por Cantidad de Afiliados

0

50

100

150

200

250

Hasta 25.000 25.000 a 50.000 50.000 a 100.000 más de 100.000

Rango de Afiliados

Can

tidad

de

Obr

as S

ocia

les

por R

ango

Es importante destacar el reacomodamiento que ha sufridoel universo de obras sociales durante los últimos diez años.

En el Cuadro Nº 12 se detallan cuales son las 10 principalesObras Sociales, conforme la cantidad de beneficiarios con quecuenta cada una.

Es notable considerar como las actividades del desarrollo yde la industria han dejado de tener un nivel de importanciacomparado con las del comercio y/o servicios. Es llamativoque tanto la construcción como la industria metalúrgica en elaño 2001 representan individualmente menos del 50% con res-pecto a la Obra Social de Empleados de Comercio. Excluyendoa la Obra Social de Trabajadores Rurales y a la Obra Social dePersonal de Dirección nos encontramos con que 7 de las 8restantes representan actividades de comercio y/o servicio.

Si este mismo cálculo lo hubiéramos hecho, por ejemplo, 25años atrás la mayor cantidad de beneficiarios se hubiera en-contrado en SMATA, Metalúrgicos u obras sociales de empre-sas del Estado.

46

CUADRO Nº 12

OBRAS SOCIALES BENEFICIARIOSOSECAC 1.401.235Osprera 890.811OSDE 831.869Pers. de la Construcción 601.938Pers. Industria Metalúrgica 514.355Actividad Docente 493.084Bancarios 368.573Pers. de la Sanidad 334.222Acción Social de Empresarios 288.373Conductores de Transporte 256.096TOTAL 5.980.556

Causas del desfinanciamiento de las obras sociales

El desfinanciamiento del sistema de obras sociales obedecea numerosas causas, intrínsecas y extrínsecas, cuyo reconoci-miento y análisis es el paso previo a proponer las solucionesque puedan ayudar a superarla.

Las siguientes son las causas mas importantes :

1. La distribución del ingreso en nuestro país ha sufrido uncambio muy importante en los últimos 10 años. La partici-pación del sector asalariado ha disminuido del 47% al32%, determinada por un estancamiento y aún retrocesode los ingresos y un desempleo creciente. Esta disminu-ción no buscada ni deseada puede atribuirse a la moder-nización del país y a la progresiva globalización económi-ca. La caída global del ingreso del sector ha provocadonecesariamente una caída en el monto de los aportes ycontribuciones con que se financia el sistema.

2. La disminución del 1%de los aportes patronales, justifica-da como un incentivo para la inserción laboral, ha provo-cado una mayor disminución de los ingresos del sistema.



Esta caída puede estimarse en el orden de los 300 millo-nes de pesos anuales.

3. El crónico problema de la evasión de las obligacionesfiscales se ha ido haciendo mas crítico en la medida quela situación macroeconómica se ha deteriorado. Esta cir-cunstancia no afecta por igual a todas las obras sociales.Aquellas que agrupan trabajadores de un número relativa-mente escaso de empresas perfectamente identificablestienen acotados los porcentajes de morosidad, en tantoque las relacionadas con un universo mayor tienen seriasdificultades de recaudación.

4. La reciente desregulacion del sistema de obras sociales,que permite opciones de cambio, ha tenido un efecto nodeseado al provocar la movilización de los trabajadorescon mayores ingresos. Si bien esta “reorganización inter-na” es positiva al premiar a las que brindan mayor calidadde servicio, desestabiliza el sistema. Es por ello que debepreveerse su solución por medio de la fusión o consolida-ción de Obras Sociales.

5. El sistema de obras sociales no puede permanecer ajenoal aumento de los costos asistenciales. La incorporaciónincesante de tecnología diagnóstica, de nuevos recursosterapéuticos y el aumento del gasto farmacéutico (duplica-do en los últimos 10 años) han incrementadosignificativamente los egresos, sin correlato simultáneo delos ingresos.La progresiva adhesión a los contratos por capitación hatenido como propósito la transferencia del riesgo financie-ro, a riesgo de prácticas de sub prestación y discontinui-dad de los servicios. Esta última situación es consecuen-cia directa del estrangulamiento económico del sectorprestador.

6. El Programa Medico Obligatorio (P.M.O.), cuyos objetivosde ampliación de la cobertura y de reafirmación de losprincipios de equidad y calidad en la atención de la salud-

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enfermedad son dignos de mención, incrementa los cos-tos al exigir al sistema mayores prestaciones, sin preverlos recursos para su financiamiento.

7. El numero excesivo de obras sociales permitido por elsistema al reconocerlas por rama de actividad (290 en laactualidad, de las cuales mas de 200 no alcanzan a tener10.000 beneficiarios) representa una multiplicación de gas-tos administrativos y de gestión, que en la mayoría de lasinstituciones supera ampliamente el 8% permitido por laLey 23.661.

Propuestas de gestión y control

Si consideramos con un criterio absolutamente conservadorque el desfasaje promedio en el pago de sus obligaciones porparte de las Obras Sociales asciende a tres meses, podemoscalcular que el desfinanciamiento estimado del sistema de ObrasSociales asciende a 600 (seiscientos) millones.

Este desfinanciamiento ocasiona graves problemas al siste-ma en sí. Afecta a las obras sociales, a los prestadores y a lacomunidad en su conjunto.

Ante un desfinanciamiento de esta magnitud, las consecuen-cias inmediatas son:

• Problemas financieros en las obras sociales.• Problemas financieros en los prestadores.• Falta de pago de las obligaciones fiscales ( impositivas y/

o previsionales).• Caída en la calidad de los servicios.• Sobrefacturación por parte de los prestadores, previendo

desfasajes financieros a efectos de “cubrirse”.• Una mezcla de los puntos previamente enunciados.

