manual de economia de la salud
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E
Manual de Economía en
Salud
Actualización 2010
Mayo de 2010
Dr. Armando Lemus Garcia
Dr. Salvador García Castillo
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Economía en salud
4.2.
4.2.Análisis de costo efectividad (Drummond)
1.Fundamentos de la economía de la Salud
1.1. Conceptos básicos de economía
1.2. Macroeconomía y microeconomía
1.3.Economía de la salud y su relación con la equidad, accesibilidad y desigualdad social
1.4. Aplicación práctica de la economía de la salud
1.5. El estado y el derecho a la salud
2. Análisis del mercado en economía de la salud
2.1.La salud como bien económico
2.2. La salud como inversión
2.3. La salud como consumo y capital humano
2.4. Oferta en servicios de salud
2.5. Demanda en servicios de salud
3. Análisis de sistemas económicos y de salud
3.1. Sistemas económicos y de salud en países desarrollados y subdesarrollados
3.2. Desarrollo económico y social del país
3.3. Incorporación del análisis económico y de salud en países desarrollados y subdesarrollados
3.4. Globalización y servicios de salud
4. Metodología y análisis de costos en los servicios de salud
4.1. Análisis de costo beneficio (Wagner)
• Objetivos del análisis costo beneficio
• Identificación de beneficios y eficiencias
• Tipos de beneficios
• Medición de los beneficios
ÍNDICE TEMÁTICO
• Conceptos básicos
• Diseño de un estudio de coste efectividad
• Uso de las escalas de calidad de vida en evaluación económica
4.3. Análisis del costo eficiencia (Warner)
• La valuación de la eficacia
• Los problemas de la incertidumbre en ACB-ACE
• El análisis de la sensibilidad en los ACB-ACE
• Equidad en Salud
4.4. Análisis del Costo Utilidad (Drummond)
• Conceptos básicos
• Utilidades
• Medición de las preferencias
• Sistemas de clasificación de estados de salud multi-atributos con medida de
preferencia
• Años de vida ajustados según calidad (QALY’S)
4.5. Farmacoeconomía
• Farmacovigilancia hacer o no hacer ¿Cuánto nos cuesta?
• Farmacia hospitalaria
• Farmacia comunitaria
• Normas Oficiales Mexicanas (Aspectos legales nacionales e internacionales)
5.La calidad en servicios de salud
• Calidad de la atención médica
• Métodos de evaluación de la calidad en salud
• Modelos bioéticos en economía de la salud
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Economía en salud
UNIDAD 1
FUNDAMENTOS DE ECONOMÍA EN SALUD
1.1 CONCEPTOS DE ECONOMÍA
Lemus García Armando
Mojarro Bolaños Bibiana
Parra Ávila Idalia
Resúmen
Esta unidad nos va a ayudar a darnos cuenta de la importancia de todos los
conceptos, pero sobresale el de ECONOMÍA EN SALUD, que es la ciencia que estudia
las consecuencias de la escasez en el sistema de salud. Conforme vamos avanzando en
el tema van surgiendo más conceptos importantes como MICROECONOMIA DE LA
SALUD, que estudia el comportamiento de los productores y consumidores individuales
o también MACROECONOMIA DE LA SALUD, que estudia los flujos financieros en
todo el sistema de salud. Todos estos conceptos van unidos, pero lo más importante es
que complementan un solo tema, el de economía en la salud.
Introducción
En este capítulo abordaremos los distintos conceptos que van a ser vistos durante
nuestro curso de economía, los cuales, es de verdadera importancia el conocerlos y
recordarlos ya que son la base para una buena comprensión del curso, ya que sin estos
no entenderíamos los temas que se tratarán a futuro.
Desarrollo
Economía:
Ciencia que se ocupa de las leyes de producción y distribución de los bienes,
para satisfacer de la mejor manera las necesidades humanas.
Salud:
Es un estado de funcionalidad donde todos los órganos y sistemas se desarrollan
adecuadamente con lo que se obtiene un bienestar físico y espiritual lo cual permite a
los seres humanos obtener su máximo potencial.
Economía en Salud:
Ciencia que estudia los métodos más eficaces para satisfacer las necesidades de
salud humanas, cuyo objetivo principal es preservar la vida.
Objeto de la Economía:
Sus objetivos son:
Creación de bienes (producción).
Repartición de los bienes entre los consumidores (distribución).
Ambas son un solo proceso, esto es, una actividad humana que se repite en el tiempo.
Economía Aplicada:
Rama de la economía que utiliza este conocimiento para examinar problemas
prácticos económicos y encontrar sus soluciones.
Economista:
Especialista titulado en economía. Científico especializado en la economía teórica
aplicada. Se dedica a: Investigación pura o aplicada, desarrollando estudios en las
diversas especialidades de esta ciencia; a la solución de problemas concretos ya sea a
escala nacional, regional o macroeconómica.
Ramas de la ciencia económica:
Microeconomía y Macroeconomía.
Microeconomía en Salud:
Estudia acciones económicas de individuos y grupos bien definidos, y las
magnitudes resultantes de tales acciones. Los sujetos de estas acciones económicas
(individuos, empresas, etc.) son las llamadas unidades económicas simples.
Macroeconomía en Salud:
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Economía en salud
Estudia las magnitudes globales agregadas (nivel de empleo), que afectan a
grupos humanos. Los macro sujetos o unidades económicas complejas, son unidades
compuestas de varios centros de decisión económica.
Escasez:
Pobreza o falta de los servicios de salud necesarios para subsistir, tanto en
calidad como en cantidad.
Asignación de recursos:
Acción mediante la cual, a través de juicios de valor, se identifican las
prioridades de un país, para repartir el PIB a todas las secretarias que existan.
Recursos Materiales:
Son los elementos disponibles para: Cubrir una necesidad de un servicio; realizar
desde el inicio un servicio
Fenómenos Económicos:
Manifestación de orden material presente en la economía, específicamente en
sus modelos, los que podrán medirse mediante variables, para conocerlos y predecir los
cambios.
Modelos Explicativos:
Construcciones creadas de una realidad y basándonos en ellas podemos formular
hipótesis que nos guiaran a la toma de decisiones.
Nos permiten obtener: Los pro y los contra de una posible decisión; seleccionar las
mejores opciones, según nuestro sistema de valores.
Hipótesis y Teorías:
Hipótesis es una suposición, posible o imposible, sobre una cosa para sacar de
ella una consecuencia, que si es verdadera y comprobable se convertirá en teoría.
Hipótesis y Teoría Saludable:
Se considera cuando un sujeto enfermo es puesto en observación, bajo
condiciones médicas, tanto de trabajo como de insumos médicos.
Ejemplo: “El sujeto puesto a observación, obtendrá la salud, con este trabajo”. Si
obtiene la salud, esta hipótesis se convierte en teoría.
Predicción:
Factor que brinda el fenómeno explicativo, por medio del cual se conocerá la
relación entre causa y efecto sobre las posibles variables de un método.
Demanda de Salud:
Número de personas que requieren un servicio de salud.
Oferta de Salud:
Es el número de instituciones, profesionales y asociaciones que ofrecen un
servicio médico a la sociedad.
Productores u Ofertares de Salud:
Profesionales en Salud: médicos, enfermeras, psicólogos, odontólogos y demás
trabajadores por la salud.
Empresas por la salud: Laboratorios farmacéuticos, bancos de sangre.
Gobierno: Hospitales con servicios de internamiento, Hospital-escuela, Centros de
Salud, Campañas de Vacunación, etc.
Privados: Centros de Diagnostico, Análisis Clínicos, etc.
Consumidores de Salud:
Se le llama consumidor de la salud, a todo aquel usuario de ésta, que en general,
lo es toda la población, ya que más de alguna vez ha necesitado servicio médico.
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Economía en salud
Costos y Precios
Costo ó coste es: La cantidad que se da o se paga por algo. Tomando en cuenta
aspectos como: renta, empleados, insumos, desechos y tiempo, los servicios de salud
pueden considerar un precio al cual ofertara su producto. Costo al mercado = (costo de
producción)+ (30% de ganancia para el ofertado).
Principales Mercados de Salud:
Publico General: Mercado de Servicios de Salud.
Privado General: Mercado de Equipos y Tecnología.
Privado Particular: Mercado de Seguros, de productos farmacéuticos y otros
insumos.
Teoría de Precios:
Establece que porcentaje se debe agregar al costo de producción para dar un
precio al mercado. El Mercado de la salud esta regido por esta teoría. La teoría del
mercado capitalista dice que los precios se van desplazando por la competencia de
ofertas donde se basan en mayor calidad a menor precio.
Mercados Imperfectos:
Son grupos que no cumplieron las normas establecidas y por ello se encuentran
separados de los mercados perfectos. Parte del sector salud que solo busca la cura de
enfermos, para obtener ganancias. Grupo ofertor de servicios de salud, que no produce
lo que realmente necesita su sociedad.
¿Qué produce el Sector Salud?
Un conjunto de bienes y servicios, desde transplante de órganos, transfusión de
sangre, agua potable y alcantarillado.
La producción se clasifica en:
Sector o bien publico
Sector o bien meritorio
Sector o bien privado
Sector Público
Conjunto de organizaciones públicas y entidades o empresas de ellas
dependientes, que benefician toda la colectividad. Bienes de consumo o producción, que
satisfacen directamente necesidades humanas.
Sector Meritorio
Son Bienes complementarios o sustitutivos, donde su consumo aumenta el de
otro u otros bienes o, por el contrario, lo disminuya.
Son aquellos cuyo consumo produce un efecto social mayor que el beneficio del
individuo que lo consume.
Ejemplo: control de ETS, campañas de vacunación, planificación familiar,
educación vial, etc.
Sector Privado
Se clasifica en bienes no duraderos o de uso duradero, según se consuman,
dependiendo de la demanda que tengan.
Son los que benefician exclusivamente a la persona que los consume.
Financiamiento del sector salud
Los sectores público y meritorio obtienen su financiamiento por parte del
gobierno del estado, o sea: lo otorgado del PIB +una aportación por parte del estado
(impuestos).
El sector privado es financiado por el interesado o dueño del servicio ofertado,
generando un servicio de buena calidad pero de elevado precio de mercado.
Libre Mercado
Libertad de ofertar lo que cada cual quiera, siempre que satisfaga una necesidad de
la sociedad, ofreciéndole conocimiento, beneficios y calidad en servicio.
Libertad y Racionalidad
El consumidor es libre de elegir que servicio va a consumir el cual le va a
satisfacer y estará al alcance de su economía, donde no se le discriminará por su raza,
sexo o edad. El productor es libre de producir lo que al consumidor le conviene,
tratando de aumentar sus ganancias. Aspectos que no funcionan así en el sector salud.
Falta de Conocimiento Médico
La ignorancia del paciente o usuario, provoca que sólo el médico sea quien tome
las decisiones, acompañadas de beneficios para sí mismos y muchas veces, en acuerdo
con laboratorios farmacéuticos.
El médico como agente de ventas
El médico adquiere el titulo de vendedor, al no mostrar, ni informar al
consumidor de las diferentes alternativas que tiene para obtener su salud.
Ejemplo: Recetar medicamento innecesario, los famosos placebos, medicamento al cual
afirman que nadie los tiene, solo ellos.
Incertidumbre del precio a pagar
Nunca, nadie cuando entra a un servicio de salud, sabe cuanto va a pagar al salir.
Como el médico “provee” el servicio y vive de ello, es difícil conocer un precio de
mercado. Hoy en día se han dado los famosos paquetes médicos, que incluyen todos los
gastos, pero se termina agregando un poco mas de dinero, por cualquier caso
inesperado.
Forma de Pago
La teoría del libre mercado supone que el consumidor pague directamente al
productor. El sector salud, existe siempre la variable de personas de clases, que esto
influye en su forma de pago, cuando es un servicio privado, la mayoría de los casos el
pago será total al momento de salir de hospitalización o consulta; mientras que en un
público se podrá apelar el cobro con ayuda de una trabajadora social que analice y
revise el estado socio-económico del paciente.
Seguros
Los seguros de vida cumplen la función de inscribir a todo tipo de personas de
una sociedad, tan solo aportando cierta cantidad de dinero cada año, para que así cuando
fallezcan, no sean un cargo y no se vea alterada la economía de la familia.
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Economía en salud
Fallas en el mercado de los seguros
Principales fallas en este mercado son:
Ejemplo: no reconocer a la persona fallecida como suscrita al seguro, no inscribir a
personas de edad adulta, afiliar a jóvenes sanos y excluir a los enfermos, no determinar
el tiempo que debe transcurrir después de la inscripción, para que sea valido el seguro,
etc. Todo esto como consecuencia nos trae miles de demandas hacia las aseguradoras,
sin existir aun una regulación estatal.
Salud y Equidad
La equidad en salud, es una cualidad consistente en no favorecer a uno en
perjuicio del otro.
Salud y Desarrollo Económico
Es una serie de etapas por las que pasa un país en el curso de su crecimiento. El
desarrollo se verá truncado si no existe salud de calidad y una economía estable, por lo
tanto se le debe dar importancia a ambos aspectos como pilares de desarrollo en un
país.
Principios de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS)
¿Cuánto gasta mi país en salud y como compara este nivel de gasto con sus resultados
sanitarios?
¿Cuánto gastan las familias pobres de su bolsillo para atender su salud?
¿Qué nos dicen las CNS?
¿Cuánto gasta el gobierno?
¿Cuánto gasta realmente el pueblo en Salud?
¿Cuáles son las prioridades de salud y cuál es el financiamiento que reciben las
intervenciones diseñadas para atenderlas?
¿Es elevada la carga financiera del gasto en salud para las familias pobres?
¿Cómo se distribuyen los fondos entre distintos tipos de servicios?
¿Puede el gobierno reducir la pobreza mediante una racionalización del gasto en salud?
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Economía en salud
¿Quién pagara por las necesidades de salud de una comunidad y quien recibe esos
pagos?
Cuentas Nacionales de Salud
Sistema de datos financieros que permiten estimar el gasto nacional de salud, de
manera completa, coherente, consistente y comparable internacionalmente.
Inflación de la demanda
Se produce al no poder satisfacer toda la oferta para la demanda, debido a su aumento
por el crecimiento del gasto público, aumento del crédito bancario, etc.
Inflación
La inflación afecta de distinto modo a los diversos agentes económicos,
perjudica a los asalariados, jubilados y, en general, a todos los perceptores de rentas
fijas. Se contraen deudas a cambio de bienes que, en el caso de ser revendidos, permiten
devolver el dinero y obtener los recursos, que pasan del proceso productivo al
especulativo, con lo que se somete a fuerte presión el sistema crediticio.
Con el aumento de los precios de los productos, se hace más difícil la exportación y, por
el contrario, se favorece la importación, con lo que hay un desequilibrio en la balanza
comercial.
Delación
Descenso del nivel general de precios, suele estar asociado a una disminución
del nivel de la actividad
Inflación de los costes
La inflación de costes (cost-push) se origina por una subida de precios de los
factores de producción que repercute en un aumento del nivel global.
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Economía en salud
Producto Nacional
También llamado PIB, es la cantidad de dinero asignada por el gobierno a través
de la cámara de diputados y senadores a cada una de las secretarías del país.
Variables económicas
Magnitud que puede tomar cualquiera de los valores de un conjunto dado, que
puede definirse y medirse.
Se clasifican en:
1) Endógenas: Que se origina o nace en el interior del modelo
2) Exógenas: Que se origina o nace en el exterior de un modelo, debido a una causa
externa
3) Stock: Conjunto de materias o mercancías que se mantienen en un modelo. Ejem.
Riqueza.
4) Flujo: Movimiento de recursos de un sector a otro de la Economía. Ejem renta,
inversión.
5) Nominales: Las que se expresan en valores corrientes
6) Reales: Las que se expresan en valores constantes
Costo de Factores
Es la cantidad de dinero que ha costado producir un bien o servicio, incluye
aspectos como renta, desperdicios, personal, etc. Se obtiene restando los impuestos
indirectos y sumando los subsidios.
Bien económico
Recurso que tiene la capacidad de satisfacer las necesidades de una nación,
Pueden ser:
- Públicos
- Meritorios
- Privados.
Precio de Mercado
Suma total de las cantidades de un servicio. Añadiendo = (costo de producción +
ganancias para el productor)
Calidad de la Salud
Son las características con las que se prestan dichos servicios, determinada por
la estructura y los procesos de atención a costos razonables los cuales deben buscar
optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario.
BIBLIOGRAFÍA
Conceptos básicos de economía, 2008.
http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_económicoutal.org/economia/pobreza2.a.htm
www.rebelion.org/economia/030831torres.htm -
Sindicato médico de Uruguay, Curso de información sindical, Conceptos básicos de
economía y salud. Montevideo, Uruguay <www.smu.org.uy/gremiales/cfs/eys.html> .
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Economía en salud
1.2- MICROECONOMÍA Y MACROECONOMÍA EN SALUD
Meléndez Morales Jaime
Ramos Huizar Nancy Paulina
Vargas González Marcos
Villanueva Hernández Luis Alberto
Introducción
Es importante para el estudio de la economía en la salud saber cómo y dónde se
distribuyen y utilizan nuestros recursos, por lo que son de gran importancia dos ramas
fundamentales de la economía: la macroeconomía y la microeconomía. En este caso la
economía está encaminada a ser aplicada en el área de la salud, y se debe considerar
que sin ella no sabríamos como invertir el dinero y consecuentemente no
aprovecharíamos de igual manera dichos recursos. Un adecuado estudio
macroeconómico permitirá en el país un mejor desarrollo en salud y a su vez un
inminente crecimiento, por esto es importante recordar que un país sano es un país
productivo. Al analizar los flujos financieros se puede sacar el mejor provecho del
dinero invertido, así como identificar las necesidades de las comunidades que
conforman nuestro país. La rama de la economía que analiza aspectos más específicos
de situaciones es la microeconomía que nos auxilia conociendo las necesidades de los
centros de salud, las interacciones que existen entre los prestadores y demandantes de
servicios de salud, etc.
En conjunto estas ramas de la economía son necesarias para que exista un equilibrio
trascendental en la economía nacional es por esto su estudio.
Existe una aceptación cada vez mayor por parte de la comunidad Internacional
de la importancia vital de las inversiones efectivas en salud para el desarrollo humano y
el crecimiento económico. Con este entorno global propicio, los gobiernos de los países
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Economía en salud
en desarrollo han comprometido recursos destinados a alcanzar los Objetivos de
Desarrollo del Milenio. (1)
El objetivo principal de las actividades de macroeconomía y salud impulsadas
desde los países (basadas en los hallazgos del Informe 2001 de la Comisión de
Macroeconomía y Salud).
Es elevar la toma de conciencia política en el más alto nivel, así como fomentar el
compromiso de aumentar la inversión en salud y abordar las limitaciones sistémicas e
institucionales, a fin de permitir la prestación eficaz de servicios de salud a los pobres.
Las actividades se realizan en consonancia con tres temas principales:(1)
Mejorar la salud de los pobres
Aumentar las inversiones en salud
Eliminar progresivamente las limitaciones no financieras
Existen grupos de carácter nacional que llevan a cabo actividades de
macroeconomía y salud bajo la dirección de un organismo o una comisión social de alto
nivel compuestos por representantes de distintos sectores. Este organismo nacional
coordina esfuerzos por hacer participar al sector político, realiza análisis estratégicos y
orienta la elaboración de planes de salud que reflejen prioridades nacionales. El
compromiso político en el más alto nivel es necesario para fortalecer los procesos
institucionales y sistémicos, sostener asociaciones y desarrollar tanto políticas que
favorezcan a los pobres como planes de acción de salud. Las actividades identifican
opciones para aumentar y mejorar la eficacia en el uso de los recursos domésticos y
mejoran la coordinación con donantes, a fin de contar con mayores posibilidades de
predecir los recursos. (1)
La OMS y sus asociados brindan orientación a los países que examinan opciones
para movilizar recursos de salud. Esta orientación les permite iniciar tareas de análisis y
planificar actividades de modo que reflejen los contextos, las intenciones y las
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Economía en salud
realidades macroeconómicas nacionales. Al llevar adelante estas tareas, los funcionarios
superiores de los ministerios de finanzas, salud y planificación examinan opciones y
acuerdan planes de inversión en salud multisectoriales, a largo plazo.(1) En la
actualidad, más de 40 países de todo el mundo están tomando elementos del enfoque de
macroeconomía y salud, y más de 20 participan en el desarrollo de planes nacionales de
inversión en salud que aborda tanto la ampliación de intervenciones en salud eficaces en
relación con el costo como los determinantes multisectoriales de la salud.
Macroeconomía
Estudio del comportamiento agregado de los agregados económicos, tales como el nivel
de la producción, el nivel de precios y el crecimiento de la producción
Variables más importantes de la macroeconomía
Mercados de la macroeconomía.
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Economía en salud
Empleo y
desempleo Gastos
gobierno
Precios e
inflación
Intereses
Tipo de
cambio
Pobreza
PIB
Consumo
nacional
Inversión
nacional
• De bienes y servicios
• Se compran y venden todo tipo de bienes (alimentos, electrodomésticos,
ordenadores, ladrillos..) y de servicios (profesionales de abogados,
médicos, espectáculos, competiciones deportivas, peluquería…)
• De dinero
• Confluye la demanda de dinero (interés de familias, empresas,
organismos públicos, etc. de disponer de dinero) y la oferta de dinero
(cantidad de dinero que el Banco Central del país mantiene en
circulación)
• Laboral
• Confluye la demanda de trabajo (deseo de los habitantes del país de
trabajar) y la oferta de trabajo (interés de las empresas de contratar
trabajadores)
Según el diario El Economista, la opinión de los funcionarios es bastante posttivista. El
ex gobernador del Banco de México, Guillermo Ortiz, afirmó el 11 de mayo del 2010
que el país tiene un marco macroeconómico sólido, para enfrentar la volatilidad de los
mercados internacionales, y así lo demostró frente a la crisis financiera en Grecia.
En su intervención en el Foro Mundial de Negocios, organizado por el Instituto
Tecnológico de Monterrey, sostuvo que México no está siendo un motivo de
preocupación hoy en el mundo, porque su deuda pública es manejable.
Tenemos los elementos para aguantar, como lo hemos visto, un periodo de volatilidad
muy alta en los mercados internacionales', dijo el ex funcionario.
Puntualizó que 'tenemos reservas internacionales, un marco económico sólido y creo
que tenemos elementos para resistir' los embates financieros del exterior.
El ex funcionario advirtió que 'obviamente, si hay movimientos bruscos de afuera, pues
nos van a sacudir, como ocurrió la semana pasada, no nos podemos librar de ello'. Ortiz
Martínez resaltó que 'lo que sí tenemos que tener son los elementos para
que esta volatilidad que estamos viviendo del exterior, la podamos
manejar'. El también ex secretario de Hacienda resaltó que 'la razón por la cual
México no está, digamos siendo un motivo de preocupación hoy en el mundo, es
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Economía en salud
porque hay una deuda pública manejable'. Manifestó que actualmente, el déficit
fiscal del país es bajo, un poquito por arriba del 1% del Producto Interno Bruto (PIB).
Consideró que el fondo del problema es que los países tienen que hacer ajustes fiscales
enormes, y México ya los hizo. México enfrentaba un déficit fiscal con porcentaje del
Producto Interno Bruto de un ocho por ciento en el año de 1982, y eso ya se corrigió.
'México ha arreglado sus finanzas públicas, nos hace falta hacerlo más a fondo y
también nos hace falta una reforma fiscal que nos haga superar mejor los problemas
económicos del país', apuntó.
Panorama general sobre el proceso de macroeconomía y salud en los
distintos países
El proceso de macroeconomía y salud se inicia en los distintos países, y son los mismos
países los que lo llevan a cabo. A partir de las experiencias con Países que han adoptado
este enfoque en una etapa temprana, se han identificado tres fases en las actividades
principales de macroeconomía y salud: las Fases 1, 2 y 3.
Durante la Fase 1, se logra un alto nivel de toma de conciencia y apoyo mediante una
divulgación amplia de los conceptos de macroeconomía y salud, y a través de talleres
nacionales con los principales interesados Estos talleres sirven para evaluar la situación
de salud particular del país, así como el impacto de un enfoque de macroeconomía y
salud en las estrategias nacionales de desarrollo.
La Fase 2 se inicia cuando los países llevan a cabo una evaluación profunda de su
situación de salud y un análisis de su infraestructura en el área. Las actividades incluyen
encuestas epidemiológicas, un análisis de la capacidad de los sistemas de salud para
absorber fondos adicionales y una evaluación de brechas en los fondos para ampliar los
servicios de salud al alcance de los pobres.
Al finalizar la Fase 2, los países desarrollan planes de inversión basados en la
identificación de opciones de intervención de alta prioridad y eficaces en relación con el
costo. Los países trabajan para sostener el apoyo al plan de inversión en todos los
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Economía en salud
sectores, y desarrollan un mecanismo interno para gestionar y supervisar los resultados
clave. La Fase 3 se inicia con la implementación del plan de inversión en salud y el
desarrollo de un mecanismo destinado a supervisar el proceso y el impacto a largo plazo
de las actividades de macroeconomía y salud sobre la salud y la economía. Esta fase
debe concluir con un aumento global en la inversión interna en salud y un flujo mayor
de fondos de asociados externos.
Para lograr consenso con respecto a mayores inversiones también es necesario crear
sistemas de seguimiento del impacto de las inversiones y su mayor eficacia. El proceso
de macroeconomía y salud llevado a cabo por los países les brinda una oportunidad de
establecer sus propios mecanismos de seguimiento. La OMS y sus asociados
brindan apoyo a los países mientras éstos desarrollan sus propios indicadores para medir
el avance en la implementación de los planes de inversión en salud.
En particular, estos indicadores permiten un seguimiento de los resultados de
salud, y de los gastos necesarios para hacerlos factibles, en los resultados de salud, y de
los gastos necesarios para hacerlos factibles, en escala nacional y subnacional. Los
indicadores de ODM ofrecen criterios amplios para evaluar el avance de las iniciativas
de alivio de la pobreza.
México
Desde su creación en julio de 2002, la Comisión de México sobre Macroeconomía y
Salud ha programado reuniones, creado un sitio Web para divulgar los hallazgos del
Informe de la CMS y reseñado planes para impulsar el avance de un proceso de
macroeconomía y salud. El representante de la Oficina Regional de la OMS para las
Américas está coordinando la preparación de esta propuesta.
Iniciativas de la OMS en el ámbito nacional para apoyar las
actividades de macroeconomía y salud
La OMS ayuda a catalizar los procesos del ámbito nacional, ofreciendo conocimientos y
experiencia para garantizar la inversión de mayores recursos, con miras a mejorar la
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Economía en salud
capacidad y la eficacia de los sistemas de salud y las instituciones nacionales. Este
proceso es más sólido cuando en él participan las partes interesadas del plano nacional e
internacional, examinando los temas, logrando consenso sobre el enfoque de
macroeconomía y salud y comprometiéndose con los planes de inversión en salud. El
trabajo conducido por cada país se sostiene involucrando a una amplia gama de
interesados (bancos de desarrollo, organismos bilaterales, consultores, grupos
académicos y civiles) para brindar apoyo a las tareas. La Organización cumple un papel
integrador, pues utiliza su estructura descentralizada y sus relaciones con asociados de
cada país para actuar como intermediario entre países receptores, organismos de
desarrollo y grupos civiles.
Resultados previstos
· Mayor voluntad política de situar a la salud dentro de las estrategias de desarrollo
nacional y el entorno macroeconómico.
· Fuerte compromiso gubernamental de invertir en la salud de los pobres y abordar las
limitaciones e ineficiencias de las instituciones y los sistemas de salud. Esto incluye un
compromiso de movilizar recursos para mejorar el acceso y la prestación de atención de
salud a los pobres. También comprende esfuerzos gubernamentales por fortalecer los
procesos institucionales y sostener relaciones de asociación para la salud.
Mejor coordinación con asociados nacionales y mayor posibilidad de predecir la
asistencia, armonizando los objetivos y la capacidad de los asociados para apoyar las
prioridades de cada país.
Desarrollo de planes multisectoriales de inversión en salud a largo plazo, que atraigan
fondos significativamente mayores hacia la salud, de fuentes locales y externas.
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Economía en salud
MICROECONOMÍA EN SALUD
Concepto:
Rama de la economía que estudia el comportamiento económico de los
productores y consumidores individuales. (3) Estudia el comportamiento económico de
grupos productores y consumidores, los que se denominan “mercados”, por ejemplo, “el
mercado de servicios de salud”.
¿Quiénes son los productores?
1. Médicos, enfermeras, psicólogos, odontólogos y otro personal de salud.
2. Clínicas ambulatorias, clínicas rurales.
3. Laboratorios, bancos de sangre.
4. Centros de diagnostico por imágenes.
5. Hospitales con servicio de internamiento. (Ya sea de segundo, tercer, o cuarto
nivel). (2)
¿Quiénes son los consumidores?
Todas las personas que demandan servicios de salud, vale decir, casi toda la
población de un país. Generalmente se les llama pacientes. En los últimos años se
utilizan más los términos “cliente” o “usuario”. (2)
Los Costos y precios
A nivel del productor individual, la economía de la salud (con ayuda de la
contabilidad) nos ayuda a conocer los costos de la producción.
En base a ello y a las condiciones del mercado, el productor puede determinar los
precios o tarifas. (2)
Principales mercados
Mercado de servicios de salud.
Mercado de seguros.
Mercado de productos farmacéuticos y otros insumos.
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Economía en salud
Mercado de equipos y tecnología. (2)
Mercados imperfectos
Se presentan cuando hay una serie de fallas que afectan negativamente la
soberanía del consumidor y que derivan en deseconomías limitando seriamente su
eficiencia. Es un mercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, o
máximo beneficio social, a partir de la simple interacción de las fuerzas del mercado, y
cuyos efectos finales no llevan al bienestar de la población. (4)
El sector salud produce una amplia gama de bienes y servicios, desde agua
limpia hasta cirugía estética y trasplante de órganos. (2)
Se clasifica en:
Bienes públicos.
Bienes meritorios.
Bienes privados.
Los bienes públicos son aquellos que benefician a toda la colectividad, sin que
se pueda identificar una persona en particular. Como ejemplo de ello tenemos la
producción de agua limpia, alcantarillado sanitario, control de vectores, limpieza del
aire, educación masiva para la salud. (2) Los bienes meritorios son aquellos cuyo
consumo producen un efecto social mayor que el beneficio del individuo que lo
consumes. Por ejemplo, los servicios de planificación familiar, las campañas de
vacunaciones, el control de las enfermedades de transmisión sexual, la educación para el
control de los accidentes de tránsito, los servicios de emergencia para trauma.
Los Bienes privados son los que benefician exclusivamente a la persona que los
consume. La mayoría de los servicios curativos que ofrece el sistema de salud, así como
los insumos, medicamentos y tecnología, caen dentro de la categoría de bienes privados.
(2)
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Economía en salud
MICROECONOMÍA
Concepto:
La microeconomía es una parte de la economía que estudia el
comportamiento económico de agentes individuales, como son los consumidores, las
empresas, los trabajadores e inversores; así como de los mercados. Considera las
decisiones que toma cada uno para cumplir ciertos objetivos propios. Los elementos
básicos en los que se centra el análisis microeconómico son los bienes, los precios, los
mercados y los agentes económicos. La gran mayoría de los modelos que se exponen en
el presente artículo tienen como base la existencia de un marco económico y social de
economía descentralizada, en el que existe propiedad privada.
La microeconomía tiene varias ramas de desarrollo, las más importantes son: la
teoría del consumidor, la de la demanda, la del productor, la del equilibrio general, y la
de los mercados de activos financieros. No pueden considerarse enteramente separadas
porque los resultados de unos aspectos influyen sobre los otros. Por ejemplo, las
empresas no sólo ofertan bienes y servicios, sino que también demandan bienes y
servicios para poder producir los suyos. La Microeconomía propone modelos
matemáticos que desarrollan los supuestos sobre el comportamiento de los agentes
económicos, las conclusiones a la que se llegue usando esos modelos sólo será válida,
en tanto en cuanto, se cumplan los supuestos, cosa que no ocurre siempre,
especialmente si se trata de supuestos muy fuertes o restrictivos.
Una de las incorporaciones más importantes al estudio de la microeconomía es
la llamada teoría de juegos. La teoría de juegos es una teoría matemática que estudia el
comportamiento de varios agentes cuando las decisiones tomadas por cada uno influyen
en qué medida cada uno logra los objetivos que desea. Se usa, por ejemplo, en la teoría
de la producción industrial, para estudiar los casos de oligopolio y de competencia
imperfecta.
Es usual considerar a la microeconomía la rama opuesta a la macroeconomía, ya
que mientras la microeconomía analiza el comportamiento de agentes individuales,
como personas, familias, y firmas, la macroeconomía tiene como objeto de estudio a
agregados, como el conjunto de familias de un país, o el conjunto de empresas de un
país.
Actualmente, el estudio de la microeconomía se encuentra signado por los
fundamentos de la escuela neoclásica, lo que se observa en la mayoría de los análisis
microeconómicos. Por ejemplo, en los modelos utilizados en la microeconomía se parte
de agentes racionales que tienen que resolver problemas de optimización condicionada.
Para resolver estos problemas se utilizan técnicas de optimización.
¿Quiénes son los productores?
1. Médicos, enfermeras, psicólogos, odontólogos y otro personal de salud.
2. Clínicas ambulatorias, clínicas rurales.
3. Laboratorios, bancos de sangre.
4. Centros de diagnostico por imágenes.
5. Hospitales con servicio de internamiento. (Ya sea de segundo, tercer, o cuarto
nivel).
¿Quiénes son los consumidores?
Todas las personas que demandan servicios de salud, vale decir, casi toda la
población de un país. Generalmente se les llama pacientes. En los últimos años se
utilizan más los términos “cliente” o “usuario”.
Los Costos y precios
A nivel del productor individual, la economía de la salud (con ayuda de la
contabilidad) nos ayuda a conocer los costos de la producción.
En base a ello y a las condiciones del mercado, el productor puede determinar los
precios o tarifas.
Principales mercados
Mercado de servicios de salud.
Mercado de seguros.
Mercado de productos farmacéuticos y otros insumos.
Mercado de equipos y tecnología.
Mercados imperfectos
Se presentan cuando hay una serie de fallas que afectan negativamente la
soberanía del consumidor y que derivan en deseconomías limitando seriamente su
26
Economía en salud
eficiencia. Es un mercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, o
máximo beneficio social, a partir de la simple interacción de las fuerzas del mercado, y
cuyos efectos finales no llevan al bienestar de la población.
El sector salud produce una amplia gama de bienes y servicios, desde agua
limpia hasta cirugía estética y transplante de órganos.
Se clasifica en:
Bienes públicos.
Bienes meritorios.
Bienes privados.
Los bienes públicos son aquellos que benefician a toda la colectividad, sin
que se pueda identificar una persona en particular. Como ejemplo de ello tenemos la
producción de agua limpia, alcantarillado sanitario, control de vectores, limpieza del
aire, educación masiva para la salud.
Los bienes meritorios son aquellos cuyo consumo producen un efecto
social mayor que el beneficio del individuo que lo consumes.
Por ejemplo, los servicios de planificación familiar, las campañas de
vacunaciones, el control de las enfermedades de transmisión sexual, la educación para el
control de los accidentes de tránsito, los servicios de emergencia para trauma.
Los Bienes privados son los que benefician exclusivamente a la persona
que los consume. La mayoría de los servicios curativos que ofrece el sistema de
salud, así como los insumos, medicamentos y tecnología, caen dentro de la categoría de
bienes privados.
¿Quién debe financiar cada uno? Los bienes públicos y meritorios deben
ser financiados por el gobierno, porque el sector privado no tiene ningún interés en
hacerlo y la sociedad los necesita. Los bienes privados pueden ser financiados por el
27
Economía en salud
sector privado con mayor eficiencia. Sin embargo, incluso este mercado tiene grandes
imperfecciones y requiere intervención estatal.
Libre mercado Para que el mercado libre asigne eficientemente los bienes
privados, debe reinar la “soberanía del consumidor”, es decir, éste debe tener suficiente
conocimiento sobre los precios, calidad y otros beneficios, a fin de poder escoger y
tomar decisiones racionales. Esto no sucede en el sector salud.
Salud: “economía anormal” El mercado de bienes y servicios de salud es,
posiblemente, el más imperfecto de todos los mercados. Algunos autores han señalado
que la economía del sector salud es una “economía anormal”, donde no funcionan las
leyes del mercado.
Libertad y racionalidad En economía se supone que el consumidor es libre,
soberano, racional y que siempre trata de maximizar su beneficio y su satisfacción con
los escasos recursos de que dispone. También supone que el productor es libre y que
tiende a producir lo que quiere el consumidor, tratando de maximizar sus ganancias.
Pero en el sector salud las cosas no funcionan así.
Falta de conocimiento médico. Los pacientes no tienen conocimiento
médico como para saber si necesitan o no un tratamiento o un medicamento, ni tampoco
pueden escoger entre alternativas de medios de diagnósticos o de medicamentos. Las
decisiones sobre el consumo de estos bienes o servicios las decide el médico, no el
consumidor final.
28
Economía en salud
BIBLIOGRAFÍA
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Crowell. Suiza, 2005. Consulta por internet:
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1.3- ECONOMIA EN SALUD Y SU RELACION CON LA EQUIDAD,
ACCESIBILIDAD Y LA DESIGUALDAD SOCIAL
Morfín Chávez José Alberto
Valle Rojas Denisse
Macías Rico Miguel
Venegas Vázquez Edgar
DESIGUALDAD SOCIAL
Minimización de las barreras financieras.
La desigualdad social es algo que existe , prácticamente adherido a toda cultura
y sociedad, es un problema, una barrera para la economía en salud , pues debe superarla
para poder lograr los objetivos anteriormente mencionados, el dar acceso y aun mas ser
equitativo, por que obviamente no todos pueden pagar el mejor servicio.
La eliminación de las barreras financieras a los servicios de salud no garantiza
necesariamente su utilización, ya que pueden existir barreras geográficas,
organizacionales, culturales, de clase y de género. Minimización de la mala
distribución de recursos.
A los obstáculos de tipo financiero de los sistemas de salud habría que agregar,
en primer lugar, los problemas de escasez y mala distribución de recursos. En México,
en 1995 había tasas de 0.5 consultorios, 0.8 camas y 0.06 salas de expulsión por 1 000
habitantes, que son cifras muy modestas. Pero esta situación se complicaba todavía más
por los problemas de distribución. Sonora y Baja California contaban con 1.0 y 1.5
camas por 1 000 habitantes, respectivamente, mientras que Puebla y Tlaxcala contaban
con sólo 0.5. 34 En Aguascalientes, Baja California Sur, Coahuila, Colima, Distrito
Federal y Sonora el porcentaje de nacimientos en instituciones del sector ascendía a más
de 90%, mientras que en Chiapas, Guerrero, Estado de México, Oaxaca y Puebla era
menor de 50%.
30
Economía en salud
El Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Población Abierta (PASSPA
1991-1995) y el PAC trataron de atender estos problemas.
El primero de estos programas construyó una gran cantidad de obra y amplió la
oferta de recursos humanos para la salud, lo que permitió incrementar la cobertura
potencial de los servicios de salud para población no asegurada en Chiapas, Guerrero,
Hidalgo y Oaxaca en cerca de 60% entre 1990 y 1994.
Minimización De Barreras De Género
Es muy poca la información con la que se cuenta para documentar las barreras
de género que existen en el sistema mexicano de salud.
Sin embargo, de manera indirecta se puede tener una idea de los problemas
específicos de acceso a servicios de salud que enfrentan las mujeres. Uno de ellos es el
acceso a la atención del parto por personal calificado, problema del que ya se habló.
Esto ha dado lugar a cifras de mortalidad materna inaceptables para un país de ingresos
medios altos: 8.4 muertes maternas –la mayoría por causas obstétricas directas– por 10
000 nacidos vivos en 1990. 37 En 1999 esta tasa ascendía a poco más de 8. 38 El cáncer
cérvico uterino (CaCu), por su parte, producía en 1995 poco más de 21 muertes por 100
000 mujeres de 25 años de edad y más, que era una de las cifras más altas del mundo.
Esto a pesar de que México cuenta, desde 1974, con un Programa de Detección
Oportuna de Cáncer Cérvico Uterino. Este programa, sin embargo, sufre de una baja
utilización de servicios debido, entre otras cosas, a barreras culturales y geográficas,
mal trato a las usuarias, mala calidad de las muestras y de su interpretación, y baja
notificación de resultados. A pesar de esto la tasa de mortalidad por CaCu descendió
ligeramente a 19.7 en 1999.
Entre las acciones con enfoque de género que se implantaron durante los años de
reforma destaca el Programa de Salud Reproductiva y Planificación Fa-miliar 1995-
2000, que incluyó acciones en materia de educación sexual, planificación familiar,
31
Economía en salud
cuidado a la salud de las mujeres, atención materno-infantil y salud preventiva. Gracias
a este Programa se incrementó el uso de anticonceptivos y las actividades de auto
cuidado de la salud. Sin embargo, el control de la natalidad todavía refleja diferencias
de género, como lo demuestra el hecho de que la gran mayoría de los métodos
anticonceptivos promovidos no requieren de la participación del hombre.
Minimización De Las Barreras De Lengua, Culturales Y De Clase
Los hablantes de lengua indígena de México de cinco años de edad y más
representan 7.3% de la población total (6.3 millones de hablantes de lengua indígena)
Están concentrados sobre todo en los estados de Chiapas, Hidalgo, Oaxaca, Veracruz y
Yucatán, en su mayoría en municipios de alta y muy alta marginalidad.
Esto se refleja en sus condiciones de salud. La tasa de mortalidad materna en los
municipios indígenas de Chiapas, Guerrero, Hidalgo y Oaxaca es de 11, 28.3, 9.1 y 12
por 10 000 nacidos vivos, respectivamente; en contraste, las cifras estatales para estas
mismas entidades son de 7, 7, 5.4 y 5.8, respectivamente.
La prevalecía de desnutrición crónica en el ámbito nacional es de 17.7%,
mientras que en la población indígena es de 44%.14 Las mismas diferencias se observan
con los recursos. En Chiapas, en 1995, 42% de los partos se atendían en unidades de
salud, en contraste con menos de 35% en las zonas indígenas de esta misma entidad.
Algunas de estas carencias se enfrentaron a través de Progresa, PASSPA y PAC.
Estos dos últimos programas ampliaron la infraestructura y los recursos humanos para
la salud, y, por lo mismo, la cobertura de servicios básicos en las zonas indígenas,
incluyendo la atención del parto.
La exclusión de poblaciones es producto de la fragmentación del sistema de
salud. El acceso a la seguridad social ha estado históricamente limitado a los miembros
de la economía formal. Los auto empleados y los trabajadores rurales han sido menos
beneficiados y han recibido un paquete de servicios considerablemente menor y de
32
Economía en salud
menor calidad. El caso más extremo son los 10 millones de personas que en 1995 no
contaban con acceso regular a servicios básicos de salud. En 1995, para enfrentar
específicamente este problema, se implantó el PAC, que, como ya mencionamos,
ofreció un paquete de 12 intervenciones básicas a una población objetivo que estaba
concentrada en municipios de muy alta marginación de 19 estados de la república. El
IMSS, por su parte, implantó el Seguro de Salud para la Familia, dirigido a los
miembros de la economía informal con capacidad de pago, que también se discutió con
anterioridad.
Calidad Uniforme
La segmentación también trae consigo diferencias importantes en la calidad de la
atención. En un estudio realizado en la década de los noventa, se demostró que un niño
nacido en un hospital de la Secretaría de Salud corría un riesgo tres veces mayor de
fallecer en los primeros siete días de vida que un niño del mismo peso nacido en un
hospital del IMSS.
Los investigadores concluyeron que estas diferencias se debían funda-
mentalmente a diferencias en la calidad de la atención, entre 1995 y 2000 en México,
salvo documentar el problema de la mala calidad de los servicios a través del
Diagnóstico Basal de Calidad realizado en 1 952 centros de salud urbanos y rurales, y
214 hospitales generales de la Secretaría de Salud. De hecho, en la Segunda Encuesta
Nacional de Satisfacción con los Servicios de Salud, realizada por la Fundación
Mexicana para la Salud en el año 2000, los entrevistados señalaron que los servicios de
salud en su comunidad habían empeorado, en comparación con los que tenían en 1994 y
los calificaron como “inferiores” a los servicios de las escuelas públicas.
FINANCIAMIENTO EQUITATIVO
Justicia en la Contribución Financiera
Dentro de un sistema de salud equitativo es de esperarse que cada individuo
contribuya al financiamiento de acuerdo con su capacidad de pago y que un episodio de
mala salud no genere gastos excesivos.
33
Economía en salud
En este rubro, a juzgar por los datos de un ejercicio de evaluación de 192
sistemas nacionales de salud recientemente publicados por la Organización Mundial de
la Salud (OMS), el sistema mexicano presenta un desempeño pobre. En el componente
de justicia financiera, que refleja tanto la incidencia de gastos catastróficos por motivos
de salud como en el crecimiento en el financiamiento del sistema de salud, México
ocupó el lugar 144 a escala mundial, por arriba de Brasil y Chile, pero muy por debajo
de Costa Rica y Colombia. Este mal desempeño se debe al hecho de que más de la
mitad de la población mexicana carece de seguro de salud. Esta población se ve
obligada frecuentemente a enfrentar sus necesidades de salud con gastos de bolsillo.
Se calcula que en México alrededor de 50% del gasto total en salud es gasto
privado y casi la totalidad de este gasto es de bolsillo. En Colombia esta cifra asciende a
25% y en Gran Bretaña a 3%. En México, los hogares con mayores recursos utilizan un
menor porcentaje de su ingreso en la atención de sus necesidades de salud a través de
gastos de bolsillo que los hogares pobres. La regresividad también es característica de
los servicios de salud de la seguridad social. Según Scott, los subsidios públicos a la
seguridad social se concentran principalmente en los hogares con mayores recursos.
En este rubro la reforma de 1995-2000 se limitó a ofrecer el Seguro para la
Familia, que al ampliar el acceso a la seguridad social, seguramente redujo entre las
pocas familias beneficiadas el gasto de bolsillo y, por lo tanto, los gastos catastróficos
por motivos de salud.
EFICIENCIA DISTRIBUTIVA, EFECTIVIDAD Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
La equidad está estrechamente relacionada con un uso adecuado de los recursos.
Los desperdicios afectan sobre todo a aquellas personas cuyas necesidades de salud
están apenas satisfechas. Así, cualquier propuesta de reforma que busque la equidad
deberá preocupar-se por garantizar una mezcla adecuada de intervenciones y un énfasis
en prácticas basadas en evidencia y en mecanismos que garanticen la efectividad de la
atención.
34
Economía en salud
Certificación de los profesionales de la salud
Se requiere de voluntariedad y para fortuna de tantos, la mayor parte de los
voluntarios son los mejores médicos y es por eso que tienen bien sentadas sus bases
morales es ala gente a quien deben su educación y conocimiento, devolverles un poco es
un deber. Se debe evitar el sesgo del poder monetario o posición social, es menester que
la economía en salud supere estos obstáculos para hacer de la salud la aspiración de
todos.
Desde 1943 las licencias profesionales de la salud han sido responsabilidad de
las instituciones de educación superior y de la Dirección General de Profesiones de la
Secretaría de Educación Pública. En 1994, además, se creó el Centro Nacional para la
Evaluación de la Educación, que diseñó el Examen Nacional de Cali-dad Profesional
para diversas profesiones. Este examen se está aplicando ya en varias escuelas de
medicina como requisito de licenciamiento y en otras como opción de graduación.
Otra tarea pendiente en esta área es la regulación de los practicantes de medicinas
alternativas, que, con excepción de los homeópatas y quiroprácticos, por lo general no
pasan por procedimientos formales de capacitación y certificación.
Medidas de acreditación de planes y hospitales
Hasta mediados de los años noventa, la “certificación” de las unidades de salud
se había limitado a la obtención de un registro sanitario. Sin embargo, en 1998 se echó a
andar un proceso que culminó con la creación de la Comisión Nacional para la
Certificación de Hospitales, que se hizo depender del Consejo de Salubridad General.
Esta Comisión se encargó de supervisar la acreditación voluntaria de las unidades
públicas y privadas de salud que llevan a cabo diversas agencias privadas haciendo uso
de estándares consensuados de estructura, proceso y resultado. A finales del año 2000,
alrededor de 500 hospitales habían solicitado su evaluación.
35
Economía en salud
Participación comunitaria en la búsqueda de la calidad de la atención
Posiblemente el único mecanismo a través del cual la “comunidad” ha
participado en años recientes en el monitoreo de la calidad de la atención son las
encuestas de satisfacción con los servicios de salud.
El IMSS aplica en sus unidades este tipo de encuesta, cuyos resulta-dos le
sirven para hacer ajustes en sus procedimientos organizacionales y en los
procedimientos de atención clínica. Asimismo, la Fundación Mexicana para la Salud ha
llevado a cabo Encuestas Nacionales de Satisfacción con los Servicios de Salud, una en
1994 y otra en el año 2000. Estas encuestas han permitido tener una idea general de la
percepción que tienen los usuarios tanto de los servicios públicos como privados.
Minimización de gastos de administración
Aunque existe una creciente conciencia sobre la necesidad de dirigir la mayor
proporción de recursos a actividades que mejoren de manera evidente las condiciones de
salud de la población, la reforma del sistema mexicano de salud ha hecho poco por
afrontar de manera explícita el problema de los gastos administrativos excesivos. Las
cifras de 1995 indican que la Secretaría de Salud y el ISSSTE dedicaban 25 y 33%,
respectivamente, de sus recursos a actividades administrativas.
Ninguna de las iniciativas desarrolladas en el sector entre 1994 y 2000 se
dirigieron a combatir este tipo de ineficiencias. Compras que reduzcan costo Las
compras consolidadas de medicamentos y otros insumos se incorporaron a las
instituciones mexicanas de salud desde principios de los años ochenta. La
centralización de estas compras trajo consigo ahorros importantes, pero también
problemas de abasto que a la fecha no se han podido resolver.
Procedimientos explícitos y democráticos para la asignación de
recursos
Uno de los principales problemas del sistema mexicano de salud es la enorme
desigualdad que existe en la distribución de recursos entre agencias, entidades Fede-
rativas y grupos de ingreso. Los recursos en general han tendido a favorecer a las
instituciones que cubren a las poblaciones de importancia estratégica y a las entidades
con mayores capacidades de negociación.
En un intento por revertir este proceso, a finales de los años noventa se diseñó
una fórmula destinada a promover la equidad en la asignación de recursos en la
Secretaría de Salud.
El principal avance de esta fórmula es que vinculó de manera explícita la
asignación presupuestal con las necesidades de salud. Sin embargo, esta fórmula se
utilizó para distribuir únicamente los recursos adicionales que pudieran movilizarse en
esta Secretaría.
Las medidas de reforma del sistema mexicano de salud que se llevaron a cabo en
la segunda mitad de la década pasada tenían como objetivos mejorar la calidad,
eficiencia y equidad de los servicios públicos de salud. Destacan dentro de estas
iniciativas las siguientes:
La introducción de un nuevo esquema financiero dentro del IMSS que implicó
un incremento muy importante de la participación gubernamental en su presupuesto.
La desconcentración del IMSS mediante la creación de 139 áreas médicas que están
recibiendo, desde enero de 1998, asignaciones presupuéstales sobre la base de una
fórmula per-capita ajustada por edad y sexo.
La promoción de la afiliación al IMSS de los miembros de la economía informal
con capacidad de pago, a través de un nuevo plan (Seguro para la Familia) financiado
con contribuciones de los trabajadores y un subsidio federal.
La conclusión del proceso de descentralización de los servicios de salud para la
población no asegurada iniciado en 1986.
La entrega de un paquete de 12 intervenciones, a través del PAC, a los 10
millones de mexicanos que hasta 1995 no contaban con acceso regular a ser-vicios
básicos de salud.
En general, estas medidas tuvieron un impacto positivo en el acceso de los
37
Economía en salud
pobres a la atención de su salud. La oferta de un seguro de salud para los auto-
empleados y los miembros de la economía informal con capacidad de pago amplió el
acceso de un número pequeño, pero no despreciable de hogares a servicios integrales de
una calidad aceptable, y en la medida en la que amplió el prepago, redujo el riesgo de
gastos catastróficos por motivos de salud.
La principal limitación de esta iniciativa es la imposibilidad de extenderla a un
número considerable de hogares debido al monto de la contribución familiar, que es
inalcanzable para los más de 35 millones de mexicanos que viven en condiciones de
pobreza o pobreza extrema.
El PAC redujo considerablemente las barreras financieras y diversas barreras no
financieras (geográficas, de lengua, culturales) a las que se enfrentaban las poblaciones
más pobres del país y contribuyó a reducir la mala distribución de algunos recursos para
la salud. Su reto ahora es ampliar el paquete de beneficios, y mejorar la calidad y la
oportunidad de la atención.
Las 12 intervenciones permitieron atender problemas que son casi exclusivos de
los pobres. Sin embargo, estas intervenciones son insuficientes para una población que
sufre ya también de problemas crónicos y degenerativos que requieren de atención más
especializada. Por el lado de la calidad, es importante señalar que se ha demostrado la
existencia de un problema serio y crónico de abasto de medicamentos en las unidades de
este programa. Asimismo, la oferta de servicios a través de brigadas móviles, aunque ha
contribuido a ampliar la cobertura, tendrá que irse sustituyendo por una oferta más
regular.
La descentralización de los servicios de salud para población no asegurada y la
desconcentración del IMSS han permitido acercar la toma de decisiones a los sitios de
operación de los servicios y, en esa medida, han contribuido a fortalecer la
imparcialidad del sistema.
38
Economía en salud
Estos procesos también parece que han incrementado la eficiencia financiera del
sistema al facilitar el manejo de los recursos y la compra de insumos.
El reto en estos casos es poder extender paulatinamente la toma de decisiones
local al interior de las entidades federativas y al interior de las delegaciones del IMSS.
Dentro de las medidas tomadas en la segunda mitad de la década de los noventa
que influyeron también de manera positiva en la equidad e imparcialidad del sistema de
salud se incluyen las siguientes:
Algunas actividades intersectoriales dirigidas a mejorar la vivienda y la
nutrición básica de las poblaciones más pobres (Progresa);
Diversas medidas dirigidas a incrementar la efectividad y calidad de la atención,
como la certificación de los profesionales de la salud, la certificación de las unidades de
salud y el uso incipiente, pero cada vez mayor, de encuestas de satisfacción de los
usuarios con los servicios de salud;
El uso de una fórmula que hace explícitos los criterios de asignación de recursos
en la Secretaría de Salud.
El establecimiento de la Conamed, que sin duda hará que los prestadores de
servicios de salud sean más cuidadosos y los usuarios más concientes de sus derechos.
Por el lado de los pendientes, las iniciativas de reforma poco pudieron hacer por la
justicia del financiamiento, la mala distribución de recursos, las barreras de género, la
segmentación de la atención, la concentración en la atención curativa de segundo y
tercer nivel, y la rendición de cuentas y la transparencia. En el ámbito intersectorial
poco se hizo por atender el creciente problema de la violencia y la seguridad pública, y
prácticamente no se hizo nada por documentar las inequidades en salud.
El gasto de bolsillo sigue siendo muy alto en México y el porcentaje de su ingreso
que por esta vía dedican los hogares más pobres a atender sus necesidades de salud es
mayor que el porcentaje que dedican las familias con mayores recursos. Además, el
subsidio que reciben las familias de mayores ingresos de parte de las instituciones de
39
Economía en salud
seguridad social es considerable-mente mayor que el subsidio que reciben las familias
pobres.
No debe sorprender, por lo tanto, el lugar que ocupó México en el rubro de
protección financiera en las evaluaciones de la OMS. Por lo que se refiere a las brechas
en recursos, aun-que el PAC contribuyó en cierta medida a reducirlas, éstas siguen
siendo enormes, tanto entre instituciones como entre entidades federativas y grupos
sociales.
Las diferencias en el gasto per cápita entre instituciones, en el número de
médicos por 1 000 habitantes entre entidades federativas o en acceso a la atención del
parto entre municipios con diferentes niveles de marginación, por ejemplo, poco se
modificaron en los últimos años de la década pasada.
En cuanto a la minimización de barreras de género, existen serios rezagos como
lo indica el alto número de defunciones maternas por causas obstétricas directas y los
pobres resultados del Programa de Detección Masiva del Cáncer Cérvico Uterino.
Un problema persistente del sistema de salud es su segmentación. Las instituciones de
seguridad social son las que tienen un mayor gasto per cápita. Esta desigualdad por
supuesto que se refleja en la calidad de la atención, que es más deficiente en los
servicios para la población no asegurada.
La reforma tampoco enfrentó la creciente concentración de los recursos en la
atención curativa de segundo y tercer nivel. De hecho, fuera de la preocupación por las
enfermedades prevenibles por vacunación, son muy pocos los servicios preventivos que
ofrece el sistema mexicano de salud en su conjunto. Es de llamar la atención, por
ejemplo, lo poco que se hizo en el terreno de la promoción de la salud, a pesar de la
creciente importancia de las enfermedades no transmisibles, en las que los hábitos de
vida juegan un papel fundamental.
Por último, es muy importante destacar la ausencia casi total de mecanismos de
40
Economía en salud
rendición de cuentas y transparencia. Entre 1995 y 2000 poco se hizo en el terreno de la
evaluación, al grado de que en 1998 desaparece del organigrama de la Secretaría de
Salud la Dirección General de Evaluación y Seguimiento.
Además, los resultados de los ejercicios de evaluación que se llevaron a cabo en
la última década nunca se hicieron públicos ni se pusieron a disposición de los
tomadores de decisiones que pudieron haberse beneficiado de ellos.
Como conclusión habiendo revisado las fuentes de información sobre los
problemas a los que se enfrenta la economía en salud y con ella todos los sistemas de
salud, podemos decir que a pesar de los avances tecnológicos y humanos aun nos falta
mucho para poder lograr los objetivos Para concluir, podemos afirmar que la reforma
del sistema mexicano de salud de la segunda mitad de los años noventa tuvo cierto
impacto sobre algunos aspectos de la equidad sobre todo los relacionados con el acceso
a servicios esenciales de salud y la eficiencia administrativa en particular lo relacionado
con el proceso de descentralización, pero un efecto limitado sobre la justicia del
financiamiento y el gobierno democrático.
41
Economía en salud
BIBLIOGRAFÍA
Spinelli Hugo, Urquía Marcelo, Lía Bargalló María, Alazraqui Marcio. “Equidad en
Salud: Teoria y Praxis.” Serie Seminarios Salud y Política Pública , Seminario VII ,
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42
Economía en salud
1.4- APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD
Armando Lemus García
Roberto Omar Barajas Banderas
Síntesis
Se observa últimamente en el sector sanitario un creciente interés por la
economía de la salud, prueba de la importancia otorgada por dicho sector a la
interrelación objetiva de los conceptos de salud y economía. No es posible imaginar
ninguna estabilidad política o crecimiento económico sin que el bienestar se extienda a
la sociedad en su conjunto, es decir, sin que las coberturas de salud y las oportunidades
sociales sean iguales para todos.
La economía tiene como objeto estudiar las elecciones que orientan la
asignación de recursos y la distribución de la riqueza, atendiendo a qué, cómo y para
quién producir bienes y servicios, así como a la necesidad de lograr beneficios máximos
con un mínimo de riesgos económicos y sociales. La salud es un bien escaso cuya
obtención y mantenimiento exigen trabajo y dinero. Lograrla implica satisfacer
necesidades expresadas en forma de demanda, más el costo de oportunidad que encierra
renunciar a otros bienes. Requiere de una función de producción que combine los
recursos de un modo eficiente a fin de obtener el mayor impacto social, y que sirva de
instrumento para alcanzar la equidad.
El sector público dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseño y
aplicación de la política sanitaria:
1. Información: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la población.
Campañas anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc.
2. Regulación de estímulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para
facilitar y alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud.
Se incluyen aquí la reglamentación de centros asistenciales, la colegiación médica, la
reglamentación de farmacia, etc.
3. Regulación coactiva: tipo especial de regulación en la que se obliga a alguien a
hacer algo o a financiarlo. Se incluye aquí la obligación de vacunar a los niños o de
financiar la seguridad social a los empleados y empleadores.
4. Financiación pública: Cuando parte de los fondos públicos obtenidos mediante
los impuestos o por emisión de deuda pública son destinados a financiar la prestación
privada de servicios de salud.
5. Provisión pública: Cuando el estado provee directamente los servicios usando
infraestructuras de su propiedad y empleados públicos.
La introducción del análisis económico en el sector de la salud ha permitido
incorporar los conceptos de eficiencia y eficacia en la gestión integral de los recursos,
analizar los procesos y los costos de producción y evaluar los resultados obtenidos de un
modo efectivo en función del costo según su impacto no solo sobre la morbilidad y
mortalidad, sino también sobre la calidad de la vida.
La economía de la salud integra las teorías:
• Económicas
• Sociales
• Clínicas
• Epidemiológicas
A fin de estudiar los mecanismos y factores que determinan y condicionan la
producción, distribución, consumo y financiamiento de los servicios de salud.
La economía de la salud se aplica para investigar los siguientes aspectos
principalmente:
• Los factores que determinan y afectan a la salud
• El desarrollo de instrumentos de política
• La salud y su valor económico
• La demanda y la oferta de atención médica
• El equilibrio del mercado
44
Economía en salud
• La planeación, regulación y monitoreo de las acciones sanitarias
• La evaluación integral del sistema de salud; la evaluación económica de
tecnologías sanitarias específicas
• La evaluación microeconómica
Así mismo es posible señalar tres elementos básicos de la actividad económica:
1. Los recursos,
2. Las necesidades
3. Los bienes
Los recursos:
Son todos los medios que se emplean para la producción de:
• Bienes y servicios
Los recursos son:
1. Tierra: recursos naturales
2. Trabajo: recurso humano
3. Capital
4. Tecnología
5. Capacidad empresarial: capital intelectual
Características de los recursos:
1. Escasos
2. Versátiles
3. Parcialmente sustituibles
Las necesidades:
Es una sensación de carencia unida al deseo de satisfacerla
1. Aquello de que no se puede prescindir
2. Supone un estado de carencia de algo
45
Economía en salud
Características de las necesidades:
1. Ilimitadas
2. Saciables
3. Intensidad
4. Temporalidad
Los bienes:
Son todo aquello que puede ser objeto de apropiación; por tanto: que tiene un
valor económico; esto es: que se encuentra dentro del comercio. Ahora, el
conjunto de bienes, integra el patrimonio de las personas.
1. Un bien es todo aquello que sirve para satisfacer las necesidades.
Clasificaciones de los bienes:
1. Por su abundancia o escasez relativa:
• Libres o económicos
2. Por su destino:
• De consumo, de producción o intermedios
3. Por su grado de elaboración:
• Terminados o no terminados
4. Por su naturaleza:
• Tangibles o intangibles
5. Por su posesión:
• Privados o públicos
LA PLANIFICACIÓN SANITARIA
Toda actividad humana consciente está orientada hacia un fin cuyo logro implica
estudiar los antecedentes del caso y la situación actual, hacer pronósticos, sopesar
necesidades y posibilidades, e idear actividades para alcanzar los objetivos trazados.
Planificar es anticipar cambios en la dirección deseada.
46
Economía en salud
La planificación sanitaria debe basarse en las necesidades de salud sentidas por
la población y en su situación de salud, teniendo en cuenta que la salud obedece a
múltiples causas y se ve influida por factores determinantes de índole socioeconómica y
por factores biológicos relacionados con el medio ambiente, el estilo de vida y la
organización de los servicios de salud. Otros factores no dependen del sistema sanitario:
las posibilidades de financiamiento, las necesidades y problemas sociales, y el grado de
desarrollo tecnológico.
En relación con los costos, la planificación requiere un concepto más allá de la
cantidad de dinero que el sector de la salud gasta en bienes y servicios. El concepto de
costo que más comúnmente se usa en la planificación es el costo de oportunidad.
La planificación de las decisiones y orientaciones que tendrán consecuencias a
largo plazo se conoce por:
• planificación estratégica: consiste en un esfuerzo por tomar
decisiones y emprender acciones para orientar a una organización en su
quehacer, en su manera de hacer las cosas y en las razones que tiene para
hacerlas, enfocado todo hacia el futuro.
Tres son los pilares fundamentales de la planificación estratégica son:
• Los valores
• La misión
• La visión
Y todos contribuyen a definir la viabilidad política, económica e institucional de un
programa.
En septiembre de 1978 se reconocieron en Alma-Ata el derecho y la
responsabilidad de las personas de participar individual y colectivamente en la
planificación e implementación de su propia atención sanitaria. El método propuesto en
el marco de la planificación local para mejorar la salud en el ámbito comunitario se
basa en los siguientes pasos:
• identificar los problemas y establecer prioridades.
• concebir y poner en marcha proyectos y programas
47
Economía en salud
• evaluar el impacto de las intervenciones.
Una vez que la comunidad identifica sus problemas, pone en marcha las
estrategias nacionales adecuadas a la luz de su propia realidad, moviliza recursos, y
fomenta la participación social y comunitaria. Para el planificador, la salud comunitaria
sirve de concepto integrador.
Los procesos de descentralización han puesto de manifiesto que es posible
potenciar la gestión local con una participación más consciente y activa por parte de los
distintos sectores, los líderes locales formales e informales y la comunidad en general.
En Cuba, las estructuras del gobierno vienen funcionando de forma descentralizada
desde 1976. El Ministerio de Salud Pública, en su afán por incrementar el alcance de sus
acciones, ejecuta desde 1996, en colaboración con la Representación de la OPS/OMS en
Cuba, proyectos de desarrollo municipal. Estos proyectos han dado origen a una amplia
estrategia de desarrollo sostenible.
LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD (CNS)
¿Cuánto gasta el país en los servicios de salud? ¿Es mucho o poco? ¿Qué
fracción del gasto nacional en salud (GNS) proviene del gobierno, y qué fracción
aportan las personas? ¿Quién se beneficia del gasto público? Se torna vital para las
políticas de salud disponer de información fiable sobre el financiamiento y el gasto
destinado a la salud, a fin de analizar la eficiencia y la evolución del sistema sanitario.
En el ámbito internacional, la forma más común de comparar los gastos es
determinando qué porcentaje del producto interno bruto (PIB) representa el GNS. En
1998, América Latina y el Caribe destinaban a los servicios de salud 7,5% de su PIB,
cifra que equivalía a $US 115 000 millones. Otro aspecto de interés es la composición
pública y privada del gasto en la Región (entre 41% y 59% del total, respectivamente).
48
Economía en salud
Ningún sistema de salud en el mundo es público o privado en su totalidad, ni en su
financiamiento ni en su prestación. Entre los mecanismos más comunes de
financiamiento del sector sanitario figuran:
• los fondos públicos
• los seguros de salud
• el cobro a los usuarios
• la seguridad social
• la cooperación internacional.
El gasto tiene diferentes grados de impacto sobre la situación de salud, según el tipo
de sistema y las estrategias, programas e intervenciones que se adopten. De acuerdo con
los tipos de servicios que se ofrecen, los gastos pueden destinarse, entre otras cosas, a la
promoción de salud, a acciones preventivas o curativas y a la obtención y producción de
fármacos.
Las CNS muestran las fuentes y destinos de los fondos dedicados a la atención de
salud, la concentración de gastos en los diferentes servicios y programas, y la
distribución del presupuesto sanitario entre diferentes regiones y grupos de población.
Asimismo, las CNS dan la respuesta a las siguientes preguntas: ¿De dónde provienen
los fondos y a dónde van? ¿Qué servicios se brindan y qué productos se compran?
¿Quién provee los servicios? ¿Quiénes se benefician de ellos? ¿Cómo cambiaría la
demanda si cambiase el nivel de ingresos económicos del usuario? ¿Cuál es la
distribución geográfica de los gastos, desglosada por edad, sexo y zona residencial?
¿Cómo ha cambiado a lo largo del tiempo la estructura del financiamiento? ¿Cómo
funciona la asistencia internacional? ¿Cómo se comporta el GNS en los diferentes
países en relación con el financiamiento?
Lo que distingue a las CNS de otros informes de cuentas es la utilización de
matrices para presentar la información. Las matrices varían según las condiciones de
cada país y reflejan diferentes definiciones de salud, sistema de salud, servicio de salud
49
Economía en salud
y sistema de seguros. Los límites del concepto de salud aún son imprecisos y a veces
sumamente subjetivos y complejos.
Entre los aspectos más importantes de un sistema de CNS se encuentran las fuentes
de información, los clasificadores y codificadores, las definiciones y sus límites, y los
indicadores. Algunos de los indicadores más importantes son:
• GNS como proporción del PIB (elección sobre cómo distribuir los recursos
frente a otras opciones de gasto social)
• Las fuentes de financiamiento (razón entre fuentes públicas y privadas)
• Los cambios en las fuentes (monitoreo de tendencias)
• Los gastos según el tipo de servicios (evaluación de servicios)
• Los cambios en los servicios (evaluación de las estrategias y políticas)
• Las proyecciones (el gasto según tendencias)
LA CONTABILIDAD
El desarrollo de los servicios de salud, especialmente en la atención primaria, ha
propiciado un incremento del volumen de recursos humanos, materiales y financieros
con los que dichos servicios cuentan para poder llevar a cabo sus acciones. Ante el
constante incremento del gasto, las unidades de salud necesitan establecer y sistematizar
controles económicos y financieros internos, así como tener la posibilidad de interactuar
con los organismos rectores de la salud pública en el marco de las regulaciones
establecidas.
Entre los factores clave del incremento del gasto en la salud se encuentran:
• el envejecimiento de la población.
• el desarrollo de la tecnología.
• los pagos al personal.
• el precio de los medicamentos.
• las nuevas enfermedades y las enfermedades reemergentes.
• los problemas de origen ambiental; las necesidades de investigación y
capacitación.
50
Economía en salud
• la gestión administrativa.
En el caso de los costos en el campo de la salud, no solo se miden los ingresos,
sino también los beneficios, el bienestar y la calidad de vida. Es necesario destacar,
desde un inicio, que los conceptos de costo manejados por los economistas y los
contadores son distintos.
Un economista concibe el costo en términos del costo de oportunidad, es
decir, lo que implica renunciar a la mejor de las demás opciones cuando se elige una en
particular. Un contador, en cambio, concibe el costo en términos del valor monetario
total de los recursos consumidos para alcanzar algo. El costo es una categoría
económica, mientras que el gasto es una categoría contable.
La contabilidad de costos es un sistema de información que recopila, clasifica,
registra, controla y notifica los costos para facilitar la toma de decisiones, la planeación
y la administración. Los informes de costos son muy útiles también para la selección de
opciones en cualquier situación.
Los principales objetivos de la contabilidad de costos son:
1) generar informes para medir la utilidad proporcionando el costo correcto de
producción, ventas o servicios.
2) determinar los costos de los inventarios.
3) proporcionar informes para facilitar la planeación, ejercer el control administrativo y
tomar decisiones.
LA EVALUACIÓN ECONÓMICA
La evaluación económica consiste en valorar una acción concreta en términos
del monto de inversiones que precisa y su rentabilidad económica y social. Es un
proceso analítico que establece criterios útiles para tomar decisiones y elegir entre
diferentes formas de asignar los recursos. Aplicada al sector sanitario, el proceso sirve
para valorar la relación entre el monto de los recursos invertidos y los resultados
51
Economía en salud
obtenidos, tanto en efectos como en utilidades y beneficios. Si se quiere lograr un
máximo de bienestar social, hay que tener en cuenta tanto los efectos positivos como los
negativos.
En la práctica se reconocen distintos métodos de evaluación económica.
Drummond ideó una clasificación muy interesante en la cual los métodos de evaluación
económica se dividen en parciales y completos atendiendo a tres elementos:
• Costos.
• Consecuencias o resultados.
• Alternativas.
Si se prescinde de uno o más de estos tres elementos, el estudio se clasifica como
parcial. Entre los estudios parciales se encuentran los siguientes:
• Los estudios de descripción de consecuencias: donde se evalúa un
programa o un servicio en términos de sus efectos y beneficios sin comparar alternativas
ni analizar los costos.
• Los estudios de descripción de costos: en los cuales se analizan los costos,
entre ellos los que se asocian con una enfermedad, sin tener en cuenta las alternativas ni
las consecuencias.
• Los estudios de costos y consecuencias: en los cuales no se tienen en
cuenta las alternativas, sino solamente los costos y los resultados del tratamiento de una
enfermedad.
• Los estudios de eficacia y efectividad: en los cuales se examinan las
alternativas y los resultados, sin estimar los costos.
• Los análisis de costos: en los que se comparan distintas alternativas y se tienen
en cuenta los costos, sin tomar en cuenta los resultados.
Por otra parte, los estudios completos de evaluación económica son los
siguientes:
• Los estudios decosto-beneficio: cuya característica principal es que tanto los
costos como los efectos de las opciones comparadas se miden en unidades monetarias.
Desde el punto de vista económico se considera la forma de análisis más ortodoxa.
• Los estudios de costo-efectividad: en que se comparan los efectos de las
distintas opciones en unidades clínicas, entre las cuales se encuentran, por ejemplo, los
52
Economía en salud
años de vida ganados, los ingresos hospitalarios evitados, el número de casos
prevenidos, las vidas salvadas y las complicaciones evitadas. Los resultados pueden
presentarse como valor medio de la razón de costos a efectividad, o bien como
incremento de dicha razón (costo-efectividad incremental).
• Los estudios decosto-utilidad: que buscan valorar la vida ganada no solo en
términos de cantidad (años de vida), sino también de calidad. Las unidades obtenidas
son los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y los resultados se presentan de la
misma forma que en el análisis de costo-efectividad, pero usando como denominador de
la fracción los AVAC obtenidos en lugar de la efectividad.
• Los análisis de minimización de costos: que se utilizan cuando no hay
diferencia entre los efectos de las alternativas comparadas. En este caso se selecciona la
opción menos costosa.
LA EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS
La tecnología sanitaria desempeña un papel determinante en la calidad de los
servicios médicos y en su costo. Si a ello se suma la premisa de que los recursos son
limitados y las necesidades siempre crecientes, también habrá que realizar, en lo
referente a la tecnología sanitaria, una búsqueda permanente de la mejor relación entre
los recursos utilizados y los resultados obtenidos.
Pese a que las nuevas tecnologías son casi siempre eficaces, es muy importante
que sean sometidas a una evaluación, pues podría darse el caso, dada la rápida difusión
actual de toda tecnología, de que se disemine una técnica costosa cuya verdadera
eficacia no ha sido demostrada (10). Desde el punto de vista económico, también es
importante utilizar la tecnología sanitaria de un modo eficiente. El empleo
indiscriminado de algunas tecnologías, sin tomar en cuenta la necesidad real de los
pacientes, resulta ineficiente y contribuye a incrementar los costos y a obtener
resultados de mala calidad.
53
Economía en salud
La tecnología sanitaria abarca los instrumentos, técnicas, equipos, dispositivos,
medicamentos, procedimientos médicos y quirúrgicos, programas sanitarios y sistemas
de información destinados a prevenir, diagnosticar y tratar afecciones específicas, a
rehabilitar a quienes las padecen, y a mejorar la calidad de vida de las personas y la
comunidad (11). Las definiciones y los métodos aplicados en la evaluación económica
encuentran un espacio oportuno dentro de la tecnología sanitaria, ya que permiten
medir, entre otros parámetros, los costos asociados con el uso de una tecnología y la
relación entre su costo y los efectos de su aplicación. Suministran, además, información
clave para sentar prioridades en la asignación de recursos, así como en la adopción de
una u otra tecnología. El análisis de los resultados puede ser aplicado a cualquier tipo de
tecnología sanitaria, por lo que resulta necesario tener un conocimiento adecuado del
impacto real de cada una sobre la salud y de su uso racional.
La evaluación de las tecnologías sanitarias es la forma integral de investigar, en
el marco de las técnicas de la evaluación económica en salud, las consecuencias técnicas
(casi siempre clínicas), sociales, éticas, jurídicas y económicas que se producen a corto
o largo plazo, así como los efectos directos o indirectos, deseados o indeseados, del uso
de una tecnología sanitaria.
LA FARMACOECONOMÍA
En la actualidad, el marcado aumento de los costos de las tecnologías sanitarias
y la creciente presión por disminuir los presupuestos destinados a la salud en la mayoría
de los países han llevado a la necesidad de evaluar el empleo de los medicamentos no
solamente en términos farmacoterapéuticos, sino de su impacto económico y social, sin
dejar de lado los aspectos técnicos y científicos relacionados con su eficacia, inocuidad
y calidad. Con tal propósito, la evaluación farmacoeconómica compara las propiedades
terapéuticas de distintos medicamentos y otras formas de tratamiento y los costos de
usarlos como métodos alternativos, así como la factibilidad de aplicar conceptos
económicos de costo-beneficio para tomar decisiones en el sector farmacéutico y en el
sistema sanitario.
54
Economía en salud
En este sentido, la farmacoeconomía puede definirse como la aplicación del
análisis económico al campo de los medicamentos o, si se quiere, como la vinculación
de la teoría económica con el campo de la farmacoterapia.
La evaluación económica de los medicamentos podría definirse también como el
proceso de determinar la eficiencia (la relación entre los costos y los efectos logrados)
de un tratamiento farmacológico y compararla con la de otras opciones, a fin de
seleccionar la opción que presente una relación de costos a efectos más favorable.
La aplicación de los conocimientos y técnicas de la evaluación económica al
campo de los medicamentos permite centrar el análisis en el tratamiento de los
problemas que plantea una adecuada prescripción, tanto desde el punto de vista de la
efectividad terapéutica, como de la eficiencia; es decir, la obtención de un beneficio
social a un costo razonable. La farmacoeconomía es, por lo tanto, una herramienta útil
para medir los efectos que tienen las decisiones sobre los recursos disponibles y también
las posibilidades de cuantificar su impacto sobre la salud y los costos de una
intervención sanitaria determinada.
La evaluación económica de los medicamentos constituye un instrumento de
trabajo útil para aprovechar al máximo los recursos humanos, materiales y financieros
que se destinan a los servicios de salud. Su aplicación práctica, basada en la noción de
que el paciente debe recibir la atención que requiere para mantener su salud, está
orientada hacia la realización de estudios que permitan respetar ese principio mediante
la eficiencia y racionalidad en el uso de los fármacos.
La evaluación económica de los medicamentos no resuelve todos los problemas
que enfrentan diariamente los profesionales de la salud, pero permite reducir la
arbitrariedad en la toma de decisiones en torno al uso de los recursos disponibles, siendo
por lo tanto una medida indispensable para mejorar la práctica sanitaria a un costo
asumible para la sociedad. En otras palabras, solo se puede practicar una medicina
eficaz si hay una administración eficiente de medicamentos, y a la farmacoeconomía le
55
Economía en salud
ha correspondido un papel importante en la consecución de estos objetivos, siendo a la
vez un elemento más para promover lo que la OMS ha denominado el "uso racional de
los medicamentos".
Algunos farmacéuticos sostienen que se aplica la rebaja del 10% en los valores
de una lista de 216 medicamentos, otros aseguran que ni siquiera les llegó la
comunicación oficial sobre esta medida.
La lista de los productos con descuentos, que esta, no contiene los remedios de
mayor consumo ni rotación comercial. La evolución de los seguros médicos, ahora que
mueven 11,6 millones en publicidad.
Los fondos de pensiones mantienen el segundo puesto por importancia, con 12,7
millones, a pesar de registrar un notable descenso (-31,1%) en el dinero destinado a
difundirlos. A la hora de darse a conocer, el tubo catódico desata pasiones entre las
aseguradoras.
CONSIDERACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA MEXICANA
PARA 2006
A continuación se extractan algunos comentarios que a través de su práctica en
KPMG Aurora Melgar, socio de auditoría del segmento de Productos de Consumo y
Manufactura, ha acumulado y al final las perspectivas que en su opinión enfrentará esta
industria para 2006.
56
Economía en salud
GENÉRICOS Y PRODUCTOS OTC (PRODUCTOS DE VENTA LIBRE)
La sigla OTC es la abreviación en inglés de "over the counter" que literalmente
equivale a decir en español que se vende sobre el mostrador. Los medicamentos OTC se
pueden comprar sin tener una prescripción escrita por un médico.
Actualmente la industria farmacéutica está haciendo frente a una acción más
agresiva del gobierno para controlar el precio de las medicinas; estas medidas generan
competencia entre las medicinas genéricas y las denominadas OTC, que consisten
principalmente en productos de automedicación.
Aunque se espera que las ventas de medicinas genéricas crezcan en forma más
rápida que las ventas de medicinas patentadas en los próximos años, debido que los
costos de los productos genéricos son por mucho más accesibles para la economía
familiar, se ha podido observar que en México esto no está sucediendo como podría
esperarse, en gran parte debido a que no todos los laboratorios están interesados en
desarrollar los productos genéricos y por otro lado el médico sigue recetando productos
de patente y considerando las marcas de las medicinas, esto se debe en gran parte a que
no existen muchos productos genéricos de donde escoger y a la influencia de los
grandes laboratorios.
Sin embargo es previsible que esta situación cambie paulatinamente conforme
existan más laboratorios de productos genéricos en México.
Para contraatacar la amenaza de las medicinas genéricas y para aumentar sus
ventas, muchos laboratorios están enfocando sus esfuerzos de Comercialización,
directamente a los pacientes, a través de mensajes institucionales que se transmiten por
radio y televisión.
Adicional a esto existen otros factores que afectan esta situación
tales como:
57
Economía en salud
• La elevada influencia de los laboratorios farmacéuticos en la promoción de los
productos de patente.
• La falta de apoyo político a estos productos genéricos por parte de organismos
gubernamentales
Por lo pronto, en el mes de septiembre de 2003, con las reformas publicadas en
el Diario Oficial de la Federación al Reglamento de Insumos para la Salud y el
Reglamento a la Ley de Propiedad Industrial, se pretende regular a las empresas
interesadas en desarrollar un medicamento genérico, ya que podrán solicitar su registro
con fines experimentales de una droga, tres años antes de que expire una patente, y
cuando esto llegue a suceder, se encontrarán listas para la producción de una medicina
ya probada, a un precio mucho menor.
SIMILARES
En la lucha por defender cualquier punto porcentual de participación de
mercado, los laboratorios, tanto nacionales como transnacionales se han enfrascado en
una batalla comercial a fondo y sólo se han unido para atajar la entrada de un tercer
actor.
PATENTES Y MARCAS
Patente en términos generales es un documento expedido por el estado, en donde
se concede a alguien el derecho exclusivo a poner en práctica una determinada
invención.
En los Estados Unidos la protección de las patentes dura en promedio 17 años.
En México las patentes duran 20 años.
Las nuevas medicinas deben recuperar los costos de desarrollo antes de obtener
un beneficio y esa es una de las principales razones de por qué sus precios son elevados;
sin embargo, una vez que pierden la protección de la patente, pueden ser fabricadas por
cualquier persona y pueden convertirse en una droga que puede ser utilizada por los
laboratorios de genéricos.
58
Economía en salud
Actualmente los laboratorios emplean diversas estrategias para mantener el control
sobre las patentes, como las siguientes:
• Solicitar nuevas patentes: encontrando nuevas aplicaciones sobre una droga ya
existente; esto hace que la vida de la patente se prolongue, evitando que pueda ser
utilizada por los laboratorios de genéricos.
• Por las patentes que ya están por expirar: el mismo laboratorio incursiona
en el mercado de genéricos y él mismo explota la medicina; de esta manera, compiten
con los laboratorios de genéricos.
Por lo que respecta a las marcas, es importante mencionar que esta es una
autorización que el Estado otorga a los particulares para permitir el uso de una
denominación que distinga, en este caso al producto y por el cual les permite la
utilización de las mismas para fines comerciales. Por consecuencia, la marca permite la
identificación del producto, lo cual implica los beneficios o consecuencias del prestigio
o desprestigio del mismo.
El privilegio del uso de la marca dura 10 años, sin embargo, puede ser renovable
por períodos iguales de manera indefinida y en caso de que no se utilice la marca, a
solicitud de algún tercero, puede ser solicitada su caducidad.
LA PUBLICIDAD Y LA AUTOMEDICACIÓN
Los grandes laboratorios farmacéuticos que forman parte de la Asociación
Mexicana de Industrias de investigación Farmacéutica (AMIIF), hasta este momento
sólo se han limitado a ciertos anuncios institucionales, pero su política es no alentar la
automedicación en sus mensajes dirigidos, sobre todo a medicinas donde es necesaria
una receta médica.
La clasificación de los medicamentos es la siguiente:
• Clase 1,2 y 3 son de alto riesgo y suministro controlado, tales como los narcóticos
• Clase 4 son los antibióticos, antihipertensivos e hipoglucemiantes
59
Economía en salud
• Clase 5 y 6 son los productos de libre prescripción médica, conocidos comúnmente
como los OTC
Desde finales del 2003 los laboratorios farmacéuticos han venido platicando con
la Secretaría de Salud y la Secretaría de Gobernación, la conveniencia de promover en
medios masivos la automedicación y entre ellos se encuentran los que requieren receta
médica. Esto ha resultado muy polémico por las condiciones en las que se desenvuelve
el mercado mexicano, ya que en nuestro país el enfermo que no tiene dinero para una
consulta, va directamente a la farmacia y solicita una medicina que le ayude al mal que
le aqueja o una medicina que le recomendaron.
