hacia una definicion de la economia de la salud

Hacia una definicin de laEconoma de la Salud**

Introduccin. l. Definicin administrativa. 11.Proposiciones econmicas. 111.Poblacin y recursos. IV.El debate Winslow-Myrdal. V.Definicin de la economade la salud. Resumen. Referencias.

Introduccin

Dos desarrollos recientes de carcter cientfico en la medicina hanenfocado la atencin hacia la economa de la salud.

Primero, nuevos productos teraputicos han proporcionado trata-mientos para muchas enfermedades infecciosas que, hace menos de 20aos, eran importantes causas de mortalidad en Estados Unidos y otrasnaciones industrializadas. Estos cambios en las tcnicas mdicas, quehan aumentado la capacidad de los profesionales para intervenir efecti-vamente las enfermedades, han alterado los patrones en la organizacinde los servicios de salud y es as como los problemas asociados con loscostos de la atencin mdica han ido intensificndose y han estimuladolos esquemas de prepago para sufragarlos.

,.. Traduccin del ingls por Juan Miguel Gallego y Jairo Humberto Restrepo. Facultad de Ciencias

Econmicas, Centro de Investigaciones Econmicas -CIE-, Universidad de Antioquia. (Publicadooriginalmente en Public Health Reports, Vol 73, No. 9, Septiembre de 1958). Se publica conautorizacin.

Lecturas de Economa No. 51. Medelln, julio - diciembre 1999

Hacia una definicin de la Economa de la Salud

Estos cambios tambin han dado origen a muchos interrogante sacerca de la naturaleza del "mercado" de servicios de salud; de larelacin de la capacidad de planta con el uso de servicios y de lasvariaciones en la demanda atribuible s al esquema de prepago. Especialimportancia merecen las cuestiones que se refieren a los cambios en lademanda por pago a terceros, para tipos limitados de atencin mdica,y los efectos de mtodos alternativos de pago y compensacin sobre elprecio de los servicios de salud. Estos problemas son una muestra de lomucho que se ha originado a partir de las alteraciones en los patrones dela organizacin de los servicios de salud y en los mtodos de pago de losmismos, todo lo cual comprende un conjunto de temas econmicos.

Un segundo conjunto de preguntas surge de otro desarrollo en laciencia mdica: la posibilidad de aumentar la esperanza de vida. Laesperanza de vida al nacer en muchas de las naciones de Asia y Africa -naciones que albergan cerca de dos terceras partes de la poblacinmundial- estuvo, an recientemente, cercana a los 30 aos, lo que puedeser contrastado con los cerca de 70 aos de esperanza de vida lograda enEstados Unidos. El aumento potencial en la esperanza de vida, en el casode las naciones menos desarrolladas y densamente pobladas, nos con-centra en el problema de balance entre poblacin y recursos, entrefuerza de trabajo y producto. Los avances en la medicina y en la saludpblica pueden ser aplicados rpidamente y con gastos mnimos parareducir las tasas de mortalidad y morbilidad en estas naciones. Lafumigacin con DDT, la inmunizacin con BCG y el tratamiento conpenicilina han producido resultados dramticos en la reduccin demuertes por malaria, tuberculosis y sfilis.

Una tasa de mortalidad ms baja ha intensificado la bsqueda derespuestas a cuestiones econmicas especficas, de modo que los logrosen la salud no sean disipados por las presiones del aumento en lapoblacin o la baja oferta de alimentos, con la consecuente intensificacinde la pobreza. Algunas de estas preguntas estn relacionadas con losmedios por los cuales el rendimiento neto de la inversin en la salud dela gente puede ser medido, los montos relativos de inversin en capital

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para reposicin y el crecimiento de capital requerido, y los efectos sobrela productividad de los cambios en el estado de salud. Al mismo tiempo,el cambio en el valor monetario del hombre sobre su capacidad produc-tiva causa impacto sobre el crecimiento econmico.

Estos dos problemas requieren, entre otras cosas, un anlisis del usoptimo de recursos para mantener y mejorar la salud y la calidad de vidade las personas. Ambos problemas han sido presionados por la necesidadde formular polticas publicas de salud en pases menos desarrollados ypolticas privadas para el mercado mdico, por lo menos en los EstadosUnidos.

"l. Definicin administrativa

Qu es entonces la economa de la salud? Generalmente, el trmino"economa de la salud" ha sido empleado por los administradores de lasalud para referirse a cualquier investigacin que trate el dinero y surelacin con la salud. Las dos revistas mdicas con economa en susttulos tal vez dan un indicio de lo que los profesionales de la saludconsideran que debe ser el campo de estudio de la economa de la salud.Una de ellas, Medical Economics, es esencialmente una revista deadministracin para los mdicos, con artculos que tratan regularmentede los mtodos y las finanzas del oficio de los mdicos. Artculosespeciales en 1957, por ejemplo, tratan del ingreso de los mdicos, lashoras de prctica, especialidades, determinacin de honorarios, desa-rrollos del seguro de salud voluntario y cmo estos soportan la prcticay las finanzas de los mdicos, el costo de la prctica mdica incluyendolos seguros por errores, los problemas de impuestos como la definicinde los gastos y los problemas de planificacin estatal.