Lo anteriormente descripto ha determinado progresivamenteun desgranamiento en todo el sistema. Las obras socialesinscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales a enero



de 1994 eran 361 (trescientos sesenta y uno). Desde entonceshan ocurrido 26 altas y 97 bajas. Esto implica que las ObrasSociales a marzo de 1999 (Volumen 1 de Obras Sociales. Infor-mación General del Sistema, publicado por la Superintendenciade Servicios de Salud) sumaban un total de 290.

Como comentario de lo anteriormente expresado, surge queha disminuido en 71 el número de obras sociales en los últimosaños, pero lo mas grave que debe señalarse es que esto nosignifica que las 290 vigentes no tengan problemas, sino todolo contrario.

Es por ello que debe preveerse la resolución de estos incon-venientes por medio de soluciones que involucran aspectoseconómicos, financieros y legales.

Para lograr una adecuada fiscalización administrativo -finan-ciero- contable es fundamental considerar los siguientes puntos:

• Las estructuras presupuestarias de las entidades fiscali-zadas y su ejecución.Deben instrumentarse controles sobre las estructuras pre-supuestarias con criterios realistas que permitan detectarcon suficiente anticipación sus desvíos.

• Las relaciones entre gastos asistenciales y administrativos.Tal como ya se expresara anteriormente, la incidencia delos gastos administrativos debe disminuirse en pos de unamayor eficiencia, para permitir que las erogaciones reali-zadas en el sistema se traduzcan en un mejoramientoefectivo de las prestaciones.

• El equilibrio entre las ecuaciones contractuales de servi-cios y los recursos del Agente del Seguro.La verificación de los aspectos contractuales debe preverque no existan cláusulas y/o ecuaciones económicas quea priori perjudiquen la estructura económica, financiera olegal de la Obra Social.

• La obligación de contar con capitales mínimos, fondos dereservas y/o técnicos.

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Deben instrumentarse sistemas confiables que verifiquenel cumplimiento y la responsabilidad patrimonial de losactores.

• La atención del débito automático respecto a créditos delos Hospitales Públicos de Autogestión.No obstante que desde el punto de vista doctrinario estesistema ha sido mencionado como un logro realizado, des-de el punto de vista práctico debe instrumentarse en latotalidad del sistema y con un costo mínimo de adminis-tración.

• La instrumentación de un plan único de cuentas. Tal como ocurre en la actividad bancaria, de seguros, de

A.R.T. y de A.F.J.P. todo lo referido a la salud tiene talcaracterística individual y autónoma que justifica plena-mente la implementación de un plan contable único paratodo el sistema.

Opción de cambio

El derecho a la opción de cambio nace a través del procesode desregulación de las Obras Sociales, con el decreto 9/93que establece en el artículo 1º que «los beneficiarios compren-didos en los artículos 8º y 9º de la ley 23.660 tendrán libreelección de Obra Social». El principal propósito de esta Ley fuecrear una mayor competencia en el Sistema de Obras Sociales,lo que contribuiría a una mayor calidad y eficiencia en el servicio.

El proceso de opción se acompañó de la eliminación de lascoberturas múltiples, así como de la unificación de los aportesy contribuciones por obra social.

La libertad de elección se hizo también extensiva para losjubilados, creándose un registro para la atención médica dejubilados y pensionados en el que pueden inscribirse las obrassociales que quieran recibir jubilados y pensionados de la pro-pia actividad u otra.



Según el decreto 504/98 los que pueden hacer uso del dere-cho de opción son los beneficiarios titulares de las Obras So-ciales que están incluidas en el artículo 1º de la ley 23.660 inc.a) b) c) d) f) y h) con más de un año de antigüedad en suactividad. Es requisito para poder optar tener un salario supe-rior a $240.

Se puede ejercer la opción de cambio en cualquier momentodel año, pero solo una vez por año.

Según lo informado por la Superintendencia de Servicios deSalud en el año 1997 optaron por cambiar de obra social143.701 afiliados titulares, lo que representa el 3% de la pobla-ción beneficiaria. En 1998 lo hicieron 39.787 o sea el 1%, perosi juntamos este año con los primeros 5 meses de 1999 seregistraron 201.340 opciones de cambio. La población total queno optó a Mayo de 1999 fue de 3.725.038.

Según datos del ANSESS a Mayo de 1999 los titulares queejercieron la opción de cambio fueron 345.041, lo que muestraque solo el 7.5% ejerció la misma. Si esto se toma como medi-da de satisfacción del usuario se podría concluir que la deman-da está satisfecha. Esto en la realidad no es así y puede estarmás vinculado con un efecto acostumbramiento, el temor alcambio o el desconocimiento de la posibilidad.

Dentro de los que optaron por el cambio, si analizamos porseparado a los titulares de ingresos menores a $1.000 de losque ganan más de $1.000, podemos ver que el porcentaje detitulares con salario menor a $1.000 es del 78.2% en tanto queel porcentaje de los titulares con ingresos mayores a $1.000 esde 21.8%. Sin embargo al analizar los traspasos de este grupode beneficiarios, verificamos que alcanza al 55% del total. Estose puede entender como una búsqueda de mayor satisfacciónde los beneficiarios con mayores ingresos. Tal vez la razón deeste fenómeno es una mayor accesibilidad a la información.

Una consecuencia no deseada de la opción de cambio esque los afiliados de mayor poder adquisitivo emigren de unaobra social y que ingresen otros de bajo poder adquisitivo. Estopodría causar un desfinanciamiento y en consecuencia la obrasocial entraría en estado de crisis.