LA INVESTIGACIÓN
La investigación, cuyo objetivo es explicar la realidad, enfrenta obstáculos a los
que no escapan los estudios en el campo de la economía de la salud. Estos obstáculos
pueden estar relacionados con factores tales como la falta de un plan de investigaciones,
la falta de motivación debido a la poca competencia de los profesionales, y la falta de
reconocimiento de esta actividad. Todo ello, sumado a la insuficiente aplicación y
publicación de los resultados alcanzados, limitan el desarrollo de este proceso. Para
poder conocer e interiorizar estos retos, es necesario adoptar medidas que permitan no
solo reducirlos todo lo posible, sino también lograr una continua retroalimentación del
proceso de investigación como elemento de evaluación.
La investigación científica, como forma sistemática y técnica de razonar que
emplea procedimientos e instrumentos para resolver problemas y adquirir
conocimientos, encierra un proceso que consiste en los siguientes pasos: identificar y
delimitar el problema; desarrollar un protocolo de investigación; idear una prueba piloto
de la metodología concebida; ajustar, procesar y analizar la información y los datos
obtenidos; presentar un informe, y divulgar y aplicar los resultados (19).
El protocolo de investigación: es un documento básico donde se consigna la
planificación de una tarea de investigación, atendiendo a los pasos o etapas del método
científico. Existen muchos esquemas para confeccionar un protocolo, y a cada
institución le compete adoptar uno de ellos. A continuación se presenta una síntesis de
60
Economía en salud
la guía orientada por el Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente de Cuba
(CITMA) para elaborar proyectos de investigación (20). La guía comprende los
siguientes aspectos:
• Título del proyecto
• Clasificación (tipo de proyecto)
• Resúmen
• Nombre del programa de investigación que lo realiza y objetivos a los que responde
• Nombre del investigador principal
• Institución
• Datos del equipo de investigadores
• Objetivos específicos y resultados buscados
• Justificación
• Evaluación de su calidad
• Ideas para lograr la sostenibilidad
• Argumentación sobre el desarrollo de capacidades y el impacto esperado
• Antecedentes y bibliografía
• Estudio de mercado
• Planeamiento, recursos materiales y financieros
• Análisis económico y financiero
El diseño es un paso importante en el proceso de investigación y depende de lo
que se quiera investigar y del tipo de investigación que se desee realizar. Se debe definir
si un estudio es transversal o longitudinal, retrospectivo o prolectivo, descriptivo o
analítico, observacional o experimental.
CREACIÓN DEL SEGURO POPULAR EN MÉXICO
Con el principio explícito en el artículo cuarto constitucional donde se garantiza
el derecho a la salud que tenemos todos los mexicanos, el gobierno puso en marcha en
el año 2001 un programa piloto llamado Salud para Todos, el cual se llevó a cabo en
cinco entidades federativas: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco; para
61
Economía en salud
el 2002, 14 entidades más habían aceptado ofrecer servicios de salud bajo este
programa, teniendo una afiliación de un total de 295 mil 513 familias.
Aunado al objetivo de fungir como programa piloto, el Seguro Popular de Salud
respondió al menos a tres grandes objetivos fundamentales:
1.- Brindar protección financiera a la población que carece de seguridad social a través
de la opción de aseguramiento público en materia de salud.
2.- Crear una cultura de prepago en los beneficiarios del SPS.
3.- Disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos
de salud.
Con la Reforma a la Ley General de Salud el Seguro Popular dejó de ser un programa
gubernamental y se convirtió en ley.
Al concluir el año 2005, la cifra de beneficiarios aumentó a 3 millones 555 mil
977 familias en todo el país, es decir, los 31 estados y el Distrito Federal.
Al cierre del 2006, el Seguro Popular cubría ya a 5 millones 100 mil familias en
todo país. Así, el año 2010 es la clave para todos los mexicanos, pues para ese año se
espera cubrir a toda la población sin seguridad en materia de salud en nuestro país con
el Seguro Popular y ahora también a través del Seguro Médico para una Nueva
Generación.
El Seguro Popular opera bajo un esquema de financiamiento público
conformado por una cuota social proveniente De las aportaciones solidarias federal y
estatal, así como una cuota familiar, la cual se determina mediante la evaluación
socioeconómica que se aplica a las familias interesadas en incorporarse al Sistema y con
base en éste se determina la ubicación de la familia dentro de uno de los primeros seis
deciles de ingreso.
Como todo esquema de aseguramiento, el SPS ofreció una serie de beneficios
explícitos a los cuales el asegurado tuvo acceso en caso de padecer algún evento que
62
Economía en salud
lesionará su salud, siempre y cuando dicho evento este comprendido en la cobertura
otorgada y sus derechos estuvieran vigentes.
Los principales proveedores de servicios en México son:
• Secretaría de Salud
• Hospitales Generales y Civiles
• Instituto Nacional de Cancerología
• Instituto Nacional de Cardiología
• Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
• Instituto Nacional de Nutrición Salvador Subirán
• Instituto Nacional de Pediatría
• IMSS
• ISSSTE
• PEMEX
• Secretaría de la Defensa Nacional
• Secretaría de Marina
• Cruz Roja
• Hospitales Privados
• Doctores Particulares
Se calcula que para el 2025 las enfermedades no transmisibles y las lesiones
concentrarán alrededor del 90 por ciento de la mortalidad.
Conclusiones
La economía de la salud, instrumento indispensable para la gestión sanitaria y la
asignación de recursos, permite orientar la toma de decisiones para buscar alternativas
eficientes y racionales dentro del conjunto de actividades de los servicios y las
diferentes tecnologías del sistema nacional de salud.
63
Economía en salud
BIBLIOGRAFÍA
Aplicaciones de economía en salud, Consulta por Internet
Economía de la Salud. Lic. Gabriel Leandro,
www.auladeeconomia.com/ecosalud1.ppt
DIARIO DE MEXICO. Nacional. Sólo el 15% de los hospitales en México están
certificados. Martes 20 de febrero de 2007. México. D.F. Federico Bracamontes Paz.
Consulta por Internet: http://www.diariodemexico.com.mx/?
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Farmacéutica, La Farmacéutica en México, México, 2007, consulta por Internet:
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http://www.ilo.org/global/About_the_ILO/Media_and_public_information/
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Microeconomía. Microeconomía, Ecofinanzas 2007, Consulta por Internet
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Microseguros, Asociación de supervisores de Seguros de América Latina, Julio
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MODELOS DE PAGO ES SERVICIOS DE SALUD1
Federico Tobar, Nicolás Rosenfeld y Armando Reale.Consulta en Internet
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La fusión de farmacéuticas rinde sus frutos (2009/08/19)
http://mexico.pmfarma.com/noticias/noti.asp?ref=3791
Industria de la salud. Publicado: Sábado, 30 de mayo de 2009 a las 19:49
Por: Ma. Dolores Montes
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De la Torre E, López C, Márquez M, Gutiérrez JA, Rojas F. “La salud para todos sí
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Resumen Ejecutivo de la Propuesta de Reformas Fiscales para el Ejercicio 2010.
Septiembre 9, 2009
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Revista Panamericana de Salud Pública, Print versión ISSN 1020-4989
65
Economía en salud
1.5- ESTADO Y DERECHO A LA SALUD
Amador Roque Júnior Michael
Rafael Córdova Rentaría
Chávez Mayorga Sandra Paulina
Introducción
El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados problemas,
conflictos éticos en la práctica clínica cotidiana, lo cual importa que la decisión médica
que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio, una decisión ética. Actualmente,
estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente más complejas,
lo cual ha obligado a cambiar los procedimientos de toma de decisión en la práctica
clínica.
El sistema de salud abarca todas las organizaciones, las instituciones y los
recursos de los que emanan iniciativas cuya principal finalidad es mejorar la salud. Por
sistema de atención sanitaria, en cambio, entendemos las instituciones, las personas y
los recursos implicados en la prestación de atención de salud a los individuos. Este
capítulo se centra sobre todo en los sistemas de atención sanitaria.
No obstante, los dispensadores de atención sanitaria suelen participar en la promoción
de entornos favorables a la salud en la comunidad. Es más, esta relación entre la función
de atención a los pacientes y la función de salud pública constituye uno de los rasgos
definitorios de la atención primaria.
El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los
ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas económicos. Este hecho
se expresa en el creciente porcentaje del gasto público y privado en salud en relación al
Producto Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en
66
Economía en salud
salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB.
Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversión en capital
humano, en la medida que contribuye al crecimiento económico y a garantizar un nivel
adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legítimas sobre la
sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo.
Todos los gobiernos, todos los países, están en un proceso de reformulación de los
sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia,
calidad, cobertura y equidad.
La ciencia de la economía trata de la asignación de recursos escasos y
susceptibles de usos alternativos a la satisfacción de distintas necesidades de diferentes
personas. En el caso de la economía de la salud, se trata de analizar:
Cuantos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores
económicos.
Cómo se distribuyen los recursos de la salud entre diversas personas o grupos sociales
(el problema de la equidad).
Cómo se distribuyen los recursos de salud asignados a una persona o grupo social (el
problema de la eficacia).
La ciencia económica está dotada de unos instrumentos de análisis para la
asignación de recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los problemas de
equidad y eficacia en la producción y distribución de bienes y servicios.
Pero los conceptos económicos de demanda, oferta, producción y distribución
adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la
salud de los seres humanos. La teoría económica describe de forma matemática las
situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones
que los economistas llamaríamos óptimos de eficacia para un bien material ordinario,
67
Economía en salud
serán consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud.
La economía de la salud estudia temas tales como:
• La demanda de salud: autoconsumo, información, capital humano, la salud como
bien público.
• La producción de salud: eficacia, costes, financiación; la oferta de servicios de
salud
• La determinación del precio de la salud: cuanto se debe pagar, quién lo debe
pagar.
• Obsérvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el médico el que la
ofrece y es un tercero, el estado, el que la paga, la tendencia será a que se
produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy altos.
• Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsión y salud. Infraestructura y
políticas públicas. Alternativas y su reforma.
• La gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de
salud. Sistemas de contratación que estimulan la eficacia. Cómo definir la
eficacia en la provisión de salud.
El Estado y Derecho a la Salud
Estado
En el régimen federal, porción de territorio cuyos habitantes se rigen por leyes propias
aunque estén sometido en ciertos asuntos a las decisiones de un gobierno común:
Autoridad superior de un país
Institución jurídico-política.
Derecho
Facultad, poder o potestad individual de hacer, elegir o abstenerse, y de exigir, permitir
o prohibir a los demás. Desde el punto de vista objetivo.
Conjunto de leyes, reglamentos y demás resoluciones, de carácter permanente y
obligatorio, creadas por el Estado para la conservación del orden social
68
Economía en salud
Es de suma importancia para los habitantes de cualquier comunidad rural, pueblo o
ciudad de nuestro país gozar de una buena salud. La población mexicana cuenta con
leyes e instituciones encaminadas a protegerla.
El sector público dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseño y aplicación de
la política sanitaria:
1. Información: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la población.
Campañas anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc.
2. Regulación de estímulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para
facilitar y alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud.
Se incluyen aquí la reglamentación de centros asistenciales, la colegiación médica, la
reglamentación de farmacia, etc.
3. Regulación coactiva: tipo especial de regulación en la que se obliga a alguien a
hacer algo o a financiarlo. Se incluye aquí la obligación de vacunar a los niños o de
financiar la seguridad social a los empleados y empleadores.
4. Financiación pública: Cuando parte de los fondos públicos obtenidos mediante
los impuestos o por emisión de deuda pública son destinados a financiar la prestación
privada de servicios de salud.
5. Provisión pública: Cuando el estado provee directamente los servicios usando
infraestructuras de su propiedad y empleados públicos.
En la utilización de esos cinco instrumentos, los gestores públicos deben utilizar
los criterios de eficacia y equidad para adoptar decisiones sobre priorización y
racionalización:
69
Economía en salud
Eficacia y equidad
Los tres primeros instrumentos tienen un alto grado de eficacia, es decir, el ratio
resultado/coste es muy alto en comparación con los dos últimos. Respecto a la elección
entre provisión pública y provisión privada con financiación pública se debe financiar al
proveedor de salud que proporcione más al menor precio. Pero permanece cierta
ambigüedad al intentar definir qué es "más salud". Es muy difícil medir la eficacia del
gasto sanitario porque es muy difícil valorar el producto obtenido. Se considera
generalmente que el proveedor privado tiene más capacidad de control del gasto, pero
también se cree (con poca certeza) que el servicio público tiende a ofrecer más equidad
en la salud y salud para más personas, mientras que el proveedor privado tiende a
ofrecer más calidad de salud a menos personas.
Priorizar
Ningún presupuesto sanitario de ningún país, ni hoy ni nunca podrán financiar todos los
servicios sanitarios demandados. La ausencia de un criterio de priorización, es decir,
cuando se ofrece un servicio sanitario a todo el que lo solicita sin tener en cuenta la
capacidad de la oferta, conduce a la aparición de colas, de retardos de meses en la
prestación del servicio, de asignación de servicios solo al que puede esperar y su
negación a los urgentes. Entre los sistemas de priorización se pueden citar:
La definición de una cesta básica de servicios sanitarios de alta prioridad que sea
posible garantizar para todos los ciudadanos. La provisión de servicios (y la utilización
de instrumentos) de mayor ratio resultado/costo, tales como los sistemas de vacunación
e información.
Otro criterio puede ser priorizar el servicio a los individuos que no están
capacitados para financiarlos por sí mismos, sacrificando la equidad en aras de la
eficacia.
Otro posible criterio es priorizar a los jóvenes sobre los viejos (las enfermedades
de los jóvenes sobre las de los viejos) ya que el resultado de la acción sanitaria tendrá
70
Economía en salud
un efecto más prolongado.
Racionalizar el sistema de pago: Pago por diagnóstico frente a pago por servicio.
El sistema de pago por servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya
que no existe ningún estímulo a la restricción de la oferta o la demanda. El paciente
demandará más servicio y el médico o la organización sanitaria ofrecerá la mayor
calidad sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnóstico consiste en
realizar una estimación del "coste aceptable" por paciente, forzando a un uso racional
del presupuesto disponible. Las dificultadas del sistema de pago por diagnóstico
conducen a los sistemas reales de asignación de presupuestos limitados por grupos
sociales definidos como RUG (Resource Utilization Groups).
En la Constitución Política de los Estado Unidos Mexicanos, 4to articulo, 3er
párrafo: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”
Propósitos de este derecho:
• Lograr el bienestar físico y mental del mexicano, contribuyendo el Estado al
ejercicio pleno de su capacidad humana.
• Prolongar y mejorar la calidad de vida en todos los sectores sociales, en su
predilección a los que tienen menos protección, a quienes es preciso otorgar los
valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de condiciones de
salud que contribuyan al desarrollo armónico de la sociedad.
• Crear y extender toda clase de actitudes solidarias y responsables de la
población, por tanto en la preservación y conservación de la salud, como el
mejoramiento y restauración de las condiciones generales de vida, con el fin de
lograr para el mexicano una existencia decorosa.
• Instituir servicios de salud y de la asistencia social que satisfaga eficaz y
oportunamente las necesidades de nuestra población.
• Impulsar conocimientos técnicos y sociales para el adecuado aprovechamiento y
empleo de los servicios de salud.
• Desarrollar la enseñanza e investigación científica y tecnológica para la salud.
71
Economía en salud
Para realizar estos propósitos, la Secretaria de Salud creo el Sistema Nacional de Salud.
En el Sistema de Salud Nacional participan instituciones como:
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Historia
A finales de 1925 se presentó una iniciativa de Ley sobre Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales. En ella se disponía la creación de un Instituto Nacional de
Seguros Sociales, de administración tripartita pero cuya integración económica habría
de corresponder exclusivamente al sector patronal. También se definía con precisión la
responsabilidad de los empresarios en los accidentes de trabajo y se determinaba el
monto y la forma de pago de las indemnizaciones correspondientes. La iniciativa de
seguro obrero suscitó la inconformidad de los empleadores que no estaban de acuerdo
en ser los únicos contribuyentes a su sostenimiento y consideraban que también otros
sectores deberían aportar. En 1929 el Congreso de la Unión modificó la fracción XXIX
del artículo 123 constitucional para establecer que "se considera de utilidad pública la
expedición de la Ley del Seguro Social y ella comprenderá seguros de Invalidez, de
Vida, de Cesación Involuntaria del Trabajo, de Enfermedades y Accidentes y otros con
fines análogos. Con todo, habrían de pasar todavía casi quince años para que la Ley se
hiciera realidad.
Tiene como principal función proteger al trabajador asalariado que labora en empresas
privadas. Para ello el dueño de la empresa tiene la obligación de afiliar a sus
trabajadores y estos a su vez, pagan una cuota determinada a cambio de recibir el
servicio, además tienen el derecho de afiliar a su familia (esposa, hijos, padres).
También atiende a personas que se han inscrito voluntariamente.
Al día de hoy, el IMSS es la Institución de Seguridad Social más grande de América
Latina, pilar fundamental del bienestar individual y colectivo de la sociedad mexicana y
principal elemento redistribuidor de la riqueza en México; es, sin duda, una de las
72
Economía en salud
instituciones más queridas por los mexicanos.
Por lo pronto, la población derechohabiente asciende a 47 millones 918 mil 149
personas. El total de asegurados permanentes llegó a 15 millones 658 mil 480 y el total
de pensionados es de dos millones 380 mil 425. Los avances logrados se deben al
esfuerzo y compromiso permanente de más de 370 mil trabajadores ejemplares del
IMSS en todo el país. Su trabajo se ha desarrollado en un contexto macroeconómico
difícil, y ha descansado en gran medida en esfuerzos de austeridad y de combate a la
evasión y la elusión. Afortunadamente, la situación económica parece más promisoria
para el resto de éste y los próximos años.
Con más de 60 años de servicios ininterrumpidos, el IMSS ha superado los momentos
más difíciles que se derivaron ya sea de su propia situación o de los eventos nacionales.
A pesar de las deficiencias, sigue siendo recurso invaluable para la salud y el bienestar
de los trabajadores mexicanos y se enfrenta decididamente al reto de construir la
seguridad social mexicana del próximo siglo.
PREVENIMSS
Dentro del proceso de mejora de atención médica, el Instituto ha diseñado e
implantado la estrategia de Programas Integrados de Salud, más conocida como
PREVENIMSS y que hace referencia a las acciones de carácter preventivo, para
mejorar la salud de sus derechohabientes.
El modelo de atención a la salud que el Instituto ha desarrollado es de carácter
integral, con base en la prevención, curación y la rehabilitación. Sin embargo, el énfasis
principal siempre ha sido el de la curación, es decir, la atención del daño y no su
prevención, lo que aunado a la transición demográfica y epidemiológica se ha traducido
en elevados gastos de atención médica y en coberturas e impactos limitados para las
acciones de carácter preventivo.
Para dar respuesta a la problemática antes mencionada, el Instituto diseñó y
73
Economía en salud
consensuó la estrategia PREVENIMSS durante 2001, y la implementó y puso en
operación durante 2002. Se trata de una estrategia de prestación de servicios, sistemática
y ordenada, de acciones educativas y preventivas, organizadas por grupos de edad:
niños (menores de 10 años) adolescentes (de 10 a 19 años) mujeres (de 20 a 59 años)
hombres (de 20 a 59 años) y adultos mayores (de 60 y más años).
La definición de estos grupos y el contenido de los programas de salud
correspondientes, se hizo con base en la transición demográfica y epidemiológica, y en
el cambio de enfoque los programas orientados hacia la prevención de enfermedades y
riesgos específicos, por el de la protección de la salud de grupos poblacionales.
Ramos del seguro en el IMSS
El Instituto Mexicano del Seguro Social nace en 1943 en respuesta a las aspiraciones de
la clase trabajadora. Actualmente, la Ley señala que la seguridad social tiene como
finalidades el garantizar el derecho humano a la salud, la asistencia médica, la
protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el
bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una pensión que, en su
caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, será garantizada por el Estado.
A efecto de cumplir con tal propósito el Seguro Social comprende el régimen
obligatorio y el régimen voluntario. El régimen obligatorio cuenta con cinco ramos de
seguro que se financian con contribuciones provenientes de los patrones, el Estado y los
propios trabajadores. Estos son: Enfermedades y Maternidad, Riesgos de Trabajo;
Invalidez y Vida, Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez, y Guarderías y
Prestaciones sociales.
Son sujetos de aseguramiento del régimen obligatorio: los trabajadores, los miembros
de sociedades cooperativas de producción y las personas que determine el Ejecutivo
Federal a través del decreto respectivo.
Voluntariamente, mediante convenio con el Instituto, podrán ser sujetos de
aseguramiento los trabajadores en industrias familiares y los independientes como
74
Economía en salud
profesionales, comerciantes en pequeño, artesanos y demás trabajadores no asalariados,
los trabajadores domésticos, los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeños
propietarios; los patrones personas físicas con trabajadores asegurados a su servicio y
los trabajadores al servicio de las administraciones públicas de la Federación, entidades
federativas y municipios que estén excluidas o no comprendidas en otras leyes o
decretos como sujetos de seguridad social.
Cada uno de estos ramos de aseguramiento es distinto porque protegen al trabajador y
sus beneficiarios contra situaciones diferentes, mediante prestaciones en especie y en
dinero.
Tenemos:
El seguro de maternidad brinda la atención médica, quirúrgica, farmacéutica y
hospitalaria necesaria al trabajador y su familia. Además, otorga prestaciones en especie
y en dinero que incluyen, por ejemplo: ayuda para lactancia y subsidios por
incapacidades temporales.
El seguro de riesgo protege al trabajador contra los accidentes y enfermedades a los que
está expuesto en ejercicio o con motivo del trabajo, brindándole tanto la atención
médica necesaria, como protección mediante el pago de una pensión mientras esté
inhabilitado para el trabajo, o a sus beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado.
El seguro de invalidación protege contra los riesgos de invalidez y muerte del asegurado
o del pensionado por invalidez cuando éstos no se presentan por causa de un riesgo de
trabajo mediante el otorgamiento de una pensión a él o sus beneficiarios.
El de retiro es el seguro mediante el cual el trabajador cotizante ahorra para su vejez, y
por tanto, los riesgos que cubre son el retiro, la cesantía en edad avanzada, la vejez del
asegurado, así como la muerte de los pensionados por este seguro. Con la contratación
de este seguro, el trabajador tendrá derecho a una pensión, asistencia médica, y las
asignaciones familiares y ayuda asistencial que correspondan al cubrir los requisitos que
marca la Ley.
75
Economía en salud
Finalmente, el seguro de guardería otorga al asegurado y sus beneficiarios los servicios
de guarderías para sus hijos en los términos que marca la Ley, y proporciona a los
derechohabientes del Instituto y la comunidad en general prestaciones sociales que
tienen por finalidad fomentar la salud, prevenir enfermedades y accidentes y contribuir
a la elevación general de los niveles de vida de la población mediante diversos
programas y servicios.
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE)
Visión del ISSSTE
Nuestra derechohabiencia deberá contar con servicios acordes a sus necesidades y
expectativas, normados bajo códigos de calidad y calidez que permitan generar valores
y prácticas para la mejora sostenida de bienestar y calidad de vida, en las áreas
económica, de salud, vivienda, formación y actualización; así como una diversificación
de las actividades en materia de deporte, cultura y recreación.
Misión de ISSSTE
Contribuir al mejoramiento de los niveles de bienestar integral de los trabajadores al
servicio del Estado, pensionados, jubilados y sus familiares derechohabientes, con el
otorgamiento eficaz y eficiente de los seguros, prestaciones y servicios, con atención
esmerada, respeto, calidad y cumpliendo siempre con los valores institucionales de
honestidad, legalidad y transparencia.
El ISSSTE pretende lograr esto mediante el oportuno y eficiente otorgamiento de los
servicios:
• Médicos
• Prestaciones económica, sociales y culturales
• Vivienda
• Tiendas y Farmacias
• Servicios Turísticos
76
Economía en salud
Situación actual
Marco Jurídico y Objetivo
El ISSSTE, creado por decreto presidencial el 30 de diciembre de 1959, por el entonces
presidente Adolfo López Mateos, es un organismo descentralizado con administración,
personalidad jurídica y patrimonio propio, éste último conformado por las aportaciones
que los trabajadores hacen quincenalmente por dos conceptos fundamentales:
Fondo de pensiones
Servicio médico y maternidad
A ello se suman las aportaciones que hace el Gobierno Federal en los mismos
conceptos por cada uno de sus empleados. La administración del ISSSTE está presidida
por una Junta Directiva, principal órgano rector integrado por cinco representantes del
Gobierno Federal y cinco de la Federación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del
Estado, además del propio Director General.
Es facultad del Ejecutivo Federal designar tanto al Director General como al presidente
de la Junta Directiva, mientras que los representantes gubernamentales deberán ser los
titulares de las secretarías de Salud, de Trabajo y Previsión Social, de Desarrollo Social,
de Hacienda y Crédito Público, y de la Función Pública.
La Junta Directiva es la autorizada para nombrar y remover al personal de confianza del
primer nivel del Instituto, a propuesta del Director General, sin prejuicio de las
facultades que al efecto le delegue. Este órgano rector aprueba, entre otras cosas, el
presupuesto, la orientación programática, la organización administrativa y funcional del
ISSSTE y, desde luego, supervisa el gasto, operación y funcionamiento institucional. El
operador es el Director General, máxima autoridad administrativa del ISSSTE y
responsable directo de su buen funcionamiento.
La personalidad jurídica del Instituto está dotada, como ya se vio, por el acuerdo
presidencial que le dio origen; luego se encuentra jurídicamente reglamentado por la
Ley del ISSSTE, que es un instrumento jurídico emanado del Poder Legislativo de
77
Economía en salud
observancia general que lo facultad para hacer las retenciones respectivas de los salarios
de los trabajadores del Estado y lo obliga a proporcionar bienestar social a estos y a sus
familiares derechohabientes.
La organización y funcionamiento del Instituto esta regulada por varios instrumentos,
así, la Junta Directiva tiene su propio Reglamento, pero el marco normativo de mayor
importancia para el funcionamiento de la institución es el Estatuto Orgánico,
mecanismo jurídico que determina la forma de organización administrativa y faculta a
los diferentes órganos que la integran a desarrollar sus funciones, ya sean médicas,
deportivas, culturales, económicas, de investigación o recreación, para conformar el
concepto de seguridad social para los trabajadores al servicio del Estado.
Actualmente el ISSSTE ha celebrado convenios con gobiernos estatales y organismo
públicos descentralizados para ofrecer seguridad social a sus trabajadores. Atiende a
más de dos millones de trabajadores y a más de cuatro derechohabientes por trabajador
en promedio, con lo que en este momento son más de diez millones de mexicanos
beneficiados.
Su principal función es la seguridad social, por tanto el Instituto se sustenta en el
derecho constitucional a la protección de la salud de los servicios públicos, por lo que
esta obligado a dar cumplimiento a la Ley General de Salud y a todo el marco
normativo inherente a su función primordial.
Principales Fondos que Integran al ISSSTE:
• Administración
• Ahorro para el retiro
• Médico
• Pensiones
• Préstamos
• Préstamos personales
• Riesgos de trabajo
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Economía en salud
• Servicios sociales y culturales
• Vivienda
El ISSSTE otorga a sus trabajadores y derechohabientes 21 prestaciones, seguros y
servicios que se dividen principalmente en dos:
1.- Prestaciones económicas: Se otorgan, por ley, exclusivamente al personal en
activo y a los pensionistas, tomando como referencia el nivel del salario del trabajador.
2.- Prestaciones en especie: Benefician tanto al trabajador como a sus familiares
derechohabientes, sin distingo de nivel salarial o antigüedad.
Por trabajador se entiende:
Aquella persona que mediante designación legal o nombramiento presta sus servicios en
las dependencias, empresas y/o instituciones del sector público, central o paraestatal y,
como servidor público activo, al cotizar al ISSSTE se hace acreedor a los seguros,
prestaciones y servicios que la ley le otorga.
Por pensionista se entiende:
Aquel trabajador que, sin estar activo, sigue gozando de las prestaciones y servicios que
brinda el instituto, así como de un salario mensual.
Por derechohabiente se entiende:
Aquella persona que tiene derecho a los servicios que otorga el Instituto, ya sea
trabajador pensionista, y los familiares de ambos en línea directa, ascendente o
descendente.
El ISSSTE ampara y protege actualmente a sus derechohabientes mediante el
otorgamiento de 21 seguros, prestaciones y servicios:
1.-Medicina preventiva
Garantiza, cuida y preserva la salud de los trabajadores y sus familiares, así como de los
79
Economía en salud
pensionados.
2.-Seguro de enfermedades y maternidad
Brinda atención médica de diagnóstico, quirúrgica y hospitalaria, así como farmacéutica
y de rehabilitación que sea necesaria, desde el comienzo de la enfermedad o embarazo
de los trabajadores, familia y pensionados.
3.-Servicios de rehabilitación física y mental
Otorga atención a pacientes con algún tipo de enfermedad o discapacidad que afecte al
sistema locomotor, así como a pacientes con afección o deficiencia mental.
4.-Seguro de riesgos de trabajo
Cubre el seguro cuando ocurran accidentes y enfermedades a las que están expuestos los
trabajadores en el ejercicio de su actividad cotidiana.
5.-Seguro de jubilación
Garantiza el pago de pensiones a todos los trabajadores que cumplan 30 años o más de
servicio y a las trabajadoras con 28 años o más.
6.- Seguro de retiro por edad y tiempo de servicio
Pensiona a aquellos trabajadores que cumplan 55 años de edad y que tengan 15 años de
servicio mínimo e igual tiempo de cotización al Instituto.
7.- Seguro de invalidez
Otorga este seguro a aquellos trabajadores que se inhabiliten física o mentalmente por
causas ajenas al desempeño de su empleo, siempre y cuando hayan cotizado al Instituto
cuando menos durante 15 años.
8.- Seguro por causa de muerte
Cubre este seguro en caso de deceso por motivos ajenos al servicio, siempre y cuando el
trabajador haya cotizado al Instituto más de 15 años, o fallecido después de los 60 años
80
Economía en salud
de edad con un mínimo de 10 años de cotización.
9.- Seguro de cesantía en edad avanzada
Brinda protección al trabajador que decida retirarse voluntariamente del servicio o que
quede privado de trabajo remunerado después de los 60 años de edad y haya cotizado al
Instituto cuando menos 15 años.
10.- Indemnización global
Indemniza a aquellos trabajadores que sin tener derecho a ningún tipo de pensión se
separen definitivamente del servicio.
11.- Servicios de atención para el bienestar y desarrollo infantil
Otorgan servicios de atención para el Bienestar y Desarrollo Infantil, que aseguren la
integridad de los niños, garantice su seguridad, propicie su aprendizaje, su formación y
esté en búsqueda permanente de la satisfacción de los derechohabientes.
12.- Servicios integrales de retiro a jubilados y pensionistas
Garantiza los servicios médicos y prestaciones económicas y en especie a los
trabajadores del Estado en retiro.
13 y 14. Vivienda y arrendamiento
Brinda la oportunidad de obtener vivienda digna mediante el arrendamiento o venta de
habitaciones económicas pertenecientes al Instituto, además de préstamos hipotecarios y
financiamiento en general de vivienda, en sus modalidades de adquisición de casas-
habitación, construcción, reparación, ampliación o mejoras a las mismas; así como para
el pago de pasivos adquiridos por este concepto.
15.- Préstamos a mediano plazo
Apoya a la economía familiar a través de financiamiento de préstamos para la
adquisición de bienes de uso duradero.
81
Economía en salud
16.- Préstamos a corto plazo
Otorga préstamos en efectivo a los trabajadores que por algún motivo requieren de
liquidez.
17.- Tiendas y farmacias
Contribuye a mejorar la calidad de vida del servidor público y familiares
derechohabientes a través de tiendas y farmacias que cuenten con productos de calidad
de precios competitivos.
18.- Servicios turísticos
Ofrece precios accesibles e instalaciones adecuadas para la recreación.
19.- Actividades culturales y deportivas
Atiende las necesidades básicas de los trabajadores y sus familias como son
promociones culturales, de preparación técnica, fomento deportivo y recreación.
20.- Servicios funerarios
Desde 1967, con la puesta en operación del primer velatorio propio, el ISSSTE ofrece
servicios funerarios a precios accesibles, tanto a sus derechohabientes como al público
en general.
Actualmente, cuenta con 7 velatorios institucionales ubicados en las zonas de mayor
concentración urbana en el país: 3 en el Distrito Federal, 2 en el Estado de México, 1 en
Jalisco y 1 en Nuevo León.
21.- Sistema de ahorro para el retiro
El Objetivo es crear un fondo que incremente los recursos con que dispondrá el
trabajador al momento de su retiro, mediante el establecimiento de la apertura de una
cuenta bancaria individual a su nombre, con lo cual tendrá control sobre sus recursos.
82
Economía en salud
Artículo 4º.
(Se derogó párrafo primero por reforma del 14-08-01)
El varón y la mujer son iguales ante la ley. Esta protegerá la organización y el desarrollo
de la familia.
Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el
número y el espaciamiento de sus hijos.
Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y
modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la
Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme lo
que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.
Toda familia tiene derecho a disfrutar de vivienda digna y decorosa. La ley establecerá
los instrumentos y apoyos necesarios a fin de alcanzar tal objetivo.
Los niños y las niñas tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de
alimentación, salud, educación y un sano esparcimiento para su desarrollo integral.
Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar estos derechos, el
estado proveerá lo necesario para propiciar el respeto a la dignidad de la niñez y el
ejercicio pleno de sus derechos.
El estado otorgará facilidades a los particulares para que coadyuven al cumplimiento de
los derechos de la niñez.
Es deber de los padres preservar el derecho de los menores a la satisfacción de sus
necesidades y a la salud física y mental. La ley determinará los apoyos a la protección
de los menores, a cargo de las instituciones públicas.
83
Economía en salud
Derechos humanos
Los Derechos Humanos son el conjunto de prerrogativas inherentes a la naturaleza de la
persona, cuya realización efectiva resulta indispensable para el desarrollo integral del
individuo que vive en una sociedad jurídicamente organizada. Estos derechos,
establecidos en la Constitución y en las leyes, deben ser reconocidos y garantizados por
el Estado.
Cuando hablamos de la palabra derecho, hacemos hincapié en un poder o facultad de
actuar, un permiso para obrar en un determinado sentido o para exigir una conducta de
otro sujeto. Son llamados humanos porque son del hombre, de la persona humana, de
cada uno de nosotros. El hombre es el único destinatario de estos derechos. Por ende,
reclaman reconocimiento, respeto, tutela y promoción de parte de todos, y
especialmente de la autoridad.
Estos derechos son inherentes a la persona humana, así también son inalienables,
imprescriptibles. No están bajo el comando del poder político, sino que están dirigidos
exclusivamente por el hombre. Así como todos los hombres poseen un derecho, siempre
otro hombre o estado deberá asumir una conducta frente a esos derechos, de cumplir
con determinadas obligaciones de dar, hacer u omitir.
Mucho tienen que ver los derechos humanos con la democracia. Los Estados donde se
los reconoce, respeta, tutela y promueve son democráticos. Y los que no los reconocen
son no – democráticos, o bien, autoritarios o totalitarios.
Para que estos derechos humanos puedan realizarse, y reconocerse dentro de un ámbito
real, el Estado, debe encontrarse en democracia.
Todos estamos obligados a respetar los Derechos Humanos de las demás personas. Sin
embargo, según el mandato constitucional, quienes tienen mayor responsabilidad en este
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Economía en salud
sentido son las autoridades gubernamentales, es decir, los hombres y mujeres que
ejercen la función de servidores públicos.
La tarea de proteger los Derechos Humanos representa para el Estado la exigencia de
proveer y mantener las condiciones necesarias para que, dentro de una situación de
justicia, paz y libertad, las personas puedan gozar realmente de todos sus derechos. El
bienestar común supone que el poder público debe hacer todo lo necesario para que, de
manera paulatina, sean superadas la desigualdad, la pobreza y la discriminación.
La defensa o la protección de los Derechos Humanos tiene la función de:
Contribuir al desarrollo integral de la persona.
Delimitar, para todas las personas, una esfera de autonomía dentro de la cual puedan
actuar libremente, protegidas contra los abusos de autoridades, servidores públicos y de
particulares.
Establecer límites a las actuaciones de todos los servidores públicos, sin importar su
nivel jerárquico o institución gubernamental, sea Federal, Estatal o Municipal, siempre
con el fin de prevenir los abusos de poder, negligencia o simple desconocimiento de la
función.
Crear canales y mecanismos de participación que faciliten a todas las personas tomar
parte activa en el manejo de los asuntos públicos y en la adopción de las decisiones
comunitarias.
Los derechos humanos no son un invento del derecho positivo, los cuales anuncian los
valores que las antiguas culturas nos dieron; la mayoría de los pueblos civilizados han
guardado como patrimonio moral e históricos las experiencias que obtuvieron a través
de su vida comunitaria, pero es indudable que los derechos han sido reconocidos través
de convenciones y protocolos, en el ámbito internacional y de constituciones políticas
en el ámbito de cada estado.
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Economía en salud
La teoría de los derechos humanos tiene una tradición milenaria en occidente, desde los
antiguos pensadores griegos hasta nuestros días; contrariamente la positividad de esos
derechos pertenece a la edad moderna cuando se pasa paulatinamente de la sociedad
teocentrista y estamental a la sociedad antropocentrista e individual por la ola del
renacimiento, le reforma protestante, el humanismo, la ilustración, sucesos magnos de
pensamiento burgués Europeo.
Como antes mencionada los derechos tienen una positividad, se refiere a la
consagración oficial de los derechos humanos en normas jurídicas en cuya validez y
eficacia la garantizan los aparatos institucionales del Estado moderno; la posibilidad
imperativa lograda gracias a las luchas sociales y a las ideas renovadoras de
modernidad.
Fue la lucha de las clases que posibilitadas por su incorporación como reacción contra el
estado absolutista; esto se ha visto desde el siglo de las luces hasta nuestros días, dando
una conformación en si de lo que son los DERECHOS HUMANOS para el hombre.
Los derechos humanos son aquellos que el hombre posee por el mero hecho de serlo.
Son inherentes a la persona y se proclaman sagrados, inalienables, imprescriptibles,
fuera del alcance de cualquier poder político.
Unas veces se considera que los derechos humanos son plasmación de ideales
naturalistas (de derecho natural). Existe, sin embargo, una escuela de pensamiento
jurídico que, además de no apreciar dicha implicación, sostiene la postura contraria.
Para algunos, los derechos humanos son una constante histórica, con clara raigambre en
el mundo clásico; para otros, son fruto del cristianismo y de la defensa que éste hace de
la persona y su dignidad.
Para los más, los derechos humanos aparecen, como tales, en la edad moderna. Como
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Economía en salud
hecho histórico, esto es incontestable.
Estas ideas comienzan a plasmarse en las constituciones de México de 1917 y en la de
Alemania de Weimar en 1919.
Los derechos humanos se establecieron en el Derecho internacional a partir de la
Segunda Guerra Mundial, y se establecieron documentos destinados a su protección por
su importancia y necesidad de respeto.
Podemos emplear varios ejemplos:
• La Declaración Universal de Derechos Humanos, aprobada por las Naciones
Unidas el 10 de diciembre de 1948.
• La Declaración de Derechos del Niño, de 1959.
• La Convención sobre los Derechos Políticos de la Mujer, de 1959.
• La Convención sobre eliminación de todas las formas de discriminación de la
mujer, de 1969.
• La Convención contra la tortura y otros tratos o penas crueles inhumanas o
degradantes, de 1984.
• La Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989, entre otros.
El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó y
proclamó la Declaración Universal de Derechos Humanos, cuyo texto completo figura
en las páginas siguientes. Tras este acto histórico, la Asamblea pidió a todos los Países
Miembros que publicaran el texto de la Declaración y dispusieran que fuera
"distribuido, expuesto, leído y comentado en las escuelas y otros establecimientos de
enseñanza, sin distinción fundada en la condición política de los países o de los
territorios".
Evolución de las declaraciones de los derechos
Se pueden diferenciar tres fases en este proceso. La declaración de derechos nace, por
regla general, como un conjunto de teorías filosóficas. Son universales por lo que al
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Economía en salud
contenido respecta y porque se refieren a cualquier hombre, abstracción hecha de
tiempo y lugar; son sobre todo muy limitadas en lo que a eficacia se refiere, al ser
(como mucho) propuestas para futuras e hipotéticas leyes.
Más tarde y en algunas ocasiones, las declaraciones de derechos llegan a plasmarse en
las constituciones, con lo cual ganan en concreción lo que pierden en universalidad,
quedando protegidos como verdaderos derechos subjetivos, pero sólo en el ámbito del
Estado que los reconoce de forma efectiva.
No son así, en consecuencia, derechos del hombre, sino del ciudadano, es decir,
derechos del hombre en cuanto que derechos del ciudadano de un Estado concreto.
Con la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 comenzó una tercera fase
donde la afirmación de los citados derechos se quiere a un tiempo universal y positivo.
Universal, porque los destinatarios son todos los hombres y no tan sólo los ciudadanos
de uno u otro Estado.
Positiva, porque se entiende que emprende un proceso, concluido el cual los derechos
humanos no sólo serán proclamados, sino protegidos de un modo material, incluso
contra el propio Estado que los viole.
Declaración Universal de Derechos Humanos
Sin duda, la Declaración Universal de Derechos Humanos es uno de los documentos
más importantes de toda la historia de la humanidad. Integrada por los 30 artículos que
se pueden leer a continuación, fue adoptada en diciembre de 1948 por resolución de la
Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas.
Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el
reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de
todos los miembros de la familia humana.
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Economía en salud
Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los Derechos Humanos han
originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la Humanidad, y que se ha
proclamado, como la aspiración más elevada del hombre, el advenimiento de un mundo
en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de
palabra y de la libertad de creencias.
Considerando esencial que los Derechos Humanos sean protegidos por un régimen de
Derecho, a fin de que el hombre no se vea compelido al supremo recurso de la rebelión
contra la tiranía y la opresión. También es esencial promover el desarrollo de relaciones
amistosas entre las naciones.
Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe
en los Derechos Fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona
humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres, y se han declarado
resueltos a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto
más amplio de la libertad.
Considerando que los Estados Miembros se han comprometido a asegurar, en
cooperación con la Organización de las Naciones Unidas, el respeto universal y efectivo
a los Derechos y Libertades Fundamentales del hombre, y que una concepción común
de estos Derechos y Libertades es de la mayor importancia para el pleno cumplimiento
de dicho compromiso.
La asamblea general proclama la presente Declaración Universal de Derechos Humanos
como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de
que tanto los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella,
promuevan, mediante la enseñanza y la educación, el respeto a estos Derechos y
Libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e internacional, su
reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los
Estados Miembros como entre los territorios colocados bajo su jurisdicción.
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Economía en salud
Estructura y contenidos:
Se compone de un preámbulo y treinta artículos, que recogen derechos de carácter civil,
político, social, económico y cultural.
Los artículos 1 y 2 recogen principios básicos en los que se sustentan los derechos:
libertad, igualdad, fraternidad y no discriminación.
Los derechos quedan enunciados en los artículos del 3 al 27, y pueden clasificarse,
según René Cassin, como sigue:
Los artículos del 3 al 11 recogen derechos de carácter personal
Los artículos 12 a 17 recogen derechos del individuo en relación con la comunidad.
Los artículos 18 a 21 recogen derechos de pensamiento, de conciencia, de religión y
libertades políticas.
Y los artículos 22 a 27 derechos económicos, sociales y culturales.
Artículos del 28 al 30, recogen las condiciones y límites con que estos derechos deben
ejercerse.
Artículo 1. – Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos, y
dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos
con los otros.
Artículo 2. – 1. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta
Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política
o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o
cualquier otra condición.
2. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o
internacional del país o territorio de cuya jurisdicción dependa una persona, tanto si se
trata de un país independiente como de un territorio bajo administración fiduciaria, no
autónomo o sometido a cualquier otra limitación de soberanía.
Artículo 3. – Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su
persona.
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Economía en salud
Artículo 4. – Nadie estará sometido a esclavitud ni a servidumbre; la esclavitud y la
trata de esclavos están prohibidas en todas sus formas.
Artículo 5. – Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o
degradantes.
Artículo 6. – Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su
personalidad jurídica.
Artículo 7. – Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual
protección de la ley. Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación
que infrinja esta Declaración y contra toda provocación a tal discriminación.
Artículo 8. – Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo, ante los tribunales
nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos
fundamentales reconocidos por la Constitución o por la ley.
Artículo 9. – Nadie podrá ser arbitrariamente detenido, ni preso, ni desterrado.
Artículo 10. – Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oída
públicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la
determinación de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusación
contra ella en materia penal.
Artículo 11. – 1. Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su
inocencia mientras no se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio público
en el que le hayan asegurado todas las garantías necesarias para su defensa.
2. Nadie será condenado por actos u omisiones que en el momento de cometerse no
fueran delictivos según el derecho nacional e internacional. Tampoco se impondrá pena
91
Economía en salud
más grave que la aplicable en el momento de la comisión del delito.
Artículo 12. – Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia,
su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación. Toda
persona tiene derecho a la protección de la ley contra tales injerencias o ataques.
Artículo 13. – 1. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su
residencia en el territorio de un Estado.
2. Toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso del propio, y a regresar a
su país.
Artículo 14. – 1. En caso de persecución, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a
disfrutar de él, en cualquier país.
2. Este derecho no podrá ser invocado contra una acción judicial realmente originada
por delitos comunes o por actos opuestos a los propósitos y principios de las Naciones
Unidas.
Artículo 15. – 1. Toda persona tiene derecho a una nacionalidad.
2. A nadie se privará arbitrariamente de su nacionalidad ni del derecho a cambiar de
nacionalidad.
Artículo 16. – 1. Los hombres y las mujeres, a partir de la edad núbil, tienen derecho,
sin restricción alguna por motivos de raza, nacionalidad o religión, a casarse y fundar
una familia, y disfrutarán de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el
matrimonio y en caso de disolución del matrimonio.
2. Sólo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podrá contraerse el
matrimonio.
3. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la
protección de la sociedad y del Estado.
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Economía en salud
Artículo 17. –
1. Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y colectivamente.
2. Nadie será privado arbitrariamente de su propiedad.
Artículo 18. – Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y
de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así
como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente,
tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la
observancia.
Artículo 19. – Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión; este
derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y
recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitación de fronteras, por
cualquier medio de expresión.
Artículo 20. – 1. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunión y de asociación
pacíficas. 2. Nadie podrá ser obligado a pertenecer a una asociación.
Artículo 21. – 1. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su país,
directamente o por medio de representantes libremente escogidos.
2. Toda persona tiene el derecho de acceso, en condiciones de igualdad, a las funciones
públicas de su país.
3. La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder público; esta voluntad se
expresará mediante elecciones auténticas que habrán de celebrarse periódicamente, por
sufragio universal e igual y por voto secreto u otro procedimiento equivalente que
garantice la libertad del voto.
Artículo 22. – Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la
Seguridad Social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación
internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la
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Economía en salud
satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales indispensables a su
dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.
Artículo 23. – 1. Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre elección de su trabajo,
a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la protección contra el
desempleo.
2. Toda persona tiene derecho, sin discriminación alguna, a igual salario por trabajo
igual.
3. Toda persona que trabaja tiene derecho a una remuneración equitativa y satisfactoria,
que le asegure, así como a su familia, una existencia conforme a la dignidad humana, y
que será completada, en caso necesario, por cualesquiera otros medios de protección
social.
4. Toda persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para la defensa de sus
intereses.
Artículo 24. – Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una
limitación razonable de la duración del trabajo y a vacaciones periódicas pagadas.
Artículo 25. –1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure,
así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la
vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo
derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u
otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes
de su voluntad.
2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos
los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual
protección social.
Artículo 26. –1. Toda persona tiene derecho a la educación. La educación debe ser
gratuita, al menos en lo concerniente a la instrucción elemental y fundamental. La
instrucción elemental será obligatoria. La instrucción técnica y profesional habrá de ser
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Economía en salud
generalizada; el acceso a los estudios superiores será igual para todos, en función de los
méritos respectivos.
2. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el
fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales;
favorecerá la comprensión, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los
grupos étnicos o religiosos, y promoverá el desarrollo de las actividades de las Naciones
Unidas para el mantenimiento de la paz.
3. Los padres tendrán derecho preferente a escoger el tipo de educación que habrá de
darse a sus hijos.
Artículo 27. – Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural
de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso científico y en los
beneficios que de él resulten. Toda persona tiene derecho a la protección de los intereses
morales y materiales que le correspondan por razón de las producciones científicas,
literarias o artísticas de que sea autora.
Artículo 28. – Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e
internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaración se
hagan plenamente efectivos.
Artículo 29. –1. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que sólo en
ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad.
2. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estará
solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el único fin de asegurar el
reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los demás, y de satisfacer las
justas exigencias de la moral, del orden público y del bienestar general en una sociedad
democrática.
3. Estos derechos y libertades no podrán, en ningún caso, ser ejercidos en oposición a
los propósitos y principios de las Naciones Unidas.
Artículo 30. – Nada en la presente Declaración podrá interpretarse en el sentido de que
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Economía en salud
confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona para emprender y
desarrollar actividades o realizar actos tendentes a la supresión de cualquiera de los
derechos y libertades proclamados en esta Declaración.
Clasificación de los Derechos Humanos en tres generaciones
La mayoría de las doctrinas jurídicas distinguen varias generaciones de derechos
humanos, existen múltiples y diferentes clasificaciones. Todas suelen coincidir al
describir la primera generación, pero posteriormente se ramifican y complejizan.
Además, existen al menos dos concepciones de esta visión generacional.
Cada nueva generación, que se clasifica cronológicamente en relación con las
anteriores, ha sido objeto de críticas. Si ya los derechos de la primera generación fueron
criticados, también sucedió con los derechos de la segunda durante el siglo XX, si bien
en la actualidad la casi totalidad de los juristas los aceptan. Hoy en día es objeto de
debate la existencia de una tercera generación de derechos humanos ya que, tanto desde
el punto de vista jurídico como político, se critica la indeterminación de esta categoría y
su difícil garantía. No obstante estas objeciones, existen teorías que hablan de cuatro e
incluso cinco generaciones de derechos humanos.
Primera generación
Surgieron como respuesta a los reclamos que motivaron los principales movimientos
revolucionarios de finales del siglo XVIII en occidente. Se refiere a los derechos civiles
y políticos, vinculados con el principio de libertad, también son denominados
“libertades clásicas”. Fueron los primeros que exigió y formuló el pueblo en la
Asamblea Nacional durante la Revolución francesa. Imponen al Estado el deber de
abstenerse de interferir en el ejercicio y pleno goce de estos derechos por parte del ser
humano.
Debe limitarse a garantizar el libre goce de estos derechos, organizando la fuerza
pública y creando mecanismos judiciales que los protejan.
Estos son algunos de ellos:
Toda persona tiene derechos y libertades fundamentales sin distinción de raza, color,
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Economía en salud
idioma, posición social o económica.
Libertad de expresión, derecho a un debido proceso y libertad religiosa.
Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad jurídica.
Los hombres y las mujeres poseen iguales derechos.
Toda persona tiene derecho a una Nacionalidad
En caso de persecución política, toda persona tiene derecho a buscar asilo y a disfrutar
de él, en cualquier país.
Los derechos de primera generación, según el Prof. Aldo Atilio Alessio, pueden a su
vez clasificar en:
Derechos Civiles: Basados en la igualdad ante la ley, los derechos son:
A la libertad individual
A la seguridad
A la libertad de pensamiento y conciencia
A la libertad de expresión
A la libertad de reunión y asociación
Nadie estará sometido a esclavitud o servidumbre
Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes, ni
se le podrá ocasionar daño físico, psíquico o moral
Nadie puede ser molestado arbitrariamente en su vida privada, familiar, domicilio o
correspondencia, ni sufrir ataques a su honra o reputación
Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia
Toda persona tiene derecho a una nacionalidad
Derechos Políticos: Se refieren a las regulaciones que permiten al hombre la
participación del ejercicio en el poder político:
A la libertad de asociación política
Al Voto
Segunda generación
La constituyen los derechos económicos, sociales y culturales, debido a los cuales, el
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Economía en salud
Estado de Derecho pasa a una etapa superior, es decir, a un Estado Social de Derecho.
De ahí el surgimiento del constitucionalismo social que enfrenta la exigencia de
que los derechos sociales y económicos, descritos en las normas constitucionales, sean
realmente accesibles y disfrutables a todas las personas. Se demanda un estado de
bienestar que implemente acciones, programas y estrategias, a fin de lograr que las
personas los gocen de manera efectiva y son:
Toda persona tiene derecho a la seguridad social y a obtener la satisfacción de los
derechos económicos, sociales y culturales.
Toda persona tiene el derecho al trabajo en condiciones equitativas y satisfactorias
Toda persona tiene derecho a formar sindicatos para la defensa de sus intereses.
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure a ella y a su
familia la salud, alimentación, vestido, vivienda, asistencia médica y los servicios
sociales necesarios.
Toda persona tiene derecho a la salud física y mental
Tercera generación
Este grupo fue promovido a partir de los setenta para incentivar el progreso social
y elevar el nivel de vida de todos los pueblos, en un marco de respeto y colaboración
mutua entre las distintas naciones de la comunidad internacional, se vinculan con la
solidaridad. Destacan los relacionados con:
La autodeterminación.
La independencia económica y política.
La identidad nacional y cultural.
La paz y la coexistencia pacífica.
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Economía en salud
El entendimiento y confianza.
La cooperación internacional y regional.
La justicia internacional.
El uso de los avances de las ciencias y la tecnología.
La solución de los problemas alimenticios, demográficos, educativos y ecológicos.
El medio ambiente.
El patrimonio común de la humanidad.
El desarrollo que permita una vida digna.
El libre desarrollo de la personalidad.
Derechos Humanos de las Personas
Los enfermos son responsabilidad de todos (sociedad en general y el Estado).
Es obligación del Estado, garantizar el derecho a la salud estipulado en el
artículo 4º. De nuestra constitución política, que se refiere esencialmente a la cobertura
y acceso de los servicios de salud a todo ciudadano.
El estado debe proporcionar los recursos necesarios a las instituciones de salud
para evitar la propagación de esta enfermedad.
Es importante reflexionar sobre la situación desprotegida en que se encuentran
las personas infectadas con el VIH o SIDA, las derechohabientes a un servicio de salud,
como las que no lo son; pues a ambas se les viola el derecho a la salud.
Todas las personas, sin excepción, tenemos derechos.
A la vida
A la igualdad y a la dignidad
A la libertad
A la salud
Tiene derecho a acceder a los servicios de salud en forma oportuna, a recibir atención
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Economía en salud
profesional y ética, que le perita mejorar su calidad y tiempo de vida.
El derecho a la salud en México se ha convertido en una entidad moral del país,
que destaca a nivel internacional, ya que nos encamina hacia valores fundamentales
como son la libertad e igualdad de los pueblos.
Sobre estos principios, la formación de recursos humanos para la salud reviste
una destacada prioridad, no sólo en la cantidad sino en la calidad de los egresados, que
incluye la presencia de valores que permitan al médico ser un verdadero gestor de la
salud de los mexicanos.
Esto predispone a la democratización de la salud para permitir que el total de la
población tenga acceso a los bienes y servicios, independientemente de sus
posibilidades económicas. Destaca, sin embargo, que la protección a la salud no debe
ser considerada como un objeto mercantil ni como un aspecto de caridad, ya que es en
realidad un derecho social y humanístico.
Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad
La Comisión de Derechos Humanos, teniendo presente la promesa formulada
por los Estados, en virtud de la Carta de las Naciones Unidas, debe proceder conjunta y
separadamente, en colaboración con las Naciones Unidas, para mejorar la calidad de
vida y lograr el pleno empleo y condiciones de progreso y desarrollo económico y
social.
Recordando que todas las personas con discapacidad tienen derecho a la
protección contra la discriminación y a disfrutar plenamente de los derechos humanos
en condiciones de igualdad, conforme a lo establecido, entre otras, en las disposiciones
de la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos, la Convención sobre los Derechos del Niño, la Convención sobre la
eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer y el Convenio sobre
la readaptación profesional y el empleo de personas inválidas, de 1983 (N.º 159), de la
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Economía en salud
Organización Internacional del Trabajo.
Recordando también el informe del Secretario General presentado a la Asamblea
General con las conclusiones del tercer examen y evaluación quinquenal de la
aplicación del Programa de Acción Mundial para los Impedidos (A/52/351).
Reafirmando la validez y valor permanentes del Programa de Acción Mundial
para los Impedidos, aprobado por la Asamblea General en su trigésimo séptimo período
de sesiones, que constituye un marco sólido e innovador para promover y proteger los
derechos humanos de las personas con discapacidad.
Recordando y reafirmando los compromisos en materia de derechos humanos y
libertades fundamentales de las personas con discapacidad contraídos en las principales
conferencias y cumbres de las Naciones Unidas celebradas desde 1990 y sus procesos
de seguimiento, y destacando la importancia de incorporar las cuestiones relacionadas
con la discapacidad al llevar a la práctica esos compromisos. Reafirmando su resolución
2000/51, de 25 de abril de 2000,
Recordando la resolución 48/96 de la Asamblea General, de 20 de diciembre de
1993, en la que se aprobaron las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades
para las personas con discapacidad.
Tomando nota de la resolución aprobada por la Comisión de Desarrollo Social,
de 21 de febrero de 2002, sobre una convención internacional amplia e integral para
promover y proteger los derechos y la dignidad de las personas con discapacidad.
Decidida a seguir siendo consecuente con la alta calidad de las normas internacionales
vigentes y señalando a la atención del Comité Especial establecido de conformidad con
la resolución 56/168 de la Asamblea General, de 19 de diciembre de 2001, la resolución
41/120 de la Asamblea, de 4 de diciembre de 1986, y el párrafo 6 de la parte II de la
Declaración y Programa de Acción de Viena, aprobados en junio de 1993 por la
Conferencia Mundial de Derechos Humanos (A/CONF.157/23), en que se reafirman las
101
Economía en salud
directrices relativas a la elaboración de nuevas normas internacionales, especialmente
sobre la necesidad de consultar con los órganos creados en virtud de tratados de
derechos humanos acerca de la necesidad de elaborar nuevas normas.
Tomando nota del informe final del Relator Especial de la Comisión de
Desarrollo Social sobre la vigilancia de la aplicación de las Normas Uniformes sobre la
igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad en el período
comprendido entre 2000 y 2002 (E/CN.5/2002/4).
Acogiendo con satisfacción la resolución aprobada el 27 de febrero de 2002 por
la Comisión de Desarrollo Social sobre la promoción ulterior de la igualdad de
oportunidades por las personas con discapacidad, para ellas y con ellas y la protección
de sus derechos humanos.
Acogiendo también con satisfacción las iniciativas sobre la convocatoria de
conferencias internacionales relacionadas con las personas con discapacidad.
Destacando nuevamente la responsabilidad de los gobiernos de eliminar o de
facilitar la eliminación de las barreras y obstáculos que se oponen a la plena integración
y participación en la sociedad de las personas con discapacidad, y apoyando los
esfuerzos de los gobiernos por formular políticas nacionales para alcanzar objetivos
concretos a ese respecto.
Reconociendo la contribución de las organizaciones no gubernamentales, en
particular las organizaciones de personas con discapacidad, en el esfuerzo mundial por
lograr la plena participación e igualdad de las personas con discapacidad y garantizar a
las personas con discapacidad el pleno goce de los derechos humanos.
Tomando nota del estudio de la Organización Internacional del Trabajo sobre las
leyes y las prácticas de los Estados Partes en el Convenio N. º 159.
102
Economía en salud
Tomando nota con interés de la adopción por la Organización de los Estados
Americanos, el 7 de junio de 1999, de la Convención Interamericana para la
Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con
Discapacidad como buen ejemplo de preocupación y acción a nivel regional.
Tomando nota con interés también de los cambios introducidos por el Tratado de
Ámsterdam de 1997 que permiten a la Unión Europea adoptar medidas apropiadas para
combatir la discriminación basada, entre otras cosas, en la discapacidad.
Preocupada por la magnitud de las discapacidades causadas por la utilización
indiscriminada de minas antipersonal, especialmente entre la población civil.
1. Reconoce que cualquier violación del principio fundamental de igualdad y
cualquier discriminación o diferencia negativa de trato de las personas con discapacidad
que contravenga las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las
personas con discapacidad vulnera los derechos humanos de esas personas.
2. Exhorta al Secretario General a que mantenga la integridad de los programas
del sistema de las Naciones Unidas relativos a las personas con discapacidad, incluido el
Fondo Voluntario de las Naciones Unidas para los Impedidos, con objeto de promover
los derechos y la igualdad de oportunidades y la plena inclusión en la sociedad de las
personas con discapacidad.
3. Acoge con satisfacción la valiosa labor llevada a cabo por el Relator Especial
sobre Discapacidad de la Comisión de Desarrollo Social, así como su informe a esa
Comisión, en su 40.º período de sesiones, y apoya sus recomendaciones para la
adopción de medidas en el futuro y su propuesta relativa a la integración de las
cuestiones de discapacidad.
4. Invita al Relator Especial de la Comisión de Desarrollo Social a que
intervenga ante la Comisión de Derechos Humanos, en su 59. º período de sesiones, en
103
Economía en salud
relación con los aspectos de derechos humanos de su labor y le invita asimismo a que
proporcione a la Comisión informes de las experiencias en los aspectos relacionados
con los derechos humanos que él y su equipo hayan ganado en su labor de vigilancia de
la aplicación de las Normas Uniformes.
5. Recuerda la tercera encuesta mundial emprendida por la oficina del Relator
Especial sobre Discapacidad, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud.
6. Exhorta a los Estados a que cooperen plenamente con el Relator Especial,
atiendan sus solicitudes de información y proporcionen datos pertinentes al Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
7. Acoge con satisfacción el estudio sobre los derechos humanos y la
discapacidad presentado en el 58.º período de sesiones de la Comisión y señala las
recomendaciones hechas en ese estudio a la atención de los gobiernos, los organismos
de las Naciones Unidas, las organizaciones no gubernamentales y otros agentes
pertinentes.
8. Exhorta a la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los
Derechos Humanos a que en sus actividades considere la posibilidad de aplicar las
recomendaciones del Estudio sobre los derechos humanos y la discapacidad que
guarden relación con ellas.
9. Insta a los gobiernos a que consideren la posibilidad de presentar la
candidatura de personas con discapacidad para su elección a los órganos creados en
virtud de tratados, teniendo presentes las consideraciones pertinentes vigentes en
relación con los nombramientos a los órganos creados en virtud de tratados.
10. Toma nota con interés de la resolución 56/168 de la Asamblea General, por
la que se establece el Comité Especial encargado de examinar propuestas relativas a una
convención internacional amplia e integral para promover y proteger los derechos y la
dignidad de las personas con discapacidad.
104
Economía en salud
11. Recomienda que ese Comité Especial tenga en cuenta la relación existente
entre los instrumentos de derechos humanos pertinentes y las Normas Uniformes y, al
hacerlo, estudie cuidadosamente el informe y las propuestas formuladas por el Relator
Especial sobre Discapacidad de la Comisión de Desarrollo Social en el 40º período de
sesiones de esa Comisión.
12. Pide a la Oficina del Alto Comisionado que ponga a disposición del Comité
Especial el estudio sobre los derechos humanos y la discapacidad presentado en el 58º
período de sesiones de la Comisión de Derechos Humanos.
13. Invita a los Estados, a los organismos y organizaciones pertinentes del
sistema de las Naciones Unidas, incluidos los órganos pertinentes creados en virtud de
tratados de derechos humanos, a las comisiones regionales, al Relator Especial sobre
Discapacidad de la Comisión de Desarrollo Social, así como a las organizaciones
intergubernamentales y no gubernamentales interesadas en esta cuestión, a que aporten
contribuciones a la labor encomendada al Comité Especial, basándose en la práctica de
las Naciones Unidas.
14. Alienta al Comité Especial a que invite a las instituciones nacionales a que
contribuyan al examen de las cuestiones que ha de tratar el Comité.
15. Alienta también al Comité Especial a que adopte métodos de trabajo que
permitan la plena participación de las organizaciones no gubernamentales pertinentes en
sus deliberaciones.
16. Invita al Comité Especial a que examine la posibilidad de reunirse al menos
una vez en Ginebra antes del 59º período de sesiones de la Comisión de Derechos
Humanos y periódicamente en adelante, y a que presente a la Comisión, en ese período
de sesiones, un informe provisional.
105
Economía en salud
17. Toma nota con reconocimiento de la decisión de la Oficina del Alto
Comisionado de designar en ella un coordinador cuya labor primordial será ocuparse de
las cuestiones relacionadas con los derechos humanos de las personas con discapacidad.
18. Exhorta a la Oficina del Alto Comisionado a que informe a la Comisión de
Derechos Humanos, en su 59º período de sesiones, sobre los progresos alcanzados en la
aplicación de las recomendaciones contenidas en el estudio sobre los derechos humanos
y la discapacidad presentado en el 58º período de sesiones de la Comisión y sobre el
programa de trabajo de la Oficina en relación con los derechos humanos de las personas
con discapacidad.
19. Alienta a las organizaciones no gubernamentales que se ocupan de la
protección y promoción de los derechos humanos de las personas con discapacidad a
que cooperen estrechamente entre sí y a que proporcionen la información
correspondiente al Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y a la
Oficina del Alto Comisionado.
20. Alienta también a las organizaciones no gubernamentales a que recurran a la
cooperación técnica que ofrece la Oficina del Alto Comisionado para que les ayude a
actuar con eficacia en el ámbito de los derechos humanos; y alienta a los gobiernos a
que las apoyen de conformidad con la norma 18ª de las Normas Uniformes sobre la
igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad.
21. Reconoce a las personas con discapacidad, individual y colectivamente, el
derecho a formar organizaciones para personas con discapacidad e ingresar en ellas, así
como el derecho de esas organizaciones a pronunciarse y actuar como representantes
legítimos de sus miembros.
22. Invita a todos los órganos encargados de la supervisión de la aplicación de
instrumentos internacionales de derechos humanos a que respondan afirmativamente a
la invitación de vigilar el cumplimiento por los Estados de los compromisos contraídos
en virtud de dichos instrumentos, a que incluyan las cuestiones relacionadas con la
106
Economía en salud
discapacidad, según proceda, al preparar sus listas de cuestiones y sus observaciones
finales y consideren la posibilidad de redactar observaciones generales sobre los
derechos humanos de las personas con discapacidad, que se sumaría a la Observación
general Nº 5 sobre las personas con discapacidad del Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, que podría servir de modelo para integrar las cuestiones de
discapacidad.
23. Insta a los gobiernos a que tengan plenamente en cuenta la cuestión de los
derechos humanos de las personas con discapacidad cuando presenten sus informes
previstos en los instrumentos pertinentes de las Naciones Unidas en materia de derechos
humanos.
24. Invita a todos los relatores especiales a que, en el desempeño de sus
mandatos, tengan en cuenta la situación y los derechos humanos de las personas con
discapacidad.
25. Insta a los gobiernos a que, con la cooperación y asistencia de
organizaciones competentes, apliquen las Normas Uniformes sobre la igualdad de
oportunidades para las personas con discapacidad, teniendo en cuenta en particular las
necesidades de las mujeres, los niños y las personas con discapacidades psiquiátricas y
de desarrollo, a fin de salvaguardar su dignidad humana e integridad.
26. Invita a los gobiernos, a la sociedad civil y al sector privado a que
contribuyan al Fondo Voluntario de las Naciones Unidas para los Impedidos, con miras
a proporcionar apoyo adicional para la aplicación de las Normas Uniformes, en el
contexto del Programa de Acción Mundial para los Impedidos.
27. Pide al Secretario General que siga facilitando el apoyo adecuado para el
funcionamiento eficaz de la Estrategia a largo plazo para promover la aplicación del
Programa de Acción Mundial para los Impedidos hasta el año 2000 y años
subsiguientes.
107
Economía en salud
28. Expresa grave preocupación porque las situaciones de conflicto armado
tienen consecuencias especialmente devastadoras para los derechos humanos de las
personas con discapacidad.
29. Acoge con satisfacción la intensificación de los esfuerzos internacionales en
diversos foros en relación con las minas antipersonal, y a este respecto toma debida nota
de la firma y entrada en vigor de la Convención sobre la prohibición del empleo,
almacenamiento, producción y transferencia de minas antipersonal y sobre su
destrucción así como del Protocolo II enmendado de la Convención sobre prohibiciones
o restricciones del empleo de ciertas armas convencionales que puedan considerarse
excesivamente nocivas o de efectos indiscriminados.
30. Exhorta a todos los Estados y a los órganos pertinentes de las Naciones
Unidas, en particular al Fondo Fiduciario de contribuciones voluntarias para prestar
asistencia en la remoción de minas, a que contribuyan de forma permanente a las
actividades internacionales de remoción de minas, e insta a los Estados a que sigan
adoptando medidas para promover los programas de información sobre el peligro de las
minas y sobre la rehabilitación de las víctimas, teniendo debidamente en cuenta su sexo
y edad, con el fin de reducir el número de víctimas y aliviar su situación.
31. Alienta la elaboración de programas para las personas con discapacidad que
les permitan desarrollar sus posibilidades de participar plenamente en todos los aspectos
de la vida social.
32. Pide al Secretario General que informe anualmente a la Asamblea General de
los progresos que se hayan realizado para velar por el pleno reconocimiento y el disfrute
de los derechos humanos de las personas con discapacidad.
33. Pide también al Secretario General que transmita a la Comisión en su 59º
período de sesiones el informe más reciente del Relator Especial sobre Discapacidad de
108
Economía en salud
la Comisión de Desarrollo Social relativo a su labor de vigilancia de las Normas
Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad.
34. Exhorta al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y a todas las
instituciones intergubernamentales dedicadas a la cooperación para el desarrollo a que
integren las medidas relacionadas con la discapacidad en sus actividades principales y
dejen constancia de ello en los informes sobre sus actividades.
35. Pide a todas las organizaciones y organismos especializados de las Naciones
Unidas que se ocupen de los problemas que se plantean al tratar de crear la igualdad de
oportunidades para las personas con discapacidad a todos los niveles y que informen
sobre la solución que estén dando a esos problemas.
36. Alienta a los gobiernos a que procuren elaborar políticas y prácticas
apropiadas de educación para los niños y los adultos con discapacidad, a que incluyan a
las personas con discapacidad en las estrategias y los planes destinados a erradicar la
pobreza, promover la educación y mejorar el empleo, y a que tengan en cuenta el
derecho de las personas con discapacidad a la vivienda, la atención de la salud, la
protección, el transporte y los equipos especiales.
37. Invita a la Organización Internacional del Trabajo a que, en cooperación con
los gobiernos y los órganos intergubernamentales, dirija en el plano internacional la
formulación de políticas y estrategias que propiciara la igualdad de oportunidades de
empleo.
38. Invita a los gobiernos y a las organizaciones no gubernamentales a que
reúnan y compilen información y datos pertinentes sobre la situación de las personas
con discapacidad para ayudar en la formulación de políticas eficaces que aborden los
problemas de la igualdad.
39. Recomienda que la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas
109
Economía en salud
para los Derechos Humanos tenga en cuenta la información sobre la legislación que
afecte a los derechos humanos de las personas con discapacidad, que haya reunido el
Relator Especial sobre Discapacidad de la Comisión de Desarrollo Social.
40. Invita a los organismos multilaterales de desarrollo, a la luz de las Normas
Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad, a que
presten la debida atención al problema del acceso y a las cuestiones conexas que atañen
a los derechos de las personas con discapacidad en los proyectos que patrocinen y
financien.
41. Reafirma su compromiso de velar por que los derechos humanos de las
personas con discapacidad y el interés de esas personas en participar plenamente en
todos los aspectos de la vida social se sigan teniendo en cuenta en todas sus actividades;
42. Decide seguir examinando esta cuestión en su 59º período de sesiones en
relación con el mismo tema del programa.
110
Economía en salud
Conclusión
En nuestro país toda persona tiene derecho a la salud, y eso lo dice nuestra Constitución
Mexicana en el artículo 4to, por esa razón existen instituciones como IMSS y el
ISSSTE que ven por la salud de la mayoría de los mexicanos. Últimamente el programa
que está continuamente asegurando a la población desprotegida, que no tienen IMMS o
ISSSTE, es el Seguro Popular.
Aunque sabemos que en la actualidad es mucho mayor la demanda de la
población a los servicios prestados por estas instituciones, se necesita mucho mas
apoyo para tener los recursos necesarios para poder resolver los problemas de salud de
la población y así poder brindarles una mejor atención medica.
Sin embargo el contar con estas instituciones es de gran ayuda para todos los
trabajadores, ya que además dan prestaciones que tanto en el presente como en un
futuro hacen mucho más confortable y estable la vida de los mexicanos.
BIBLIOGRAFÍA
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
Declaración Universal de Derechos Humanos
www.imss.gob.mx
www.ssa.gob.mx
www.issste.gob.mx
UNIDAD 2
ANÁLISIS DEL MERCADO EN ECONOMÍA EN SALUD
2.1 LA SALUD COMO BIEN ECONÓMICO
Barajas Banderas Roberto Omar
Sánchez Orozco Alma Janeth
Síntesis.
La salud y el desarrollo tienen una relación directa. Tanto el desarrollo
insuficiente que conduce a la pobreza como el desarrollo inadecuado que redunda en el
consumo excesivo, combinados con el crecimiento de la población mundial, pueden
redundar en graves problemas de salud relacionados con el medio ambiente en los
países desarrollados y en los países en desarrollo.
Los temas de acción deben abordar las necesidades de atención primaria de la
salud de la población mundial, ya que se integran con el logro de los objetivos de
desarrollo sostenible y de la atención primaria de la salud, teniendo en cuenta las
cuestiones del medio ambiente.
La vinculación de las mejoras de carácter sanitario, ambiental y socioeconómico
exige la ejecución de actividades intersectoriales. Estas actividades, que comprenden las
esferas de educación, vivienda, obras públicas y grupos comunitarios, incluidas las
empresas, escuelas y universidades y las organizaciones religiosas, cívicas y culturales,
tienen por objeto que la población pueda asegurar el desarrollo sostenible en sus propias
comunidades.
Especialmente importante resulta la inclusión de programas de prevención en
vez de depender solamente de medidas de corrección y tratamiento. Los países deben
elaborar planes para la adopción de medidas prioritarias en relación con las áreas de
programas de este capítulo que se basan en la planificación cooperativa en los diversos
niveles de gobierno, organizaciones no gubernamentales y comunidades locales. La
coordinación de estas actividades debe estar a cargo de una organización internacional
adecuada.
Desarrollo.
Hoy más que nunca, el mundo necesita respuestas integrales a los complejos
problemas que enfrenta. Pocos campos ilustran esta necesidad en forma tan clara como
los esfuerzos nacionales y mundiales por mejorar la salud. Han transcurrido ya tres
quintas partes del plazo para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. A
estas alturas, la mayoría de los países siguen luchando para mantener un curso de acción
que permita alcanzar los resultados deseados. Sin embargo, se trata de plazos y
resultados que nadie puede darse el lujo de no cumplir.
En particular, los ministros de salud de todo el mundo enfrentan desafíos sin
precedentes en la medida que buscan convertirse en rectores efectivos de sus sistemas
nacionales de salud. Los perfiles de enfermedad se vuelven cada vez más diversos y
complejos, y las presiones crecen para desarrollar sistemas de salud que respondan con
equidad, calidad y protección financiera a las necesidades y expectativas de la
población.
Durante casi seis años, México ha estado inmerso en un proceso de
transformación de su sistema de salud que puede contener lecciones importantes para
otras naciones en vías de desarrollo. México es un país heterogéneo, de ingreso medio,
con una población de más de 100 millones. Su alto grado de desigualdad social significa
que en él se refleja toda la gama de problemas de salud que afectan al mundo. Como la
mayoría de los países en vías de desarrollo, México enfrenta una transición
epidemiológica prolongada y desigual que está sumando nuevas capas de complejidad a
los patrones de enfermedad, discapacidad y muerte.
A través de una red de multicausalidad, estos países deben encarar una doble
carga de enfermedad: por un lado, la agenda inconclusa de infecciones, desnutrición y
problemas de salud reproductiva; por el otro, los retos emergentes representados por las
enfermedades no transmisibles (asociados con factores de riesgo como el tabaquismo y
la obesidad), los trastornos mentales y el flagelo creciente de las lesiones y la violencia.
113
Economía en salud
La complejidad en las condiciones de salud tiene su paralelo en la complejidad
de la organización, financiamiento y gestión de los sistemas de salud. Sabemos que el
desempeño de los sistemas de salud varía mucho de un país a otro, incluso entre
aquéllos con el mismo nivel de ingreso y gasto en salud. Dependiendo de este
desempeño, una sociedad puede enfrentar un ciclo ya sea virtuoso o vicioso entre su
nivel de desarrollo y la forma como funciona su sistema de salud. La conclusión es
clara: las políticas de salud son opciones sociales y la forma en que se formulan e
implantan influye en cuál de esos ciclos se genera.
La única manera de encarar estas complejidades crecientes es transcendiendo las
diversas dicotomías que se han constituido en obstáculos para el progreso, incluyendo la
división entre los enfoques vertical y horizontal, las políticas sectoriales e
intersectoriales, el análisis y la acción, y los esfuerzos nacionales y las iniciativas
globales. En este artículo, analizo la forma en que una reforma integral se ha
encaminado de manera explícita a tender un puente entre las dos caras de estos falsos
dilemas.
En el diseño, implantación y evaluación de su reforma, México ha hecho un uso
intensivo de las mejores evidencias disponibles, que se ha derivado de análisis
nacionales y de diversos bienes públicos globales asociados con el conocimiento, como
las comparaciones sistemáticas de las experiencias de otros países, marcos conceptuales
y métodos de medición. En particular, México ha asimilado las lecciones de las
innovaciones introducidas en muchos otros países del mundo; al mismo tiempo, ha
puesto a disposición de otras naciones sus propias experiencias. Es evidente que los
países no pueden simplemente adoptar las experiencias internacionales a sus propias
realidades sociales, financieras y culturales; lo que deben hacer es adaptarlas.
Aun así, existe una búsqueda mundial por mejores formas de abordar los
complejos retos de nuestros tiempos. Debido a las lagunas en nuestro conocimiento,
cada iniciativa de reforma debe verse como un experimento cuyos efectos deben
documentarse para beneficio de todas las demás iniciativas, tanto presentes como
114
Economía en salud
futuras. Este esfuerzo requiere de una sólida inversión en investigación de sistemas de
salud. Cada innovación constituye una oportunidad de aprendizaje; no aprovecharla nos
condena a redescubrir, a un enorme costo, lo que ya se sabía o a repetir los errores del
pasado. Para reformar, es indispensable informar, de lo contrario se corre el peligro de
deformar. Al poner nuestras experiencias al alcance de la comunidad internacional,
esperamos contribuir a un proceso de aprendizaje compartido entre los países que será
esencial para alcanzar nuestras metas comunes en salud.
Sistema de Salud.
Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y
recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud
necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones,
así como una orientación y una dirección generales. Además tiene que proporcionar
buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y sean
justos desde el punto de vista financiero.
Un buen sistema de salud mejora la vida cotidiana de las personas de forma
tangible. Una mujer que recibe una carta recordándole que su hijo debe vacunarse
contra una enfermedad potencialmente mortal está obteniendo un beneficio del sistema
de salud. Lo mismo ocurre con una familia que finalmente puede acceder al agua
potable gracias a la instalación en su aldea de una bomba de agua financiada por un
proyecto de saneamiento del gobierno, o con una persona con VIH/SIDA que obtiene
medicamentos antirretrovíricos, asesoramiento nutricional y exámenes periódicos en un
ambulatorio asequible.
El principal responsable por el desempeño global del sistema de salud de un país
es el gobierno, pero también resulta fundamental la buena rectoría de las regiones, los
municipios y cada una de las instituciones sanitarias.
El fortalecimiento de los sistemas de salud y el aumento de su equidad son
estrategias fundamentales para luchar contra la pobreza y fomentar el desarrollo.
115
Economía en salud
Los sistemas de salud de los países pobres no son los únicos que tienen
problemas. Algunos países ricos tienen grandes sectores de la población que carecen de
acceso al sistema de salud debido a que los mecanismos de protección social son
injustos. Otros están luchando contra el aumento de los costos debido a la utilización
ineficiente de los recursos.
Niveles de Atención en Salud.
Es la organización de la atención en diferentes niveles de complejidad y tiene
por objetivo conjugar en forma eficiente la necesidad de cumplir con un máximo de
cobertura los servicios que se presten, con la mayor calidad posible y con una misma
cantidad de recursos.
Tradicionalmente se distinguen cuatro niveles:
Nivel primario
Nivel secundario
Nivel terciario y
Cuarto nivel.
NIVEL PRIMARIO (máxima cobertura, mínima complejidad)
Es el de mayor cobertura pero menor complejidad
Esta representado por las Postas y Estaciones médico rurales, los Consultorios
urbanos y rurales y los centros de Salud Familiar.
Para lograr sus objetivos debe proyectarse a la comunidad con sus recursos,
coordinarse con sus organizaciones a fin de lograr actitudes favorables para la salud y
hacer que estas se involucren y confien en el Sistema.
Su recurso humano lo constituyen entre otros:
Médicos y odontólogos generales ,enfermeras, matronas, nutricionistas,
psicólogos, asistentes sociales, técnicos paramedicos, etc.
Sus actividades se relacionan entre otras, con:
-Promoción para la salud
116
Economía en salud
-Control de salud
-Pesquisa de morbilidad
-Tratamiento de morbilidad no compleja
-Derivación oportuna de casos a niveles de mayor complejidad.
NIVEL SECUNDARIO (menor cobertura, mayor complejidad)
Su quehacer está orientado a un segmento menor de la población (menor
cobertura). Recibe para diagnóstico y tratamiento las pacientes que no pueden ser
resueltas en el nivel primario. Generalmente está estrechamente relacionado con los
Servicios Clínicos de los Hospitales por lo que suele llamarse Consultorio Adosado de
Especialidades.
Su recurso humano está representado por el especialista. Su grado de desarrollo
es variable y depende del establecimiento al que está adosado y de las características
propias de cada Servicio de Salud.
Para su trabajo requiere de Unidades de Apoyo Diagnóstico más complejas
(Laboratorio, Imagenología, Anatomía Patológica, etc.).
En general no se contacta directamente con la comunidad.
Se relaciona tanto con el nivel primario para devolver los casos resueltos como
con el terciario cuando la complejidad así lo requiere.
En la medida que el nivel primario va siendo más eficiente este nivel debe
adecuarse y diferenciarse en las especialidades o subespecialidades que sean necesarias.
NIVEL TERCIARIO
Representado por los establecimientos con condiciones para realizar acciones
bajo régimen de atención cerrada (hospitalización)
Su nivel de cobertura es menor y se aboca a manejar solo los casos con patología
a excepción del Programa de la Mujer en el cuál se pretende una atención institucional
del 100% de los partos aunque estos son habitualmente de baja complejidad y sin
patología.
117
Economía en salud
En los hospitales se organiza en los Servicios Clínicos y requiere de las
Unidades de Apoyo Diagnóstico y Terapeútico para su trabajo, incluidos los pabellones
quirúrgicos
NIVEL CUATERNARIO
(Mínima cobertura, máxima complejidad)
Esta representado por las Unidades de Tratamiento Intensivo
Para su trabajo requiere de una gran concentración de recursos tanto humanos
como de equipamiento, este último de gran sofisticación
Su característica es la mínima cobertura y la máxima complejidad.
Su grado de desarrollo es variable en los distintos Servicios de Salud del país.
Ejemplo De Niveles En El Programa De La Mujer
Nivel primario: Control de embarazadas y puérperas, pesquisa y tratamiento de
morbilidad ginecológica y obstétrica básica, pesquisa del alto riesgo obstétrico y su
derivación al nivel secundario. Se realiza en Postas, Consultorios y Cesfam.
Nivel Secundario: Control del Alto Riesgo Obstétrico, tratamiento ambulatorio
de la morbilidad obstétrica y ginecológica. Se realiza en los policlínicos de ARO, ETS,
Ginecología (Fertilidad, Unidad de Patología Cervical, Menopausia, Anticoncepción
Complicada, etc.).
Nivel Terciario: Atención de la morbilidad obstétrica y ginecológica que
requiere hospitalización, cirugía obstétrica y ginecológica, atención de todos los partos
y recién nacidos, etc. Corresponde al Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Nivel Cuaternario: Tratamiento de las complicaciones críticas maternas y peri
natales. Corresponde a la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología y UCI
maternal o si esta no existe a las UCI médica y UCI quirúrgica.
118
Economía en salud
SPPS: Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
La Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud es la unidad encargada de
establecer, coordinar, dirigir, supervisar y evaluar las políticas y estrategias en materia
de prevención y promoción de la salud, control de enfermedades, así como en materia
de salud mental y de las adicciones.
De igual forma le corresponde coordinar el desarrollo de los centros nacionales de
Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia, de Equidad de Género y Salud Reproductiva, y para la Prevención y el
Control del VIH/SIDA.