La segunda publicacin, Public Health Economics, publicado por elGrupo de Economa de la salud de la Escuela de Salud Pblica de laUniversidad de Michigan, compendia artculos y temas nuevos. Losmateriales compilados son clasificados de la siguiente manera: la legis-lacin, programas de gobierno en operacin (federal y estatal), planes de


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prepago, personal de salud, hospitales y otras instalaciones de salud,recibo de atencin y desarrollos en otros pases. En las primerasediciones de esta revista, en 1944, se publicaron nuevos temas sobre losprogramas de salud del gobierno, visiones de los profesionales de lasalud sobre la organizacin y el financiamiento de los servicios, laeducacin mdica, la organizacin y los servicios de hospitales, lasnecesidades y servicios de salud oral, los planes de seguro voluntario, yla educacin de la salud pblica. En la introduccin de la primeraedicin, el Dr. Sinai seal: "C..) esta publicacin es un tributo tangiblepara C .. ) contribuciones hacia el desarrollo de 'una combinacin nueva yvital de las ciencias mdicas y sociales. La combinacin es la economade la salud pblica".

Entonces; la "economa de la salud" ha sido concebida ampliamentetomando el rango de las ciencias sociales, incluyendo a la administracinpblica, y, en forma restringida, para referirse a los mtodos de negociosde organizacin y de pago.

11.Proposiciones econmicas

Y, qu dicen los economistas sobre la economa de la salud? Hastahace muy poco, los economistas han dado pocas ideas sobre la organiza-cin del mercado de los servicios de salud o sobre las ganancias netas dela inversin en la salud de la gente. Esta falta de atencin por el mercadomdico puede estar sealando las caractersticas especiales de la medi-cina que la marcan como una excepcin a las proposiciones econmicasque explican generalmente los mecanismos del mercado.

Existen unas caractersticas muy importantes del mercado mdicoque lo diferencian del mercado de la economa clsica. Primero, labsqueda del beneficio no es una explicacin adecuada de la actividad enel "mercado" mdico. La atencin en los hospitales a travs de los siglosha sido primordialmente pblica o bajo el auspicio de instituciones sinnimo de lucr01 Aun cuando los servicios mdicos en Estados Unidosestn organizados sobre bases tan individualistas como cualquier profe-

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sin o empresa, los mdicos han aceptado su papel social en la comuni-dad y frecuentemente han atendido la enfermedad y promovido la saludsin remuneracin por su tiempo y sus conocimientos. Adems, la moti-vacin del profesional para ocuparse de una atencin interesante desdeel punto de vista mdico, comnmente lleva al practicante a evaluar sutiempo dedicado al ocio, ingreso, y trabajo en forma diferente a comoopera en la industria.

Segundo, en la medicina el precio no es el nico mecanismo por elcual la demanda y la oferta de los servicios mdicos y de salud alcanzanel equilibrio. Como una responsabilidad social, las asociaciones priva-das, firmas sin nimo de lucro y mdicos privados han provisto serviciosnecesarios para aquellos que no pueden pagar. Y las tarifas por losservicios han sido calculadas con base en burdas evaluaciones sobre lacapacidad de pago. Sin embargo, en economa, generalmente el sistemade precios es el instrumento para la asignacin de bienes entre consumi-dores y sus demandas. El gobierno tradicionalmente ha sido el instru-mento para corregir el mecanismo del mercado donde ste falla notoria-mente para satisfacer las necesidades de los individuos. En la esfera dela atencin .mdica, sin embargo, las necesidades individuales han sidohistricamente satisfechas, al menos en parte, por organizaciones sinnimo de lucro y por mdicos guiados por el juramento de.Hipcrates.

Adems, un precio competitivo ha estado generalmente ausente delmercado mdico .al menos hasta hace poco. En parte, esto es atribuiblea la ausencia de una mercanca homognea. El conocimiento y la capaci-dad varan con las aptitudes individuales del personal de la salud y lasnecesidades de los pacientes tambin difieren.

Tercero, los servicios mdicos son servicios personales; el dinero nopuede ocultar la transaccin. La fra impersonalidad del dinero, parte detodas las transacciones de negocios, est bastante ausente del intercam-bio mdico, entre quienes prestan los servicios y quienes los reciben.Porque parte de lo que uno compra en servicios mdicos es una relacinpersonal.