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Una perversión de la opción son las campañas promocionales,públicas o solapadas, con el propósito de promover el cambiode los asalariados con mayores ingresos hacia determinadasobras sociales gerenciadas por empresas de medicina prepaga.Esto es lo que vulgarmente se conoce como «descreme» delsistema. Esta práctica atenta frontalmente contra el principiode solidaridad que dio origen al sistema.


LA INSOLVENCIA DE LOS PRESTADORES

Cuando se habla del sistema de salud y de la desregulaciondel mismo, pocas veces se tiene en cuenta un actor importan-te: los prestadores.

Los mismos son una pieza importante del sistema de salud ypocas veces se les presta la atención y ayuda necesaria; por elcontrario, generalmente a la hora de ajustar el presupuesto sonlos primeros perjudicados.

Clínicas y Sanatorios

La situación de muchas Clínicas y Sanatorios es preocupan-te, ya que muchas han quebrado y las que quedan prestanservicios cada vez más deficientes por la falta de insumos y deincorporación y renovación de tecnología

Las Clínicas y Sanatorios atienden el 60% de los pacientesde la seguridad social y el 100% de los afiliados a las prepagas.El mayor problema que enfrentan es la deuda millonaria quelos administradores de cartera tienen con ellas. Eldesfinanciamiento es del orden de los $1.800 millones, dentrodel cual las obras sociales sindicales adeudan 600 millones, lasobras sociales provinciales y municipales $ 500 millones y elPAMI $ 700 millones.

Es lógico que con la deuda acumulada los servicios de losprestadores sean deficientes y lo que es aún peor, muchoscierren sus puertas. Asegura Norberto Larroca, titular de la Con-federación de Clínicas y Sanatorios de la República Argentina,que en los últimos cinco años cerraron no menos de 400 cen-tros asistenciales y que el grueso de los que quedan «estánconcursados o con serios problemas económico -financieros».

Además dice que ellos son «la variable de ajuste permanen-te. Cuando a una Obra Social ya sea gremial, provincial o el

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propio PAMI, le piden que ajuste sus números el recorte caesobre los prestadores. Cuando una prepaga tiene que bajarcostos, siempre poda los precios nuestros. Y con este mecanis-mo la conclusión del proceso es casi obvia: primero servicioscada vez peores y después cierre del establecimiento».

CUADRO Nº13Establecimientos Asistenciales

SECTOR OFICIAL OBRAS SOCIALESPROVINCIA Sin Con Sin Con

Internación Internación Internación InternaciónTotal país 5.740 1.231 167 55Ciudad de Bs. As. 12 41 43 17Buenos Aires 1.400 256 28 15Córdoba 579 144 5 5Formosa 153 34 - -Jujuy 195 20 - -Tierra del Fuego 10 3 6 -

CUADRO Nº 14Establecimientos asistenciales

TOTAL GENERAL SECTOR PRIVADOPROVINCIA Sin Con Sin Con

Internación Internación Internación InternaciónTotal país 12.775 3.310 6.852 2.021Ciudad de Bs. As. 1.024 180 969 122Buenos Aires 3.009 816 1.579 543Córdoba 988 573 404 424Formosa 177 69 24 35Jujuy 291 48 96 28Tierra del Fuego 35 6 19 3



Analizando los cuadros 13 y 14 podemos afirmar que el54% de los establecimientos asistenciales sin internación co-rresponde al sector privado, el 45% al sector oficial y el 1% alas obras sociales. En el caso de los establecimientos con inter-nación el sector privado posee el 61%, el sector oficial el 37% ylas obras sociales el 2%. Es evidente que las obras socialesprefieren tercerizar las prestaciones médico-asistenciales y espor eso que tienen pocos establecimientos de su propiedad.

El mayor problema reside en que estos porcentajes no estándistribuidos en forma equivalente en todas las provincias. Porejemplo en la Ciudad de Buenos Aires el 95% de los estableci-mientos asistenciales sin internación pertenece al sector priva-do, mientras solo el 1% pertenece al sector público y el 4% alas obras sociales. En cambio tomando como ejemplo una delas provincia más pobres, como ser Formosa, podemos obser-var que estos porcentajes son totalmente distintos. En Formosade los establecimientos asistenciales sin internación sólo el13.5% es privado y el 86.5% público, sin existir ningún estable-cimiento asistencial perteneciente a obras sociales. Esta com-paración nos muestra lo injusto y desigual que es nuestro Sis-tema de Salud, en el cual cuanto más pobre es la provinciamenos se invierte en ella.

Es lógico que en el mundo de los negocios esto sea unprincipio importante, porque los mismos deben ser rentables,pero de lo que estamos hablando es del mercado de la saluden el cual se deben tener en cuenta otros parámetros. Comose dijo anteriormente en este sector debe primar la solidaridad,la igualdad y la accesibilidad. Esto sólo es posible por mediode un Sistema de Salud, cuyos prestadores sean, en su mayo-ría, organizaciones sin fines de lucro, tal como ocurre en otrospaíses (por ejemplo Canadá y Japon).

Según datos del Ministerio de Salud y Acción Social en 1955había en el país un total de 155.749 camas, con una relaciónde 4,55 camas/1000 habitantes. El 54% de las camas corres-pondía al subsector público, el 43,2% al subsector privado y el2,8% era propiedad de las obras sociales.

56

En el cuadro 15 podemos ver el promedio de camas dispo-nibles en establecimientos asistenciales del subsector públi-co. Se puede observar que su distribución no es homogéneay que la mayor concentración se encuentra en unas pocasprovincias.