Misión: Ser la unidad administrativa de la Secretaría de Salud que realiza el análisis e
instrumenta políticas y estrategias, define, rige, coordina, orienta y asesora en materia
de prevención y promoción de la salud, y de control de enfermedades, para proveer y
salvaguardar en su vertiente de salud pública el derecho a la protección de la salud a
nivel nacional.
Visión: Ser una unidad administrativa de vanguardia, confiable, transparente, oportuna,
creativa y reconocida como líder en el ámbito nacional e internacional, que cumple su
misión salvaguardando los principios de universalidad, equidad y seguridad nacional de
los servicios de salud pública, generando con ello, satisfacción en los usuarios y
clientes, tanto internos como externos, por el servicio y productos proporcionados.
Objetivo: Participar, colaborar y emitir las políticas y estrategias en materia de
prevención y promoción de la salud para la población en general, de Vigilancia
Epidemiológica y Control de Enfermedades, de Atención a la Salud de la Infancia y la
Adolescencia, de Vacunación, de Salud Reproductiva, de Violencia Familiar, Sexual y
contra las Mujeres, de Prevención, atención y control de Infecciones de Transmisión
Sexual y VIH/SIDA, y de Adicciones y Salud Mental. Todo ello, complementándose
con los mecanismos de apoyo que se realizan en los Programas de Promoción de la
Salud, y estableciendo los vínculos de enlace con las Instituciones del Sector Salud y
con la Red de Laboratorios.
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud.
La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en
Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la
consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000." Esta conferencia fue, ante
todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública
en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países
industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas que atañen a las demás
regiones.
La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como
consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el documento
"Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la Salud, y el
debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la
Asamblea Mundial de la Salud.
Carta de Bangkok
Los participantes en la 6ª Conferencia Mundial de Promoción de la Salud,
copatrocinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud
Pública de Tailandia, han adoptado el 11 de Agosto del 2005 la nueva Carta de Bangkok
para la Promoción de la Salud. En ella se establecen los principales retos, medidas y
compromisos necesarios para abordar los determinantes de la salud en un mundo
globalizado involucrando a numerosos agentes e interesados directos que son
fundamentales para alcanzar la salud para todos.
La Carta destaca las transformaciones de la salud mundial y los problemas que hay que
superar para alcanzar sus objetivos, entre ellos la creciente carga doble de enfermedades
transmisibles y crónicas, en particular las cardiopatías, los accidentes cerebro
vasculares, el cáncer y la diabetes. Es necesario además abordar y controlar los efectos
que tiene la globalización en la salud, como consecuencia del aumento de las
desigualdades, la rápida urbanización y el deterioro del medio.
La Carta de Bangkok brinda una nueva orientación para la promoción de la salud
preconizando políticas coherentes, inversiones y alianzas entre los gobiernos, las
organizaciones internacionales, la sociedad civil y el sector privado a fin de asumir
120
Economía en salud
cuatro compromisos fundamentales; a saber: que la promoción de la salud constituya
una pieza clave de la agenda de desarrollo mundial, que sea una responsabilidad básica
de todos los gobiernos, que forme parte de las buenas prácticas institucionales, y que sea
un foco de iniciativas de la comunidad y de la sociedad civil.
"La Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud será el fruto de la intervención de
numerosas organizaciones, redes, grupos e individuos en muchos países. Instará a todos
los interesados directos a que colaboren en una alianza mundial para cumplir sus
compromisos y aplicar sus estrategias", dijo el del Dr. LEE Jong-wook, Director
General de la Organización Mundial de la Salud, en su discurso de apertura de la
conferencia, "Las medidas que tomen a raíz de esta Carta pueden mejorar radicalmente
las perspectivas para la salud en comunidades y países de todo el mundo".
El Valor de la Salud
Contrariamente a lo que uno acostumbra a creer, a veces interesadamente,
economistas y profesionales de la salud comparten un mismo objetivo: maximizar el
bienestar de la comunidad.
Ello se debe a que, en razón de los fundamentos de sus disciplinas respectivas, ni
los economistas pueden mirar solamente el lado del coste de las prestaciones sanitarias,
ni los profesionales de la sanidad pueden confinarse en los beneficios diagnósticos y
terapéuticos de aquéllas. El sentido común dicta que no se pueden hacer las cosas bien,
sin derroche, de manera racional, si no se armonizan los objetivos y los costes. Por
tanto, sin vincular recursos y resultados no puede haber eficiencia en la asignación de
los recursos.
Dicha constatación, referida al nivel agregado del conjunto del sistema sanitario
(y no sólo al nivel de centro y profesional clínico), ha renovado la agenda de
investigación sobre el valor de la salud. El aprecio social del bienestar asociado a la
salud poblacional ha de justificar el nivel de costes socialmente asumido. A destacar la
121
Economía en salud
relevancia de la relación (‘good value for money’) entre el valor de la salud y a
qué precio, a qué coste se consigue,
Inversión en Salud y Reducción de la Pobreza: una relación causa-
efecto.
La inversión en salud es un requisito decisivo para el desarrollo económico,
especialmente en los países más pobres del mundo. Un incremento de 10 por ciento en
la expectativa de vida al nacer está asociado con un aumento del crecimiento económico
de hasta 0.4 puntos porcentuales al año.
La Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud estudiará la relación entre la
salud y el desarrollo económico en nuestro país. En 1999 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) integró una comisión similar que, al cabo de dos años de investigación,
elaboró un reporte que pone en tela de juicio la opinión sostenida en el pasado de que la
salud mejora automáticamente como consecuencia natural del crecimiento económico.
El Informe demuestra lo contrario: el mejoramiento de la salud impulsa el desarrollo de
las naciones.
Los datos son elocuentes: se estima que con una intervención específica y
oportuna de recursos, se podrían salvar al menos ocho millones de vidas cada año en el
mundo. Gran parte de las muertes ocurridas en los países más pobres son causadas por
muy pocos pero graves problemas de salud.
Estudios macroeconómicos sugieren que un aumento de las inversiones en salud
de 66 mil millones de dólares al año respecto del gasto actual generará más de 360 mil
millones al año. Es decir, se multiplicará por seis la inversión inicial. La mitad de esa
cifra corresponderá a beneficios económicos directos, puesto que los más pobres del
mundo vivirán más, gozarán de buena salud un número muy superior de días y, por
consiguiente, podrán generar mayores ingresos. La otra mitad corresponderá a
beneficios económicos indirectos derivados de esa mayor productividad individual.
122
Economía en salud
En esencia, la OMS afirma que será necesario aumentar drásticamente los
recursos destinados a la salud durante los próximos años, especialmente para el combate
contra enfermedades que afectan especialmente a las naciones más pobres, como el
paludismo, el VIH/SIDA, la tuberculosis, el cólera, el dengue, la desnutrición, las
afecciones peri natales y los embarazos de alto riesgo.
A nivel internacional, uno de los principales problemas lo constituye la falta de
recursos para comprar medicamentos. La Comisión de la OMS sugiere la fijación
diferenciada de precios en los mercados de bajos ingresos. Es decir, que los países ricos
paguen los costos de investigación y desarrollo, y los países pobres paguen sólo los
costos básicos de producción.
La experiencia, afirma el informe de la OMS, demuestra que la enfermedad
puede desestabilizar las economías, e incluso sistemas políticos enteros. Señala que la
estabilidad del sistema mundial radica en un esfuerzo internacional para contribuir al
combate de enfermedades en las naciones más pobres y vulnerables. Entre 1960 y 1994,
la tasa de mortalidad fue uno de los principales factores pronósticos de fracaso de las
naciones para enfrentar pronunciamientos, guerras civiles y golpes de Estado.
De acuerdo con los expertos el círculo vicioso se hace difícil de romper. Las
sociedades con altas tasas de mortalidad infantil y de lactantes tienden a tener altas tasas
de fecundidad, en parte para compensar la frecuencia de defunciones infantiles. En
consecuencia, la descendencia numerosa reduce la capacidad de las familias pobres para
invertir lo suficiente en la salud y educación de sus hijos.
La Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud
Ante este panorama, la Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud tendrá el
objetivo de buscar alternativas para acercar las políticas económicas a las de salud.
La CMMS se inspira en la comisión homónima fundada por la directora general
de la Organización Mundial de la Salud, doctora Gro Harlem Brundtland, en el año
123
Economía en salud
2000. Finalizado su mandato, en diciembre de 2001, la Comisión presentó un informe
en el que se recomienda la creación de comisiones nacionales con el fin de investigar
temas similares, pero enfocados a los problemas y a las necesidades específicas de cada
país. En este sentido, se busca que, tanto el trabajo de la Comisión como el de los
grupos nacionales, sea relevante para la consecución de los Objetivos de Desarrollo de
las Naciones Unidas para el Milenio, los cuales fueron definidos por la Asamblea
General de la Organización de las Naciones Unidas en septiembre de 2000, y
constituyen ocho metas específicas relacionadas con el desarrollo, la equidad, la
educación y la salud. Por medio de este acuerdo los países firmantes se comprometen a
cumplir con dichos objetivos para el año 2015.
Será presidida por la economista Nora Lustig, rectora de la Universidad de las
Américas-Puebla, quien formó parte de la experiencia de la OMS, y estará integrada por
destacados expertos en las áreas de macroeconomía, salud pública, política social e
industria farmacéutica.
La Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud (CMMS) está trabajando en
la finalización de un informe sobre diferentes aspectos de la relación entre salud y
economía en México. Para este proyecto, la CMMS se dividió en cinco grupos de
trabajo, cada uno de ellos coordinado por un miembro de la Comisión: 1) diagnóstico de
la situación sanitaria de la población mexicana y del sistema de salud pública en
relación con la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio; 2) la salud, el
desarrollo económico y la reducción de la pobreza; 3) políticas públicas intra e
intersectoriales relacionadas con la salud; 4) seguro médico y protección social; 5)
bienes públicos mundiales y regionales para la salud en México. Las conclusiones de
cada grupo de trabajo se incorporarán al informe final.
El objetivo final será colocar a la salud como un tema prioritario en la agenda de
gobierno, así como proporcionar herramientas útiles tanto para el sector público como el
privado.
124
Economía en salud
Programa de Desarrollo Humano Oportunidades.
Oportunidades es un programa federal para el desarrollo humano de la
población en pobreza extrema. Para lograrlo, brinda apoyos en educación, salud,
nutrición e ingreso.
Es un programa interinstitucional en el que participan la Secretaría de Educación
Pública, la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, la Secretaría de
Desarrollo Social, y los gobiernos estatales y municipales.
Fortalezas del Programa:
La corresponsabilidad es un factor importante en este programa, porque las
familias son parte activa de su propio desarrollo, superando el existencialismo y el
paternalismo. La asistencia de los niños a la escuela y de las familias a las unidades de
salud, constituye la base para la emisión de los apoyos.
· Cuenta con un riguroso sistema de selección de beneficiarios basado en las
características socioeconómicas del hogar, que permite focalizar los recursos a
las familias que realmente lo necesitan, superando los subsidios y los apoyos
discrecionales y definidos con criterios políticos.
· Oportunidades tiene como prioridad fortalecer la posición de las mujeres en la
familia y dentro de la comunidad. Por tal razón, son las madres de familia las
titulares del Programa y quienes reciben las transferencias monetarias
correspondientes.
· En el ámbito educativo, a partir del primero de secundaria, el monto de las becas
escolares es mayor para las mujeres, dado que su índice de deserción aumenta a
partir de ese grado. En el cuidado de la salud, las mujeres embarazadas reciben
una atención especial, con un protocolo de consultas para cuidar el desarrollo del
embarazo, la salud de la madre y prevenir partos con riesgo.
125
Economía en salud
· Los apoyos monetarios se entregan de manera directa a las familias, sin la
intermediación de funcionarios, autoridades o líderes, por medio de instituciones
liquidadoras, garantizando la transparencia en su distribución.
· Con la finalidad de acercar cada vez más la entrega de los apoyos monetarios a
las familias, se han buscado nuevas acciones como la transferencia vía bancaria,
con lo que se les abre la posibilidad de ahorrar.
El presupuesto del Programa se asigna en tres Secretarías: SEDESOL, SEP y
SSA y la operación se rige por reglas establecidas por los titulares de esas secretarías, la
SHCP y el IMSS.
Para garantizar la acción conjunta y complementaria de estos tres componentes,
se creó la Coordinación Nacional del Programa Oportunidades, como órgano
desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social.
Para el seguimiento de la operación, cuenta con un Comité Técnico donde
participan Subsecretarios de esas Dependencias, así como el Director General del IMSS
y un Delegado de la Secretaría de la Función Pública.
La coordinación en los estados se realiza a través de Comités Técnicos Estatales
donde se involucran las responsables federales y estatales vinculados a la operación del
Programa.
Esta coordinación intersectorial e interinstitucional es uno de los elementos más
innovadores en la Administración Pública en nuestro país y constituye una de las
fortalezas que debe mantenerse y avanzar para garantizar resultados.
Misión
126
Economía en salud
Coordinar acciones interinstitucionales para contribuir a la superación de la
pobreza, mediante el desarrollo de las capacidades básicas de las personas y su acceso a
mejores oportunidades de desarrollo económico y social.
Visión
Hacia el 2030, los mexicanos vemos a México como un país con igualdad de
oportunidades para todos, donde los mexicanos ejercen plenamente sus derechos
sociales y la pobreza se ha erradicado.
127
Economía en salud
Padrón Correspondiente al Inicio del Ejercicio Fiscal 2010
Entidad FederativaMunicipiosLocalidadesFamilias ActivasNacional2,44597,9225,209,359Aguascalientes1181924,405Baja California556020,281Baja California Sur51,21712,050Campeche1171155,109Coahuila381,26545,134Colima1024918,272Chiapas1188,839560,047Chihuahua673,34272,400Distrito Federal611725,294Durango392,72474,030Guanajuato465,267235,936Guerrero815,611340,338
010203040506070809101112
Hidalgo844,029207,777Jalisco1245,450156,548México1253,775431,246Michoacán1136,021273,512Morelos3379377,288Nayarit201,04644,901Nuevo León512,54945,640Oaxaca5706,821408,872Puebla2174,891419,512Querétaro181,54974,071Quintana Roo962749,142San Luís Potosí584,965198,233Sinaloa183,406124,598Sonora721,13661,940
129
Economía en salud
1314151617181920212223242526
Tabasco171,890166,121Tamaulipas432,22789,683Tlaxcala6055063,298Veracruz21211,427593,425Yucatán1061,285136,550Zacatecas582,764103,706Fuente: Corresponsabilidad del bimestre septiembre-octubre 2009
130
Economía en salud
272829303132
Conclusiones
La salud no sólo es la ausencia de enfermedad, sino también la capacidad de las
personas para desarrollar todo su potencial a lo largo de toda la vida. En ese sentido, la
salud es un acervo que los individuos poseen y que tiene un valor intrínseco (estar sano
es una fuente de bienestar) y un valor instrumental.
La salud contribuye al crecimiento económico a través de los siguientes
mecanismos, reduce las pérdidas de producción ocasionadas por la enfermedad de los
trabajadores; incrementa la productividad del adulto por mejoras en la nutrición;
aumenta la matrícula escolar de los niños y les permite aprender mejor; permite utilizar
recursos naturales que, debido a las enfermedades, eran total o prácticamente
inaccesibles; y libera, para diferentes usos, recursos financieros que de otro modo sería
necesario destinar al tratamiento de las enfermedades.
La salud, además de ser un bien económico, es un bien social, es un bien
político, es un bien que nos ayuda a disfrutar los demás bienes. La salud no es todo,
pero sin salud no hay nada.
131
Economía en salud
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http://www.who.int/macrohealth/infocentre/newsletter/8/es/index2.html
132
Economía en salud
2.2- LA SALUD COMO INVERSIÓN
Gómez Arellano Ana Lourdes
Padilla Rojas Michel Marcela
Robles Yeme Daniel
Sosa López Susana Mariana
Síntesis
La inversión en salud es un requisito decisivo para el desarrollo económico,
especialmente en los países más pobres del mundo. Un incremento de 10 por ciento en
la expectativa de vida al nacer está asociado con un aumento del crecimiento económico
de hasta 0.4 puntos porcentuales al año.
Durante las últimas décadas México ha generado y recibido los beneficios de
una mejoría notable en las condiciones de salud. El mejor reflejo de ello se observa en
la esperanza de vida al nacimiento: en la segunda mitad del siglo XX este indicador
tuvo un incremento de 27 años: de 48 años en 1950 a 75 en 2005.
También se manifiesta en la mejora de indicadores de salud poblacional como el
descenso de la mortalidad infantil y la erradicación de algunas enfermedades
prevenibles por vacunación. Las principales causas de muerte también se han
modificado. Las infecciones comunes y los problemas que tienen vínculos con la
desnutrición y la reproducción han sido desplazados por las enfermedades no
transmisibles y las lesiones, que hoy concentran más de 85% de las causas de muerte en
el país.
Si bien estos avances han sido, en buena medida, producto de una mejoría en las
condiciones generales de vida, no podrían explicarse cabalmente sin tomar en cuenta el
consistente esfuerzo de las instituciones de salud en México. En ese contexto, los
padecimientos no transmisibles y las lesiones requieren ahora de tratamientos más
133
Economía en salud
complejos y prolongados que los de otra índole; por lo mismo, su manejo es más
costoso y significan una mayor carga económica para la sociedad que las infecciones
comunes y los problemas relacionados con la desnutrición y la reproducción.
Al hablar del tema de la salud como inversión hacemos referencia a la cantidad
de recursos, en comparación con el producto interno bruto, que el gobierno de una
nación destina exclusivamente al desarrollo de los sistemas de salud, ya sea con la
construcción de nueva infraestructura, o para el mantenimiento de la ya existente, la
cual está destinada a brindar una gama de servicios de salud y seguridad social a la
población en general de un país.
También al invertir en simples campañas informativas como las realizadas sobre
enfermedades venéreas y otros tipos de malestares, que al informar a la gente que con
simples medidas higiénicas pueden evitar muchas enfermedades, y con esto el gobierno
se ahorraría bastantes recursos económicos.
La salud es muy importante para el desarrollo y el crecimiento económicos, no
sólo porque las personas deben sentirse bien física, mental y socialmente, sino también
porque se ha encontrado en diversos estudios empíricos que la salud explica
aproximadamente la tercera parte del crecimiento económico de largo plazo.
En México, en los últimos años el gasto total en salud se distribuye de la
siguiente manera: gasto público 44.5%, y privado 55.5%. La proporción del gasto
público es menor que en otros países de América Latina. Igualmente, el gasto público en
salud tanto para la atención de la población asegurada como la no asegurada alcanza el
2.8% del PIB, menos de la mitad de lo que es en Estados Unidos y Canadá. Como el
gasto público en salud es insuficiente, el gasto privado tiende a aumentar, y lo hace en
un 90% bajo la forma de gasto de bolsillo, pero este gasto se caracteriza por su
atomización, escasa regulación y por ser una forma bajo la cual el ingreso nacional
tiende a concentrarse, pues las familias de bajos ingresos destinan una mayor
proporción de su ingreso a ello que las familias de mayores ingresos.
134
Economía en salud
Así como el nivel de salud de la población de un país tiende a asociarse con el
nivel de crecimiento económico y la disponibilidad de recursos, también al interior de
cada sociedad existen determinantes socioeconómicos que explican en parte las
condiciones de salud de los distintos grupos sociales. En ese contexto, los
padecimientos no transmisibles y las lesiones requieren ahora de tratamientos más
complejos y prolongados que los de otra índole; por lo mismo, su manejo es más
costoso y significan una mayor carga económica para la sociedad que las infecciones
comunes y los problemas relacionados con la desnutrición y la reproducción. El sistema
mexicano de salud no cuenta con los recursos suficientes y los arreglos organizacionales
convenientes para enfrentar este nuevo perfil de enfermedades. Hacer frente a este
nuevo perfil y a nuevos riesgos a la salud requiere de una respuesta sistémica que
considere riesgos emergentes, los aspectos financieros y estructurales del sistema, los
recurso esenciales necesarios para la prestación de los servicios, mejorar la eficiencia en
la atención médica y avanzar en la rectoría del sistema para hacer crecientemente
efectivo el derecho a la protección de la salud de los mexicanos.
La visión de La Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD) se explica en cinco
ámbitos de reforma que dan pie a líneas programáticas que puedan emprenderse, a
saber:
i. Una reforma en materia de salud de las poblaciones para dar prioridad a la promoción
de la salud y a la prevención del riesgo a la salud.
ii. Una reforma financiera para alcanzar el acceso universal a la protección de la salud y
ordenar su financiamiento.
iii. Una reforma sobre los recursos esenciales para impulsar la calidad de los servicios.
iv. Una reforma en la prestación de servicios para lograr mayor eficiencia en la atención
médica.
135
Economía en salud
v. Una reforma enfocada en el fortalecimiento de la rectoría del sistema para sustentar
de mejor manera su conducción y buen desempeño.
Introducción
La salud es una de las bases más importantes para el bienestar individual y la
prosperidad de una sociedad, por eso alcanzar el desarrollo sólo es posible si se invierte
en salud y si el progreso económico y social se logra en el seno de comunidades
saludables.
Como sociedad debemos asumir que la salud tiene un valor intrínsecamente
igual que los demás componentes del desarrollo humano como la educación, la
alimentación, la vivienda y el empleo por mencionar tan sólo los más sobresalientes.
Por lo tanto propiciar el desarrollo es dedicar constantes esfuerzos para mejorar
las condiciones de vida, y por ende de salud, de la población y significa asimismo
establecer una relación armoniosa con todo el entorno pues no hay un mundo para el
desarrollo humano y otro para el económico, es uno sólo que depende de la salud de las
personas.
A lo largo de los cuatro últimos sexenios ha habido una continuidad en las
políticas de salud del gobierno de la República, que se ha traducido en logros
irrefutables, lo que ha dado pie a expresar que, en materia de salud, ciertamente ha
existido una política de Estado.
No obstante los logros alcanzados, todavía subsisten limitaciones en las
características y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Cabe señalar que, en el
año 2000, la Organización Mundial de la Salud publicó una primera evaluación del
desempeño de los sistemas de salud de los países que forman parte de ella.1 El sistema
de salud de nuestro país resultó con una posición intermedia en el conjunto de países,
evaluación que nos colocó en la posición 61, debido a que México no ha destinado
136
Economía en salud
recursos suficientes a la salud y a que la inequidad financiera del Sistema mereció una
calificación baja con la posición 144.
La salud es un fin en sí mismo a la vez que condición indispensable para elevar
los niveles de vida de la población, especialmente la de los grupos sociales más
vulnerables ya que es un factor para lograr la equidad.
En ese sentido nuestra respuesta ha sido que a iguales necesidades iguales
recursos pues comprendemos que las personas padecen mayor pobreza cuando se
deteriora su salud y la pobreza misma deteriora también la salud de las personas y las
somete a riesgos aún mayores.
DESARROLLO
La salud como inversión
La inversión en salud incluye el gasto en todas aquellas actividades cuyo
objetivo esencial es el restablecimiento, mantenimiento, mejoramiento y protección de
la salud en un país o entidad federativa durante un periodo de tiempo definido.
La inversión sucede tanto fuera como dentro del sistema de salud. Por tanto, es
indudable que la calidad de la vivienda contribuye a la salud.
La llegada del nuevo milenio brinda una oportunidad singular para mejorar la
salud y el bienestar de la población del mundo. Nuevas tecnologías, mejores
comunicaciones y el deseo de efectuar reformas sociales y económicas suministran el
marco para mejorar la salud de una manera radical y creativa. La comunidad
internacional, los organismos de desarrollo y los gobiernos deben hacer esfuerzos
decididos para velar por que estas oportunidades estén al alcance de los países y grupos
de población menos favorecidos de todo el mundo. Las inequidades, ya sean de
naturaleza sanitaria, social o económica, deben reducirse drásticamente dentro y entre
137
Economía en salud
las naciones. Esta es una condición fundamental para las inversiones y el desarrollo
sostenibles.
Ocho millones de vidas se salvarían y se ganarían más de 360 mil millones de
dólares al año entre 2015 y 2020, si las inversiones mundiales en salud ascendieran a 66
mil millones de dólares al año respecto del gasto actual, de acuerdo con el informe de la
Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), presentado hoy.
El sistema mexicano de salud no cuenta con los recursos suficientes y los
arreglos organizacionales convenientes para enfrentar este nuevo perfil de
enfermedades. Hacer frente a este nuevo perfil y a nuevos riesgos a la salud requiere de
una respuesta sistémica que considere riesgos emergentes, los aspectos financieros y
estructurales del sistema, los recursos esenciales necesarios para la prestación de los
servicios, mejorar la eficiencia en la atención médica y avanzar en la rectoría del
sistema para hacer crecientemente efectivo el derecho a la protección de la salud de los
mexicanos. Las reformas a la Ley General de Salud en relación con el Sistema de
Protección Social en Salud han permitido movilizar recursos adicionales para la salud.
De hecho, se prevé que, gracias a ellas, el gasto en salud se incremente de 5.8%
del PIB en 2000 a cerca de 7.0% en 2010. Aunque se trata de un aumento importante,
esta cifra se ubicará, todavía, por debajo del promedio latinoamericano. Para alcanzar el
nivel de inversión que permita atender las necesidades de salud de los mexicanos, se
requerirán recursos crecientes que tendrán que movilizarse mediante estrategias
innovadoras y sustentables de ampliación y redistribución del gasto público en salud.
Según las proyecciones del documento, “Invertir en Salud en Pro del Desarrollo
Económico”, la mitad de los 360 mil millones de dólares correspondería a beneficios
económico directos: “los más pobres del mundo vivirán más, gozarán de buena salud un
número muy superior de días, y por consiguiente, podrán ganar más”.
138
Economía en salud
Para lograr tales objetivos, la mitad del aumento en la inversión procedería de la
ayuda internacional al desarrollo, mientras que los países en desarrollo deberían
proporcionar la otra mitad redefiniendo las prioridades de sus presupuestos.
Todo cambio es arduo, y la inercia es difícil de vencer, pero los beneficios que
pueden derivarse de la inversión en favor de la salud son enormes.
Iniciativas para mejorar y promover la economía en salud
1. Prioridad política a la salud. La salud no puede seguir considerándose como algo
que corresponde a los doctores, enfermeras, sus pacientes y el Ministerio de Salud. Los
políticos tienen que comprender mejor los factores que llevan a la buena salud y la
enfermedad, y la forma de lidiar con ellos.
2. Rendición de cuentas respecto a las mejoras en salud por parte de todos los sectores
y departamentos. La expresión "La salud del pueblo atañe a todos" tiene que dejar de ser
un cliché. La mayoría de los países recopilan datos sobre mortalidad y morbilidad, pero
pocos se centran en indicadores de salud positivos. Por ello la rendición de cuentas
exige el desarrollo de sistemas, procesos y herramientas de análisis, para evaluar la
salud y los efectos que las decisiones normativas tienen sobre ella.
3. Constitución de la salud y cómo puede promoverse y preservarse entre la población.
Para que los políticos puedan tomar las decisiones que se exigirá de ellos, es necesario
que el público entienda las inversiones que son necesarias para promover la salud, y que
se comprometa a hacerlas.
4. Siempre hay opciones que compiten entre sí cuando se hace una inversión; Cuanto
más se explore la inversión en favor de la salud, se descubrirán mayores opciones. Hay
que reconocer que las concesiones mutuas en el desarrollo económico, social y sanitario
son inevitables, así como que no todos los interesados que pueden influir en la salud
consideran su mejora como la prioridad esencial.
139
Economía en salud
5. Desarrollo de la capacidad para trabajar con otros sectores a todos los niveles de la
sociedad. La acción común para mejorar la salud requiere punto de confluencia -
compartir ideas, recursos, y un lugar de reunión.
6. Hay que desarrollar nuevos incentivos. Los sectores deben ver los beneficios para
sus propios fines y contar con suficientes incentivos para llevar a cabo los ajustes
normativos que promueven la salud. Puede que se necesiten campañas políticas,
beneficios tributarios, o formas especiales de recompensa, y sin lugar a dudas es
necesaria imaginación y negociación.
7. Las "Nuevas infraestructuras" para apoyar la inversión en favor de la salud, no
pueden aplicarse de forma paralela a sistemas anticuados; es mucho más importante
adaptar la infraestructura existente para mantener la inversión en favor de la salud.
8. Nuevo conjunto de datos de Inversión por indicadores de salud. Estos indicadores
deben incluir medidas relativas a los determinantes de la salud y a los activos para ella.
Para aprender la forma de llevar a cabo la inversión en favor de la salud. La OMS tiene
una función singular y fascinante en facilitar el intercambio de ideas, experiencias
prácticas y resultados de investigación entre todos los países y gobiernos.
Los indicadores nacionales esconden todavía grandes inequidades en el acceso a
los servicios de salud y en su financiamiento, lo que redunda en marcadas diferencias en
el nivel de salud entre estados, localidades y grupos poblacionales. El sistema mexicano
de salud no cuenta con recursos suficientes para enfrentar el nuevo perfil de
enfermedades que se presenta en la población. En el año 2000 México dedicaba apenas
5.8% del pib a la salud. Otros países latinoamericanos con condiciones de desarrollo
similares como Argentina, Colombia y Uruguay dedicaban más de 8% de su ingreso a
este aspecto primordial del desarrollo social.
Estas dos situaciones —la importancia creciente de las enfermedades no
transmisibles y la inversión insuficiente en salud—, junto con la necesidad de ordenar y
140
Economía en salud
redistribuir el gasto público en salud, motivaron una reforma a la Ley General de Salud
en 2003, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud y a su brazo operativo,
el Seguro Popular de Salud.
A este seguro se están incorporando paulatinamente más de 50 millones de
mexicanos que en 2003 no contaban con la protección de la seguridad social. Se
proyecta que en 2010 se alcance la cobertura universal, de modo que todos los
mexicanos cuenten con algún seguro público de salud: el Seguro de Enfermedades y
Maternidad del IMSS, el Fondo Médico del ISSSTE o el Seguro Popular de Salud.
La reforma también ha permitido movilizar recursos adicionales para la salud.
En 2005, el gasto en salud como porcentaje del PIB se incrementó a 6.6% gracias, sobre
todo, al aumento del gasto público. Se prevé que en 2010, mediante esta movilización
de recursos, el gasto en salud representará alrededor de 7% del PIB. Aunque se trata de
un incremento importante, esta cifra todavía se ubicará apenas en el promedio
latinoamericano —y muy por debajo del nivel de gasto de otros países de ingresos
medios de la región.
Para alcanzar el nivel de inversión que permita atender las necesidades de salud
de nuestra población se requerirán recursos que tendrán que movilizarse por medio de
estrategias innovadoras y sustentables de ampliación y redistribución del gasto público.
La atención adecuada de estas necesidades exigirá también la implantación de diversas
medidas que garanticen mayor salud por el dinero invertido, lo que supone una oferta de
servicios oportunos, seguros y efectivos.
La inversión en salud “aparte de ser un objetivo en sí mismo, es también un
instrumento para lograr el crecimiento económico por lo que se vuelve urgente la
inversión económica en este rubro”.
También es importante que “el sistema de pago de bolsillo”, sea sustituido por
un sistema de pago previo financiado por la comunidad, esto sería por medio de las
141
Economía en salud
reformas fiscales y organizacionales pertinentes que garanticen los servicios de salud a
toda la población.
En la lucha contra las enfermedades en el mundo, los países pobres también
tendrán que aportar económicamente “en la medida de sus posibilidades”. Mientras que
los países de nivel medio --México entre ellos-- deberán enfocar sus recursos para salud
de manera preferencial a sus regiones pobres, rurales e indígenas.
La situación del financiamiento de la salud en México se puede analizar
considerando el nivel de inversión, la composición de sus fuentes y la distribución de
recursos canalizados al sistema de salud.
Los recursos para la inversión en el sector salud provienen de tres fuentes:
a) Recursos públicos, los cuales comprenden los presupuestos gubernamentales
tanto federal como estatales,
b) Las contribuciones a la seguridad social y,
c) El gasto privado que realizan de manera directa los hogares, ya sea a través del
prepago o el gasto de bolsillo.
Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE),
México se encuentra dentro de las naciones con menor gasto relativo, con sólo 6.2 por
ciento del PIB. Esta cifra equivale a 41 por ciento del gasto en salud de los Estados
Unidos, que es el país que destina mayores recursos a este rubro en todo el mundo, y a
63 por ciento del de Uruguay, el país latinoamericano que dedica mayor proporción del
PIB para la atención a la salud.
Dentro del gasto total en salud, la participación del sector público de México es
también de las menores (2.9%), de manera que nuestro país se encuentra en el noveno
lugar, sólo por arriba de Ecuador, Venezuela, Guatemala, Belice, Paraguay, la
República Dominicana, Uruguay (donde la mayor parte del gasto corre por cuenta del
142
Economía en salud
sector privado) y Haití. El gasto público en salud de México equivale a la tercera parte
(8.7%) de lo que eroga Alemania (con el primer lugar).
Los valores relativos de dicha participación dentro del gasto total han sido en
promedio de 44.5 por ciento del gasto total en el periodo 1993-2004, con un mínimo de
41.4 por ciento y un máximo de 47.7 por ciento. En este mismo sentido, la proporción
del gasto con respecto al PIB ha aumentado solamente 0.4 por ciento en trece años, al
pasar de 2.5 por ciento en 1992 a 2.9 por ciento en 2005.
Cuando el gasto público es insuficiente, la población tiende a recurrir al gasto
privado a fin de cubrir sus necesidades de atención médica. El financiamiento privado
de los servicios de salud no es necesariamente una característica negativa de un sistema
de salud. Se puede observar que la composición del gasto privado es in equitativa
porque el gasto de bolsillo tiende a ser mayor, como porcentaje del ingreso total
familiar, en los hogares más. Una mayor igualdad en el acceso a servicios de salud
comprende tanto la dimensión horizontal de la equidad en el acceso, es decir, que
quienes tienen las mismas necesidades de salud tengan el mismo acceso a los servicios,
como la dimensión vertical, en la que el acceso difiere entre las personas en la medida
en que sus necesidades de salud son diferentes.
Se incluyen, además de servicios de salud, el gasto fiscal por concepto de las
exenciones del IVA al consumo de medicinas, algunos programas de apoyo nutricional
y las transferencias del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. La distribución
muestra una diferencia de 6:1 entre la entidad con mayores recursos públicos per cápita
con respecto a la entidad con menores recursos per cápita, sin que esta diferencia se
explique por variaciones en las condiciones o en las necesidades de salud de la
población entre estados. El gasto per cápita para la población asegurada del Distrito
Federal es seis veces mayor que el gasto correspondiente al Estado de México.
Asimismo, el gasto per cápita para población no asegurada es cuatro veces mayor en
Baja California Sur que en Chiapas.
143
Economía en salud
Utilizando para el análisis el índice de marginación elaborado por el CONAPO
se observa que aquellos estados con un índice de marginación menor son los que
reciben mayor cantidad de recursos públicos y a la vez, que su población cuenta con una
mayor cobertura de la seguridad social. Por el contrario, en los estados que presentan un
índice de marginación mayor los recursos públicos destinados a la salud son menores y
su población, en gran medida, no se encuentra protegida por la seguridad social
Las proyecciones del gasto sanitario público en los próximos 10 años (2004-
2013) realizadas en nuestro estudio indican un crecimiento promedio esperado que
supera también el ritmo de crecimiento del PIB. En el año 2013, el gasto sanitario
público se situaría así entre el 5,7% y el 6% del PIB, o sea, no más de entre 0,24 y 0,53
puntos adicionales del PIB, por encima de la cifra del año 2003. En otros términos, de
acuerdo con el escenario base de este estudio, el gasto sanitario público podría crecer,
en términos reales, un 35% hasta el año 2013. El factor con una mayor responsabilidad
en el crecimiento del gasto sanitario público en los próximos diez años continuará
siendo previsiblemente la prestación sanitaria media, seguido del factor demográfico.
De ahí la importancia de los estudios coste efectividad de todas las prestaciones
sanitarias, incluidos los medicamentos. A pesar de la importancia relativa de los factores
demográficos (aumento de la población y envejecimiento), el crecimiento del gasto
sanitario público atribuible a los cambios en la demografía resultaría sostenible sin
mayores problemas, si el resto de componentes que impulsan el gasto se mantuviera
constante. Además, dichas previsiones pueden variar a la baja según cuales sean las
prácticas clínicas seguidas en los estadios últimos de la enfermedad (desde el
encarnizamiento terapéutico hacia los cuidados paliativos y domiciliarios). Sin ser pues
menospreciable el envejecimiento relativo de la población, el ritmo esperado de
crecimiento del PIB parece pues que permite hacer frente sin excesivas dificultades al
crecimiento atribuible a dicho factor, dentro siempre de coordenadas de utilización
razonable de los recursos disponibles. Otro tema distinto es el del impacto de la
inmigración en el gasto sanitario público, por el momento mal resuelto en la
financiación autonómica de nuestros sistemas autonómicos de salud.
144
Economía en salud
En otro orden de cosas, la estimación del coste por cada año de vida ganado con
un aumento del gasto sanitario público en España, en el contexto aproximativo de una
función de producción simple, indica que este coste se sitúa por debajo de los 13.000
euros, cifra aún inferior a la mayoría de los valores generalmente utilizados como cifra
de referencia límite para la disposición máxima a pagar por la obtención de un año de
vida adicional.
En general, el establecimiento de un umbral de eficiencia, fijado alrededor de los
30.000 euros como coste máximo por cada año de vida adicional ajustado por calidad
obtenido con las innovaciones sanitarias, puede representar una guía, genérica aunque
no determinista, para las decisiones públicas de asignación de recursos, y especialmente
para las decisiones de financiación pública de nuevas prestaciones en España, que van a
ser clave para la sostenibilidad de la financiación pública del gasto sanitario.
Hechas las salvedades anteriores, el crecimiento del gasto sanitario público real
hasta el año 2013, según el escenario base de este estudio, es compatible con un
incremento real del 2,5% en el consumo real del resto de bienes y servicios por la
población española. Para financiar ese aumento del gasto sanitario público la población
española destinaría a esta finalidad menos del 7% del aumento real de renta en los
próximos 10 años. Tal como hemos comentado, las previsiones de impacto de la
demografía sobre el gasto sanitario público en España, al igual que en muchos otros
países, indican una contribución moderada al crecimiento del gasto público, que se
calcula alrededor del 0,9-1% de aumento anual.
Poder adquisitivo de las mujeres, la salud materna, el desarrollo del
niño y su productividad futura
Una de las vías más importantes se media a través del papel activo de las
mujeres en el desarrollo humano. Invirtiendo en la salud de las madres no solo se
mejora la nutrición de los niños al nacer, sino también sus logros educacionales
posteriores, influyendo así su futura elección ocupacional y su productividad; hay
145
Economía en salud
también un creciente cúmulo de pruebas de que las enfermedades crónicas en edades
posteriores son, en alto grado, el resultado de la exposición a enfermedades infecciosas
y otros tipos de estrés biomédico y socioeconómico en la niñez.
El nivel laborar de las mujeres conduce a menor fecundidad, mejor atención
prenatal y neonatal y baja mortalidad infantil así como también reduce la incidencia de
bajo peso al nacer que es un factor principal de la malnutrición en los niños. La salud
materna es también un resultado del poder adquisitivo de las mujeres. Un mejor estado
de nutrición en los niños asociado con un mejor estado de salud materno y el poder
adquisitivo de las mujeres conduce a un mejor desempeño de los niños en la escuela y la
formación de más capitales humanos con fuertes efectos en la productividad. Debido a
la atención que las madres prestan al trabajo escolar de los niños, el efecto de
productividad de la salud materna es generalmente mayor para las mujeres con
educación.
Una visión del sector privado
Hacia un México más Saludable
En el siglo XX México se ha erigido con grandes esfuerzos como una de las
principales naciones del orbe. No obstante los grandes avances, persisten todavía
rezagos en el logro pleno de los satisfactores sociales: la pobreza es una carga social que
no puede soslayarse. Si bien el nivel de salud de los mexicanos ha mejorado en forma
significativa, aún se observan algunas insuficiencias en los servicios de salud, en la
calidad de la atención médica y en su financiamiento. Los cambios sociales,
demográficos, económicos, educativos y políticos nos llevan a enfrentar importantes
retos para mejorar los niveles de salud de la población.
La sociedad mexicana y las organizaciones de la sociedad civil, como la
Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), tiene por objeto contribuir al
conocimiento científico y tecnológico y al estudio de políticas en materia de salud,
mediante el impulso a la investigación, a la formación de recursos humanos de alto
146
Economía en salud
nivel y al desarrollo tecnológico. También identifica y caracteriza problemas de salud y
genera proyectos para su solución.
La misión de la Fundación consiste en contribuir al mejoramiento de la salud en
México y su visión es ser punto referencia en la discusión de la agenda de temas de
salud en México y tienen hoy una magnífica oportunidad de colaborar en esta tarea a
través de propuestas para mejorar el Sistema Nacional de Salud. La reforma de este
sector en marcha en los últimos ocho años, principalmente en la Secretaría de Salud y
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, encierra profundas implicaciones para el
desarrollo de la población, el bienestar social, el crecimiento económico e inclusive la
estabilidad política. La inversión en salud absorbe ya un monto considerable de recursos
e irá en aumento en el futuro.
La sociedad y el gobierno deben preocuparse porque tales recursos produzcan
los mayores beneficios posibles para la salud de los mexicanos.
Desde 1989 FUNSALUD realiza investigación en políticas y sistemas de salud.
Ha llevado a cabo un foro internacional sobre gestión pública en salud, seminarios sobre
racionalidad en el uso de tecnologías en salud y sobre innovaciones en los sistemas de
salud. En 1993 impulsó el estudio Economía y salud con el propósito de contribuir a
definir y evaluar opciones para lograr que el sistema de salud de México responda mejor
a las necesidades de la población, con estrategias que promuevan la equidad, la calidad
y la eficiencia en los servicios. Entre los productos de este esfuerzo se encuentran los
libros Economía y salud. Propuestas para el avance del sistema de salud en México, 1 y
Observatorio de la salud. Necesidades, servicios, políticas. 2 La Fundación ha
construido bancos de datos sobre el peso de la enfermedad, intervenciones costo
efectivas y cuentas de salud. FUNSALUD continúa ahora la aportación que ha hecho a
la sociedad y a los tomadores de decisiones en materia de salud en el país con la entrega
de este documento Hacia un México más saludable.
147
Economía en salud
Su labor en beneficio de la salud de los mexicanos fue reconocida por la
American College of Physicians, al otorgarle el Premio E. Loveland 1998,
entregado por primera vez a una institución filantrópica de fuera de los Estados Unidos
de América.
FUNSALUD es un vehículo eficaz para movilizar recursos de donantes
nacionales y del extranjero en beneficio de la salud de los mexicanos. La administración
de fondos ha sido uno de los factores principales de su éxito. Desde su establecimiento
se han administrado 489 fondos por un total equivalente a 65.1 millones de dólares. Los
donativos han provenido: del extranjero (50%), de donantes nacionales (40%) y del
gobierno federal y gobiernos estatales (10%). Estos se aplicaron en favor de
instituciones públicas de salud (36%), organizaciones de la sociedad civil (55%) y de
instituciones privadas (9%). El beneficio de los intereses se traslada al recipiendirio de
los fondos.
Una visión internacional
La tasa de incidencia de la pobreza apenas se redujo en 3.2 puntos en el período
2001-2006, al pasar de 64.5% a 61.3%, y esta caída sólo fue posible en el último año de
la serie. Es decir, hasta 2005 la tasa se mantuvo no sólo invariable sino incluso
levemente creciente, lo cual implicó un rezago en la meta de pobreza para el año 2015
de 7 puntos porcentuales.
El Convenio del Desafío del Milenio, suscrito entre el Gobierno de los Estados
Unidos (Corporación del Desafío del Milenio) y la República de Honduras, entró en
vigor desde el mes de septiembre del 2005, y establece como principales objetivos del
Programa del Desafío de la Cuenta del Milenio (MCA) los siguientes: i) incrementar la
productividad y habilidades comerciales de los agricultores que operan en fincas
agrícolas pequeñas y medianas y de sus empleados; y ii) disminuir los costos del
transporte entre los centros de producción y los mercados nacionales, regionales y
mundiales. Durante el año 2006 el MCA ha realizado una ardua labor
encaminada a difundir dentro de las esferas gubernamentales las Metas y
148
Economía en salud
Alcances del Programa, así como el fortalecimiento administrativo, técnico y
organizacional de la Unidad Administradora del Programa. A diciembre del 2006 ha
habido dos desembolsos por un total de Lps.95.5 millones.
Solo el 11 % del presupuesto global de salud es gastado en los países de bajo y
medianos ingresos, donde vive el 84 % de la población total. Cerca de 1.1 billones de
personas no tienen acceso a agua pura y potable y 2.4 billones de personas no tienen
acceso a saneamiento básico. Un tercio de las muertes en los países en desarrollo son
causadas por condiciones prevenibles y/o tratables.
La salud es un derecho humano fundamental y pre - requisito para el desarrollo.
Los objetivos de salud son centrales para los objetivos internacionales de desarrollo, en
función de sobrepasar el acercamiento de las metas de las Estrategias de Reducción de
la Pobreza.
Aunque frecuentemente se demanda que la salud debe ser un área prioritaria en
las estrategias de reducción de la pobreza, una revisión de dos ERP completas y ocho
ERP interinos (Verheul & Cooper 2001) muestra que aspectos claves en relación a
pobreza y salud son ignorados o insuficientemente dirigidos. Aquí enfocamos sobre los
aspectos que sentimos son ignorados en las ERP’s e identificamos áreas donde los
donantes fallan en su apoyo a los países.
Recursos necesarios para un perfil cambiante
La salud en México ha mejorado en el último medio siglo, hecho que se refleja
de manera muy clara en la esperanza de vida al nacimiento: entre 1950 y 2005 el país
ganó 27 años en este indicador. Hoy las mujeres mexicanas pueden esperar vivir casi 78
años y los hombres casi 73. El perfil demográfico es causa y consecuencia del perfil
epidemiológico del país. La estructura por edad muestra una población que envejece
paulatinamente, con el desplazamiento ascendente de la edad mediana, una menor
participación de la población infantil, y un crecimiento de los grupos de edad medios, en
edad productiva, así como el incremento acelerado de la población mayor de 65 años.
149
Economía en salud
También se observa un tránsito persistente de la población rural hacia el medio urbano y
la migración hacia el extranjero ha cambiado el perfil demográfico de comunidades,
incluso de entidades federativas.
En consecuencia, las causas principales de muerte también se han modificado.
Las infecciones comunes y los padecimientos ligados a la desnutrición y a la
reproducción, que ocupaban los primeros sitios entre las causas de muerte, fueron
desplazados por las enfermedades no transmisibles (enfermedades cardio y cerebro-
vasculares, diabetes, cáncer, enfermedades mentales y adicciones) y las lesiones
accidentales e intencionales. Entre 1950 y 2004 las diarreas pasaron de producir 14% de
las muertes en el país a menos de 1%. En contraste, las enfermedades no transmisibles
pasaron de concentrar 44% de las muertes en 1950 a 74% en el año 2004. El porcentaje
atribuible a las lesiones, sea por violencia o por accidentes, pasó de 6 a casi 11% en ese
mismo periodo.
No obstante los avances en el combate a la pobreza, muchos grupos poblacionales
persisten por debajo de la línea de la pobreza extrema y se encuentran todavía frente a
riesgos de salud ante la falta de oportunidades y de servicios que requieren. Los
indicadores nacionales esconden todavía grandes inequidades en el acceso a los
servicios de salud y en su financiamiento, lo que redunda en marcadas diferencias en el
nivel de salud entre estados, localidades y grupo poblacionales.
El sistema mexicano de salud no cuenta con recursos suficientes para enfrentar el
nuevo perfil de enfermedades que se presenta en la población. En el año 2000 México
dedicaba apenas 5.8% del pib a la salud. Otros países latinoamericanos con condiciones
de desarrollo similares como Argentina, Colombia y Uruguay dedicaban más de 8% de
su ingreso a este aspecto primordial del desarrollo social. Estas dos situaciones —la
importancia creciente de las enfermedades no transmisibles y la inversión insuficiente
en salud—, junto con la necesidad de ordenar y redistribuir el gasto público en salud,
motivaron una reforma a la Ley General de Salud en 2003, que dio origen al Sistema de
Protección Social en Salud y a su brazo operativo, el Seguro Popular de Salud. A este
150
Economía en salud
seguro se están incorporando paulatinamente más de 50 millones de mexicanos que en
2003 no contaban con la protección de la seguridad social. Se proyecta que en 2010 se
alcance la cobertura universal, de modo que todos los mexicanos cuenten con algún
seguro público de salud: el Seguro de Enfermedades y Maternidad del IMSS, el Fondo
Médico del ISSSTE o el Seguro Popular de Salud.
Lazos perdidos entre la reducción de la pobreza y las políticas
macroeconómicas y de comercio
Las ERP’s muestran una brecha entre las políticas sociales y el marco
macroeconómico. La protección de los gastos sociales del gobierno, es un aspecto
importante. Pero de igual manera es importante para la salud, como los cambios
económicos influencian los ingresos, precios y estrategias de mantenimiento. Este tema
ha sido analizado repetidamente durante las dos últimas décadas en relación a la crisis
de la deuda de los 1980’s, los problemas en las economías en transición en los 90’s y en
las consecuencias de la crisis financiera Mexicana y Este Asiática. En cada caso, el
incremento de la pobreza (frecuentemente dramático) ha estado seguido de estos
cambios económicos (Cornia et al 1987, 2001). Las redes de seguridad y otros
instrumentos de protección social son frecuentemente promocionados como una
solución a los problemas causados por los rápidos cambios económicos. Sin embargo,
en vista de las limitadas fuentes y cobertura de la mayoría de los seguros de salud,
claramente la mejor solución podría ser asegurar que las políticas económicas hasta
donde sea posible, no causen daño, en primer lugar, a los grupos de población
vulnerable.
La tasa de incidencia de la pobreza apenas se redujo en 3.2 puntos en el período
2001-2006, al pasar de 64.5% a 61.3%, y esta caída sólo fue posible en
el último año de la serie. Es decir, hasta 2005 la tasa se mantuvo no sólo
invariable sino incluso levemente creciente, lo cual implicó un rezago
en la meta de pobreza para el año 2015 de 7 puntos porcentuales.
151
Economía en salud
Igualmente, las ERP fallan en identificar y desafiar los impedimentos que las
políticas internacionales puedan tener sobre la salud o sobre las Estrategias Nacionales
de Reducción de la Pobreza. Los tratados internacionales de comercio bajo el régimen
de la Organización Mundial del Comercio, como el acuerdo de Comercio Relacionado a
los Derechos de Propiedad Intelectual y el Acuerdo General de Comercio en Servicios,
necesitan ser evaluados sobre su potencial impacto en la salud antes de ser
implementados en las regulaciones y políticas nacionales (Rowson 2000). Los países
deberían evaluar opciones y alternativas de políticas macroeconómicas y de comercio
en el desarrollo de las estrategias de reducción de la pobreza. Las evaluaciones previas
del impacto de las opciones de política, podrían enormemente, ampliar un dialogo
informado y la toma de decisiones transparente y democrática. Los documentos de
Estrategias de la Reducción de la Pobreza deberían ser claros acerca del impacto re –
distributivo de las políticas propuestas.
Incremento limitado de los presupuestos de salud
Los sistemas de salud de países de bajos ingresos, generalmente tienen un bajo
presupuesto, lo que prohíbe a estos países lograr las metas en salud fijadas para el año
2015. Un número creciente de países, de hecho, incluso muestran una reversión en la
disminución de la mortalidad infantil, así como en el mejoramiento de las expectativas
de vida (Rowson 2001). El presupuesto medio de salud per capita para África
Subsahariana, es de $us 6 (Banco Mundial 2000a), solo 50 % de los $ 12 del paquete
básico (Banco Mundial 1993). La medida para los países de bajos ingresos en África es
solo $us. 3 per capita. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se
necesita $us. 60 per cápita para atención razonable de salud (OMS 2000).
Las ERP’s muestran en general compromisos modestos para incrementar la
asignación presupuestaria para los servicios de salud. Senegal y Camerún han referido
hacia la ampliación la calidad del gasto público a la luz de los compromisos de la
iniciativa 20/20.
152
Economía en salud
El proyecto de presupuesto 2007, reafirma la tendencia a la contracción
presupuestaria asignando un monto equivalente al 13.3% del PIB inferior al presupuesto
2006 de 14% del PIB y mucho menor al presupuesto aprobado en el 2003 del 15.1% del
PIB. Es evidente que el proyecto de presupuesto 2007 no resuelve la insuficiencia de
recursos, el persistente déficit fiscal y el limitado gasto e inversión pública, en especial
en los sectores sociales. En general, constituye la anulación de la política fiscal como
instrumento de reactivación económica, desarrolló y búsqueda de equidad que facilite
los consensos por la vía democrática y habilite un ambiente de competitividad
incluyente
Según el Proyecto de Presupuesto 2008 las fuentes de financiamiento son:
a) las modificaciones podrían dejar fuera recursos por concepto de donaciones
b) se incluyen recursos cuya fuente de financiamiento no está asegurada.
La primera situación puede ilustrarse con el caso de la SEGEPLAN
El segundo caso es el del Ministerio de Salud, donde se incluyen recursos con fuentes
de financiamiento inciertas. Este cambio quedó establecido en el segundo párrafo del
artículo 51, el cual reza así: “Asimismo, los recursos que fueron debitados de la partida
de ‘Modernización y Equipamiento Militar’, de la fuente de financiamiento de
‘Donaciones Externas’, del presupuesto de egresos del Ministerio de la Defensa
Nacional, hasta por cien millones de quetzales están acreditados dentro del presupuesto
de egresos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.”
Las ERP’s, deberían indicar claramente las brechas financieras para la salud,
para demandar a los financiadores llenar estos vacíos. Los presupuestos deberían ser
determinados en base a las necesidades en lugar de estimaciones de los (limitados)
recursos financieros de los donantes. El logro de las metas de desarrollo no debería ser
comprometido.
153
Economía en salud
Fracaso en el ataque a los impactos adversos de las cuotas de los
usuarios
Existe un amplio consenso sobre la necesidad de evitar cargos para los usuarios
al brindar servicios debido al impacto adverso sobre los pobres. Por eso es remarcable
que muchas de las ERP’s continúan promoviendo las cargas sobre los usuarios para
salud, incluyendo los servicios básicos. Muchas de las ERP’s no van más allá
proponiendo esquemas de excepción para proteger el acceso (entre categorías) de los
pobres. Uganda intenta recuperar el 50 % de los costos del presupuesto de salud total
proyectado, con la ayuda de la “recuperación de costos a favor de los pobres”. La ERP’s
de Kenia se compromete a re - direccionar los recursos de salud, para mejorar el acceso
de los pobres.
Los cargos para el tratamiento de ciertas enfermedades podrían dejados de lado
mientras el sistema de excepción de costos podría ser reforzado para los muy pobres.
Ghana propone revisar esta política de red de seguridad y realizar mejoras en la
excepción para cargos y costos. En práctica, los esquemas de excepción son difíciles de
implementar y en general fallan en la protección de muchos pobres de esos cargos. Los
costos de los usuarios fuerzan a los pacientes a utilizar todo tipo de mecanismos que son
inductores de la pobreza para enfrentarlos, por ejemplo prestando, reduciendo otros
gastos esenciales, vendiendo bienes productivos o demorando el uso de los servicios de
salud.
Además, los cargos a los usuarios pueden incentivar a los trabajadores de salud,
a sobre – prescribir o sobre - referir a niveles más altos de atención en salud, con lo cual
reducen la calidad del servicio. (Arhin 2000). Los Gobiernos deberían reconsiderar sus
políticas de cargos, frente a la reducción de la pobreza. Deberían desarrollar esquemas
financieros a largo plazo basados, en la conciliación de riesgo entre enfermedad y salud
y riesgo compartido entre ricos y pobres. La opción más equitativa y factible para los
países de bajos ingresos, es la basada en sistemas de salud financiados en los impuestos,
apoyados por la ayuda extranjera, como está recomendado por la OMS (2001). Los
financiadores deberían abstenerse de imponer la introducción o incremento de cargos a
los usuarios en los países en desarrollo.
La visión sobre la transformación del sistema
Desde 1983 el Artículo 4° constitucional reconoce el derecho de todas las
personas a la protección de la salud. Sin embargo, la fragmentación del sistema de salud
no ha permitido el ejercicio universal e igualitario de este derecho. No obstante el éxito
de ciertos programas de salud pública, persisten brechas en las condiciones de salud de
la población, y la meta de alcanzar una cobertura universal parece inalcanzable
mediante los esquemas tradicionales de la seguridad social.
Las nuevas propuestas para consolidar el avance en la reforma del sistema de
salud deben centrarse en hacer efectivo el derecho constitucional a la protección de la
salud pero, a partir de una mayor precisión del concepto de protección de la salud y sus
alcances en términos de las obligaciones y responsabilidades para los tres órdenes de
gobierno y la sociedad en su conjunto. Con el fin de adaptar el Sistema Nacional de
Salud a la nueva realidad demográfica, epidemiológica y política del país, la visión que
aporta ahora funsalud busca el establecimiento de un nuevo Contrato Social para la
Protección de la Salud, cuyo objetivo es diseñar e implantar una política pública de
Estado que consolide, en una visión de largo plazo, el trabajo de varias generaciones de
profesionales e instituciones de la salud.
La reforma para dar prioridad a la salud poblacional
Las acciones que protegen contra riesgos a la salud van más allá del ámbito de
la atención médica o los servicios personales de salud. Existe un conjunto amplio de
acciones comprendidas en el campo sanitario y preventivo que no sólo forman parte
esencial de todo sistema de salud, sino que son también las intervenciones que más
contribuyen a mejorar las condiciones de salud de la población a un costo razonable.
A pesar de su importante aporte para aumentar la esperanza de vida y mejorar
la calidad de vida de la población, las acciones sanitarias y de prevención desde el
arranque del Sistema Nacional de Salud fueron desplazadas por la atención médica
curativa. Hoy se hace imprescindible rescatar un balance adecuado entre la atención
médica y la salud poblacional que contribuya al mejoramiento persistente de los niveles
de salud. Para seguir contribuyendo a mejorar las condiciones de salud de acuerdo con
el ritmo observado en las últimas décadas, superar rezagos persistentes, atender
necesidades de grupos vulnerables y con el fin de ayudar a contener los costos
crecientes de la atención a la salud, es necesario colocar de nuevo a la salud poblacional
en el centro de las políticas del Sistema Nacional de Salud. Esto implica un esfuerzo
para continuar y expandir políticas, programas y proyectos relacionados con
intervenciones en poblaciones y reducir rezagos de enfermedades pre-transicionales,
además de una mayor y mejor coordinación intra e intersectorial, y una mayor
participación en los presupuestos federal y estatal asignados a la salud pública. Se trata
de acciones sanitarias que benefician a todas las personas, independientemente de su
condición económica, social, étnica o de cualquier índole, tales como la vacunación.
Asimismo, se trata de promover políticas saludables —políticas efectuadas en otros
sectores pero que tienen impacto importante en los principales determinantes de las
condiciones de salud—, como la disposición de agua potable y el manejo de desechos,
entre otras. Ya en su momento funsalud planteó la creación de un Fondo Nacional de
Salud Pública que buscó asegurar y dirigir los recursos indispensables para llevar a cabo
acciones de salud pública, investigación, recursos humanos e insumos.
El contenido de las políticas de salud en favor de los pobres no es
claro
La crisis económica y las medidas de austeridad impuestas por el ajuste
estructural produjo la caída de los presupuestos de salud en los años 80’s. Los gobiernos
no tuvieron opción más que la de librarse de la provisión de servicios de salud, dejando
brechas de crecimiento a ser llenados por los sectores con o sin fines de lucro. Las
reformas del sector salud iniciadas en el contexto del ajuste estructural no han sido muy
exitosas en muchos países. Este es amplio debido a la severa falta de financiamiento y a
subestimaciones de la complejidad del proceso. Mientras las reformas se enfocaron
fuertemente sobre el manejo financiero y aspectos organizacionales, los entrega del
servicio fue desatendida (Rowson 2001).
Al parecer las ERP’s continúan disminuyendo el rol gubernamental en la
provisión de servicios y estimulando la provisión privada. Los gobiernos con débiles
capacidades para la provisión de servicios a menudo acogen la provisión privada,
156
Economía en salud
incluso si los precios pueden ser elevados. Sin embargo, hay una contradicción
inherente en esta situación, ya que los gobiernos con débiles capacidades para la
provisión del servicio usualmente tienen débiles capacidades reguladoras. La
privatización dentro un entorno no regulado, desarrollará la provisión privada no
regulada de servicios esenciales, con obvias consecuencias adversas para el acceso de
los pobres. En éste escenario, las metas de eficiencia, calidad y equidad para el sistema
de salud como un todo puede fácilmente ser minadas (OMS 2001). Las ERP’s muestran
también un estrecho acercamiento a la salud.
Describen la salud desde un acercamiento a la enfermedad y un objetivo
orientado a la salud básica y fuertemente enfatizada como ‘enfermedades de los pobres’
– al SIDA, la tuberculosis y la malaria. La pregunta es que si éstas prioridades
realmente reflejan las prioridades nacionales o meramente los deseos de los
financiadores o donantes, con grandes fondos disponibles para luchar contra las
principales enfermedades contagiosas.
Las ERP’s deberían esbozar una estrategia a largo término para el desarrollo del
sector salud, que podría asegurar el acceso de los pobres a servicios de buena calidad.
Los países pueden aprender de las experiencias de los países con ingresos bajos
que logran buenos resultados en salud, proporcionando servicios de atención en salud
pública, equitativos y comprehensivos a bajos precios, tales como Sri Lanka, Jamaica y
Botswana (Mehrotta y Jolly 1998).
Estos países han enfatizado el mejoramiento de los servicios en áreas donde la
mayoría de los pobres viven.
La prevención y los servicios médicos fueron combinados con la acción
comunitaria y el mejoramiento del agua, los servicios básicos, alimentación y
educación. Los donantes deberían financiar las políticas definidas e integradas
157
Economía en salud
nacionalmente, en lugar de anexar el financiamiento a sus propias prioridades, lo que a
menudo se enfoca solamente sobre unas pocas ‘enfermedades de los pobres’.
Flujos de ayuda insuficientes
La Ayuda Oficial para el Desarrollo (ODA), se redujo a un histórico promedio
bajo de 0.23 % del PIB en los países donantes en los años 90’s. Cerca de 3 billones de
dólares de la ODA se gastan en salud en los países de bajos ingresos. La ayuda
financiera para salud en países menos desarrollados es solo de 2 $us. per capita por año.
La Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS estima que unos 38 billones
de dólares extras, serían necesarios solo para el control de las enfermedades (OMS
2001ª).
El muy celebrado Fondo Global de la Salud, que busca movilizar nuevos
financiamientos para salud, recibió solamente compromisos de 1.5 billones de dólares.
Mucho de este dinero, no obstante, viene de los presupuestos ya existentes de la ODA.
Los flujos insuficientes de subvenciones incrementan la dependencia de los
países de bajos ingresos, de préstamos para financiar el sector de salud. Esto es muy
problemático para los países altamente endeudados, porque los servicios de salud
podrían no generar el dinero necesario para los pagos de la deuda. El bajón económico
global, profundizado después del 11 septiembre del 2001, podría solo disminuir los
prospectos económicos de los países con economías débiles.
El ingreso promedio per cápita en África no ha subido desde 1970 (Banco
Mundial 2000b). Los países ricos deberían fijar un cronograma para lograr el nivel
mínimo de la ODA de 0.7 % del PIB. La ODA, en forma de subvenciones desligadas,
podría ayudar a implementar estrategias nacionales de reducción de la pobreza. Los
recursos para el sector salud deberían fluir a través de las estrategias nacionales
definidas. Los nuevos mecanismos paralelos de ayuda, tales como el Fondo Global de la
salud deben ser evitados.
158
Economía en salud
159
Economía en salud
EFICACIA DE LA AYUDA
PANORAMA GENERAL:
El panorama mundial de la ayuda cambia con rapidez y parte de este cambio se
caracteriza por la aparición de donantes bilaterales que no son miembros del Comité de
Asistencia para el Desarrollo (CAD) de la Organización de Cooperación y Desarrollo
Económicos (OCDE). Además del ingreso de los llamados donantes no CAD, hoy día la
ayuda se distingue por el aumento de los fondos globales, la creciente importancia de
las fundaciones filantrópicas privadas y más asociaciones público privadas.
Para la mayoría de los países de ingreso bajo, la ayuda de los miembros del
CAD, que se conoce como ayuda oficial para el desarrollo o AOD, sigue siendo la
principal fuente de financiamiento para el desarrollo. En África al sur del Sahara, donde
se encuentran la mayoría de estos países, los flujos oficiales representan cerca de dos
tercios de todas las entradas de capital. Estos países necesitarán un aumento sustancial
de la AOD para mejorar sus perspectivas de alcanzar los objetivos de desarrollo del
milenio (ODM).
En los países de ingreso mediano, la ayuda cumple una función mucho menor,
pero de todas maneras importante, ya que sirve para catalizar reformas, apoyar los
esfuerzos para luchar contra las concentraciones de pobreza, ayudar a contrarrestar las
crisis negativas y asistir en problemas de bienes públicos mundiales o regionales como,
por ejemplo, el cambio climático.
Cuando nuevos y costosos desafíos del tipo de la adaptación al cambio climático
se suman a la lista de problemas importantes para el desarrollo, como ampliar la
educación, reducir la mortalidad infantil, luchar contra el SIDA y el paludismo y
garantizar acceso a agua y saneamiento, la necesidad de aumentar la ayuda cobra
renovada urgencia.
Las instituciones financieras internacionales (IFI) están reduciéndose en su
importancia relativa en cuanto a financiamiento. No obstante, aún se espera que los
bancos de desarrollo multilaterales pongan orden en el campo de la ayuda cada vez más
atiborrado. Y debido a que el año 2008 corresponde al punto intermedio en la fecha
límite de 2015 fijada
Para la mayoría de los ODM, la movilización de recursos a través de las IFI
sigue siendo crucial para lograr una acción colectiva en el desarrollo y en los bienes
públicos mundiales y regionales cada vez más importantes, como es el caso del cambio
climático.
En 2008, dos acontecimientos ofrecen oportunidades únicas para potenciar la
influencia de las IFI, mejorar la arquitectura de la ayuda y aumentar su volumen. El
primero es la reunión en Accra, Ghana, en septiembre de 2008 para el tercer Foro de
alto nivel sobre eficacia de la ayuda (HLF3, por sus siglas en inglés), donde se contará
con la presencia de representantes de más de 150 países. Estos mismos participantes se
reunirán posteriormente en diciembre en Doha, Qatar, para realizar un seguimiento al
financiamiento para los acuerdos de desarrollo iniciados en Monterrey en 2002.
El mundo de la ayuda es cada vez más diverso e incluye desde filantropía
empresarial y “fondos verticales” especializados dirigidos a pandemias específicas,
educación, salud o agricultura, hasta grandes organismos de ayuda bilaterales que llevan
adelante programas especiales. Por un lado, esto significa más recursos disponibles para
los países pobres y la estimulación de formas nuevas e innovadoras para enfrentar las
urgentes necesidades de desarrollo. Por otro lado, dificulta las gestiones para lograr
coherencia en las políticas públicas y puede distorsionar las prioridades nacionales en
los países pobres.
En los últimos dos años, el volumen de la AOD dejó de crecer y los flujos
oficiales totales alcanzaron los US$103.700 millones en 2007 (en comparación con los
US$104.000 millones de 2006), dado la disminución de importantes operaciones de
alivio de la deuda. Para cumplir los compromisos asumidos por el Grupo de los Ocho
(en la Cumbre de Gleneagles en 2005) de aumentar la ayuda en US$50.000 millones
(respecto de los niveles de 2004) antes de 2010, los donantes deberán ampliar la ayuda
para el desarrollo en cerca de 12% cada año. No obstante, pruebas preliminares de una
161
Economía en salud
encuesta sobre futuras asignaciones de ayuda de los donantes sugieren que éstas siguen
siendo insuficientes para cumplir los objetivos de ayuda fijados para el año 2010.
El financiamiento comprometido por los donantes para los ciclos de reposición
de recursos de la Asociación Internacional de Fomento (AIF), institución del Banco
Mundial que ayuda a los países más pobres, y las ventanas concesionarias de otros
bancos de desarrollo regionales y el GFATM, resultan alentadores. Las nuevas
promesas de contribución de los donantes para la AIF15 (que cubre el período entre
mediados de 2008 y mediados de 2011) representan US$25.100 millones, la mayor
expansión de financiamiento de donantes en la historia de la AIF, y apuntan a un
decidido apoyo a esta institución. La última reposición de recursos del GFATM también
señala un aumento en los aportes de los donantes.
Las estrategias de financiamiento innovadoras pueden ayudar a recabar fondos
para necesidades a corto plazo o entregar financiamiento sostenible y a largo plazo para
el desarrollo.
Movilización de recursos a través de instituciones financieras
internacionales
Debido a que hoy día representan sólo 8% de la AOD neta, la verdadera medida
del impacto de las IFI se relaciona cada vez más con su efecto movilizador. Esto
significa que instituciones como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional
deben ser catalizadoras de acciones y desarrollos colectivos y poner en marcha un
programa global y regional de bienes públicos cada vez más necesario en estos días.
Alivio insuficiente de la deuda y acreedores no responsables de sus
propios errores
Es ampliamente conocido que la Iniciativa de los Países Pobres Altamente
Endeudados (HIPC) fracaso ofreciendo una vía de escape a la crisis de la deuda.
Muchos países del África Sub - Sahariana están aún re - pagando a sus acreedores más
162
Economía en salud
del doble del presupuesto disponible para salud. El criterio de sostenibilidad de la deuda
no refleja las necesidades de desarrollo de los países.
Además, el HIPC no ofrece una solución para la deuda acumulada por la falla de
los programas y proyectos. Mientras el Banco Mundial es el financiador más grande de
salud en los países en vías de desarrollo, admite a una ‘base de conocimiento
extremadamente débil’ para desarrollar las intervenciones en Salud, Alimentación y
Población (SAP) que ayuden a los pobres. Una revisión interna del Banco Mundial de
los Documentos de Valoración de Proyectos (PAD’s) de todos los 17 nuevos proyectos
SAP del Banco Mundial, durante el año fiscal de 1990 reveló que el 59 % de los
proyectos no diseñaron actividades dirigidas a las restricciones de los pobres en el uso
de los servicios de Salud, Alimentación y Población (SAP), tales como la distancia a los
servicios, la falta de medicamentos, tiempo de espera y ‘la incertidumbre del pago’.
Ninguno de los proyectos tuvo mecanismos explícitos para proteger a los pobres de
posibles impactos adversos de las reformas en el sector salud.
Ningún simple proyecto, tomó en cuenta el impacto sobre los pobres de las
reformas fuera del sector salud, tales como el ajuste estructural, la conmoción
económica y los desastres.
Los sistemas de monitoreo y evaluación para atacar los efectos sobre los pobres
de las intervenciones SAP’s, estuvieron ausentes de los Documentos de Valoración de
Proyectos (PAD’s) en 76.5 %.
El archivo de rendimiento en salud del Banco, es débil de acuerdo a su propia
evaluación. Menos de la mitad de todos los proyectos SAP eran sostenibles después de
concluidos. Solo 21 % de los proyectos hicieron contribuciones sustanciales al
desarrollo institucional y cambios en la política del sector.
Los préstamos SAP’s se expandieron rápidamente en los años 80s, cuando los
países enfrentaron las crisis económica y el ajuste estructural (Banco Mundial 1998). La
163
Economía en salud
cartera actual de los proyectos SAP’s es casi de 16 billones de dólares, cubriendo 92
países, con compromisos promedios anuales de 1.3 billones de dólares. (El presupuesto
anual de OMS es de 900 millones de dólares). Como consecuencia, la población en los
países receptores sufre las consecuencias de los pagos de la deuda; por proyectos que no
contribuyen al mejoramiento de la provisión de servicios de salud. Hay una necesidad
urgente para un alivio más amplio y profundo de la deuda, más allá de la iniciativa
actual HIPC, para prevenir la pérdida de recursos que los países necesitan para lograr
las metas de desarrollo.
El criterio de sostenibilidad de la deuda debería estar basado en las necesidades
de desarrollo. La toma de decisiones sobre la deuda necesita ser trasladada a un sistema
de arbitraje transparente e independiente. Los acreedores deberían ser responsables de
sus errores y deberían cancelar las deudas acumuladas por proyectos fallidos.
ALIVIO INSUFICIENTE DE LA DEUDA
Los acontecimientos internacionales producidos en las décadas de 1970 y 1980
(en particular las crisis de los precios del petróleo, el alza de las tasas de interés, la
reducción de los precios de los productos básicos y la recesión de los países
industriales) contribuyeron en gran medida al problema de la deuda en el que se
sumieron muchos países de ingreso bajo.
Durante la década de 1970, la visión prevaleciente indicaba que los gobiernos
debían asumir una función de liderazgo en la industrialización de sus economías. Los
gobiernos de los países pobres contrajeron cuantiosas deudas, basándose en el
pensamiento desarrollista predominante en ese momento, en particular en la estrategia
de industrialización por sustitución de importaciones. Se alentó a los países de ingreso
bajo a invertir en industria e infraestructura y reemplazar los bienes y servicios
adquiridos en el extranjero por bienes y servicios producidos en el país, para lo cual
tanto los Estados como las empresas estatales contrajeron préstamos. Por otro lado, a
principios de la década de 1980, los precios de los productos básicos se desplomaron, lo
164
Economía en salud
que redujo el valor de las exportaciones, mientras el precio del petróleo aumentó y elevó
así el costo de las importaciones. En consecuencia, para compensar el exceso del valor
de las importaciones respecto del de las exportaciones, los gobiernos recurrieron a más
endeudamiento.
También hubo factores internos que contribuyeron significativamente a la
acumulación de la deuda. Muchos países ya endeudados, tanto en el grupo de los de
ingresos bajos como medianos, continuaron viviendo por encima de sus posibilidades
económicas, lo que redundó en altos déficit comerciales y presupuestarios y bajas tasas
de ahorro. Entonces se endeudaron aún más, pero en muchos casos estos nuevos fondos
no se tradujeron en inversiones productivas que generaran los recursos necesarios para
atender la deuda. Más específicamente, debido a la gestión deficiente del sector público
y la inadecuada selección de proyectos por parte de los donantes y prestamistas, los
fondos de los préstamos destinados a incrementar la productividad y generar
exportaciones no lograron el rendimiento esperado y no produjeron ningún beneficio a
largo plazo en términos de la capacidad para obtener divisas. Las sequías, inundaciones,
guerras civiles, políticas económicas inadecuadas y mala gestión de gobierno agravaron
la acumulación de deuda. Así, se solicitaron algunos préstamos exclusivamente para
atender el servicio de la deuda pendiente.
De qué modo ayuda el Banco Mundial a aliviar el peso de la deuda de
los países pobres muy endeudados?
En 1996, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional reconocieron el
peso enorme que impone la deuda excesiva sobre los países más pobres del mundo. Fue
entonces cuando estas instituciones lanzaron conjuntamente un programa inédito y
abarcador, la Iniciativa para la reducción de la deuda de los países pobres muy
endeudados (PPME), i a fin de brindarles la posibilidad de librarse de la deuda
insostenible contraída con entidades crediticias multilaterales.
En julio de 2005, durante la reunión celebrada en Gleneagles, Escocia, el Grupo
de los Ocho acordó conceder la cancelación del 100% del total de las deudas que
165
Economía en salud
reunieran determinados requisitos y que hubieran sido contraídas con el Banco Mundial
(a través de la Asociación Internacional de Fomento, AIF), el Fondo Monetario
Internacional (FMI) y el Fondo Africano de Desarrollo (FAfD). Esta fuente adicional de
alivio de la deuda, conocida como Iniciativa para el alivio de la deuda multilateral
(IADM) estaría dirigida a los países más endeudados, la mayoría de los cuales se sitúa
en África, y brindaría a la AIF y al FAfD una compensación "dólar por dólar" para
preservar su capacidad financiera de largo plazo.
Hasta la fecha, se han aprobado planes de reducción de la deuda en 35 países, 29
de ellos en África, que en el tiempo representarán un alivio del servicio de la deuda por
valor de US$51.000 millones (valor presente neto al final de 2007). Seis países más
podrían reunir las condiciones para recibir asistencia de la Iniciativa y es posible que
decidan valerse del alivio de la deuda que ofrece.
Se espera que el Banco Mundial condone un total de US$25.000 millones en
VNA: US$10.000 millones en el marco de la Iniciativa para los PPME y US$15.000
millones por la IADM. Otros 10 países son potencialmente admisibles para encuadrarse
en la iniciativa. De lograrlo, este total podría ascender a unos US$30.000 millones (en
VNA).
Al término de los seis años y siempre que el país pueda presentar un historial
aceptable aplicando las reformas económicas exigidas, será objeto de una reducción de
hasta el 80% de la parte de la deuda que cumpla los requisitos establecidos por el Club
de París. Nos encontramos ante el punto de conclusión. Este segundo periodo puede
abreviarse para aquellos países que demuestren una actuación rigurosa en sus programas
de ajuste.
DEFICIENCIAS DE LA INICIATIVA PPAE
Pocos países elegidos. 41 países han sido clasificados como países pobres
altamente endeudados por el Banco Mundial, pero sólo unos pocos se beneficiarán de
esta iniciativa (Chad, Liberia o Myanmar entre otros, se quedan fuera en principio).
166
Economía en salud
Escaso alivio de la deuda. Los acreedores bilaterales y multilaterales no
están cancelando la deuda sino que están aportando dinero para reducirla. Como
consecuencia, quieren disminuir al máximo su coste: algunos de los miembros del G-8
(este grupo está compuesto por las siete naciones más ricas del planeta y Rusia) y otros
países de renta media y alta no han comprometido todavía suficientes recursos para el
alivio de la deuda bilateral.
Concepto restringido de sostenibilidad de la deuda. La iniciativa
PPAE plantea como sostenibles niveles muy elevados de deuda exterior, mientras que
este mismo baremo es mucho más flexible cuando se aplica a los países ricos. No se ha
tenido en cuenta, por lo tanto, que las naciones más pobres afrontan el pago de sus
deudas a costa del bienestar de su propia población.
Una espera demasiado larga. Plantear como plazo mínimo entre tres y
seis años de reformas económicas es demasiado tiempo para un país empobrecido que
cada día que pasa se endeuda más.
Relación con las políticas de ajuste estructural. La iniciativa PPAE
exige la aplicación de políticas de ajuste estructural en los países que necesitan un alivio
de su deuda. Estas reformas pueden ser positivas en algunos aspectos, mientras que en
otros suponen perpetuar situaciones de pobreza y hambre.
Arbitrariedad en las normas para el alivio de la deuda por parte
del Club de París. Este loro fija una fecha límite, a partir de la cual, la deuda
contraída no es renegociable, conforme al momento en el que el país deudor en cuestión
le solicita por primera vez ayuda (generalmente, en la década de los ochenta). Esta fecha
de corte limita en gran medida las posibilidades de reducción de la deuda
La brecha entre las políticas de salud y las macroeconómicas
El Banco Mundial y el Fondo Monetario hasta aquí han fracasado en valorar el
impacto social y el impacto de la pobreza del marco macroeconómico de sus programas,
a pesar de reconocer, al lanzamiento del acercamiento de las ERP’s, que ‘los análisis de
la pobreza y del impacto social de las medidas políticas apuntalando las estrategias de
reducción de la pobreza, son críticas para asegurar que los potenciales efectos sobre los
pobres y los grupos vulnerables son tomados en cuenta en el diseño del programa'. El
167
Economía en salud
Banco Mundial ha iniciado recientemente la evaluación de Informes pilotos sobre
Pobreza e Impacto Social en seis países. Las agencias especializadas de Naciones
Unidas como la OMS deberían proporcionar apoyo independiente a los gobiernos para
calcular el impacto potencial de las políticas económicas y de comercio sobre la equidad
y la salud. Monitoreando las implicaciones de las medidas de ajuste estructural para la
salud, asumiendo el mandato de la OMS (por ejemplo Resolución WHA 43.17) (OMS
1990).
Políticas de salud y macroeconomías
La investigación sobre el financiamiento, la inversión y las políticas de salud ha
tomado un giro especial a partir de los trabajos de la Comisión de Macroeconomía y
Salud de la Organización Mundial de la Salud, que encontró fundamentalmente que
gran parte de las muertes ocurridas en los países más pobres son causadas por muy
pocos problemas de salud y que con medidas bien orientadas y basadas en tecnologías
ya existentes, podrían salvarse alrededor de ocho millones de vidas al año.
El pasado 29 de julio se instaló la Comisión Mexicana de Macroeconomía y
Salud, que deberá estudiar en profundidad la relación entre la salud y el desarrollo
económico en México. Inspirada en la experiencia de la OMS, que encabeza Jeffrey
Sachs, buscará enfocarse a los problemas y necesidades específicas del país.
La Comisión Mexicana durará dos años, y será presidida por la doctora Nora
Lustig, rectora de la Universidad de las Américas en Puebla, y quien fue codirectora del
informe de la OMS.
Se dedicará a identificar problemas de salud prioritarios y mecanismos
financieros para solventarlos. Con sus recomendaciones, el Sistema Nacional de Salud
abordará las reformas que acerquen las políticas económicas a las del sector, y éste se
convierta en un tema central de la agenda de gobierno.
Una de las principales recomendaciones de la Comisión de la OMS es que los
países de ingresos bajos y medios, en alianza con las naciones ricas, amplíen el acceso
de las poblaciones marginadas a los servicios de salud esenciales, especialmente para
luchar contra las enfermedades más mortíferas y la desnutrición. Se busca aumentar el
168
Economía en salud
gasto mundial en salud, mediante una mayor participación en el presupuesto de los
países.
Según la OMS, casi una tercera parte de las defunciones en las naciones pobres y
de ingresos medios se debe a enfermedades transmisibles que pueden prevenirse o
tratarse, afecciones perinatales, así como a deficiencias nutricionales
En una entrevista a la Dra. Lusting sobre los resultados de la Comisión
Mexicana, esto fue lo que respondió:
“La Comisión ha elaborado varios documentos de investigación, un informe
completo y un Resumen de orientación. Esta versión del informe se utilizará para las
consultas con los gobiernos y las partes interesadas.”
“México es un país de renta media, por lo que no todas las recomendaciones de
la CMS son aplicables. Sin embargo, México ha sido muy receptivo a esas
recomendaciones, como ha puesto de manifiesto la creación de la Comisión Mexicana,
la puesta en funcionamiento de un programa de seguros médicos que comprenderá la
protección financiera, y la modernización de su sistema de prestación de servicios de
salud.”
Políticas incoherentes de los donantes (financiadores)
Los financiadores deben respetar y apoyar las estrategias desarrolladas
nacionalmente. Esto no es relevante solo para los Créditos para Reducción de la Pobreza
del Banco Mundial y para los Créditos para Reducción de la Pobreza y los de
Facilidades de Crecimiento del FMI, que están en teoría ligados a las ERP’s,
sin embargo, se deberían aplicar a todos los programas y estrategias apoyados por el
Banco y el Fondo. Este no es el caso. El borrador de Estrategia de Desarrollo del Sector
Privado del Banco Mundial, por ejemplo, prevé un rol en crecimiento para la provisión
del sector privado (con y sin fines de lucro) de servicios sociales básicos. La provisión
comercial de los servicios de salud, sin embargo, no conducirá al acceso mejorado para
los pobres, especialmente en entornos no regulados. La estrategia del Banco podría
socavar los esfuerzos de los gobiernos para construir sistemas públicos universales de
salud en el contexto de reducción de la pobreza. El Banco es de hecho, una fuerza
169
Economía en salud
significante para la privatización de los servicios de salud, a través de proyectos,
inversiones y apoyo institucional a las multinacionales (Hall 2001).
La Corporación Financiera Internacional (IFC) es explícita sobre su objetivo de
mover ‘agresivamente’ e invertir en los sectores tales como los de atención de salud
(Woicke 1999). La pregunta es qué pasa si los países eligen no privatizar la provisión de
los servicios de salud en sus ERP’s. El Banco Mundial y el FMI deberían respetar las
estrategias nacionales en todos sus programas y condiciones. Además, el Banco y el
Fondo deberían adherirse al cuerpo internacional de leyes de derechos humanos. El
marco de trabajo de derechos humanos debería ser la base para todas las políticas,
programas y proyectos (Olota - Onyango & Udagama 2001). Los países deberían
resistir aceptar las reformas y condiciones que los obligan a romper con sus
obligaciones respecto a los derechos de sus poblaciones. Estos derechos incluyen el
derecho al desarrollo, a la participación, a la no – discriminación y el derecho a la salud
y a la educación.
Conclusiones
Invertir en salud, no ha sido, si no hasta las últimas décadas un aspecto
descuidado dentro de la economía mundial; sin embargo, a lo largo de la experiencia,
los países han podido corroborar la importancia de la relación salud- productividad. Es
por ello que se han implantado reformas en el sistema de salud y se han destinado
mayores recursos a este rubro.