Cuarto, los consumidores no escogen entre servicios de salud yotros bienes y servicios por medio de una simple ponderacin racionalde elecciones, ya que (tomando como gua los gastos en salud) el consu-midor prefiere evitar o remover las circunstancias que limitan sucapacidad, usando recursos para mantener y mejorar su salud. En cadagrupo de ingreso hay una fuerte concentracin del gasto para atencinmdica en las familias que sufren enfermedades, lo cual sugiere que losdesembolsos del consumidor son tomados para curar o proveer serviciosal enfermo. Este patrn de preferencias del consumidor puede serilustrado de otras formas. Por ejemplo, en un ao solamente una terceraparte de la poblacin compra servicios dentales.' Cerca de una quintaparte de los servicios mdicos son servicios de medicina preventiva; elresto de servicios son para atencin curativa y diagnstico de la enfer-medad." Adems, la informacin sobre gastos y sobre la relacin gasto-ingreso sugiere que los patrones de consumo de las familias sedistorsionan cuando son golpeadas por la enfermedad.

La organizacin eficiente de los recursos econmicos para lasalud, guiados por las preferencias del consumidor, depende delconocimiento que ste tenga y de su grado de educacin. A pesar delos esfuerzos persistentes para educar a los consumidores, ellosrevelan una ausencia considerable de conocimiento sobre la cantidady calidad de servicios de salud requeridos. La naturaleza del serviciomdico y su carcter intangible refuerzan la falta de conocimientopara realizar las compras e impiden una eleccin racional que debeguiar la asignacin de recursos.

Adems de lo anterior, en la compra de muchos servicios mdicospor parte del individuo existe una utilidad social. La compra de serviciosde salud para la prevencin de enfermedades contagiosas e infecciosas,comola viruela, la poliomielitis y la tos ferina, producen una utilidad, oun beneficio, para la comunidad como un todo. An los servicios curati-vos, comolos empleados para el tratamiento de la tuberculosis o la sfilis,ayudan a prevenir la propagacin de las enfermedades; entonces, lacompra de servicios por parte de un individuo para su propia cura

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beneficia a su prjimo. Estos importantes "beneficios extras al compra-dor", o "economas externas" en la prevencin de la enfermedad, sonejemplos en los cuales la demanda individual y el precio del mercadosubestiman el beneficio marginal y total producido. Los servicios pre-ventivos de salud seran subvalorados y subproducidos, a menos queagencias administrativas (de gobierno o privadas sin nimo de lucro)entren al mercado.

III. Poblacin y recursos

Mientras los economistas han dedicado poca atencin al mercadomdico,se han ocupado bastante del crecimiento de la poblacin en relacincon los recursos fisicos limitados. El ~nsayo sobre los principios de pobla-cin de Malthus, publicado por primera vez en 1798, apunt una serie depostulados econmicosque dieron una visin sobre la relacin del hombrecontra la naturaleza y justifican la designacin que se le ha dado a laeconoma de ciencia triste. El ms importante de estos postulados para laeconoma de la salud fue la ley de hierro de los salarios.

Alfred Marshall, quien escribi los Principios de economa 1en ladcada de 1880 y representa una transicin de la economa clsica a lamoderna, escribi: " (...) los primeros economistas razonaro~ como si elcarcter y la eficiencia del hombre pudiera ser considerada una cantidadfija (...) (La Economa) est prestando cada ao una mayor atencin a laflexibilidad de la naturaleza humana y a la forma en la cual el carcterdel hombre afecta y es afectado por los mtodos prevalecientes deproduccin, la distribucin y el consumo de la riqueza'l."

Marshall, al tratar a los agentes de produccin en el libro 4 de susPrincipios, considera no solamente el crecimiento de la poblacin sinotambin su salud y fortaleza. Un captulo de este libro comienza dicien-do: "Estamos prximos a considerar las condiciones de las cuales depen-den la salud y la fortaleza fsica, mental y moral. Ellas son las bases dela eficiencia en la industria, de la cual depende la produccin de riquezamaterial; recprocamente, la mayor importancia de la riqueza material



est en que, cuando es usada sabiamente produce un aumento de la saludy la fortaleza fsica, mental y moral de la raza humana"."

An cuando unos pocos economistas han reconocido el concepto de"capital personal", de riesgos personales para los trabajadores en laindustria como "costos sociales", y de salud (fsica y mental) como uncomponente de la eficiencia de los trabajadores, en conjunto estosconceptos han sido calificativos, ms que partes integrales de susproposiciones econmicas.

Ac hay tres facetas de anlisis interrelacionadas. La primera, lapresin de la poblacin sobre los recursos, que ha sido tema de discusinpara reas subdesarrolladas del mundo." La teora malthusiana haganado nueva. importancia en este contexto.