CUADRO Nº 15

Los recursos humanos en salud

Otro tema que afecta al buen funcionamiento del sistema esla cantidad relativa de los recursos humanos empleados en laatención de la salud

Argentina es uno de los países con mas médicos por habi-tante de América y Europa. Cada 1000 habitantes hay tresmédicos, cuando el promedio en América es de 2 médicoscada 1000 habitantes y en Europa de 1.5.



El problema es que no hay suficientes enfermeras. La canti-dad de enfermeras en nuestro país es de 4.5 cada 1000 habi-tantes. Si comparamos con Canadá que tiene un total de 98enfermeras y 2 médicos cada 1000 habitantes, podemos supo-ner que una de las causas de la deficiencia en la atenciónmédica es el exceso de médicos y la falta de enfermeras.

CUADRO Nº 16Médicos por Habitantes

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Arg

entin

a

Fran

cia

Nor

uega

USA

Can

ada

Rei

no U

nido

Bra

sil

Chi

le Medicos por 1000habitantes

CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOSPROBLEMAS DE SALUD

Argentina tiene una superficie de 2.780.400 Km2, con unapoblación de 36,1 millones de habitantes (1998) y una densi-dad media de población de 12,8 habitantes por Km2.

El país tiene un serio problema demográfico ya que el 88%de la población vive en áreas urbanas y más del 50% en lascinco ciudades más grandes del país.

Si a esta alta urbanización le sumamos el diferente grado dedesarrollo regional y distintas condiciones climáticas tenemoscomo resultado una gran heterogeneidad en la situación enque se encuentran las distintas provincias del país.

Para darnos una idea de las diferencias que acabamos demencionar evaluaremos dos indicadores representativos de lasituación de cada provincia: los hogares con Necesidades Bá-sicas Insatisfechas (NBI) y la provisión de Servicios de Sanea-miento Básico. La comparación de estos valores con las cifrasde Mortalidad Infantil nos ha de permitir comprender la trascen-dencia que tienen las causas no asistenciales en la génesis delos problemas de salud.

Se define como hogar con Necesidades Básicas Insatisfe-chas aquel que presenta alguno de los siguientes indicadoresde privación:

• Hacinamiento: hogares que albergan más de 3 ó 4 perso-nas por cuarto.

• Vivienda: hogares que utilizan viviendas de tipo inconve-niente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo)

• Condiciones Sanitarias: hogares que no tienen ningún tipode retrete.

• Asistencia Escolar: hogares que tienen algún niño en edadescolar que no asiste a la escuela.

60

• Capacidad de subsistencia: hogares que tienen 4 ó maspersonas por miembro ocupado y además cuyo jefetiene bajo nivel de educación.

Según datos obtenidos por el INDEC las provincias con losporcentaje más altos de hogares con Necesidades Básicas In-satisfechas son las de la Región Noreste del país. En primerlugar se encuentra Formosa con un 39.1%, luego Santiago delEstero con 38.2%, Salta con 37.1%, Chaco con 36.5%, Jujuycon 35.5%, Misiones con 33.6%y Corrientes con 31.4%. Siestos porcentajes los comparamos con los de las provinciasmás ricas y urbanizadas podemos visualizar claramente lasdiferencias existentes. Por ejemplo, Córdoba posee 15.1% dehogares con Necesidades Básicas Insatisfechas, Buenos Aires17.2% y Mendoza y Santa Fé 17.6%.

Los porcentajes de hogares con Necesidades Básicas Insa-tisfechas en las provincias patagónicas se encuentran en unnivel medio entre las provincias del norte y las mas desarrolla-das.

Los datos del siguiente cuadro fueron extraídos del INDEC ycorresponden al Censo realizado en el año 1991.

CAUSAS NO ASISTENCIALES DE LOS PROBLEMAS DE SALUD


CUADRO Nº 17Necesidades Básicas Insatisfechas (1991)

Otro de los factores que influyen en la calidad de vida y a suvez en la salud de la población es la provisión de alguno de losServicios de Saneamiento Básico en cada hogar. Los dos Ser-vicios Básicos son:

- Servicio de Agua Potable: Identifica a los hogares quetienen provisión de agua a red pública por cañería dentrode la vivienda o terreno (no se incluyen otras formas deabastecimiento de agua, como las provenientes de perfo-ración con bomba a motor o manual porque los datoscensales son insuficientes para establecer rigurosamentela potabilidad del agua en estos casos).

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Formosa

Chaco

Catamarca

Jujuy

Corrientes

San Juan

Misiones

Salta

San Luis

Entre Rios

Tucuman

La Rioja

Chubut

Buenos Aires

Mendoza

Santiago del Estero

Santa Fe

Cordoba

Santa Cruz

Rio Negro

Neuquen

Ciudad de Bs. As

La Pampa

Tierra del Fuego

Pro

vinc

ias

Serie1

62

- Servicio de Desagüe Cloacal a Red Pública: Identifica alos hogares que poseen retrete con descarga a red públi-ca de uso exclusivo o compartido con otro hogar.