Para que la inversión en salud sea en realidad una prioridad dentro de la política
de los países de tercer mundo, es necesario que se amplíe la visión tanto dentro de la
sociedad, como del ámbito gubernamental y se establezca una serie de políticas que
procuren por mejorar el sector salud.
Hemos visto que el binomio salud-productividad, es el pilar de una
economía solvente y con futuro, oportunidades de crecer y con expectativas más
170
Economía en salud
amplias. Mientras más se invierta hoy en salud, en un futuro a corto plazo tendremos un
país que produzca más.
La buena salud y nutrición mejoran la productividad de los trabajadores. La
salud tiene repercusión directa sobre los ingresos y la riqueza doméstica, la
productividad en el trabajo, la participación de las fuerzas laborales, las tasas de ahorro
e inversión, los factores demográficos y otros factores de capital humano.
La malnutrición reduce la capacidad física y las facultades mentales del
trabajador, lo que conduce a menor productividad y poder de negociación que resultan
en bajos salarios.
Los trabajadores con enfermedades crónicas pudieran no conseguir trabajo a
ningún precio, cayendo en una trampa de pobreza basada en la salud. En tales casos los
programas de transferencia que promueven una mayor equidad en salud estarían no solo
reduciendo la pobreza, sino también mejorando la eficiencia.
Las poblaciones más sanas tienden a tener una productividad mayor de trabajo,
porque los trabajadores son más enérgicos físicamente, más robustos mentalmente y
pierden menos días laborales a causa de enfermedades propias o de miembros de la
familia.
Las personas más saludables que viven más tiempo tienen mayores incentivos
para invertir en desarrollar sus habilidades, porque esperan cosechar los beneficios de
tal inversión durante períodos más largos.
171
Economía en salud
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173
Economía en salud
2.3- LA SALUD COMO CONSUMO Y CAPITAL HUMANO
Chisholm Sánchez, Carolina MeraniGutiérrez Soto, Ana Cristina
Luengas Zimmer, Verónica
Introducción
(Conceptos de capital humano)
“El término capital humano inventado por Theodore Schultz y popularizado por Gary
Stanley Becker, reviste múltiples facetas en la literatura económica y abarca diferentes
tipos de inversión -en salud, alimentación- en recursos humanos (educación) en las
teorías de crecimiento y desarrollo económico basadas sobre el ser humano.”
La Teoría del Capital Humano, concepción nueva del insumo trabajo, ha sido
desarrollada principalmente por Gary Stanley Becker en el libro Capital Human
publicado en 1964. En esencia, la idea básica es considerar a la educación y la
formación como inversiones que realizan individuos racionales, con el fin de
incrementar su eficiencia productiva y sus ingresos.
La Teoría del Capital Humano, haciendo uso de microfundamentos, considera
que el agente económico (individuo) en el momento que toma la decisión de invertir o
no en su educación (seguir estudiando o no) arbitra, entre los beneficios que obtendrá en
el futuro si sigue formándose y los costos de la inversión (por ejemplo, el costo de
oportunidad -salario que deja de percibir por estar estudiando- y los costos directos -
gastos de estudios). Seguirá estudiando si el valor actualizado neto de los costos y de las
ventajas es positivo. En efecto, como se puede apreciar la Teoría del Capital Humano
considera que el agente económico tiene un comportamiento racional, invierte para sí
mismo y esa inversión se realiza en base a un cálculo.
174
Economía en salud
Esta teoría permite distinguir entre formación general y formación específica. La
primera es adquirida en el sistema educativo como alumno y tiene por objeto
incrementar la productividad del o los individuos. El financiamiento de esa formación
lo realizan los individuos, las empresas no tienen incentivos algunos para financiar ese
gasto dado que ese capital humano no tiene colateral, o dicho de otra manera, los
empresarios no tienen la certidumbre de que si lleva a cabo ese gasto de formación
después los trabajadores utilizarán todos sus conocimientos adquiridos al servicio de la
empresa o abandonarán la empresa para hacer valer sus conocimientos en otra(s)
empresa(s) dispuestas a remunerarlos con mejores salarios. Ahora bien, en cuanto a si la
formación específica tiene sentido en el caso de una relación de trabajo durable entre el
trabajador y el empresario, se presentan dos posibilidades: el empresario financia la
inversión o lo comparte con el trabajador.
La teoría del capital humano se viene desarrollando desde los años sesenta en el
contexto económico. La idea principal de estas teorías es la de que las personas, a partir
de la información a la que tienen acceso, deciden sobre sus pautas de inversión, con el
fin de aumentar su productividad y obtener unos mayores ingresos en el futuro. La
inversión no tiene por que realizarse exclusivamente sobre bienes materiales, también
puede producirse sobre la propia capacidad de la persona, así, esta puede decidir
mejorar sus conocimientos a través de programas de educación, o puede intentar
mejorar su salud, etc. El punto clave reside en que esa inversión, esa renuncia a un
consumo presente, se traduzca en un aumento de productividad futuro y esto, tendrá su
reflejo en un aumento futuro de su riqueza.
Sin embargo, existe una parte del gasto sanitario que no puede considerarse
como inversión. Por ejemplo, en el caso de personas jubiladas no esperamos que
reaccionen ante un tratamiento aumentando su productividad y retornando al mercado
del trabajo.
El concepto de capital humano sigue siendo un concepto pobre, difícilmente
interpretable, utilizado a tontas y a locas, en lugar de conceptos diferentes como el del
175
Economía en salud
general intelecto, de conocimiento. Así, en los modelos de crecimiento endógeno se
asimila a un stock de conocimientos, valorizado económicamente, e incorporado a los
individuos, medido después por el salario dado. El conocimiento no se mide más que
por su contribución monetaria, y no porque pueda aportar a un proceso de acumulación
y de conocimiento. La teoría del capital humano niega, así, el carácter colectivo del
proceso de acumulación de conocimiento, haciendo del individuo un ser que maximiza
sus rentas futuras optando entre trabajar y formarse. El capital humano nace ante la
necesidad de las empresas de contar con una herramienta de alta tecnología, que de
soporte en la producción ya que una maquina por muy avanzada que sea no puede
manejarse sola y se necesita de los trabajadores para ponerla a funcionar.
De esta manera se puede decir que el capital humano son los conocimientos, las
aptitudes y la experiencia de los seres humanos, que los hace económicamente
productivos. Se puede incrementar invirtiendo en educación, atención de la salud y
capacitación laboral. También se puede definir como la mano de obra de una empresa,
siendo el recurso más importante y básico, ya que son los que desarrollan el trabajo y la
productividad de bienes o servicios con la finalidad de satisfacer necesidades y
venderlos en el mercado para obtiene una utilidad. El capital humano es importante pues
los medios materiales solo se convierten en un producto terminado cuando pasan por el
proceso de producción realizados por la fuerza de trabajo de los obreros.
176
Economía en salud
DESARROLLO
La teoría del capital humano distingue dos formas posibles de formación: La
formación general, adquirida en el sistema educativo, formativo. Su transferibilidad y su
compra al trabajador explica el que esté financiada por este último, ya que puede
hacerla valer sobre el conjunto del mercado de trabajo. Por su parte, la firma no está, en
modo alguno, impelida a sufragar los costes de formación de una persona, susceptible
de hacer prevalecer esa formación en otra empresa dispuesta a mejorar la remuneración,
lo que podría incitarla a abandonar la firma. Para evitar esto, la financiación de la
actividad toma la forma de una remuneración más fiable (que su productividad
marginal). El acuerdo entre el trabajador y la firma consiste entonces en la compra, por
parte de la firma, de la « fuerza de trabajo » de un lado, y la compra de formación del
trabajador, por otro.
La formación específica adquirida en el seno de una unidad de producción o de
servicio, permite desarrollar al trabajador su productividad dentro de la empresa, pero
nada, o bien poco, fuera de ésta. En este caso, la financiación se asegura al mismo
tiempo por la firma y por el trabajador. Durante el periodo de formación, el salario
recibido por el trabajador es inferior al que hubiera podido recibir fuera de la empresa.
Esta diferencia se valora por su contribución a la formación específica, pero permanece
superior a su productividad en valor, libre de los costes económicos de la formación.
La firma no acepta un contrato semejante más que en la medida en que ella
estime que existen posibilidades de rentabilizar su inversión: el salario que dará al
finalizar el periodo de formación será superior al salario de reserva del trabajador para
empleos fuera de la empresa, pero inferior a su producción en valor, de tal modo que, al
incitarle a permanecer en su seno, la diferencia con el salario dado represente la
remuneración de la inversión en capital específico por parte de la empresa.
Críticas a la teoría del capital humano
177
Economía en salud
Tradicionalmente, la principal crítica que siempre se le ha hecho a la teoría de
capital humano en el área de la salud es que los problemas éticos que conlleva,
desaconseja su aplicación a la valoración de programas sanitarios. Y en efecto, estas
críticas están en lo cierto cuando afirman que su utilización perjudica a determinados
colectivos, en concreto a aquellos que presentan niveles retributivos más bajos. La
razón de ellos es clara, estamos considerando la mejora de la salud como una inversión,
y tal inversión debe materializarse en el mercado, por tanto, aquellos colectivos a los
que el mercado discrimina o aquellas actividades que se realizan fuera del mercado se
verán penalizadas por este enfoque. Los dos colectivos más utilizados a modo de
ejemplo son los jubilados, los cuáles aun mejorando su salud, difícilmente volverán al
mercado laboral para aumentar sus rentas, y las amas de casa, puesto que el mercado no
retribuye su trabajo. También servirá como ejemplo la raza para todos aquellos países
en que existe discriminación social y/o laboral por el color de piel y el sexo. En cuanto
a las actividades ya hemos mencionado una, las labores domésticas, pero se incluirían
todas aquellas no remuneradas por el mercado, incluyendo el ocio.
Pese a que estas críticas parecen invalidar este enfoque, nos gustaría señalar que
estos hechos se reproducen en los otros enfoques de valoración, esto es, no son
exclusivos de las teorías del capital humano. Los mismos problemas van a aparecer
cuando tratemos de efectuar una evaluación contingente de los costes indirectos o los
calculemos mediante un sistema de revelación de preferencias.
También es importante tener en cuenta que algunos de los problemas que hemos
citado se pueden en ocasiones corregir o paliar parcialmente. Por ejemplo, podemos
construir precios sombra para valorar actividades para las que no existe mercado o
para las cuales suponemos que tal mercado se encuentra distorsionado (y, por tanto, sus
precios no son un buen indicador del coste de oportunidad). En el caso de las amas de
casa se suele aplicar como precio sombra el salario de contratar a otra persona para
realizar las mismas actividades, esto es, el salario de las empleadas del hogar. En el
caso del ocio se suele utilizar el salario de la persona en cuestión.
178
Economía en salud
La Salud
La salud es el pilar básico de una sociedad desarrollada en una comunidad plural
y da opciones a los ciudadanos para una mayor participación y responsabilidad en los
factores y acciones que tienen influencia sobre su propio bienestar físico y mental.
Para cumplir con lo antes expuesto el Ministerio de Salud funge como
institución rectora del Sistema Nacional de Salud, la Caja Costarricense del Seguro
Social tiene bajo su responsabilidad la atención directa a las personas, la promoción de
la salud y el mejoramiento de los servicios; el instituto Nacional de Seguros se
responsabiliza de cubrir las acciones relacionadas con los riesgos laborales.
Paralelamente otras instituciones y organizaciones complementan el Sistema Nacional
de Salud.
La salud durante décadas ha ocupado un lugar importante en las políticas
gubernamentales costarricenses, lo cual se evidencia mediante la cobertura de alrededor
de un 90% de la población con el Seguro de Enfermedad Y Maternidad (SEM);
alrededor de un 45% de la población nacional tiene acceso a los servicios de atención
integral, con énfasis en prevención, mediante Equipos Básicos de Atención Integral en
Salud (EBAIS).
Se cuenta con una red importante de establecimientos de salud y un equipo
humano que cubre las diferentes especialidades. Sin embargo, paralelamente a los
esfuerzos realizados en los niveles de atención, aun presten problemas de agilidad y
calidad en esos servicios, lo cual disminuye, limita y en ocasiones elimínale impacto
positivo de las políticas de extensión de cobertura; manifestándose importantes
diferencias en los principales indicadores a nivel regional. Aunado a ello a nivel
nacional se perciben cambios en la morbilidad nacional en donde aquellas enfermedades
que requerían gran atención en el pasado como lo eran las infecciosas y parasitarias han
sido controladas para dar paso a las enfermedades de tipo crónico degenerativas
179
Economía en salud
asociadas al envejecimiento de la población y a las patologías asociadas a vectores,
como lo es la malaria y el dengue.
Para ello se está fortaleciendo la acción desde la perspectiva de la promoción y
prevención de la salud, y extendiendo el programa de desconcentración y reasignación
de recursos a hospitales y áreas de salud, teniendo en cuenta no solamente el brindar los
servicios en forma responsable, ágil y con calidad sino también instaurando un sistema
de rendimiento de cuentas estrechamente relacionado con la asignación de recursos.
Consumo
Todo proceso económico se inicia con la producción, considerada como primer
paso del ciclo, en el cual se logra incorporar la utilidad a las cosas para que sean
aprovechadas como satisfactores, después estos satisfactores deben ponerse al alcance
en los sitios en que puedan ser aprovechados. El consumo significa satisfacer las
necesidades presentes o futuras y se le considera el último proceso económico. Encierra
la actividad de tipo circular en cuanto que el hombre produce para poder consumir y a la
vez consume para producir. El gasto es la representación del valor de todos los bienes o
servicios que se consumen.
Gestión del Capital Humano
Corresponde a las entidades locales velar por la protección y defensa de los
consumidores, en el ámbito de su territorio y respecto a su población, tal y como
reconocen la constitución y las leyes, de acuerdo con los principios de
descentralización y de máxima proximidad de la gestión administrativa a los
ciudadanos. Esta función se organiza a través de la OMIC, que velan por garantizar los
derechos de los consumidores mediante el cumplimiento de la norma vigente.
El capital humano, significa necesariamente considerar sus procesos de
formación o capacitación, selección, y promoción y adecuación. Cada uno de los
conceptos abarca una gran cantidad de consideraciones que rozan otras áreas sociales y
180
Economía en salud
se involucran de lleno con la responsabilidad social de la prestación de servicios
sanitarios.
Cuando pensamos desde un punto de vista económico sobre el capital humano,
lo hacemos sobretodo en la inversión en ese capital, a través de capacitación y
experiencia. Si esta aproximación se une una mirada psicosocial se involucran
también los factores de motivación y calidad de vida de ese mismo capital y eso es lo
que se refiere la Gestión del Capital Humano (GCH):
Cuando poseemos un cargo específico y buscamos una persona que lo pueda
desempeñar debemos pensar en las exigencias tanto académicas como personales que
deben tener el sujeto en cuestión, tiene que poseer además algunas características
especificas de afrontamiento de crisis. Estas son las características que se deben incluir
dentro de los requerimientos y que por tanto deben ser evaluadas y fortalecidas en la
persona que seleccionará para ocupar dicha posición.
Esta formación de un “perfil de cargo” y su proceso de selección deben
realizarse para todos los sujetos que forman parte del capital humano del sector salud,
dado que fortalece la calidad del servicio a través de la percepción de bienestar del
trabajador.
La información de capital humano tendría en este punto un papel decisivo.
Cuando los conocimientos y percepciones de necesidades distan mucho de la realidad
en la cual se aplican, la instrucción resulta insuficiente e inadecuada. Los currículos de
las escuelas de formación de profesionales de salud ignoran comúnmente las
necesidades sociales del país, se forman profesionales que van en contra con lo que se
espera de ellos.
Así mismo, los programas de capacitación de empleados al interior de las
instituciones sanitarias son virtualmente inexistentes, especialmente para aquellos que
no forman parte de las áreas del sector salud.
181
Economía en salud
El aumento del gasto sanitario está obligando a los gobiernos de muchos países a
buscar programas que mejoren la asignación de sus recursos, y así mismo, los pacientes
y sus asociaciones van adquiriendo cada vez más importancia en sus demandas de
acceso, calidad y prioridades en relación a los servicios sanitarios.
Cuando se pretende investigar el capital humano en salud, se debe, por tanto,
tener en cuenta tanto las implicaciones económicas como psicosociales de dicha
investigación. Según las pretensiones y expectativas de alcance de objetivos, los
planteamientos, orientación y metodología de la investigación varían. Cuando se aborda
desde una perspectiva puramente económica, de estilo mercado de trabajo en el sector
salud, se busca inicialmente, obtener datos demográficos del estado de demanda y oferta
de trabajo.
Una manera de interpretar el valor económico de invertir en una mayor
esperanza de vida y en una mejor calidad de vida de la población, es considerar ambas
expresiones del estado de la salud estrictamente como características del capital
humano.
Dentro del marco de la teoría del crecimiento endógeno, la inversión en salud
equivale a inversión en capital humano -visto este como la capacidad de la persona de
ser económicamente productiva- y que constituye un factor determinante del
crecimiento económico de largo plazo.
La salud es un derecho fundamental de las personas; bajo este principio se busca
garantizar los servicios de salud integral a la población, cumpliendo con los principios
de equidad, universalidad y solidaridad con una cobertura desde la comunidad, el
individuo y el individuo.
El mecanismo de transmisión esperado va de una nutrición adecuada a la salud;
de la salud a la calidad y longevidad del capital humano; y del capital humano al
182
Economía en salud
crecimiento económico y al desarrollo social; trayendo como consecuencia la reducción
de la pobreza y de las desigualdades.
El periodo de vida es concebido, por lo tanto, como un periodo de acumulación
de capital físico, financiero y humano a lo largo del cual se realizan transferencias
intergeneracionales en uno y otro sentido: de los más jóvenes a los adultos mayores y
viceversa.
Passos (1986) muestra los principales puntos de referencia para obtener datos
cercanos y confiables a las necesidades de mercado laboral, retomando sus
planteamientos: Investigar en términos económicos del sector salud implica elaborar un
censo adecuado de los profesionales de salud como lo son los médicos, enfermeros,
odontólogos, psicólogos, instrumentadores, en fin una gran variedad que laboran tanto
dentro del sector como fuera de él; de los profesionales de otras áreas como los
administradores, ingenieros, economistas que se encuentran vinculados al sector, de
aquellas personas con preparación técnica o que desempeñan cargos operativos dentro
de las instituciones como los camilleros, auxiliares contables, conductores de
ambulancias, porteros, que laboran para el sector y que aquellas personas que tienen
vinculación no remunerada tal es el caso de las voluntarias, religiosas, para con esos
datos constituir un ponderado de cargos que se encuentran ocupados.
Teniendo esa información se puede hacer una aproximación a las necesidades
del sector, que cargos se encuentran vacantes, cuales están siendo sub o sobre utilizados,
en pocas palabras las expectativas de demanda laboral del sector.
Por otro lado, la evaluación de la producción de profesionales de las áreas de
salud o de otras que se especializan en la aplicación de sus conocimientos en el mismo
sector o aquellos sujetos que pretenden emplearse en el área puede brindar un
ponderado de la oferta laboral.
Los análisis posteriores de esta información pueden conducir a una comprensión
de la situación actual salarial y de la estructura organizacional del sector.
183
Economía en salud
Por otro lado se aborda la investigación desde una perspectiva psicosocial, se
busca información acerca de las condiciones intraorganizaciones que experimenta el
capital humano.
Se analizan principalmente los procesos de GCH, es decir, la existencia de
procesos específicos destinados a la evaluación y promoción del capital humano. ¿Qué
tan coherentes resultan los perfiles de cargo?, ¿bajo qué parámetros se está realizando la
selección de nuevo personal? ¿Estos parámetros concuerdan con la evaluación de cargo
que se realiza con los trabajadores antiguos?, ¿cuáles han sido los procesos de
capacitación y educación continuada que se han brindado? y ¿cómo se ha dinamizado la
GCH al interior de la organización en respuesta a las exigencias del medio?
Se debe incluir también, un análisis de las percepciones organizaciones de los
trabajadores, eso quiere decir que valora tanto la vinculación con la organización, como
la percepción de su ambiente de trabajo, en términos tanto físicos (adecuación del
espacio, ergonomía) como interpersonales (canales de comunicación, jerarquías, manejo
de conflictos, etc.), o de otra índole.
Otro punto de vital importancia es la evaluación de las expectativas de la
organización sobre los trabajadores. Esto incluye que parámetros de calidad debe
alcanzar el servicio que brindan, que espacios de expresión y vinculación laboral
fomenta la organización y como se está viendo reflejada dicha estructura en los alcances
económicos del sector.
Además de los puntos antes mencionados, continúan siendo críticos los de
contratación, remuneración y condiciones de trabajo del capital humano. Una evidencia
palpable, fueron las largas jornadas de huelga del sector en los años anteriores que
evidenciaban una serie de conflictos de orden administrativo y que enfrentaban a los
pacientes con las deficiencias del sector.
184
Economía en salud
CONCLUSIÓN
Si bien es cierto que en la teoría económica el capital humano es uno de los
determinantes cruciales para explicar el crecimiento y un recurso esencial con el que
cuenta la sociedad para promocionar su desarrollo presente y futuro; se observa un
desencuentro a la hora de definir y medir el capital humano. De igual manera, las
especificaciones utilizadas para observar su impacto en el crecimiento económico se
diferencian. Muchas de ellas consideran que ha generado resultados paradójicos y
distorsionantes en torno a la relación macro dinámica capital humano/crecimiento
económico. A raíz de esos desencuentros, hoy en día, otros autores abrieron otra línea
de investigación prometedora en la cual se interesan por la complementariedad que
existe entre capital humano y apertura comercial y tratan de probar el impacto de esa
interacción sobre el crecimiento considerando que la apertura económica puede ser el
marco económico más apropiado para permitir una reasignación del capital humano
hacia las actividades más productivas, dado que esa apertura permite tener acceso a las
nuevas tecnologías y de este modo emplear al capital humano.
185
Economía en salud
BIBLIOGRAFÍA
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Juan, México 2008 <http://www.ucm.es/BUCM/cee/doc/9917/9917.htm>
186
Economía en salud
2.4- OFERTA EN SERVICIOS DE SALUD
Aguayo Huerta Saray Alejandra
Alonso Martín Oscar
Delgadillo Alcaráz María del Refugio
Gutiérrez Godoy Josué Ajab
Síntesis
En nuestro país, al igual que en muchos otros, se presenta la necesidad de
establecer redes de prestación de servicios de salud, con el fin de abarcar a la mayoría
de los sectores de la población sin descuidar el hecho de que cada sector tiene
necesidades individuales. La disponibilidad de los servicios que se ofertan está en
función de los diversos tipos de necesidades presentes en determinada comunidad
demandante, dichas necesidades pueden variar de una comunidad a otra según las
características socioculturales específicas de la región así como de características
inherentes de la situación socioeconómica de cada sociedad. Uno de los problemas que
han afectado tanto a México como a otros países en el mundo es el hecho de que los
servicios de salud no son suficientes para poder satisfacer las necesidades de la
población y se ven rebasados por los requerimientos tan heterogéneos presentes en
zonas rurales y en las urbanas. Es en la necesidad de organizar una adecuada red de
prestaciones de servicios de salud en donde radica la importancia de establecer una
organización y planificación adecuadas de la oferta en los servicios de salud.
Glosario
Consumo: Comprende las adquisiciones de bienes y servicios de la
administración pública y del sector privado, destinadas a la satisfacción de sus
necesidades inmediatas. Es el proceso económico, consistente en la compra o gasto que
se hace en los bienes y servicios para satisfacer las necesidades de las familias, las
empresas y el gobierno.
187
Economía en salud
Costo. Valorización monetaria de la suma de recursos y esfuerzos que han de
invertirse para la producción de un bien o de un servicio. El precio y gastos que tienen
una cosa, sin considerar ninguna ganancia.
Producción. Proceso por medio del cual se crean los bienes y servicios
económicos. Es la actividad principal de cualquier sistema económico que está
organizado precisamente para producir, distribuir y consumir los bienes y servicios
necesarios para la satisfacción de las necesidades humanas.
Productividad. Relación entre el producto obtenido y los insumos empleados,
medidos en términos reales; en un sentido, la productividad mide la frecuencia del
trabajo humano en distintas circunstancias; en otro, calcula la eficiencia con que se
emplean en la producción los recursos de capital y de mano de obra.
Eficacia. Capacidad de lograr los objetivos y metas programadas con los
recursos disponibles en un tiempo predeterminado. Capacidad para cumplir en el lugar,
tiempo, calidad y cantidad las metas y objetivos establecidos.
Eficiencia. Uso racional de los medios con que se cuenta para alcanzar un
objetivo predeterminado; es el requisito para evitar o cancelar dispendios y errores.
Capacidad de alcanzar los objetivos y metas programadas con el mínimo de recursos
disponibles y tiempo, logrando su optimización.
Introducción
El estudio de la prestación de los servicios de salud comprende un amplio
campo multidisciplinario en el que se tienen que considerar numerosos factores que
afectan la efectividad de los servicios de salud, factores que no solo se refieren al campo
biológico sino también al campo económico, sociológico y cultural. También se debe
tomar en cuenta que para considerar que se tiene una adecuada efectividad en la
prestación de los servicios, no sólo se considera el porcentaje de la población cubierto
188
Economía en salud
sino también el hecho de que se debe cuidar satisfacer las necesidades específicas de
cada grupo de la población.
El estudio de la oferta de atención médica, incluye el análisis económico de la
respuesta social organizada para proveer de servicios de salud a una comunidad.
Asimismo, se estudia la dinámica de factores estructurales dentro de la prestación de
servicios, tales como la productividad, el patrón de equipamiento y los esquemas de
organización y financiamiento. Se caracterizan los servicios de salud, en función del
monto, tipo y combinación de recursos para el proceso de producción de los
procedimientos de cada alternativa.
Se incluye también el análisis de las economías de escala y los aspectos
relacionados con la tecnología.
Los análisis tienden a explorar la aplicación de nuevas tecnologías organizativas
y de equipamiento que permitan incrementar la calidad, eficiencia y la productividad.
Los programas de contención de costos reposan en gran medida en el conocimiento de
los servicios y tienen como fin la identificación de procesos que pueden ser
particularmente modificados con impacto importante en el mejoramiento de la calidad y
eficiencia de los mismos.
La oferta de servicios de salud
En un análisis general, la asistencia médico-sanitaria incluye básicamente tres
clases de bienes y servicios diferentes: los servicios médicos, odontológicos y auxiliares
(prestados por profesionales habilitados para ello), los medicamentos (elaborados por
laboratorios farmacéuticos, intermediados por droguerías y vendidos al público en
farmacias) y los servicios hospitalarios (brindados por hospitales públicos y clínicas y
sanatorios privados), incluyendo en este rubro tanto servicios calificados que implican
utilización de recursos humanos y materiales específicos en el campo sanitario, como
servicios básicos de hotelería hospitalaria.
189
Economía en salud
México cuenta con 23,269 unidades de salud, sin contar a los consultorios del
sector privado. De este total, 86.8% pertenecen al sector público y 17.2% al sector
privado. De ese gran total, 4,103 son hospitales y el resto, unidades de atención
ambulatoria. Del total de hospitales, 1,121 son hospitales públicos y 3,082 son unidades
privadas con servicios de hospitalización. México cuenta con 1,121 hospitales públicos.
De este total, 628 pertenecen a las instituciones que atienden a la población no
asegurada y el resto a la seguridad social (cuadro V). El mayor volumen de hospitales se
ubica en la categoría de hospitales generales. La cifra de hospitales por 100,000
habitantes es de 1.1 tanto en la seguridad social como en las instituciones que atienden a
la población sin seguridad social. Sin embargo, existen diferencias importantes entre
entidades federativas. La disponibilidad de hospitales en Baja California Sur y
Campeche, por ejemplo, es seis y cinco veces más alta, respectivamente, que la del
Estado de México.
Según la secretaría de Salud, en 2005 México disponía en las instituciones
públicas de 648,283 trabajadores de la salud: prestadores de servicios clínicos,
empleados administrativos y otro tipo de personal. De ese total, 22.2% correspondía a
médicos en contacto con pacientes, 30.5% a enfermeras y 4.5% a personal involucrado
en servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Entre 2000 y 2005 el número de
médicos se incrementó 19% y el número de enfermeras sólo 3.9%.
Según la Secretaria de Salud, se estima en alrededor de 200.340 el número de
médicos en actividad en nuestro país en el 2005. Del total de médicos, 73% se ubican en
el sector público y 27% en instituciones privadas. Asimismo 85% de las enfermeras
190
Economía en salud
están en el sector público. El relevamiento del Programa Nacional de Estadísticas de
Salud efectuado en 2005 muestra que la cantidad de establecimientos asistenciales
ascendería a 20.210 unidades, de los cuales 4.157 serían hospitales, sanatorios y otros
establecimientos con internación. Los prestadores privados poseen la mayor parte de esa
infraestructura (61.1% de los establecimientos con internación), seguidos por el sector
oficial (37.1%) y en menor cuantía por los administradores de fondos para la salud
(1.7%).
ESTABLECIMIENTOS
ASISTENCIALES CON INTERNACIÓN
EstablecimientosEn %
Oficiales1.54537.1
Adm. fondos para la salud701.7
Mixtos40.1
Privados2.53861.1
Total4.157100.0
Fuente: Programa Nacional de Estadísticas de Salud (2005)
191
Economía en salud
Cabe aclarar, sin embargo, que la participación del sector oficial se
incrementaría considerablemente si lo que se computara fuera el número de camas en
vez del número de establecimientos. Probablemente, además, dicha participación resulta
todavía mayor en ciertos segmentos de las prestaciones de salud relacionadas con las
técnicas más complejas.
En nuestro país las asociaciones de prestadores que nuclean profesionales
(círculos, colegios, asociaciones, agremiaciones o federaciones de médicos, anestesistas,
odontólogos, bioquímicos, farmacéuticos, etc.) y las que nuclean empresas en el sector
de prestaciones de salud (federaciones de clínicas, sanatorios y farmacias) suelen
concentrar el grueso de los profesionales y de los establecimientos privados de cada
lugar, y cumplen un papel primordial en la contratación de los servicios que efectúan los
administradores de fondos para la salud. Esto se produce en parte debido a la
inconveniencia de tratar individualmente con cada oferente y al dominio excluyente que
las asociaciones de prestadores han ido adquiriendo en su papel de intermediario,
negociador y administrador de contratos.
La legislación vigente impide a las entidades que tengan a su cargo el control de
la matrícula (los colegios) actuar en estas contrataciones, por lo que en la práctica las
mismas se han ido trasvasando a entidades como asociaciones o agremiaciones con
mayor o menor vinculación a los colegios. Estas asociaciones suelen manejar un padrón
de prestadores, al que los profesionales se adhieren voluntariamente y que no guarda en
principio relación con la matrícula.
En lo que hace a las condiciones de ingreso o accesibilidad al padrón de
prestadores para los profesionales, el mismo puede tener características de "libre
acceso" o bien de "acceso restringido". Por otro lado, en lo que hace a las limitaciones
que le impone a los profesionales que se adhieran en su posibilidad de ofrecer sus
servicios a los administradores de fondos para la salud por otras vías distintas, el padrón
de prestadores puede ser "exclusivo" o "no exclusivo", entendiendo por "exclusivo" la
192
Economía en salud
condición de que el profesional inscripto pierda ese carácter cuando contrata con
administradores de fondos para la salud por otras vías distintas de la propia asociación
de que se trate.
Nuevos programas de salud se presentaron a partir del 2008 como el llamado
“Caravanas de la Salud” por parte de Secretaría de Salud Publica en 2007 inicio su
formación consolidándose en el 2008. Extensión de cobertura vehículo para afiliación
de familias para el SPSS, así como para impulsar diversas intervenciones de programas
prioritarios de salud. La estrategia nacional Caravanas de la Salud, al acercar los
servicios de salud a la población de comunidades geográficamente dispersas y de difícil
acceso, establece el mecanismo que posibilitará la afiliación de estas familias al Sistema
de Protección Social en Salud: asimismo es la vía para hacer llegar las acciones de los
programas prioritarios en salud, que consideran compromisos internacionales en la
materia.
Las Caravanas de la Salud beneficiarán a 1.2 millones de personas que residen
en cerca de 20 mil localidades que cuentan con acceso limitado a servicios de salud.
Estas caravanas ofrecerán la mayor parte de los servicios de promoción de la salud,
prevención de enfermedades y atención médica ambulatoria incluidos en el Catálogo
Universal de Servicios de Salud del Seguro Popular.
El Programa Nacional de Salud 2007-2012 incorpora una línea de acción cuyo
objetivo es diseñar un mecanismo para garantizar un financiamiento adecuado de las
actividades de rectoría, información, investigación, formación y capacitación de
recursos humanos y, de manera muy especial, promoción de la salud y prevención de
enfermedades.
Las reformas del financiamiento del sector de la salud que se produjeron en
América Latina en los años ochenta tuvieron como principal objetivo movilizar recursos
adicionales para la atención de la salud. Estas reformas se revisaron a la luz de nuevas
propuestas de desarrollo que buscaban crecimiento con equidad. Del objetivo explícito
193
Economía en salud
de buscar la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud se pasó a tratar de
garantizar el acceso equitativo a servicios de salud de calidad.
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento de
los sistemas de salud: impuestos generales, contribuciones a fondos de seguridad social,
seguros privados de salud y pago de bolsillo. Cada uno de estos mecanismos presenta
ventajas y desventajas en términos de los logros de los objetivos de sostenibilidad
financiera, accesibilidad, equidad y eficiencia. Estos mecanismos de financiamiento
también influyen de manera muy diferente en la oferta de servicios de promoción de la
salud y prevención de enfermedades. La reforma de la atención de la salud de los años
noventa en Colombia, por ejemplo, favoreció la creación de mecanismos de
aseguramiento que privilegiaron la atención médica curativa y descuidaron las
actividades de salud pública, incluyendo la vacunación, cuyas coberturas presentaron
caídas muy importantes.
En México la reforma a la Ley General de Salud aprobada en 2003 dio origen al
Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). Este sistema explícitamente separa el
financiamiento de los servicios de salud a la persona del financiamiento de los servicios
de salud a la comunidad o servicios de salud pública. El SPSS, de hecho, crea un fondo
específico para financiar los bienes públicos de la salud, que incluyen la rectoría, la
información, la investigación, la formación de recursos humanos y los servicios de salud
a la comunidad. Este fondo se denomina Fondo de Aportaciones de Servicios de Salud a
la Comunidad (FASSC). El problema es que a diferencia de los otros fondos (Fondo de
Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona y Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos), que financian el CAUSES y el paquete de intervenciones
catastróficas del Seguro Popular de Salud, el FASSC no cuenta todavía con reglas claras
para su conformación y operación. Es en este contexto que el Programa Nacional de
Salud 2007-2012 incorpora una línea de acción cuyo objetivo final es diseñar un fondo
centralizado para garantizar un financiamiento adecuado y estable de las actividades de
rectoría, información, investigación, formación y capacitación de recursos humanos y,
de manera muy especial, promoción de la salud y prevención de enfermedades. Este
194
Economía en salud
fondo debe contar con una estructura programática propia. A esta tarea también deberán
sumarse las instituciones de seguridad social, que deben incrementar sus aportaciones al
financiamiento de estos bienes públicos.
La salud de los niños es uno de los bienes más preciados de toda sociedad. La
buena salud de los niños influye de manera positiva en su rendimiento educativo, tiene
un efecto significativo en su capacidad productiva en la edad adulta y determina, por lo
mismo, las condiciones futuras de esa generación.
Dentro los compromisos internacionales que nuestro país ha contraído en
materia de salud se encuentra la reducción de la mortalidad de los menores de 5 años.
Para cumplir con este compromiso, que forma parte de las metas de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, en 2015 no deberán producirse más de 15 defunciones en este
grupo de edad por 1,000 nacidos vivos. Para alcanzar esta meta es indispensable generar
acciones dirigidas a garantizar una adecuada atención de los recién nacidos y una
vigilancia estrecha del crecimiento y desarrollo de los niños. Como parte de estas
acciones, el 1° de diciembre de 2006 se creó el Seguro Médico para una Nueva
Generación, cuyo objetivo general es reducir la carga de enfermedad y discapacidad en
los recién nacidos y contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables durante los
primeros años de vida. Este seguro utiliza como vehículo financiero al Sistema de
Protección Social en Salud (SPSS), es de cobertura amplia y opera en un contexto de
colaboración institucional.
Prestación de servicios
Cada institución que opera en el sistema de salud mexicano es propietaria y
administradora de sus establecimientos y emplea a su propio personal. Aunque la
Secretaría de Salud federal aún financia y controla una serie de prestadores de servicios
de tercer nivel, los Institutos Nacionales de Salud (INS) y tres hospitales generales
federales en la Ciudad de México, la responsabilidad por la prestación de casi todos los
servicios de salud por parte de la Secretaría ha sido descentralizada hacia los
establecimientos estatales (SESA). La Secretaría de Salud también mantiene la
195
Economía en salud
responsabilidad sobre las iniciativas de salud pública, aunque cada una de las
instituciones de SS y los estados están poniendo en marcha programas de prevención de
enfermedades y de fomento de la salud para las poblaciones que atienden. El sector
privado mexicano es heterogéneo, en términos del tamaño de las instituciones de
atención médica y de su calidad, y su regulación es limitada.
Recursos para salud en el sistema de salud en México
El sistema de seguridad social, las instalaciones de la Secretaría de Salud y las
instalaciones de los SESA, proporcionan atención primaria, secundaria y terciaria. Las
instituciones de la seguridad social tienen una disponibilidad un poco mayor de
médicos, personal de enfermería y camas de hospital que el sector gubernamental, tanto
en números absolutos como cuando se les compara con respecto a la población que
atienden. Los institutos de alta especialidad y los de tercer nivel de la Secretaría de
Salud y los SESA son financiados, ante todo, por medio del gobierno federal, de
subvenciones y mediante cuotas de recuperación, mientras que el sistema de seguridad
social financia sus propios hospitales de tercer nivel y alta especialidad. Por su parte, los
196
Economía en salud
INS operan como instituciones autónomas dentro del sector público. Existe una
superposición limitada entre las distintas instituciones en términos de la población
cubierta y atendida.
Los pacientes tienden a acceder a los establecimientos que pertenecen a la institución de
la cual derivan su situación de aseguramiento, aunque existe evidencia de la Encuesta
Nacional de Salud (ENSA, 2000) que los pacientes también utilizan prestadores de
servicios de otras instituciones y del sector privado.
Los recursos asignados a la oferta de servicios de salud son bajos en relación con
el umbral de la OCDE. En casi todos los ámbitos para los que se cuenta con datos,
México se encuentra en niveles inferiores al promedio. Esto sucede en particular en el
caso de las camas de hospital y el número de personal de enfermería, en donde, en
relación con la población el nivel es de alrededor de una cuarta parte del promedio de la
Organización.
Sin embargo, el número de médicos per cápita, aunque es la mitad del promedio
de la OCDE, es el mismo que en Corea y tres cuartas partes del nivel de Japón y el
Reino Unido.
En nuestro país existe la Dirección General de Información en Salud (DGIS), la
cual rige el Sistema de Información en Prestación de Servicios (SIS), Formando parte
del Sistema de Información en Salud y capta las actividades realizadas en las unidades
médicas y fuera de ellas, así como de los
establecimientos de apoyo como son Laboratorios
Estatales, los Centros de Transfusión Sanguínea
entre otros .
Estableciendo y conduciendo los procesos de
registro e integración de la información relacionada
con la prestación de servicios ambulatorios
197
Economía en salud
otorgados, en las unidades médicas de la Secretaría de Salud, las 32 entidades
federativas.
Contando con un sistema de información moderno confiable y oportuno que
facilite los procesos de toma de decisiones a nivel de unidad y establecimiento en salud.
Generando información relevante, oportuna, homogénea y confiable de la prestación de
servicios otorgados en la Secretaría de Salud.
Indicadores de resultado, disponibilidad y accesibilidad por
entidad federativa México 2002.
Atención ambulatoria
198
Economía en salud
Sector público
En las Unidades Médicas de Atención Ambulatoria (UMAA) se reciben
pacientes con enfermedades que pueden ser atendidas sin necesidad de hospitalización.
Las clínicas o centros de salud prestan servicios primarios, que incluyen la
atención dental, la planificación familiar y la distribución de medicamentos. También
proporcionan tratamientos limitados a pacientes internos para cirugías sencillas y partos.
Las posibilidades de elección de los pacientes son restringidas, pues los usuarios no
pueden seleccionar el médico que deseen en el lugar de la prestación del servicio. Los
servicios que se prestan en las instituciones de la seguridad social y las clínicas de
IMSS-Oportunidades son gratuitos y cubren también el suministro de fármacos. Los
centros de salud estatales y de la Secretaría de Salud por lo general cobran un monto
reducido por los servicios y los medicamentos utilizados.
Los gobiernos de los estados manejan las clínicas de atención primaria que, en
su mayoría, prestan servicio a quienes no están asegurados, aunque también aceptan a
personas cubiertas por el sistema de SS. IMSS-Oportunidades también tiene un número
importante de clínicas que se concentran en las zonas más pobres del centro del país. El
71 por ciento del total de las clínicas y centros de salud presta servicios en su mayoría a
las personas no aseguradas, en comparación con sólo 17.5 por ciento de las unidades en
el sistema de seguridad social y 11 por ciento en el sector privado.
Esta distribución refleja el hecho de que la población asegurada se ubica, en su
mayoría, en las zonas urbanas, mientras que la no asegurada predomina en las zonas
rurales o en los pueblos y ciudades de menor tamaño. Durante la década pasada se
amplió la atención primaria, ante todo como reflejo de la meta de política de mejorar el
acceso a los servicios para la población rural. Los centros de salud estatales de los
SESA se organizan en distritos que cubren una cierta zona de captación (llamada
jurisdicción sanitaria). Cada distrito contiene centros de salud, que en general atienden
199
Economía en salud
entre 300 y 500 familias no aseguradas. Las unidades móviles se desplazan por las
comunidades poco pobladas para prestar servicios de atención primaria.
Todas las instituciones del sector público operan un sistema de referencia para
las personas que requieren acceder a niveles superiores de atención. Por lo regular, las
personas cubiertas por la seguridad social, y quienes no tienen cobertura, visitan
primero una clínica local de atención primaria dentro del área de adscripción que les
corresponde, a menos que requieran tratamiento de urgencia en un hospital. Los
médicos a cargo de la atención primaria remiten a los pacientes a un hospital cercano
(general o de especialidades) que pertenezca a la misma institución. Los hospitales del
IMSS sólo aceptan tratar a personas no aseguradas en casos de urgencia o cuando no
existe un establecimiento de la Secretaría de Salud disponible en la zona. Si el paciente
requiere ser atendido en un hospital de especialidades, el médico solicita autorización de
esa institución.
Sin embargo, en la práctica, los pacientes a menudo eluden el sistema de
referencia que opera en el nivel de la atención primaria. Se dice que algunos hospitales
de la Secretaría de Salud realizan pocos esfuerzos por exigir la referencia.
Los patrones de operación también difieren entre instituciones. En el IMSS, a
cada médico se le asigna un número específico de pacientes. Los establecimientos
estatales y de la Secretaría de Salud en general funcionan como una pequeña unidad,
con un médico en jefe y varios doctores y personal de enfermería que trabajan para él o
ella. Las unidades de mayor tamaño pueden contar con técnicos de atención primaria
que reciben capacitación especializada durante dos años en alguna universidad. Las
clínicas del programa IMSS-Oportunidades casi siempre son pequeñas unidades rurales,
que prestan una serie de servicios curativos y preventivos gratuitos en zonas con menos
de 5 000 habitantes. La proporción de familias indígenas entre el total de pacientes de
este programa es alta. Las clínicas del esquema IMSS-Oportunidades también se
relacionan con la comunidad en programas de prevención.
200
Economía en salud
México cuenta con 4,203 hospitales, de los cuales 1,121 son públicos y 3,082,
privados. El sector público cuenta con un promedio de 0.74 camas por cada mil
habitantes, inferior al valor sugerido por la Organización Mundial de la Salud, que es de
una cama por cada mil habitantes. Las instituciones de seguridad social tienen una tasa
de 0.87 camas, contra 0.63 de las instituciones que atienden a la población sin seguridad
social.
Unidades de atención, camas y quirófanos en instituciones
Públicas , México , 2005.
En cuanto a la cantidad de personal capacitado disponible en el sector salud,
México tiene 1.85 médicos por cada mil habitantes, cifra inferior al promedio
internacional deseable, que es de tres médicos. Cabe señalar que además de este
indicador debe también atender la distribución geográfica de médicos.
Médicos y enfermeras por sector, México, 2005.
El abasto de medicamentos ha mejorado en las unidades de atención
ambulatoria, no así en los hospitales. Mientras que en las unidades de IMSS-
Oportunidades ha sido posible surtir hasta 94.3% de las recetas expedidas por sus
médicos, los servicios estatales de salud apenas lograron 61.2%.
En el orden más general de la vida social, el acceso a servicios de salud no
alcanza aún a toda la población, y pagar por servicios privados resulta muy difícil para
la mayoría. Entre 2000 y 2005 se aprecia una disminución de la población no
derechohabiente debido, principalmente, a la elevada afiliación al Seguro Popular, que
201
Economía en salud
es un seguro médico voluntario dirigido a evitar el empobrecimiento de las familias por
gastos emergentes de salud.
202
Economía en salud
Consultas otorgadas en el Sistema Nacional de Salud México ,
2001.
Sector privado
El sector privado puede definirse como el conjunto de individuos, organismos e
instituciones que desarrollan actividades en el campo de la salud con bienes de
propiedad particular. En México la atención privada se basa principalmente en la
prestación directa de servicios en los consultorios y unidades hospitalarias pequeñas y
medianas, con fines de lucro.
También existe la medicina privada no lucrativa, que en los últimos años ha
tenido un gran impulso por parte de los benefactores privados –empresarios y grupos
sociales, así como agencias internacionales, que destinan sus esfuerzos en favor de la
población de escasos recursos económicos.
Gracias a la información que la Asociación Mexicana de Instituciones de
Seguros publica sobre los seguros privados de gastos médicos y de salud es posible
calcular el monto del subsidio que reciben. Alrededor de 5 millones de personas (5 por
ciento) están cubiertas por estos seguros y corresponden a quienes perciben altos
ingresos o, alternativamente, lo reciben como prestación laboral. En ambos casos la
prima es deducible en el pago de impuestos (Ley del Impuesto sobre la Renta, artículos
31 y 149), o sea, es subsidiada por el erario público. Entre 2004 y 2007, el monto de ese
subsidio subió de 5 mil 533 a 7 mil 605 millones de pesos, lo que significa mil 320
pesos anuales por persona asegurada, aproximadamente. En contraste, el subsidio
promedio por persona asegurada del Seguro Popular —las de menos recursos— es de
unos 850 pesos al año.
Oferta de hospitales
La oferta de hospitales en México es la más baja entre los países de la OCDE,
con sólo una cama para atender casos agudos por cada 1 000 habitantes, en comparación
con un promedio de la Organización de casi cuatro en 2000 (OECD, 2004c). A pesar de
esta diferencia, la oferta de camas per cápita se mantiene estable en México. El sector
de hospitales en México es heterogéneo, en función de la calidad, de su distribución
geográfica y del tipo de instalaciones.
Algunos de los hospitales especializados tanto en el sector público como en el privado
ofrecen servicios de alta calidad, comparables a los prestados en Estados Unidos y
Canadá, mientras que otros hospitales generales y del sector privado prestan servicios
de menor calidad.
Sector público
Existen dos tipos de hospitales en México. Los hospitales generales que ofrecen
atención secundaria (o de segundo nivel), como accidentes y urgencias, maternidad y
tratamientos de ciertas especialidades básicas. Los hospitales especializados que
204
Economía en salud
incluyen los establecimientos de tercer nivel, equipados para ofrecer toda la gama de
servicios y todas las especialidades. Entre ellos destacan los prestigiosos Institutos
Nacionales de Salud (INS) de la Secretaría de Salud y los hospitales federales de
referencia, que son instituciones autónomas, con alta especialización en servicios
médicos y ciencias médicas, y que también realizan actividades de enseñanza e
investigación, al igual que los hospitales de especialidades de tercer nivel pertenecientes
al sistema de seguridad social, que además realizan actividades de formación e
investigación. La mayor parte de los hospitales de tercer nivel se ubican en la Ciudad de
México y en algunas otras ciudades grandes. En general, los hospitales son
administrados por un doctor y los médicos que trabajan en él son empleados asalariados
del sector público.
Existen diferencias entre instituciones en la prestación de los servicios
hospitalarios. El IMSS opera el mayor número de hospitales en México y representó
casi 40 por ciento del total de camas del sector público. Los hospitales del IMSS tienden
a ser de mayor tamaño que los operados por otras instituciones y existe un predominio
de los hospitales generales. El número de hospitales de tercer nivel operados por el
IMSS es menor que el de los financiados por los gobiernos de la federación y los
estados. La cantidad de hospitales que opera en México ha crecido con rapidez durante
los últimos años, tanto en el sistema de SS como en el de la Secretaría de Salud y los
establecimientos estatales, aunque el número total de camas per cápita ha permanecido
casi sin cambio. El programa IMSS Oportunidades también opera hospitales rurales,
que en general son menores en tamaño y ofrecen atención de segundo nivel.
El inconveniente de estas instituciones públicas es que entados en la sala de
espera, decenas de pacientes aguardan hasta cuatro horas por una consulta médica en las
unidades familiares de salud del Seguro Social. Pero cuando se trata de estudios clínicos
o una intervención quirúrgica pueden pasar semanas y meses. “El país requiere
remodelar el sector salud y prepararse para demanda de servicios de alta especialidad
médica, que desencadenará la inversión de la pirámide poblacional”.
205
Dentro de 15 años, la población del país la integrarán personas con más de 40
años de edad y no se están formando los geriatras, oncólogos, neurólogos, cardiólogos y
demás especialistas que se necesitarán. Los tratamientos serán largos y costosos.
Estadísticas de la Secretaría de Salud federal refieren que, en el último año de su vida,
una persona gasta la mitad de su presupuesto para tratar de curarse.
Cada año, alrededor de dos millones de familias mexicanas empobrecen más,
debido a los gastos catastróficos de salud no previstos en su presupuesto. “Las
instituciones de salud pública están saturadas y no hay capacidad para atender la
creciente demanda de los usuarios”, concede Miguel Ángel Lezama, director general de
Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud. Por ello, 21% de los
derechohabientes del IMSS, ISSSTE, PEMEX, Sedena, Marina y Seguro Popular, no
utilizan los servicios a los que tienen derecho y prefieren los privados.
Sin embargo, 85% de los pacientes que van a consulta no requieren la
infraestructura tecnológica y hospitalaria de una torre de especialidades. La mayoría de
los casos se resuelve con medicamentos y reposo.
Sector privado
Se estiman 3,082 unidades médicas privadas con servicio de hospitalización en
todo el país. Del total de unidades del sector salud, 87% pertenecen al sector público y
13% a unidades médicas privadas. De las unidades del sector privado, 85% son
unidades de menos de 15 camas. Las unidades médicas privadas muestran un
206
Economía en salud
incremento, entre los años 2001 a 2005, de cuatro %. En 2005 el total de egresos
hospitalarios en el país fue de 6'558,649, de ellos 4'832,146 correspondieron al sector
público y 1'726,503 al privado. (Secretaria de salud 2005)
Poco más de la mitad de los hospitales privados no cuentan con unidad de Rayos
X, una tercera parte no tiene un médico a tiempo completo y una fracción reducida
cuenta con personal de enfermería a tiempo completo. El uso principal de estos
establecimientos es para la atención ambulatoria, procedimientos quirúrgicos básicos y
atención de partos.
Sin embargo, unos pocos hospitales privados de mayor tamaño cuentan con
atención de alta tecnología y servicios especializados. La disponibilidad de hospitales
privados también varía en el país. Alrededor de 10 por ciento del total de
establecimientos hospitalarios o clínicas privadas se concentra en la Ciudad de México,
pero la proporción se eleva a cerca de una tercera parte si se incluye a los hospitales con
más de 50 camas (Secretaría de Salud, 2001b). Como podría esperarse, los estados más
ricos ofrecen una mayor disponibilidad de unidades privadas que las entidades más
pobres.
El establecimiento de hospitales, clínicas y farmacias en el sector privado se deja
a la iniciativa empresarial privada. No se marcan límites para los prestadores de
servicios con respecto a la ubicación, las actividades, las prescripciones y, en la
actualidad, tampoco se regula la calidad de los servicios. Sin embargo, los hospitales
privados de mayor tamaño tienden a estar certificados.
207
Recursos humanos
Aunque el número de médicos practicantes en México ha aumentado durante la
década pasada, en México la oferta de asistencia para el cuidado de la salud es baja con
respecto a los estándares
de la OCDE. México
se sitúa muy por debajo
del promedio
virtualmente en
todas las dimensiones
en donde se
cuentan con datos
disponibles.
Aunque el
número de doctores per
cápita en México aumentó en un 50% en la década pasada, de más de 1 doctor
practicante por cada 1000 habitantes en 1990 a 1.8 en el 2005, la proporción de doctores
por habitantes en México fue de tan sólo poco mas de la mitad del promedio de la
OCDE: 3.0 en ese mismo año.
El personal de enfermería en ejercicio también es reducido en relación con otros
países de la OCDE (2.2 por cada 1 000 habitantes en 2007, en comparación con un
promedio de alrededor de 9.4 para los países miembros). En México se observa una
distribución desigual de recursos humanos por región, por institución y entre renglones
de especialización. En las zonas rurales tiende a observarse una carencia de recursos
humanos.
208
Economía en salud
Desde el comienzo de la década de 1970, México experimentó un aumento
acelerado de la oferta de médicos, que ha excedido la capacidad del sistema público de
salud para absorberlos, en especial conforme se ha debilitado el crecimiento económico
(Frenk et al., 1991).La disponibilidad de médicos y otros profesionales del ramo no se
distribuye de manera equilibrada en el país. Aunque existe un exceso de oferta de
médicos en las zonas urbanas, persisten las plazas vacantes en las rurales (Nigenda,
1997), donde las condiciones de trabajo y de vida son menos atractivas. Muchos
médicos prefieren no ejercer la profesión o deciden permanecer subempleados en las
zonas urbanas antes que practicar en zonas remotas del país, donde existen deficiencias
de los servicios básicos de salud. Se estima que cerca de 80 por ciento de los médicos
del sector público labora en zonas urbanas (NERA, 1998). Por otra parte, quienes
trabajan en las zonas rurales tienden a ser graduados jóvenes que deben ejercer durante
un plazo obligatorio en estas regiones. Estas diferencias en la oferta también son
marcadas entre los estados más ricos del norte y los de ingresos bajos del centro y el sur.
Uso de los servicios de salud por la población de 60 años y más en
México
En el pasado era sumamente difícil llegar a la vejez; esa posibilidad se
consideraba como un privilegio y hablaba de la fortaleza y del vigor de los que la
lograban. La vejez se consideraba como una etapa de la vida rica en experiencia y
sabiduría, por lo que se respetaba a los ancianos. En México, la atención del anciano,
elemento básico en la cohesión familiar, era un aspecto fundamental de la dinámica
familiar, así como de las redes sociales de apoyo, lo cual garantizaba una mejor calidad
de vida para los viejos. En la sociedad -moderna individualista y competitiva- se valora
más la juventud y la condición física, lo que, de manera indirecta, debilita las redes
sociales de apoyo a los ancianos que, poco a poco, van perdiendo su lugar protagónico
en la familia. El viejo se ha convertido en una carga familiar, social, económica,
después de haber dedicado los mejores años de su vida más productiva en construir la
sociedad que ahora lo rechaza.
La evolución de las instituciones prestadoras de los servicios de salud es un
ejemplo muy concreto de la respuesta social hacia la vejez, ya que ilustra cómo la
sociedad invirtió en la salud de la población económicamente activa (PEA) -con
209
servicios de salud diseñados para atender a los trabajadores y sus familias- sin anticipar
las demandas de atención que resultarían de la transición demográfica producto del
aumento en la esperanza de vida, el descenso de la mortalidad infantil, materna y
general, el mejoramiento de la nutrición y la disminución de la fecundidad.
Por otro lado, el mejoramiento de las condiciones generales de vida y el mayor
acceso a los servicios de salud han provocado un descenso en las tasas de mortalidad
por enfermedades infecciosas y un ascenso marcado de las enfermedades crónicas
tumores malignos, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares como las
principales causas de muerte. Estas son las que, de manera natural, afectan más a los
ancianos. El incremento actual y futuro de la población anciana obliga a replantear la
organización de los servicios, a fin de poder satisfacer la futura demanda.
Para el año 2020, 12% de la población total mundial tendrá más de 60 años y,
debido a la migración del campo a la ciudad, se estimo que para el año 2000, el 75% de
los ancianos residían en áreas urbanas. En México los sujetos de 60 años y más
representan 6.5% del total de la población, cifra muy similar a la de otros países de
América Latina, como Argentina (9.6%), Chile (6.7%) y Brasil (5.2%). Sin embargo, en
Cuba (12.2%) y Uruguay (12.2%) esa proporción es semejante a la de países
desarrollados como la ex Unión Soviética (10%), Alemania (10%), Estados Unidos de
América EUA (12.3%), Canadá (12%) y Europa (13%).
En 1960, en México, la esperanza de vida era de 57 años para los hombres y 60
años para las mujeres, y en 1992 se incrementó a 67 y 73.7 años, mientras que en 2008
es de 77.5 y 72.7 respectivamente, manteniendo un promedio de 75.1 años en el país.
Las diferencias en la esperanza de vida por género indican que los hombres adultos
tienen factores de riesgo que los hacen proclives a enfermedades crónicas, con un
desenlace fatal a edades más tempranas. Por el contrario, las mujeres adultas tienden a
los padecimientos crónicos discapacitantes que afectan su calidad de vida durante
mayor tiempo. Lo anterior influye directamente sobre las diferencias en los motivos de
consulta y hospitalización, y sobre la mayor utilización de los servicios de salud que
hacen las mujeres.
210
Economía en salud
La naturaleza de los problemas de salud de la población anciana plantea retos
importantes para el Sector Salud: la mayor frecuencia de padecimientos crónicos, su
diagnóstico a edades más tempranas y la producción de distintos tipo de discapacidades,
darán lugar a una demanda de servicios más grande y compleja. La atención
institucional enfrentará, a corto plazo, por lo menos dos tipos de demandas: en el primer
nivel de atención será necesario prevenir los riesgos a edades más tempranas,
destacando los aspectos positivos de la salud para mejorar la calidad de vida y
disminuyendo la discapacidad física y psicológica derivada de la demencia, la
depresión, el abandono y la pérdida de las redes sociales de apoyo. Por otro lado, el
incremento en la prevalencia de las enfermedades crónicas se combinará para generar
una demanda de servicios altamente especializados, de alto costo, que requerirán de
atención multidisciplinaria.
Es clara la tendencia de los ancianos a utilizar exclusivamente los servicios
curativos, especializados y complejos, debido a las múltiples enfermedades
características de esa etapa de la vida. Además, los pocos cuidados preventivos y de
mantenimiento de la salud hacen que el costo de la atención de problemas crónicos
avanzados para los enfermos y sus familias, así como para las instituciones de salud, sea
muy elevado. Vale la pena destacar que frente a este pronóstico, es imperativo diseñar y
poner en efecto una campaña intensiva de prevención para amortiguar la tendencia antes
señalada. Existen intervenciones preventivas que, aplicadas oportunamente y dirigidas a
grupos de adultos jóvenes, pueden incidir en la prevalencia de afecciones de tipo
crónico, tan frecuentes en los ancianos.
Entre las actividades de prevención que mayor impacto y beneficio pueden tener
en la población anciana están: la inmunización contra la influenza y neumonía
neumocócica, la prevención de accidentes, así como la detección temprana y el
tratamiento oportuno de enfermedades como la tuberculosis, hipertensión, cáncer de
mama y cáncer colorrectal. También, detectar deficiencias en los órganos de los
sentidos, incontinencia, problemas dentales y pediátricos, niveles de actividad física,
estado nutricional y los problemas de funcionalidad.
211
Ciertamente las necesidades de atención aumentarán en el futuro, y el perfil de
morbilidad y mortalidad demandará un tipo de servicio de alto costo, tecnológicamente
dependiente y con escaso impacto en la salud de la población general. La infraestructura
de servicios para satisfacer dicha demanda, por otro lado, no está estratégicamente
localizada y, por el otro, no existe el personal de salud preparado para atender de
manera integral la salud del anciano. Se requiere conocer las proyecciones de población
y realizar estudios sobre la utilización de servicios, para diseñar modelos de prevención,
atención y cuidado de la salud que se puedan aplicar a la población de mayor edad.
Asimismo, es necesario promover el desarrollo de más investigaciones para
conocer las características de salud, las necesidades de atención, así como el costo-
beneficio de las diferentes alternativas de atención, en el hogar, en casas-hogar, en
centros de salud y en hospitales, que ayudarán a enfrentar esta problemática de salud
cuyas dimensiones no han sido correctamente valoradas. Es útil conocer la experiencia
de otros países respecto a la atención a la salud de los ancianos considerando los
modelos alternativos que se están utilizando, el desarrollo de programas de servicio, sus
características y los problemas que se han presentado en su instrumentación, así como
los resultados de las evaluaciones que se han realizado.
No es cuestión sólo de crear más y mejores servicios, sino también de inculcar
una cultura de la salud: informar, educar y practicar desde la infancia conductas de
salud enfocadas a la prevención y diagnóstico temprano de enfermedades. Al mismo
tiempo, es necesario echar a andar programas que ayuden al anciano a tener una mejor
calidad de vida, ya que muchos padecen enfermedades complejas y dolorosas que hay
que diagnosticar, tratar y curar. Esto implica una gran inversión de recursos
encaminados a tratar en primera instancia y a prevenir en un plazo mayor.
La vejez debe disfrutarse con más años de vida y de mejor calidad, con la certeza
de que serán años verdaderamente agradables en los que una vida de trabajo constante
se vea recompensada con la capacidad para realizar todas aquellas actividades
recreativas de las que no se pudo disfrutar en otra época de la vida. El reto radica en
212
Economía en salud
desarrollar programas y servicios que ayuden al mayor número de personas a alcanzar la
tercera edad en condiciones óptimas para disfrutarla.
Medicamentos
El mercado farmacéutico mexicano, que representó 1.2 por ciento del PIB en
2002, o cerca de una quinta parte del gasto total en salud (2004), se caracteriza por las
diferencias claras e importantes entre el sector público (gobierno y seguridad social) y el
privado en términos de producción, adquisición y distribución.
Los fondos de los gobiernos (federales y estatales) y la seguridad social
adquieren productos, para su distribución a pacientes del sector público, que se han
incluido en un Cuadro Básico establecido por el Consejo de Salubridad General (CSG).
El Cuadro Básico y el catálogo de medicamentos contienen 776 productos genéricos
que se han determinado sobre la base de su eficacia, calidad, seguridad y accesibilidad.
La oferta de estos medicamentos está dominada por empresas nacionales. Hasta 300 de
ellas compiten en este mercado disperso, sobre todo por productos genéricos, que
representan 80 por ciento de las adquisiciones públicas en función del volumen de las
mismas.
La competencia entre productores nacionales también es intensa: en promedio,
20 empresas compiten en cada contrato y las 20 compañías más importantes sólo
representan poco más de 10 por ciento del mercado. En cambio, el mercado privado está
más concentrado, con cerca de 70 compañías que compiten entre sí. Veinte empresas
constituyen 60 por ciento del mercado, de las cuales tres cuartas partes son
multinacionales.
Los productos que se venden en este mercado son tanto de marca como
genéricos, lo cual ha hecho los medicamentos más accesibles a la población de menos
recursos. Lamentablemente existe poca actividad de investigación y desarrollo de
fármacos en México.
En general, en función del volumen de ventas, los mercados público y privado
son casi equivalentes. Sin embargo, el sector público sólo representa 20 por ciento del
213
valor de las ventas. En el sector público, el IMSS y el ISSSTE representan,
respectivamente, cerca de 80.3 y 14.2 por ciento de la adquisición pública de fármacos,
mientras que los sistemas federales y estatales sólo representan 5.4 por ciento.
Este desequilibrio entre la seguridad social y los SESA se refleja en serios
problemas de oferta de medicamentos en los SESA. La diferencia en precios entre el
sector público y el privado se debe a varios factores, que van desde una relativa falta de
productos innovadores y de marca en las compras del sector público, a la falta de
márgenes de mayoreo y menudeo. Los compradores públicos (la seguridad social y la
Secretaría de Salud) por lo general centralizan la adquisición de medicamentos. Sin
embargo, la Secretaría de Salud centraliza la compra sólo de vacunas y otros
medicamentos esenciales, mientras que los estados gozan de autoridad financiera y
administrativa en la compra de otros fármacos.
El gobierno federal proporciona precios indicativos para los distintos
medicamentos, pero la compra descentralizada de los estados ha resultado en grandes
diferencias en los precios promedio de los medicamentos entre entidades federativas.
Se han llevado a cabo esfuerzos recientes para mejorar y controlar la calidad de
los fármacos. Se supone que el sector público debe adquirir sólo medicamentos que se
incluyen en una lista básica de genéricos intercambiables bioequivalentes, que integra el
CSG.
En lo que se refiere a la distribución, las compañías de mayor tamaño
comercializan y distribuyen los fármacos por medio de tres distribuidores mayoristas
que controlan cerca de 70 por ciento de este mercado. El resto del mismo depende de
distribuidores más reducidos que se especializan en el nivel local. Los márgenes de
distribución se estiman en alrededor de 15 por ciento, en comparación con 21 por ciento
de margen para las farmacias.
214
Economía en salud
De igual manera, se observa una separación clara entre el sector público y el
privado en relación con los puntos de venta y distribución de medicamentos entre
pacientes. Los fármacos que adquiere el sector público se distribuyen entre los pacientes
en los establecimientos del gobierno y la seguridad social. En la actualidad, no es
posible que un paciente con una receta de alguna institución del sector público obtenga
el reembolso por un medicamento adquirido en una farmacia privada. Existen alrededor
de 20 000 farmacias privadas, sobre todo farmacias independientes, que atienden sólo a
los pacientes privados que pagan de su bolsillo por los medicamentos. La regulación de
las farmacias en el sector privado es deficiente.
A menudo, los pacientes no tienen necesidad de mostrar una receta médica para
comprar fármacos que por lo regular la requieren. Algunas farmacias emplean un
médico que puede recetar medicamentos en caso de que el paciente requiera uno que
exija la presentación de receta médica.
Medicamentos genéricos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como el medicamento
que es registrado una vez vencida la patente del innovador y que demostró ser
bioequivalente con aquel, es decir que demostró tener los mismos efectos terapéuticos
que el medicamento original que le sirve de referencia.
La especialidad farmacéutica genérica debe demostrar la equivalencia
terapéutica con la especialidad de referencia mediante los correspondientes estudios de
bioequivalencia que incluyen los específicos de biodisponibilidad.
Desde hace algunos años se ha implementando la promoción del consumo de
fármacos o medicamentos genéricos como una opción para el abaratamiento de
costos. Esto es porque su precio es bastante más económico que el de los
medicamentos que comúnmente recetan los médicos y que precisamente por su alto
costo, para muchas familias son inaccesibles o abandonan los tratamientos en cuanto los
síntomas desaparecen poniendo en riego el curso de la enfermedad.
215
Lo cierto es que su uso siempre ha generado una gran controversia y dudas entre
los pacientes, que van desde su efectividad, los componentes que los integran y el por
qué son más económicos.
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), es
considerada un referente mundial y el aval de los medicamentos que se producen,
conjuntamente con el de las instituciones establecidas para ello en cada lugar, como la
Secretaría de Salud en México, establece que los medicamentos genéricos, son copia
idéntica de otros, pero que tienen nombres diferentes otorgados por el laboratorio que
los produce.
Un medicamento genérico puede ser elaborado una vez vencida la patente del
medicamento de marca siempre que reúna todas las condiciones de calidad y
bioequivalencia. Para que este sea genérico y cubra con los requisitos para curar o tratar
alguna enfermedad, tiene que tener en su presentación la misma dosis, seguridad,
potencia, efecto terapéutico deseado, forma de administración, resultados finales y en su
caso efectos secundarios que los medicamentos de marca. Si esto es así, el medicamento
es totalmente confiable.
216
Economía en salud
Conclusiones
Con el fin de poder realizar un adecuado estudio de la oferta de atención médica
es necesario incluir un análisis a fondo de diversas características de la sociedad, dichas
características abarcan desde el aspecto económico hasta los aspectos socioculturales,
geográficos, naturales y demográficos. Asimismo, se debe estudiar la dinámica de
factores estructurales dentro de la prestación de servicios, tales como la productividad,
el patrón de equipamiento y los esquemas de organización y financiamiento. Se
caracterizan los servicios de salud, en función del monto, tipo y combinación de
recursos para el proceso de producción de los procedimientos de cada alternativa.
Las ofertas de salud dependen íntimamente de la demanda de la población, es
decir, de los requerimientos para mantener la salud integra y en su defecto la limitación
y rehabilitación del daño.
Los servicios de salud deben tener tres elementos importantes: los recursos
humanos suficientes (profesionales de la salud, y personal no médico que ayuda a la
mejora del paciente), recursos económicos (para la sustentación del personal, del
mantenimiento de la infraestructura y de las necesidades de los pacientes) y los
medicamentos necesarios (para el tratamiento adecuado del demandante de salud).
La situación en nuestro país no es nada grata, pues los tres elementos necesarios
antes citados son suficientes, sólo que la mala administración y por tanto la
desorganización provocan que la atención sea insuficiente en algunos sectores e
inadecuada, haciendo que los esfuerzos de unos cuantos sean desechados, ayudando a
incrementar el caos en materia de salud.
Debe haber una mayor inversión en materia de salud, en la prevención, ya que
así habría un menor desfalco de dinero en rehabilitación y tratamientos costosos,
pudiendo invertir ese dinero ahorrado en infraestructuras de calidad.
Para una atención adecuada, de calidad y con efectos favorables se puede lograr
con una cultura bastante amplia (conocimientos y valores) de todos los que
interaccionan tanto en la oferta como en la demanda de los servicios de salud.
217
México es un país rico pero muy mal distribuido. Los esfuerzos de los últimos
años por recuperar las tasas de crecimiento perdidas no han hecho más que incrementar
la concentración de la riqueza mientras la población pobre y extremadamente pobre
continúa aumentando. No hay el más mínimo elemento que permita hablar de equidad
en la distribución de recursos para la salud en México.
En México existe la necesidad de contar, entre otros, con una reforma fiscal que
asigne más recursos a la salud de fuentes federales, que se distribuyan en forma
equitativa y transparente, teniendo en cuenta algunos criterios mínimos como la
población a atender, su situación de salud y la capacidad financiera local para atender
sus propias necesidades.
218
Economía en salud
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http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-
36342004000300018
http://eurosocialsalud.eu/files/docs/00488.pd
220
Economía en salud
2.5- DEMANDA EN SERVICIOS DE SALUD
Carrillo Ramírez Cinthya Chantal
Hernández González Fabiana
Nuñez Vargas Stephanie Patricia
Ortega Chuela Ricardo
Resumen
Demanda es sinónimo de necesidad, la necesidad está impregnada de subjetividad, la
demanda de solución a las necesidades está basada en una escala (Abraham Maslow:
alimentación, sueño, seguridad, socialización, reconocimiento y autorrealización)
Entendamos entonces que el concepto de demanda de los servicios en salud guarda una
relación principal con el concepto de demanda de bienes y servicios en general, es decir
la disposición a pagar que tiene la persona por un determinado bien. El problema está en
que esta disposición es relativa a personas que tienen los recursos (ingresos o disponible
para ello) quedando, como en todo mercado, algunas porciones o sectores de la
población excluidos.
Los tiempos actuales han revalorizado la importancia de los mercados libres y
competitivos en toda la actividad económica. Cuando los mercados son competitivos, el
criterio para la asignación de recursos se basa en los precios, que se determinan a través
de la demanda y la oferta ya que éstos reflejan el costo real de oportunidad. De esta
manera, los bienes y servicios pueden producirse de forma técnicamente eficientes; los
productos ineficientes quiebran y los recursos escasos se asignan conforme a la más alta
valuación de los individuos.
221
Introducción
El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos,
reviste una importancia creciente en los sistemas económicos. Este hecho se expresa en
el creciente porcentaje del gasto público y privado en salud en relación al Producto
Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es
superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede
considerar como una inversión en capital humano, en la medida que contribuye al
crecimiento económico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por
otra parte aparecen dudas legítimas sobre la sustentabilidad de ese crecimiento a largo
plazo. Todos los gobiernos, todos los países, están en un proceso de reformulación de
los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia,
calidad, cobertura y equidad.
Dentro de este ámbito se analizan los aspectos relacionados con el acceso y uso de
satisfactores relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se involucran en su
vertiente de demanda en salud, los estudios demográficos, culturales, educacionales, de
bienestar, la distribución del ingreso, los perfiles epidemiológicos y la presencia de
sectores competitivos.
En este campo del conocimiento económico, se busca identificar los aspectos que
puedan asegurar la utilización de los servicios de salud particularmente de los
programas prioritarios para el nivel poblacional.
La articulación de la cobertura poblacional según instituciones del sector y la utilización
de los servicios será resultado de la adecuación de la oferta con las necesidades en salud
y su cristalización como demanda. Dentro de este ámbito se analizan bajo la perspectiva
económica, las características del mercado de los servicios de salud, que difieren de los
mercados de otros bienes y servicios y por lo tanto se denominan imperfectos.
222
Economía en salud
La aplicación de este conocimiento se dirige a identificar los factores que permiten
alentar y desalentar el consumo de productos, para modificar las barreras y obstáculos
de utilización de los bienes y servicios, desde el lado de los usuarios o consumidores,
particularizando los mecanismos hacia los grupos de población particulares, a través de
programas informativos del llamado mercadeo social, que ya se ha desarrollado para
ciertos productos, pero aún puede ser expandido su uso.
Definición : “Demanda son las cantidades de un bien o servicio que un consumidor
puede y está dispuesto (de forma explícita) a adquirir (para cada nivel de precios
señalado para el mismo y para unas circunstancias de mercado dadas). En el ámbito
sanitario y como criterio de asignación de recursos, representa la expresión de las
preferencias de los individuos en forma de su disposición a pagar a cambio de recibir
servicios sanitarios y satisfacer así su utilidad individual a través de sistemas de
mercado”.
La demanda de servicios de salud es irregular e impredecible. Los cuidados médicos
solo brindan satisfacción ante una enfermedad, es decir ante una desviación del estado
normal de una persona.
Dada una percepción de necesidad de atención de salud, los individuos van a acceder al
sistema de salud según su restricción presupuestaria para asumir una tarifa de acceso y
la disponibilidad de la infraestructura, y utilizarla según su grado de necesidad y su
grado de aversión al riesgo. Este último, determinara la cantidad demandada de salud, la
cual mide el nivel de cuidados de salud que una persona desea adquirir.
Los determinantes de la demanda
Si bien el precio de un producto es un determinante de gran importancia para la demanda, sin
embargo, no es el único: influyen también otras variables; en términos generales se plantea que
la demanda por un bien determinado es función de las preferencias de sus potenciales
consumidores por el mismo y fundamentalmente del precio con que es ofrecido en el mercado si
bien otros factores permanecen constantes; sin embargo en salud esto es menos verdad que
en cualquier otro mercado. Kenneth Arrow planteaba en un célebre artículo de 1963 que “los
mecanismos habituales por los cuales los mercados aseguran cantidades y calidades de los
223
productos no tienen grandes implicaciones en el sector salud”. Los mercados de salud presentan
morfologías y dinámicas complejas.
Entonces, tenemos un claro ejemplo de ello al observar que el consumidor individual
comparará los beneficios de consumir una unidad más de la mercancía demandada con
su costo, y en la medida que los beneficios le sean mayores, el consumidor racional
expandirá su consumo. Sin embargo en el caso de la demanda de salud, existen algunos
elementos que hacen que la valoración individual de los beneficios de estar sano, estén
por debajo de la valoración social, o que no se tengan los elementos objetivos
necesarios para delimitar cuál es el nivel óptimo de demanda de servicios de salud que
un individuo necesita para desarrollarse en las mejores condiciones. Así, la existencia de
elementos condicionantes tales como: externalidades, relativa ignorancia del
consumidor, demanda inducida, condición monopólico y ser la salud un bien meritorio,
entre otros; hace que la demanda de salud difiera cardinalmente de la demanda de otros
bienes y servicios y por lo tanto no sea factible dejar que su nivel óptimo se ajuste y
logre su punto de equilibrio como resultado del libre juego de la oferta y la demanda
que surge al interior del sector.
Componentes subjetivos y objetivos de la demanda en salud
La demanda de salud tiene entonces, componentes subjetivos y objetivos. Entre los
primeros se destaca la necesidad sentida que es función de la confianza del individuo en
que el sistema y sus agentes pueden mejorar su salud. Por el otro lado están los factores
psicosociales y culturales; un hecho destacable es que las mujeres en todo el mundo
consumen más servicios de salud que los hombres. Además el consumo aumenta de
forma proporcional al nivel de instrucción.
Llamamos determinantes objetivos de la demanda a factores como las características
demográficas de la población, la situación epidemiológica y, por otro lado, la oferta
pública o de la seguridad social. Con respecto a los factores demográficos cabe observar
que el crecimiento y el envejecimiento de la población involucra una redefinición de las
224
Economía en salud
necesidades y un aumento de la demanda de la población. Las curvas de consumo en
función de la edad muestran un aumento continuo a partir de los 40 años. Por este
motivo, a medida que la esperanza de vida al nacer de un pueblo se extiende también lo
hace la demanda por servicios sanitarios. Esta demanda cambia en composición y en
cantidad.
Un ejemplo concreto es la marcada tendencia de las mujeres europeas (que también se
registra aunque en proporciones mucho menores en los países de Cono sur) a postergar
la maternidad hasta después de los 35 años. Las dificultades de la concepción y
gestación, así como los riesgos de malformaciones se incrementan notablemente; por
este motivo los cuidados de la embarazada se multiplican cada año.
Relacionada con la estructura demográfica esta la situación epidemiológica de la
población. Los países desarrollados generalmente han atravesado la denominada
transición epidemiológica, lo que implica que las patologías más prevalentes son
crónico-degenerativas. Mientras tanto, en los países en desarrollo que aun no han
atravesado dicha transición predominan aun las enfermedades que ya han sido
prácticamente erradicadas en el primer mundo. En los países que se encuentran
atravesando su transición epidemiológica, se encuentra un cuadro combinado en el cual
se registran pesos relativos similares en la prevalencia de enfermedades del primer y
tercer mundo.
Otro factor condicionante de la demanda es la tecnología asistencial. Que es
considerada un factor sociocultural, que influencia la utilización de servicios. En
algunos casos contribuye a disminuir la utilización, reduciendo los niveles de
enfermedad o la necesidad de cuidados médicos. Pero en otros casos la oferta induce su
propia demanda, entonces lejos de haber una saturación del mercado a mayor oferta
mayor demanda.
Finalmente cabe mencionar la forma en la que está organizado el sistema de salud, el
modelo de atención, los niveles de accesibilidad geográfica, cultural y económica. Por
este motivo las políticas de regulación de los sistemas y servicios de salud actúan
también aunque de manera indirecta sobre la demanda de bienes y servicios de salud.
225
Dado lo anterior, y ante la dificultad para evaluar o estimar los efectos del precio en el
campo de la atención médica en lugar de contar con una función de demanda QD=f(P),
derivada de la ley de demanda: « A mayor precio relativo, menor tasa de preferencia
para compra o consumir un bien», en la que el factor precio es el determinante,
contamos con una función de demanda con múltiples determinantes, y expresada por la
siguiente ecuación: QD= f ( P G PR Y C E), donde:
QD= cantidad demandada
P= precio en el mercado
G= preferencias o gustos del usuario
PR= precios relativos de otros bienes
Y= ingreso
C= costo (costo de oportunidad)
E= edad y otros factores sociodemográficos.
La función anterior obliga a analizar brevemente cada uno de los determinantes.
La demanda de los servicios de salud está asociada a una decisión secuencial por parte
de los individuos: en una primera etapa, se decide si se busca o no servicios de salud, la
cual está condicionada de manera conjunta a que se perciba un síntoma de enfermedad,
se sufra un accidente o se requiera de controles preventivos. En una segunda etapa están
asociadas al concepto de demanda de acceso, el cual determina la cantidad de
demandantes de servicios o l probabilidad de que un individuo acceda a un determinado
servicio de salud.
Por último, una vez que se accede al servicio se determina el gasto requerido para la
atención de salud o la intensidad de su uso. Esta ultima hace referencia al concepto
demanda de uso, el cual pretende aproximarse al concepto de volumen de servicios de
salud utilizados por un individuo o u hogar, a partir de la agregación de los gastos reales
de la canasta de servicios de salud (consulta externa, hospitalización, análisis,
medicinas).
Precio en el mercado
226
Economía en salud
La variable precio en el mercado ya ha sido referida en esta sección por lo que no será
objeto de profundización. Aun así, cabe resaltar que se debe tener presente que esta
variable es una de las muchas que intervienen en la función de demanda y que es objeto
de políticas a nivel macro como la implantación de seguros médicos, servicios gratuitos,
o subsidiados, con el fin de superar problemas generados por la restricción presupuestal
a nivel individual.
Preferencias o gustos del usuario
En el análisis de las preferencias, los cambios en los gustos generalmente se consideran
como constantes, pero en el caso de la atención médica no sucede así debido a que los
cambios en la tecnología, nuevos descubrimientos y terapias alternativas son muy
importantes. Se debe tener presente que el proceso salud-enfermedad está determinado
en primera instancia por factores culturales que le dan un connotación al fenómeno, de
tal forma que como se percibe el proceso se le buscará solución. Uno de los aspectos
más importantes en este sentido, lo constituye el avance tecnológico de la medicina
moderna y en la diferenciación funcional del equipo médico para facilitar el trabajo
médico y la comodidad del paciente.
Precios relativos de otros bienes
Dentro de la demanda de salud se pueden encontrar bienes que son complementarios y
sustitutos. Este elemento influye en la elección de la alternativa: de modo que sí el
demandante ubica su demanda de salud en la medicina curativa institucional, consumirá
un paquete tecnológico moderno y de alto costo, incluyendo estudios de laboratorio,
auxiliares de tratamiento, terapia especial, entre otros. De otra forma, si la demanda la
refiere a la medicina tradicional, se consumirá otro tipo de servicios y a un costo
relativamente menor
Ingreso
227
El ingreso tiene efectos positivos sobre la demanda de salud por varios motivos. Las
clases altas devotan mayor cantidad a acciones de promoción de la salud, prevención,
curación y rehabilitación. En materia de promoción se observa que a mayor ingreso
mayor demanda de acciones para mantenerse sano.
En materia de prevención, curación y rehabilitación, las clases con mayores ingresos
tienen mayor capacidad económica e información para afrontar riesgos y responder
eficazmente ante emergencias o secuelas de enfermedad. Este mismo sector de la
población es el que valora más la importancia de un tratamiento oportuno. El ingreso
también puede constituir una limitación, misma que es superada a través de acciones
como seguros médicos, seguridad social o asistencia pública gratuita. Aquí también es
importante resaltar que la elasticidad ingreso de la demanda de atención es menor a la
unidad, es decir que un aumento en el ingreso tiene proporcionalmente un efecto menor
en la demanda de atención médica.
Costos
El costo de los servicios de salud está determinado por los siguientes elementos: costos
directos (precio a pagar por el manejo de caso de acuerdo a los servicios demandados) y
costos indirectos (costos por tiempo de traslado, de tratamiento y de espera). El
concepto de costo de oportunidad permite evaluar el costo de traslado, de tratamiento y
de espera.
Cuando el factor más pesado en los costos lo constituye el precio a pagar por tratarse de
un tratamiento intensivo en términos monetarios, se está en una situación donde se es
más sensible de introducir una prima de seguros.
Factores demográficos
Uno de los determinantes importantes de la demanda es el relacionado con el número
de consumidores potenciales, mismo que está determinado a grosso modo por el tamaño
de la población, edad y sexo, particularmente en el caso de la atención médica donde las
mujeres en edad fértil y los niños constituyen gran parte de la demanda de servicios
228
Economía en salud
médicos. También hay que resaltar que en el caso de la atención médica las
enfermedades se presentan por diferentes grupos etarios y condiciones
socioeconómicas.
Un ejemplo es la población de adultos mayores quienes según la encuesta "Encuesta
sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento" (Sabe). En el grupo de 75 a 80 años hay un
deterioro en la salud muy importante, donde se agregan padecimientos pulmonares,
cardiacos, de incontinencia urinaria y depresión. En el caso de las mujeres los
padecimientos más comunes son hipertensión, artritis y diabetes, y su frecuencia,
excepto en embolias y problemas de audición, es siempre más alta que en los hombres.
Dentro del grupo de análisis de las causas de mortalidad, entendemos que en estos casos
la demanda de los servicios de salud crece y es prioritaria a cualquier otra atención pues
involucra la vida, según las estadísticas de mortalidad en México, las causas son
diferentes según el género. Así, los hombres presentan una mayor tasa de mortalidad en
accidentes vehiculares y agresiones (homicidios) y en mujeres estas causas no son
representativas en las primeras 10 causas de mortalidad. Las mujeres presentan una
mayor tasa de mortalidad por tumores malignos, principalmente de mama y
cervicouterino.