La segunda faceta se refiere al valor del capital del hombre. Dubliny Lotka, .demgrafos y estadsticos ms que economistas, han contribui-do al trabajo principal sobre la metodologa de evaluacin del capitalrepresentado por el hombre." Para este propsito, ellos definen el valorde capital del hombre como el valor presente, descontado de los ingresosfuturos del salario, reducido por los costos de nacimiento, educacin ymantenimiento durante la vida laboral. En su estudio ellos recopilan lasideas que sobre el tema fueron presentadas en los trabajos de Sir WilliamPetty, Adam Smith, William Farr, Frederick Engel, Alfred Marshall,Irving Fisher, y otros. Estudios posteriores de especial importanciapara este anlisis particular son los realizados por Wolfbein y W001 parael Departamento de Trabajo de Estados Unidos, sobre la medicin deltiempo de trabajo.v?

La tercera faceta tiene que ver con la aplicacin de las relacin costo-beneficio a los programas de salud. El trabajo en esta rea se remonta alsiglo XVI con el estudio de Jean Bodin, posteriormente, al ensayo deRichard Cantillon sobre la naturaleza del comercio en general publicadoen 1755 y a Quetelet, un estadstico social quien escribi en 1835: "En susprimeros aos, el hombre vive a expensas de la sociedad; l adquiere una

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deuda que debe pagar luego y, si muere antes de que lo pueda hacer, suvida ha sido una carga ms que un beneficio para sus conciudadanos(. .. )".8 Los estudios econmicos sobre costo-beneficio de los programas desalud han sido desarrollados principalmente por administradores de lasalud y otros profesionales de la salud ms que por economistas. HermannM. Biggs mostr el inters de los administradores de la salud en sueslogan acuado hace ms de tres dcadas y media por el Departamentode Salud de New York: "La salud pblica puede comprarse; con limita-ciones naturales una comunidad puede determinar su propia tasa demortalidad" .

IV. El debate Winslow-Myrdal

El anlisis costo-beneficio ha ganado nueva significacin a partir dela Segunda Guerra Mundial, especialmente en los estudios y actividadesde organizaciones internacionales. Las principales contribuciones deeste anlisis fueron hechas por C.E.A. Winslow en su volumen de 1951sobre El costo de la enfermedad y el precio de la salud, gracias al debateentre Winslow y Gunnar Myrdal antes de la Quinta Asamblea Mundialde la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud en 1952, y por elvolumen subsecuente de Myrdal sobre Teora econmica y regionessubdesarrolladas publicado en 1957.

Las diferencias entre la visin de Winslow y la de Myrdal sonprincipalmente diferencias de nfasis. Winslow argument que la inver-sin en salud ofrece grandes dividendos en el capital humano. Para l,en las reas menos desarrolladas del mundo donde no hay excedentepara invertir en la empresa rentable de la salud, el crculo vicioso de lapobreza y la enfermedad continan su curso sin variacin. "Los hombresy mujeres .se enferman porque son pobres; son pobres porque se enfer-man, y son ms enfermos porque son ms pobres".:= La idea de que losprogramas de salud exitosos aumentarn la miseria humana, sealWinslow, est basada en un supuesto engaoso de que hay una ley bsicaque limita el desarrollo econmico. l llam la atencin para adelantar



mejoras en la produccin agrcola en las reas menos desarrolladas delmundo, para el desarrollo de los recursos minerales y otras medidassociales y econmicas que mejoren el bienestar de la poblacin; estasmedidas deberan ser apoyadas en algunos pases por esfuerzos paralimitar las excesivas tasas de crecimiento de la poblacin. Hizo nfasisen que los programas de salud pblica no pueden ser planeados en elvaco, sino solamente como parte vital de un programa ms amplio demejoramiento sociapb,lOUrgi a los lderes de la salud para "mantenerrcords cuidadosos del costo de sus programas de salud y de los resul-tados actuales obtenidos, y estimar las ganancias econmicas correspon-dientes a la disminucin alcanzada en la mortalidad y la morbilidad". 11

Myrdal, partiendo de la tesis de Winslow sobre el crculo vicioso,elabora una teora de causacin circular. En forma breve, la teora deMyrdal dice que en un punto del tiempo hay una acomodacin en lasociedad entre fuerzas opuestas. Si una de las dos fuerzas opuestascambia, escribe Myrdal, un cambio debe ocurrir en la otra fuerza, "ycomienza un proceso acumulativo de interaccin mutua en la cual elcambio en un factor ser soportado continuamente por la reaccin delotro factor y as .sucesivamente en una forma circular (...) El punto no essimplemente que muchas fuerzas estn trabajando en la misma direc-cin. Ellas, en efecto, no lo estn haciendo as. En general hay perodosen los cuales estas fuerzas opuestas se compensan una a otra de manera