CUADRO Nº 18

Provincia Servicio de Desagüe Servicio deCloacal a redpública

agua potable

Región NoresteFormosa 18,8 50,9Chaco 12,7 49,5Corrientes 28,7 59,9Misiones 7,1 33,8Región NoroesteSantiago delEstero

13,9 50,9

Salta 42,7 70,4Catamarca 21,8 80,5Jujuy 35,2 72,7San Juan 12,2 80,4Tucumán 32,8 77,2La Rioja 21,8 83,1Región CentroSan Luis 27,3 76,4Entre Ríos 34,1 72Buenos Aires 31,4 54,5Mendoza 37,3 77,1Santa Fe 27,5 67,5Córdoba 14,5 75,2Ciudad de Bs.As. 94,9 97,7La Pampa 31,4 65,5Región SurChubut 48,6 89,5Santa Cruz 47,6 92,3Río Negro 33,8 80Neuquén 33,3 86,8Tierra del Fuego 76,7 90,4



Nuevamente las provincias del Norte del país son las másdeficientes en Servicios de Saneamiento Básico. Según elINDEC en el año 1991 las provincias de Formosa, Chaco,Corrientes, Misiones y Santiago del Estero tenían los porcenta-jes más bajos de hogares con servicios de saneamiento básico.El cuadro Nº 18 contiene los datos correspondientes a cadaprovincia.

En nuestro país el 25% de la población vive en niveles depobreza. Comparando a la Argentina con países vecinos comoBrasil y Chile, nos encontramos peor que Chile que posee un20.5%, pero mejor que Brasil con un 27.2%, aunque las dife-rencias no son significativas. En cambio, si nos comparamoscon EE.UU. que tiene un 9%, la diferencia es importante.

La pobreza es una de las principales razones del deteriorode la calidad de salud de una sociedad. En condiciones depobreza los bebes no son vacunados, millones de hogarescarecen de agua potable y de un adecuado servicio de desaguecloacal. Estas y otras privaciones que derivan de la pobreza,como la desnutrición, son la causa oculta de las altas cifras demortalidad infantil y de la consecuente reducción en la expecta-tiva de vida.

En el cuadro 19 se pueden observar las diferentes tasas demortalidad infantil por cada mil nacidos vivos en cada provinciaen el año 1997.

64

MORTALIDAD INFANTIL

0 5 10 15 20 25 30

Formosa

Chaco

Catamarca

Jujuy

Corrientes

San Juan

Misiones

Salta

San Luis

Entre Rios

Tucuman

La Rioja

Chubut

Buenos Aires

Total Pais

Mendoza

Santiago del Estero

Santa Fe

Cordoba

Santa Cruz

Rio Negro

Neuquen

Ciudad de Bs. As

La Pampa

Tierra del Fuego

Prov

inci

as

Tasa de Mortalidad cada 1000 nacidos vivos

CUADRO Nº 19



Según la Organización Panamericana de la Salud la mortali-dad infantil en la Argentina se redujo de 26.9 por mil nacidosvivos en 1986 a 18.8 en 1997, pero esta disminución no fuesimilar en las diferentes regiones. La disminución más significa-tiva se encontró en la Patagonia con una reducción del 38.7%de la mortalidad infantil, mientras que en la región Noreste lareducción fue del 28.4%.

Pero esta diferencia es aún más significativa si considera-mos que en 1986 la Patagonia tenia una de las tasas masbajas de mortalidad infantil y el Noreste tenia las más altas.Estas cifras nos muestran que la falta de equidad actual esmayor que la existente en 1986, dado que las diferencias hanaumentado.

Si analizamos comparativamente las tasas de mortalidad in-fantil en cada provincia con los porcentajes de hogares conNecesidades Básicas Insatisfechas y con provisión de Servi-cios de Saneamiento Básico, podemos concluir que la relaciónes casi lineal. Esto nos permite afirmar que la mejoría en lascondiciones de salud de la población no dependen solamentede los sistemas de atención médica, sino de las condiciones devida de la misma.

Análisis pormenorizado de los índices por provincia

Para mayor información haremos un breve resumen de lasituación en la que se encuentra cada una de las provincias.

Formosa es la provincia con peores índices tanto en losaspectos sociales como económicos. Es la que tiene el por-centaje más alto de hogares con Necesidades Básicas Insatis-fechas. También es la que presenta las peores condiciones devivienda, tanto en las zonas urbanas como en las rurales. Elporcentaje de viviendas urbanas deficitarias1 es del 50.4%, elmás alto de todas las provincias. Este porcentaje esta com-

1 Viviendas Deficitarias: Incluye las casas de tipo B y las viviendas precarias

66

puesto por 36.1% de casas de tipo B2 y por 14.4% de viviendasprecarias3 . Aún peores son las condiciones de vivienda en laszonas rurales; el 92.2% de las viviendas rurales son deficitariasy de estas el 40.1% son casas de tipo B y el 52.1% viviendasprecarias. Formosa tiene la tasa de mortalidad infantil más altade todo el país. Esta provincia es un claro ejemplo de que lapobreza y la salud no pueden analizarse por separado.

Chaco tiene una tasa de mortalidad infantil de 28.2 por cada1.000 nacidos vivos y un 36.5% de hogares con NecesidadesBásicas Insatisfechas. Estos dos valores son muy altos compa-rados con otras provincias y muestran la malas condiciones devida en esta provincia. El 43.6% de las viviendas urbanas sondeficitarias y de éstas el 35.4% son casas de Tipo B y el 8.2%son viviendas precarias. En las zonas rurales la situación esaún peor, ya que el porcentaje de viviendas deficitarias es del93.3%, de las cuales el 48.3% son casas de Tipo B y el 45%viviendas precarias.

El gasto anual total en salud de esta provincia (gasto públi-co, obras sociales, prepagas y gasto de bolsillo) se estima enel orden de $400 por habitante, frente a los aproximadamente$700 del total del país.