Diez principales causas de mortalidad en hombres y mujeres, México 2007
Hombres Mujeres
1 Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
2 Enfermedad isquémica del corazón Enfermedad isquémica del corazón
3 Cirrosis y otras enfermedades crónicas
del hígado
Enfermedad cerebrovascular
4 Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
5 Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Enfermedades hipertensivas
6 Accidentes de vehículo de motor
(tránsito)
Cirrosis y otras enfermedades
crónicas del hígado
7 Infecciones respiratorias agudas bajas Infecciones respiratorias agudas bajas
8 Agresiones (homicidios) Nefritis y nefrosis
9 Nefritis y nefrosis Tumor maligno de mama
229
10 Enfermedades hipertensivas Tumor maligno del cuello del útero
Entre las principales neoplasia en mujeres se encuentran: tumor maligno del cuello del
útero; tumor maligno de la mama; tumor maligno del hígado y tumor maligno del
estómago. En hombres los más trascendentes son el tumor de la próstata; tumor maligno
de tráquea, bronquios y pulmón; y tumor de estómago.
Los conceptos anteriormente esbozados deben ser tomados en consideración cuando se
analiza el problema de accesibilidad, eficiencia y costos, debido a que la oferta de
servicios debe estar regulada por un agente colectivo o Estado, el cual sea el
responsable del ajuste de la demanda y oferta en el nivel óptimo social, por lo que
ciertos tratamientos y procedimientos deben dosificarse en tanto que otros promoverse.
Como contraparte de la teoría de la demanda, debe considerarse el estudio de la oferta
de servicios a producir y por consecuente el análisis del proceso y funciones de
producción a nivel sectorial.
Hay que resaltar que en el análisis de la eficiencia y costos se debe determinar, con el
consenso de especialistas, cuál es la función de producción o la óptima combinación de
insumos para la generación de un tratamiento o servicio, así como la interrelación
secuencial resultante de distintos procesos de acuerdo al nivel de complejidad.
Ley de la demanda
Ley económica que determina que la cantidad demandada de un bien disminuye a medida que
aumenta su precio, manteniéndose las restantes variables constantes. La cantidad demandada es
inversamente proporcional al precio.
En un mercado ideal, de libre competencia, tanto si es de bienes y servicios como si es de
factores, llegarán los demandantes tratando de obtener la mayor cantidad de bienes al precio
más bajo posible. Así se configura la demanda. Encontramos entonces la representación de la
misma a través de una curva. Cada bien tendrá su curva de demanda característica, más o menos
inclinada, más o menos convexa. Además, la posición de la curva, más alta, más baja,
desplazada hacia la izquierda o hacia la derecha, dependerá de la mayor o menor renta que
230
Economía en salud
perciban los consumidores, de los gustos y las modas y de los precios de otros bienes
relacionados. En cualquier caso todas las curvas de demanda serán decrecientes ya que ello es
consecuencia de la ley universal de que a precios más bajos los consumidores demandarán más
cantidad del producto.
Los aumentos en la renta de los consumidores provocarán desplazamientos hacia la derecha de
la curva de demanda ya que a igual precio la cantidad demandada será mayor. Igual fenómeno
se producirá por un cambio positivo en los gustos o la moda. Variaciones en los precios de
bienes relacionados también provocarán desplazamientos de la curva de demanda; por ejemplo,
el abaratamiento del aceite de oliva provocará un desplazamiento hacia la izquierda de la
demanda de aceite de girasol.
(q) : Representan las
cantidades.
(P) : Representan los precios.
La anterior figura nos da un
ejemplo de tal
comportamiento.
En la medida en que un individuo ha determinado la canasta de bienes que maximiza su
utilidad procura adquirirla y formula entonces demandas por cada uno de ellos. Los
teóricos marginalistas han denominado ley de la demanda a una tal propiedad que en
primer lugar, parece desprenderse de manera inmediata del principio de la utilidad
marginal decreciente, asociado al de la maximización. En efecto, se ha visto que tal
comportamiento, la maximización de la utilidad, conduce a escoger una canasta de
bienes tal que la relación entre la utilidad marginal y el precio sea igual para todos los
bienes de esta canasta.
En tales condiciones, si el precio de un bien aumenta, se puede pensar que la utilidad
marginal aumenta, para preservar la condición de la maximización. Ahora como las
231
utilidades marginales se suponen decrecientes, para que una de ellas aumente se
necesita que el consumo del bien correspondiente disminuya. De ahí el lazo lógico que
parece existir entre disminución de la utilidad marginal y la ley de la demanda.
En efecto, no es posible generalmente, aislar las consecuencias de las variaciones del
precio de un bien sobre su demanda; así, en la medida en que el precio de un bien varía,
aparecen dos tipos efectos:
• El efecto sustitución: La variación de la cantidad demandada por una variación de la
relación de intercambio entre los dos bienes se denomina efecto sustitución o precio
• El efecto ingreso: La variación de la demanda provocada por una variación del poder
adquisitivo se denomina efecto renta o ingreso.
Partimos de una situación en la que suponemos que disminuye el precio del bien X, por
lo que la restricción
presupuestaria gira en torno a
R/Py y se vuelve más
horizontal (Figura 12). En
este desplaza-miento tenemos
"mezclados" los dos efectos
que mencionaba con
anterioridad, la variación en
la tasa de cambio de los
bienes y el incremento en el
poder adquisitivo.
“Cuando baja el precio de un producto, aumenta su demanda de parte de los
individuos.”
Los consumidores demandan salud básicamente por dos razones:
1) Como cualquier otra mercancía, la salud incrementa la utilidad del individuo,
aumenta su bienestar.
232
Economía en salud
2) Como un bien de inversión, que determina la cantidad de tiempo disponible para
el trabajo, que permite a los consumidores ganancias monetarias así como
también proporciona tiempo de ocio, que combinado con otros bienes y
servicios produce mercancías que incrementan su utilidad y bienestar.
La demanda comienza cuando un individuo tiene la necesidad de asistencia médica al
padecer una enfermedad o impedimento para el cual existe un tratamiento o cura
efectivo y aceptable. Sólo cuando la eficacia del tratamiento se haya convertido en cero
en el margen desaparece la necesidad. Puede que la gente siga estando enferma, pero,
dado que nada eficaz se puede hacer por ella, la implicación es que no existe necesidad.
La relación de agencia ocurre cuando entre el oferente de servicios y su cliente se
plantea una relación consistente en que el cliente delega en el oferente su capacidad de
decisión. La base para el establecimiento de una relación de agencia se sitúa en la
diferencia de información y de conocimientos entre los dos actores de la relación.
El médico hace de “agente” del consumidor, asesorándolo sobre cuál bien o servicio
consumir. Pero el médico también “provee” el servicio y vive de ello, por lo que hay un
conflicto de interés. Hay una relación imperfecta en este mercado y el médico puede
inducir un consumo innecesario.
Se considera que una relación entre oferentes y demandantes de servicios es una
relación de agencia cuando:
1) El cliente, en este caso usuario o paciente elige y designa libremente al
profesional como su agente, transmitiéndole la responsabilidad de tomar
decisiones.
2) El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimiento y
su cometido consiste en su aplicación a problemas prácticos, siendo en virtud de
este conocimiento diferencial que se produce la delegación de responsabilidad y
de poder de decisión.
Incertidumbre del precio
Uno de los prerrequisitos para que haya libre mercado es el conocimiento de sus
condiciones, particularmente, de los precios. Pero en el mercado de los servicios de
233
salud no es posible conocer el precio que el consumidor pagará por el servicio, así como
tampoco su diagnostico, su capacidad de recuperación y los resultados de éste.
Tipos de Demanda
Demanda total: la presentada cuando las instituciones se encuentran complacidas con la
cantidad de trabajo que tienen en relación a su capacidad productiva, nivel de
instalaciones y resultados económicos deseados y obtenidos. La demanda total puede
variar por el cambio de preferencia de los clientes o por un aumento de la competencia.
Para mantener la demanda total se debe medir el grado de satisfacción de los clientes y
asegurarse que se está haciendo un buen trabajo.
Demanda potencial o latente: Es aquella demanda ante la cual un significativo número
de clientes puede desear algo que no puede satisfacer por ninguna oferta existente.
Surge la necesidad constante de estar innovando para encontrarse a la vanguardia
respondiendo a las necesidades de los demandantes.
Demanda negativa: Cuando a la mayor parte del mercado le disgusta la oferta existente
de determinado servicio y hasta puede pagar un precio por evitarla. Un ejemplo claro
sería que el servicio es de mala calidad, no se cuenta con la suficiente higiene, o solo es
un proceso demasiado tedioso por lo cual se hará todo lo posible por evadirlo.
Demanda irregular: Aquella que varía en base a la estación climática, el día o incluso
la hora causando problemas de capacidad productiva inutilizada o de exceso de trabajo,
según su fluctuación.
Demanda aleatoria o imprevisible: Demanda impredecible en cuanto al volumen, lugar
y tiempo en que será formulada. Vinculada a la incertidumbre por su carácter en el
proceso de enfermar lo que dificulta la planeación individual del gasto y ahorro de los
individuos y favorece la constitución de sistemas de aseguramiento para cubrir esta
contingencia.
234
Economía en salud
Demanda imprevista, inesperada o desplazada: Es aquella originada por determinados
grupos humanos o segmentos de clientes que no se había previsto o deseado captar con
la oferta existente.
Demanda excesiva: Es aquella que se presenta cuando la cantidad de demanda es
mayor a la que las organizaciones pueden o quieren manejar. El exceso de demanda
puede llevar al deterioro de la calidad del trabajo desempeñado.
Demanda expresada: Aquella demanda que se ejercita de forma explícita por parte de
una población. Puede ser superior al volumen de utilización a causa de la existencia de
listas de espera por la limitación de los recursos disponibles o a causa de diferencias
entre las percepciones de los pacientes y las necesidades definidas por los profesionales.
Demanda decreciente: Situación producida cuando el mercado o las personas se
desinteresan en el consumo de ciertos bienes o servicios. La demanda decreciente se
puede revertir con un nuevo manejo creativo de la oferta.
Demanda inexistente: Cuando los clientes a quienes está dirigida la oferta de un
producto o servicio pueden sentirse desinteresados o indiferentes a ella.
Demanda derivada: Aquella que se presenta en productos intermedios que intervienen
en el proceso de producción de otros más complejos o elaborados. Aquella cuyo nivel
depende de la demanda de los servicios o productos finales en los que intervienen.
Entran aquí la demanda de mano de obra y de capitales por ejemplo.
Demanda inducida por la oferta: Aquella producida como consecuencia del
desconocimiento completo de las características del producto o servicio, de parte de los
agentes del proceso. Es provocada o conducida por el proveedor de servicios y se sitúa
por encima de la que el consumidor habría realizado de haber dispuesto de suficiente
información. En su consecuencia, la oferta y la demanda dejan de ser independientes. Es
motivo de ineficiencia por exceso de demanda innecesaria.
235
Demanda justificada: Aquella demanda en la que el individuo, la sociedad y los
expertos médicos, están de acuerdo con su existencia, dado que responde a razones
apreciadas como objetivas por todos ellos.
Se opone a la demanda sanitaria injustificada que es aquella expresada por los
individuos en contra de la opinión de la sociedad o de los expertos.
Demanda opcional: Situación peculiar que se produce en el mercado de los servicios
sanitarios cuando éste se comporta como si la demanda fuera superior a la realmente
producida, al objeto de “reservar” parte de la oferta para que no existan problemas de
utilización de los servicios ante la eventualidad de tener que hacer uso de las mismas en
cualquier momento o lugar., dando de esta forma, respuesta al deseo individual de tener
garantizado el acceso en caso de necesidad.
Demanda desalentada: Situación creada cuando una empresa desea disminuir la
demanda de sus servicios de manera temporal o definitiva, a través de actividades
denominadas como “descremado” (cuando reorientan sus acciones de venta a solo
algunos segmentos de población dejando de lado a grupos de actuales clientes) o de
“obsolescencia planificada” (cuando dejan de ofrecer ciertos productos o servicios
buscando lograr una especialización prefijada).
Demanda Agregada: Consumo e inversión globales, es decir, total del gasto en bienes y
servicios de una economía en un determinado período de tiempo.
Demanda Elástica: Característica que tienen aquellos bienes cuya demanda se modifica
de forma sustancial como consecuencia de cambios en el precio de dicho bien o
cambios en la renta de los consumidores.
Demanda Inelástica: Demanda que se caracteriza porque la variación en el precio de un
bien determinado apenas afecta a la variación de la cantidad demandada de ese bien, de
forma que queda manifiesta la rigidez de su demanda. En ocasiones esta relación es
incluso inexistente, y entonces se habla de total rigidez de la demanda.
236
Economía en salud
Demanda Exterior: Demanda de bienes y servicios producidos en un país del extranjero.
Demanda Interna: Suma del consumo privado y del consumo público de bienes y
servicios producidos en el propio país.
Demanda Monetaria: Función que expresa la cantidad de riqueza que las personas y las
empresas guardan/ahorran en forma de dinero, renunciando así a gastarlo en bienes y
servicios o a invertirlo en otros activos.
La demanda de atención sanitaria dependerá, en el caso de tratarse de un sistema
totalmente privado, de la capacidad de compra de los usuarios y de sus preferencias.
Estas últimas, la mayoría de las veces, estarán mediatizadas por las opiniones de los
expertos en medicina. También es posible que una parte de la demanda corresponda a
necesidades que no responden con exactitud a las que técnicamente se desprenden de la
situación clínica del paciente, sino que se generan a partir de intereses que proceden de
la persona que tiene a su cuidado la salud de aquél o por consideraciones que establece
el paciente sin criterio técnico alguno.
La demanda en salud tiene entonces componentes subjetivos y objetivos, entre los
primeros destaca la necesidad sentida que es en función de la confianza del individuo en
que el sistema y sus agentes pueden mejorar su salud. Los determinantes objetivos son
los factores demográficos, la situación epidemiológica, la oferta pública y la seguridad
social.
Conclusiones:
La principal influencia de la demanda en salud es la forma en que está organizado el
sistema de salud, el modelo de atención, los niveles de accesibilidad geográfica, cultural
y económica.
En las sociedades modernas el estado se erige como el principal agente colectivo para
garantizar el bienestar social, asegurando, en el caso de la salud, el acceso equitativo a
los servicios mediante el combate de las barreras que obstaculizan su utilización. No se
trata de negar la contribución positiva del mercado, sino que en el sector, la eficiencia
debe ser regulada y fomentada.
237
En este punto conviene aclarar que no se está limitando el papel de los mercados en el
sector. Su contribución es fundamental y el propósito es fomentarlos. Esta participación
debe realizarse en un marco específico de regulación estatal. Una participación sin
límites, sería atribuir las virtudes de los mercados al caso de la salud de manera
simplista.
Aunque el gasto público per cápita en el sector salud se ha más que duplicado en
términos reales desde la crisis financiera de 1995, sigue siendo bajo en comparación con
los estándares internacionales. Al mismo tiempo, los indicadores de salud en México
han quedado rezagados en comparación con aquéllos de la mayoría de los países que
pertenecen a la OCDE. Aun cuando los indicadores de salud de la población han
mejorado durante las últimas dos décadas, la esperanza de vida al nacer sigue siendo
baja, la mortalidad infantil es alta y los resultados son muy disparejos en los grupos.
En el 2005 el gasto médico en México fue de unos 49.000 millones de dólares, es decir
el 6,4 por ciento del producto interno bruto. En E.U. el gasto en salud ascendió a 2,2
billones de dólares el año pasado.
El número de camas en hospitales privados en México subió 28 por ciento a 34.576 en
el 2005 desde 27.015 en el 2000, según el Instituto Nacional de Estadística. Los
médicos privados aumentaron a 55.173 desde 21.565 durante el mismo período,
mientras los quirófanos subieron 46 por ciento.
238
Economía en salud
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MUJERES POR GRUPO DE EDAD, MÉXICO 2007,
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240
Economía en salud
UNIDAD 3
ANÁLISIS DE SISTEMAS ECONÓMICOS Y DE SALUD
3.1 SISTEMAS ECONÓMICOS Y DE SALUD EN PAÍSES
DESARROLLADOS Y SUBDESARROLLADOS
Macías Rico Miguel
Morfin Chávez José Alberto
Valle Rojas Denisse
Venegas Vázquez Edgar
Introducción
Es necesario conocer los sistemas de salud y sus principales principios, ya que
éstos se basan en las necesidades y características de la población, así que no
encontraremos un sistema de salud igual a otro en el mundo. Es cierto que las
similaridades pueden ser muchas pero las poblaciones siempre serán únicas, y basar el
sistema de salud de una nación o de cualquier población con características de una ajena
sería no tomar en cuenta el principal recurso al que va orientado el sistema de salud: el
paciente.
En este trabajo nos enfocamos primeramente en las generalidades que se
desarrollan en torno al sistema de salud viéndolo como una unidad global y sin
caracterizarlo en alguna población, y posteriormente se revisarán las principales
peculiaridades de los sistemas de salud más importantes en el mundo como el sistema
de salud de los EE.UU., Cuba, Francia y el propio sistema de salud mexicano.
El poder establecer cuáles son las principales características de los sistemas de
salud en todo el mundo, es un factor que nos ayuda a valorar las semejanzas y las
diferencias que tiene nuestro sistema de salud en comparación con los sistemas de salud
del mundo, así mismo nos permite posicionarnos en valores y rangos de eficiencia y
efectividad, y poder visualizar de manera global las deficiencias y oportunidades que
nuestro sistema ofrece.
241
Definiciones
Capital
Total de recursos físicos y financieros que posee un ente económico, obtenidos
mediante aportaciones de los socios o accionistas destinados a producir beneficios,
utilidades o ganancias.
Consumo
Comprende las adquisiciones de bienes y servicios de la administración pública
y del sector privado, destinadas a la satisfacción de sus necesidades inmediatas.
Es el proceso económico, consistente en la compra o gasto que se hace en los bienes y
servicios para satisfacer las necesidades de las familias, las empresas y el gobierno.
Costo
Valorización monetaria de la suma de recursos y esfuerzos que han de invertirse
para la producción de un bien o de un servicio. El precio y gastos que tienen una cosa,
sin considerar ninguna ganancia.
Eficacia
Capacidad de lograr los objetivos y metas programadas con los recursos
disponibles en un tiempo predeterminado.
Capacidad para cumplir en el lugar, tiempo, calidad y cantidad las metas y objetivos
establecidos.
Eficiencia
Uso racional de los medios con que se cuenta para alcanzar un objetivo
predeterminado; es el requisito para evitar o cancelar dispendios y errores. Capacidad de
alcanzar los objetivos y metas programadas con el mínimo de recursos disponibles y
tiempo, logrando su optimización.
242
Economía en salud
Financiamiento
Es el conjunto de recursos monetarios financieros para llevar a cabo una
actividad económica, con la característica de que generalmente se trata de sumas
tomadas a préstamo que complementan los recursos propios. Recursos financieros que
el gobierno obtiene para cubrir un déficit presupuestario. El financiamiento se contrata
dentro o fuera del país a través de créditos, empréstitos y otras obligaciones derivadas
de la suscripción o emisión de títulos de crédito o cualquier otro documento pagadero a
plazo.
Infraestructura
Se refiere al acervo físico y material que permite el desarrollo de la actividad
económica y social, el cual está representado por las obras relacionadas con las vías de
comunicación y el desarrollo urbano y rural tales como: carreteras, ferrocarriles,
caminos, puentes, presas, sistemas de riego, suministro de agua potable, alcantarillado,
viviendas, escuelas, hospitales, energía eléctrica, etc.
Insumos
Son los bienes y servicios que incorporan al proceso productivo las unidades
económicas y que con el trabajo de los obreros y empleados y el apoyo de las máquinas
son transformados en otros bienes o servicios con un valor agregado mayor.
Producción
Proceso por medio del cual se crean los bienes y servicios económicos. Es la
actividad principal de cualquier sistema económico que está organizado precisamente
para producir, distribuir y consumir los bienes y servicios necesarios para la satisfacción
de las necesidades humanas.
Productividad
Relación entre el producto obtenido y los insumos empleados, medidos en
términos reales; en un sentido, la productividad mide la frecuencia del trabajo humano
243
en distintas circunstancias; en otro, calcula la eficiencia con que se emplean en la
producción los recursos de capital y de mano de obra.
Producto Interno Bruto (PIB)
Es el valor total de los bienes y servicios producidos en el territorio de un país en
un periodo determinado, libre de duplicaciones. Se puede obtener mediante la diferencia
entre el valor bruto de producción y los bienes y servicios consumidos durante el propio
proceso productivo, a precios comprador (consumo intermedio). Esta variable se puede
obtener también en términos netos al deducirle al PIB el valor agregado y el consumo
de capital fijo de los bienes de capital utilizados en la producción.
Recursos
Conjunto de personas, bienes materiales, financieros y técnicos con que cuenta y
utiliza una dependencia, entidad, u organización para alcanzar sus objetivos y producir
los bienes o servicios que son de su competencia.
El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los
ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas económicos. Este hecho
se expresa en el creciente porcentaje del gasto público y privado en salud en relación al
Producto Interno Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en
salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se
puede considerar como una inversión en capital humano, en la medida que contribuye al
crecimiento económico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por
otra parte aparecen dudas legítimas sobre la sustentabilidad de ese crecimiento a largo
plazo. Todos los gobiernos, todos los países, están en un proceso de reformulación de
los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia,
calidad, cobertura y equidad. La ciencia económica está dotada de unos instrumentos de
244
Economía en salud
análisis para la asignación de recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los
problemas de equidad y eficacia en la producción y distribución de bienes y servicios.
Pero los conceptos económicos de demanda, oferta, producción y distribución
adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la
salud de los seres humanos. La teoría económica describe de forma matemática las
situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones
que los economistas llamarían óptimos de eficacia para un bien material ordinario, serán
consideradas socialmente inaceptables cuando se refieran a la salud.
Podemos consentir, por ejemplo, una distribución desigual de ciertas riquezas,
podemos mostrarnos indiferentes al hecho de que una sola persona sea propietaria de
varios coches de lujo mientras que tres cuartas partes de la población del mundo no
posee ningún vehículo, pero nos resulta muy desagradable contemplar niños del tercer
mundo muriendo de inanición a la vez que no nos atrevemos a rechazar que una sola
persona consuma recursos valorados en millones de euros para prolongar su vida unos
pocos meses.
En la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio notable en la ideología y la
opinión de las sociedades y en su práctica económica que fue bautizado como el Estado
del Bienestar. Como consecuencia de ese cambio, las administraciones públicas
asumieron gran parte de los gastos sanitarios y los éstos crecieron de forma
extraordinaria. En nuestro tiempo el concepto de Estado del Bienestar está siendo cada
vez más cuestionado por lo que se demanda de las administraciones públicas un mayor
equilibrio presupuestario, una menor proporción de los gastos públicos sobre el total del
Gasto Nacional y mayor control, eficacia, transparencia y racionalidad en el gasto
público. Se trata de analizar:
· Cuántos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores
económicos.
· Cómo se distribuyen los recursos de la salud entre diversas personas o grupos
sociales (el problema de la equidad).
· Cómo se distribuyen y utilizan los recursos de salud asignados a una persona o
grupo social (el problema de la eficacia).
245
El capital humano y la utilización de los recursos en materia de salud también
comprenden:
· La demanda de salud: autoconsumo, información, capital humano, la salud
como bien público.
· La producción de salud: eficacia, costes, financiación; la oferta de
servicios de salud.
· La determinación del precio de la salud: cuánto se debe pagar, quién
lo debe pagar. Obsérvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el
médico el que la ofrece y es un tercero, el estado, el que la paga, la tendencia
será a que se produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy
altos.
· Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsión y salud. Infraestructura
y políticas públicas. Alternativas y su reforma.
· La gestión de empresas y organizaciones proveedoras de
bienes y servicios de salud. Sistemas de contratación que estimulan la
eficacia. Cómo definir la eficacia en la provisión de salud.
Más del 80% de la producción mundial de medicinas se consume en países ricos.
Cerca de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos. Sólo en el
año 2001, se calculó un aproximado de 40 millones de defunciones en los países en
desarrollo, de las que una tercera parte correspondió a niños menores de cinco años.
Diez millones de estas muertes están asociadas a enfermedades para las que existen
medicamentos esenciales y a bajo costo.
Los cambios mundiales en las políticas económicas impulsados a comienzo de la
década de los 80’s del siglo pasado, incorporaron la idea de que a través de la
liberalización comercial los países avanzarían por una senda de desarrollo. Tal
planteamiento adquiere su mayor expresión a partir del impulso de acuerdos de libre
comercio entre naciones. El primero de ellos a nivel continental, que ya cumple su
primera década, es el denominado TLCAN (Tratado de Libre Comercio de América del
246
Economía en salud
Norte), suscrito entre Canadá, Estados Unidos y México. El planteamiento central de
estos acuerdos de libre comercio es generar un gran mercado de carácter continental,
que permita la circulación libre de mercancías, donde las reglas que primen sean las de
la oferta y demanda.
Entre los principales sectores que buscan estar en la propuesta de integración
económica se encuentran los de bienes y de servicios. Estos sectores tienen una enorme
incidencia en el sector salud producto de su participación en el mercado del
aseguramiento en salud; venta de servicios de salud; comercialización de insumos y
tecnología médica (sectores que comercializan bienes sobre los cuales se establecen
derechos de propiedad intelectual); producción y distribución de medicamentos; y en la
venta de servicios de educación en salud. De tal suerte, que el sector salud es visto como
un sector potencial en el cual existen varios negocios sobre los cuales habría mucho
interés de empresas internacionales para captar su mercado.
Efectos del Tratado de Libre Comercio (TLC) en el sector salud
Desde diversos sectores de la sociedad se plantea que estos acuerdos de libre
comercio van a impactar negativamente la garantía del derecho a la salud
principalmente al avanzar en la privatización de los servicios de salud y al establecer
patentes sobre medicamentos esenciales.
Se va a dar una apertura del mercado en países como el nuestro a las
multinacionales de prestación de servicios de salud, las cuales tienen mayor capacidad
de competir y captar mercado, debilitando por esta vía la red nacional prestadora de
servicios de salud tanto pública como privada, lo que puede de hecho llevar a muchas de
estas instituciones a la quiebra y establecer mayores barreras de acceso económico a los
servicios de salud; menor acceso a los medicamentos dado el aumento de barreras
económicas ya que los derechos de propiedad intelectual sobre estos bienes los
encarece; mayor deterioro en el componente de salud pública, ya que este tipo de
programas no son de interés de estos mercados al no considerarse suficientemente
rentables; empeorando de las condiciones laborales de los trabajadores del sector de la
salud, dado que se contratará a menores precios y con mayores cargas laborales. Esto a
247
su vez, puede propiciar migración de profesionales de la salud, llevando más
dificultades de disponibilidad de talento y recursos humanos a la salud en el país.
Efecto en el acceso a medicamentos
Los acuerdos de la Organización Mundial del Comercio (OMC) suscritos en el
marco de los ADPIC ó TRIPS (Acuerdos sobre Derechos de Propiedad Intelectual
relacionados con el Comercio) establecen derechos de propiedad intelectual sobre los
medicamentos, dándole a las industrias farmacéuticas que los producen el derecho de
producción exclusiva por 20 años, es decir, aprueba el monopolio de su producción y
comercialización, lo que conduce a un encarecimiento de éstos.
Para citar un ejemplo, un tratamiento para el SIDA con medicamentos
antirretrovirales que tienen patente cuesta al año 12 mil dólares, mientras que con
medicamentos genéricos (sobre lo que ya no existe patente) cuesta 420 dólares anuales.
Esto demuestra que habrá mayor exclusión para el acceso a medicamentos prioritarios y
novedosos, ya que la patente eleva considerablemente los precios y coloca barreras de
carácter económico para su acceso. A su vez, esto hace que el énfasis en la
investigación y desarrollo de medicamentos se concentre en enfermedades que padecen
poblaciones con capacidad de pago, lo que hará que se produzca mayor abandono de las
enfermedades descuidadas (como el caso de la lepra y la leishmaniosis en nuestro país),
sobre las cuales las farmacéuticas multinacionales no producen investigación ya que no
es rentable.
En este aspecto del ensayo referente a medicamentos, el TLC que Estados
Unidos quiere firmar con Colombia, busca ir más allá de los acuerdos en este tema
definidos en la OMC; a través de establecer patentes por más de 20 años, establecer
patentes de segundo uso (es decir cuando a un medicamento se le descubre una segunda
propiedad, puede establecerse otro periodo de patente), patentes espurias (patentes
cuando hay cambios en la forma de presentación del medicamentos, por ejemplo de
tableta a ampolleta), protección exclusiva de datos (las autoridades sanitarias nacionales
248
Economía en salud
no podrían sustentarse en un registro previo para aprobar un producto farmacéutico
similar, durante cinco, ocho o diez años); e impedimento de importaciones paralelas.
Sistemas Económicos En Salud De Países Desarrollados Y
Subdesarrollados
En suma, hoy los sistemas de salud representan simultáneamente: una fuente de
diferenciación institucional en la sociedad, donde se absorben funciones antes
desempeñadas por el individuo y la familia; un conjunto creciente de organizaciones
complejas con estructuras de autoridad sui generis; una fuente de empleo y de ingresos
para un ejército de profesionales, administradores y técnicos, quienes funcionan dentro
de una complicada división del trabajo; un canal para movilizar, intercambiar y
redistribuir grandes cantidades de dinero, tanto público como privado; un punto focal
para la innovación tecnológica; el sitio por excelencia donde el ciudadano común entra
en contacto personal con la ciencia; un vigoroso sector de la economía, con importantes
efectos sobre variables macroeconómicas como la productividad, la inflación, la
demanda agregada, el empleo y la competitividad; una arena para la competencia
política entre partidos, grupos de presión y movimientos sociales; una serie de
significados culturales para interpretar aspectos fundamentales de la experiencia
humana, tales como el nacimiento y la muerte, el dolor y el sufrimiento, la normalidad y
la desviación; un espacio donde se formulan y a veces se responden varias de las
preguntas éticas clave de nuestros tiempos.
Este tema nos hablara como en forma de comparación los distintos sistemas
económicos y de salud que se manejan en distintos países. En la mayoría de los países
de América latina el sistema de salud esta fundamentalmente financiado a través del
sistema de seguridad social. En cambio en países desarrollados como lo es Estados
Unidos los servicios privados son los que prevalecen y a no ser que se cumplan los
requisitos para obtener cobertura medica a través de los programas públicos se tiene la
responsabilidad de obtener cobertura de un servicio medico privado.
Los seguros médicos privados es una asistencia en la cual se controlan los costos
a través del manejo de la utilización de los servicios de salud, lo que significa que el
medico general desempeña el papel de "coordinador" para el acceso de asistencia
249
medica especializada.
Sistema De Salud En México
Ninguna sociedad moderna cuenta con los recursos necesarios para atender todas
las necesidades o deseos de atención a la salud. A pesar de lo obvio, esta afirmación
suele ser olvidada con frecuencia cuando se presentan propuestas para controlar
enfermedades y lesiones. Se necesitarían 863 miles de millones de dólares
para lograr una cobertura universal, es decir siete veces más de lo
que se gasta el día de hoy, o el 42% del PIB de 1990. Un país debería
asignar aproximadamente entre el 12 y el 15% de su PIB a los servicios de salud para
brindar un buen servicio a sus usuarios.
oPIB México: 6.5% en 2005
COBERTURA SANITARIA.
En México la cobertura de los servicios de salud es:
Seguridad social = 55%
Servicios de población no asegurada = 9% (*)
Servicios privados = 2%
El sistema de servicios de salud en México está segmentado en tres
grupos:
1. Instituciones de seguridad social:
· IMMS
· ISSSTE
· PEMEX
250
Economía en salud
· SEDENA
· SM
2. Servicios de salud a población no asegurada:
o SSA
o Programa IMMS – Solidaridad
3. Servicios privados.
Gasto público per cápita en Salud por Estado (miles de pesos 2005)*
251
252
Economía en salud
Gasto Nacional En Salud 2000 - 2005
(Miles de Millones De Pesos)
INDICADOR
Gasto públicoGasto privado
Gasto
total
2
0
0
0
177.3203.5
380.8
2
0
0
1
185.9228.2
414.1
2
0
0
2
191.3244.8
436.3
2
0
0
3
253
209.7265.5
475.2
2
0
0
4
238.7274.8
513.5
2
0
0
5
243.8282.7
526.5
Gasto privado en salud
El gasto privado en salud comprende todas las erogaciones directas e indirectas
que realizan las familias para la atención de la salud de sus miembros: el gasto de
bolsillo que se hace al recibir la atención, pagar por un servicio o adquirir un bien para
la salud, y el pago de primas de seguros médicos privados. El gasto privado en salud
representa actualmente 54% del total del gasto en salud en el país. En Argentina, Brasil,
Colombia y Uruguay el gasto privado concentra 43.5, 57.2, 23.7 y 65.2%del gasto total
en salud, respectivamente. En México el gasto de bolsillo concentra 95% del gasto
privado total y sólo 5% corresponde al pago de primas de seguros privados. En
Argentina el gasto de bolsillo concentra 64% del gasto privado. Los porcentajes
correspondientes a Brasil, Colombia y Uruguay son 67.1, 72.4 y 26.6%,
respectivamente. Esto significa que México presenta las cifras más altas de gasto de
254
Economía en salud
bolsillo como porcentaje del gasto privado en salud de los países de ingresos medios de
la región. Este tipo de gasto expone a las familias a pagos excesivos que son difíciles de
anticipar por la incertidumbre implícita en los procesos de salud-enfermedad, y
frecuentemente da lugar a gastos catastróficos o gastos empobrecedores. Los gastos
catastróficos por motivos de salud se definen como aquellos gastos en salud superiores
al 30% de la capacidad de pago de una familia, que a su vez se define como el ingreso
familiar disponible una vez descontado el gasto dedicado a la alimentación. Los gastos
empobrecedores se definen como aquellos gastos que, independientemente de su monto,
empujan a los hogares por debajo de la línea de pobreza o que empobrecen todavía más
a los hogares que ya viven por debajo de la línea de pobreza. Se calcula que cada año
alrededor de tres millones de hogares incurren en gastos catastróficos y/o
empobrecedores por motivos de salud, aunque hay evidencias que sustentan que esta
cifra ha disminuido en los últimos cinco años. Las disminuciones más importantes se
están registrando en las poblaciones más marginadas del país, como son los hogares de
menor capacidad económica, los hogares rurales y los hogares que no cuentan con
seguridad social. Por último, es importante señalar que el gasto privado se ha estado
incrementando de manera consistente desde los años noventa.
El gasto en salud en México presenta una tendencia ascendente. La inversión en
materia de salud aumentó de 2000 a 2005, 146 mil millones de pesos (38%), lo que
representa un crecimiento en 0.6 puntos porcentuales del PIB. Al inicio de la presente
administración la inversión era muy baja en comparación con otros países de la región y
aunque se ha incrementado a niveles del promedio de América Latina, sigue estando por
debajo de las necesidades de la población.
De mantenerse las tendencias del gasto público, el gasto de la Secretaría de Salud
igualará al gasto del IMSS en 2010.
El gasto público total en salud se definió como aquellos recursos financieros
ejercidos por las instituciones del sector: Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE y PEMEX
destinados al rubro en salud. El proceso de recopilación de la información aquí
presentada constó de los siguientes pasos:
255
· Revisión de las fuentes de información;
· Generación de un inventario estadístico de las fuentes de información;
· Recopilación inicial de datos;
· Concertación de cifras entre diferentes fuentes de información;
· Presentación de las cifras ante el Grupo Interinstitucional de Información
en Salud con el fin de que las instituciones explicaran las inconsistencias
en las cifras observadas en las distintas fuentes de información;
· Presentación, discusión y validación de cifras al interior de la Secretaría
de Salud, y
· Integración del reporte final.
Resultados:
El gasto público total en salud en 1999 y 2000 ascendió a 117,322 millones de
pesos corrientes (139,042 millones de pesos constantes de 2000) y 135,141 millones de
pesos, respectivamente (Figura 1). En este bienio, el gasto público total en salud
disminuyó en términos reales 2.8%. La reducción de los recursos destinados a la
población no asegurada contribuyó con un punto porcentual a la caída del gasto total,
mientras que la disminución de los recursos para la población asegurada contribuyó con
dos puntos porcentuales.
256
Economía en salud
En México no contamos con datos oficiales sobre el gasto privado en salud; sin
embargo, la Secretaría de Salud estima que el gasto total es alrededor de 6.3 por ciento
del PIB, del cual 3 por ciento es gasto público. En el año 2004 el gasto como porcentaje
del PIB fue de 3%, en 2005 de 2.65 por ciento.
Entre 2004 y 2005, el gasto en salud registró un crecimiento de 30.2 por ciento
(presupuesto asignado).
El gasto público total en salud per cápita para población asegurada en 1999
ascendió a 1,690 pesos corrientes (2,003 pesos constantes de 2000), mientras que en el
año 2000 ascendió a 1,884 pesos (Figura 4). En este bienio, el gasto público total en
salud per cápita disminuyó 5.9% en términos reales. Las entidades federativas con
mayor gasto público en salud per cápita para población asegurada fueron el Distrito
Federal, Baja California Sur y Tabasco, mientras que las entidades con menor gasto
público per cápita en población asegurada fueron Chiapas, Zacatecas, Oaxaca y el
Estado de México. En el año 2000, la diferencia entre el Distrito Federal (4,866 pesos) y
el Estado de México (864 pesos), fue de seis veces.
La atención de los servicios de salud clasificados por regiones del país
se puede manejar de la siguiente manera:
1 Noreste
2 Centro
3 Noroeste
4 Occidente
5 Sur
6 DF
257
Esta enumeración nos habla sobre el índice de desarrolló con que
cuenta cada una de estas zonas. Teniendo como primera a la zona noreste del país,
dentro de esta destaca el estado de Nuevo león, el cual es uno de los estados con mayor
desarrollo en servicios de salud del país.
De ahí le sigue la zona centro, noroeste, occidente en el cual se ubica nuestro estado de
Jalisco, y por ultimo el sur, ya que esta zona cuenta con escasa prestación de este tan
importante servicio de salud. En estado como Guerrero, Oaxaca, etc., son los más
pobres y carecen de este servicio principalmente por la mala distribución que se tiene
actualmente.
Censo 2000
¨ La población total de los Estados Unidos Mexicanos en el año 2000 fue de 94.7
millones de habitantes con crecimiento anual de 1.4, actualmente el país registra
que la población mexicana es de 106.7 millones, 50.8% son mujeres y 49.2%,
hombres.
Nuevos programas de salud en México.
258
Economía en salud
Desde su fundación en 1943, el actual sistema de salud ha contribuido a mejorar
la salud y la calidad de vida de los mexicanos. Sin embargo, la forma en que se han
financiado y organizado los servicios de salud en México, ha dejado desprotegida a una
proporción significativa de la población, impidiendo que el gasto que hacen las familias
en esta materia sea justo.
El 13 de febrero de 2007, el Presidente Felipe Calderón Hinojosa puso en
marcha la Estrategia Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor Salud, cuyo
objetivo general es disminuir, mediante medidas anticipatorias, el impacto de las
enfermedades y lesiones sobre los individuos, familias, comunidades y sociedad en su
conjunto.
Esta estrategia incluye acciones novedosas de promoción de la salud, prevención
y control de riesgos sanitarios, y detección temprana de enfermedades. Los resultados
esperados de esta estrategia son: evitar muertes, reducir las tasas de morbilidad, mejorar
los indicadores de calidad y bienestar, y asegurar que la población tenga control sobre
los determinantes de su salud.
259
Para cumplir con estas tareas es necesario movilizar mayores recursos
financieros para la salud, de preferencia recursos públicos; modernizar y ampliar la
infraestructura sanitaria, e invertir en el desarrollo del conocimiento y la formación y
actualización de los recursos humanos en todo el
sector.
Enmarcado en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y con una
visión prospectiva hacia el 2030, se diseñó el Programa Nacional de Salud
2007-2012, que cuenta con cinco objetivos, diez estrategias y 74 líneas de acción.
Este programa es un producto colectivo. Se elaboró con la participación de todas las
instituciones del sector, todas las entidades federativas y un amplio número de
organizaciones de la sociedad civil. Además recogió las inquietudes de la sociedad a
través de los 13 Foros de Consulta Ciudadana y de las comisiones de salud y seguridad
social de ambas cámaras del Congreso de la Unión.
260
Economía en salud
El ejercicio sectorial y plural de identificación de prioridades permitió la definición de
los cinco objetivos del Programa Nacional de Salud 2007-2012, que son los
siguientes:
1. mejorar las condiciones de salud de la población;
2. reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en
grupos vulnerables y comunidades marginadas;
3. prestar servicios de salud con calidad y seguridad
4. evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud,
5. garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo social del
país.
Para cumplir con estos objetivos se diseñaron diez estrategias que están
orientadas al fortalecimiento de las funciones sustantivas del Sistema Nacional de
Salud: la rectoría efectiva, el financiamiento equitativo y sostenible, y la generación de
recursos suficientes y oportunos encaminados a prestar servicios de salud de calidad y
seguros.
Las estrategias son las siguientes: Rectoría efectiva en el sector
1. Fortalecer y modernizar la protección contra riesgos sanitarios
2. Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención y
Control de enfermedades
3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud
4. Desarrollar instrumentos de planeación, gestión y evaluación para el Sistema
Nacional de Salud
5. Organizar e integrar la prestación de servicios del Sistema Nacional de
Salud
Financiamiento equitativo y sostenible
6. Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones
De protección contra riesgos sanitarios y promoción de la salud
7. Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los
servicios de salud a la persona generación de recursos suficientes y oportunos
8. Promover la inversión en sistemas, tecnologías de la información y comunicaciones
que mejoren la eficiencia y la integración del sector
261
9. Fortalecer la investigación y la enseñanza en salud para el desarrollo del
conocimiento y los recursos humanos
10. Apoyar la prestación de servicios de salud mediante el desarrollo de la
infraestructura y el equipamiento necesarios.
Estas estrategias se desagregan en líneas de acción, las cuales están asociadas a
metas que deberán cumplirse en los próximos cinco años. La Secretaría de Salud dará
seguimiento anual al cumplimiento de estas metas y las metas estratégicas relacionados
con los objetivos del programa.
El Programa Nacional de Salud 2007-2012 responde a los retos que
enfrenta el Sistema Nacional de Salud poniendo en marcha mecanismos que
fortalecerán las actividades de protección contra riesgos sanitarios, promoción de la
salud y prevención de enfermedades; mejorarán la calidad de la atención y la seguridad
de los pacientes; permitirán ampliar la infraestructura y el equipamiento en salud;
consolidarán el abasto de medicamentos y otros insumos, e impulsarán el aseguramiento
universal en salud. A través de ello se irá construyendo el camino que conduce a la
necesaria integración de nuestro sistema de salud.
• Creación del Seguro Popular
El Seguro Popular de Salud (SPS) se creó en 2001, periodo en el cual se llevó a cabo
una prueba piloto en cinco estados del país: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco
y Tabasco. En 2002 fueron afiliadas 296 mil familias en 20 entidades federativas. Para
el 2003, el Sistema operó en 24 estados, logrando que 614 mil familias se afiliaran.
Además del objetivo de fungir como programa piloto, el SPS respondió al menos a tres
grandes objetivos fundamentales:
1. Brindar protección financiera a la población que carece de seguridad social a
través de la opción de aseguramiento público en materia de salud.
2. Crear una cultura de prepago en los beneficiarios del SPS.
3. Disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar
gastos de salud.
262
Economía en salud
El SPS se caracterizó por ser un seguro público y voluntario, dirigido a las
familias sin seguridad social en materia de salud, con el fin de evitar su
empobrecimiento por causa de gastos catastróficos en salud.
La operación del SPS incorporó a las familias de bajos ingresos ubicadas en los
primeros seis deciles de la distribución del ingreso.
Como todo esquema de aseguramiento, el SPS ofreció una serie de beneficios
explícitos a los cuales el asegurado tuvo acceso en caso de padecer algún evento que
lesionará su salud, siempre y cuando dicho evento este comprendido en la cobertura
otorgada y sus derechos estuvieran vigentes.
Reforma integral del sistema de salud en México (2007)
A pesar de haber alcanzado una esperanza de vida promedio de 75 años, similar a la de
países más desarrollados, México ingresó al siglo XXI con un sistema de salud marcado
por su incapacidad para ofrecer protección financiera en salud a más de la mitad de su
población.
Esto es resultado y causa de las desigualdades sociales que han caracterizado el
proceso de desarrollo en México. Varias limitaciones estructurales han dificultado el
funcionamiento y limitado el avance de su sistema de salud. Consciente de que la falta
de protección financiera era su principal debilidad, México ha emprendido una reforma
estructural para mejorar el desempeño del sistema de salud mediante el establecimiento
del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), el cual ha introducido nuevas reglas
de financiamiento e incentivos.
263
La principal innovación de la reforma ha sido el Seguro Popular de Salud, el
componente de aseguramiento del SPSS dirigido al financiamiento de la atención
médica para todas aquellas familias, en su mayoría pobres, que históricamente habían
sido excluidas de la seguridad social. La reforma ha permitido un incremento
significativo en la inversión pública en salud, al tiempo que realinea los incentivos para
garantizar una atención de mayor calidad técnica e interpersonal.
En todo el mundo, los países están innovando sus sistemas de salud como parte
de la búsqueda continua de acceso universal, equidad, calidad y justicia en el
financiamiento. En los últimos seis años, México ha avanzado en esta misma dirección.
La actual reforma del sistema de salud está dirigida a los 50 millones de mexicanos no
asegurados que habían sido excluidos de la seguridad social durante más de 60 años. La
reforma estableció el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), el cual introdujo
nuevas reglas para el financiamiento tanto de los servicios de salud pública y los
servicios de salud dirigidos a la comunidad, como de los servicios personales de salud.
Estos últimos se financian a través del Seguro Popular de Salud, el componente de
aseguramiento subsidiado del SPSS que ofrece acceso gratuito en el momento de
utilización de los servicios a un conjunto explícito de intervenciones de atención
médica. En gran medida, la principal fuente de financiamiento proviene de impuestos
federales y de contribuciones complementarias estatales.
264
Economía en salud
Las familias también realizan el pago anticipado de una pequeña prima definida
de manera escalonada en función de su nivel de ingreso, de manera que el subsidio
público es inversamente proporcional al ingreso familiar.
El 20% más pobre de las familias está exento de esta contribución. La población
susceptible de afiliarse incluye a todas las personas, en su mayoría pobres, que no son
beneficiarias de la seguridad social, ya sea porque son auto empleados, desempleados o
están fuera de la fuerza de trabajo. La mayor parte son pobres y muchas viven en
familias encabezadas por mujeres. Esto significa que la pobreza y la situación laboral de
las personas ya no son obstáculo para acceder a alguno de los seguros de salud que
ofrecen las instituciones públicas.
La ley que establece el nuevo sistema fue aprobada en abril de 2003 y entró en
vigor el 1o de enero de 2004, con la meta de alcanzar la cobertura universal en materia
de aseguramiento en salud en el año 2010.
Antecedentes del sistema mexicano de salud
La fundación del sistema nacional de salud moderno data de 1943, año de
creación de la Secretaría de Salud (SS), entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia,
y del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En 1959, se crea el Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para cubrir a
los empleados del sector público y a sus familias.
Durante este periodo, y hasta 2003, la población no cubierta por la seguridad
social, principalmente la más pobre, era considerada como un grupo residual atendido
por la SS con una fuente de financiamiento incierta y un paquete de beneficios mal
definido. Esta población tenía acceso a unidades de servicios de salud operadas a nivel
estatal y federal a cambio de un copago o cuota de recuperación en el momento de
utilizar los servicios, que, a pesar de estar ajustada por el nivel de ingreso y contar con
un subsidio significativo, contribuía a la alta proporción de gasto de bolsillo como
fuente de financiamiento de la atención médica.
265
La escasez de medicamentos en estas unidades médicas era común como
resultado de limitaciones presupuestales y frecuentemente exponía a esta población a
pagos de bolsillo adicionales. En contraste, el aseguramiento en salud en las
instituciones de seguridad social garantiza el acceso gratuito a la atención a la salud en
el momento de utilización de los servicios, y se financia con contribuciones de la
nómina del empleador y del empleado, con una contribución adicional del gobierno
federal que se financia a través de impuestos generales.
En paralelo, existe un grupo heterogéneo y mal regulado de prestadores privados
de servicios, muchos de ellos no certificados, que atendía y sigue atendiendo a las
familias no aseguradas con capacidad de pago, y a la población que contaba con alguna
seguridad social pero que estaba insatisfecha con la calidad de los servicios que ofrecían
sus instituciones.
Es así que desde sus orígenes el sistema mexicano de salud ha estado organizado
con base en un modelo segmentado, predominante en América Latina, marcado por la
separación del derecho a la atención a la salud entre los asegurados del sector asalariado
y formal de la economía y los no asegurados. Cada segmento de la población recibía los
servicios de salud a través de instituciones integradas verticalmente, cada una de las
cuales era responsable de la rectoría, el financiamiento y la prestación de servicios sólo
para ese grupo de población.
Hasta el año 2000, antes de la reforma, el IMSS atendía a todos los trabajadores
asalariados del sector privado y a sus familias, que representaban aproximadamente
40% de los casi 100 millones de habitantes de México; el ISSSTE atendía a 7%, y los
seguros privados cubrían de 3 a 4% de la población. En consecuencia, aproximadamente
50% de la población no tenía acceso a ningún tipo de seguro médico prepagado. Esto
Incluía a alrededor de 2.5 millones de familias de los segmentos más pobres que
recibían únicamente intervenciones de salud comunitarias y preventivas muy
Básicas incluidas en el programa de combate a la pobreza denominado
Oportunidades.
266
Economía en salud
En general, prácticamente toda la población tenía acceso a algún tipo de servicio
de salud, pero el número, calidad, efectividad y grado de protección financiera de las
intervenciones variaban sustancialmente entre grupos de población, y eran
particularmente deficientes para los pobres.
Retos enfrentados por la reforma
Al igual que la mayoría de los países de ingresos medios, México experimenta
procesos interrelacionados de transición demográfica y epidemiológica. La tasa de
fecundidad
Declinó significativamente de 6.8 nacidos vivos por mujer en 1960 a 2.1 en 2005.
Durante el mismo periodo, la esperanza de vida aumentó de 57.5 a 75.4 años. En
consecuencia, la estructura de la población ha cambiado dramáticamente.
Mientras que el grupo de menores de cinco años ha disminuido en números
absolutos desde 1994, se espera que el crecimiento del grupo de la población de 60 años
y más aumente a un ritmo de 4% anual en la próxima década.
Aun cuando la transición epidemiológica está bastante avanzada, el
proceso ha sido tanto complejo como prolongado: aunque las infecciones comunes han
disminuido rápidamente, no han sido del todo controladas, mientras que las
enfermedades no transmisibles y las lesiones ya constituyen las principales causas de
mortalidad y discapacidad.
Entre 1950 y 2000, la proporción de muertes atribuibles a enfermedades no
transmisibles y lesiones aumentó de 44 a 73% y se espera que llegue a 78% en 2025.
En contraste, la proporción atribuible a enfermedades transmisibles disminuyó
abruptamente de 50% en 1950 a 14% en 2000, y se espera que siga disminuyendo hasta
representar 10% en 2025.11 En consecuencia, el sistema de salud se ha visto abrumado
por la necesidad de enfrentar simultáneamente el rezago de las enfermedades
transmisibles y los problemas de salud reproductiva que se concentran en la población
267
más pobre y geográficamente dispersa, y por otro lado, el rápido incremento en la
prevalencia de padecimientos no transmisibles y costosos que afectan a toda la
población.
En 2000-2001, como parte del trabajo derivado del Programa Nacional de Salud
actual, se identificaron cinco desequilibrios financieros como las principales limitantes
que impedían que el sistema de salud respondiera a las necesidades de la población
derivadas del desafío epidemiológico.
Estos desequilibrios se relacionan con:
I) Un bajo nivel del gasto general en salud.
II) El predominio del gasto de bolsillo.
III) Una asignación desigual de los recursos públicos entre los asegurados y los no
asegurados, y entre estados.
IV)Una contribución estatal desigual al financiamiento de los servicios de salud,
V) Una insuficiencia crónica de inversión en infraestructura de salud.
En primer lugar, el gasto total era insuficiente para un país con el nivel de desarrollo
y la complejidad de necesidades de salud de México. En 2000, el país gastaba en
servicios de salud sólo 5.6% del Producto Interno Bruto (PIB), alrededor de $ 350
dólares per cápita, cifra muy por debajo del nivel promedio de América Latina de casi
7%.
En segundo lugar, a pesar de ser un medio ineficiente y desigual de financiar la
salud, el
Gasto del bolsillo representaba la mayor parte del financiamiento total de la salud.
El tercer desequilibrio se refiere a la distribución inequitativa de los fondos
públicos entre grupos poblacionales y entre estados. Aun cuando los no asegurados
representaban 55% de la población, en 2002 recibieron 34% del financiamiento público
federal para salud. Esto se traduce en un nivel promedio de gasto público per cápita 2.3
268
Economía en salud
veces mayor para los asegurados que para los no asegurados. Asimismo, el gasto federal
per cápita varía entre las 32 entidades en el orden de 5 a 1 entre el estado con mayor
gasto y el estado con la menor asignación.
Las diferencias entre las aportaciones estatales per cápita en el mismo año fueron
todavía más dramáticas. Finalmente, el gasto en equipamiento y nuevas instalaciones
representó cuando mucho 2% del gasto federal total para los no asegurados.
Los análisis realizados por la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) y la
Secretaría de Salud han mostrado que al año, entre dos y cuatro millones de hogares
Mexicanos –la mayoría pobres y no asegurados – incurrían en gastos catastróficos
(definidos como un porcentaje, por lo general 30%, del ingreso total de la familia una
vez descontado el gasto en alimentos) y gastos empobrecedores por motivos de salud
(se refiere al gasto que empuja el ingreso del hogar por debajo o más abajo de un
umbral, por lo general medido en términos de una línea de pobreza).
El origen de las evidencias sobre estos desequilibrios se remonta a mediados de
la década de los noventa y demuestra la importante contribución realizada por las
instituciones de investigación locales. Esta capacidad local es el resultado de
inversiones clave realizadas a lo largo de dos décadas para consolidar y ampliar
La base del conocimiento en políticas de salud.
269
Mediante el uso de diversas herramientas conceptuales y metodológicas
desarrolladas por organizaciones académicas e internacionales, y gracias al trabajo con
otras dependencias nacionales como el Instituto Nacional de Salud Pública, Funsalud
construyó un sistema de cuentas nacionales de salud. El análisis realizado, dirigido
hacia las políticas públicas, reveló la dependencia del gasto de bolsillo para financiar el
sistema de salud. Estos hallazgos se reforzaron con la evaluación comparativa de los
sistemas nacionales de salud, publicada como parte del Informe Mundial de la Salud de
2000, que identificó desigualdades sustanciales en el financiamiento de la salud en
México.19 Este resultado motivó análisis adicionales detallados en el ámbito nacional
por parte de Funsalud y la Secretaría de Salud.
En suma, el grueso de las evidencias derivadas de estos análisis nacionales e
internacionales, junto con la creciente presión de las cambiantes necesidades de salud
De la población y las limitaciones del actual sistema de salud, confirmaron la necesidad
de emprender una reforma de fondo. La esencia de esta reforma es la creación del SPSS
y su componente de aseguramiento médico, el Seguro Popular de Salud (en adelante
Seguro Popular).
A lo largo del proceso de reforma, los argumentos para su defensa, generados
por el trabajo analítico sobre el financiamiento de la salud, jugaron un papel clave. El
uso de la evidencia se reforzó con la aplicación de un marco ético explícito. Por
ejemplo, mostrar que la población asegurada recibía muchos más recursos públicos que
los pobres no asegurados permitió argumentar que el sistema actual violaba el principio
democrático relativo a la igualdad de derechos de todos los ciudadanos.
Fundamento ético
Incluso cuando la Constitución mexicana reconoció formalmente el derecho
social a la protección de la salud hace dos décadas, en la práctica, no todas las personas
habían tenido la misma capacidad para ejercerlo. Como se indicó anteriormente, la
mitad de la población, en virtud de su situación laboral, gozaba de la protección de la
270
Economía en salud
seguridad social y por lo tanto enfrentaba menos obstáculos al acceso a los servicios
médicos que la mitad no asegurada.
Este tipo de segregación ocupacional es incompatible con la idea de que el
acceso a la atención médica es un derecho humano, según lo estipula el Pacto
Internacional
De Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Mientras
que México logró avanzar en el ejercicio de los derechos políticos y civiles como
resultado de su proceso de democratización, resultaba claro que el siguiente gran reto
era mejorar la desigualdad social mediante la garantía del ejercicio universal del
derecho a los servicios de salud.
En este contexto el término “universal” tiene dos significados:
a) Cubrir a todos
b) Hacerlo sin ningún tipo de discriminación.
Esto es especialmente importante para aquellos grupos que han sido excluidos de
participar regularmente en el sector formal (por ejemplo trabajadores migrantes y
hogares encabezados por mujeres). Éste fue el marco ético primordial en el cual se
presentó la reforma.
La visión detrás de la reforma a la Ley General de Salud de 2003 es reorganizar
el sistema de salud a través de la integración horizontal de sus tres funciones básicas:
rectoría, financiamiento y prestación de servicios.
Esta visión rompe con la situación previa a la reforma que fragmentaba el
sistema verticalmente por grupos poblacionales. Al contrario, la reforma se diseñó para
reforzar el papel rector de la Secretaría de Salud.
Hasta la fecha, la reforma ha dado pasos importantes en esta dirección. En
términos de rectoría, la reforma fortalece la función de la SS, la cual incluye el
monitoreo, la evaluación del desempeño y la regulación de todo el sistema de salud.
271
Asimismo, homogeneiza y hace universal el derecho de los ciudadanos al
financiamiento público para la protección de la salud, y empodera a los consumidores
para influir sobre la prestación de servicios de salud, a la vez que fortalece la oferta del
sistema de salud.
Principales componentes de la reforma
Rectoría
La devolución y descentralización de la prestación de servicios de la SS hacia
los estados se inició a mediados de la década de los ochenta y continuó a lo largo de la
década de los noventa. Este importante paso hizo posible enfocar la función rectora de
la SS en la coordinación, regulación, monitoreo y evaluación. No obstante, este proceso
debilitó los instrumentos que la SS podía movilizar de manera efectiva para dirigir el
sistema y alinear los incentivos.
Uno de los resultados clave de la reforma de 2003 fue fortalecer la función
rectora de la SS a través de la generación de instrumentos para orientar los flujos
financieros y vincular las asignaciones del lado de la oferta con los incentivos del lado
de la demanda. Estos instrumentos incluyen reglas explícitas para las transferencias
financieras del nivel federal al nivel estatal, el establecimiento de prioridades a través de
un paquete de servicios esenciales y la certificación de la infraestructura de salud.
La consolidación de instituciones públicas, como el Instituto Nacional de Salud
Pública, y la creación de instancias no gubernamentales, como Funsalud,
aproximadamente 20 años antes de la reforma, permitieron establecer una base
institucional a partir de la cual fue posible generar encuestas, realizar análisis y
capacitar a los formuladores de políticas.
El papel mismo de las evidencias como guía de las políticas se fortaleció como
parte de la reforma. Por ejemplo, la reforma exigió la creación de un sistema de
información integral sobre las familias afiliadas al Seguro Popular. Este sistema es
operado por la SS y se utiliza como padrón para identificar el nivel de aportaciones de
272
Economía en salud
cada familia, con el fin de garantizar la transparencia en la asignación de recursos, y
como herramienta gerencial que proporciona información sobre la utilización de
servicios y sus resultados.
La reforma también está expandiendo la naturaleza y el horizonte del monitoreo
y la evaluación. Desde 2001 se han publicado anualmente informes comparativos que
hacen uso de indicadores del desempeño en los niveles sistémico, estatal, institucional y
hospitalario.
Diversos proyectos y programas sustantivos e instrumentales para mejorar la
cobertura, la equidad y la calidad de los servicios de salud se están alineando como
parte de la creación del Seguro Popular. Un ejemplo es la Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud lanzada en 2001 para mejorar la calidad técnica e
interpersonal de la atención médica. Esto incluye la definición de los derechos de los
pacientes y la introducción de mecanismos para la presentación tanto de quejas como de
sugerencias sobre cómo mejorar los servicios.
Históricamente, las dependencias de salud del sector público han operado como
monopolios que cuentan con un margen muy reducido para la elección del prestador del
servicio, y muestran poco interés por satisfacer las expectativas del consumidor o
mejorar la calidad de los servicios. Asimismo, pocos centros públicos o privados
estaban sujetos a un proceso formal de acreditación. En este sentido, la cruzada
representa una ruptura con el pasado. Está diseñada para resolver estos problemas
concentrándose en mejorar los estándares de calidad de la atención, al tiempo que
fortalece la capacidad de los ciudadanos para demandar la rendición de cuentas. El
impulso para promover la calidad incluye un proceso de acreditación, reforzado por el
hecho de que sólo los prestadores de servicios acreditados pueden participar en el
Seguro Popular.
Adicionalmente, se han diseñado e implantado indicadores para monitorear la
calidad. Estos incluyen los tiempos de espera en hospitales y clínicas, así como
indicadores sobre la distribución y surtimiento de medicamentos. Asimismo, en la
273
mayoría de los estados se han establecido comisiones de arbitraje, con el fin de
responder oportunamente a la expansión de las demandas por mala práctica médica.
Algunas instituciones específicas dentro del sector salud también se han
fortalecido para poder desempeñar mejor su función rectora. En algunos casos esto
significó definir nuevas funciones para entidades ya existentes; en otros implicó
desarrollar nuevas entidades.
Uno de los ejemplos más importantes es el Consejo de Salubridad General, una
antigua institución creada en 1910 como organismo formulador de políticas del más alto
nivel dentro del sector salud. Encabezado por el Secretario de Salud, el Consejo incluye
a los titulares de todas las instituciones públicas de salud del país, a expertos destacados
en el campo de la salud, a organizaciones civiles y asociaciones profesionales, y al
sector privado. Actualmente el Consejo es responsable de un elemento clave del proceso
de definición de prioridades: la definición de las enfermedades y, por ende, los
tratamientos y medicamentos correspondientes que habrán de ser considerados para
cobertura por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.
En el ámbito de la regulación, en 2001 se creó la Comisión Federal para la
Protección contra Riesgos Sanitarios. Esta dependencia reguladora semiautónoma opera
de manera independiente de la SS con un enfoque tanto interinstitucional (dentro del
sector salud) como intersectorial, para lograr una mejor coordinación.
La Comisión reglamenta productos y servicios críticos, como los productos
farmacéuticos y las tecnologías de salud, los riesgos ocupacionales y ambientales, el
saneamiento básico, la inocuidad alimentaria y la publicidad relacionada con la salud.
Es de particular importancia su función en la regulación e inspección de
hospitales y clínicas, ya que está obligada a clausurar a los prestadores de servicios que
no cumplan con las normas básicas de calidad.
274
Economía en salud
Financiamiento
La lógica que subyace a la reforma es separar el financiamiento entre los bienes
públicos de la salud y los servicios personales de salud. Esta separación del
financiamiento está diseñada para proteger las actividades de salud pública, que tienden
a estar subfinanciadas en las reformas que se sustentan en subsidios a la demanda para
los servicios personales de salud.
Los bienes públicos de salud incluyen la función de rectoría (planeación
estratégica, información, evaluación, investigación y desarrollo de recursos humanos),
así como los servicios de salud comunitaria. Las funciones de rectoría se financian a
través del presupuesto de la SS. El nuevo Fondo de Aportaciones para los Servicios de
Salud a la Comunidad se usa para financiar exclusivamente las actividades de salud
pública proporcionadas en los niveles federal y estatal.
El financiamiento de los servicios personales de salud se basa en una lógica de
aseguramiento que permite proteger a los pacientes contra la incertidumbre financiera
asociada con la enfermedad.
El Seguro Popular divide los servicios personales de salud en un paquete
esencial de intervenciones de primer y segundo nivel, que se proporcionan en el
contexto de la atención ambulatoria y en hospitales generales, y un paquete de
intervenciones de alto costo de tercer nivel, financiadas a través del Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC). La prestación del paquete esencial de
intervenciones se ha descentralizado al nivel estatal, ya que se trata de intervenciones
que se asocian con eventos de salud de bajo riesgo y alta probabilidad.
En contraste, las intervenciones de alto costo de tercer nivel requieren de un
fondo que mancomune el riesgo al nivel nacional, así como de unidades regionales o
nacionales que ofrezcan servicios de alta especialidad financiados por el FPGC.
El Seguro Popular ofrece protección financiera en materia de salud a los
mexicanos que no cuentan con ningún tipo de seguro público de salud. Su estructura
275
financiera se basa en una lógica tripartita de derechos y responsabilidades que es similar
a la de las dos dependencias de seguridad social más importantes IMSS e ISSSTE.
Esta estructura garantiza solidaridad y corresponsabilidad entre los diferentes
órdenes de gobierno y las familias. La estructura financiera tripartita del Seguro Popular
incluye aportaciones de tres fuentes: El gobierno federal, un contribuyente
corresponsable y el beneficiario
El primer componente es la contribución social o cuota social, la cual es una
aportación fija por familia financiada totalmente por el gobierno federal con ajustes
periódicos de acuerdo a la inflación. Se basa en el principio ético del derecho universal
de acceso a los Servicios de salud y por lo tanto es igual para todas las familias
mexicanas. Esta contribución garantiza la distribución equitativa de los recursos
276
Economía en salud
federales y, en consecuencia, la solidaridad entre todos los grupos poblacionales dado
que los fondos federales provienen de los impuestos generales.
El segundo elemento es la contribución co responsable, que garantiza la
solidaridad dentro de cada grupo poblacional y la redistribución entre estados. En el
IMSS esta aportación proviene del patrón y en el ISSSTE del gobierno en su calidad de
empleador.
En el caso del Seguro Popular, dado que no hay empleador, la
corresponsabilidad se establece entre los gobiernos federal y estatal para subsanar las
enormes diferencias
Entre los niveles de desarrollo de los estados. La aportación solidaria federal es,
en promedio, 1.5 veces la contribución social, pero se incrementa para los estados más
pobres a expensas de los más ricos. La aportación solidaria estatal es igual para todos
los estados y asciende a la mitad de la contribución social federal. La fuente de
financiamiento son los recursos provenientes de los ingresos estatales.
El tercer componente es la contribución familiar, que es progresiva y
redistribuye el ingreso familiar. En el caso del IMSS y el ISSSTE, la aportación del
empleado se deduce de la nómina.
En el Seguro Popular el monto de la aportación se basa en un subsidio
escalonado con base en el principio de que ninguna familia debería tener que aportar
una cantidad mayor a la proporción justa en función de su capacidad de pago. Para
promover la justicia financiera, la capacidad de pago se define en términos del ingreso
disponible que, a su vez, se define como el gasto total del hogar menos el gasto en
alimentos. Las familias de los dos deciles de ingresos más bajos no realizan
aportaciones financieras, pero su afiliación está condicionada a su participación en
actividades de promoción de la salud. Para los demás deciles de ingreso, la aportación
de la familia es una proporción fija e igual del ingreso disponible y el límite superior es
5%. Para cada decil del tercero al noveno se definió una aportación nominal, y se
establecieron dos niveles de aportación para el décimo decil debido a la amplia
variación en la parte superior de la distribución del ingreso.
277
Este esquema financiero incluye varios fondos etiquetados. El más grande de
ellos es el FPGC, que equivale a 8% de la contribución social federal más las
aportaciones solidarias federal y estatal. Un 2% adicional está dirigido a las inversiones
en infraestructura en comunidades pobres. Un fondo de reserva que equivale a 1% del
total está diseñado para cubrir las fluctuaciones inesperadas de la demanda y los pagos
temporalmente vencidos de la utilización interestatal de servicios. Estos tres fondos se
administran a nivel federal para garantizar la adecuada mancomunación de riesgos.
El resto de las aportaciones se asigna a los estados para financiar el paquete
esencial de servicios de salud. La totalidad de las contribuciones familiares permanece
en el estado que las recolectó. Este modelo de financiamiento implica un cambio
importante en los incentivos para los gobiernos estatales y los prestadores de servicios.
Ahora el financiamiento para los estados se basa en una fórmula y ésta, a su vez, está
determinada en gran parte por el número de familias afiliadas al Seguro Popular y, por
ende, por la demanda.
En el pasado los presupuestos estatales de salud eran asignados por el gobierno
federal y estaban determinados en gran parte por la inercia histórica y el tamaño de la
nómina del sector salud. Como consecuencia de la reforma, la “presupuestación
burocrática”, orientada a satisfacer las demandas de los prestadores de servicios, está
siendo gradualmente reemplazada por lo que se ha denominado “presupuestación
democrática”, que garantiza que el dinero siga a la gente. La fórmula también incluye
un componente de desempeño y un componente de progresividad para compensar
gradualmente las diferencias entre los estados.
La afiliación es voluntaria. Sin embargo, la reforma incluye incentivos para
ampliar la cobertura. Los estados tienen el incentivo de afiliar a toda la población
porque su presupuesto se basa en un pago anual por familia. La naturaleza voluntaria de
la afiliación es un componente clave del proceso, ya que genera incentivos para
equilibrar la calidad y la eficiencia: si los estados ofrecen una atención dispendiosa, el
278
Economía en salud
dinero recibido no será suficiente para satisfacer la demanda, pero si la calidad es baja,
las familias no se reafiliarán.
279
Prestación de servicios
Los servicios para los afiliados al Seguro Popular se contratan en su mayor
parte, pero no exclusivamente, con prestadores públicos que predominantemente forman
parte de las 32 secretarías estatales de salud. Se han diseñado varias iniciativas para
fortalecer la oferta de servicios de salud de alta calidad. Dentro de ellas destacan los tres
planes maestros de infraestructura, equipamiento y recursos humanos.
En el caso de la infraestructura, el plan maestro fue diseñado para proporcionar
un marco de largo plazo para ampliar la disponibilidad y capacidad de las unidades que
ofrecen servicios de salud. Antes de la reforma había pocos incentivos para invertir en
infraestructura y el financiamiento disponible era escaso. La reforma contrarresta este
problema mediante el aumento de la inversión pública en servicios de salud durante
siete años. Dicho aumento está alineado con la afiliación, ya que los estados tienen el
incentivo de atender a la población afiliada al Seguro Popular en tanto su presupuesto
está ligado a los niveles de afiliación.
En vista de que las etapas iniciales de la afiliación se enfocaron en los segmentos
más pobres de la población, las prioridades en términos de las inversiones de capital se
relacionan con esas familias y, en consecuencia, son altamente progresivas. Para
maximizar la eficiencia, el financiamiento para las unidades nuevas clínicas, centros de
salud, hospitales de segundo nivel y hospitales de especialidades de tercer nivel se basa
en la determinación de necesidades realizada por el estado en cada localidad. Para 2006
se habían construido 1 792 nuevas unidades de salud, que incluyen cuatro hospitales
regionales de alta especialidad en la región sur, la menos desarrollada del país.
Un complemento del plan maestro de infraestructura es el plan de inversión en
equipamiento médico, diseñado e implementado por el Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec), de reciente creación. Este plan refuerza los
procedimientos de mantenimiento del equipo médico y racionaliza la adopción de
nuevas tecnologías a través de la valoración de necesidades basadas en evidencias.
Finalmente, el plan maestro de inversión en recursos humanos se enfoca en el
desarrollo de las capacidades médicas y de enfermería necesarias para satisfacer las
cambiantes demandas asociadas con la transición epidemiológica y para equilibrar un
mercado de trabajo médico que presenta, al mismo tiempo, problemas de desempleo
urbano y escasez de dichos recursos en las áreas rurales.
A partir de esta información se hacen proyecciones de mediano plazo de la
oferta y se emiten recomendaciones en materia de desarrollo de recursos humanos, tanto
para las instituciones educativas como para los prestadores públicos de servicios. Junto
con los tres planes maestros se han desarrollado otras herramientas para mejorar la
prestación de servicios. Destacan dentro de ellas las cartillas de salud diseñadas para
facilitar la prevención y la detección temprana de enfermedades en grupos específicos
de edad y sexo.
Asimismo, se han obtenido resultados importantes en la prevención y control del
VIH/SIDA. Las tarjetas de salud han sido muy útiles para el manejo de enfermedades
crónicas no transmisibles y factores de riesgo como la obesidad, diabetes, hipertensión y
cáncer.
Los programas de detección temprana de cáncer cervicouterino y cáncer de
Mama están teniendo resultados alentadores. De acuerdo con la Ley, el paquete
Esencial debe incluir atención ambulatoria y hospitalaria para las especialidades básicas
(medicina interna, cirugía general, ginecología y obstetricia, pediatría y geriatría).
A partir de 2006, el paquete de servicios esenciales incluye 249 intervenciones,
mientras que el FPGC financia 17 intervenciones más.
El proceso de definición del paquete es dinámico. La ley estipula que debe
ampliarse progresivamente y actualizarse cada año con base en los cambios en el perfil
epidemiológico, los avances tecnológicos y la disponibilidad de recursos. Esto significa
que la cobertura de beneficios se amplía con el tiempo a medida que se cuenta con
nuevas tecnologías y mayores recursos, y también conforme se identifican nuevas
enfermedades.
281
Economía en salud
Los servicios cubiertos se analizan y eligen con base en las evidencias derivadas
de estudios de costo-efectividad y también con base en la deliberación ética de criterios
de aceptabilidad social.
En otras palabras, la definición del paquete y la organización del proceso de
acreditación de los prestadores en torno a él generan las condiciones para que el sistema
realmente proporcione las intervenciones específicas que, de acuerdo con las evidencias
disponibles, producen los mayores beneficios de salud dado un determinado nivel de
recursos.
Avances y retos futuros
La reforma está produciendo resultados positivos: el monto de los recursos
públicos dedicados a la salud ha aumentado significativamente; como se esperaba, el
número de familias aseguradas llegaba a 5.1 millones para fines de 2006, y de acuerdo
con el mandato legal de afiliar cada año a 14% de la población no asegurada, y el
conjunto de servicios médicos a los que cada familia con cobertura tiene acceso se ha
ampliado de manera considerable.
Evolución de los desequilibrios financieros
El gasto total en salud en México, expresado como porcentaje del PIB, creció de
6.2% en 2002 a 6.5% en 2006 (cuadro III). De hecho, entre 2001 y 2006 el presupuesto
de la SS aumentó 69% en términos reales. La mayor parte de este aumento es
consecuencia directa de la movilización de recursos públicos adicionales vinculados con
la reforma. Sobre esta base se espera que el gasto público en salud siga aumentando a
un ritmo mayor que el gasto privado. Así, se espera que para 2010 el sistema mexicano
de salud esté financiado, en su mayor parte, con fondos públicos.
Aun cuando parte de esta mejoría se atribuye a la recuperación económica y al
combate a la pobreza por medio de programas sociales como Oportunidades, existe
evidencia descriptiva sustancial que sugiere que también se asocia con la expansión del
282
Economía en salud
Seguro Popular y las inversiones concomitantes para fortalecer la prestación de
servicios.
El aumento del financiamiento público también está cerrando la brecha en
términos de las asignaciones per cápita entre la población sin seguridad social (incluidos
los afiliados al Seguro Popular) y la población cubierta por la seguridad social.
Las inequidades en la distribución de los recursos públicos entre los estados
también se han reducido. En los últimos cuatro años la diferencia en las asignaciones
federales per cápita entre el estado que recibió la mayor asignación y el que recibió la
menor disminuyó de 5 a 4 veces. En el mismo periodo, la desigualdad en las
contribuciones estatales para financiar la salud también disminuyó.
Cobertura
La cobertura horizontal se está expandiendo mediante la aplicación de criterios
para promover la equidad y la justicia, ya que la afiliación se inició entre los grupos más
pobres de la población y se está extendiendo gradualmente hacia los de mayores
ingresos.
283
Economía en salud
La ley define el plan de cobertura horizontal. Para 2010, 100% de la población
actualmente no asegurada (12 millones de familias) deberá estar afiliada. Por lo tanto,
aproximadamente 1.7 millones de familias adicionales deben ser cubiertas cada año.
Entre 2001 y 2003, antes de la reforma legal, el Seguro Popular operaba como un
programa piloto que afilió a 614 000 familias.
Desde entonces, la expansión de la cobertura se ha dado según lo programado y
para septiembre de 2006 ya se habían afiliado cuatro millones de familias (el
equivalente a casi 15 millones de personas).
Esto significa que el Seguro Popular ya es el segundo seguro de salud más
grande del país. La mayoría de las familias afiliadas pertenecen a los dos deciles de
ingresos más bajos y, en consecuencia, no se les exige el pago de una contribución
familiar.
La expansión geográfica se ha dado en función del momento en que cada estado
introdujo el nuevo sistema, la rapidez con que cada estado ha podido cubrir a los
determinados grupos poblacionales y la disponibilidad de recursos adicionales.
Desde principios de 2005 los 32 estados de México participan en el Seguro
Popular. En términos de progresividad, en el año 2000 sólo 7% de las familias del
quintil más pobre estaban aseguradas (primordialmente a través del IMSS o ISSSTE).
Para 2004 esta cifra había aumentado a 37% a medida que las familias de este grupo se
afiliaron al Seguro Popular.
La cobertura vertical se está ampliando con base en prioridades explícitas en
materia de intervenciones, como se indicó anteriormente. Los servicios actualmente
cubiertos representan una expansión significativa respecto a la situación previa a la
reforma y un avance constante a partir de 2003. Actualmente, el paquete de servicios
esenciales cubre aproximadamente 95% de todas las causas de hospitalización, y 17
intervenciones de alta complejidad son cubiertas a través del FPGC.
284
Economía en salud
Este último también prevé un esquema especial de cobertura universal acelerada
para problemas de alta prioridad considerados como las principales causas de gasto
catastrófico para las familias previamente no aseguradas, incluyendo terapia integral de
SIDA, tratamiento de cánceres infantiles, tratamiento de cáncer cervicouterino en todas
sus fases y extracción de cataratas. Mediante el esquema de cobertura acelerada, toda
persona no asegurada que requiera de los servicios cubiertos es susceptible de afiliación
inmediata al Seguro Popular. Las intervenciones cubiertas a través de los esquemas
gradual y acelerado se ampliarán continuamente a medida que los recursos aumenten
conforme se incremente el número de familias afiliadas.
Retos futuros
Aunque la reforma ha logrado avances, aún persisten varios retos. En primer
lugar, se requieren recursos públicos adicionales tanto para continuar remplazando el
gasto del bolsillo, como para satisfacer la costosa demanda asociada con la transición
epidemiológica, especialmente de intervenciones hospitalarias de alta especialidad.
Será necesario continuar mejorando la distribución de los recursos públicos entre
poblaciones y estados, y garantizar un compromiso presupuestal sostenido por parte de
las autoridades locales. Otro reto en materia financiera será alcanzar el equilibrio
correcto entre las inversiones adicionales en promoción de la salud y prevención de
enfermedades, por un lado, y en servicios personales de salud, por el otro.
Aumentar la orientación al cliente y la capacidad de respuesta del sistema de
salud constituyen un tercer reto, especialmente considerando las crecientes expectativas,
Tanto de pacientes como de prestadores de servicios, generadas por el proceso de
democratización del país y por la reforma misma.
Otro reto es desarrollar un ambiente más competitivo entre los prestadores de
servicios. Muy probablemente los intereses creados relacionados con el poder
monopólico en la prestación de servicios de salud dentro del sector público se verán
285
Economía en salud
amenazados con la nueva ley, la cual incrementa la capacidad de elección de los
pacientes.
Finalmente, uno de los principales desafíos de la reforma mexicana será
extender las innovaciones adoptadas por la SS hacia las instituciones de seguridad
social. Esto incluye la separación efectiva entre el comprador y el prestador de
servicios, y el incremento de la capacidad de elección de los pacientes.
A su vez, las innovaciones recientes en la organización de los prestadores y las
mejoras en las prácticas administrativas introducidas por el IMSS deben extenderse al
resto del sistema. La homologación de las reglas de financiamiento y la adopción de
estándares
De calidad similar en todas las dependencias públicas podría gradualmente
derribar los obstáculos institucionales existentes y abrir la puerta a un sistema más
eficiente.
Sistema De Salud De Estados Unidos De América
Estados Unidos de América es una república federal con una población de 305.5
millones de personas habitantes. El gobierno consta de una autoridad gobernante central
y 50 estados individuales. El gobierno federal comprende tres poderes: ejecutivo,
legislativo y judicial. El poder ejecutivo se inviste en el Presidente, que dirige los
asuntos administrativos de la nación con la ayuda de un Gabinete, que consta
principalmente de los Secretarios (jefes) de los diversos departamentos federales. El
Congreso de los Estados Unidos de América, la rama legislativa, es bicameral y está
compuesto por un Senado y una Cámara de Representantes. La rama judicial consta de
los tribunales federales, el más alto de los cuales es la Corte Suprema de los Estados
Unidos de América, compuesta por nueve miembros. Los gobiernos estatales tienen una
estructura similar al sistema federal, siendo el ejecutivo del estado conocido como
gobernador y la rama legislativa como la legislatura. En los Estados Unidos de América,
los blancos comprenden el grupo racial/étnico más grande (75,1%), seguido de los
286
Economía en salud
hispanos de cualquier raza (12,5%), los afro estadounidenses (12,3%) y los asiáticos
(3,6%). Los indios estadounidenses y los nativos de Alaska constituyen
aproximadamente 0,9% de la población, y los oriundos de Hawai y de otras islas del
Pacífico comprenden aproximadamente 0,1%. En el año 2000, se calculó que un 11,4%
de la población de los Estados Unidos de América vivía por debajo del nivel nacional de
pobreza; las minorías constituyen un gran porcentaje de esta población.
En 2000, la tasa de desempleo nacional era de 4,0%. Los Estados Unidos de
América ocupan el tercer lugar en cuanto al Índice de Desarrollo Humano, que mide la
esperanza de vida, el nivel de instrucción y los ingresos reales ajustados. También
ocupa el tercer lugar en el índice de desarrollo relacionado con el género, del Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).
El sistema de salud en los Estados Unidos está caracterizado por sus
contradicciones y su complejidad. Por un lado, Estados Unidos posee una gran cantidad
de la más alta tecnología, incluyendo muchas de las mejores facultades de medicina,
clínicas, hospitales y centros investigativos del mundo. Sin embargo, muchos de los
recursos de salud estadounidenses jamás están a la disposición de gran parte de la
población. La gran contradicción norteamericana consiste en tener uno de los más
grandes, costosos y complicados sistemas de salud del mundo, a la vez de que más de
42 millones de estadounidenses no tienen acceso a los mínimos recursos de salud.
287
Economía en salud
El debate sobre el sistema de salud aumenta cada año, mientras los problemas
del sistema afectan a cada vez más ciudadanos. Los tres problemas más grandes del
sistema de salud son: la administración del sistema de seguridad social, la influencia
política sobre las propuestas de reforma y la contradicción entre el costo del sistema de
salud y los servicios que ofrece.
Quizá el mayor problema del sistema de salud en los Estados Unidos consiste en
que el acceso a un sistema universal de salud no se considera una cuestión de derechos
humanos. En EE.UU. el sistema de salud es visto como un negocio más, sujeto a las
leyes del mercado libre y la manipulación política.
La Salud Como Derecho Humano
“Entre todas las formas de desigualdad, la injusticia en el sistema de
salud es la más escandalizarse e inhumana.”
--Martín Luther King, Jr.
En los Estados Unidos el sistema de salud está dividido entre el sistema privado
y el público. Sin embargo, ambos sistemas de salud, tanto el público como el privado,
son manejados prevalentemente con base en los principios de la libre empresa
característicos del sistema norteamericano. En teoría, este sistema de libre empresa
debería proveer eficiencia, precios accesibles a los servicios de salud y un ambiente de
competitividad que permitiría un exitoso sistema de salud privado basado en el sistema
de Prepagos o Salud Pre-pagada (Managed Health Care). Sin embargo, en realidad, el
pueblo norteamericano se da cuenta cada día más que el sistema de salud prepagada no
esta proveyendo a la ciudadanía acceso a un sistema de salud de calidad.
Primero que todo, la salud tiene un factor determinante que lo diferencia de otros
sistemas como el de educación, defensa, etc. donde el libre mercado puede determinar
hasta cierto punto la calidad de los servicios obtenidos. Sin embargo, en el sistema de
salud, el organismo humano es consumidor, participe y objeto del consumo de la salud,
288
Economía en salud
de tal forma que en cualquier momento una de estas tres variables puede afectar a las
otras dos. Por ejemplo, un ser humano es consumidor de los servicios de salud, pero el
mismo hecho de estar enfermo puede incapacitar a ese ser humano de trabajar y generar
suficientes recursos para ser objeto o partícipe de la salud. Por otro lado, cuando una
persona sufre de ciertas enfermedades que consumen recursos hospitalarios, la persona
en cuestión pudo haber sido partícipe su propia condición debido a malos hábitos, tales
como fumar, consumo de drogas, etc.