, que el sistema permanece en reposo hasta que un impulso o sacudidaocurre en algn punto. Cuando el sistema como un todo comienza amoversedespus de la perturbacin, los cambios en las fuerzas trabajanen la misma direccin, lo cual es algo diferente. Y esto es as porque lasvariables estn tan entrelazadas en una causacin circular que uncambio en cualquiera de ellas induce a las otras a un cambio en forma talque estos cambios secundarios sostienen el primer cambio, con efectosterciarios similares sobre la primera variable afectada, y as sucesiva-mente".12Myrdal anota que si esta teora de causacin acumulativa esvlida, un movimiento ascendente del sistema completo podra sercausado por presiones aplicadas en uno o varios puntos del sistema. Sinembargo, en concordancia con Winslow, argumenta que la poltica

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racional no debera inducir un cambio en un solo factor, especialmentesi es sbito o con gran fuerza.

Basndose en esta teora, Myrdal argumenta que est lejos de serfcil definir o medir el valor econmico de los programas dirigidos a lapromocin de la salud de la poblacin.

Es muy posible que los costos y los beneficios sean diferentes en elcorto plazo de lo que deberan ser en otros momentos, as como endiferentes contextos. En el largo plazo, los valores dependen de lainterrelacin de factores en cualquier sociedad.

Myrdal enfatiz que el xito de los programas de salud dependerenteramente de si estn integrados adecuadamente en un programa dedesarrollo econmico general. Estando de acuerdo con Winslow en quelos programas de salud deberan "ser una parte vital de un programa msamplio de reconstruccin social".

Myrdal tambin estuvo de acuerdo conWinslow en que un programade salud podra incrementar el nmero de personas en edad productivaal igual que su productividad. Pero, enfatiz, "el valor econmico deprevenir la muerte prematura (...) depende totalmente de si el desarro-llo econmico opera en una forma que asegure el trabajo productivo parael mayor nmero de personas que logramos mantener activas"." Si sereducen las tasas de mortalidad en reas en las cuales existe undesempleo importante, la pobreza se agravara. Mientras Myrdal, aligual que Winslow, cuestion la nocin esttica de un "ptimo depoblacin", desde el punto de vista de la expansin de los recursos deproduccin, hizo un mayor nfasis que Winslow sobre la necesidad de lainversin en lugares de produccin. La cantidad de capacidad planeadarequerida para evitar el estancamiento econmico y el aumento de lapobreza aumentara mediante un programa de salud realmente exitoso.

Myrdal sugiri que los clculos acerca del precio de la salud y el costode la enfermedad deberan estar basados en algo distinto a un valormonetario de la gente.



El xito del programa, por ejemplo, podra calcularse sobre elahorro en vida y capacidades en lugar de dlares. Los costos de progra-mas alternativos, o de su administracin, tambin podran ser compara-dos sin referencia al valor en dlares de la gente.

El debate Winslow-Myrdal ha servido para destacar tres necesida-des: (a) mayor precisin en la definicin de medicin del costo deenfermedad, (b) una distribucin ms cuidadosa entre los impactos y losefectos primarios y secundarios de los programas de salud, y (c) unaformulacin ms cuidadosa de los supuestos que estn detrs de losmodeloseconmicos alternativos (estticos o dinmicos) usados en laestimacin de los costos de enfermedad. Adems, este intercambio haservido para proveer una perspectiva ms amplia desde la cual se puedaexplorar el objeto de estudio de la economa de la salud.

V. Definicin de la economa de la salud

Definida de manera tentativa, la economa de la salud es un campode investigacin cuyo objeto de estudio es el uso ptimo de los recursospara la atencin de enfermedades y la promocin de la salud. Su tareaconsiste en evaluar la eficiencia de la organizacin de los servicios desalud _ysugerir formas de mejorar esta organizacin.

Obviamente, la promocin de la salud involucra ms que los servi-cios ofrecidos por los profesionales de la salud. Incluye alimentos,vivienda, recreacin y.ropa, pero, aunque estos contribuyen de maneraimportante a la salud y el bienestar, deben ser excluidos del alcance delos estudios de economa de la salud. Si no son excluidos, el alcance delos estudios abarcara todas las actividades econmicas y los problemasespeciales de la economa de la salud recibiran un tratamiento inade-cuado. Mientras que el alcance de la economa de la salud 'puede serdelimitado de esta forma, se deben tener en cuenta los usos alternativosde recursos escasos, el impacto del desarrollo econmico y el crecimien-to econmico sobre el estado de salud y la necesidad de servicios desalud.