Catamarca tiene una tasa de mortalidad infantil de 25.6 porcada 1000 nacidos vivos y un porcentaje de 28.2% de hogarescon Necesidades Básicas Insatisfechas. En relación con lascondiciones de vivienda de esta provincia, encontramos que enlas zonas urbanas el 30.4% de las viviendas son deficitarias.La mayor parte de estas viviendas son casas de tipo B (25.7%)y el 4.7% son viviendas precarias. El porcentaje de viviendas

2 Casas Tipo B: Cumplen al menos una de las siguientes condiciones:• No tienen provisión de agua por cañería dentro de la vivienda.• No disponen de retrete con descarga de agua.• Tiene piso de tierra u otro precario.

3 Viviendas Precarias: incluye los ranchos o casillas, los hogares en casas deinquilinato, los locales no construidos para habitación y las viviendas móviles.



deficitarias en las zonas rurales es de 75.6%, de las cuales el48.5% son casas de tipo B y el 27% viviendas precarias.

Jujuy tiene el 35.5% de hogares con Necesidades BásicasInsatisfechas y la tasa de mortalidad infantil es de 24 por cada1000 nacidos vivos. El porcentaje de viviendas en condicionesdeficitarias es del 37.1% en zonas urbanas y del 87.1% enzonas rurales. De las viviendas urbanas deficitarias, el 23.6%son casas de Tipo B y el 13.5% son viviendas precarias. Delas viviendas rurales el 37.4% son casas de Tipo B y el 49.7%viviendas precarias.

Corrientes tiene una tasa de mortalidad infantil de 22.8 porcada 1000 nacidos vivos y un porcentaje de hogares con Nece-sidades Básicas Insatisfechas del 31.4%. De las viviendas ur-banas el 36.7% son deficitarias y de estas el 24.9% son casasde tipo B y el 11.7% viviendas precarias. En la zona rural elporcentaje de viviendas deficitarias es de 87.5%, de las cuales45.9% son casas de tipo B y 41.6% viviendas precarias.

San Juan tiene un 19.8% de hogares con Necesidades Bá-sicas Insatisfechas y una tasa de mortalidad infantil de 21.5por cada 1000 nacidos vivos. Las condiciones de vivienda enzonas urbanas, si las comparamos con las provincias que he-mos analizado, son relativamente buenas, con un 21.3% deviviendas deficitarias, de las cuales 12.6% son casas de tipo By 8.7% viviendas precarias. En la zona rural no se observa lamisma situación, ya que el porcentaje de viviendas deficitariases de 72% y del mismo el 42.4% son casas de tipo B y el29.6% viviendas precarias.

Misiones tiene una tasa de mortalidad infantil de 21.3 y elporcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechases de 33.6%. En las zonas urbanas casi la mitad de las vivien-das se encuentra en condiciones deficitarias; de las mismas el37.8% son casas de tipo B y el 12% viviendas precarias. Encambio en las zonas rurales el porcentaje de viviendas

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deficitarias es de 89.3%, con el 73.3% de casas tipo B y 16.1%de viviendas precarias.

En Salta la tasa de mortalidad infantil es de 20.5 por cada1000 nacidos vivos y el porcentaje de hogares con Necesida-des Básicas Insatisfechas de 37.1%. En la zona urbana elporcentaje de viviendas deficitarias es de 37.5% y de éstas el22.9% son casas de tipo B y el12.8% viviendas precarias. Enla zona rural el porcentaje es de 88.9%, con 40.9% de casasde tipo B y 48% de viviendas precarias.

En San Luis el porcentaje de hogares con NecesidadesBásicas Insatisfechas es de 21.5% y la tasa de mortalidadinfantil de 19.9. El porcentaje de viviendas deficitarias en lazona rural es de 65.9% y en la zona urbana de 21.1%. De lasviviendas deficitarias rurales el 50% son casas de tipo B y el15.9% viviendas precarias, mientras que en las zonas urbanasdel porcentaje de viviendas deficitarias el 16.4% son casas detipo B y sólo el 4.8% viviendas precarias.

Entre Ríos tiene un 20.6% de hogares con NecesidadesBásicas Insatisfechas y una tasa de mortalidad infantil de 19.6por cada 1000 nacidos vivos. Las condiciones de vivienda enlas zonas urbanas presentan un 21.9% de viviendas deficitarias,de las cuales el 16.5% son casas de tipo B y el 5.4% viviendasprecarias. En la zona rural el porcentaje de viviendas deficitariases mucho mayor, alcanzando el 56.6% con un 40.2% de casasde tipo B y 16.4% de viviendas precarias.

En Tucumán la tasa de mortalidad infantil es al igual que enEntre Ríos de 19.6 por cada 1000 nacidos, pero el porcentajede hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas es mayor,alcanzando un 27.7%. El 29.7% de las viviendas urbanas esdeficitaria y el 18.9% de estas son casas de Tipo B y el 10.8%viviendas precarias. En la zona rural las condiciones de vivien-das son aún peores, con un porcentaje de viviendas deficitariasdel 82.4%, de las cuales 59.5% son casas de tipo B y el 22.9%viviendas precarias.



La Rioja tiene un 27% de hogares con Necesidades Bási-cas Insatisfechas y una tasa de mortalidad infantil del 19.3 porcada 1000 nacidos vivos. El porcentaje de viviendas deficitariasen la zona urbana es de 25.4% y en la zona rural de 71.5%. Enla zona urbana el 20.8% son casas de tipo B y el 4.6% vivien-das precarias y en la zona rural el porcentaje de casas tipo Bes de 52.6% y el de viviendas precarias de 18.9%.

En Chubut la tasa de mortalidad infantil es de 19.1 y elporcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechases de 21.9%. El 20.7% de las viviendas urbanas son deficitariasy de estas el 13.5% son casas de tipo B y el 7.2% viviendasprecarias. En la zona rural el porcentaje de viviendas deficitariases de 57.2%, con 40.3% de casas tipo B y 16.9% de viviendasprecarias.