En cada momento, los aspectos de consumidor, partícipe y objeto se obstruyen a
sí mismos, y a pesar de que unos puedan afectar a los otros, el sistema de salud rara vez
se ve de una manera holística. Finalmente, en Estados Unidos, el sistema de libre
empresa con el que el sistema de salud es manejado tiene varias contradicciones
fundamentales que chocan con la idea de un sistema de salud justo y eficiente.
1. La salud determina el bienestar de un ser humano al nivel más básico y fundamental,
por esta razón, de acuerdo a la OMS, “la salud posee las características de un derecho
inalienable.” Por ende, un derecho inalienable no puede estar basado a las leyes de la
oferta y la demanda, donde los recursos son racionados de acuerdo a la capacidad de
oferta / demanda de cada uno de los lados del mercado.
2. El sistema de libre empresa donde uno “recibe lo que paga” no puede aplicarse al
sistema de salud. La capacidad de pago de un individuo no puede ser el factor
determinante en la calidad de los servicios de salud que recibe, puesto que la salud esta
intrínsicamente relacionada con factores que el dinero no puede controlar, tales como la
biología.
3. A pesar de que de acuerdo a investigaciones de la OMS el sistema más efectivo de
financiamiento de salud es el sistema de Prepago3, en los Estados Unidos, casi el 25%
de los costos de salud se pierden en costos de administración, y papeleo.
Los Problemas Del Sistema De Salud En Estados Unidos
289
Economía en salud
Últimamente, la mayoría de los norteamericanos están insatisfechos con el
sistema de salud de su país, y muchos grupos de interés han presionado a los políticos
para cambiar el sistema por uno que garantice el cubrimiento universal, mediante
seguros de salud para todos los ciudadanos. Sin embargo, como en todos los países del
mundo, muchas de las reformas propuestas se han perdido como promesas políticas, y
entre tanto el sistema de salud norteamericano se deteriora más cada año de acuerdo a la
opinión pública. La única certeza es que Estados Unidos como nación no ha
considerado el tema de la salud como una cuestión de derechos humanos, sino como
una empresa de libre mercado. En este aspecto, hay tres puntos de interés que marcan el
debate diario sobre el sistema de salud en Norteamérica:
1) Los grandes costos del sistema de seguridad social y Medicare de los Estados
Unidos.
2) La batalla política entre los Republicanos y los Demócratas sobre como mejorar el
sistema de salud,
3) La desigualdad de sistema de salud a través de distintos grupos sociales, en particular
las minorías étnicas en Norteamérica.
Sistema De Salud Cubano
A mediados del siglo pasado, la situación sanitaria de Cuba no estaba entre las
más relegadas del continente, pero la Revolución de 1959 heredó una infraestructura
muy heterogénea, con escasa cobertura, inadecuada accesibilidad a los servicios y un
rudimentario sistema de salud pública, donde destacaban un sector privado (con un buen
nivel de avances) e instituciones públicas —por lo general precarias y abarrotadas—
que se ubicaban en las ciudades principales. En 1959, Cuba disponía de alrededor de 6
000 médicos, cerca de la mitad de los cuales abandonó el país en los primeros años tras
el triunfo de la Revolución.
290
Economía en salud
A mediados de la década de 1960, los servicios de salud y de salud pública tradicionales
se fusionaron, se conformó el nuevo Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y se dieron
pasos acelerados para crear el SNS.
En
1961, de forma paralela a la campaña nacional de alfabetización, se creó el Servicio
Médico Rural para llevar la atención sanitaria a los lugares más alejados. En los
primeros años, el énfasis se puso en mejorar la salud pública: el saneamiento, la
vacunación y la extensión de la atención médica a zonas inaccesibles y postergadas.
Este proceso, en el que resultó esencial la masiva participación de la población,
particularmente de las mujeres, produjo un rápido y positivo impacto, en especial en el
mejoramiento de la salud materno-infantil y en el control de las enfermedades
infecciosas.
Durante la década de 1970 y la primera mitad de la década siguiente se creó una
red de policlínicas, hospitales regionales y especializados a lo largo de todo el país que,
siguiendo el principio de regionalización, continuaron mejorando la cobertura y la
accesibilidad de la población. Esto permitió alcanzar un importante crecimiento y
291
Economía en salud
diversificación de las prestaciones y, junto con el creciente avance tecnológico, acelerar
el desarrollo de las especialidades médicas
A principios de la década de1980 ya se contaba con una considerable
experiencia
Y numerosos logros y el panorama sanitario de Cuba se había transformado
radicalmente, sin embargo, el SNS no conseguía los resultados esperados a la velocidad
de los años precedentes.
La salud materno-infantil tenía evidentes potencialidades de mejoría; las
enfermedades crónicas, cada vez con
Mayor prevalencia, demandaban cambios profundos en el sistema de atención; los
hospitales no lograban completar las acciones requeridas para esta fase y en ocasiones
resultaban demasiado caras.
La mejora de la salud de la población requería de un enfoque más integral. Se
necesitaba también un nuevo tipo de
actores, formados en la mejor tradición de
la clínica, pero con un pensamiento más
dirigido a la prevención. Con todos estos
insumos y al tanto del debate nacional e
internacional sobre los escenarios futuros
de la salud de la población, el Gobierno de
Cuba decidió reorientar todas las
experiencias precedentes hacia la atención
primaria y dedicar a ello los recursos
necesarios.
El modelo de atención primaria
En 1984 —seis años después de la
Declaración de la Conferencia
292
Economía en salud
Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata (Kazajstán,
antigua Unión Soviética) en 1978, que promulgó los principios de la APS—, en Cuba se
inició
El perfeccionamiento de los servicios de atención primaria con una visión holística de la
salud familiar, centrada en el barrio de residencia y en la prevención.
Sus principales actores son el médico de familia —un médico graduado como
especialista en Medicina General Integral después de tres años de residencia— y un
enfermero o enfermera, que trabajan y viven en la propia comunidad que atienden
En 2004, en Cuba ejercían unos 31 000 médicos de familia, con una proporción de un
médico por cada 120-160 familias.
Formación de personal sanitario
Desde los primeros momentos después del triunfo de la Revolución se realizó un
ingente esfuerzo de formación masiva de personal sanitario. A la única facultad de
medicina existente en 1959 en La Habana, se añadieron una en Santiago de Cuba, al
oriente del país (1962), y otra en Santa Clara, en el centro de la Isla (1966).
En la década de 1980, en respuesta al aumento de la demanda de médicos para
satisfacer la expansión de la APS en el país, se abrió una facultad en cada una de las 14
provincias.
El currículum de pregrado de la carrera de Medicina se reorientó desde entonces
a la formación de médicos generales con una preparación básica que les permitiera
atender integralmente los problemas de salud más frecuentes de la población cubana. En
1970, Cuba disponía de 6 152 médicos y en el año 2004 la cifra ya era de 69 713.
La asistencia sanitaria internacional
La asistencia sanitaria a países necesitados es uno de los principios básicos del
sistema de salud cubano y como tal, es fundamental en la formación de profesionales de
la salud en Cuba. El programa cubano de asistencia sanitaria internacional comenzó en
293
Economía en salud
la década de 1960 en Argelia y se extendió a otros países de África, donde se mantienen
profesionales cubanos de la salud ininterrumpidamente desde hace más de 30 años.
Entre los casos de colaboración de mayor trascendencia se encuentran el envío
de médicos a Sudáfrica tras la caída del sistema de apartheid, la atención en La
Habana
a las víctimas del accidente nuclear de Chernóbil, Ucrania (antigua Unión Soviética) y
la ayuda médica prestada a los países centroamericanos y a Haití después del paso de
los huracanes Mitch y Georges.
Una de las más recientes iniciativas es la llamada Operación Milagro, un proyecto
que ha permitido que más de 200 000 personas de escasos recursos de América Latina y
el Caribe se hayan operado de cataratas en Cuba.
Desde hace varios años, Cuba mantiene miles de médicos en el programa Barrio
Adentro, en Venezuela, y más de 900 médicos y personal sanitario viajó a Pakistán para
socorrer a las víctimas del terremoto de 2005. Este tipo de asistencia ha sido muy bien
recibida por las comunidades beneficiadas.
La asistencia sanitaria internacional que brinda Cuba tiene una función crucial
para que los países más pobres puedan cumplir las metas planteadas en los ODM. En
este contexto, Cuba tiene un papel cada vez más activo, no como donante de recursos
financieros directos sino como proveedor y formador de personal sanitario.
Entre los años 1966 y 2003 se graduaron en la Isla 3 312 médicos extranjeros,
entre ellos 1 316 provenientes de América Latina y 1 813 de África. En 1999, tras el
desastre provocado por el huracán Mitch en América Central, se inauguró en La Habana
la Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas, que cuenta en la actualidad con más
de 10 000 alumnos de 83 países (entre ellos de los Estados Unidos de América y
Europa)
294
Economía en salud
En agosto de 2005 se graduaron los primeros 1 612 médicos y un año después
egresaron otros 1 593 jóvenes de 28 países. Mientras esto ocurre en Cuba, muchos
países pobres ven emigrar hacia los países industrializados su exigua fuerza calificada.
Sistema de vigilancia en salud pública
Para conseguir progresos sostenidos en salud pública es esencial contar con un
sistema de vigilancia que tenga la capacidad de generar información precisa y oportuna
Cuba publica desde 1970, en los primeros tres meses de cada año, los datos de
morbilidad y mortalidad por edad, sexo, causa y provincia. Aproximadamente 99% de
las defunciones infantiles son notificadas desde los hospitales el mismo día en que
ocurren.
La alta proporción de autopsias realizadas en el país respalda el alto grado de
precisión en los diagnósticos clínicos y la baja proporción de muertes atribuidas a
causas mal definidas (0,7%). Algunos observadores se han mostrado escépticos acerca
de la autenticidad de los datos cubanos y consideran que sus estadísticas esconden un
mensaje político. En realidad, resultaría muy complicado manipular los números
originales y mantener al mismo tiempo la consistencia de los datos en todas las
categorías.
Investigación biofarmacéutica
En Cuba ha existido una interdependencia entre la investigación biofarmacéutica
y la salud pública. El bloqueo de los Estados Unidos contra Cuba, que se inició en 1963,
obligó a la Isla a desarrollar su propia industria farmacéutica para responder a las
necesidades de salud de la población. Esto ha propiciado que el país produzca alrededor
de 80% de los medicamentos que consume y con ello haya logrado evitar la
dependencia de los grandes consorcios farmacéuticos, abaratar los costos de producción
y de funcionamiento del SNS y crear una infraestructura propia, moderna y competitiva,
con un enorme capital científico que ha comenzado a generar importantes riquezas.
295
Economía en salud
Desde inicios de la década de 1980, y en respuesta a una epidemia de dengue y
dengue hemorrágico que afectó al país, en Cuba se logró producir interferón y con ello
se incentivó el desarrollo de su industria biotecnológica. De manera similar, en 1983 se
obtuvo en Cuba el primer preparado vacuna del mundo contra la meningitis tipo B, una
enfermedad de alta morbilidad y mortalidad, principalmente en niños.
En la actualidad, en Cuba se produce una variada gama de interferones, vacunas,
anticuerpos monoclonales, biomoléculas —como la estreptocinasa recombinante— y
algunos equipos médicos. La producción de la primera vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b en el mundo a partir de un antígeno sintético es uno de los más
recientes logros de la biotecnología cubana.
Economía de la salud
En el año 2003, Cuba gastó 7,6% de su producto interior bruto en su sistema de salud,
lo que se estima en un gasto sanitario de 236 dólares estadounidenses por habitante.
Como es de esperar para un país con escasos recursos y limitaciones para acceder a las
tecnologías médicas y medicamentos —debido al bloqueo económico y financiero
impuesto por los Estados Unidos— que comienza a salir de una prologada crisis
económica con múltiples carencias acumuladas, las instalaciones terciarias
No han dispuesto en muchos casos de los servicios y tecnologías procedentes de los
países industrializados.
Sin embargo, tan pronto como la situación económica lo permitió se inició una campaña
De recapitalización de toda la infraestructura sanitaria, que está haciendo posible la
reparación de la red de más de 400 policlínicas en todo el país —que ahora cuentan con
servicios de ecografía y endoscopia, entre otras mejoras— y de los principales
hospitales, en los que se introducen de manera acelerada la cardiología intervencionista,
la tomografía helicoidal de múltiples cortes y la resonancia magnética nuclear.
También se moderniza y extiende la red de centros de hemodiálisis y los centros de
transplantes de órganos, distribuidos apropiadamente en el occidente (en Ciudad de La
296
Economía en salud
Habana), el centro (en Santa Clara, provincia de Villa Clara) y el oriente del país (en
Santiago de Cuba).
La capacidad de adaptación del sistema de salud cubano fue puesta a prueba entre 1991
y 1995, después del colapso de la antigua Unión Soviética que vino acompañado del
recrudecimiento de las sanciones económicas de los Estados Unidos.
En ese período se produjo una crisis económica sin precedentes, ya que la economía se
contrajo en 30% y el acceso a las importaciones prácticamente desapareció.
Durante esta etapa, 50 000 cubanos enfermaron de neuropatía, consecuencia de una
abrupta disminución de la disponibilidad de alimentos y se observó un incremento en la
incidencia de algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis.
La incidencia del bajo peso al nacer se incrementó y la mortalidad infantil aumentó
discretamente. Como respuesta, se priorizó la alimentación de las mujeres embarazadas
y de los niños y se multiplicaron por todo el país los “hogares maternos” para la
atención directa y permanente de las embarazadas con algún riesgo.
Durante este complejo período, el Gobierno de Cuba fue insistentemente animado a
implementar reformas estructurales similares a las que en ese momento se aplicaban en
otros países de la Región de las Américas, pero Cuba las rechazó e implementó su
propio modelo de ajuste dejando virtualmente intactos los servicios de salud que había
venido desarrollando en los años previos a la crisis.
De hecho, en este período se experimentó el crecimiento más grande de la fuerza laboral
del sector salud en la historia del país, particularmente en los servicios de APS, que
continuó siendo la espina dorsal del SNS cubano.
Además, se perfeccionaron los sistemas de vigilancia epidemiológica para monitorear
las consecuencias que sobre la salud estaba teniendo la crisis económica.
297
Economía en salud
En dos años, antes de que la economía diera los primeros signos de recuperación, los
indicadores de salud materno-infantil recuperaron la tendencia positiva que se había
truncado. La combinación de la voluntad política, la cohesión social, la cobertura
universal y la eficacia del sistema de salud permitieron a Cuba salir airosa de tamaño
desafío técnico y social.
Resultados de salud
En el año 2000 se notificaron 530 000 muertes maternas en el mundo, de las cuales
alrededor de 4% correspondieron a América Latina y el Caribe, con una tasa anual de
190 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos. Cuba, como la mayoría de los
países desarrollados, utiliza la décima edición de la Clasificación Internacional de
Enfermedades para la notificación de las causas de muerte, entre ellas las muertes
obstétricas directas e indirectas.
En Cuba, la mortalidad materna disminuyó de 57 a 39 por 100 000 nacidos vivos entre
1994 y 2003, a pesar de que esta disminución no muestra la misma velocidad que la
observada en otros indicadores de salud.
298
Economía en salud
Enfermedades infecciosas
La combinación de los altos niveles de participación comunitaria, el acceso universal a
los servicios de salud, la alta cobertura alcanzada y el enfoque de salud pública —en
contraposición con el empleado previamente basado en la clínica— son la clave del
éxito de las campañas cubanas contra las enfermedades infecciosas.
Esta estrategia ha permitido erradicar un gran número de ellas. La poliomielitis,
erradicada en 1962, fue la primera enfermedad prevenible por vacunas que se eliminó
en Cuba y en las Américas.
Entre los años 1960 y 1994 se eliminaron totalmente del país el tétanos neonatal (en
1972), la difteria (en 1979), el sarampión (en 1993), la tos ferina (en 1994) y la rubéola
y las paperas (en 1995). Después de la primera epidemia de dengue y dengue
hemorrágico en Cuba, ocurrida en 1981, se puso en marcha una campaña de
movilización comunitaria dirigida a eliminar los focos de reproducción del mosquito, lo
que condujo al rápido control de la epidemia
En los últimos años, la atención internacional sobre el control de las enfermedades
infecciosas en Cuba se ha centrado en la epidemia de VIH/sida. El programa nacional
299
Economía en salud
abarcó en 1987 a alrededor de 80% de la población sexualmente activa y se
identificaron 268 personas seropositivas.
La estrategia de cuarentena que se practicó en los primeros años provocó críticas
negativas. En la actualidad en el país se produce la triple terapia antiviral que se
distribuye de manera ambulatoria y gratuita a todos los pacientes pediátricos desde 1998
y a los adultos seropositivos o con sida desde el año.
Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Cuba desde 1970.
El SNS ha tomado diversas medidas para responder a esta epidemia, entre ellas producir
localmente los medicamentos antihipertensivos; aunque aún no se dispone de una
amplia gama de ellos, se garantiza la disponibilidad de los medicamentos
De probada eficacia a un costo mínimo para los enfermos
300
Economía en salud
La mortalidad por enfermedad cerebrovascular se redujo en las últimas décadas,
especialmente desde el año 2000 a medida que mejoró el control de la hipertensión, su
principal factor de riesgo.
La atención a la enfermedad cerebrovascular y al infarto agudo del miocardio cumple
con las pautas internacionales y se cuenta con unidades de tratamiento previo a la
hospitalización en la mayoría de los municipios del país
DESAFÍOS
El sistema de salud cubano se encuentra en la actualidad ante importantes desafíos. A
continuación se enumeran algunos de los problemas más importantes, a la luz del
análisis realizado.
Servicios
A la par que Cuba renueva su infraestructura y equipamiento, agotados por la
prolongada crisis económica, la atención debe concentrarse en la APS y en el desarrollo
de actividades preventivas de probada eficacia, especialmente en el control del
tabaquismo. Se impone, además, actualizar los estándares de cuidados —en particular
los de las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo— y garantizar la tecnología
apropiada para el nivel de atención primaria.
Enfermedades infecciosas
Las enfermedades infecciosas prevenibles han desaparecido prácticamente como causa
de muerte en Cuba, ya que posee uno de los programas de vacunación más activos y
completos del mundo. Sin embargo, la situación geográfica y climática de la Isla y su
creciente intercambio con países en los que diversas enfermedades tropicales son
endémicas crean las condiciones propicias para la reemergencia de algunas de ellas. Por
ello, las acciones de vigilancia sanitaria, saneamiento y la informada participación
comunitaria serán esenciales para prevenir y controlar algunas enfermedades como el
dengue.
301
Economía en salud
Por otra parte, aun cuando Cuba mantiene la tasa más baja de transmisión del VIH en
las Américas, el aumento del comercio sexual provocado por el rápido incremento
Del turismo a partir de la década de 1990 y el aumento en la incidencia de casos
seropositivos observado en los últimos 5 años puede conducir a un aumento en la tasa
de transmisión y en la prevalencia de esta infección.
Enfermedades crónicas
Aunque el panorama de los últimos años puede ser catalogado de razonablemente
optimista, Cuba enfrenta importantes desafíos que necesita vencer para progresar en el
control de la epidemia cardiovascular. Quizás el mayor de todos los retos es su especial
e histórica relación con el tabaco.
En la década de 1970 fumaba el 53% de los cubanos y en la de 1990 lo hacía el 36% de
la población. Las prevalencia actual de tabaquismo es de 30%, aunque puede llegar a
60% en los hombres de mediana edad. Esta prevalencia debe bajar.
Otro importante desafío es la preferencia de controlar las enfermedades
cardiovasculares mediante medicamentos en detrimento de otras estrategias preventivas
basadas en la reducción de los factores de riesgo, como el tabaquismo, la alimentación
incorrecta y el insuficiente ejercicio físico.
Desarrollo económico y social
La relativa igualdad alcanzada por la sociedad cubana después de 1959 —derivadas de
importantes intervenciones de carácter social, como la educación universal, el derecho a
la vivienda y el empleo seguro— unida a la ausencia de grandes grupos marginados y a
la extensa cobertura de los servicios de salud, generaron una mejor salud colectiva.
Recursos humanos
Finalmente, los recursos humanos del SNS serán claves para alcanzar las metas
propuestas. Por ello, otro de los retos que debe enfrentar Cuba es encontrar modelos que
combinen la educación continuada de su inmensa fuerza profesional, un estímulo
302
Economía en salud
tangible y otros tipos de incentivos que tengan en cuenta el desempeño individual y
colectivo.
Se deben crear mecanismos que permitan mantener la motivación del personal,
garantizar la retención de los profesionales y elevar cada vez más la calidad técnica de
las prestaciones y la satisfacción de la población. La contención de los gastos es otro de
los desafíos para lograr que el modelo sea sostenible.
Sistema De Salud Francés
Durante el último decenio, los poderes públicos franceses han realizado varias reformas
importantes de la protección social:
a) implementación de las leyes de financiamiento de la seguridad social,
b) reforma de las jubilaciones
c) creación de la cobertura universal de enfermedad
d) aplicación del régimen de seguridad social de los autónomos (RSI) que fusiona
varias cajas preexistentes, etc.
Por esta razón, han alcanzado conocimientos especializados, un “know-how” indudable
en cuanto a llevar a término grandes reformas. A su vez, éstas han contribuido a
desarrollar capacidades en materia de relación con los interlocutores sociales y los
actores concernidos, y en primer lugar con las profesiones de la salud.
303
Economía en salud
Francia se ha dotado además de capacidades de análisis y de prospectiva al implementar
instancias nacionales de reflexión encargadas de prever la evolución y de apoyar la
toma de decisiones: entre otros, el Consejo de Orientación para las Jubilaciones, el
Consejo Superior para el Futuro del Seguro de Salud y el futuro Consejo Superior de la
Familia. Las diferentes ramas han también perfeccionado herramientas de proyección y
de simulación de los cambios de la reglamentación.
El sistema francés de salud se apoya además en una red de agencias sanitarias
especializadas, las que cumplen funciones de vigilancia y alerta sanitarias, de expertos,
de evaluación, de autorización y de control. El know-how de estas agencias está
relacionado en particular con epidemiología, medicamentos y productos para la salud
(en particular en cuanto a seguridad de utilización y eficacia), alimentación y salud
medioambiental.
304
Economía en salud
Francia está desde hace algunos años en proceso de reformar su sistema de salud y en
particular los establecimientos sanitarios. Con este fin ha desarrollado un importante
know-how en materia de asistencia a la reforma hospitalaria, que concierne
particularmente diferentes aspectos de la modernización de los hospitales
Francia ha modernizado además sus herramientas de gestión hospitalaria, sobre todo en
materia de sistemas de información. Ha revisado enteramente la organización territorial
de la oferta de atención médica, estableciendo agencias regionales de hospitalización
(ARH) que pasarán pronto a ser agencias regionales de salud (ARS), con mayores
competencias.
Seguro de jubilación y dependencia
El seguro de jubilación ha sido objeto de varias reformas importantes en los últimos
años con el fin de tomar en cuenta la evolución demográfica y de homogenizar los
diferentes regímenes que componen el sistema francés.
Francia posee además importantes conocimientos en materia de gestión administrativa
de los regímenes de jubilación y de liquidación de pensiones.
305
Economía en salud
Francia ha implementado una quinta rama de protección social, que estará enteramente
consagrada a hacerse cargo de la pérdida de autonomía, cubriendo tanto a los adultos
mayores como a los adultos minusválidos. Ha desarrollado finalmente un dispositivo
para acompañar y prestar servicios, favoreciendo la atención a domicilio.
Política familiar
El sistema francés de seguro de enfermedad cuenta con varios elementos que le dan
solidez. Por ejemplo, la gestión de las prestaciones, con reconocida experiencia en
materia de definición de la “canasta de atención médica”, codificación y tarificación de
los actos de salud, gestión de los criterios y del acceso al reembolso o en cuanto a
desmaterialización (en particular, con el uso de la tarjeta electrónica Sesam-Vitale).
Gracias a su alto nivel de informatización, Francia ha adquirido una reconocida
capacidad de conocimientos especializados en el seguimiento de los gastos de salud,
Que se expresa en función del contexto y de la capacidad técnica de cada país.
La gestión de riesgos, la organización del trayecto de la atención médica y el control
médico de los gastos constituyen otros tantos aspectos sólidos gracias a las relaciones
convencionales establecidas con los profesionales de la salud.
Entre los países desarrollados, Francia presenta una tasa de fecundidad excepcional, en
el primer lugar de Europa. Este resultado se explica en gran medida por la política
aplicada y desarrollada persistentemente desde 1945.
Además, Francia ha establecido un importante dispositivo de acogida para la primera
infancia, financiado en gran medida por la rama familia de la protección social, y trabaja
actualmente para crear un derecho al cuidado de los niños.
Por último, la rama familia cuenta con una práctica profunda sobre la aplicación y
gestión de los mínimos sociales.
306
Economía en salud
307
Economía en salud
Principios De La OMS Para Que El Sistema De Salud Brinde Una
Atención Integral
Es necesario reforzar los sistemas de salud. Sin este requisito, los objetivos
sanitarios descritos en este informe seguirán fuera de nuestro alcance. Las enseñanzas
derivadas de los éxitos del pasado, incluidas las aptitudes y estrategias desarrolladas a
partir de la experiencia en la lucha contra la poliomielitis y el SRAS, se deben aplicar en
la emergencia de tratamiento contra el VIH/SIDA y en la lucha para la consecución de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Los progresos hacia esos y otros
objetivos no serán sostenibles a menos de que las metas de salud concretas -- en
particular la meta «tres millones para 2005», consistente en llevar hasta tres millones de
personas de los países en desarrollo la poli terapia antirretroviral contra el VIH/SIDA
para finales de 2005 -- respalden un amplio desarrollo horizontal de la capacidad de los
sistemas de salud.
Pese a las reformas sanitarias de las últimas décadas, no se ha progresado lo
suficiente en el desarrollo de sistemas de salud que promuevan mejoras sanitarias
colectivas. Sin embargo, están surgiendo nuevas oportunidades. La salud sigue
figurando en lugar destacado en la agenda de desarrollo internacional, y se empieza a
disponer de nuevos fondos para las actividades sanitarias en los países pobres. La
308
Economía en salud
extensión de los contextos favorables a la salud y de una atención de calidad a todo el
mundo constituye el principal imperativo de los sistemas de salud.
El sistema de salud abarca todas las organizaciones, las instituciones y los
recursos de los que emanan iniciativas cuya principal finalidad es mejorar la salud. Por
sistema de atención sanitaria, en cambio, entendemos las instituciones, las personas y
los recursos implicados en la prestación de atención de salud a los individuos. Este
capítulo se centra sobre todo en los sistemas de atención sanitaria. No obstante, los
dispensadores de atención sanitaria suelen participar en la promoción de entornos
favorables a la salud en la comunidad. Es más, esta relación entre la función de atención
a los pacientes y la función de salud pública constituye uno de los rasgos definitorios de
la atención primaria.
El marco de evaluación del desempeño de los sistemas de salud desarrollado por
la OMS a finales de los años noventa se propuso materializar el interés de la atención
primaria por la equidad y por los resultados de salud en las poblaciones, suministrando a
ese fin instrumentos analíticos que habían de permitir traducir tal empeño en pruebas
científicas pertinentes. El marco señalaba a la atención de los planificadores de políticas
cuestiones tales como los gastos catastróficos en salud registrados en algunos países.
Aunque en este informe no se aplica directamente ese marco, se asume que las
instancias normativas utilizarán este y otros instrumentos de interés para medir los
logros de una estrategia de extensión masiva de los sistemas de salud basada en la
atención primaria.
En los últimos años hemos adquirido conocimientos muy valiosos sobre el
funcionamiento de los sistemas de salud y sobre las razones de que fallen. Iniciativas
como el Observatorio Europeo de la OMS sobre los Sistemas de Atención Sanitaria
están aportando importantes claves, pero quedan algunos interrogantes importantes por
resolver. Este informe no propone un modelo completo del desarrollo de sistemas de
salud basados en la atención primaria, tarea imposible por ahora dada la evidencia
disponible; su objeto es abrir líneas de investigación que ayuden a los países y los
309
Economía en salud
asociados internacionales para la salud cuando deban sopesar las opciones al alcance y
tomar medidas de refuerzo de los sistemas a fin de hacerlos más sensibles a las
necesidades y demandas de toda la población, sobre todo de los pobres.
Los países de la Región de Europa (diversos desde el punto de vista del idioma,
la historia y la riqueza) tienen una variedad de enfoques respecto de la organización de
los sistemas de salud. El Observatorio Europeo sobre los Sistemas de Atención Sanitaria
y las políticas correspondientes tienen el cometido de difundir información sobre más de
un decenio de cambios, analizar las reformas y obtener pruebas de lo que resulta eficaz
en diferentes contextos y por qué. Vela por que las instancias normativas nacionales
puedan situar sus experiencias respectivas en el contexto europeo y hacer
comparaciones más allá de las fronteras, inspirarse en análisis temáticos y comparativos
de los principales retos a los que hacen frente, y tener acceso a pruebas claras y
prácticas.
El Observatorio es una asociación integrada por la Oficina Regional de la OMS
para Europa, gobiernos (los de España, Grecia y Noruega), organismos internacionales
y no gubernamentales (el Banco Europeo de Inversiones, el Open Society Institute y el
Banco Mundial) y representantes del ámbito académico (la Escuela de Economía y
Ciencias Políticas de Londres y la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres).
Información y seguimiento. «Health Systems in Transition», una serie de
70 perfiles de países, ofrece respuestas analíticas a un conjunto normalizado de
preguntas y utiliza definiciones claras para establecer información de referencia y
señalar lo que es característico de un país determinado. El Observatorio abarca toda la
Región de Europa y otros países de la OCDE, lo que permite hacer comparaciones
sistemáticas y un examen de las reformas con el transcurso del tiempo.
Análisis. El Observatorio produce estudios integrales sobre los principales
elementos de los sistemas y las políticas de salud, entre ellos los hospitales, el
financiamiento, la reglamentación, la ampliación de la Unión Europea, el seguro médico
310
Economía en salud
social, las adquisiciones, la atención primaria, las preparaciones farmacéuticas, la salud
mental, los recursos humanos y las metas. Utiliza investigaciones de otras fuentes, o
investigaciones metaanalíticas, y reúne a expertos de toda Europa para sintetizar
conclusiones, analizar las experiencias de los países dentro de un marco conceptual y
extraer enseñanzas prácticas y alternativas.
Difusión. La colaboración con las instancias normativas y sus asesores ayuda a
asegurar que éstos puedan utilizar la información y los análisis generados. El
Observatorio, a menudo en asociación con organismos que apoyan la reforma de los
sistemas y las políticas de salud, organiza seminarios y talleres para pequeños grupos de
instancias normativas de alto nivel sobre asuntos tales como las opciones de
financiamiento, las implicaciones de la adhesión de nuevos Estados Miembros o la
equidad.
La atención primaria se convirtió en la política central de la OMS en 1978, con
la adopción de la Declaración de Alma-Ata y de la estrategia de «Salud para todos en el
año 2000». Veinticinco años más tarde, los valores que encarna la atención primaria
siguen gozando de un fuerte respaldo internacional. Los resultados preliminares de un
importante análisis llevan a pensar que muchos de quienes integran la comunidad
sanitaria mundial consideran que el enfoque de la atención primaria es indispensable
para un progreso equitativo en el campo de la salud.
No existe una definición uniforme y aplicable universalmente de la atención
primaria. En el documento de Alma-Ata había ambigüedades, debido a que el concepto
denotaba tanto un nivel de asistencia como un enfoque global de la política sanitaria y el
suministro de servicios. En los países de ingresos altos y de ingresos medios, la atención
primaria se entiende sobre todo como el primer nivel asistencial, mientras que en los
países de ingresos bajos donde el acceso a la atención sanitaria sigue planteando retos
importantes se considera más bien como una estrategia de todo el sistema.
311
Economía en salud
Conviene entender la atención primaria como un concepto que implica tanto
principios fundamentales como un conjunto variable de actividades básicas. A los
efectos del presente análisis, lo más importante son los principios que se cifran en lo
siguiente:
· Acceso universal a la atención y cobertura en función de las necesidades;
· Adhesión a la equidad sanitaria como parte de un desarrollo orientado a la
justicia social;
· Participación de la comunidad en la definición y aplicación de las agendas de
salud;
· Enfoques intersectoriales de la salud.
El problema más delicado que afrontan los sistemas de atención sanitaria es la
escasez de personal para hacerlos funcionar. Aunque especialmente grave en los países
en desarrollo, sobre todo en el África subsahariana, esta crisis afecta a todos los países.
Limita gravemente la respuesta a la emergencia de tratamiento para el SIDA y el
desarrollo de sistemas de salud orientados por la atención primaria, tanto más cuanto
que el SIDA reduce la fuerza de trabajo disponible. La firme resolución de Botswana de
proporcionar tratamiento antirretroviral gratuito a todos los ciudadanos que reúnan las
condiciones se ve frustrada no por falta de fondos, sino por la grave escasez de personal
de salud.
Por desgracia, tanto los gobiernos nacionales como los organismos
internacionales siguen considerando que las cuestiones referentes al personal son
relativamente poco importantes. Urge reforzar rápida y sustancialmente la fuerza de
trabajo para sacar provecho de los fondos y los productos farmacéuticos de que ya
disponemos.
La crisis de personal sanitario debe afrontarse en un entorno económico y
político muy distinto del de hace 25 años. Los modelos tradicionales donde el Estado es
el que directamente recluta, forma, contrata y despliega a los profesionales sanitarios ya
no refleja la realidad de la mayoría de los países en desarrollo. La mayoría de los países
312
Economía en salud
han atravesado una fase de descentralización y reformas de la administración pública y
del sector sanitario. Se ha producido una gran ampliación de las funciones de atención
sanitaria de las organizaciones no gubernamentales y los proveedores privados.
Además, todos los países forman ya parte del mercado mundial de profesionales de la
salud, y los efectos del desequilibrio entre oferta y demanda no pueden sino acentuarse
conforme aumente el comercio de servicios de salud. En consecuencia, es necesario
desarrollar y evaluar nuevos modelos para reforzar al personal sanitario.
Dimensiones, composición y distribución del personal sanitario
El número de trabajadores sanitarios de un país es un indicador clave de su
capacidad para extender masivamente las intervenciones. Donde más gravedad reviste
esta crisis es en el África subsahariana, región donde la escasez de personal es
reconocida como una seria dificultad para lograr los objetivos nacionales de salud y los
ODM. En el Chad y en la República Unida de Tanzania, por ejemplo, el personal actual
es a todas luces insuficiente para extender el alcance de las intervenciones prioritarias.
Los países que afrontan esas graves escaseces de personal necesitan ampliar
urgentemente el número de trabajadores sanitarios capaces de asumir tareas clave, en
particular el suministro de servicios a nivel comunitario en las zonas subatendidas.
El número de trabajadores sanitarios de un país no es el único determinante del
acceso a la atención primaria.
La discriminación por razón de sexo en las profesiones sanitarias tiene
numerosas y serias implicaciones para la eficacia a largo plazo del sistema de atención
de salud, y especialmente para el suministro de servicios a las poblaciones pobres y
desfavorecidas. Un problema en concreto es la subrepresentación de las mujeres entre
quienes gestionan y dirigen los servicios, pese a que la mayoría de los trabajadores
sanitarios son mujeres. Por ejemplo, en Sudáfrica, los hombres representan sólo el 29%
del personal en el conjunto de la Administración, pero ocupan el 65% de todos los
puestos de gestión superiores. Sin una adecuada representación en los puestos de
gestión y dirección, las necesidades de las mujeres como empleadas en el sistema de
313
Economía en salud
salud seguirán relegadas a un segundo plano. En términos más generales, las políticas y
la planificación relacionadas con la fuerza de trabajo deben tener en cuenta aspectos
relacionados con el género y el ciclo de vida, no sólo en aras de la equidad, sino
también para posibilitar un desarrollo eficiente y eficaz de un sistema de atención
sanitaria que responda a las necesidades particulares de las mujeres y satisfaga dichas
necesidades.
Formación del personal
Para superar los urgentes retos planteados sentando al mismo tiempo unas bases
más sólidas para los sistemas sanitarios, es necesario que los planificadores de la salud
reflexionen sobre la composición del personal sanitario desde el punto de vista del nivel
de formación y de las distintas especialidades. En los países desarrollados, los ensayos
realizados con nuevas categorías de personal sanitario son una respuesta a las
preocupaciones referentes a la contención de costos y la calidad de la atención. En los
países en desarrollo esos ensayos constituyen una respuesta directa a una oferta
limitada.
A fin de alcanzar los objetivos asociados a los sistemas de atención sanitaria
orientados por la atención primaria, se necesitan nuevas alternativas de educación y
formación en el servicio del personal sanitario, que aseguren que la fuerza de trabajo se
ajuste más estrechamente a las necesidades de los países. La formación de estudiantes
de países en desarrollo en instituciones de gran prestigio de los países desarrollados sólo
es útil cuando no existe una alternativa local o regional. Aunque a nivel mundial hay
aproximadamente dos veces más escuelas de enfermería que escuelas de medicina, en la
Región de África hay 38 escuelas de enfermería y 64 de medicina. Ello indica que se
está formando a demasiados trabajadores sanitarios muy costosos en lugares donde
probablemente hay más necesidad de nuevos tipos de dispensadores de atención con una
formación más centrada en la atención primaria. Es necesario fortalecer también al
personal de salud pública, aplicando a la formación nacional o regional un nuevo
enfoque que haga hincapié en el manejo de los problemas de salud a nivel de distrito.
314
Economía en salud
La fuerza de trabajo que constituyen los médicos se ve complementada a
menudo mediante la formación de enfermeras de atención directa, «médicos ayudantes»
y profesionales de nivel medio. Estas categorías están integradas por profesionales
sanitarios que pueden asumir muchas de las responsabilidades antes reservadas a
quienes tenían el título de médico. Por ejemplo, muchos estudios llevados a cabo en
países desarrollados muestran que las enfermeras de atención directa pueden reducir el
costo de la asistencia sin perjuicio alguno, cuando no mejorando de hecho los resultados
sanitarios. En las Islas del Pacífico, muchos practicantes de nivel medio, con títulos
como medex (extensionistas médicos), ayudantes sanitarios u oficiales de salud,
contribuyen en gran medida a atender las necesidades curativas y preventivas, sobre
todo en las zonas remotas o rurales. En otros países, agentes de salud comunitarios son
adiestrados para realizar actividades muy concretas y de alta prioridad, lo que permite
atender a poblaciones que se hallan fuera del alcance de los servicios oficiales de
atención sanitaria.
En 1984 se inició un programa de tres años destinado a formar funcionarios
médicos adjuntos (técnicos de cirugía) para que practicaran intervenciones quirúrgicas
bastante complejas en zonas remotas donde no se disponía de consultores. En el marco
del programa se capacita a trabajadores de salud de nivel intermedio para que adquieran
las aptitudes necesarias en tres esferas prioritarias amplias, a saber: complicaciones
asociadas al embarazo, complicaciones asociadas a traumatismos y afecciones
inflamatorias de emergencia. Después de dos años de clases magistrales y sesiones de
trabajos prácticos en el Hospital Central de Maputo, se hace una pasantía de un año en
un hospital provincial bajo la supervisión directa de un cirujano.
Entre 1984 y 1999 se capacitó a 46 funcionarios médicos adjuntos, y la
evaluación de su influencia en la calidad de la atención es prometedora. Por ejemplo,
una comparación de 1000 cesáreas consecutivas realizadas por técnicos de cirugía con
el mismo número de cesáreas realizadas por obstetras o ginecólogos mostró que no
había diferencias entre los resultados de unos y otros en ese tipo de partos y en las
intervenciones quirúrgicas asociadas. Muchos países han comenzado ya o están
315
Economía en salud
considerando la posibilidad de iniciar programas semejantes, alentados por la costo
eficacia que se les atribuye. Deben seguir evaluándose las repercusiones potenciales de
este tipo de trabajadores de salud tanto en la calidad como en la eficiencia de la
atención.
En el pasado ha sido difícil sostener las estrategias de atención primaria basadas
en agentes de salud comunitarios o en otro tipo de dispensadores de atención de salud
pero hay datos que sugieren que esas estrategias pueden ser eficaces si se asegura una
capacitación adecuada. Para lograr formar con éxito nuevos tipos de trabajadores
sanitarios, es necesario valorar la peculiaridad de su contribución, en lugar de tratarlos
como dispensadores de atención de segunda clase. Eso significa ofrecerles perspectivas
de promoción profesional, posibilidades de rotación a y desde las zonas rurales y
subatendidas, unas buenas condiciones de trabajo, oportunidades de trabajar en equipo
con otros profesionales, y un sueldo suficiente. Cabe considerar que esos nuevos
trabajadores representan no sólo una respuesta pragmática a la actual situación de
escasez, sino también una cohorte cuyas aptitudes se podrán actualizar continuamente
mediante formación en el servicio, de manera que a largo plazo se podría incorporar a
categorías profesionales de más alta cualificación. Cada vez es mayor la evidencia de
que los miembros de la comunidad pueden realizar muy diversas tareas de atención de
salud, incluido el tratamiento de enfermedades más complejas.
Emigración del personal sanitario
Los planificadores de políticas de todos los países están preocupados por la
«fuga de cerebros» registrada entre el personal sanitario, tanto en los países como entre
ellos, pero las investigaciones al respecto son aún incipientes. Los movimientos de
profesionales de la salud reproducen fielmente las pautas de emigración de los
profesionales en general. Aunque los médicos y enfermeras constituyen sólo una
pequeña proporción de los emigrantes profesionales, su pérdida debilita a los sistemas
de salud.
Los desplazamientos internos de trabajadores hacia las zonas urbanas es un
fenómeno corriente en todos los países. Dentro de una misma región se dan también
316
Economía en salud
movimientos de los países más pobres a los más ricos, por ejemplo de Zambia a
Sudáfrica, o de la República Unida de Tanzania a Botswana. La «fuga de cerebros» más
polémica es la emigración internacional de profesionales de los países pobres a los
países ricos. Si bien lo que más acapara la atención es la fuga de médicos, lo que puede
colapsar fácilmente el sistema de salud es la fuga de enfermeras y de otros profesionales
sanitarios. En los países desarrollados hay una alta demanda de enfermeras, como
consecuencia sobre todo del envejecimiento de la población. Se han dado algunos pasos
para promover prácticas éticas de contratación internacional, pero aún no se han
evaluado sus resultados.
La movilidad de los trabajadores está creando nuevos desequilibrios
coincidiendo con el principio de la llegada de nuevos recursos financieros a algunos
países en desarrollo. Esto obliga a planificar mejor el personal en los países
desarrollados, prestar atención al tema de la remuneración y otras formas de
recompensa en los países en desarrollo, y mejorar la gestión del personal en todos los
países.
Pagar más y pagar de distinta forma
El incremento de los sueldos puede dar lugar a un aumento del número de
profesionales sanitarios y de su productividad, y operar así como una medida eficaz en
los países donde dichos trabajadores cobran menos que otras profesiones comparables.
En cambio, en los países donde los sueldos pagados en el sector de la salud son mayores
que los pagados en otras profesiones comparables, ese tipo de iniciativas tendrán menos
éxito. Los sueldos constituyen el componente más importante del gasto sanitario, de ahí
la necesidad de evaluar detenidamente cualquier aumento para determinar su impacto
tanto en la disponibilidad y productividad de los trabajadores sanitarios como en el
conjunto de los presupuestos. La intervención de los sindicatos del sector público en la
negociación de aumentos salariales con los gobiernos añade complejidad a este asunto.
Además de los aumentos de sueldo, también es posible mejorar la productividad
ofreciendo prestaciones no económicas como la vivienda, la electricidad y el teléfono, la
317
Economía en salud
formación en el servicio con supervisión profesional y las oportunidades de rotación y
promoción. En el Senegal rural, el hecho de dotar a las enfermeras de motocicletas
permitió no sólo aumentar la cobertura de inmunización sino también mejorar su acceso
a la ayuda técnica y reducir su aislamiento.
Los incentivos, financieros y no financieros, pueden también reducir los
desequilibrios geográficos en la distribución de los trabajadores sanitarios. Por ejemplo,
en Indonesia, una gratificación de hasta el 100% del sueldo normal consiguió atraer a
licenciados en medicina de Yakarta hacia las islas de la periferia. Se ha propuesto
asimismo contratar y formar a personas de las zonas remotas, comprometidas en alguna
medida con su región de origen.
Por último, las organizaciones no gubernamentales interesadas en la salud y los
proveedores privados tienen una importante y cada vez mayor presencia en la mayoría
de los países. Los gobiernos pueden estudiar la posibilidad de formar alianzas en las que
el sector público proporcione ayuda financiera y las organizaciones no gubernamentales
gestionen y suministren los servicios directos. Con frecuencia es posible conseguir
trabajadores sanitarios privados en los lugares que resultan de difícil acceso para el
sector público. En esas circunstancias, el establecimiento de programas formales, ya sea
para contratar a proveedores privados o para reembolsar los servicios que faciliten,
puede ser la respuesta más pragmática. A mediados de los años noventa el Gobierno de
Guatemala se vio obligado a ampliar los servicios de atención sanitaria prestados a
poblaciones subatendidas como parte de los acuerdos de paz negociados en esa ocasión,
contratando así a más de 100 organizaciones no gubernamentales para que prestaran
servicios básicos de atención de salud a unos tres millones de ciudadanos del país,
predominantemente poblaciones indígenas y rurales, que hasta entonces no habían
tenido acceso a esos servicios. Recientemente Camboya ha ensayado con éxito la
posibilidad de contratar a organizaciones no gubernamentales y proveedores privados
para suministrar servicios básicos a grupos subatendidos.
Mejorar la calidad: trabajadores y sistemas
318
Economía en salud
Todos los sistemas de salud necesitan crear un entorno que favorezca un
aprendizaje de equipo eficaz para mejorar la calidad. Aunque la calidad de la asistencia
depende en parte de las características individuales de los trabajadores sanitarios, los
niveles de desempeño están determinados en mucha mayor medida por la organización
del sistema de atención sanitaria en el que trabajan. Muchas organizaciones de atención
sanitaria están sustituyendo la práctica de responsabilizar de cualquier deficiencia a
trabajadores sanitarios concretos por una cultura de aprendizaje en equipo y mejora
compartida de la calidad.
Reconocer que la calidad de la atención sanitaria está determinada ante todo por
el sistema constituye el primer paso para introducir mejoras en los procesos y los
resultados de la asistencia. Para mejorar la calidad a nivel del sistema es necesario
disponer de una definición clara de atención óptima y de un marco para cambiar el
sistema. Entre los componentes esenciales de una atención óptima cabe citar los
instrumentos de apoyo a las decisiones para los trabajadores sanitarios, con directrices
de tratamiento formuladas por escrito y algoritmos diagnósticos y terapéuticos, y los
suministros, equipo médico, medios de laboratorio y medicamentos necesarios. Se
requieren también sistemas de información médica (computarizados o impresos),
directrices para las visitas planificadas y el seguimiento activo, y apoyo sistemático a
los pacientes para el automanejo de sus afecciones y la derivación hacia los recursos
comunitarios. La evidencia disponible lleva a pensar que los sistemas de salud que
cuentan con una atención primaria robusta e integrada se asocian a mejores resultados,
probablemente porque posibilitan una atención más amplia, longitudinal y coordinada.
Se necesita también un método que permita a los trabajadores sanitarios efectuar
mejoras. Los equipos de atención sanitaria deben ser capaces de concebir y ensayar
cambios en su entorno local, para poder así introducir mejoras de forma sistemática en
los procesos de atención sanitaria. Uno de esos métodos es el modelo para el
mejoramiento, mediante el que los equipos de atención sanitaria pueden ensayar y
evaluar rápidamente las mejoras potenciales de su trabajo. La colaboración en forma de
319
Economía en salud
grupos de equipos facilita la comunicación y propaga las innovaciones a otros grupos
más amplios.
Responder a la crisis de personal
Tomar medidas para resolver la crisis de personal no resulta fácil y obliga a
prestar atención a todas las facetas de las necesidades del personal, desde la formación
hasta su estado de ánimo, y desde los determinantes locales a los globales. La OMS ha
desempeñado un importante papel de sensibilización en el fomento y mantenimiento de
una toma de conciencia sobre la amplitud de esta crisis.
Algunas de las medidas se pueden tomar de forma inmediata, mientras que otras
exigen más tiempo y planificación. En las circunstancias más apremiantes, por ejemplo
en lo que respecta a la extensión masiva del tratamiento para el VIH/SIDA, los países
pueden movilizar recursos comunitarios, voluntarios y curanderos tradicionales para
colaborar en la expansión del acceso a la atención primaria. La productividad de los
trabajadores sanitarios puede aumentarse mejorando las actividades de supervisión,
apoyo y mantenimiento del ánimo. A corto plazo, los gobiernos pueden iniciar
programas que movilicen recursos no gubernamentales y del sector privado
subcontratando la prestación de servicios, actualizando las aptitudes del personal y
asegurando que éste disponga de los medicamentos y los suministros médicos que
necesite para hacer su trabajo.
El proceso de establecer una fuerza de trabajo motivada con las aptitudes
pertinentes puede comenzar de inmediato con los presupuestos y el personal existentes.
Estas actividades también requieren inversiones continuas de tiempo y liderazgo y la
participación de los trabajadores de salud y las comunidades en la planificación y la
administración del propio futuro.
Entre las medidas inmediatas que se deben adoptar figuran las siguientes:
movilización de las comunidades y los trabajadores de la comunidad; promoción de la
participación de los curanderos tradicionales y reclutamiento de voluntarios; aumento de
320
Economía en salud
la productividad de los trabajadores de salud actuales mediante una mejor supervisión y
un mayor apoyo; evaluación de la calidad de la práctica y consulta de las reacciones a
esta última.
La reorientación del personal de gestión para que desempeñe nuevas funciones
requiere tiempo y planificación. El proceso comprende lo siguiente:
· Preparación y aplicación de programas de capacitación en el trabajo para
mejorar aptitudes;
· Contratación de servicios del sector privado y de organizaciones no
gubernamentales;
· Introducción de nuevas posibilidades de contratos flexibles de trabajo a tiempo
parcial; mejora de las condiciones de trabajo y de la distribución de
medicamentos y otros suministros médicos esenciales;
· Fortalecimiento de la colaboración entre los trabajadores de salud, curanderos
tradicionales, voluntarios y miembros de la comunidad.
La preparación para introducir cambios en las instituciones, las políticas y la
legislación requiere estudios y análisis que deben comenzar de inmediato. Sin embargo,
el diseño, la aprobación y la realización de los cambios llevan tiempo y tendrán
repercusiones a mediano plazo. Algunas medidas de esta índole son las siguientes:
· Establecimiento de conjuntos de incentivos económicos y no económicos para
mejorar la captación y la retención de personal;
· Elaboración de un plan para mejorar la capacidad de formación y las prácticas
de gestión;
· Coordinación de las contribuciones de donantes para el desarrollo de la fuerza de
trabajo; elaboración y aplicación de directrices sobre seguridad, protocolos
clínicos y políticas contra la discriminación para mejorar las condiciones de
trabajo;
· Establecimiento de un amplio círculo de asociaciones con la sociedad civil.
321
Economía en salud
Los problemas urgentes requieren una acción urgente. Sin embargo, los
gobiernos no deben perder de vista las necesidades a largo plazo del sistema de salud.
Mientras abordan las actividades más urgentes, pueden sentar las bases de políticas
eficaces sobre la fuerza de trabajo mediante lo siguiente:
· Análisis del mercado de trabajo, de los salarios relativos y de las tendencias de
los suministros para diseñar políticas apropiadas de reclutamiento, retención y
remuneración;
· Planes de desarrollo a largo plazo para conseguir combinaciones apropiadas de
aptitudes y una distribución geográfica satisfactoria de los profesionales de la
asistencia sanitaria;
· Expansión de las oportunidades de capacitación de personal de gestión y
mejoramiento de las prácticas de gestión;
· Desarrollo de estrategias para fortalecer la relación entre los proveedores
públicos y privados y la financiación.
A medio plazo, los gobiernos pueden introducir cambios que requieran más
planificación, reorientación del personal administrativo y cambios en la presupuestación
tales como políticas de retribución, incentivos no económicos y una ampliación de la
capacidad de formación. Se pueden adoptar nuevas directrices y políticas, y se puede
intensificar la colaboración con las comunidades y los gobiernos locales. Es posible
extraer importantes lecciones de la experiencia de los países, tanto de las muy exitosas
como de las menos afortunadas. Los planificadores de políticas pueden sugerir que
cualquier nuevo proyecto o política incluya una evaluación formal del impacto en los
recursos humanos durante su preparación; y también se puede invitar a organismos
internacionales y a donantes a sumarse a ese proceso.
Por último, los gobiernos no deben perder de vista las condiciones necesarias
para motivar y sostener una buena prestación de servicios de salud. Para ello es
necesario considerar seriamente la naturaleza dinámica del mercado de trabajo, y
reconocer los límites y expectativas a largo plazo de los trabajadores sanitarios. Ello
322
Economía en salud
significa también delimitar más claramente las funciones esperadas de los proveedores
públicos y privados en un futuro sistema de cobertura universal. La OMS está
colaborando activamente con los países para formular soluciones a corto y largo plazo.
En el recuadro 7.6 se da un ejemplo de la Región de las Américas.
El Observatorio es una iniciativa de cooperación promovida por la Organización
Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la OMS para las Américas. Sus objetivos
son producir y compartir conocimientos entre los países de la Región en apoyo de las
decisiones de política en materia de recursos humanos, y mejorar el desarrollo de la
fuerza de trabajo en el sector de los servicios de salud.
La iniciativa propicia la creación de grupos interinstitucionales nacionales (por
ejemplo, entre ministerios de salud, universidades y asociaciones de profesionales)
encargados de recopilar información sobre la reserva de recursos humanos para la salud
y analizar los desequilibrios y las tendencias, priorizar las cuestiones por abordar en el
marco de un programa, y asesorar sobre la formulación de políticas a largo y a mediano
plazo. Diecinueve países participan en la iniciativa, con diferentes intereses y
prioridades según las circunstancias nacionales. Los esfuerzos de formación de redes
están encaminadas a posibilitar que las experiencias de los países sean aplicables en
otros contextos mediante la construcción de bases de datos y la difusión de las
enseñanzas extraídas. Las principales lecciones aprendidas hasta la fecha son las
siguientes:
El Observatorio contribuye a mejorar la función de rectoría de los ministerios de
salud en la esfera de los recursos humanos.
Los grupos interinstitucionales del Observatorio pueden ayudar a mantener el programa
de recursos humanos durante los periodos de transición entre una administración y otra.
Es necesario integrar a los principales interesados directos, a saber: las universidades,
los ministerios de salud y las asociaciones de profesionales, aunque haya conflictos
sustanciales entre ellos. Es preciso acumular evidencia a partir de fuentes estadísticas
323
Economía en salud
más fidedignas y estables (por ejemplo la Organización Internacional del Trabajo y
encuestas domiciliarias).
Deben encontrarse nuevos enfoques a fin de que la información sirva para
orientar las políticas (por ejemplo para mejorar la distribución geográfica y corregir
desequilibrios entre los sistemas público y privado).
Conclusiones
En este trabajo se pudieron apreciar cómo los sistemas de salud se diferencian
entre sí, aunque siempre van a estar orientados a mantener los mismos principios:
· Ofrecer atención integral a las personas
· Ofrecer atención de calidad a las personas
· Fundamentarse bajo sistemas de integración de eficiencia-efectividad
· Buscar dar a la mayoría de la población el acceso a la salud
· Propiciar medidas para que la población pueda mantenerse sana y conservar así
la salud
Son muchos los sistemas de salud, en este trabajo sólo se incorporaron los más
generales o aquellos que se consideran modelos.
Como se pudo plasmar nuestro sistema de salud aún tiene muchas deficiencias
que hay que trabajar, las cuales más que nada se orientan al número de personal médico
y en general de la salud que se dispone para cada determinado número de habitantes,
además la infraestructura debe estar orientada para poder brindar la mayor cobertura al
mayor número de personas, e incluso establecer unidades y hospitales en poblaciones
alejadas ya que son las que más las necesitan debido a que la gran oferta de servicio y
unidades hospitalarias se concentran en los grandes núcleos urbanos como serían las
principales ciudades de la República.
Otro factor a resaltar es la gran desigualdad que existe en el mundo en cuanto a
la distribución de los médicos y el resto del personal de la salud, debemos de proponer,
324
Economía en salud
promover y procurar realizar acciones en pro de la salud y no que entorpezcan su
ejercicio, ya que a la larga beneficiará a toda la población y no a unos cuantos como se
viene manejando.
La falta de información sanitaria adecuada y la falta de personal aumentan el
riesgo de colapso de algunos sistemas de atención sanitaria y amenazan la viabilidad de
otros a largo plazo. Los sistemas de atención sanitaria orientados a aplicar los principios
de la atención primaria exigen sistemas robustos de información sanitaria que permitan
entender cabalmente las necesidades de salud de las poblaciones, sobre todo de las
pobres y marginadas; que comprueben que los programas estén llegando a los más
necesitados; que midan los efectos de las intervenciones, y que evalúen y mejoren el
desempeño. Como se ha señalado antes, los instrumentos y estructuras destinados a
obtener, organizar y compartir la información son indispensables para mejorar la labor
de cada uno de los proveedores de atención sanitaria y para aumentar la calidad de la
atención en todo el sistema.
Un sistema de salud basado en la atención primaria:
· Estará basado en los principios de Alma-Ata de equidad, acceso universal,
participación de la comunidad y acción intersectorial;
· Tendrá en consideración cuestiones sanitarias generales de ámbito poblacional,
reflejando y reforzando las funciones de salud pública;
· Creará las condiciones necesarias para asegurar un suministro eficaz de servicios
a los pobres y los grupos excluidos;
· Organizará una asistencia integrada y sin fisuras, que vinculará la prevención, la
atención a enfermos agudos y la atención a enfermos crónicos en todos los
elementos del sistema sanitario;
· Evaluará continuamente la situación para procurar mejorar el desempeño.
Para lograr la atención integrada que prevé ese sistema, es necesario intervenir
en todo el continuo de enfermedades. Y para hacer frente a la carga creciente de
enfermedades crónicas, tanto transmisibles como no transmisibles, se requieren
325
Economía en salud
actividades iniciales de promoción de la salud y prevención de las enfermedades en la
comunidad, y actividades finales de manejo de las enfermedades en los servicios de
atención sanitaria.
326
Economía en salud
BIBLIOGRAFÍA
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vivienda. México, D. F.: INEGI, 1995.
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Documento elaborado por el Programa de Salud del Adulto. Washington, D.C.:
Organización Panamericana de la Salud, 1990.
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publication núm. 549. Washington, D.C.: PAHO, 1994:55-56
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Organización Panamericana de la Salud, 1990:23-24.
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KNAUL, Felicia Marie. FRENK, Julio. HORTON, Richard. La reforma del sistema
de salud mexicano: Salud Pública de México [en línea] 2007, vol. 49 no. Su1
Programa nacional de salud 2007 – 2012; Por un México sano construyendo
alianzas para una mejor salud
http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/pns_version_completa.pdf
3.2- DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL DEL PAIS
Chisholm Sánchez Carolina Merani
Gutiérrez Soto Ana Cristina
Luengas Zimmer Verónica
Resúmen
El desarrollo social se refiere a la creación de un entorno en el que las personas
pueden desplegar su pleno potencial y tener una vida productiva y creativa, de acuerdo a
sus intereses y necesidades. Este debe orientarse a expandir las opciones que tiene la
gente para desarrollar su vida y se construye a partir de la vinculación de políticas
económicas y sociales que permitan crear y ampliar opciones de desarrollo en las
distintas etapas de la vida de las personas y en las múltiples esferas en que participa la
familia y la comunidad. Es un proceso de mejoramiento permanente del bienestar
generalizado donde todas las personas contribuyen participativamente al desarrollo
económico y social del país.
El desarrollo económico es un proceso mediante el cual los países pasan de un
estado atrasado de su economía a un estado adelantado de la misma; pero logrando
mejores niveles de vida para la mayoría de la población. Para que el desarrollo
económico se pueda dar, es necesario que el PIB sea mayor al incremento demográfico.
Nuestro país se considera capitalista a partir del periodo del Porfiriato, período
que abarca aproximadamente entre 1880 y 1933, sometido a un sistema económico con
el dominio primario exportador y en el que predominan las inversiones extranjeras.
Durante este periodo hubo un crecimiento económico capitalista, sin embargo, el
desarrollo socioeconómico no se logró, ya que los beneficios no se repartieron entre
toda la población.
328
Economía en salud
La desigualdad social y la pobreza se identifican entre los mayores problemas
para el futuro de México ya que se encuentra entre las sociedades más discrepantes del
mundo y tiene niveles de pobreza significativamente mayores a los de otros países con
menor nivel de desarrollo.
Todas estas desigualdades sociales entre pobreza y nivel de ingreso del país se
encuentran relacionadas con las necesidades básicas como son ocupación, educación,
salud, vivienda, y alimentación.
El fenómeno demográfico aparece como la base en que se sustenta el desarrollo
social. Se dice que el crecimiento de la población, ha dificultado el desarrollo
económico pero en México los recursos son tan bastos que no se considera que exista
sobrepoblación sino un mal empleo de dichos recursos. El crecimiento económico del
país no ha repercutido en mejores condiciones de vida para la creciente población sino
que ha incrementado la acumulación y la concentración del ingreso en pocas manos.
En el periodo cardenista se sientan las bases del desarrollo capitalista, en el que
Cárdenas buscaba no sólo el crecimiento de la economía sino la distribución de la
producción y del ingreso entre todos los miembros de la sociedad mexicana, pretendía
un desarrollo económico.
El periodo de 1940-1970 se caracterizó por un crecimiento sin desarrollo y sin
una distribución adecuada del ingreso. En vez de lograrse un desarrollo económico y
social independiente, se obtuvo un simple crecimiento del ingreso (concentrado en el
sector que recibe las ganancias) con creciente dependencia externa, lo que acentúa el
subdesarrollo.
A partir de 1976 se inicia una transición hacia un nuevo estilo de desarrollo
financiero exportador, cuya configuración se da a partir de 1982 y se instrumenta entre
1989 y 1994.
329
Economía en salud
Estos estilos de desarrollo generaron un proceso de desigualdad social que se
amplió durante el siglo XX, situación que fue contrarrestada en forma limitada por la
política social de los regímenes post-revolucionarios.
Introducción
México es un país que cuenta con grandes recursos y potencialidades. A lo largo
de sus casi dos millones de kilómetros cuadrados de superficie, México cuenta con una
población de 103,263,388 habitantes, de acuerdo con el más reciente conteo del
Instituto Nacional de Estadísticas, Geografía e Informática (2005), que representan el
1.6 por ciento de la población mundial. De ellos, 53.0 millones son mujeres y 50.3
millones son hombres. En México, por su origen histórico, las lenguas indígenas y el
español son lenguas nacionales y tienen la misma validez en todo el territorio. La
unidad monetaria es el peso. Toda esta población merece contar con las oportunidades
para desarrollarse y alcanzar mejores condiciones de vida con equidad. Todos ellos
aspiran a disfrutar un clima de justicia y libertad que les permita realizarse como
ciudadanos, familias y comunidades.
Este anhelo es alcanzable, pese a que en México existe una pobreza
ampliamente profunda y a la par un progreso acelerado. En todos los ámbitos del
acontecer nacional, el país presenta un mosaico de contrastantes realidades; de ahí que
una prioridad del gobierno debe ser impulsar una política social con y para los pobres,
que fundamente las bases para un auténtico desarrollo humano, económico y social
sostenido, que incluya a toda la población, y la haga partícipe y corresponsable de los
esfuerzos por alcanzar un desarrollo equitativo que reduzca las diferencias económicas,
sociales y territoriales.
330
Economía en salud
El desarrollo social o humano se refiere a la creación de un entorno en el que las
personas pueden desplegar su pleno potencial y tener una vida productiva y creativa, de
acuerdo a sus intereses y necesidades. El desarrollo debe orientarse a expandir las
opciones que tiene la gente para desarrollar su vida y lograr el bienestar generalizado.
Éste se construye a partir de la vinculación de políticas económicas y sociales que
permitan crear y ampliar opciones de desarrollo en las distintas etapas de la vida de las
personas y en las múltiples esferas en que participa la familia y la comunidad.
Enfrentar el reto del desarrollo social es una tarea de todos y cada uno de los
integrantes de la sociedad. La profundidad de las diferencias, la magnitud de los rezagos
y la heterogeneidad territorial obligan a asumir un compromiso en el que sociedad y
gobierno articulen iniciativas de esfuerzos para superar las condiciones de pobreza,
marginación y desigualdad en las que viven muchos mexicanos.
El desarrollo económico es un proceso mediante el cual los países pasan de un
estado atrasado de su economía a un estado adelantado de la misma; pero el adelanto de
la economía se obtiene no sólo cuantitativamente sino cualitativamente, es decir,
logrando mejores niveles de vida para la mayoría de la población. Para que el desarrollo
económico se pueda dar, es necesario primero que la economía crezca más que la
población, es decir que el incremento del PIB sea mayor al incremento demográfico.
En México se han alcanzado diferentes niveles de desarrollo tanto en regiones
como en grupos sociales. Sin embargo, aún coexisten situaciones de contraste, por un
lado, progreso económico y elevados grados de calidad de vida y por otro, rezagos
ancestrales, marginación y pobreza extrema.
331
Economía en salud
Desarrollo Económico
-El Porfiriato
Nuestro país se considera capitalista a partir del periodo del Porfiriato (1876-
1910), donde ocurrieron varios fenómenos que dieron origen a un avance y desarrollo
de la acumulación de capital tanto nacional como extranjero.
Destaca el proceso de expansión económica con la construcción de ferrocarriles
financiados por inversiones extranjeras, acondicionamiento de puertos, explotación de
minas, operaciones bancarias, transportes y grandes casas de comercio, aunada a la
política proteccionista que dieron como resultado el crecimiento en las ramas
industriales.
Durante el Porfiriato, el crecimiento económico se basó en la explotación de
productos agrícolas y de la industria extractiva, es decir, una economía agroexportadora.
Este tipo de economía basada en la producción para el mercado externo también recibe
el nombre de modelo de crecimiento hacia fuera, ya que privilegia la producción para
exportación, descuidando la satisfacción de las necesidades internas. Durante este
periodo hubo un crecimiento económico capitalista, sin embargo, el desarrollo
socioeconómico no se logró, ya que los beneficios no se repartieron entre toda la
población.
-Periodo de 1910 hasta 1935
A partir de 1910 hasta 1935, se habla de un periodo sin crecimiento económico
sostenido, debido a los problemas derivados del conflicto armado y a la reorganización
de la economía nacional. No existió crecimiento económico y por tanto tampoco
desarrollo económico. Los movimientos armados se prolongaron durante varios años
participando en ellos un número importante de personas, lo que ocasionó una fuerte
332
Economía en salud
disminución de la actividad económica debido a la muerte de mucha gente y a la
destrucción de bienes de capital.
Después de 1920, comienzan a recuperarse las actividades industriales y
agropecuarias, gracias al reestablecimiento de la paz y a cierta estabilidad política en los
gobiernos de Obregón y de Calles. Las actividades económicas se vieron afectadas por
la Crisis de 1929, bajaron de forma importante la minería, los transportes y el petróleo.
En los primeros años de la década de los 30, la economía se recuperó
lentamente, primero la agricultura y de forma más parsimoniosa la minería y el petróleo.
Se ve un avance socioeconómico, manifestado en la obtención de energía eléctrica y el
incremento de instalaciones telefónicas, así como adelantos técnicos en la industria. La
población rural comienza a emigrar a las grandes ciudades, con la esperanza de
encontrar un mejor nivel de vida.
-El cardenismo (1934-1940)
En este periodo se sientan las bases del desarrollo capitalista, surge de un
proyecto del Partido Nacional Revolucionario, que elabora un plan sexenal, el cual casi
se lleva a cabo durante este lapso. El plan sexenal tiene un sentido popular y
democrático, buscaba reformar al Estado en cuatro puntos principales: el agrario, el
obrero, el industrial y el educativo. Buscaba no sólo el crecimiento de la economía sino
la distribución de la producción y del ingreso entre todos los miembros de la sociedad
mexicana, pretendía un desarrollo económico.
Entre las acciones de Cárdenas encontramos: Reparto de 18 millones de
hectáreas de tierras, estímulos a los ejidatarios y pequeños propietarios agrícolas,
creación del banco Nacional de Crédito rural, creación de cooperativas indígenas,
unificación de sindicatos, nacionalización de ferrocarriles, creación de la CTM,
expropiación petrolera, creación de la comisión Federal de electricidad, creación del
Instituto Politécnico Nacional, ayuda a exiliados españoles y perseguidos políticos,
333
Economía en salud
creación del Instituto Nacional de Antropología e Historia, creación del Instituto
Nacional de Bellas Artes, escuelas nocturnas y se crea Nacional Financiera.
La política de Cárdenas fue eminentemente nacionalista, defendió los intereses
nacionales y evitó la penetración imperialista de Estados Unidos. Impulsó la
acumulación de capital en manos mexicanas.
Desarrollo pos-cardenista
El periodo de 1940 a 1970 se caracterizó por un crecimiento sin desarrollo y sin
una distribución adecuada del ingreso. El endeudamiento externo al cual se recurría
constantemente, las devaluaciones de 1947 y 1948 que situaron al peso de $4.80 a $7.20
y $8.65 pesos respectivamente y los altos costos de la industrialización conllevaron a
mayores problemas para las generaciones subsecuentes.
La inversión extranjera se enfocó en la industria de la transformación y el
comercio donde obtiene amplios márgenes de ganancia, esto a su vez impulsó el
crecimiento de la economía.
Además el Estado dio un gran apoyo a los industriales con políticas
proteccionistas, por medio de subsidios, exenciones, control de la fuerza de trabajo y
una política fiscal regresiva; sin embargo las políticas proteccionistas, al imponer
defensas exageradas respecto a la competencia internacional, propiciaron que el
mercado nacional tuviera monopolios, altos precios, producción de mala calidad y sin
garantía, por consiguiente el sector industrial salió favorecido por las ganancias y ha
sido desagradecido debido a que el Estado no ha podido captar una proporción adecuada
de esas ganancias, vía impuestos, y tampoco los empresarios han respondido con la
inversión en su propio sector.
En vez de lograrse un desarrollo económico y social independiente, se obtuvo un
simple crecimiento del ingreso (concentrado en el sector que recibe las ganancias) con
334
Economía en salud
creciente dependencia externa, lo que acentúa el subdesarrollo. Los ingresos sólo han
beneficiado a la burguesía y a las empresas extranjeras, el perjuicio ha sido para la
mayor parte de la población que percibe bajos ingresos acentuando el desempleo y el
subempleo.
La concentración del ingreso queda en las instituciones burocráticas, sin que
llegue el beneficio a la población. La fuerza de trabajo decrece en forma sostenida. La
dependencia se convierte en una dependencia estructural, es decir, en todos los sectores.
Los excedentes económicos salen del país por concepto de intereses, rendimientos de
capital, regalías, uso de marcas y patentes, lo que ocasiona mayor flujo del país hacia el
exterior y la deuda pública por la cual pagamos intereses.
Las deudas internas y externas del Estado se convirtieron en factor inflacionario,
pasándose la carga a los trabajadores a través del alza de los precios y disminución de
los salarios.
La política de sustitución de importaciones fortaleció la industria pero trajo
consigo una serie de desequilibrios que obligaron a crear una política diferente, para
seguir su crecimiento se requería de tecnología pero los países extranjeros no
colaboraban sino se les dejaba invertir, además las medidas antes tomadas para
impulsar el sector industrial generaron alzas de precios y terminaron por encarecer la
vida, para detener el aumento constante de precios y saltar el obstáculo de la
transferencia tecnológica que ponía al desarrollo industrial, se puso en marcha el
desarrollo estabilizador que limitaba los gastos del gobierno, frenaba los aumentos
salariales y abría las puertas a la inversión extranjera. El plan alcanzó sus propósitos que
algunos autores denominan como el milagro económico mexicano (1952-1970).
Los beneficios recayeron en los grandes industriales y en menor medida en la
población, quienes mantenían bajos ingresos y se hacían cada vez más pobres.
-Luis Echeverría Álvarez (1970-1976)
335
Economía en salud
Durante el gobierno de Luis Echeverría Álvarez se hicieron fuertes críticas al
modelo de desarrollo estabilizador y se planteó un desarrollo compartido, los objetivos
de este plan se parecían a los que había perseguido el gobierno de Lázaro Cárdenas,
satisfacer las demandas mínimas de los trabajadores sin afectar los intereses financieros
de las empresas. Dejaron de recibir los apoyos empresariales, lo que paralizó la
industria y, por consecuencia, la oferta de trabajo disminuyó con el propósito de
estimular la demanda de productos, el gobierno realizó grandes inversiones de
infraestructura, adquiere empresas en quiebra y otorga aumentos salariales, recurriendo
a deudas externas y a la emisión de la moneda.
El mal desarrollo del sector agropecuario y la creciente población favorecieron
para que México comenzara a importar alimentos. Una elevación de los precios del
petróleo, que en ese entonces se importaba, obligó a elevar los combustibles de
consumo nacional, lo que llevó a un gran periodo inflacionario, que desembocó en una
crisis económica.
-José López Portillo (1976-1982)
El gobierno de José López Portillo parte de una situación económica gravemente
deteriorada, debido a problemas ocasionados por la crisis del sexenio predecesor y a la
recesión en 1976, además de las devaluaciones del peso y los convenios firmados con el
FMI.
Lamentablemente, el periodo de abundancia se vio opacado por la mala toma de
decisiones del presidente y ante las condiciones internacionales de baja en los precios
del petróleo, él se niega a bajar el precio y a acoplarse a las condiciones, advirtiendo a
sus compradores que si no le compraban al precio que señalaba, en un futuro México no
les vendería, pero eso poco les importó pues en aquella época había un mercado muy
grande con muchos oferentes, lo que descalabró la economía mexicana, que se había
acostumbrado a gastar y el presidente en lugar de someterse a estas afectaciones de la
336
Economía en salud
economía, siguió gastando como si aún tuviera los ingresos petroleros, mandó al
exterior al presidente de PEMEX, además de esa situación, los intereses en la economía
internacional subieron de un 6% a un 20%, lo que agravó la deuda externa.
La inestabilidad política hizo que hubiera fuga de capitales y a pesar de la
resistencia del presidente, tuvo que recurrir a devaluar la moneda, los problemas lejos
de solucionarse se agudizaron, la inflación, el endeudamiento interno, el desempleo, el
subempleo y el deterioro salarial y en las condiciones de vida de la población y aún hoy
se recuerda la tan célebre frase de “Como un perro defenderé el peso”, irónicamente
sólo nos dejó a los mexicanos el amargo despertar de un sueño, que sólo tal vez si se
hubiera administrado correctamente hubiera contribuido a la recuperación del país.
-Miguel de la Madrid Hurtado (1982-1988)
Cuando asume la Presidencia Miguel de la Madrid Hurtado (1982-1988), era
una de las épocas más difíciles del país, la inflación subió a un promedio de 100% cada
año, el empleo informal creció a 20% entre 1983 y 1985 y hubo caídas drásticas en
producción, sobre todo en industrias gubernamentales, ya para ahí entonces anticuadas,
crecimiento del PIB fue erróneo con altibajos y disminuyó el poder adquisitivo.
Para resolver tales problemas, emprendió la Renovación Moral de la sociedad,
elaboró el Programa Inmediato de Reordenación Económica (PIRE), estableció a nivel
constitucional un sistema de planeación democrática y más importante, inició con la
apertura económica, la desregulación y descentralización así como la privatización de
empresas estatales, algo que seguiría bajo su sucesor; durante su administración, el
número de para estatales se redujo de 1155 en 1982 a 413 en 1988. Ante la severa crisis
económica (donde se alcanzó el 3,100 por ciento de devaluación del peso), se
establecieron los Pactos de Crecimiento Económico con los diversos sectores sociales,
mediante los cuales el gobierno subsidiaba parte de los precios de los productos básicos
y los productores/distribuidores se comprometían a no aumentarlos, pero a pesar de las
337
Economía en salud
medidas llevadas a cabo, no funcionaron debido a que el crecimiento en la producción y
en los demás sectores fue casi nulo, le llaman el sexenio gris.
-Carlos Salinas de Gortari (1988-1994)
Cuando llega al poder Carlos Salinas de Gortari, la economía estaba recesiva, lo
que provocó una disminución en las actividades productivas, lo que conllevaba a que
algunos sectores quedaran fuera del consumo debido a sus bajos o nulos ingresos. La
inversión era muy baja. Se implementan programas como Solidaridad y se firman
tratados internacionales como el TLC, reactivando al final del sexenio la economía.
-Ernesto Zedillo Ponce de León (1994-2000)
Ernesto Zedillo Ponce de León se encontró con grandes problemas debido a que
los indicadores macroeconómicos fueron manejados por el Estado, maquillándolos, lo
que provocó que tuviera que devaluar la moneda casi al inicio de su sexenio, la crisis
económica se agudizó por los problemas de cartera vencida, debilitamiento del mercado
interno y algunos programas sociales que fueron detenidos o pospuestos. El gobierno de
Zedillo ideó el Fondo Bancario de Protección al Ahorro, para apoyar a la banca nacional
contra los deudores.
El resto del sexenio de Zedillo vio una sorprendente recuperación del empleo y
una sana administración de la economía mexicana. En el terreno político la izquierda
consiguió sus primeras gubernaturas y, al final de su mandato, se convirtió en el primer
presidente emanado del PRI en reconocer una derrota en la elección presidencial.
-La Economía En Los Primeros Años Del Gobierno De Fox
En la primera mitad del sexenio de Vicente Fox, el crecimiento acumulado de la
economía mexicana fue de apenas 1.9 %, es decir, un promedio anual de 0.63 %, ni
siquiera una décima parte de la promesa electoral que había sido del 7 % y, lo más
338
Economía en salud
preocupante, menos de un tercio de la tasa a la que ha crecido la población del país, lo
que significa una continua disminución del PIB per cápita, expresando una tendencia al
empobrecimiento de la mayoría de la población.
La economía mexicana ha marchado de manera tal que han empezado a surgir
voces, entre el sector empresarial y por supuesto en el académico, que sugieren revisar y
cambiar el actual modelo económico. Sin embargo, el presidente Fox ha rechazado con
vehemencia esta demanda y ha proclamado que su gobierno, de “empresarios y para
empresarios”, no cambiará pues ha logrado ya, en el primer trimestre de 2004, un
importante crecimiento del PIB.
Y en efecto, si bien el gobierno Foxista atribuyó siempre la falta de crecimiento
en México a la recesión norteamericana, el inicio de la expansión de la economía
norteamericana—en el tercer y cuarto trimestres de 2003, el PIB de ese país creció 8.2 y
4.1%, respectivamente y 4.8% en el primer trimestre del año siguiente—, no impactó a
la economía mexicana sino hasta el primer trimestre de 2004 cuando el PIB aumentó
3.7% en relación con el mismo lapso de 2003. Dicho crecimiento, “el más vigoroso del
sexenio”, como apologéticamente lo llamó el INEGI, le permite al presidente Fox ver
con optimismo desmedido el futuro de la economía nacional
.La recuperación de la economía mexicana, sin embargo, no ha generado nuevos
empleos pues se ha sustentado en el uso de la capacidad instalada ociosa, es decir, en
base a la elevación de la productividad pero sin abrir nuevas plazas de trabajo. Por otra
parte, la expansión de la actividad económica norteamericana impacta a segmentos muy
pequeños de la economía mexicana, aquellos vinculados a la exportación que realiza un
puñado de empresas extranjeras, actividad de la que se excluye alas micro, pequeñas y
medianas empresas que en México contribuyen con el 40% de la inversión y el PIB,
además degenerar 64% de todos los empleos. De esta manera, escaso crecimiento, falta
de empleo y profundización de la dependencia hacia Estados Unidos, han caracterizado
a la actividad económica en México alo largo de los primeros cuatro años del gobierno
Foxista.
339
Economía en salud
La deuda
A pesar de lo poco que se habla de la deuda externa e interna, ésta sigue siendo
un problema de singular importancia para el país y su futuro económico. De acuerdo
con la cuenta pública y el Informe sobre las Finanzas Públicas al cierre del 2003, la
deuda neta del sector publico ascendió a 3 billones 265 mil 658 millones de pesos,
monto que representa el 50% del PIB, es decir, por cada peso generado en la economía
nacional se tienen comprometidos 50 centavos. Tan sólo en el tercer año de Vicente
Fox, la deuda gubernamental se incrementó en 524 mil 149 millones de pesos, lo que
significa que mientras en 2003 cada mexicano debía al momento de nacer $22,251.00,
un año después su débito aumentó a $29,472.00, de los cuales $6,921.00 correspondían
al rescate bancario y $1,374.00 al carretero. Finalmente, en el primer trimestre del 2004
se erogaron $2,121 millones de dólares por concepto de intereses, comisiones y gastos
asociados a la deuda externa. Por estos mismos conceptos, la deuda interna obligó a
cubrir, en el mismo lapso, 20,094 millones de pesos.
Desarrollo Social
El desarrollo social está estrechamente vinculado a la política de crecimiento
económico. Un mayor desarrollo social sólo es posible alcanzar si se combate la
desigualdad que producen los desequilibrios del desarrollo económico entre entidades,
regiones, campo y ciudad, ramas de la actividad económica y sectores de la economía.
Como vimos anteriormente, el desarrollo económico de México ha tenido dos
períodos históricos; el primer período abarca aproximadamente entre 1880 y 1933,
dominado por un sistema económico con el dominio primario exportador; el segundo
período se desenvuelve entre 1935 y 1976, con el estilo de desarrollo urbano-
industrializador llamado industrialización por sustitución de importaciones. A partir de
1976 se inicia una transición hacia un nuevo estilo de desarrollo financiero exportador,
cuya configuración se da a partir de 1982 y se instrumenta entre 1989 y 1994.
340
Economía en salud
Estos estilos de desarrollo generaron un proceso de desigualdad social que se
amplió en el curso del siglo XX, situación que fue contrarrestada en forma limitada por
la política social de los regímenes posrevolucionarios. La desigualdad social se ha
profundizado con la larga recesión de casi dos décadas y la implantación del nuevo
estilo de desarrollo.
La pobreza y la desigualdad se identifican entre los mayores problemas para el
futuro. México se encuentra entre las sociedades más desiguales del mundo y tiene
niveles de pobreza significativamente mayores a los de otros países con menor nivel de
desarrollo.
Estos conceptos son analizados en términos generales y particulares,
relacionándolos con las necesidades básicas como son ocupación, educación, salud,
vivienda, y alimentación. Se hace énfasis en la situación de pobreza y marginalidad
social, particularmente en la población en extrema pobreza.
En materia de ocupación, se reconoce que la tasa de desempleo abierto no ha
podido ser disminuida y que una parte importante de la población ocupada tiene bajos
niveles de productividad y por tanto percibe bajos niveles de ingresos, con ocupación
inestable, situación que redunda en bajos niveles de seguridad social.
En el renglón de educación se afirma que no obstante la ampliación de la
infraestructura educativa, en México hay todavía 6 millones de analfabetos mayores de
15 años, poco más de 2 millones de niños entre 6 y 14 años que no asisten a la escuela y
una eficiencia terminal de 62% en la educación primaria a nivel nacional, el promedio
de escolaridad a nivel nacional es de siete años.
En el rubro de salud, si bien la esperanza de vida se ha incrementado hasta de
75.19 años en el 2009, hay 10 millones de mexicanos al margen de los requerimientos
mínimos de salubridad e higiene, que aunado a la insuficiencia alimentaria y nutricional,
341
Economía en salud
constituyen las causas de fondo de la morbilidad y la mortalidad en los estratos sociales
pobres, particularmente en los de extrema pobreza..
En el área de vivienda el déficit nacional según funcionarios es de 2 millones de
casas, aunque algunos jugadores de la industria lo estiman en 4.3 millones, y que cada
año la demanda crece en 600,000 unidades, entre necesidades de construcción y
mejoramiento. Se espera que en el mediano plazo se experimente una mayor demanda
de construcción debido a los cambios que se presentan en la pirámide poblacional,
caracterizados por un estrechamiento en la población infantil, por la reducción de la tasa
de natalidad, un ensanchamiento de la población juvenil, un estancamiento en la
población en edad madura y un ensanchamiento en la población senil por el aumento de
la esperanza de vida.
La desnutrición infantil sigue siendo importante, sobre todo en las zonas rurales,
hay aproximadamente 22% de niños en el sureste del país (Morelos, Guerrero, Puebla,
Oaxaca, Chiapas, Campeche, Yucatán y Quintana Roo) que se puede considerar que
están desnutridos, en contraste con el DF. donde se calcula 6% de niños desnutridos.
Uno de los problemas más agudos en que se refleja la falta de desarrollo en
nuestro país, es la desnutrición que sufre una gran cantidad de mexicanos que no
cuentan con los recursos mínimos necesarios para satisfacer sus necesidades
alimenticias.