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Generalmente la asignacin de recursos econmicos es determinadaen el mercado por las preferencias de los consumidores por diferentestipos de bienes de consumo y por las preferencias de los trabajadores pordiferentes tipos de trabajo, ocio e ingreso. Los economistas del bienestarhan tomado estas preferencias, expresadas en el mercado, como la guapara el uso ptimo de recursos.14,15,16

Pero hay ciertas razones para que estas preferencias no sean unagua completamente confiable en el uso ptimo de los recursos de salud,an cuando la palabra ptimo sea usada en este sentido especial.

Primero, el consumidor prefiere evitar la enfermedad y la compra deservicios de salud. Como se seal anteriormente, hay "beneficios extrasal comprador" medibles en la compra individual de servicios mdicos.Otras personas en la comunidad se benefician de esta compra. Lascompras por algunos consumidores, por ejemplo, de la vacuna de in-fluenza durante la epidemia reciente previno la dispersin de la enfer-medad. El valor de los servicios mdicos para cada consumidor nodependa de su consumo de estos servicios sino tambin de las decisio-nes de sus conciudadanos. Aquellos que no compraron la vacuna tambinse beneficiaron. Entonces, el valor social de los servicios mdicos esmayor que el valor marginal privado. Las decisiones individuales de unconsumidor son entonces inadecuadas como una gua eficiente para laasignacin ptima de recursos para propsitos de salud, puesto que apartir de ellas se presentara una subvaloracin de los servicios desalud, lo cual resulta en una subproduccin de estos servicios.

Segundo, algunos servicios de salud no se prestan para la fijacin deprecio en el mercado por cuanto las preferencias de la sociedad por ellosno pueden ser adecuadamente valoradas en el mercado. Las medidas decontrol de contaminacin del aire y el agua, la fluorizacin del agua y elcontrol del mosquito son ejemplos de estos servicios. Adems, el sistemade precios para los servicios individuales no se aplica en todos los casos:(a) los mdicamente necesitados no son excluidos de la atencin cuandose enferman, y (b) la seguridad pblica y la salud algunas veces requieren



, de provisin directa de servicios de salud y la separacin del individuode la vida en comunidad. Los servicios de hospitales pblicos paraenfermos mentales y pacientes con tuberculosis son ejemplos de losservicios por fuera del sistema de precios de mercado.

Tercero, la asignacin de recursos de salud est determinada poruna combinacin de decisiones privadas y decisiones administrativas.Las "decisiones administrativas" incluyen aquellas decisiones tomadaspor el gobierno, las agencias sin nimo de lucro y las organizaciones deprofesionales. Las decisiones sobre instalaciones para la atencin de lasalud (la construccin y el tamao de un hospital, por ejemplo) tambinson tomadas por agencias voluntarias. La Asociacin de Enfermerasvisitadoras determina la disponibilidad de atencin de enfermera detiempo parcial en muchas comunidades. En algunos lugares el contenidoy la calidad de los servicios de salud rurales son determinados pororganizaciones regionales asociadas con escuelas de medicina. Losprincipios subyacentes a estas decisiones administrativas y la forma enla cual ellos influyen en la asignacin de recursos de salud necesitan serexplorados.

Puede ser que los principios de las decisiones sobre presupuestopblico sean aplicables a las decisiones administrativas de agenciasvoluntarias' y pblicas de salud. Mientras los economistas han dejado delado las teoras del gasto pblico, a favor de las teoras de la imposiciny la poltica, el anlisis de la programacin presupuestal del gobierno hacomenzado. La Comisin Mixta de Economa del Congreso de los Esta-dos Unidos, en su estudio de 1957 de la poltica de gasto federal para elcrecimiento econmico y la estabilidad, ha estimulado el desarrollo deprincipios. para la determinacin del presupuesto pblico.Fr'" La revi-sin de este trabajo es necesaria para determinar su contribucin anuestra comprensin de la asignacin ptima de recursos econmicospara salud.

Las preferencias del consumidor, como son expresadas en el merca-do, son una gua para el uso ptimo, aunque una gua incompleta. Otro

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asunto es el efecto de los programas de salud sobre los recursos detrabajo y la produccin. Las ganancias en.el producto como consecuenciade los servicios de salud pueden igualar o exceder (en un perodo detiempo dado) los recursos usados en salud. El nmero y la calidad de losnuevos recursos de mano de obra deben ser comparados con la mano deobra empleada en la provisin de servicios de salud. Por ejemplo, seraposible comparar la cantidad de mano de obra usada en la provisin deservicios de salud en Estados Unidos con las ganancias por la participa-cin de la fuerza de trabajo que resulta de tasas de mortalidad reducidas.Estas, en Estados Unidos, han resultado en un declive en las separacio-nes de la fuerza de trabajo de todos los grupos de poblacin hasta los 65aos. A pesar del retraso marcado de la gente joven para ingresar almercado de trabajo, y la salida ms temprana de la poblacin de mayoredad, el hombre de hoy trabaja muchos ms aos qu su homlogode hace50 aos." .