Buenos Aires tiene una tasa de mortalidad infantil del 18.8por cada 1000 nacidos vivos, que coincide con la tasa globaldel país. El porcentaje de hogares con Necesidades BásicasInsatisfechas es de 17.2%. Esta provincia tiene uno de losporcentajes más bajos de viviendas rurales deficitarias, el 34.4%del cual 26.3% son casas de tipo B y el 8.1% viviendas preca-rias. En las zonas urbanas el porcentaje de viviendas deficitariases de 21.7%, con 13.9% de casas tipo B y 7.8% de viviendasprecarias.

Mendoza tiene un 17.6% de hogares con Necesidades Bá-sicas Insatisfechas. La tasa de mortalidad infantil es de 16.7 ylas condiciones de vivienda en las zonas urbanas son de lasmejores de todo el país, con un porcentaje de viviendasdeficitarias de sólo el 12.9%, de las cuales el 8.1% son casasTipo B y el 4.8% viviendas precarias. En la zona rural lasituación no es tan buena, ya que el 56.7% de las viviendasson deficitarias. De estas el 44.9% son casas de tipo B y el11.8% viviendas precarias.

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Santiago del Estero tiene la particularidad de que, aún te-niendo uno de los porcentajes más altos de hogares con Nece-sidades Básicas Insatisfechas (38.2%) y condiciones de vivien-da no satisfactorias, especialmente en las zonas rurales, tieneuna tasa de mortalidad infantil de 16.6 por cada 1000 nacidosvivos que, si la comparamos con otras provincias, es relativa-mente baja. Las condiciones de vivienda no son buenas siobservamos que el 94.1% de las viviendas rurales sondeficitarias, de las cuales el 46.3% son casas de tipo B y 47.8%viviendas precarias. En la zonas urbanas la situación tambiénes insatisfactoria, ya que posee un 37.6% de viviendasdeficitarias, de las cuales el 32.7% son casas de Tipo B y el4.8% viviendas precarias.

Santa Fe es una de las provincias con mas alta urbaniza-ción. Tiene una tasa de mortalidad infantil de 16.3 por cada1000 nacidos vivos y un 17.6% de hogares con NecesidadesBásicas Insatisfechas. El 18.1% de las viviendas urbanas sondeficitarias y de éstas el 12.4% son casas de Tipo B y el 5.7%viviendas precarias. En las zona rural el porcentaje de vivien-das deficitarias es de 47.2%, con el 35.3% de casas tipo B y el12% de viviendas precarias.

Córdoba tiene una tasa de mortalidad infantil de 16.3 porcada 1000 nacidos vivos, relativamente baja. El porcentaje dehogares con Necesidades Básicas Insatisfechas se encuentraen un nivel medio con respecto al resto de las otras provincias,siendo del 15.1%. Córdoba es una de las provincias másurbanizadas; en las áreas urbanas las condiciones de viviendason relativamente buenas, con sólo un 14.9% de viviendasdeficitarias, de las cuales el 12% son casas de tipo B y el 2.9%viviendas precarias. En las áreas rurales el porcentaje es de47.8%, de las cuales el 42.3% son casa de tipo B y el 4.5%viviendas precarias.

Santa Cruz tiene uno de los porcentajes más bajos de hoga-res con Necesidades Básicas Insatisfechas, siendo del 14.7%.



Tiene una tasa de mortalidad infantil de 16 por cada 1000nacidos vivos. El porcentaje de viviendas deficitarias en lasáreas urbanas es de 17.6% y en las rurales de 45%. De lasviviendas deficitarias urbanas el 10.2% son casas de tipo B y el7.4% viviendas precarias. De las viviendas rurales el 32.4%son casas de Tipo B y el 12.5% viviendas precarias.

La Ciudad de Buenos Aires es la mas densamente pobla-da de la Argentina. El porcentaje de hogares con NecesidadesBásicas Insatisfechas es de 17.2%, que en comparación esrelativamente bajo. Es la ciudad con las mejores condicionesde vivienda urbana, con solo 4.7% de viviendas deficitarias, delas cuales el 0.5% son casas de Tipo B y el 4.2% viviendasprecarias. Además casi todas las viviendas poseen serviciosbásicos de saneamiento: el 94.9% tiene servicio de desagüecloacal a red y el 97.7% servicio de agua potable. Después deTierra del Fuego y La Pampa tiene la menor tasa de mortalidadinfantil, de 12.2 por cada 1000 nacidos vivos.

El análisis sectorial corrobora la estrecha relación entre lamortalidad infantil y las condiciones de vida de la población.Pueden comprobarse algunas escasas excepciones, que pue-den deberse a programas específicos de atención de la SaludMaterno-Infantil o bien a fallas de registro.

Continuando con el análisis de las causas no asistencialesde los problemas de salud, analizaremos las consecuenciasprovocadas por la desnutrición y las circunstancias que influyenen la tasa y causas de mortalidad general.

Desnutricion

La desnutrición es una de las peores amenazas para la sa-lud de la población, especialmente en los países más pobres.

Según la Organización Mundial de la Salud se entiende pordesnutrición a aquellas enfermedades que tienen una causaespecifica relacionada a uno o mas nutrientes. Cada una de

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estas enfermedades está caracterizada por un desequilibrio en-tre el suministro de nutrientes y energía por un lado y por lasdemandas del cuerpo para asegurar el crecimiento y las funcio-nes especificas por otro

Las consecuencias más trágicas de la desnutrición son lamuerte, la discapacidad y el infradesarrollo mental y físico delos individuos, a la vez que tiene consecuencias en el ámbitosocial comprometiendo el desarrollo socioeconómico de las na-ciones.