Los seres humanos desnutridos o hambrientos son individuos abúlicos y
perezosos, poco capaces para el trabajo mental y poco aptos para el trabajo físico. Puede
afirmarse que su rendimiento es casi nulo, porque cualquier esfuerzo que hacen les
produce un desgaste extraordinario que es casi superior a sus energías. Estas personas
ocasionan fuertes problemas económicos a un país, porque no pertenecen a la fuerza
económica activa o son trabajadores cuya jornada de labor es poco fructífera y si
sobresalen es a costa de su propia vida. En todas las fuentes de trabajo su contribución
intelectual o física está amenazada por las mismas causas.
342
Economía en salud
La desnutrición provoca varias enfermedades que también afectan la economía
nacional, dado que los enfermos en su gran mayoría, pertenecientes a las clases
humildes recurren a los beneficios sociales que el Estado o los particulares les
proporcionan, lo que ocasiona fuertes gastos y la pérdida de un tiempo por ausentismo
que debería dedicarse al aumento de la productividad nacional.
La principal causa del problema de la desnutrición y del hambre se debe a la
mala distribución del ingreso entre los habitantes, así como el descuido del sector
agropecuario que destina la producción a la exportación, desatendiendo el mercado
local, así como malos hábitos alimenticios, producidos por el poco conocimiento de
elementos nutritivos.
Es lamentable, observar el grado de desnutrición que sufre la mayoría de la
población infantil teniendo recursos naturales tan bastos. Se debe a la falta de educación
y conciencia de la población. No hay duda de que la lentitud y el retardo en el
aprendizaje acusado por los niños, es una manifestación del “hambre crónica” padecida
por el mexicano.
Cuando la desnutrición se presenta en edad temprana deja secuelas irreparables
que repercuten en el aspecto físico, baja estatura, menor desarrollo intelectual y mayor
vulnerabilidad a enfermedades infecciosas, deficiencia en la capacidad para el estudio y
el trabajo. Algunos autores creen que la solución está en la redistribución del ingreso
entre los habitantes.
Se requiere voluntad política, programas eficientes, coordinación entre el
gobierno, las organizaciones de la sociedad civil y las iglesias que atienden a estas
comunidades para establecer procesos de evaluación y seguimiento, sistemas de
información y análisis, uniformidad de criterios generales para combatir las causas del
problema: la pobreza, el analfabetismo, la desigualdad en las oportunidades y en una
palabra la injusticia social que todavía subsiste en nuestro país.
343
Economía en salud
El fenómeno demográfico aparece como la base en que se sustenta el desarrollo
social. Por un lado la tasa de crecimiento ha disminuido por el efecto de reducción de la
tasa de natalidad, sin embargo, la tasa de mortalidad ha disminuido también por efecto
del incremento en la esperanza de vida, manteniéndose una tasa de crecimiento
demográfico activa.
Este comportamiento poblacional significa un incremento sustancial de las
demandas sociales del corto al mediano plazo y una disminución moderada del mediano
al largo plazo, que se contrapone al comportamiento y expectativas del crecimiento
económico, el estancamiento del corto al mediano plazo y un crecimiento moderado del
mediano al largo plazo.
Se dice que el crecimiento de la población, ha dificultado el desarrollo
económico. Para hacer un análisis de la explosión demográfica se requiere comparar
con los recursos del país, en México los recursos son tan bastos que no se considera que
exista sobrepoblación sino un mal empleo de dichos recursos. La población se concentra
en algunas cuantas ciudades, dejando casi desiertas otras.
El crecimiento económico del país no ha repercutido en mejores condiciones de
vida para la creciente población sino que ha incrementado la acumulación y la
concentración del ingreso en pocas manos. Debido a los niveles de ingresos tan bajos la
población tiene menos oportunidades para continuar su educación, lo que conlleva a que
su evolución intelectual sea limitada, así mismo su cultura se vea minimizada, lo que se
manifiesta en repetición de conductas negativas como el machismo, la discriminación y
la marginación, lo cual nos conduce a un circulo vicioso.
-El gobierno de Felipe Calderón
El gobierno de Felipe Calderón se caracterizó por la creación de más y mejores
empleos. Se le conoció como el “presidente del empleo”. Entre las acciones más
importantes y destacadas en la seguridad pública es la creación de una campaña contra
344
Economía en salud
el narcotráfico, modernización de cuerpos policíacos del país, programas de estrategias
Nacionales de seguridad “limpiemos México”, auto transporte federal, servidores
públicos sancionados, blindaje electoral (fomentar cultura de la denuncia).
Dentro del área de la economía, creó programas de empleo temporal, proyectos
productivos, apoyo a instrumentos de inducción y desarrollo del financiamiento,
formación de capacitación y adiestramiento presencial. También creó el programa
oportunidades y hábitat.
En el área del gasto público creó el programa de apoyo directo al campo
(PROCAMPO), el programa de vivienda rural (FONHAPO), proyecto de maíz y frijol
2008 (PROMAFII) y el fortalecimiento del sector de ahorro y crédito popular.
En cuanto a la salud creó el programa de seguro popular y el de seguro médico
para nueva generación. Mientras que en la educación creó el programa Nacional de
becas y financiamiento (PRONABES), y lucho por escuelas seguras.
En las relaciones exteriores se dedicó a financiar al sector turismo, invirtió en
telecomunicaciones, en sistema marítimo portuario, modernización para la emisión del
pasaporte mexicano, acompañamiento preventivo en la contratación de infraestructura
protección y asistencia consular a mexicanos en los EUA y el programa pueblos
mágicos para la creación de turismo.
Y en el medio ambiente creó el programa estatal de cambio climático, programa
de devolución de derechos, asignación de recursos derivados del pago de derechos del
agua (PRODDER), electrificación rural con energías renovables y cero tolerancia contra
la tala clandestina.
Para finalizar los programas sociales llevados a cabo por el actual presidente de
México Felipe Calderón son los siguientes:
345
Economía en salud
* Fortalecimiento del Sector de Ahorro y Crédito Popular
* Proyectos Productivos
*Apoyo a Instrumentos de Inducción y Desarrollo del Financiamiento
*Empleo Temporal
*Formación, Capacitación y Adiestramiento Presencial
* Compras del Gobierno Federal
*Apoyos Directos al Campo (PROCAMPO)
* Proyectos Maíz y Frijol 2008 (PROMAF II)
* Modernización del Autotransporte
* Pueblos Mágicos
*Sistema Marítimo Portuario
*Electrificación Rural con Energías Renovables
*Financiamiento al Sector Turismo
*Telecomunicaciones
*Asignación de Recursos Derivados del Pago de Derechos de Agua
* Autotransporte Federal
*Modernización para la Emisión del Pasaporte Mexicano
*Servidores Públicos Sancionados
*Acompañamiento Preventivo en la Contratación de Infraestructura
* Protección y Asistencia Consular a Mexicanos en los Estados Unidos
* Blindaje Electoral
*Cero tolerancia contra la tala clandestina
*Programas Estatales de Cambio Climático
*Seguro médico para una nueva generación
*Programa hábitat
*Procampo
*Escuela segura
*Programa seguro popular
*Programa de empleo temporal
*Programa oportunidades
*Programa de vivienda rural FONHAPO
346
Economía en salud
*Programa Nacional de Becas y Financiamiento (PRONABES).
Cada uno busca combatir ciertos puntos estratégicos identificados por el actual
gobierno con lo que se busca un desarrollo social integral de la sociedad mexicana.
Conclusiones
México es un país que a lo largo de la historia ha tenido un desarrollo
económico notable, pero se enfrenta a una gran paradoja: tiene un nivel de ingreso alto
para América Latina y ha crecido fuertemente; pero los mexicanos se quejan de la
pobreza y de los bajos salarios. Se quejan de la situación económica y de la falta de
oportunidades, y muchos creen que la situación va a empeorar; ¿pero tienen fundamento
estas percepciones? Sí, porque México tiene mucha pobreza para su nivel de ingreso.
Hay cuatro veces más pobreza que en países igual de ricos y esto no ha cambiado a
pesar del crecimiento porque los beneficios del crecimiento se concentran en los más
ricos. Así, México sigue siendo uno de los países con mayor desigualdad, ocupando el
12º lugar en el mundo y 4º en América Latina. Detrás de estos desbalances está, por una
parte, una desigualdad de capacidades de las personas tanto en educación, salud e
infraestructura básica (vivienda, servicios), así como desigualdad de oportunidades,
tanto de inversión como de empleo.
La educación en México está rezagada y mal distribuida. En los estados más
pobres la educación que se recibe es tan poca como la de los países más pobres del
mundo, mientras que en los estados más ricos se recibe una educación comparable con
la que se da en países desarrollados. La escolaridad primaria al ser obligatoria y gratuita
es bastante elevada en la población, pero a partir de la secundaria es muy baja para los
pobres, y en educación superior es aún menor, existiendo brechas educativas entre ricos
y pobres bastante enormes y la principal causa es la falta de ingresos de los hogares
pobres.
En salud México no se destaca por sus condiciones de mortalidad ya que la
mortalidad infantil es de cerca del 30%, habiendo desigualdades bastante alarmantes
347
Economía en salud
entre estados, lo mismo que para la esperanza de vida. Las personas gastan muy poco en
salud debido a la capacidad limitada de los hogares para financiar el acceso a los
servicios privados o por un acceso limitado a los servicios (falta de infraestructura),
aunque también puede ser por el acceso a los servicios públicos que requieren de poco
gasto. Es por eso que las familias gastan poco, pero cuando lo hacen, los pobres tienen
que dedicarle un mayor porcentaje de su ingreso a la salud.
En apariencia hay oportunidades de trabajo para todos, pero la mitad de los
empleos es informal. El acceso a la vivienda parece bastante elevado para la población,
pero hay de viviendas a viviendas, ya que la mayoría no cuentan con servicios como
electricidad o agua potable. Esto hace que muchos busquen oportunidades en otra parte
habiendo un flujo de migración bastante elevado. Muchas mujeres se quedan fuera del
mercado laboral, concentrándose las oportunidades para quienes tienen educación y
generándose una gran brecha de participación. Todo esto genera que una menor
educación traiga menos oportunidades salariales, por lo que la informalidad aumenta.
Las personas tienen más hijos, pero debido a la menor participación laboral y menores
ingresos son menos educados, habiendo una mala distribución del capital y
produciéndose un círculo vicioso de transmisión de desigualdad y pobreza.
348
Economía en salud
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350
Economía en salud
3.3- INCORPORACION DEL ANALISIS DE LOS SISTEMAS ECONOMICOS Y
DE SALUD EN LOS PAISES DESARROLLADOS Y SUBDESARROLLADOS
Carrillo Ramírez Cinthya Chantal
Hernández González Fabiana
Núñez Vargas Stephanie Patricia
Ortega Chuela Ricardo
Resumen
Casi todos los países desarrollados y subdesarrollados están iniciando o consideran
iniciar, reformas del sector salud
Siguiendo la tipología general de los sistemas de salud, válida para explicar los
orígenes, se pueden introducir múltiples criterios de análisis que llevan a otras líneas de
clasificación:
Nivel de centralización político-administrativo
Países centralizados ( Francia, Reino Unido)
Países descentralizados (Alemania, Dinamarca, España, Italia, Suecia)
Organización de las presentaciones y acceso asistencial.
En Francia, el médico ejerce generalmente en su consulta privada mientras que,
en la mayor parte de los otros países, la medicina de primera línea está
organizada de forma más colectiva, a veces incluso junto con otros
profesionales de la salud y laboratorios.
En Guatemala el sector salud es de naturaleza mixta, conformado por el
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) el Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el Sector Privado, la Sanidad Militar
y un significativo sector de medicina comunitaria tradicional, sobreviviente de la
cultura Maya.
351
Economía en salud
Si bien, en Francia o en Bélgica el paciente tiene la libertad para escoger a su médico y
tiene acceso directo al especialista y al hospital, en la mayoría de países el recorrido del
paciente está dirigido desde dentro del sistema.
Introducción
Este estudio comparativo evalúa la implementación de la descentralización de los
sistemas de salud en países desarrollados y subdesarrollados.
Los estudios encontraron que el espacio de decisión permitido a las municipalidades
variaba considerablemente, y cambiaba en el tiempo.
Este trabajo presenta un análisis de los sistemas de salud y sus tendencias de los países
desarrollados y subdesarrollados.
La tendencia inicial de los países era otorgar un rango más amplio, pero a reducir el
espacio de decisión en el tiempo. Sin embargo, en general el rango de alternativas
permitido sobre la contratación de servicios privados y decisiones administrativas era
amplio; el espacio para asignaciones financieras tendió a ser moderado y solo un
limitado rango era permitido en los casos de los recursos humanos, la provisión de
servicios y la determinación de programas con prioridad, todos los cuales permanecían
centralizados. Aunque esto permitía un amplio rango de decisiones, también limitaba el
control local sobre aquellas funciones con mayor efecto sobre la eficiencia de los
servicios de salud.
Con estos rangos de alternativas, las municipalidades tomaron algunas importantes
decisiones. Aunque las municipalidades con mayores recursos eran capaces de asignar
mayores porciones de sus propios recursos al sistema de salud, la diferencia en el gasto
per cápita en salud entre las municipalidades con mayores recursos y las más
desprovistas se estrechaba en vez de agrandarse.
352
Economía en salud
Economía del desarrollo
Por Economía del Desarrollo se conoce a la sub-disciplina científica que se ocupa del
estudio de las economías de los países menos desarrollados, es decir, de las condiciones,
características y políticas de desarrollo económico de dichos países. Esta especialidad
académica de la ciencia económica surgió como sub-disciplina científica a partir de la
Segunda Guerra Mundial. Rama de la ciencia económica que trata de los procesos de
desarrollo.
¿Qué etapas atraviesa una economía desde las formas más simples de organización y
producción hasta las complejas organizaciones productivas de los países
industrializados modernos? Esta es la pregunta que trata de contestar la economía del
desarrollo.
En las sociedades primitivas las personas vivían en pequeñas comunidades que se
autoabastecían recolectando lo que les ofrecía la naturaleza: alimentos, pieles, leña, etc.,
hasta que se agotaban los recursos y la comunidad se desplazaba a otro lugar. Uno de
los primeros adelantos tecnológicos fue el que permitió la transición de la vida nómada
a las sociedades agrícolas sedentarias, que constituyen la base de las sociedades
actuales.
Los economistas distinguen entre dos conceptos:
Crecimiento, que permite obtener mayores beneficios utilizando los mismos
procesos productivos.
Desarrollo, que consiste en un crecimiento a partir de un cambio tecnológico y
estructural.
353
Economía en salud
Por lo común, las primeras etapas que atraviesa una economía se caracterizan por el
predominio de la agricultura; más tarde la economía se desarrolla, al adquirir mayor
importancia los sectores industriales y de servicios.
Entre estos últimos se incluyen la administración, la defensa, los transportes, las
finanzas, los seguros, la banca y todas aquellas tareas que no implican la fabricación de
bienes, es decir, las desempeñadas por abogados, contables o auditores, profesores o
peluqueros.
Una de las etapas más importantes en el desarrollo de las economías es aquella en la que
aparecen los mercados y el dinero. Las personas siempre han tenido que alimentarse,
pero cuando para ello acuden a un restaurante y pagan para que otra persona les prepare
los alimentos, aparece el sector de la hostelería, que pasa a formar parte de lo que se
denomina producto interior bruto (PIB).
Para que haya desarrollo es imprescindible que la economía se especialice y aparezca la
división del trabajo: a medida que las personas van desempeñando funciones más
específicas y aumenta el nivel de producción, aumenta a su vez la producción per cápita,
o lo que es lo mismo, la productividad de la mano de obra, es decir, del trabajo.
Este cambio organizativo es una parte tan importante del progreso tecnológico como la
invención de una máquina o un descubrimiento científico.
Otra clave fundamental cuando se habla de desarrollo es la relativa a la pobreza. La
economía de un país poco desarrollado suele definirse como pobre: puede crecer y crear
riqueza y, sin embargo, dejar a grandes capas de la población sumidas en la miseria.
Durante la segunda mitad del siglo XX se empezó a tener conciencia de las dificultades
que atraviesan la mayoría de los países en vías de desarrollo, muchos de los cuales
fueron antiguas colonias de los países industrializados.
354
Economía en salud
Por ello, el término ‘economía del desarrollo’ ha pasado a ser sinónimo del estudio de
las soluciones que podrían aplicarse para erradicar la pobreza en estos países.
De igual forma, los historiadores económicos han analizado los procesos de desarrollo
de los países industrializados y coinciden en que éstos también fueron en algún
momento ‘subdesarrollados’. La mayor parte de la historia económica versa, pues, sobre
la historia del desarrollo económico.
Acumulación e industrialización
Existen muchas y muy diversas teorías sobre el crecimiento y el desarrollo. Las más
básicas subrayan la importancia de los procesos de acumulación de los principales
factores de producción: el trabajo y el capital.
El otro gran factor productivo, la tierra, es el punto de partida de toda actividad
económica. El capital se acumula mediante el ahorro. La teoría parte de la idea de que
cuanto más capital per cápita exista, más podrá producir cada persona. Una persona
puede excavar con las manos, pero excavará más con un pico y una pala, y mucho más
si utiliza una excavadora.
Es evidente que no se trata sólo de tener capital, sino de la clase de capital que se utilice
y de la efectividad con la que se aplique; por tanto, lo más importante es la tecnología.
Las teorías actuales también se interesan por el concepto de capital humano: el capital,
además de lo que se invierte en maquinaria e infraestructuras, es también lo que se
invierte en las personas; la educación y la buena salud de la población inciden de forma
positiva sobre la productividad del trabajo.
Las teorías sobre la acumulación están muy relacionadas con las de la industrialización.
Para los expertos en desarrollo, y sobre todo para los intelectuales de países en vías de
desarrollo, la industrialización es casi un sinónimo de desarrollo económico.
355
Economía en salud
Durante las décadas de 1960 y 1970, cuando los países del Tercer Mundo estaban
superando la etapa colonialista y adquiriendo su independencia política, los países
industrializados tenían una enorme ventaja: su superioridad económica.
Eran los colonizadores, y habían utilizado su poder para frenar el crecimiento de los
países del Tercer Mundo, relegándolos a la producción de bienes primarios,
obligándolos a producir las materias primas que demandaba el mundo industrial e
impidiendo que se convirtieran en economías industriales.
El debate sobre el desarrollo contrapone puntos de vista más o menos radicales, que
subrayan las dificultades a las que se enfrentan los países menos industrializados del
mundo, a otras visiones más ortodoxas que resaltan la importancia del potencial que
tiene cada país, aunque necesite la ayuda de los países industrializados.
El estatuto teórico de la Economía del Desarrollo es el de sub-disciplina de la Teoría
Económica, tales como la Hacienda Pública o la Microeconomía, que posee un cuerpo
relativamente unificado de análisis y de recomendaciones de política económica. Si
bien, no todos los economistas aceptan este rango; para los más ortodoxos, como Hicks,
no es más que la aplicación del análisis económico a cierto tipo de países y de
problemas, por lo que no exige un instrumental analítico diferente del utilizado en el
estudio de la economía de los países desarrollados; es más, hay quienes, como Lal,
defienden que su constitución responde a la necesidad de justificar determinadas
prácticas dirigistas y proteccionistas; otros, como Little, plantean que dada la escasa
homogeneidad de los países subdesarrollados no tiene sentido hablar de Economía del
Desarrollo (Bustelo, 1989, p. 69-76). Sin embargo, la abundancia de estudios empíricos
sobre el desarrollo económico, junto con las distintas teorías sobre dicho fenómeno,
hace existan quienes defiendan que la Economía del Desarrollo es una disciplina más de
la Ciencia Económica.
356
Economía en salud
No obstante, la concepción más aceptada de Economía del Desarrollo es la de
Hirschman, basada en dos elementos definidores, el rechazo de la pretensión
monoeconómica y la afirmación de la pretensión del beneficio mutuo; es decir, esta sub-
disciplina se caracteriza por rechazar la monoeconomía (la aplicación de un mismo
análisis económico a realidades radicalmente distintas) y defender la necesidad de
reformular dicho análisis económico para que resulte aplicable a los países
subdesarrollados; la segunda característica sería la afirmación de que las relaciones
entre países desarrollados y subdesarrollados generan ventajas recíprocas.
Sistemas económicos
Se pueden definir como Sistema Económico al conjunto de estructuras (técnicas
económicas, políticas, etc.) que posibilitan la toma de decisiones, que permitirán una
utilización, lo más racional posible de los recursos, es decir, de los factores de
producción (trabajo, tierra, capital).
En toda comunidad organizada se mezclan, en mayor o menor medida, los mercados y
la actividad de los gobiernos. Es más, el grado de competencia de los mercados varía,
desde aquellos en los que sólo opera una empresa, ejerciendo un monopolio, hasta la
competencia perfecta de un mercado en el que operan cientos de minoristas.
Lo mismo ocurre en cuanto a la intervención pública, que abarca desde la intervención
mínima al regular impuestos, crédito, contratos y subsidios, hasta el control de los
salarios y los precios de los sistemas de economía planificada que imperan en los países
comunistas.
Incluso en las sociedades en las que se defiende a ultranza la planificación de la
economía se ha tenido que modificar la postura oficial y se hacen concesiones a la
empresa privada. Por ejemplo, la Unión Soviética permitía a sus agricultores, aunque
fuese a través de empresas colectivas, vender las cosechas de sus parcelas privadas.
357
Economía en salud
Durante la dominación comunista en Polonia, casi todas las granjas estaban en manos
privadas. En Yugoslavia se permitió la gestión de las fábricas por los trabajadores bajo
el mandato del mariscal Tito, que al mismo tiempo asentaba la evolución de su régimen
hacia sistemas de economía mixta, alejados de las premisas dominantes en la Unión
Soviética.
En las economías de mercado también se producen este tipo de divergencias. En casi
todas existe monopolio estatal sobre las líneas aéreas y los ferrocarriles. Incluso en los
países en los que el Estado no tiene empresas públicas, como en Japón, su influencia
sobre la actividad económica es enorme.
En Estados Unidos, el más firme defensor de la economía de mercado, el gobierno ha
tenido que intervenir para evitar la quiebra de empresas en crisis, como Lockheed y
Chrysler; de hecho, ha convertido a los principales fabricantes de armamento en
empresas públicas de facto.
Muchos economistas estadounidenses han tenido que aceptar la existencia de una
economía mixta: combinación de iniciativa privada e intervención del gobierno.
RASGOS DIFERENCIADORES DE LOS ACTUALES SISTEMAS
ECONÓMICOS
Economías de
mercado
Economías de
planificación central
Economías mixtas
¿Quién tomas
las
decisiones?
Los agentes
económicos en el
MERCADO deciden
qué, cómo y para
quién producir.
Creciente
importancia de las
grandes
El Estado que
planifica y decide a
través de
instituciones para la
planificación
(ministerios, etc.).
Las empresas
estatales deciden
Los agentes
económicos a través
del MERCADO.
Importancia del
Estado en el
suministro de
determinados bienes y
servicios (sociales).
358
Economía en salud
corporaciones u
oligopolios que
interfieren el libre
juego del mercado.
sobre objetos a
pequeña escala.
Importancia de las
grandes corporaciones
o multinacionales.
¿Cómo es la
propiedad?
Privada. Los
individuos son los
dueños de los bienes
de producción.
Los medios de
producción son de la
colectividad y la
titularidad del Estado
en su nombre. Los
bienes de consumo
pueden ser de
propiedad privada.
Importante propiedad
del Estado combinada
con la propiedad
privada.
¿Quién dirige
la
producción?
El empresario toma
las decisiones de qué
y cómo producir.
La producción la
dirige el Estado a
través de
instituciones de
planificación. Las
empresas estatales se
ajustan al plan.
Los empresarios
privados en todo
aquello que atañe su
campo. El Estado fija
los bienes y servicios
que ofrecen a la
colectividad
¿Cuál es la
filosofía que
rige la
actividad
económica?
El ánimo de lucro. La distribución
igualitaria de la renta
y la riqueza.
El ánimo de lucro en
la esfera privada,
combinada con la
mejora del bienestar
colectivo.
¿Cómo se
fijan los
precios?
Los determina el
mercado, en función
de la oferta y la
demanda, al menos
teóricamente.
Los fijan los
organismos de
planificación.
El mercado. El Estado
se reserva la fijación
de los bienes públicos.
¿Qué papel
juega el
Elabora el marco
económico que
Lo decide
prácticamente todo lo
Elabora el macro
económico y garantiza
359
Economía en salud
Estado? garantiza la libertad
de mercado.
relativo a las
decisiones
económicas.
los derechos sociales
de los ciudadanos.
Inglaterra
El sistema de salud inglés surgió en los moldes del seguro social, transformándose
posteriormente en un sistema regido por principios vinculados a los modelos de
seguridad social. Desde el inicio de siglo, Inglaterra ha avanzado desde el punto de vista
legal en el sentido de la universalización de la cobertura conquistada, por medio del
decreto que nacionalizó los hospitales y estableció el financiamiento del sistema con
recursos generales de Estado, autorizado en 1944, y en especial con la creación del
Sistema Nacional de Salud (SNS), en 1948.
Los principios definidos como básicos para la construcción de un sistema más
equitativo consistieron en una cobertura universal tanto para servicios asistenciales
como preventivos; en proporción, en el financiamiento, en función de la capacidad de
pago; en igualdad en la oportunidad de acceso a los servicios; y, por fin, en distribución
geográfica equitativa de recursos físicos y financieros.
Sin embargo, a pesar de la adopción de un sistema de salud dirigido por los principios
walfarianos, hasta la década de los 60, los recursos eran colocados por medio de una
dinámica presupuesto incrementalista, cuyo efecto era la manutención de las
desigualdades regionales existentes, verificándose que las regiones más favorecidas en
la distribución de los recursos financieros no eran aquellas las más necesitadas.
Identificada la necesidad de promover un padrón interregional más equitativo en la
distribución de los recursos, se procuró desde el principio equilibrar la oferta de
servicios mediante programas de inversión que tenían por objetivo igualar la relación
camas/población entre las regiones. Una propuesta ambiciosa, que fue desarrollada
lentamente en razón a la falta de recursos financieros disponibles.
En un segundo momento, al inicio de la década de los 70, se puso en práctica la primera
metodología para el cálculo de los recursos correspondientes a las actividades
360
Economía en salud
hospitalarias de cada región. Esta se aplicaba únicamente a la distribución de recursos
de costeo y consideraba tres tipos de indicadores regionales: a) demográficos:
composición de la población según sexo y edad; b) disponibilidad de camas c) flujo
interregional de casos.
No obstante, las distribuciones efectuadas en los años posteriores poco se diferenciaban
de la tendencia antes observada básicamente en función de los criterios escogidos que
expresaban sólo de forma marginal los diferentes perfiles de las necesidades.
Actualmente el National Health Service, (NHS de ahora en más) es la organización
destinada a brindar el servicio de cuidado de la salud a la población del Reino Unido.
El NHS fue considerado por muchos como el gran éxito del “welfare state” en el Reino
Unido. La idea central del NHS desde su fundación hasta el día de hoy es la provisión
de atención médica gratuita para todos en base a las necesidades de los individuos y no
en base a la capacidad de pago.
El National Health Service, o NHS, es el servicio de salud que brinda cobertura universal y
gratuita a 59 millones de personas en Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte
Los objetivos del sistema son mejorar la salud del universo de la población fomentando la buena
salud; previniendo, diagnosticando y curando enfermedades y brindando cuidados a los
enfermos y minusválidos. Para lograr estos propósitos, el NHS ofrece cobertura integral,
generalmente sin cargo, en tres niveles.
La atención primaria es provista en el ámbito comunitario por médicos de cabecera,
farmacéuticos, oftalmólogos y odontólogos que trabajan al servicio del NHS como
profesionales independientes. La atención secundaria es administrada descentralizadamente por
NHS Trusts, para brindar tratamientos adicionales o cuidados que incluyen los tratamientos más
sofisticados del mundo.
La atención terciaria involucra a hospitales interregionales de alta complejidad especializados
en trasplantes de corazón e hígado, tratamientos oncológicos y craneofaciales.
El 97% del presupuesto de salud se utiliza para brindar los servicios de salud primaria y
secundaria. El restante se destina a programas complementarios (por ejemplo, leche y
vitaminas para niños de familias carenciadas) y gastos administrativos. De los fondos
361
Economía en salud
destinados a la salud, casi dos tercios son utilizados en recursos humanos y el 10% se
asigna anualmente a la adquisición de medicamentos. La atención a pacientes mayores
de 64 años de edad constituye un segmento en aumento aunque representa sólo el 16%
de la población.
El NHS maneja un presupuesto de alrededor de 73 mil millones de dólares y es el
principal empleador de Europa con casi un millón de empleados.
España
La reforma sanitaria española - cuyo proceso de formulación se inició al final de la
década de los 70 - fue consolidada, desde el punto de vista legal, en 1986, en la Ley
General de la Sanidad (LGS), la cual, en coherencia con lo establecido en la
Constitución de 1978, o sea, el derecho de todo ciudadano a la protección a la salud,
creó el Servicio Nacional de Salud (SNS). Se previó que el financiamiento de este
servicio debería provenir de recursos provenientes de ingresos generales del Estado, la
necesidad de integración de las diferentes redes asistenciales existentes y la
transferencia gradual de su gestión a las Comunidades Autónomas (CCAA), teniendo,
como principios fundamentales, la universalidad, la equidad, la solidaridad, la
participación y el control comunitario.
Examinando específicamente el objetivo de la equidad, cabe destacar que el mismo no
fue reconocido explícitamente en la legislación española hasta la promulgación de la
LGS, en la cual se establece, en diversos artículos, que el acceso a los servicios de salud
se debe dar en condiciones de igualdad efectiva para todos los ciudadanos, que la
política de salud deberá estar orientada a la superación de los desequilibrios territoriales
y sociales, que las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para
todos y que la política de gasto sanitario consistirá en instrumento fundamental para la
corrección de las desigualdades existentes.
En lo que se refiere a la descentralización en favor de las CCAA, el proceso iniciado
anteriormente a la LGS, había sido realizado hasta 1991 sólo en seis de las diecisiete
CCAA existentes, las cuales, en conjunto, daban cobertura asistencial para el 58% de la
362
Economía en salud
población, continuando centralizada la responsabilidad de los servicios correspondientes
al restante de la población. Para la superación de las desigualdades territoriales, es decir,
entre las diferentes CCAA, se ha optado por criterios distributivos diversos entre
instancias descentralizadas o no.
En el caso de las CCAA con gestiones descentralizadas los recursos de la seguridad
social destinados a la cobertura asistencial fueron examinados según la población
protegida - población total, menos población protegida por sistemas especiales: Mutua
General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE); Instituto Social de las Fuerzas
Armadas (ISFAS); Mutua General Judicial (MUGEJU); Mutua Nacional de Previsión
de la Administración Local (MUNPAL).
Ya los recursos correspondientes a las CCAA todavía no incorporadas al proceso de
descentralización continuaron siendo colocados por el presupuesto global definido en
función del gasto histórico observado. Cabe destacar que la LGS previó un período de
diez años para ajustar la diferencia observada entre el gasto histórico de los servicios
transferidos y el total de los recursos calculados a partir del nuevo criterio per cápita
mencionado.
En Resumen, serían efectuadas correcciones anuales del 10%. Esta forma de
distribución de los recursos financieros utilizada como instrumento para corregir las
desigualdades existentes entre las diferentes regiones (CCAA) fue ampliamente
criticada por distintos autores. La objeción principal está referida a la adopción
exclusiva del criterio población protegida para la distribución de los recursos, una vez
que no son contempladas las diferentes necesidades regionales.
Fundamentándose en las críticas efectuadas y con el objetivo de subsidiar la efectiva
puesta a punto de la política redistributiva coherente con los principios del SNS, en
especial en lo que se refiere a la equidad y solidaridad, fueron elaboradas propuestas
alternativas que incorporaron, como necesidades, variables referentes al cuadro de
mortalidad e indicadores relativos a la oferta de servicios.
363
Economía en salud
Cabe destacar que, a pesar de la existencia de propuestas alternativas más apropiadas
para el alcance de los principios enunciados en la legislación, la entrega de los recursos
destinados a las instancias descentralizadas continuó siendo efectuada según la
estimación de la población protegida.
Así, España, a pesar de establecer en su legislación que el acceso a los servicios de
salud se debe dar en condiciones de igualdad efectiva para todos los ciudadanos y que la
política de salud debe estar orientada a la superación de las desigualdades existentes, al
efectuar la división regional de los recursos a partir exclusivamente del concepto
'población protegida' se limitó a dimensionar para cada región la población usuaria del
Sistema Nacional 0e Salud, sin considerar diferencias en las necesidades relativas.
La Ley General de Sanidad, del 25 de abril de 1986, instaura el Sistema Nacional de
Salud mediante la integración de diversos subsistemas sanitarios públicos.
Su finalidad es, según el artículo 1, "la regulación general de todas las acciones que
permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo
43 y concordantes de la Constitución".
Las principales características de este modelo son:
1. Universalización de la atención. Cubre al 100% de la población,
independientemente de su situación económica y de su afiliación a la seguridad social.
2. Accesibilidad y desconcentración. Para garantizar la equidad en el acceso a los
servicios se ha instrumentalizado la regionalización sanitaria, basada en situar los
diferentes servicios sanitarios lo más cercas posible de donde vive y trabaja la
población. Se trata así de reducir la concentración de centros sanitarios en los núcleos
urbanos.
3. Descentralización. En la actualidad se tiende a descentralizar la gestión de los
recursos sanitarios; para ello se han emprendido unas reformas en la organización del
sistema sanitario, con el fin de asegurar una mayor capacidad de respuesta por parte de
364
Economía en salud
los servicios y de los profesionales a las necesidades y aspiraciones de los ciudadanos.
Se tiende a implicar a la comunidad en la toma de decisiones sobre la gestión del gasto
y en el modo de utilización de los servicios.
4. Atención Primaria. En el servicio nacional de salud, la base de la atención sanitaria
es la atención primaria de salud.
La Atención Primaria de Salud, según la definición aceptada universalmente, es la
“asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que
la comunidad y el país puedan aportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.”
Participación de la comunidad. Los ciudadanos participan en la orientación y el control
del funcionamiento del sistema nacional de salud, a través de los órganos de gestión
locales y regionales.
Organización de los Servicios de Salud
En el sistema sanitario español, en la actualidad, pueden identificarse tres niveles
organizativos: central, autonómico y áreas de salud.
ORGANIZACION DE LA ADMINISTRACIÓN CENTRAL
El órgano fundamental de la administración central del Estado es el Ministerio de
Sanidad y Consumo, encargado de la propuesta y ejecución de las directrices generales
del gobierno sobre la política de salud, planificación y asistencia sanitaria y consumo,
así como de la coordinación de las actividades dirigidas a la reducción del uso de drogas
y de sus consecuencias.
ORGANIZACION AUTONÓMICA
365
Economía en salud
La ordenación territorial de los servicios sanitarios es competencia de las
Comunidades Autónomas y debe basarse en la aplicación de un concepto
integrado de atención a la salud.
En cada Comunidad Autónoma debe constituirse un servicio de salud integrado por
todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones,
ayuntamientos y otras organizaciones territoriales intracomunitarias, respetando las
distintas titularidades que existan, aunque a nivel funcional dichos servicios estén
adscritos al servicio de salud de cada Comunidad Autónoma.
ÁREAS DE SALUD
Las áreas de salud, según las define la Ley de Sanidad, son las estructuras
fundamentales del sistema sanitario, responsables de la gestión unitaria de los centros y
establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación
territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios por ellos desarrollados.
Las áreas de salud se delimitan teniendo en cuenta factores geográficos, demográficos
(población entre 200.000 o 250.000 habitantes, excepto en algunas Comunidades, pero
en cualquier caso, con un mínimo de un área por provincia), socioeconómicos,
laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos, vías de comunicación e
instalaciones sanitarias.
Con el fin de lograr la máxima operatividad y la mayor eficacia en la atención de salud,
las áreas de salud se dividen en zonas básicas de salud, que constituirán el marco
territorial de la Atención Primaria de Salud.
Italia
Hasta la década de los 70, el modelo italiano de políticas sociales, en general, y de
salud, en particular, se caracterizaba por la alta fragmentación y heterogeneidad
institucional. En el campo específico de la salud, el sistema asistencial estaba
configurado de modo predominante por las mutualidades, organizadas por categoría
366
Economía en salud
ocupacional, que ofrecían cobertura a cerca del 93% de la población, y su principal
fuente de financiamiento era la contribución obligatoria de trabajadores y empresas
calculada sobre la hoja salarial.
La transformación del modelo mutualista para otro, dirigido por principios de
universalidad, equidad y solidaridad fue iniciado en los debates de la década de los 60, y
que culminó con la creación del Servicio Sanitario Nacional (SSN), en 1978, por medio
de la Ley nº 833. De esta forma, en el inicio de la década de los 80, se pasó a un sistema
público universal, unificado y descentralizado en favor de los "Enti locali" (municipios),
reconociendo el derecho de ciudadanía y preconizando que se asegurase, en sentido
amplio, "tratamiento igual para necesidades iguales" y, de forma específica, "igualdad
de acceso a los servicios de salud a toda la población".
El Servicio Sanitario Nacional (SSN) italiano es un sistema público de carácter
universal y solidario, es decir, garantiza la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos sin
distinción de género, residencia, edad, ingreso o trabajo, y está financiado a nivel
nacional a través del sistema fiscal.
El SSN asegura el acceso a los servicios respetando los principios de: la dignidad de la
persona, las necesidades de atención, equidad, calidad, pertinencia de la atención y
economicidad en el uso de los recursos.
Además de proveer servicios de cura, desempeña una actividad también importante de
prevención, información y educación sanitaria.
Los ciudadanos tienen amplios márgenes para ejercitar el derecho de elección,
comenzando por los Médicos de Familia o de Medicina General (o los Pediatras de
Libre Elección para los niños hasta los 14 años de edad), además del lugar de atención y
de los especialistas. De hecho, la prestación de servicios sanitarios para el Servicio
Sanitario Nacional es posible sólo por parte de estructuras sanitarias acreditadas, sean
públicas o privadas. En particular en el Decreto Legislativo Nº 229 de 1999 sobre
“Normas para la racionalización del Servicio Sanitario Nacional” (alias III reforma
sanitaria) se establece que la acreditación institucional es otorgada por la Región a las
367
Economía en salud
estructuras autorizadas, públicas o privadas, y a los profesionales que hagan el pedido,
todo esto subordinado al cumplimiento de requisitos posteriores de calificación, de
funcionalidad respecto a las directrices de programación regional y a la verificación
positiva de la actividad desarrollada y de los resultados alcanzados.
El conjunto de prestaciones que son garantizados a todos los ciudadanos en modo
uniforme en todo el país por el Servicio Sanitario Nacional y la modalidad concreta para
aplicarlos está incluido en una lista de Niveles Esenciales de Asistencia (LEA). Los
LEA se refieren a las prestaciones y servicios incluidos en las tres grandes
articulaciones del Servicio Sanitario (en las cuales se incluyen, de manera transversal,
los servicios de salud mental y la asistencia farmacéutica):
Asistencia sanitaria colectiva en los ambientes de vida y de trabajo que comprende
todas las actividades de prevención destinadas a la comunidad y a los individuos
(protección de los efectos de la contaminación, de los riesgos de accidente en el
ambiente de trabajo, sanidad veterinaria, protección de los alimentos, profilaxis de las
enfermedades infecciosas, vacunación y programas de diagnóstico precoz, y medicina
legal);
Asistencia distrital, vale decir las distintas actividades y servicios sanitarios y socio-
sanitarios ampliamente difundidos sobre el territorio, desde la medicina de base a la
asistencia farmacéutica, desde las especialidades y el diagnóstico ambulatorio a la
entrega de prótesis para discapacitados, desde servicios domiciliarios a ancianos y
enfermos graves a servicios territoriales de consultorio (consultorio familiar, servicios
de asistencia a drogados, servicios de salud mental, servicios de rehabilitación para
discapacitados, etc.) hasta estructuras semi-residenciales y residenciales (residencias
para ancianos y discapacitados, hogares de día, casas de familia y comunidades
terapéuticas);
Asistencia hospitalaria en Servicio de Urgencias, en recuperación ordinaria, en day
hospital y day surgery, en estructuras de cuidados de largo plazo y la rehabilitación, etc.
368
Economía en salud
El Ministerio de Salud es garante frente a los ciudadanos para que sus derechos sean
respetados y vigila su efectiva aplicación. Para obtener este resultado, el Ministerio se
vale principalmente de datos suministrados por el Sistema Informativo Nacional (sobre
la actividad desarrollada, la difusión de los servicios, los recursos empleados, los gastos
realizados y los resultados alcanzados) que, organizados en un complejo sistema de
indicadores, permiten verificar que los Niveles Esenciales de Asistencia sean
efectivamente garantizados a todos los ciudadanos.
Desde el punto de vista del financiamiento, las contribuciones - transformadas en
impuestos específicos para la salud - se centralizan en el Fondo Sanitario Nacional
(FSN). Esta centralización, inspirada tanto en la experiencia nacional del Fondo
Nacional para la Asistencia Hospitalaria (FNAH), creado en 1975, mientras que en el
sistema vigente en Inglaterra, fue considerada como exigencia derivada de los objetivos
explicitados en la reforma de 1978, en especial en lo que se refiere a la disminución de
las desigualdades existentes entre regiones y al alcance de la igualdad de acceso. La
incorporación de criterios distributivos que objetivaban disminuir las desigualdades
existentes fue explicada por primera vez en el Plano Sanitario Nacional -1980/1982
En ese documento, se definieron dos tipos de techos financieros: uno fundamentado en
los gastos históricos de cada región y otro calculado en función de la población
subdividida en tres grupos de edad - 0-12 años; 13-60 años; más de 60 años - y
corregida según indicadores específicos: mortalidad infantil, enfermedades
profesionales y accidentes de trabajo y mortalidad de enfermos.
El volumen de recursos determinados en función del gasto histórico sería considerado
como punto de partida, y las diferencias existentes a razón del cálculo del techo teórico
según los criterios arriba mencionados deberían ser superados en un periodo de seis
años. A su vez, ante los desequilibrios existentes en la oferta de servicios, los recursos
de capital serían destinados exclusivamente a las regiones más desfavorecidas.
369
Economía en salud
Cabe destacar que parte importante de los recursos, considerados como destinados a
gastos predeterminados, deberían permanecer excluidos de la base redistributiva de los
nuevos criterios y transferida según la base poblacional.
Esta forma de división se convirtió en objeto de numerosas críticas centradas
fundamentalmente en los indicadores adoptados para dimensionar las necesidades, su
forma de utilización y en el criterio per cápita utilizado para repartir los recursos
excluidos, por ser considerados predeterminados.
En 1981, en un seminario realizado en Milán, fue discutida la forma de distribución
vigente, destacándose que el gasto total definido para cada región no se diferenciaba
mucho del resultante cuando era utilizado el criterio per cápita. Se concluyó, en ese
seminario, que se debería subdividir el gasto por tipo de función y distribuirlo con
indicadores específico. Sin embargo, los valores destinados respondieron a una lógica
totalmente diferente de la establecida en los planes y proyectos gubernamentales. Se
puede decir que el criterio práctico para la distribución de los recursos consistió en el
denominado "pie de lista", que significa, en otras palabras, financiar los gastos
efectuados.
En el año 1982, se distribuyeron el 79% de los recursos apoyándose en el gasto
histórico, 20% en función de la población residente y un 1% destinado a programas
específicos, como el Hanseniano y la cura termal, basándose en el peso relativo de la
población objetivo respecto al total de habitantes. La misma forma distributiva fue
aplicada en el período 1983-1984, sin embargo el gasto histórico utilizado fue un 69%
de los recursos y la población residente recibió el restante 30%. Por consiguiente, la
sistemática distributiva implementada en el período 1982-1984, basada
fundamentalmente en el gasto histórico observado en cada región, fue ampliamente
criticada dada su incoherencia con el espíritu de la reforma sanitaria explicitado en la
legislación de 1978.
En 1985 se adoptó la nueva forma distributiva para la determinación de los techos
financieros regionales que, por un lado, tenían en cuenta las desigualdades existentes en
370
Economía en salud
las estructuras de edades regionales y, por otro, los costos relativos de los distintos
servicios para las diferentes poblaciones.
En los últimos años de la década de los 80, en discrepancia con el espíritu de la ley de la
reforma sanitaria, la repartición de los recursos fue efectuada fundamentalmente en base
poblacional, como recomendó el reporte Sanitario del documento Relazione Generale
sulla Situazione Economica del Paese, de marzo de 1987, en el que se afirma que el
indicador más apropiado para la repartición del FSN es la población residente.
Por fin, la llamada "contrarreforma", realizada en 1992, propuso una distribución en
función de las contribuciones recaudadas en cada región, la compensación de los
posibles déficit operacionales por parte de las instancias locales y la cobertura de
"niveles uniformes de asistencia" o, en otras palabras, la definición de un "paquete
básico" de servicios de salud.
Así, se puede decir que, a pesar de las tentativas efectuadas para realizar distribuciones
financieras tendientes a disminuir las desigualdades regionales, la contrarreforma
propuso una repartición basada en la capacidad de recaudación de cada instancia local,
forma de colocación que necesariamente tiende a consolidar las desigualdades
existentes.
La organización y la oferta de servicios sanitarios públicos a nivel local son
administradas por Organizaciones Sanitarias, que se dividen en Organizaciones Unidad
Sanitaria Local (AUSL) de base geográfica y en Organizaciones Hospitalarias y
Organizaciones Hospitalarias-Universitarias cuando se trata de policlínicos
universitarios. Incluso estructuras hospitalarias, residenciales y ambulatorias probadas,
con y sin fines de lucro, acreditadas a las cuales las personas pueden acceder sin
ulteriores costos económicos, ofrecen prestaciones sobre la base de acuerdos
contractuales con las Organizaciones Sanitarias.
La programación de los servicios y de los objetivos de salud se realiza a través de
Planes Sanitarios Nacionales, Regionales y Locales en los cuales el rol de los gobiernos
locales tiene valencia central.
371
Economía en salud
Más recientemente está surgiendo la exigencia de asegurar con mayor eficacia la
“asunción del cuidado” de la persona con necesidades sanitarias y continuidad de los
cuidados y, en consecuencia, la necesidad de organizar los servicios en red y de
perseguir la integración entre servicios sanitarios y servicios sociales. En este contexto
el rol de los órganos de gobierno local (Comunas/Municipios) asume un peso aun más
relevante, sea porque son los titulares de la oferta de servicios sociales, sea porque
garantizan la participación de la comunidad local en la elección de las políticas de salud
en general.
La verdadera y gran reforma sanitaria italiana, del 23 diciembre de 1978, está constituida por la
Ley 833, que instituye el Servicio Sanitario Nacional
Características del SSn
El pais dividido en Unidades sanitarias locales (USL) con direcion politica local
(representantes de los Municipios)
Todas la actividades sanitarias (de prevencion, cura y rehabilitacion)
uniformadas y en estructuras publicas con personal salariado
Medicos de cabecera con contractos esclusivos capitarios
17 % de las actividades para preovedores privados (profit e no-profit)
Gasto sanitario en italia
• 8.4 % PIB gasto sanitario total
• 76 % gasto publico (Fondo sanitario nacional) y 24 % gasto de borsillo (co-pago
y complementar)
• 2.392 $ pesados / pro capite / ano
Desarrollo
La tipología clásicamente utilizada para analizar y comprender los sistemas de salud, en
sus orígenes, distingue tres grandes modelos históricos.
372
Economía en salud
Modelo Beveridgiano (De los servicios nacionales públicos)
El modelo beveridgiano tiene como objetivo prioritario el combate a la pobreza, y se
inscribe en la óptica de los derechos universales a todos los ciudadanos de forma
incondicional, hayan o no contribuido la Seguridad Social. Este modelo garantiza un
ingreso mínimo a todos los ciudadanos que están en estado de vulnerabilidad social. La
garantía de financiación proviene de los tributos, impuestos y demás fuentes de renta
que componen el Presupuesto Federal
Pagado mediante impuestos. El Reino Unido constituye su modelo histórico. También
adopta este modelo los países nórdicos (Dinamarca, Finlandia, Suecia) y los países del
sur (España, Grecia, Italia, Portugal).
Modelo Bismarkiano (De los seguros sociales)
El modelo bismarkiano, que tiene como objetivo asegurar renta a los trabajadores en
casos de riesgos sociales derivados de la ausencia de trabajo. Es considerado como un
Sistema de Seguros Sociales. Los Beneficios y Jubilaciones son garantizados mediante
contribución directa anterior y el cálculo de las prestaciones es proporcional a los años
de contribución. La garantía de financiación son los recursos recogidos de los
empleados y empleadores, predominantemente en la hoja de salarios.
Alemania considerado su precursor. Bélgica, Francia, Luxemburgo y países bajos
siguen este modelo que se basa en una distribución según normativas profesionales o
territoriales y en ser más o menos plural.
Modelo del seguro privado
Prácticamente inexistente en Europa (contrario a lo que sucede en Estados Unidos de
América) pero que en varios países europeos cubre a una parte de la población.
373
Economía en salud
Prototipos sanitarios
1. Esquema de Seguros Sociales o de Aseguramiento Obligatorio
En el modelo de Bismarck o de los seguros sociales, el Estado garantiza las prestaciones
sanitarias por medio de cuotas obligatorias. La financiación es tripartita: obrero, patrón
y Estado. Como características de este modelo se tienen: el origen es de responsabilidad
civil y seguro privado, beneficia a trabajadores asalariados, por tanto la participación en
éste se da a través de la actividad laboral, se realizan aportes según el salario, sus
recursos se basan en la cotización de los trabajadores y empleadores. Este modelo se
basa en el principio de justicia conmutativa (cada quien recibe beneficios de acuerdo
con lo aportado) (Campos 1998; Van Parijs, 1995; Roemer, 1980).
Algunos países que manejan este modelo son Alemania, Francia, Austria, Bélgica,
Luxemburgo y Holanda (Campos, 1998)
2. Servicio Nacional de Salud
Este modelo surgió oficialmente en Gran Bretaña y se instauró definitivamente en
Suecia entre 1962 y 1970 (Campos, 1998).
Este modelo se enmarca dentro del ideario del Estado de Bienestar europeo y dentro de
la lógica de éste. La construcción del Estado de Bienestar abarca desde la finalización
de la segunda guerra mundial hasta la crisis fiscal del Estado en 1973 (Campos 1998).
Se parte de la premisa de que el gobierno de un Estado debe ejecutar determinadas
políticas sociales que garanticen y aseguren el bienestar de los ciudadanos en
determinados marcos como el de la sanidad, la educación y en general todo el espectro
posible de la seguridad social.
Algunos países que instauraron este modelo son: Reino Unido, Dinamarca, Suecia, Finlandia,
Noruega, entre otros
3. Modelo Pluralista
En este modelo se da un predominio de la voluntad del capital que da lugar a la configuración
de un modelo sanitario basado en el libre mercado, es decir, al balance de la oferta y de la
demanda en el mercado de la salud. No se considera la asistencia sanitaria como un servicio
374
Economía en salud
público, por tanto el Estado no debe garantizar su prestación a toda la población, sino que se
establece una relación entre usuarios, profesionales y aseguradores, según su poder de
negociación
El modelo opera la libre elección de aseguradores y prestadores de servicios, la competencia en
el mercado, además se caracteriza porque su acceso se realiza de acuerdo con la capacidad de
pago. Se presenta una gran innovación científica y tecnológica, se orienta hacia la terapéutica y
presenta una alta cantidad de especialistas médicos (Agudelo, 1993). Se considera que es un
sistema muy poco solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista social.
4. Modelo Semashko o Sistema Centralizado
Los antecedentes de este modelo se dieron bajo el Imperio Zarista que implantó un sistema
asistencial dirigido a la población campesina en 1865. Aunque la atención médica era de regular
calidad y la cantidad de servicios era poca, ésta se recibía como un beneficio público financiado
por impuestos. Esto sentó el principio de un servicio médico dirigido a los colectivos, como un
beneficio y no como una adquisición
Opera bajo los principios de: 1) Unidad en la organización de servicios; 2) participación de la
población en las actividades relacionadas con la protección de la salud y 3) énfasis en la
medicina preventiva
5. Modelo Mixto y Segmentado
Este modelo se caracteriza por la participación pública y privada en el financiamiento y la
prestación; sin embargo, esta participación se da de una manera desintegrada y desarticulada
dentro de los tres subsectores que componen el sistema. La característica segmentada se da
como consecuencia de la desintegración del sistema lo que lleva a que la atención se dé
diferencialmente por grupos poblacionales.
Este modelo segmentado surgió entonces como resultado histórico de diversas etapas en las que
a inicios del siglo XX en América Latina, se conjugó junto con la beneficencia y la caridad de
instituciones religiosas, la asistencia pública a cargo del Estado
El modelo segmentado evidencia la fragmentación de los sistemas de salud de los países en vías
de desarrollo entre diferentes subsistemas: público, privado y seguridad social.
Cronología de los sistemas de salud en el siglo XX
375
Economía en salud
Hasta los años 20: Campañas sanitarias
Años 20´s-40´s: Seguro social (Bismarck)
Años 50´s – 70´s: “Welfare sate” (Beveridge)
Años 70´s – 80´s: Extensión de la cobertura, atención primaria de salud
Años 80´s – 90´s: “Reformas”, eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público
en salud (Instituciones financieras Internacionales)
Evoluciones importantes desde 1980
En todos los países se observa una intensa actividad reformadora desde 1980 con dos
objetivos principales:
1. Controlar los gastos sociales en general y los de salud en particular.
2. Mejorar la eficiencia de los sistemas de salud.
Instrumentos similares se utilizan en todos los países y esto acentúa la mezcla de las
distintas clasificaciones tradicionales. No se puede hablar de una convergencia real pero
se entrevén acercamientos en las formas de regulación que intentan adoptar para sí lo
ventajoso de cada uno de los diferentes modelos.
Para contener el gasto público, los primeros instrumentos utilizados por todos los países
son la liberación financiera o el incremento del gasto a cargo de los pacientes bajo
formas diversas:
Forfait diario en el hospital.
Co-pago en el sector del medicamento
Disociación de la cantidad reembolsada y de la tarifa efectivamente pagada.
Sucesivamente a las restricciones sobre la parte a cargo de la colectividad, vemos
desarrollarse organizaciones duales, en las cuales una parte de la población contrata
seguros privados, eventualmente de tipo colectivo cuando se trata de empleados o
trabajadores.
376
Economía en salud
El racionamiento y la racionalización de la oferta sanitaria han hecho su aparición con la
regulación de la demografía en la oferta sanitaria o introducción de numerus clausus al
inicio de los estudios universitarios o durante la vida profesional. Todo ello unido a la
reducción de las capacidades hospitalarias y del número de estructuras (centros, camas,
laboratorios, etc.).
Los sistemas de clasificación de los costes sanitarios son, en general, un elemento
primario de los países que tienen el Sistema Nacional financiado por impuestos. Lo
realmente interesante es que los sistemas de Seguros Sociales intentan adoptar este
modelo –a priori poco adaptado a su carácter más liberal- poniendo en práctica
agrupaciones de costes, en países como Alemania, Francia, Países Bajos.
El modelo de salud en México
Uno de los indicadores más claros e indiscutibles para medir el desarrollo de una nación
es sin duda, la salud de su población. Dada la importancia que tiene el tipo de sistema y
el modelo de salud en un país y su estrecha relación con el quehacer actuarial,
consideramos relevante que se conozcan y manejen las tendencias que en este campo se
están dando en nuestro país.
La conformación de los sistemas de salud (SS) y su operación, como cualquier otro
sistema, se sustentan en principios y valores fundamentales que comparten los
individuos en sociedad, y a lo largo de su evolución ha adoptado diversas formas y
modos de operar. En esencia, su organización y administración buscan mantener ese
núcleo de valores y cumplir los objetivos que cohesionan a la sociedad y permiten
satisfacer sus necesidades y solucionar los conflictos, dada la diversidad de grupos,
individuos e intereses específicos.
El desarrollo de políticas públicas es el mecanismo de los gobiernos para transformar
las exigencias de la población y solucionar sus demandas. En México, el Plan Nacional
de Desarrollo 2007-2012 señala que las políticas públicas son el conjunto de
concepciones, criterios, principios, medidas y líneas fundamentales de acción, con los
377
Economía en salud
cuales la comunidad organizada como Estado hace frente a desafíos y problemas que se
consideran de naturaleza pública. Por ello, la definición explícita de los objetivos que
buscan alcanzar los sistemas que integran al Estado –actividad que forma parte de la
función rectora de éste– permite orientar el sentido y contenido de las políticas públicas,
bajo las cuales se generan planes y programas (como el de salud) que suponen la
generación y asignación de recursos, la operación de servicios, la aplicación de leyes y
normas, y la rendición de cuentas. En consecuencia, la creación de los SS, tal y como
se conocen ahora, es la respuesta social organizada ante el fenómeno de la salud. Se
trata de sistemas complejos, por las múltiples interacciones en su interior y con otros
sistemas de la sociedad, y dinámicos, al evolucionar con los avances en el terreno de la
salud, adecuándose al cambio de necesidades y expectativas de la población. Hoy es
innegable la influencia de los SS sobre las condiciones de salud de la población y el
desarrollo de las sociedades. En cuanto a la atención, por ejemplo, las personas se
interrelacionan en la actualidad con los SS en busca de ayuda para un número de
problemas y necesidades mucho mayor del concebible hace más de un siglo, cuando la
atención de la salud.
Más aún, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen otros
objetivos fundamentales que deben considerar los SS, como cualquier otro sistema
social: a) responder a las expectativas legítimas de la población y b) lograr la equidad en
la contribución financiera que los sistemas requieren para funcionar. La capacidad de
respuesta del sistema se refiere a la forma en que las instituciones y los actores del
proceso se interrelacionan con la población para atender sus demandas y expectativas.
Esto implica, por un lado, otorgar un trato adecuado que considere el respeto a las
personas (trato digno, confidencialidad, comunicación y autonomía) y servicios
orientados al usuario (atención pronta, acceso a redes sociales de apoyo, comodidades
dentro de las unidades de atención y selección del proveedor) y, por el otro, disminuir
las diferencias entre la población respecto de la atención. Por su parte, la equidad en la
contribución financiera busca garantizar esquemas de financiamiento justos para que los
hogares más pobres paguen menos que los más ricos, además de evitar que las familias
se empobrezcan o paguen sumas excesivas por recibir atención de salud.
378
Economía en salud
La definición y establecimiento de estos objetivos por parte de la OMS suscitó diversas
consultas regionales en todo el mundo y un amplio debate. En todos los casos resultó
unánime que mejorar la salud era el objetivo final e intrínseco de los SS. No obstante, la
pertinencia del trato adecuado y la protección financiera como objetivos finales de los
SS no obtuvieron el mismo consenso, ya que ambos pueden considerarse objetivos
finales de los sistemas, pero también atributos deseables del sistema o metas
intermedias. Tales consideraciones dejaron en claro la necesidad de generar mayor
evidencia empírica, a partir del análisis de las preferencias de la población en contextos
determinados. Con esa finalidad se desarrollaron encuestas poblacionales acerca de la
importancia de los objetivos definidos por el sistema de salud en cada país.
Debido a las limitaciones de espacio, a continuación sólo exponemos de manera breve,
el Modelo de Salud que la Secretaría de Salud ha establecido como “Objetivo”, así
como algunas reflexiones y propuestas a dicho “Modelo”.
Recordemos que un “Sistema”, es una forma sencilla, completa, dinámica y útil de
mostrar una realidad compleja, haciendo énfasis en los elementos que la componen y la
interacción de los mismos; y que por lo general se muestra de manera esquemática,
forma a la que se le denomina “Modelo”.
Tomemos como base lo que “El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012” establece
acerca de la salud de la población: “para mejorar la salud de la población es necesario
democratizar la atención a la salud, esto es, crear las condiciones más idóneas para
lograr facilidad de acceso, calidad, así como el adecuado financiamiento de los mismos,
independientemente del lugar de residencia de la población y su capacidad económica”.
El Modelo de Salud en México
Analizando el Modelo de Salud Mexicano en términos de las funciones básicas que todo
sistema de salud debe desempeñar, vemos que el modelo Mexicano está organizado por
grupos sociales. Divide o segrega a sus grupos sociales en dos, los “asegurados” y los
“no-asegurados” a un Instituto de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, ISSFAM).
379
Economía en salud
Los Institutos de Seguridad Social son responsables de atender a la población llamada
“asegurada”, la cual se conforma por todos los trabajadores públicos y privados con un
empleo “formal”. Aquellos que no cuentan con un empleo formal son considerados
dentro de la población “no-asegurada”.
En este rubro se consideran a su vez dos subgrupos, las clases medias y altas que acuden
al sector privado, ya sea a través de seguros de salud (gastos médicos mayores o gastos
médicos totales) y/o pagando los servicios médicos privados de su bolsillo, De hecho
muchos miembros de estas clases, en particular los que cuentan con un empleo formal,
pagan sus contribuciones a la seguridad social, pero no la utilizan y se atienden en el
sector privado.
El segundo subgrupo dentro de la población “no asegurada” lo constituyen las clases
más pobres, urbanas y rurales, las cuales en teoría, deben ser atendidas por la
infraestructura de la Secretaría de Salud (SSA), la cual sabemos es insuficiente. Es
importante comentar que en este subgrupo también se da con frecuencia el nocivo “pago
de bolsillo” por servicios de salud privados.
Cada uno de estos tres sistemas, la Seguridad Social, el Sector Privado y la Secretaría de
Salud, dictan sus políticas y procedimientos, controlan sus propios mecanismos de
financiamiento, crean infraestructura y prestan los servicios a su población en forma
individual e independiente. Es evidente que este modelo, crea traslapes, duplicidad de
funciones, infraestructura y de operación entre los sistemas y por consiguiente
desperdicio de recursos, con la consecuente ineficiencia e insatisfacción de los usuarios.
Líneas de Acción para la Protección Financiera en Salud.
El 13 de febrero de 2007, se puso en marcha la Estrategia Nacional de Promoción y
Prevención para una Mejor Salud, cuyo objetivo general es disminuir, mediante
medidas anticipatorias, el impacto de las enfermedades y lesiones sobre los individuos,
familias, comunidades y sociedad en su conjunto. Esta estrategia incluye acciones
novedosas de promoción de la salud, prevención y control de riesgos sanitarios, y
380
Economía en salud
detección temprana de enfermedades. Los resultados esperados de esta estrategia son:
evitar muertes, reducir las tasas de morbilidad, mejorar los indicadores de calidad y
bienestar, y asegurar que la población tenga control sobre los determinantes de su salud.
Para cumplir con estas tareas es necesario movilizar mayores recursos financieros para
la salud, de preferencia recursos públicos; modernizar y ampliar la infraestructura
sanitaria, e invertir en el desarrollo del conocimiento y la formación y actualización de
los recursos humanos en todo el sector.
Enmarcado en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y con una visión prospectiva
hacia el 2030, se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007-2012, que cuenta con
cinco objetivos, diez estrategias y 74 líneas de acción.
El ejercicio sectorial y plural de identificación de prioridades permitió la definición de
los cinco objetivos del Programa Nacional de Salud 2007-2012, que son los siguientes:
1. Mejorar las condiciones de salud de la población
Todos los sistemas de salud tienen como objetivo central mejorar las condiciones de
salud de su población. Las mejoras en las condiciones de salud pueden manifestarse en
mejoras en los valores de indicadores de salud asociados a padecimientos o grupos de
edad específicos, como la mortalidad por enfermedades del corazón o la mortalidad
infantil, o en mejoras en los valores de indicadores de salud que Resúmen una gran
cantidad de eventos, como la esperanza de vida al nacer o la esperanza de vida
saludable. Para este objetivo en particular se seleccionaron siete metas estratégicas en
indicadores de ambos tipos, que son las siguientes:
Aumentar la esperanza de vida al nacer 1.5 años
Disminuir 15% la mortalidad por enfermedades del corazón en la población menor
de 65 años
Reducir 20% la velocidad de crecimiento de la mortalidad por diabetes mellitus con
respecto a la tendencia observada entre 1995-2006
381
Economía en salud
Disminuir en 10% la prevalencia de consumo, por primera vez, de drogas ilegales en
la población de 12 a 17 años de edad
Incrementar al triple la cobertura de detección de cáncer de mama por mastografía
en mujeres de 45 a 64 años
Disminuir 27% la tasa de mortalidad por cáncer cérvico-uterino por 100,000
mujeres de 25 años y más
Reducir 15% el número de muertes causadas por accidentes de tránsito de vehículos
de motor en población de 15 a 29 años de edad
2. Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones
focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas
Tan importante como incrementar el nivel general de salud de una población es reducir
las desigualdades en salud que existen entre los distintos grupos de una población. Por
esta razón, uno de los principales objetivos de esta administración es cerrar las brechas
en las condiciones de salud que existen entre los distintos grupos poblacionales de
México. Hay dos indicadores que son particularmente sensibles a las desigualdades: la
mortalidad materna y la mortalidad infantil. Las metas que se plantea cumplir en el
curso de esta administración como parte de este objetivo son las siguientes:
Disminuir a la mitad la razón de mortalidad materna en los 100 municipios con
menor índice de desarrollo humano
Disminuir 40% la mortalidad infantil en los 100 municipios con menor índice de
desarrollo humano
3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad
Para poder mejorar las condiciones de salud de una población es indispensable contar
con servicios personales y de salud pública de calidad efectivos y seguros, que
respondan a las expectativas de los usuarios y tomen en consideración su diversidad
382
Economía en salud
cultural. En esta materia el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se planteó las
siguientes metas:
Acreditar el 100% de las unidades de salud que ofrecen servicios al Sistema de
Protección Social en Salud (SPSS)
Implantar medidas de prevención de eventos adversos, para garantizar la
seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector público
Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no mayor de 6
por 100 egresos en los hospitales públicos de segundo nivel
4. Evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud
Los sistemas de salud tienen dentro de sus objetivos centrales evitar que los hogares
incurran en gastos catastróficos por motivos de salud, lo que los obliga a diseñar
esquemas justos de financiamiento de la atención a la salud. En este rubro la presente
administración se planteó las siguientes dos metas estratégicas:
Disminuir el gasto de bolsillo a 44% del gasto total en salud
Reducir en 10% la proporción de hogares que enfrentan gastos catastróficos en
salud.
5. Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo social
del país.
El sistema de salud debe contribuir al bienestar general de la población, apoyar el
desarrollo general de la población y ayudar al combate a la pobreza. En este sentido, la
salud guarda con el desarrollo social del país y el combate a la pobreza, una relación
bidireccional, es decir, una población saludable produce desarrollo social y a su vez el
desarrollo social genera mejores condiciones de salud de la población. Adicionalmente a
ello, las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud son instituciones
generadoras de empleo. La meta que se plantea el Programa Nacional de Salud 2007-
2012 es la siguiente:
383
Economía en salud
Reducir 20% la prevalencia de desnutrición en menores de 5 años en los 100
municipios con menor índice de desarrollo humano
Para cumplir con estos objetivos se diseñaron diez estrategias que están orientadas al
fortalecimiento de las funciones sustantivas del Sistema Nacional de Salud: la rectoría
efectiva, el financiamiento equitativo y sostenible, y la generación de recursos
suficientes y oportunos encaminados a prestar servicios de salud de calidad y seguros.
Las estrategias son las siguiente:
FUNCIÓNP
RE
ST
AC
IÓN
DE
SE
RV
ICIO
S
ESTRATEGIAS
1. Rectoría efectiva
en el sector
1. Fortalecer y modernizar a protección contra riesgos Sanitarios
2. Fortalecer e integrar las acciones de promoción de lasalud, y prevención y control de enfermedades3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud
4. Desarrollar instrumentos de planeación, gestión y evaluación para el Sistema Nacional de Salud5. Organizar e integrar la prestación de servicios del Sistema Nacional de Salud
2. Financiamiento
equitativo sostenible
6. Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones de protección contra riesgos sanitarios y promoción de la salud7. Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de salud a la persona
3. Generación de recursos
suficientes y oportunos
8. Promover la inversión en sistemas, tecnologías de lainformación y comunicaciones
384
Economía en salud
que mejoren la eficienciay la integración del sector9. Fortalecer la investigación y la enseñanza en salud parael desarrollo del conocimiento y los recursos humanos10. Apoyar la prestación de servicios de salud medianteel desarrollo de la infraestructura y el equipamientonecesarios
Estas estrategias se desagregan en líneas de acción, las cuales están asociadas a metas
que deberán cumplirse en los próximos cinco años.
Alternativas
Las posibles alternativas para una modificación son: privatización, servicio único
descentralizado en los estados, y la organización de grupos de profesionales para
brindar servicios a la población que se registre voluntariamente con el grupo de su
preferencia.
Revisar cada una de ellas rebasa el propósito de esta intervención. Adelantemos, sin
embargo, que la privatización no ha presentado buenos resultados en los países que la
han puesto en práctica; las dos últimas serían viables si se resolvieran los obstáculos
laborales y políticos.
Conclusiones:
El Programa Nacional de Salud 2007-2012 responde a los retos que enfrenta el Sistema
Nacional de Salud poniendo en marcha mecanismos que fortalecerán las actividades de
protección contra riesgos sanitarios, promoción de la salud y prevención de
enfermedades; mejorarán la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes;
permitirán ampliar la infraestructura y el equipamiento en salud; consolidarán el abasto
de medicamentos y otros insumos, e impulsarán el aseguramiento universal en salud. A
través de ello se irá construyendo el camino que conduce a la necesaria integración de
nuestro sistema de salud.
En una época en la que se han realizado cambios constitucionales, estructurales y
administrativos en los servicios de salud de Latinoamérica, como en Chile, Colombia y
385
Economía en salud
Brasil, el sistema mexicano rebasa los cuarenta años sin reformas de fondo. Las razones,
fundamentales a juicio del autor, son tres: financieras, laborales y políticas.
Todo cambio profundo en los servicios de salud debe buscar la equidad y alta calidad en
los servicios otorgados a la población. Con la desproporción per cápita entre la
seguridad social y los usuarios de la población abierta, se requeriría elevar el
presupuesto de la SSA en ochocientos por ciento para que la población abierta pueda
recibir el mismo tipo de atención que la asegurada. Lo anterior, sin calcular la
infraestructura hospitalaria necesaria para la homologación de los servicios.
La parte laboral es quizás el problema más complejo de los tres. El caso es que a la
descentralización de los servicios de salud a los estados, no correspondió a una
fragmentación del sindicato de los trabajadores de la SSA. A ello obedece que los
servicios sean estatales y el sindicato sea nacional.
El IMSS y el ISSSTE siguen centralizados, en consecuencia sus sindicatos son, igual
que la SSA, nacionales.
El componente político se deriva de la importancia numérica que representan los cientos
de miles de trabajadores de la salud afiliados a sindicatos nacionales y su capacidad de
respuesta para enfrentar lo que se considere una amenaza al statu quo.
Los tres componentes, financiero, laboral y político han impedido el cambio estructural
de los servicios de salud.
386
Economía en salud
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en Internet: http://bvs.insp.mx/rsp/_files/File/2006/Objetivos%20del%20sistema.pdf
388
Economía en salud
3.4- GLOBALIZACIÓN Y SERVICIOS DE SALUD
Aguayo Huerta Saray Alejandra
Alonso Martín Oscar
Delgadillo Alcaraz María del Refugio
Gutiérrez Godoy Joshue Ajab
Resúmen
La globalización designa al proceso de integración y creciente interdependencia
de los países del mundo, interdependencia promovida por el desarrollo de las
comunicaciones y cuyos efectos son una mayor división internacional del trabajo y
especialización de los países en la producción de los artículos en los que tienen ventajas,
ya sea por disponer de materias primas o de la tecnología requerida. Esta
especialización en teoría debe beneficiar a todos los países participantes, sin embargo es
un riesgo para los países subdesarrollados, por las diferencias en los índices de
productividad y porque las relaciones comerciales se emplean como estrategias de
presión política sobre las decisiones de los socios comerciales, que los llevan a
competencias desiguales, no obstante que esta interdependencia parte del supuesto de
estados nacionales formalmente iguales en soberanía, a pesar de sus diversidades,
desigualdades y jerarquías. A este supuesto de equidad se opone el fenómeno de la
transnacionalización, que es la generación de empresas que controlan la producción y la
economía con gran poder.
La globalización ha entrado de lleno en el debate académico en Salud Pública
recientemente. Básicamente y de manera especular a lo que ocurre en las distintas
apreciaciones, en cuanto a valorar políticamente el fenómeno, hay en Salud Pública
autores pro-globalización que enfatizan los beneficios potenciales del uso de las nuevas
389
Economía en salud
tecnologías de la información, y autores anti-globalización que enfatizan los daños que
de hecho, la globalización ya esta produciendo en la salud de millones de personas en el
planeta. Ambas posturas presentan el pro y el contra pero en si y en conjunto ambas
buscan una mejora n la calidad de vida de la población así como un cierto equilibrio en
la economía.
Introducción
Historia
La especie humana ha mostrado una fuerte tendencia a extender su presencia en
todo el mundo. Mucho antes de que aparecieran las primeras civilizaciones, el ser
humano ya se había extendido por la totalidad de la superficie terrestre, con excepción
de la Antártida. La historia de las civilizaciones conocidas muestra también que la gran
mayoría ha tenido sólidas vocaciones expansivas. Las investigaciones históricas sobre el
poblamiento de las diversas partes del mundo, han puesto de manifiesto que los grandes
océanos de la Tierra fueron cruzados varias veces por gran cantidad de civilizaciones.
En este sentido la famosa travesía de Cristóbal Colón en 1492 no constituye en sí misma
un hecho inédito, pero abrirá camino a una expansión global de la civilización europea,
que conquistará y colonizará bajo su dominio la mayor parte del mundo, casi con la
única excepción de China y Japón. En 1494, en el primer tratado global de la historia,
España y Portugal se reparten el mundo a ser conquistado por mitades, dividiendo el
mundo en dos por la línea de Tordesillas.
La inmensa transferencia de riquezas que comenzaron a fluir desde las colonias
de todo el mundo hacia Europa generaron una acumulación de capital sin precedentes
que dará origen a fines del siglo XVIII al sistema capitalista industrial. En el siglo XIX
se produce la primera división internacional del trabajo, básicamente asignando
a Europa la producción de bienes industriales y a los países no europeos,
mayoritariamente coloniales, la producción de materias primas y alimentos, guiándose
por la teoría de la ventaja comparativa desarrollada por Adam Smith David Ricardo.
Durante cinco siglos masas crecientes de población europea producirán grandes
migraciones hacia todos los puntos de la Tierra. En las últimas décadas del siglo XIX y
390
Economía en salud
las primeras del siglo XX se produce una enorme expansión del transporte, las
comunicaciones, el comercio y las inversiones internacionales. Los capitalistas
individuales europeos y norteamericanos tienden a fusionarse para originar grandes
empresas de capital colectivo con mayores posibilidades de influir en los mercados: son
denominadas corporaciones, trusts o sociedades anónimas. Estas corporaciones
europeas y norteamericanas comienzan a instalar filiales en todo el mundo. Algunos
estudiosos han denominado a este período como primera ola de mundialización.
Entre 1910 y 1945, una serie de crisis económicas, en particular la Gran Crisis
de 1929, y las dos sangrientas guerras mundiales (básicamente intra-europeas), causan
grandes sufrimientos a los pueblos y enormes daños a las economías, llevando a la
retracción del volumen y la importancia de los flujos internacionales de comercio. En
esas condiciones se produce en 1918 la Revolución Rusa que establece el primer estado
comunista: la Unión Soviética.
En 1954, poco antes de finalizar Segunda Guerra Mundial, las Naciones Unidas,
aún en proceso de constitución, realizan una Conferencia Financiera en Bretton Woods
(EEUU), donde se decide crear el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial.
Poco después, en 1947, se firma el Acuerdo General de Aranceles y Comercio (GATT),
antecesor de la OMC.
Al salir de la Segunda Guerra Mundial decenas de países del este de Europa
organizarán Estados comunistas y formarán un bloque comunista conducido por la
Unión Soviética, el COMECON. El mundo comunista crecerá con nuevas revoluciones
como la de China (1949), Corea del Norte (1952), Cuba (1958) y Vietnam (1970). Por
su parte, los pueblos de las colonias europeas iniciaron una serie de luchas de
descolonización que triunfaron en todos los casos y llevó a la creación de más de 100
nuevas naciones independientes. El mundo quedó dividido en dos bloques enfrentados
en una guerra fría y conducidos por dos superpotencias: el bloque capitalista con el
liderazgo indisputado de Estados Unidos y el bloque comunista con el liderazgo
también indisputado de la Unión Soviética. El poder atómico con que contaron ambos
391
Economía en salud
bloques expuso a la Humanidad al peligro de una guerra nuclear y, por primera vez,
ante la posibilidad de autodestruirse como especie. Está implícito el peligro para la
Humanidad, al producirse el fenómeno mismo de "guerra fría", y generar por primera
vez una conciencia global de destino común para la especie.
Entre ambos "mundos" capitalista y comunista, se organizó un Movimiento de
Países No Alineados que, aún manteniendo cierta relación con uno o los dos bloques, se
mantenían neutrales en la confrontación global. En la década de 1960, China, con un
cuarto de la población mundial, se separa del bloque comunista soviético, y permanece
básicamente aislada, sin tener representación en las Naciones Unidas. Lentamente
reorganizó sus relaciones con el resto del mundo, y fundamentalmente su economía,
abriendo paso a una inédita (y poco estudiada) economía socialista de mercado,
denominada por otros como liberalismo socialista.
En ese mundo fragmentado de la segunda mitad del siglo XX la economía
capitalista internacional se reorganizó en el marco de los Acuerdos de Bretton Woods.
El comercio internacional se expandió. Las corporaciones y trusts europeos,
norteamericanos y ahora también japoneses, se organizan definitivamente como
Empresas Multinacionales, con un gran poder económico y político. La crisis del
petróleo de 1973 impulsó una reorganización radical del capitalismo, fundada en la
intensa promoción de la innovación tecnológica (TIC), la reforma total de la empresa y
el desmantelamiento del Estado de Bienestar.
Marshall McLuhan sostenía ya en 1961 que los medios de comunicación
electrónicos estaban creando una aldea global. Rüdiger Safranski destaca que a partir
de la explosión de la bomba atómica en Hiroshima en 1945 nació una comunidad global
unida en el terror a un holocausto mundial. También se ha asociado el inicio de la
globalización a la invención del chip (12 de setiembre de 1958), la llegada del Hombre a
la Luna que coincide con la primera transmisión mundial vía satélite (20 de julio de
1969), o la creación de Internet (1 de septiembre de 1969). Pero en general se ubica el
comienzo de la globalización en la desaparición de la Unión Soviética y el bloque
392
Economía en salud
comunista que encabezaba. Si bien la autodisolución de la Unión Soviética se produjo el
25 de diciembre de 1991, se ha generalizado simbolizarla con la caída del Muro de
Berlín el 9 de noviembre de 1989.
Ese mismo mes el economista estadounidense John Williamson incluyó en un
documento de trabajo una lista de diez políticas que consideraba más o menos aceptadas
por los grupos económicos con sede en Washington y lo tituló el "Consenso de
Washington". Con los años se convirtió en el programa de la globalización.
1989: alemanes celebran la caída del muro de Berlín
1. Disciplina fiscal
2. Reordenamiento de las prioridades del gasto público
3. Reforma Impositiva
4. Liberalización de las tasas de interés
5. Una tasa de cambio competitiva
6. Liberalización del comercio internacional (tarde liberalización)
7. Liberalización de la entrada de inversiones extranjeras directas
8. Privatización
9. Desregulación
10. Derechos de propiedad
Creación de la OMC
La Organización Mundial de Comercio (OMC) fue establecida el 1er. De Enero
de 1995, creada por las negociaciones del a Ronda Uruguay (1986-94) es uno de los
momentos decisivos de la globalización. Por estar integrada por la mayoría de los países
del mundo, cuenta con 153 miembros al 23 de julio del 2008, posee personal de
secretaria de 625 personas, y cuenta con un presupuesto de 189 millones de francos
suizos (2009).
La OMC se constituyó en el principal ámbito para establecer las reglas de la
economía mundial. La OMC, junto al Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco
Mundial, constituyen el eje central de la globalización.
393
Economía en salud
La Organización Mundial del Comercio (OMC) es la única organización
internacional que se ocupa de las normas que rigen el comercio entre los países. Los
pilares sobre los que descansa son los Acuerdos de la OMC, que han sido negociados y
firmados por la gran mayoría de los países que participan en el comercio mundial y
ratificados por sus respectivos parlamentos. El objetivo es ayudar a los productores de
bienes y servicios, los exportadores y los importadores a llevar adelante sus actividades.
Las reuniones cumbre de la OMC, llamadas rondas, que se realizan cada dos
años, constituyen en sí mismos jalones principales de la globalización. En la Ronda de
1999 se produjeron las movilizaciones populares conocidas como la batalla de Seattle
que dieron origen a la globalización alternativa o movimiento alter-globalización. En la
Ronda de 2001 se elaboraron los documentos y declaraciones conocidos como
Programa de Doha para el Desarrollo. En la ronda de 2003 (Cancún) se formó el G-20,
grupo de países que se opone al proteccionismo unilateral de Estados Unidos y Europa.
En el año 2005 se dieron en Hong Kong, y en el 2009 fue en Ginebra ,el tema de
debate fue “La OMC, el sistema multilateral de comercio y el entorno económico
mundial actual”.
La agenda de la OMC está integrada por una serie de temas de importancia
crucial para la vida cotidiana de la población mundial: propiedad intelectual, regulación
de empresas y capitales, subsidios, tratados de libre comercio y de integración
económica, régimen de servicios comerciales (especialmente educación y salud), etc.
Funciones:
• Administra los acuerdos comerciales de la OMC
• Foro para negociaciones comerciales
• Trata de resolver las diferencias comerciales
• Supervisa las políticas comerciales nacionales
• Asistencia técnica y cursos de formación para los países en desarrollo
• Cooperación con otras organizaciones internacionales
394
Economía en salud
La integración económica internacional se ha iniciado con la conformación de
bloques geográficos, económicos y políticos, tales como el bloque político-económico
de la Unión Europea y el bloque norteamericano, de tipo económico, constituido en
1994 mediante el Tratado de Libre Comercio entre Canadá, Estados Unidos y México,
al que ingresaron posteriormente Chile e Israel. A diferencia de la Unión Europea, en la
cual los países socios tienen niveles de desarrollo, estructuras económicas, sistemas
políticos y rasgos culturales semejantes, el bloque norteamericano reúne a dos países
muy desarrollados, con una democracia liberal y cultura anglosajona, Estados Unidos y
Canadá, con un país, México, para el que no existe acuerdo en considerarlo semi o
subdesarrollado, con un sistema político históricamente dominante y populista y
actualmente en una indecisa y titubeante tendencia liberal, con una muy antigua cultura
hispano-precolombina. Actualmente podríamos estar contemplando la transición hacia
una variante del neoliberalismo, impulsada por Estados Unidos e Inglaterra,
denominada "neoliberalismo del consenso" o "tercera vía" (De la Torre, 1999), en
donde el Estado interviene en los objetivos de desarrollo, promueve políticas dirigidas a
la mundialización, así como políticas sociales para la atención de la pobreza, sin
embargo parece que en México ambas políticas están lejos de alcanzar un equilibrio.
Por otro lado, otra diferencia entre la Unión Europea y el Tratado de Libre
Comercio, es que éste último no constituye un proyecto político común, con políticas
exteriores y de defensa comunes, tan sólo representa una zona de libre comercio e
inversión, no se han integrado los mercados de trabajo entre Estados Unidos y México,
sólo ocurre el intercambio de trabajadores mexicanos por flujo de capitales
estadounidenses hacia México, capitales que vienen a reproducirse por medio de la
producción de mercancías y plusvalía obtenida
La globalización es parte de un proceso histórico del capitalismo en donde se
constituye un nuevo ordenamiento internacional en el marco de un mundo unipolar,
después de la desaparición del conflicto este-oeste, de la desaparición de la amenaza
nuclear y de una subversión que ponía en peligro el orden capitalista mundial. Es un
proceso que da cuenta de un cambio en la naturaleza, en el escenario en los actores y en
395
Economía en salud
los medios de una lucha a escala mundial por controlar los mecanismos que permiten la
creación, apropiación y destino de excedente económico.
En la naturaleza porque es una lucha dentro del orden capitalista mundial, cuyo
fin es preservarlo y reproducirlo, concluyendo así el enfrentamiento por la supremacía
cuya base fue el uso del poder militar. Este orden mundial "occidental "no enfrenta por
el momento ninguna fuerza externa ni interna que lo ponga en peligro. Es un proceso de
cambios todavía no estabilizados, no es el fin de la historia, pero si está aún en
momentos de euforia, donde no se ha manifestado ninguna capacidad seria de
resistencia ni de construir utopías alternativas y tampoco se vislumbran fuerzas que
puedan amainar sus vientos huracanados. Vientos que generan el desmantelamiento y
exclusión de las actividades y actores que no poseen la dotación de recursos para
competir, polarizando aún más las relaciones sociales.
Estos fenómenos nuevos, en nuestra historia económica -de erosión comunitaria-
está teniendo un enorme impacto en nuestro sistema de salud, en la medida en que se
debilita y se hace más vulnerable el sistema informal de cuidados, Durán (1999) estimó
que del conjunto de horas que en nuestro país se dedican a la atención de personas
enfermas, las familias (sobre todo las mujeres) desempeñan un 88%, mientras que al
personal sanitario corresponde el 12% restante.