Los problemas de medicin de costo-beneficio han sido mencionadosen la discusin entre Winslow-Myrdal. Los conceptos y los mtodos demedicin requieren estudios ms extensivos. Los aumentos reales en laproduccin, y no el potencial, bajo las mismas condiciones de empleo,deben ser medidos contra el costo de los servicios de salud para deter-minar su relacin con el ptimo econmico.

Un aspecto adicional del problema puede mencionarse. El ptimoeconmico muestra alguna relacin de la cantidad de recursos de saludrequeridos para proveer atencin para todas las enfermedades de lapoblacin. El ptimo puede estar por debajo o por encima de la cantidadde servicios sugeridos por los estndares profesionales. Los estndaresde requerimientos de recursos de salud son familiares para los mdicos.La planificacin profesional para los servicios de salud y la fijacin deestndares son caractersticos del campo de la salud. Los estndares dela educacin profesional, los requerimientos para ingresar a las profe-siones de .la salud, los estndares de hospitales, y en algunos otrosejemplos los estndares de calidad son determinados por grupos deprofesionales. Adems, el gobierno, mediante medidas obligatorias, ha



determinado estndares de salud pblica. Por ejemplo, la vacunacin esrequerida comouna condicin para la admisin a la escuela, y se definenestndares para la distribucin de leche, la manipulacin de alimentosy la oferta de agua.

La Encuesta Nacional de Salud est diseada para proveer datossobre enfermedades de la poblacin. En la discusin sobre los usospotenciales de la informacin de tal encuesta, la Comisin Nacional deEstados Unidos sobre Estadsticas de Vida y de Salud indic que lainformacin cuantitativa proveera bases para- evaluar instalaciones desalud, personal y programas al igual que determinar cmo los recursosdisponibles deberan ser divididos entre programas.P En un estudioanterior, Lee y Jones relacionaron enfermedades de la poblacin con elvolumen necesario de servicios de salud y los requerimientos de manode obra."

El objeto de estudio de la economa de la salud incluye factores quedeterminan reglas de precios para los servicios de salud, formas en lascuales los materiales, los bienes, el recurso humano y la infraestructurason reunidos en el momento y lugar correctos y en las proporcionesapropiadas para proveer servicios de salud, y formas en las cuales losdiferentes bienes y servicios de salud son coordinados. Los mecanismospor los cuales los bienes y servicios son coordinados o "negociados" en elmercado por las compras de los consumidores de bienes y servicios desalud, cdigos profesionales de desempeo y las decisiones de planeaciny presupuesto de agencias gubernamentales y voluntarias.

La economa de la salud tambin incluye en su objeto de estudio losefectos de los servicios de salud sobre el tamao, el carcter y laeficiencia de la fuerza de trabajo y la poblacin. Ella pretende ganar unentendimiento sobre la interaccin entre niveles de vida, produccin ybienestar fsico y mental. Los factores de salud que ocasionan ausencialaboral, el retiro del trabajo, la rotacin laboral, lacalidad y el desempe-o del trabajador y la satisfaccin del trabajador hacen parte del alcancey el inters de la economa de la salud. Los tpicos generales que

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necesitan ser considerados en un tratamiento comprehensivo de laeconoma de la salud incluyen la interaccin de servicios de salud y elproducto nacional bruto, el crecimiento de la poblacin, el desarrolloeconmico y la productividad de la fuerza de trabajo; los problemas desalud asociados con el desarrollo industrial; la oferta de servicios desalud; la utilizacin de servicios y la fijacin de su precio; y elfinanciamiento de los programas de agencias pblicas y sin nimo delucro.

El alcance de la investigacin incluida en la defmicin tentativa de laeconoma de la salud de ningn modo es nuevo. Est sugerido en el trabajoque se est adelantando en el departamento de economa mdica de laAsociacin Mdica Americana y el departamento de investigacin econ-mica y estadstica de la AsociacinOdontolgicaAmericana. Estas organi-zaciones han explorado la interaccin, el uso y el precio de los servicios desalud, la mano de obra del sector, las instalaciones y la demanda delconsumidor. Los estudios de Eli Ginzberg, Herbert KIarman y otros, hanaumentado nuestra comprensin de la economa del sistema hospitalario."El trabajo de Ginzberg tambin ha incluido un examen de los especialesproblemas econmicos de la salud del recurso humano y los mtodosempleados en su atencin.23,24 Y un nmero creciente de tesis doctorales eneconoma se refieren a estos y otros problemas similares.