En los países no desarrollados el 49% de las 10 millones demuertes de niños menores de 5 años está asociado a enferme-dades relacionadas con la desnutrición.

En el siguiente cuadro se observan las causas más usualesde mortalidad en niños menores de 5 años en los países envías de desarrollo.

CUADRO Nº 20

Diarrea19 %

Malaria7 %

InfeccionesRespiratoriasGraves 24 %

Otras12 %

Neonatal32 %

Sarampión6%

DESNUTRICION%49

Para poder hacer una medición de los niveles de desnutri-ción que se encuentran en las distintas regiones del mundo,usamos la estimación de prevalencia de desnutrición por ener-



gía proteica en niños menores de 5 años que se encuentranpor debajo de su peso.

Según datos obtenidos por la Organización Mundial de laSalud se esperaba que en Africa el porcentaje de desnutriciónpor energía proteica en el año 2000 fuera de 13.7%. En 1980 elporcentaje de niños menores de 5 años que sufrían de desnu-trición fue de 26.2%, el que ascendió en el año 1990 a un27.3%, llegando a 28.5% en el 2000. Este aumento en el por-centaje de desnutridos se debe a que la disminución del nume-ro de desnutridos no fue tan grande comparado con el acelera-do ritmo de crecimiento demográfico.

En el caso de Asia el porcentaje de desnutrición disminuyóde 43.9% en 1980 a 36.5% en 1990. Pero la disminución nofue lo suficientemente grande como para llegar al porcentajeesperado de 18.3% para el año 2000. En este año el porcenta-je de niños con desnutrición por energía proteica fué del 29%.

En América latina también se ha dado una disminución delporcentaje de desnutrición. En 1980 tenia un 14.2% de niñosdesnutridos, que disminuyó a 10.2% en 1990. En el año 2000este porcentaje llegó a ser de 6.3%, que no está muy alejadodel porcentaje esperado de 5.1% para dicho año.

Si tenemos en cuenta a todos los países en vías de desarro-llo podemos ver que también hubo una reducción en los nivelesde desnutrición. En 1980 el porcentaje de niños menores de 5años con desnutrición por energía proteica fue de 37.4%, en1990 pasó a ser de 32.1% y en el 2000 de 26.7%. El porcenta-je esperado para el 2000 era de 16.1%, que como hemos vistono se pudo alcanzar.

Además de la pobreza existen otras causas que aumentanlos niveles de desnutrición como los desastres naturales, lasguerras y los desplazamientos de la población.

En Africa, especialmente en el sur, se encuentra el 72% delos niños desnutridos de todo el mundo, mientras que en Asiaviven el 25.6% y en América sólo el 2.3%.

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CUADRO Nº 21Tendencia global y regional en la estimación de la desnutrición por energía

proteica en niños menores de 5 años que se encuentran por debajo de su peso.

Región 1980 1990 1995 2000 Año-2000Estimación

% Millón % Millón % Millón % Millón %

Africa 26.2 22.5 27.3 30.1 27.9 34.0 28.5 38.3 13.7Asia 43.9 146.0 36.5 141.3 32.8 121.0 29.0 108.0 18.3

AméricaLatina

14.2 7.3 10.2 5.6 8.3 4.5 6.3 3.4 5.1

Países endesarrollo

37.4 175.7 32.1 177.0 29.2 159.5 26.7 149.6 16.1

Tasa y causas de mortalidad general en la Argentina

La tasa de mortalidad general en la Argentina ha descendidode 8.1% en 1988 a 7.7 en 1995. Como referimos anteriormentecon respecto a la tasa de mortalidad infantil si ajustamos poredad la tasa general de mortalidad también encontramos dife-rencias significativas entre las distintas regiones del país, sien-do las provincias del norte las que registraron tasas de mortali-dad más altas que las del centro y sur del país.

Las principales causas de muerte en el país son por enfer-medades cardiovasculares, enfermedades infecciosas y parasi-tarias, enfermedades del sistema respiratorio, tumores y cau-sas externas. En el cuadro 22 se muestran las proporciones enlas que se registraron dichas causas de muerte.



CUADRO Nº 22

Pero la distribución de estas causas de muerte tampoco ha sido homogénea. Según la Organización Panamericana de la Salud en las regiones norteñas, con mayor cantidad de población de bajos ingresos, las muertes por enfermedades infecciosas se presentan en mayor proporción. Esto se comprueba comparando las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas ajustadas por edad del norte del país entre 1986 y 1994, que fue de 69.2 a 83.7 por 100.000 habitantes, contra tasas de 22.5 a 43.6 en la Patagonia.

Con respecto a las muertes causadas por enfermedades cardiovasculares las tasas más altas se registraron en el centro del país con valores entre 304 y 568 por 100.000 habitantes, mientras que en el Noreste y la Patagonia fueron de 85 a 139. Este tipo de enfermedades está muy ligada al estilo de vida de la población, el estrés y la alimentación inadecuada por lo que resulta lógico que en las áreas mas desarrolladas se encuentren las tasas mas altas.

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CUADRO Nº 23

Tasa de mortalidad porenfermedades Infecciosas

Tasa de mortalidad porenfermedades Cardiovasculares


INDICE

A nuestros lectores ................................................................... 5El gasto en salud en la Argentina y el mundo ........................... 9La eficiencia de los sistemas de salud en el mundo ............... 19El desfinanciamiento del sector salud ..................................... 31La Superintendencia de Servicios de Salud............................ 39La crisis de las obras sociales................................................. 43La insolvencia de los prestadores ........................................... 53Causas no asistenciales de los problemas de salud............... 59

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economia y salud volumen 1

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