Resumen

El administrador de la salud usualmente ha equiparado la "econo-ma de la salud" con "cuestiones de dinero en el campo de la salud". Sinembargo, el dinero no es el problema central de la economa de la salud.La economa de la salud est interesada en el uso ptimo de recursoseconmicos escasos para la atencin de enfermedades y la promocin dela salud, teniendo en cuenta los usos alternativos de estos recursos.

Los problemas bsicos en economa de la salud son dos: la organiza-cin del mercado mdico y el rendimiento neto de la inversin en la saludde las personas.



Las preferencias del consumidor no son una gua adecuada para laasignacin ptima de recursos para la salud. Hay varias razones para queesto sea as. Por una parte, un consumidor prefiere evitar la enfermedadque requiere el uso de recursos en su atencin. Por otra parte, susconciudadanos se benefician de los servicios mdicos que l compra, porejemplo "inyecciones contra la gripa" durante una epidemia reciente.Las decisiones individuales subvaloran los servicios de salud y creansubproduccin de estos servicios, a menos que se cuente con la accin deagencias privadas y gubernamentales.

Referencias

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2 U.S. National Health Survey: Health statistics. Preliminary report on volumefor physician. visits, United States, July-September 1957. Publie Health ServieePub. No. 584-B1. Washington D.C., Government Printing Offiee, 1958; p-13.

3 Marshall, A.Principles of economics, Ed. 8, London, Maemillan and Co., 1938;(a) p. 764, (b) p. 193.

4 Leibenstein, H.Economic backwardness and economic development, NewYork,John Willey and Sons, lne., 1957; eh. 10.

5 Dublin, L. 1., and Lotka, A. J. The money value of aman. Rev. ed. New York,Ronald Press Co., 1946.

6 U. S. Department ofLabor, Bureau oflabor Statisties: Tables ofworking life forwomen. Bull1204. Washington, D.C., U.S. Government Printing Offiee, 1957.

7 U. S. Department ofLabor, Bureau oflabor Statisties: Tables ofworking life;length ofworking life for men. Bull. 1001. Washington D.C., U.S. GovernmentPrintin.g Offiee, 1950.

8 Quetelet, quoted in Ren Sand: The advance to social medicine. London, StaplesPress, 1952;p. 584.

9 Winslow, C.E.A.: The costofsikness and theprice ofhealth, Monogr. Series No.7. Geneva, World Health Organization, 1951; (a) p. 9; (b) p. 80.

10 Health is wealth (An abridged version ofreferenee 9). Geneva, World HealthOrganization (1952?).

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11 Winslow, C.E.A. The economic ualues of preuentiue medicine, Chron. WorldHealth Org. 6: 196, August 1952.

12 Myrdal, G.: Economic theory and underdeueloped regions, London, GerardDuckworth and Co., 1957; p. 16, 17. .

13 Myrdal, G.:Economic aspects ofhealth, Chron, World Health Org. 6:211, August1952.

14 Baumol, W.J. Welfare economics and the theory of the State, Cambridge,Harvard University Press, 1952.

15 Mactie, A.L.Economic efficiency and social welfare. NewYork, Oxford UniversityPress, 1943.

16 Scitovsky, T. Welfare and competition, Chicago, Richard D., Irwin, Inc., 1951.

17 U. S. Congress, Joint Economic Committee: Heartings ... Federal expenditurepolicy foreconomicgrowth and stability, 85th Cong., 1st sess. Washington, D.C.,U.S. Government Printing Office, 1958.

18 U. S. Congress, Joint Economic Committee: Federal expenditure policy foreconomic growth and stability, Joint committee print. 85th Cong., 1st sess.Washington, D.C., D.S. Government Printing Office, 1957.

19 Wolfbein, S.L.The length ofworking life.Paper presented at Fourth InternationalGerontological Congress, Merano, Italy, July 1957. Washington, D.C., U.S.Bureau ofLabor Statistics, 1957..

20 U.S. National Committee onVital and Health Statistics: Proposal for collectionof data on illness and impairments in the United States; a: report of thesubcommitte on national morbidity survey. PHS Pub. No. 333. Washington,D.C., U.S. Government Printing Office, 1953.

21 Lee, R.I., and Jones, L.W. The fundamental of good medical care, Chicago,University ofChicago Press, 1933.

22 National Planning Association: "Good health is good business; a summary of atechnical study", Planning Pamphets, No. 62. Washington, D.C., 1948.

23 Ginzberg, E. "What every economist should know about health and medicine",American Economic Reuiew, No. 44; p. 104-119, March 1954.

24 Ginzberg, E. "Health, medicine, and economic welfare", Journal Mount SinaiHospital, No. 19; p. 734-743, March-ApriI1953.

Lecturas de Economa No. 51. Medelln, julio diciembre 1999

hacia una definicion de la economia de la salud

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