La satisfacción de las necesidades humanas en estos grupos no depende
exclusivamente de recursos materiales.
En primer lugar porque para satisfacer cualquier tipo de necesidad se necesita
incorporar otro tipo de recursos, en concreto para que el individuo sea capaz de acceder
exactamente a aquello que necesita es necesario que sea autónomo, esto es, que tenga
capacidad de tomar opciones informadas sobre lo que hacer y cómo llevarlo a cabo. Por
supuesto, la disponibilidad de medios económicos será un mecanismo para asegurar la
autonomía personal, pero también poseer un determinado nivel de conocimientos y
participar de un entorno social que permita actuar libremente y expresar las opiniones
396
Economía en salud
personales. En realidad el aspecto no material de la satisfacción de las necesidades
humanas ha podido ser siempre más relevante de lo que se ha pensado.
En todos los países del mundo, la crisis económica mal distribuida y el deterioro
de las condiciones de vida comunitarias (poca inversión en educación, falta de
desarrollo democrático, desarrollo de los sistemas jerárquicos, inversión en sistemas de
violencia directa -ejércitos, policía, prisiones- está produciendo circunstancias extremas
de crisis en los entornos domésticos. Entre ellas se puede señalar el masivo abandono de
niños en los asentamientos urbanos de Latinoamérica.
También serían síntomas de la erosión comunitaria la importancia creciente de
los modelos familiares en los que una única persona adulta (generalmente una mujer)
convive con hijos, reducción progresiva de la importancia del modelo de familia
nuclear, reducción drástica de la fecundidad, creciente número de hogares
unipersonales, migraciones masivas hacia las ciudades y hacia otros países.
La preservación del medio ambiente (entendiéndolo como el subsidio
inexcusable para el sistema), el reforzamiento de las comunidades y el considerar a las
personas como más importantes que al dinero, estableciendo políticas redistributivas y
profundizando la democracia en el sector financiero de la economía, son las bases para
el desarrollo de alternativas democráticas de equidad y solidaridad en nuestro mundo
globalizado: es la receta para "domesticar la globalización".
Por crisis económica de 2008 a 2010 se conoce a la crisis económica mundial
que comenzó ese año, originada en los Estados Unidos. Entre los principales factores
causantes de la crisis estarían los altos precios de las materias primas, la sobre
valorización del producto, una crisis alimentaria mundial, una elevada inflación
planetaria y la amenaza de una recesión en todo el mundo, así como una crisis
crediticia, hipotecaria y de confianza en los mercados.
397
Economía en salud
Muchos autores consideran que no se trata de una verdadera crisis, sino que más
bien es una oportunidad de crecer y tener nuevas ideas dado que el término crisis
carece de definición técnica precisa pero está vinculado a una profunda recesión; ésta,
a su vez, se define como dos trimestres consecutivos de decrecimiento económico.1 Por
el momento, este fenómeno no se ha producido en la mayor parte de economías
desarrolladas. Según algunas hipótesis, la crisis podría finalizar en 2010. crisis como
Efecto Jazz, dado que el origen de la crisis fue el centro de Estados Unidos y se
expandió hacia el resto del mundo, en clara contraposición a crisis anteriores que se
originaban en países emergentes y se expandían hacia el centro, como fueron el Efecto
Tequila, Efecto Caipirinha y el Efecto Arroz.
Debemos reformar nuestra economía mejorando nuestros sistemas de
rendimiento de cuentas social, garantizando que los ciudadanos puedan exigir
responsabilidades al gobierno, o a las empresas multinacionales por sus actividades de
manera efectiva y que no existan zonas opacas. En una sola frase, si queremos evitar
que los procesos de globalización continúen aumentando las desigualdades, deberemos
dar más prioridad aún a la democracia, globalizándola.
La cuestión nuclear estriba entonces en discernir si, como se suele presentar la
globalización, necesaria e inherentemente, debe comportarse con una cara buena de
promesas de empoderamiento a través de Internet y telemedicina complementada con
una cara negativa de inmigración, hambruna y riesgos para la salud sin fronteras. La
globalización en muchas ocasiones no se presenta como la obra.
Globalización
Básicamente es el resultado de la confluencia de 4 causas determinantes, que no
necesariamente son independientes, pero que se deben de diferenciar y precisar:
Causa 1- La mundialización de la economía. Consecuencia a su vez de : la
mejora de las comunicaciones, la apertura de fronteras, la bajada de los costes de
398
Economía en salud
trasportes, la fragmentación geográfica de la producción, la mejora del comercio
internacional en general, la mejora de la financiación global y de las nuevas alianzas
estratégicas entre la tecnología y las empresas/instituciones).
Causa 2- la eclosión de nuevas e importantes tecnologías en las dos últimas décadas.
Causa 3- La cobertura planetaria de las comunicaciones (satélites-telefonía móvil-
internet (muy reciente).
Causa 4-la importancia que está tomando la innovación, en los procesos económicos
(mejora la productividad y permite a las empresas ser más competitivas en el mercado
global-única manera de mantener beneficios en el supuesto de que suban los costes).
Como todo fenómeno tiene unas características y provoca consecuencias
la globalización se caracteriza por:
a) no tener precedentes paradigmáticos anteriores a las dos últimas décadas (la
confluencia de las cuatro causas solo se produce en las dos últimas décadas y sobre
todo en la última)
b) es un fenómeno objetivo, al margen de la ideología o de cualquier tipo de retórica
(no depende de nuestro modo de pensar o sentir),
c) es multidimensional (se manifiesta en múltiples aspectos: económicos, políticos,
sociales, culturales, existenciales...)
d)es asíncrono en sus inicios (existen aspectos más desarrollados que otros- está
claro que la globalización financiera está más desarrollada que la lucha por evitar las
agresiones al medio natural y humano, o los derechos humanos..)
e) es multicéntrico desde el punto de vista geográfico (no es total-existen zonas a las
que no llega Internet, por ejemplo..)
Tiene unas consecuencias que ya están aquí -la desaparición de intermediarios
inútiles (no solo interesa a la economía y el comercio, sino que puede mejorar la
calidad democrática), -los cambios en la transmisión de inteligencia en las
399
Economía en salud
organizaciones (estamos pasando de organizaciones piramidales a otras mas planas
y con mayor poder de decisión en las unidades locales), -muerte de la distancia, -
nueva importancia de la geografía ( que puede dar lugar a un nuevo apartheid, que
en mi libro denomino “alineación del conocimiento”-extrañamiento del afán
existencial por conocer), -aceleración del tiempo(con la consiguiente angustia que
ello provoca y suscitándose la necesidad de rescatar el tiempo, no para perderlo
tranquilamente sino para ayudar a crear los núcleos de asimilación del conocimiento
que permitan dar paso a una cuarta ola ( la sociedad del conocimiento ) y una futura
quinta ola( la sociedad de los seres humanos-el ser humano solo existe en nosotros
mismo como una posibilidad de futuro) -aparición de un terrorismo global -los
movimientos críticos con le proceso global, -la importancia del factor conocimiento
o -una nueva forma de hacer economía)
y otras consecuencias que se anuncian : -problemas en el acceso secuencial al
conocimiento cuestionado por la difusión de información general, -imposibilidad de
monopolizar la información, -paso de un sistema productivo y comercial orientado
al consumo de masas a uno más diversificado, -constitucionalismo global, -la
posible mejora de la calidad democrática, -una nueva sociedad civil, -el
planteamiento de una gobernabilidad planetaria, -la universalización de los derechos
humanos y ecológicos, -problemas para los viejos estados-nación, revitalización de
los pueblos-nación o -la compatibilidad entre lo local y lo global)
dos conclusiones esclarecedoras
1- Globalización no es igual a mundialización de la economía, es algo más (está claro
que la posibilidad de que nuestros hijos puedan comunicar sus neuroquímicos impulsos
afectivos a través de la red no tiene nada que ver con la mundialización de la economía).
2-El fenómeno global, es un fenómeno muy reciente (una o dos décadas) es un
fenómeno de carácter internacional: su acción consiste principalmente en lograr una
penetración mundial de capitales, ha permitido que la economía mundial moderna abra
espacios de integración activa que intensifique la vida económica mundial y surge como
400
Economía en salud
consecuencia de la internacionalización cada vez mas acentuada de los procesos
económicos, los conflictos sociales y los fenómenos políticos-culturales.
Se define como el proceso de desnacionalización de los mercados. Las leyes y la
política en el sentido de interrelacionar pueblos e individuos por el bien común.
Puede definirse como la fase en que se encuentra el capitalismo a nivel mundial.
Caracterizada por la eliminación de las fronteras económicas que impiden la libre
circulación de bienes y fundamentalmente de capitales.
De manera histórica es el resultado de la innovación humana y el progreso
tecnológico. Se refiere a la prolongación más allá de las fronteras nacionales, a la
creciente interdependencia entre los países. Ala creciente integración de las economías
de todo el mundo, especialmente a través del comercio y los flujos financieros, abarca
además aspectos culturales, políticos y ambientales mas amplios.
Un término difícil de definir pero que, en cualquier caso, está determinado por
dos variables:
Una se refiere a la globalización de carácter financiero que ha tenido lugar en el
mundo al calor de dos fenómenos: los avances tecnológicos y la apertura de los
mercados de capitales.
El banco de pagos internacional ha estimado que las transacciones mundiales de
dinero (en los distintos mercados de divisas) asciende a alrededor de 1,9 billones de
dólares (cuatro veces el PIB español). Estos flujos de capitales han enriquecido y
arruinado a muchos países, ya que la solvencia de sus divisas está en función de la
entrada y salida de capitales. Y eso explica, en parte, crisis financieras como las de
México, Rusia, o el sudeste asiático. De ahí que los movimientos contra la globalización
hayan reivindicado el establecimiento de la llamada tasa tobin, que no es otra cosa que
la creación de un impuesto que grave los movimientos de capitales.
401
Economía en salud
La otra globalización, se trata de las transacciones de bienes y servicios que se
realizan a nivel mundial.
En este caso, son los países pobres y los mayores productores de materias primas
(que en muchos casos coinciden) los que reclaman apertura de fronteras, ya que tanto en
Estados Unidos como en la UE existe un fuerte proteccionismo. Muchas ONG de las
que se manifiestan contra la globalización quieren desarrollar el comercio, pero no los
capitales.
Es común pensar que el comercio internacional se reduce al intercambio de
bienes finales, pero lo cierto es que un elevado porcentaje de las transacciones se
produce intercambiando bienes producidos en varios países y ensamblándolos en otro,
que a su vez exportan el bien final a otros. Este proceso refleja la globalización del
proceso de producción y se debe a la planificación de grandes corporaciones
multinacionales que producen cada componente del bien final para su fabricación.
Esta división productiva ha sido motor importante de los cambios generados en
la división internacional del trabajo, ya que la mano de obra de cada país, se ha
especializado en la realización de componentes y piezas de un determinado producto.
A pesar de que la globalización ha sido muy benéfica para muchos países
pobres, muchos otros se están quedando atrás en la miseria.
La cumbre de países ricos del G-8 convocada en Génova, Italia, a mediados de
julio (19 al 22 de julio de 2001), atrajo tanto a las personas que protestan contra la
globalización como a la Policía antimotines. En esta como en las próximas los
manifestantes y los líderes del G-8 se acusarán mutuamente de no entender las
realidades de la globalización. Los líderes del G-8 dirán que la globalización no sólo es
inevitable, sino buena para el desarrollo. Los manifestantes dirán que la brecha entre
ricos y pobres está creciendo. Ambos grupos hablan de verdades a medias.
402
Economía en salud
Los líderes del G-8 señalan que el libre comercio es vital para que un país pobre
logre el crecimiento sostenido, pues un país pobre que está desconectado de los
mercados mundiales no se desarrollará. Pero hay una realidad más amplia. El libre
comercio, aunque es una condición necesaria para el crecimiento, está lejos de ser
suficiente. La globalización ayuda a que parte del mundo en desarrollo crezca, pero deja
a cientos de millones, incluso miles de millones, atrás, incluyendo a muchas de las
personas más pobres del mundo. Al pretender que la globalización ayuda a todos, los
países del G-8 están generando una imagen irreal, una que invita a reacciones violentas.
Volverse parte de los sistemas globales de producción de las compañías
multinacionales es la forma en la que los países pobres logran el crecimiento más
rápido. Estas empresas crean trabajos en países con salarios bajos, ya sea a través de
inversiones directas o encontrando proveedores en esos países que fabriquen los
productos de acuerdo a sus especificaciones y luego los exporten a los mercados
mundiales, con frecuencia de vuelta al país de origen de la firma multinacional.
Este proceso de producción ayuda a los países ricos al permitirles tener
productos de bajo costo y a los países pobres al generar trabajos, experiencia con
tecnologías avanzadas e inversión. Eventualmente, un país pobre puede "graduarse" y
pasar de ser un mero proveedor de componentes a ser un innovador. Corea, Taiwán,
Israel e Irlanda empezaron una industrialización rápida hace una generación,
produciendo productos estándar para empresas multinacionales. Ahora son economías
high-tech con todas las de la ley.
El mayor problema de la globalización es que gran parte del mundo en
desarrollo no participa en el proceso. En América, la inversión externa directa está
fuertemente concentrada en México, algunas partes de América Central y el Caribe, es
decir, países cercanos a Estados Unidos (EEUU). Los países sudamericanos, lejos de
EEUU, reciben mucho menos inversión de este tipo. Como resultado, México ha
crecido velozmente en los últimos años, beneficiándose de un rápido incremento de los
403
Economía en salud
ingresos, los trabajos y las exportaciones a EEUU, mientras Sudamérica ha crecido más
lento o de hecho decrecido.
La situación es similar en Europa y en Asia del Este. Las compañías
multinacionales europeas invierten mucho en países con salarios bajos, como Polonia,
Hungría y la República Checa, los cuales están en la frontera con Europa Occidental,
pero no invierten mucho en Rumania, Ucrania o Rusia, que están más lejos. Invierten en
países norafricanos como Tunisia y Egipto, pero no mucho al sur del Sahara. En Asia, la
inversión extranjera de firmas taiwanesas fluye a las provincias costeñas de China, pero
no al interior, que es pobre. Japón prefiere invertir sobre todo en la vecina Asia del Este
en lugar de la distante India.
Las naciones en desarrollo que son vecinas de naciones primermundistas tienen,
por tanto, grandes ventajas sobre otros países en desarrollo. Sus ventajas naturales,
como menores costos de transporte a los mercados más importantes, son aumentadas
por las políticas de comercio de los países ricos. Entonces, los exportadores mexicanos
tienen acceso preferencial al mercado estadounidense como parte del Tratado de Libre
Comercio de América del Norte y esto le da a México todavía otra ventaja en
comparación con los lejanos países de América del Sur. De manera similar, Polonia
tiene ventajas de comercio e inversión sobre Rusia, pues Polonia pronto se convertirá en
un miembro de la Unión Europea, con acceso garantizado a los mercados de Europa
Occidental.
Así, hay grandes ganadores en el mundo en desarrollo gracias a la globalización,
pero muchos países no son beneficiarios. De hecho, los estándares de vida de muchos
países han caído por completo. Uno de los problemas es que en un mundo en el que la
gente y el capital tienen gran movilidad, los trabajadores experimentados se mudan de
las regiones remotas a las zonas más favorecidas del mundo. Entonces, aunque África
sufre una profunda crisis de salud, miles de doctores africanos emigran a EEUU, Europa
y el Medio Oriente en busca de estándares de vida aceptables. En este caso, la
globalización puede empeorar la crisis de África.
404
Economía en salud
En las regiones pobres y remotas del mundo (África meridional, los países
andinos de América Latina, el Asia Central que no tiene salida al mar y algunas
secciones del sudeste de Asia) la crisis económica se está intensificando. Algunas
regiones están sucumbiendo ante las enfermedades y el colapso económico. El diálogo
sensato entre quienes apoyan y quienes están en contra de la globalización debe
empezar con reconocer que, a pesar de que la globalización ha sido muy benéfica para
muchos países pobres, muchos otros se están quedando atrás en la miseria, la cual se
está quizá intensificando en parte debido a la globalización.
Cuando se reúnan los miembros del G-8, deben enfrentar las duras realidades de
África, la región andina y otras partes del mundo. Deberían brindar una cancelación de
deuda para los más necesitados de estos países y miles de millones de dólares para la
lucha contra las enfermedades, sobre todo el sida, la malaria, la tuberculosis y otras
exterminadoras. Deberían crear mecanismos para ayudar a que los más pobres entre los
pobres también se beneficien con las nuevas tecnologías.
Si el G-8 le muestra al mundo que sus miembros entienden las realidades de la
globalización, buenas y malas, y que están listos para apoyar a aquellos que se están
quedando aun más atrás, empezarían a cerrar la creciente y peligrosa grieta que separa a
quienes apoyan y a quienes se oponen a la globalización. Al hacerlo, lograrían que el
mundo se acercara a la aplicación de soluciones reales.
En México pese a tener más de una treintena de tratados y acuerdos comerciales
en el mundo, México ocupa el lugar número 39 en el Índice de Globalización elaborado
por Economist Intelligence Unit (EIU), y la posición 28 como destino de Inversión
Extranjera Directa (IED) entre 60 naciones en el mundo
.
405
Economía en salud
En la presentación del estudio, la consultoría Ernst & Youngseñaló que mientras
el país no invierta más en tecnología y aumente el intercambio tecnológico, durante los
próximos años se podría mantener sin mejora en el ranking mundial de globalización.
Señaló que en México continúan elevados los costos de logística asociados al comercio
exterior, y existen diferencias culturales y de lenguaje que aún falta superar para lograr
atraer más capitales.
El socio en Asesoría de Negocios de Ernst & Young, Alejandro Alba destacó que
aunque México tenga una balanza comercial favorable y sea el exportador más grande
de América Latina, con ventas brutas con 230,000 millones de dólares en 2009, el factor
de mayor relevancia en el Índice de Globalización es el desarrollo tecnológico, por lo
que si nuestro país no acelera los procesos en ese rubro, "los niveles de globalización
crecerán a un ritmo muy lento a diferencia del mundo".
Informó que en los primeros lugares del ranking se encuentran Singapur, Hong
Kong, Irlanda, Bélgica y Suecia.
De las naciones de América Latina, ocho son los países más destacados; Chile,
en la posición 27; México en la 39; Colombia en la 44; Perú en la 45; Brasil en la
47;Argentina en la 48; Ecuador en la 54 y Venezuela en el lugar 59.
"A pesar de estas calificaciones relativamente bajas, el avance de la globalización ha
sido generalmente positivo en la región desde la década de los 90", dijo al señalar que
México ha mejorado su posición en el índice desde 1995, aunque no precisó el dato.
El Índice de Globalización elaborado por la EIU califica cinco categorías como
la apertura comercial, movimientos de capital, movimientos de la fuerza laboral,
intercambio de tecnología e ideas e integración cultural.
EFECTOS DE LA GLOBALIZACIÓN EN LA SALUD
Inconvenientes de la globalización
406
Economía en salud
1.- La disciplina fiscal y la política de ajuste recaen en las clases bajas y en
sector no productivo de la población. Esto crea marginidad, exclusión y desigualdad.
2.- Se debilita mas y mas los servicios de salud internacional y se recorta el
presupuesto de las agencias trasnacionales (como la OMS)
3.- Hay nuevas enfermedades meningoencefalitis amibiana, enterocolitis
necrotisante) (SIDA).
4.- El flujo creciente de poblaciones, servicios y productos a través de fronteras
internacionales implica riesgos de salud.
5.- El turismo internacional se asocia a relaciones sexuales.
6.- La internalización de ciertos alimentos crudos, como el sushi y el cangrejo,
ha favorecido la transmisión de varios tipos de helmintiasis no comunes en algunos
países. También la alimentación con dietas occidentales (ricas en grasa y CH)
favorecen la ocurrencia de obesidad y de enfermedades cardiovasculares.
7.- El uso de tabaco, alcohol, medicamentos (uso indiscriminado de
antibióticos).
8.- El deterioro ambiental (por macroproyectos de infraestructura, explotación de
recursos, contaminantes) conllevan riesgos directos y de corto plazo. Asimismo, los
efectos indirectos, como al calentamiento global, están provocando una redistribución
de vectores de enfermedades a otras regiones del planeta.
9.- Dualización de la población al incrementarse las desigualdades.
10.- Exclusión en la sanidad y selección adversa en riesgos para ancianos,
inmigrantes, etc.
407
Economía en salud
11.- Exposición a condiciones de vida y trabajo poco saludables y estresantes.
12.- Las personas enfermas bajan el nivel de escala social.
13.- Otro debate de la globalización se refiere al de los derechos de propiedad
intelectual (DPI), sobre todo en relación a los productos farmacéuticos.
14.- Los avances de la tecnología médica han originado también nuevas formas
de riesgo como en el caso de las enfermedades iatrogénicas, la transmisión de
infecciones por trasplantes, o la resistencia bacteriana por el uso indiscriminado de
antibióticos.
Se señalan en ese contexto cuatro problemas transnacionales grandes en el orden
sanitario con serias implicaciones sobre la población mundial: el recrudecimiento de las
enfermedades infecciosas, aun en los países desarrollados; la degradación ambiental a
pesar de la conciencia colectiva; la mundialización de las drogas, sobre todo el tabaco y
el alcohol, con fuerte incremento en los países pobres; la violencia, problema mundial
con expresiones más acentuadas en los focos de conflicto originados en tensas
relaciones multifactoriales.
En nuestros días, miles de nuestros conciudadanos están afectados de una grave
enfermedad, el SIDA, originada en el centro de África y que se ha extendido por todo el
mundo. Paralelamente los africanos también importan riesgos como los producidos por
el consumo de cigarrillos o la introducción de patrones de dieta occidentales.
Paradójicamente, en un mundo cada vez mas expuesto a riesgos globales se debilitan
más y más los servicios de salud internacional y se recorta el presupuesto de las
agencias transnacionales (como la OMS) que venían ejerciendo las funciones de Salud
Pública en el ámbito mundial. Las ONGs se ven obligadas a ejercer funciones de salud
internacional de manera fraccionada y descoordinado para rellenar este vacío.
408
Economía en salud
Conclusiones
Lo que si es cierto, es que debe crearse una nueva ética acorde con estos nuevos
tiempos, sobre todo en la salud en el marco de este contexto.
El enfrentarse con una diversidad de planteamientos que exigen dichos nuevos
tiempos es motivo de inseguridad e incertidumbre, que puede llevar a una doble salida
falsa: al relativismo, en que se de incomunicabilidad entre éstos, o a la imposición
totalitarista de un nuevo código moral "globalizado".
Una alternativa ante esta dualidad es construir una nueva ética, en la que se
pueda respetar el pluralismo con el diálogo, encontrando valores compartidos, buscando
justicia, igualdad, equidad, libertad y solidaridad para todos, entender a la salud como
un proceso dialéctico históricamente determinado, y así construir una nueva ética
pública en el marco de la globalización.
Casi todas las sociedades optan por mantener ciertas interacciones- comercio,
viajes, inversiones- con el mundo, las cuales influyen de manera importante a nivel
cultural, político, económico y sanitario. Por consiguiente, la integración expone sin
duda a las comunidades a diversos riesgos para la salud, que es el punto de interés.
La conclusión fundamental es que la integración mundial de la economía puede
ser una poderosa fuerza para aumentar los ingresos y mejorar así la salud y otros
aspectos del bienestar; pero para hacer realidad eses posibilidades se requieren políticas
complementarias en los países en desarrollo y nuevas mejoras en el marco de las
relaciones internacionales, por ejemplo en materia de derechos de propiedad intelectual.
La globalización, aun teniendo aspectos positivos, presenta cada vez
consecuencias más negativas, tendencia que debe ser corregida con toda energía, si no
queremos ver convulsiones que acabaran con el mundo actual.
409
Economía en salud
La globalización es el proceso por el que la creciente comunicación e
interdependencia entre los distintos países del mundo unifica mercados, sociedades y
culturas, a través de una serie de transformaciones sociales, económicas y políticas que
les dan un carácter global.
Así, los modos de producción y de movimientos de capital se configuran a
escala planetaria, mientras los gobiernos van perdiendo atribuciones ante lo que se ha
denominado la "sociedad en red". En éste marco se registra un gran incremento del
comercio internacional y las inversiones, debido a la caída de las barreras arancelarias y
la interdependencia de las naciones.
En los ámbitos económicos empresariales, el término se utiliza para referirse
casi exclusivamente a los efectos mundiales del comercio internacional y los flujos de
capital, y particularmente a los efectos de la liberalización y desregulación del comercio
y las inversiones, lo que a su vez suele denominarse como “libre comercio” (en inglés:
"free trade").
410
Economía en salud
BIBLIOGRAFÍA
1 Globalización, México, rezagado en globalización, CNN EXPANSIÓN, mayo
2005, México D.F. consulta por internet:
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http://usuarios.lycos.es/politicasnet/articulos/globasalud.htm
http://www.stps.gob.mx/312/revista/2000_1/Impacto.htm
http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_polit_plan_2.htm
http://www.ecoportal.net/noti02/n524.htm
http://guajiros.udea.edu.co/revista/vol19-2/05192.pdf
http://www.iphcglobal.org/docs/htm/Information_Bulletin/e-boletin1.htm
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http://www.monografias.com/trabajos12/ensfin/ensfin.shtm
http://www.wto.org/english/thewto_e/thewto_e.htm
http://www.nafta-sec-alena.org/en/view.aspx
UNIDAD 4.
METODOLOGÍA Y ANÁLISIS DE COSTOS EN LOS SERVICIOS DE
SALUD
4.1 ANÁLISIS COSTO BENEFICIO (WAGNER)
Macías Rico Miguel
Morfín Chávez José Alberto
Valle Rojas Denisse
Venegas Vázquez Edgar
Resumen
El análisis Costo-Beneficio, Puede definirse de ciertas maneras tales como:
- Procedimiento para formular y evaluar programas o proyectos, consistente en la
comparación de costos y beneficios, con el propósito de que estos últimos excedan a
los primeros pudiendo ser de tipo monetario o social, directo o indirecto.
- Instrumento para formular y evaluar proyectos; trata acerca de los costos y
beneficios de un plan, cuantificando ambos en términos monetarios y sociales,
directos o indirectos, con el propósito de que los beneficios sean mayores a los
costos. Los métodos que se usan con mayor frecuencia en este tipo de análisis son:
tasa de rentabilidad interna, valor neto y actual, y análisis costo-eficiencia.
-La diferencia esencial entre el análisis de costo - beneficio y los métodos ordinarios de
evaluación de inversiones que emplean las empresas, es el énfasis en los costos y
beneficios sociales. El objetivo consiste en identificar y medir las pérdidas y las
ganancias en el bienestar económico que recibe la sociedad en su conjunto.
Nos permite definir la factibilidad de las alternativas planteadas o del proyecto a
ser desarrollado. Tiene como objetivo fundamental proporcionar una medida de los
costos en que se incurren en la realización de un proyecto y a su vez comparar dichos
costos previstos con los beneficios esperados de la realización de dicho proyecto. Debe
ser elaborado en forma subjetiva y deber n estar acorde a los requerimientos de
412
Economía en salud
información de los usuarios. El proyecto puede ser viable si la sumatoria del Valor
Actual es mayor al Costo Inicial a lo largo del proyecto. El análisis costo-beneficio
evalúa las consecuencias o resultados de las intervenciones en términos monetarios, el
objetivo es determinar si los beneficios obtenidos de un tratamiento o programa
justifican sus costos.
Introducción
El incremento sustantivo experimentado por los costos de los servicios de
atención a la salud y la creciente demanda de estos servicios hace imperativa la
evaluación económica de las intervenciones que se realizan en este importante sector
social.
Por una parte, los cambios demográficos de la población y el incremento de
usuarios que no contribuyen a su financiamiento han abierto espacio para una sobre-
expansión de la demanda por servicios de salud.
Por otra parte, los últimos avances tecnológicos de la ciencia médica tienen
fuertes implicaciones en el financiamiento y la provisión de los servicios, ya que
además de producir aumentos en los costos del sector, generan cambios en la demanda.
Médicos y usuarios exigen terapias modernas a través de equipos de alto nivel
tecnológico, así como la utilización de las más recientes innovaciones en cirugía y
diagnósticos apoyados en exámenes. Adicionalmente, los usuarios esperan recibir
servicios con un alto estándar de calidad.
Nos encontramos entonces ante una brecha entre la demanda y la oferta de
servicios de salud. Ante esta situación de recursos limitados, es necesario hacer
esfuerzos significativos por lograr una adecuada asignación de los recursos de los cuales
se dispone para hacer las intervenciones de salud.
413
Economía en salud
En esta presentación se entenderá por intervenciones en el sector salud, todas las
acciones donde se agregue valor para contribuir al mejoramiento de las condiciones de
salud de una persona o de la comunidad; es decir, en toda actuación donde se asignen y
gerencien recursos del sector. Por lo tanto, se incluye en esta definición desde un
programa del Ministerio de Salud hasta un acto médico.
En este sentido es evidente el interés de los médicos en la asignación de
recursos: la utilización de un recurso en una actividad médica significa automáticamente
que se renuncia a la posibilidad de su uso en otra actividad. En otras palabras, los
recursos utilizados en la atención a la salud son escasos y no existen recursos
disponibles para todos los usos deseados.
Un ejemplo básico es el tiempo del médico: cuando invierte tiempo con un
paciente significa que está dejando de atender a otro; su tiempo es también un recurso
limitado. Similarmente, manteniendo a un paciente en el hospital por días extras puede
ofrecer beneficios a dicho paciente, pero también significa que otro paciente que espera
por atención no será admitido. Cada decisión clínica supone una decisión de asignación
de recursos, lo cual está asociado no sólo a las ganancias, sino también a la pérdida de
beneficios. Esto último se conoce como “costo de oportunidad de la decisión”.
La evaluación económica de las intervenciones en el sector salud, representa una
herramienta valiosa para tomar decisiones sobre cómo utilizar (asignar) los recursos
disponibles entre diferentes opciones alternativas.
Existen diferentes tipos de evaluación económica. Entre los métodos más
conocidos vale mencionar el análisis de costos, el análisis costo–efectividad, el análisis
costo-utilidad y el análisis costo-beneficio.
Desarrollo
ANALISIS DE COSTOS
414
Economía en salud
El análisis de comparación de costos de tratamientos alternativos o programas de
atención a la salud es la forma más común de evaluación económica.
Los costos de las intervenciones en el sector salud pueden ser: costos asociados
directamente al sector salud, costos asociados a los pacientes y sus familiares y costos
externos al sector salud.
Para el análisis de costos es muy importante definir, en primer lugar, el punto de vista
del análisis, es decir a partir de quien (o quienes) se está realizando la evaluación, ya
que lo que puede significar un costo para alguien puede no serlo para otro. Las
evaluaciones pueden ser de interés para diferentes actores, en este sentido, las mismas
pueden ser realizadas desde distintas perspectivas: de la sociedad, del ministerio de
salud, de los gobiernos regionales, de las instituciones proveedoras de atención médica
(públicas y/o privadas), etc.
En la identificación de los costos a incluir en la evaluación es importante considerar los
siguientes aspectos:
Los costos comunes a los programas o tratamientos alternativos que se quieren
comparar no requieren ser incluidos en la evaluación.
Se requiere identificar los costos relevantes, sin embargo, los costos excluidos
deben ser de pequeña magnitud y su exclusión debe estar justificada.
Una vez que se han identificados los costos relevantes y los no comunes a las opciones
alternativas se debe proceder a su medición y valoración. El enfoque más pragmático es
utilizar el precio de mercado, a menos que exista una razón que justifique la utilización
de otra referencia, por ejemplo, que parte de los recursos estén subsidiados por alguna
institución de caridad. Sin embargo, un enfoque más teórico de valoración sería el costo
de oportunidad.
Análisis Costo – Beneficio
415
Economía en salud
La ley de Wagner o ley del crecimiento secular del sector público fue formulada
por su autor en 1883 y, posteriormente en 1911 aunque empezó a despertar el interés
entre los economistas del sector público desde su redescubrimiento a través de la
recopilación “Classics in Public Finance” (1958) de Musgrave y Peacock. Se ha
discutido y se discute su formulación adecuada, dada la ambigüedad del propio Wagner,
y se contrasta una y otra vez tanto para países desarrollados como para países
subdesarrollados o en vías de desarrollo. El análisis empírico de la ley de Wagner ha ido
paralelo al desarrollo y difusión de la econometría de manera que se han utilizado
técnicas econométricas cada vez más avanzadas y sofisticadas para realizar la
contrastación.
El análisis Costo-Beneficio, permitir definir la factibilidad de las alternativas
planteadas o del proyecto a ser desarrollado.
Objetivo:
La técnica de Análisis de Costo-Beneficio, tiene como objetivo fundamental
proporcionar una medida de los costos en que se incurren en la realización de un
proyecto y a su vez comparar dichos costos previstos con los beneficios esperados de
la realización de dicho proyecto.
Utilidad:
La utilidad de la presente técnica es la siguiente:
- Para valorar la necesidad y oportunidad de acometer la realización del proyecto.
- Para seleccionar la alternativa m s beneficiosa para la realización del proyecto.
- Para estimar adecuadamente los recursos económicos necesarios en el plazo de
realización del proyecto.
Descripción:
Si queremos realizar un Análisis de Costo - Beneficio fiable, debemos de
seguir los siguientes pasos:
- Producir estimaciones de costos-beneficios.
416
Economía en salud
- Determinar la viabilidad del proyecto y su aceptación.
Producir estimaciones de costos - beneficios
Lo primero que debemos de realizar es elaborar dos tipos de listas, la primera
con lo requerido para implantar el sistema y la segunda con los beneficios que traer
consigo el nuevo sistema. Antes de redactar la lista es necesario tener presente que
los costos son tangibles, es decir se pueden medir en alguna unidad económica,
mientras que los beneficios pueden ser tangibles y no tangibles, es decir pueden darse
en forma objetiva o subjetiva.
La primera lista (requerimiento para implantar el sistema) deber estar integrada
por requerimientos necesarios para ejecutar el proyecto, el valor que tiene cada uno y
sus posibles variaciones de acuerdo a la inflación, de esta forma, la Dirección
obtendrá información detallada de como se distribuyen sus recursos.
Para elaborar la lista se necesita contar con experiencia en la participación de
proyectos similares, as¡ como datos históricos que le permitan estimar adecuadamente
los requerimientos necesarios para ejecutar el proyecto.
La segunda lista, beneficios que traer consigo el proyecto, ser elaborado en
forma subjetiva y deber n estar acorde a los requerimientos de información de los
usuarios.
Determinar la viabilidad del proyecto y su aceptación
A la hora de realizar un proyecto hay que determinar si es conveniente y que tan
factible es de realizar, para esto se realizará un estudio donde se determinará si va a
responder a nuestras expectativas o no y si es viable, para lo cual nos basaremos en uno
de los métodos siguientes:
417
Economía en salud
- Retorno de la inversión:
Este método consiste en calcular el costo y beneficio anual, sabiendo el costo
total al iniciar el proyecto.
- Valor actual:
Este método nos permitir tener en cuenta que un gasto invertido durante un
cierto tiempo produce un beneficio.
El proyecto puede ser viable si la sumatoria del Valor Actual es mayor al Costo
Inicial a lo largo del proyecto.
El análisis costo-beneficio evalúa las consecuencias o resultados de las
intervenciones en términos monetarios, el objetivo es determinar si los beneficios
obtenidos de un tratamiento o programa justifican sus costos.
La utilización de esta herramienta es más restrictiva que los métodos presentados
anteriormente debido a la complicación de expresar todos los costos y beneficios en
términos monetarios.
Principios del enfoque costo-beneficio:
Eficiencia es una situación donde el costo de producir un resultado es
minimizado y la utilidad de las preferencias individuales es maximizada. La eficiencia
puede ser obtenida frecuentemente en mercados competitivos.
Es importante destacar que en el análisis costo-beneficio lo que se considera un
beneficio para una persona (o grupo) puede no serlo para la sociedad en su conjunto y
en este método se asume la perspectiva de la sociedad como un todo.
418
Economía en salud
Con el objetivo de garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la
utilidad de la sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser
satisfechas. En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos los
individuos deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone que la
competencia perfecta debe prevalecer. Si estas condiciones no se dan, entonces el
objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar la utilidad.
Es necesario distinguir entre eficiencia técnica y eficiencia en la asignación:
- Efiiciencia técnica es donde los costos de obtener un producto determinado son
minimizados, o donde el producto es maximizado dado un nivel de costos.
- Eficiencia en la asignación existe donde no es posible ubicar a un individuo
en una mejor posición sin afectar negativamente a otro (óptimo paretiano). La
existencia de mercados perfectos conduce a obtener ambas eficiencias, dado un
nivel de recursos.
Indudablemente tales fallas de mercado justifican la intervención del estado en
los servicios de salud. Otros mecanismos, diferentes a las fuerzas del mercado, deben
ser utilizados para asignar recursos. El análisis costo-beneficio constituye una
herramienta poderosa para la asignación de recursos.
Un proyecto puede satisfacer el criterio paretiano si logra que al menos una
persona se encuentre en una situación mejor sin empeorar a otra, o si el afectado es
compensado por las ganancias de los beneficiarios. El criterio es satisfecho si el monto
de los beneficios excede al monto de las pérdidas. La eficiencia social es maximizar el
valor total del producto producido. Esta difiere de la eficiencia en la asignación en que
esta última no supone perdedores.
No hay argumentos para sostener que un método sea mejor que el otro: la
elección de cuál de ellos utilizar dependerá de su capacidad para responder a los
419
Economía en salud
propósitos de la evaluación y a las particularidades mismas de la intervención que se
desea evaluar
Tipos de Beneficios
- Beneficios Tangibles: Son aquellos que son cuantificables, (reducción de gastos,
menores tasas de error, etc.).
- Beneficios Intangibles: Son aquellos que no se pueden cuantificar. (Mejores
condiciones de trabajo, mejor servicio a clientes, respuesta rápida alas solicitudes de
los clientes).
- Beneficios Variables: Son aquellos donde incurre en proporción a la actividad o al
tiempo.
- Beneficios fijos: son aquellos que son constantes y no cambian. Ejemplo: Si un
hospital compra equipo, el costo no va a variar, ya sea que el equipo se utilice
mucho o poco.
- Beneficios directos: Los observados en primera instancia en el paciente.
- Beneficios Indirectos: A veces son no observados, se presentan en los familiares y
relacionados con el enfermo.
Resultados
- Cambios en el funcionamiento físico, social y emocional
- Cambios en la utilización de los recursos (beneficios)
- Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias (utilidad).
420
Economía en salud
Conclusiones
Los costos en salud han aumentado considerablemente en los últimos años por la
introducción de nuevas tecnologías de alto costo y por el incremento en la incidencia de
enfermedades asociadas al envejecimiento de la población, es por eso que parece
razonable orientar parte de los proyectos de investigación hacia el área costo-beneficio.
Por este motivo es imperativa la evaluación económica de las inversiones que se
realizan en este importante sector social.
Para determinar si un una inversión es conveniente o no, es necesario realizar
un estudio de viabilidad, donde se determine si la inversión es factible o no y tomando
en cuenta que un gasto invertido durante cierto tiempo generará un beneficio, es decir,
contribuirá al mejoramiento de las condiciones de salud de la comunidad y este
beneficio deberá ser mayor que la inversión. Sin embargo muchas veces será necesario
dejar de atender otras necesidades para poder darle prioridad a las que más lo requieren,
porque el gasto que se programe para resolver un determinad o problema puede ser
limitado y al querer emplearse en dos o más alternativas a la vez se va a dejar sin
solución a ambos problemas por quererse solucionar al mismo tiempo.
421
Economía en salud
BIBLIOGRAFÍA
LA LEY DE WAGNER: UN ANÁLISIS SINTÉTICO, Autor: Manuel Jaén
García, papeles de trabajo, síntesis 6 2004
http://www.ief.es/Publicaciones/PapelesDeTrabajo/pt2004_06Sintesis.pdf
Política de salud, Métodos de Evaluación Económica aplicados en Salud, Dra.
Yahaira Fernández, Venezuela, en:
http://www.odontomarketing.com/articulos/art30.htm
http://www.inei.gob.pe/web/metodologias/attach/lib604/cap3-6.htm
Universidad Católica de Chile, boletín de la escuela de medicina, investigación en
costo-beneficio, Dra. Carmen Lisboa Basualto, 1995, en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/CostoEfectividad/InvestigacionCosto.html
http://www.insp.mx/2005/espm/pdf/mcs-economia.pdf
Métodos de Evaluación Económica aplicados a Salud, Fernández
Yahaira, Venezuela 2006
http://www.odontomarketing.com/articulos/art30.htm
4.2 ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD (DRUMMNOND)
Amador Roque Júnior Michael
Córdova Rentería Rafael
Chávez Mayorga Sandra Paulina
Resumen
En el Análisis Costo-Efectividad (ACE) se evalúan los costos y las
consecuencias de los tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparación de
dos terapias alternativas en términos de sus costos por año de vida ganado por el o los
pacientes; de igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnóstico pueden ser
comparados con relación al costo por caso positivo encontrado.
El Costo de una intervención puede ser definido como el valor de todos los
recursos que esta intervención utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso
alternativo más valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). La efectividad se entiende
como la medición de los resultados obtenidos por las intervenciones de salud en
situaciones concretas y reales.
El propósito del ACE es orientar respecto de la eficiencia en que asignan los
recursos dentro del sector salud. Aquí se presentan los principios esenciales del
Análisis de Costos, paso común a todas las formas de Evaluación Económica en Salud,
y se discute una de las técnicas específicas, el Análisis de Costo-Efectividad o ACE.
El Análisis de Costos debe ser exhaustivo, y tomar en consideración tanto los
costos incurridos por la Institución Prestadora del servicio, como aquellos incurridos
por el Paciente y sus familiares, y los incurridos por terceros. Los Costos son de tres
tipos: Costo Total, Costo Promedio, y Costo Marginal. Para Evaluaciones Económicas,
se debe emplear siempre el Costo Marginal o en su defecto el Costo Incremental.
423
Economía en salud
Introducción
El Análisis de Costo-Efectividad o ACE es la técnica de Evaluación Económica
en Salud más empleada (Coyle y Drummond, 1993), y se caracteriza por la medición de
los resultados de la intervención en lo que podríamos denominar "unidades naturales"
de resultado.
En el análisis costo-efectividad se evalúan los costos y las consecuencias de los
tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparación de dos terapias
alternativas en términos de sus costos por año de vida ganado por el o los pacientes, de
igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnóstico pueden ser comparados
con relación al costo por caso positivo encontrado.
El análisis costo-efectividad es útil para evaluar aquellos casos donde los
resultados de las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben
hacer consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicación de los tratamientos.
El examen requerido de los costos, para la aplicación del método costo-
efectividad, se realiza de la misma forma que en el caso del análisis de costos
presentado anteriormente. En relación a la efectividad de las intervenciones, se utiliza
información disponible de la efectividad de los tratamientos, una fuente importante de
información se encuentra en la literatura médica, donde se pueden encontrar, además de
importantes casos de estudio, un gran número de aspectos metodológicos de casos
clínicos, donde un elemento importante es el tamaño y la forma aleatoria de selección
de pacientes para la aplicación de las terapias y los grupo control.
De no existir evidencia clínica el evaluador tiene dos opciones:
Realizar supuestos a partir de parámetros médicos, y
Diseñar un estudio que genere la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.
Evidentemente, la segunda estrategia es preferida desde el punto de vista
científico, sin embargo, tiene algunas limitaciones como son: resistencia de los clínicos
424
Economía en salud
a realizar este tipo de estudios, restricciones de tiempo y costos.
Aspectos generales
El análisis de Costo-Efectividad es una técnica de evaluación de costos de
acciones alternativas para conseguir un objetivo, aportando criterios de eficiencia
económica sobre el uso alternativo de los recursos para el logro de un objetivo
determinado. Corresponde a estimaciones de costos probables de acciones alternativas
bajo supuestos explícitos de impacto, rendimiento o productividad de los recursos.
El ACE permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el mayor
impacto en la población por unidad de inversión. Esta metodología asume que los
recursos disponibles para gastar en salud son limitados, ya sea desde el punto de vista
de la sociedad, de la organización o del paciente. Se calcula con el cociente entre el
costo económico de una intervención y la estimación de sus efectos en la salud; las
intervenciones con la menor razón son las de mayor Costo-Efectividad. El numerador
incluye los costos médicos (consultas, hospitalización, tratamiento) y los costos no
médicos (transporte). El denominador refleja el efecto en salud, siendo los años de vida
salvados la forma mas frecuente de medirlo.
Los resultados del ACE permiten evaluar intervenciones en aplicación o
planificar programas de salud. Además, sus resultados pueden ayudar a los gestores a
identificar formas de aumentar la eficiencia y efectividad de los servicios de salud que
proveen.
Su aplicación en la clínica, sin embargo, es controvertida debido a que a que
tendería a disminuir la libertad de elección de los tratamientos por parte de los médicos.
Por otra parte, su uso en la formulación de paquetes de servicios produce conflictos de
intereses entre las necesidades individuales de los pacientes y las necesidades de la
comunidad como un todo. A pesar de la controversia, el ACE ha sido incorporado
progresivamente en la toma de decisiones sobre aspectos clínicos en países
desarrollados, y en menor término en decisiones de salud pública, principalmente en
425
Economía en salud
países de medianos y bajos ingresos.
Las experiencias más documentadas en ACE fueron realizadas en Ghana, en
México y en el Estado de Oregon (USA). La construcción de los paquetes de servicios
esenciales en aquellos países que han unido la carga de enfermedad y los estudios de
Costo-Efectividad no ha sido técnicamente acotada. Existen al menos tres problemas de
índole técnica al aplicar el ACE para mejorar la eficiencia distributiva de los servicios
de salud:
Asignación de recursos desde una base cero o en el margen. Existen dos
métodos de asignación de recursos: base cero y en el margen.
En el de base cero se reasigna todo el presupuesto en salud a las intervenciones
seleccionadas, dejándose de hacer las otras intervenciones. Con ello se maximiza el
impacto del gasto del sector en la salud de la población. Su principal problema es la
viabilidad política de reasignar la totalidad del presupuesto.
El segundo método considera agregar intervenciones a las ya existentes y tiene
el supuesto de que la asignación de recursos solo se modifica en el margen. Sus ventajas
son: mayor viabilidad política y sencillez técnica. Su limitación principal es que no
aumenta la eficiencia.
Relación incremental costo-eficacia: Cuando no se pueden realizar
combinaciones de las intervenciones se aplica un método incremental de costo-eficacia
que consiste en comparar la intervención a incluir con la con costo-eficacia de la última
intervención seleccionada.
Determinación de una relación crítica: En el estudio se debe identificar el grado
de restricción de los recursos. Para ello se deben estudiar los siguientes factores:
Precios contables.
Costo oportunidad de no haber una restricción presupuestaria explícita.
426
Economía en salud
Comparación con otros programas de salud.
Inferencia de criterios sobre eficacia en función del costo a partir de decisiones previas.
Costo-beneficio.
Reglas empíricas. Estos factores no son cuantificables pero tienen ventajas teóricas y
existe consenso acerca de la función que tienen en el proceso de toma de decisiones.
El ACE y su Aplicación en las Políticas Sanitarias
El propósito del ACE es orientar respecto de la eficiencia en que asignan los
recursos dentro del sector salud. Existen muchas maneras de definir la eficiencia, no
obstante este estudio centrará su análisis de la eficiencia medida en términos del estado
de salud de las personas. Este concepto de eficiencia se evalúa en términos de los
resultados en salud.
Un sistema de salud es eficiente si es capaz de maximizar el estado de salud de
la población dados los recursos de que dispone para ello. Bajo este enfoque el estado de
salud de una persona de altos ingresos o bajos ingresos cuenta igualmente. Otra
concepción define a la eficiencia en términos de la satisfacción del paciente o del
consumidor. Un sistema de salud es eficiente si maximiza las preferencias del
consumidor dados los recursos que están disponibles. Este concepto de eficiencia está
estrechamente ligado a la concepción de la soberanía del consumidor. Esta forma de
eficiencia tiene muchos puntos a favor y es un propósito atractivo para una sociedad.
No obstante, bajo este enfoque la satisfacción de los individuos de altos
ingresos, con mayor poder adquisitivo y acceso al mercado, resulta de mayor valor que
la satisfacción de los individuos con bajos ingresos. Entonces los recursos de la
sociedad se orientarán a la satisfacción de aquellos individuos con mayor disponibilidad
y capacidad de pago, en desmedro de lo de menores ingresos, lo cual puede resultar
incompatible con los propósitos y las políticas de salud públicas.
El ACE de intervenciones de salud evalúa la actual asignación de recursos
dentro del sector, así como sugiere redistribuciones que incrementen la eficiencia de
427
Economía en salud
tales recursos. En este sentido, los resultados del ACE en el ámbito de las políticas
sanitarias puede utilizarse para tres tipos de propósitos:
Primero, para identificar una lista acotada de prioridades sanitarias nacionales
que orienten las acciones en salud.
Segundo, para definir un paquete básico de intervenciones costo-efectivas que el sector
público puede financiar, proveer o comprar.
Tercero, para definir categorías de servicios de salud para ser subsidiadas por el sector
público y pagadas por los individuos.
Elementos a considerar en estudios de Costo-Efectividad
Los aspectos relevantes para el desarrollo de un ACE se pueden sintetizar en los
siguientes puntos:
• Elección de la medida de efectividad.
• Forma de obtención de los datos.
• Inclusión de costos y beneficios indirectos.
• Inclusión de cambios en los costos de otros tratamientos o programas.
• Descuento de los beneficios futuros.
A. Elección de la medida de efectividad:
La unidad de medida debe relacionarse directamente con los objetivos de los
programas e intervenciones que se evalúan. A veces el objetivo no es claro, y muchas
veces habrá más de un objetivo, por ello para llevar a cabo el estudio se debe cumplir
con una de las siguientes condiciones:
Que haya un objetivo claro y preciso de la intervención, y por lo tanto una
dimensión establecida a través de la cual se evalúe la efectividad (ejemplo: dos terapias
pueden ser comparadas en términos de sus costos por año de vida ganado, o dos
screenings pueden ser comparados en términos del costo por caso encontrado).
Que hayan múltiples objetivos, pero que las intervenciones tendientes a
428
Economía en salud
cumplirlos los hagan en la misma medida. (Ejemplo: dos intervenciones quirúrgicas dan
resultados similares en términos de solución del problema, complicaciones y
recurrencias. Un estudio de Costo-Efectividad, en este caso, sería principalmente un
análisis de los costos, pero teniendo presente la efectividad).
B. Forma de obtención de los datos de efectividad:
La fuente de datos por excelencia es la literatura médica existente, especialmente
los ensayos cínicos controlados. Para su análisis hay que considerar la calidad y la
relevancia; los aspectos metodológicos a tener en cuenta en un buen ensayo clínico son
muchos, sin embargo, uno de los más importantes es la asignación de los pacientes a los
distintos grupos de tratamiento, incluyendo al grupo control. La comparación de la
situación en la que se realizó el estudio y la situación propia, dará información para
determinar la relevancia de los resultados.
Frente a la ausencia de información clínica, existen dos alternativas:
Establecer supuestos sobre las variables en estudio, basándose en otras fuentes
de información (juicios de expertos, otros tipos de estudios, etc.) y realizar
posteriormente análisis de sensibilidad de los resultados para los distintos supuestos
adoptados.
La segunda alternativa es diseñar un estudio específico (estudio clínico) que
genere la información sobre efectividad requerida.
Un análisis Costo-Efectividad basado en evidencia médica existente, con un
análisis de sensibilidad apropiado, puede obviar la necesidad de un estudio clínico
costoso y largo.
C. Inclusión de costos y beneficios indirectos:
Existen opiniones divergentes acerca de este tema. Pareciera que la mejor
alternativa es analizar su inclusión o exclusión a la luz de las características particulares
de cada estudio.
429
Economía en salud
D. Inclusión de costos futuros:
El problema de considerar en el análisis las consecuencias y los costos que se
producen por una intervención en el futuro, surge por ejemplo, cuando una intervención
tiene como efecto alargar la vida de las personas. Este hecho provoca que esas personas
enfermen en el futuro de otras patologías. Se plantea entonces la disyuntiva de incluir el
costo de las intervenciones destinadas a controlar esas nuevas patologías, que surgirán
en el futuro, adicionándolos a los costos de la intervención que se está analizando.
E. Costos y Beneficios a Valor Presente:
Usualmente los costos y beneficios de una intervención se dan en distintos
momentos en el tiempo, por lo que se hace indispensable actualizar a valor presente
todos los costos y beneficios futuros. Para ello, el análisis de valor presente pondera los
valores monetarios futuros por una tasa de descuento y los hace comparables a valores
presentes.
De esta forma se considera el costo de oportunidad o alternativo de los recursos
y algunos efectos monetarios como la inflación. Esta tasa de descuento constituye
también la tasa de preferencia temporal, es decir, cuánto la sociedad valora una acción
en el presente versus la misma acción en el futuro.
Por consistencia, el mismo factor de descuento debe aplicarse a los beneficios o
resultados futuros en salud. Si bien la aplicación de un factor de descuento en los costos,
medidos en términos monetarios, no requiere mayor justificación, su aplicación en los
beneficios de salud puede requerir una explicación adicional. La razón para descontar
los años futuros de vida salvados es que los beneficios se valoran relativos a los costos
monetarios, ya que se obtiene una relación Costo-Efectividad, y dado que su numerador
(los costos) son descontados hacia su valor presente, igualmente debe serlo su
denominador (los años de vida futuros salvados). Si no se actualizan los beneficios a la
misma tasa que los costos, los resultados resultarán inconsistentes. Solo cuando se
actualizan con la misma tasa los costos y beneficios, resulta indiferente el período de
430
Economía en salud
ejecución del proyecto o la intervención.
Adicionalmente, si los beneficios en salud no se actualizan, se podría
eventualmente concluir que se debe invertir el 100% de los recursos en cualquier plan
de erradicación de una enfermedad con costos finitos, que beneficiará a infinitas
generaciones futuras y, por tanto, no se debiera invertir en el tratamiento de enfermos
actuales. Al ser actualizados los beneficios futuros, también se pondera más
equilibradamente los beneficios actuales y futuros. Por tanto, costos y beneficios deben
ser actualizados a valor presente para que los resultados sean consistentes y coherentes
en distintos instantes en el tiempo.
La literatura también señala diferentes razones para no descontar los beneficios
producidos por las intervenciones. Entre estas razones están:
Recursos desiguales. Por ejemplo, es difícil que los individuos decidan invertir
en salud, intercambiando años saludables por duración de la vida.
Descontar los años de vida ganados en el futuro, da menor peso a las
generaciones futuras en función de las actuales. Si bien, esto tiene sentido en el ámbito
de los recursos, donde se espera que las generaciones futuras sean más ricas, no tiene
sentido en el contexto de la salud.
Efectividad
La efectividad se entiende como la medición de los resultados obtenidos por las
intervenciones de salud en situaciones concretas y reales. La determinación de la
efectividad de las intervenciones es un proceso caro, complejo y de larga duración, lo
que ha determinado que aunque sea deseable no este disponible para un importante
numero de ellas.
La efectividad depende de tres factores:
La eficacia, es decir de los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en
431
Economía en salud
condiciones óptimas, que es una estimación del beneficio potencial de la medida.
La penetración (o cobertura) que es la capacidad del programa de alcanzar a la
población objetivo.
El comportamiento (observancia) de los beneficiarios potenciales y de los profesionales
en relación al cumplimiento de las recomendaciones técnicas.
Componentes de la Efectividad
Eficacia
La eficacia corresponde a los beneficios en la salud de una intervención,
procedimiento, régimen o servicio en condiciones ideales u óptimas. Por lo tanto trata
de evaluar la sensibilidad de un problema de salud a una acción preventiva o curativa.
Para ser eficaz, la acción debe se capaz de producir los mismos resultados cuando se
repite en condiciones semejantes y el resultado obtenido debe ser similar al resultado
que se espera obtener por su aplicación. La evaluación de eficacia descansa idealmente
en la calidad de la evidencia proporcionada por las investigaciones empíricas. Por esta
razón se han propuesto tres clases de pruebas para determinar el valor de una
intervención: pruebas basadas en ensayos clínicos randomizados, estudios de casos y
controles, estudios ecológicos, opinión de expertos.
La eficacia de una intervención que se basa en un ensayo clínico tiene mayor
validez que la basada en cualquiera de las otras pruebas, siendo la de menor
confiabilidad la que depende de juicio de expertos. La eficacia de las intervenciones es
usualmente superior a la efectividad. Esta disparidad entre ambas es un aspecto de
crucial importancia en el ACE. La estimación de esta diferencia se realiza por métodos
ad-hoc y no han sido estandarizados internacionalmente.
Cobertura
La cobertura es el resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios
básicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la población, se proporcionen
en forma continua, en lugares accesibles y de manera aceptable por la misma y
garanticen el acceso a los diferentes niveles de atención del sistema de servicios de
432
Economía en salud
salud. La cobertura también puede ser definida como el factor que vincula la capacidad
potencial de producción de servicios con la utilización efectiva de los servicios
producidos. En este concepto se combinan dos aspectos: el acceso a los servicios y la
utilización.
El concepto de cobertura implica una relación dinámica en la que intervienen las
necesidades de la población, manifestada por la demanda de servicios y, por otra, los
recursos disponibles y sus combinaciones. Bajo esta perspectiva pueden existir
problemas de cobertura derivados de la falta de recursos o bien por la no utilización de
los recursos disponibles debido a dificultades de acceso.
A continuación se definen los componentes de la cobertura:
Accesibilidad: El acceso se pueden definir al menos desde dos perspectivas: la
accesibilidad geográfica y la accesibilidad Socioorganizacional. La primera es “La
resistencia al desplazamiento” (Donabedian) debido que el usuario debe desplazarse
desde el lugar en que se encuentra hacia donde se proveen los servicios. La
accesibilidad Socioorganizacional corresponde a las características no espaciales de los
recursos que obstaculizan o facilitan la utilización de los servicios.
Utilización de Servicios: En la práctica la accesibilidad se traduce en indicadores
sobre la utilización de los servicios por la población. Ejemplos de este tipo de
indicadores son: tasas de consultas médicas por habitante, tasas de intervenciones
quirúrgicas por habitantes, etc. Las tasas relacionan frecuencia de intervenciones o
utilización de un recurso con las poblaciones potencialmente usuarias durante un
período de tiempo determinado, que habitualmente es de un año.
En síntesis, la evaluación de cobertura deberá conjugar los dos aspectos ya
señalados: accesibilidad y utilización de servicios. De esta forma, existirá una alta
cobertura cuando los servicios son accesibles y se haga una utilización adecuada de
ellos.
433
Economía en salud
La Adherencia: Se define como el grado en que el comportamiento del paciente
coincide con la indicación del médico. La adherencia ha sido profusamente estudiada en
el extranjero, a través del reporte de los pacientes, del conteo de píldoras, de exámenes
para detectar la presencia del medicamento, de los registros de citas suspendidas y del
número de contactos a proveedores de salud. La adherencia terapéutica es un concepto
que hace referencia a una gran diversidad de conductas, entre las que se incluyen
aceptar tomar parte en un plan o programa de tratamiento, poner en práctica de manera
continuada las indicaciones del mismo, evitar comportamientos de riesgo, incorporar al
estilo de vida conductas saludables, etc. La frecuencia de los problemas en relación con
el cumplimiento de las indicaciones médicas es más alta de lo que pudiéramos pensar,
así diversos estudios epidemiológicos sobre la temática han mostrado cifras de pacientes
que no cumplían con las prescripciones, que oscilaban entre un 33% al 50% y en
algunos casos se llegaba al 94% con una media del 40% (Ley y Spelman,1967;
Serafino, 1990).
Actualmente se utilizan tres modelos cognitivos para estudiar el comportamiento
que da lugar a la adherencia de los pacientes a las indicaciones médicas: el Modelo de
Creencias de Salud, la Teoría para el Modelo Razonado de Acción, y el modelo
PRECEDE.
En los postulados centrales en que se apoya el primero, se plantea que los
individuos presentarán una adecuada adherencia si:
1. Poseen los niveles necesarios de motivación e información relevantes para la
salud.
2. Se perciben a sí mismos como vulnerables o en posibilidad de enfermar.
3. Perciben la enfermedad como algo potencialmente grave o amenazante.
4. Están convencidos de la eficacia de la intervención para evitar la amenaza o la
enfermedad.
5. Encuentran o perciben como sencillas las medidas para llevar a cabo las
prescripciones.
434
Economía en salud
En el segundo modelo se presta una atención priorizada a los determinantes de la
conducta, en él se presenta a la intención como el determinante más inmediato.
Cumplimiento de los proveedores: Este aspecto captura la disminución de la
eficacia debido a variaciones en la aplicación de los métodos recomendados de
diagnóstico, tratamiento y el protocolo de implementación.
Desempeño Clínico: Algunos autores denominan “competencia clínica” al
conjunto de actitudes, conocimientos y habilidades clínicas. Esta refleja a capacidad
potencial (o teórica) de evaluar y tratar adecuadamente a los pacientes y es el aspecto
que continuamente se evalúa durante la carrera de medicina. La competencia es un
requisito para el correcto desempeño clínico, pero por sí sola no asegura un desempeño
adecuado. En el desempeño influyen otros determinantes como la motivación y las
barreras, que se refieren a las circunstancias en que se da la práctica clínica. En
ocasiones diferencias en competencia clínica (ejemplo la certificación de especialidad)
no se traduce en diferentes desempeños clínicos. La motivación se entiende como la
inclinación positiva de los clínicos a utilizar toda su competencia en la práctica.
Las barreras que impiden pasar de la competencia clínica al desempeño
adecuado (Sackett) tienen relación con la capacidad de pago de los pacientes, la
sobrecarga de trabajo de los médicos, las restricciones financieras y las prácticas
organizacionales inadecuadas en los establecimientos. También se mencionan barreras
subconscientes como los prejuicios relacionados con la raza, sexo y status
socioeconómico de los pacientes.
Medición de la Efectividad
En la práctica, la efectividad se refiere al grado de consecución de los objetivos
del sistema, que en última instancia corresponden a la mejoría de la situación de salud
de la población expresada a través de indicadores sanitarios. La principal dificultad en
esta área es la latencia que se produce entre las intervenciones y la obtención de
resultados mensurables al nivel poblacional, especialmente cuando se usan indicadores
435
Economía en salud
de mortalidad, donde el impacto en ahorro de vidas ocurre en el largo plazo.
Sin embargo, pueden identificarse indicadores más sensibles, como históricamente ha
sido la mortalidad infantil o indicadores más complejos que incorporen mejorías en
nivel de salud, como los Años de Vida Perdidos (AVISA) o QALY.
Los AVISA se han utilizado extensamente, a partir de su descripción, como una
medida de la efectividad de las intervenciones. Este indicador mide la pérdida de salud
producto de la enfermedad, discapacidad y muerte, expresada en una unidad de medida
común a estos tres estados: el tiempo.
Esta característica permite cuantificar y adicionar el impacto de cada una de
estas condiciones logrando un indicador sintético que se utiliza para la identificación de
los problemas de salud prioritarios. Para su cálculo se requiere la definición de cuatro
parámetros básicos:
1) La duración del tiempo perdido a consecuencia de la muerte prematura.
2) El valor social del tiempo vivido a diferentes edades.
3) La medición de resultados no fatales.
4) La preferencia de tiempo.
Las principales críticas a los AVISA, de acuerdo a Bobadilla, son:
• Impone preferencias sociales que no han sido validadas.
• Las ponderaciones por edad no reflejan las preferencias comunes entre los
especialistas en salud, los economistas y la población.
• La exclusión de la proporción de nacidos muertos no tiene justificación.
• La aplicación de los AVISA en el plano nacional sobrestima los años perdidos.
• Transgrede el principio del rescate.
• Las ponderaciones de discapacidad pasan por alto el estigma que significan en
diferentes sociedades algunas discapacidades permanentes.
• No se tiene plenamente en cuenta la discapacidad debida al desarrollo
cognoscitivo.
436
Economía en salud
• No es aplicable en los países en que la información de salud es escasa.
Cálculo de Coeficientes de Costo Efectividad (CCE)
Los CCE correspondientes a cada alternativa de intervención se definen como:
CCE i = Costo i/ Efectividad i
Donde Costo i representa la suma de los costos netos totales de emprender la
intervención y en términos de pesos monetarios, y Efectividad i representa la suma de
los efectos positivos y negativos que la intervención i proporciona en términos de años
de vida salvados. Ambos factores han sido debidamente actualizados a valor presente.
Este coeficiente determina el costo medio de la efectividad de una intervención. Es
decir, el costo que por cada año de vida salvado tiene una intervención. En este sentido,
da cuenta de todos los recursos que destina la sociedad con el propósito de mejorar el
estado de salud de las personas, a través de una intervención en particular. Mediante
este indicador es posible comparar distintas intervenciones que abordan un problema de
salud para una determinada población, así como distintas intervenciones que abordan
problemas de salud diferentes.
De esta forma, se pueden ordenar todas las intervenciones de menor a mayor
CCE y escoger desde la primera en adelante, hasta que se agoten los recursos
disponibles o hasta que la sociedad no esté dispuesta a invertir más en la
implementación de estas intervenciones. Entonces, la regla de decisión es: “implementar
intervenciones (o alternativas) no excluyentes de menor a mayor CCE”. Así, se cumple
la premisa básica del ACE de maximizar el estado de salud de una población o de
minimizar los costos agregados.
Un aspecto crítico para interpretar la información de costo-efectividad es la
selección del límite bajo el cual una intervención es considerada costo efectiva, de tal
forma que el gobierno debería proveerla. Es decir ¿cuál es la disponibilidad a pagar que
tiene la sociedad para evitar que alguno de sus individuos pierda un año de vida?
437
Economía en salud
Cálculo del Costo-Efectividad
La Evaluación Económica requiere de un punto de referencia contra el cual
efectuar la comparación. Este punto de comparación puede ser "no hacer nada" (Gerard
y Mooney, 1992), es decir, lo que sucedería si no se interviniera. En la práctica esto
muchas veces no es posible por impedimentos éticos o porque hay una intervención que
ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de referencia es la
"práctica actual".
Como ya ha sido expuesto al hablar de los Costos, el Costo apropiado para
análisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir, el costo extra por obtener
una unidad adicional de efecto debido a la intervención (Frame, 1993; Coyle y
Drurnrnond. 1993). Con el fin de identificar la intervención más.
Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria,
tanto para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un
margen de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se
denomina "Análisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costo-
efectividad basados en la variación de parámetros tales como la prevalencia de la
enfermedad. La precisión de los instrumentos empleados para el diagnóstico, tasas de
inflación previstas, etc.
Análisis de costos
El análisis de costo es el proceso de identificación de los recursos necesarios
para llevar a cabo una labor o proyecto.
Como hemos expuesto en un artículo previo en esta misma serie, las diversas
técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el método
empleado para la medición de los resultados, pero tienen asimismo un aspecto común a
todas ellas, que es el Análisis de Costos.
A pesar de que el análisis de costos es un ingrediente esencial para el análisis
438
Economía en salud
económico, es también de utilidad como instrumento administrativo dado que, por
ejemplo, un análisis de costos detallado puede conducir la administración hacia áreas
donde una mayor eficiencia operacional puede generar altos retornos.
En el análisis de costos se comienza con una breve descripción de la evolución del
Programa y las diversas etapas de su implementación. Se identifican los distintos
ingredientes del análisis de costos, enfatizando la necesidad de observar más allá del
Programa para incluir los costos privados y sociales. Finalmente, se presentan
los cálculos detallados para los diversos componentes. Específicamente, se evalúa la
relación costo-efectividad del Programa, por ejemplo el costo de hacer llegar las
transferencias monetarias a manos de los beneficiarios.
Definición y medición de costos
Mediciones de Costos.
Debe basarse en normas que respeten:
El concepto contable de costo y Los requisitos de la información contable.
Medición del Costo
Costo de los bienes:
Debe medirse considerando todos los sacrificios económicos necesarios para ponerlo en
condiciones de cumplir con el objetivo para el que fue adquirido o producido.
Sea considerando todas las erogaciones incurridas e indispensables para lograr
que los bienes estén en condiciones de ser vendidos o explotados económicamente (de
permitir la obtención de utilidades en forma directa o indirecta, por su uso).
En una compra de bienes – en general – el costo surge de la acumulación de los
siguientes valores:
• Precio de compra de contado
439
Economía en salud
• Sacrificios económicos en concepto de :
• Derechos Aduaneros
• Comisiones pagaderas a agentes intermediarios
• Traslado y
• seguros
• sobre traslado
• Cargas y descargas
• Recepción
• Control de calidad
• Instalación
• Cualquier otra condición necesaria e indispensable para poner el bien comprado
en condiciones de ser vendido o utilizado.
Costos de Fabricación
Los tres elementos del costo de fabricación son:
1. Materias primas: Todos aquellos elementos físicos que es imprescindible
consumir durante el proceso de elaboración de un producto, de sus accesorios y
de su envase. Esto con la condición de que el consumo del insumo debe guardar
relación proporcional con la cantidad de unidades producidas..
2. Mano de obra directa: Valor del trabajo realizado por los operarios que
contribuyen al proceso productivo.
3. carga fabril: Son todos los costos en que necesita incurrir un centro para el logro
de sus fines; costos que, salvo casos de excepción, son de asignación indirecta,
por lo tanto precisa de bases de distribución.
La suma de las materias primas y la mano de obra directa constituyen el costo primo.
440
Economía en salud
La combinación de la mano de obra directa y la carga fabril constituye el costo de
conversión, llamado así porque es el costo de convertir las materias primas en productos
terminados.
Ciclo de la contabilidad de costos: El flujo de los costos de producción siguen el
movimiento físico de las materias primas a medida que se reciben, almacenan, gastan y
se convierten en artículos terminados. El flujo de los costos de producción da lugar a
estados de resultados, de costos de ventas y de costo de artículos fabricados.
Costos de producción
Fabricar es consumir o transformar insumos para la producción de bienes o
servicios. La fabricación es un proceso de transformación que demanda un conjunto de
bienes y prestaciones, denominados elementos, y son las partes con las que se elabora
un producto o servicio:
· Materiales directos
· Mano de obra directa
· Gastos indirectos de fabricación.
La registración de estos elementos consta de dos partes:
· Concentración de los costos por elementos (el debe de la cuenta)
· Transformación de los elementos por su incorporación a los procesos (haber de
la cuenta).
La administración, planeamiento y control hacen a otra función: la coordinación, que
está especialmente referida a:
· Número y calidad de las partes componentes.
· Niveles de inventarios (recursos físicos) o de disponibilidad (recursos humanos).
· Políticas de compras o aprovisionamiento y de contratación.
Esquemas de costos.
441
Economía en salud
· Costo primo: o primer costo, compuesto por la suma: MATERIALES + MANO
DE OBRA.
· Costo de conversión: MANO DE OBRA + COSTOS INDIRECTOS DE
FABRICACIÓN.
· Costo de producción: MATERIALES + MANO DE OBRA + COSTOS
INDIRECTOS DE FABRICACIÓN.
Compras al contado
El costo de los bienes comprados incluye: su precio los impuesto no
recuperables los costos vinculados con su traslado y desembarco (fletes, seguros,
honorarios de despachantes de aduana, recepción, etc.).
Compras Financiadas
Coexisten: una operación comercial (la adquisición del bien o servicio); una
operación financiera, destinada a considerar el hecho de que el comprador no posea el
dinero para pagar la compra al contado o que teniéndolo prefiera darle otro destino.
Ante un caso así, lo razonable es segregar: el costo del bien o servicio,
determinado de la misma manera que en una operación al contado; el costo financiero,
que: es la diferencia entre el costo del bien o servicio y la suma a pagar al proveedor;
deberá ser posteriormente imputado a los diversos períodos cubiertos por la
financiación.
El Costo de una intervención puede ser definido como el valor de todos los
recursos que esta intervención utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso
alternativo más valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido, todos los
costos representan el sacrificio de una oportunidad perdida, lo cual se corresponde al
concepto económico de "costo de oportunidad" (Pearce, 1992). Por lo tanto, el análisis
de costos requiere un conocimiento profundo de qué servicio es el que se proporciona,
cómo se produce, y a quién se brinda.
442
Economía en salud
En general, los Costos pueden ser de tres tipos: Costos Totales, Costos
Promedio, y Costos Marginales. La elección del tipo de costo a usar en la evaluación
dependerá de la naturaleza y propósito de la evaluación (Frame, 1993).
El Costo Total resulta de hacer una sumatoria de todos los costos incurridos en
la producción y entrega del servicio.
Los Costos Promedio, como su nombre lo indica, son los costos unitarios de la
actividad resultantes de dividir el Costo Total por la Producción Total.
Los Costos Marginales son los costos de producción de unidades adicionales de
la actividad o producto. Estos últimos son en realidad los más útiles pues son los que
permiten evaluar, por ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la producción de
un determinado servicio.
En tanto el Costo Marginal en términos teóricos corresponde al concepto
matemático de "diferencial", se requieren cálculos de este tipo para su determinación
exacta. No obstante, con fines prácticos se acepta el llamado "Costo Incremental", o
Costo Marginal Promedio ", es decir, el costo promedio de una parte de la producción
cercana al nivel de producción propuesto.
Como vemos, una característica importante de los Costos Marginales es que son
dependientes del volumen de producción. Por lo tanto, el Costo Marginal depende de la
Escala de Producción, y dependiendo del proceso productivo específico que se analiza,
uno puede experimentar las denominadas Economías de Escala, es decir, que el costo de
cada unidad adicional producida es menor que el de la anterior, o experimentar también
Deseconomías de Escala, en otras palabras, estar a niveles de producción en los cuales
el costo de cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la unidad previa
(McGuire, 1988). Estas últimas a su vez pueden clasificarse en Deseconomías Internas
las cuales aparecen como resultado de la extensión de propiedades únicas. Su fuente
principal es la posibilidad de que aumenten los costes administrativos al aumentar las
443
Economía en salud
unidades producidas, que alternativamente, es el resultado de la adición de los
problemas de coordinación de actividades en una escala más grande, de la extensión de
la jerarquía administrativa y del crecimiento de la burocracia. Mientras que las
Deseconomías externas aparecen como resultado de la extensión de un grupo de firmas,
la cual crea el aumento de los costes para uno o más de ellas. Tales Deseconomías se
clasifican generalmente en:
Monetarias: son los que aparecen por aumentos en los precios de los insumos
causados para la ampliación de las empresas que las utilizan.
Tecnológica: en la medida que las empresas de cierta área se ampliasen, aumenta la
congestión de las carreteras debido al aumento de las transacciones, de las cargas, etc.;
esto aumenta el precio de los transportes para todas las firmas; de una manera similar, la
extensión de un grupo de industrias químicas localizadas en los bordes de un río, al
aumentar los vertidos al río, se aumentan así los costes de tratamiento de las aguas por
las compañías allí situadas.
Cuando se comparan dos Programas, es importante saber cuál es la producción
diferencial o "ventaja" del nuevo programa, pues es este Costo el que interesa conocer.
Así por ejemplo, si un Programa de Control de la Hipertensión Arterial permite salvar
anualmente 10,000 años de vida, y una estrategia basada en un nuevo antihipertensivo
ofrece salvar 12,000 años de vida, la comparación correcta no es entre los costos
promedio de las dos intervenciones, sino comparar: el costo adicional que representa el
nuevo programa (al cual llamaremos Costo Diferencial o Ventaja de Costos) con estos
2,000 años de vida adicionales que el programa rendiría.
Otro aspecto a ser remarcado es el que llamaremos la "Perspectiva" de quien
hace el Análisis de Costos, dependiente de su nivel de responsabilidad y de sus
propósitos. Así, una perspectiva puede ser la de hacer un Análisis de Costos de
producción en un establecimiento de tipo Centro de Salud, si nuestra responsabilidad es
la de Jefe o Gerente de esta unidad, con el propósito de fundamentar una nueva escala
de tarifas o la creación de tarifas diferenciadas; probablemente en este caso se de más
444
Economía en salud
importancia a los costos propios del establecimiento. Si por otro lado el análisis es a
nivel de una Gerencia Zonal o de una Dirección Sub-Regional de Salud, con fines de
reajustar presupuestos de acuerdo a los costos y con incentivos para el rendimiento,
tomaremos una perspectiva más social, considerando tanto los costos nuestros como los
de la comunidad u otros sectores.
Métodos para el análisis de costos
Hay dos métodos generales para abordar el análisis de costos en el Sector Salud:
Método Contable o Directo
Este Método enfoca los costos asociados directamente a la producción de una
determinada actividad de salud. Requiere la identificación y medición de los recursos
que son empleados por una actividad específica o consumidos por un paciente
particular. Por ejemplo, uno puede calcular bajo este método el Costo de realizar una
intervención quirúrgica específica, o de un tratamiento farmacológico. Los ejemplos
típicos de este enfoque pueden ser de tres tipos:
Costeo por Establecimientos: Basado en la identificación de Centros de Costo,
tales como departamentos o servicios dentro de un hospital o centro de salud, y su
subsecuente prorrateo para la definición de los costos de las actividades finales del
mismo. Es el método a emplear cuando interesa identificar costos a nivel de
establecimientos de salud, hospitales, centros de salud o clínicas. Como ejemplos
pueden verse los trabajos de Mills (1990) y el de Espinoza (1984).
Costeo por Programas: Basado en la identificación de los costos de los
Ingredientes del Programa, su agregación y su asignación a la producción total del
mismo. Se emplea para comparar Programas a nivel general, como por ejemplo
Programas Nacionales, Regionales o Locales de Control de una enfermedad, o
Intervenciones más específicas, como puede ser la comparación entre dos protocolos de
tratamiento. Como ejemplo puede verse el estudio ANSSA – Pero (Ayres, Chirinos y
Vera, 1986), y el Kernohan et al (1991) realizado para identificar el costo para el
445
Economía en salud
servicio de salud de tratar en forma tardía a pacientes con Luxación Congénita de
Cadera en Irlanda del Norte, y que a precios de 1991 halla un costo promedio de 10.011
dólares por caso tratado, reforzando de esta manera la importancia del programa de
identificación temprana.
Costeo por Actividades: En los cuales se identifican los costos incurrido en el
tratamiento de determinada enfermedad, ciertos tipos de pacientes, o aún
procedimientos médicos o de enfermería muy definidos. Como ejemplos recientes de
Costeo por Actividades tenemos el estudio de Midzuaray (1992) que se concentra en el
Costo por Medicamentos, y el de Begazo (1993), que estima en US$ 7.25 el costo de
una consulta odontológica y en US S 14.00 el de una extracción simple en Lima.
El Método Estadístico
Este método enfoca en los costos asociados con ciertos tipos de actividades
brindados a grupos definidos de usuarios y no con los Costos asociados a actividades o
establecimientos específicos (MilIs y Gilson, 1988). En vez de responder a la pregunta
de ¿Cuál es el Costo?, el Método estadístico intenta responder a la pregunta ¿Por qué los
costos difieren?. Esto se logra habitualmente mediante análisis de regresión múltiple
realizados sobre los perfiles de costo de diversas unidades como variables descriptivas o
dependientes y diversas características de las unidades productivas como variables
explicativas o independientes, tales como el número de camas, número de médicos, tipo
de pacientes admitidos, etc.
Análisis de costos por el método directo
Este es el método empleado para la Evaluación Económica de Programas de
Salud, por lo cual nos centraremos en él. En este método el Análisis de Costos es un
proceso secuencial que envuelve seis pasos:
• Identificación de los Costos
• Medición de los Costos (en unidades naturales)
• Valuación de los Costos
• Conteo de los costos en un año base (Ajuste por Inflación)
446
Economía en salud
• Descuento
• Análisis de Sensibilidad
Un aspecto importante en la Identificación de los Costos es que esta debe ser lo más
exhaustiva posible, tomando en consideración no solo los costos más aparentes, como
aquellos en los cuales incurre el establecimiento o servicio de salud, sino la totalidad de
los mismos, incluyendo costos incurridos por el usuario e incluso aquellos posiblemente
asumidos por terceros.
Esto porque estamos asumiendo una perspectiva integral o social tal para el
análisis. En muchos casos, un servicio o intervención puede ser eficiente desde el punto
de vista del Servicio de Salud, pero en realidad es más costosa que otras, con la única
diferencia que los costos han sido transferidos al usuario o a un tercero. Por cierto, en
algunos casos esta transferencia puede ser consciente y mutuamente acordada, pero esto
debe ser reconocido por el investigador y por quien toma la decisión.
Conclusiones
En el análisis costo-efectividad se evalúan los costos y las consecuencias de los
tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparación de dos terapias
alternativas en términos de sus costos por año de vida ganado por el o los pacientes, de
igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnóstico pueden ser comparados
con relación al costo por caso positivo encontrado.
Es fundamental este tipo de análisis para lograr los objetivos previstos por el
proceso administrativo, ya que la efectividad engloba 2 conceptos fundamentales;
eficacia y eficiencia; con los cuales se tiene gran probabilidad de llegar a los objetivos
previsto y así poder lograr mayor numero de beneficios a menor costo.
447
Economía en salud
BIBLIOGRAFÍA
Michael F. Drummond, Grez L. Stoddart, George W. Torrence; Métodos para la
Evaluación Económica; Ediciones Díaz de Santos, S.A.
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www.ine.gob.mx/ueajei/publicaciones/ libros/400/cap7.html?id_pub=400
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http://www.odontomarketing.com/articulos/art30.htm
http://www.caps.ucsf.edu/costo-efectividad.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/CostoEfectividad/InvestigacionCosto.html
Donaldson, Cam (1990). “The State of the Art for Economic Evaluation”
Community Health Studies XIV (4): 341-356
http://www.sld.cu/saludvida/psicologia/temas.php?idv=6071
448
Economía en salud
4.3- ANÁLISIS COSTO-EFICIENCIA (WAGNER)
Gómez Arellano Ana
Lourdes
Padilla Rojas Michel
Robles Yeme Daniel
Sosa López Susana
Resumen
El análisis de costo-eficiencia es una técnica de análisis mediante la cual se
busca el camino más económico y expedito para alcanzar un objetivo. En otras palabras
se intenta obtener el máximo rendimiento de un volumen determinado de recursos. Los
análisis costo-eficiencia son métodos aplicables en aquellos casos en que no es posible
expresar los beneficios de un proyecto en términos monetarios, o bien cuando el
esfuerzo de hacerlo es demasiado grande como para que se justifique. El objetivo de
estos es determinar qué alternativa de proyecto logra los objetivos deseados más
eficientemente. Algunos de estos métodos son: a) Costo mínimo b) Costo beneficiario
c) Costo anual equivalente.
Introducción
ANALISIS COSTO-EFICIENCIA: Procedimiento a través del cual se busca el
camino más económico y expedito para alcanzar un objetivo; se trata de obtener el
máximo rendimiento de un volumen determinado de recursos.
El análisis costo-eficiencia, en su versión de costos unitarios, es muy útil para
comparar la eficacia de las inversiones en los proyectos sociales y de infraestructura
dentro de los países y entre países.
El fundamento económico del análisis costo-eficiencia incluye la minimización de
costos dada una restricción de producción y la definición del problema dual de
449
Economía en salud
maximización de los beneficios netos sujeto a una función de producción (restricción
tecnológica).
Con el objetivo de garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la
utilidad de la sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser
satisfechas. En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos los
individuos deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone que la
competencia perfecta debe prevalecer. Si estas condiciones no se dan, entonces el
objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar la utilidad. Si,
por ejemplo, los compradores no poseen suficiente información sobre lo que ellos
quieren comprar, la competencia entre vendedores no es posible, en este caso se dice
que existen fallas de mercado. La teoría de las fallas de mercado se ocupa de los
problemas económicos cuando las soluciones por fuera del mercado conducen a mejores
resultados que las de mercado. En la teoría microeconómica se designan estos casos
como monopolios naturales, información asimétrica, efectos externos y bienes públicos.
Cuando ocurren fallas de mercado, a través de intervenciones estatales se
podrán mejorar los resultados. El estado puede poner a disposición bienes o fijar reglas
de juego adecuadas para los participantes del mercado. En estos últimos casos se habla
de mercados regulados.
Indudablemente tales fallas de mercado justifican la intervención del estado en
los servicios de salud. Una falla de mercado que se puede detectar en los servicios de
salud es que no hay un costo establecido para los mismos. Otros mecanismos, diferentes
a las fuerzas del mercado, deben ser utilizados para asignar recursos. Asignar recursos
es parte fundamental para un buen sistema de salud ya que deben distribuirse
equitativamente. El análisis costo eficiencia nos ayudar a evaluar si realmente se esta
logrando el objetivo de obtener mas resultados a un menor costo.
Un proyecto puede satisfacer el criterio paretiano si logra que al menos una
persona se encuentre en una situación mejor sin empeorar a otra, o si el afectado es
450
Economía en salud
compensado por las ganancias de los beneficiarios. El criterio es satisfecho si el monto
de los beneficios excede al monto de las pérdidas. La eficiencia social es maximizar el
valor total del producto producido. Esta difiere de la eficiencia en la asignación en que
esta última no supone perdedores.
No hay argumentos para sostener que un método sea mejor que el otro: la
elección de cuál de ellos utilizar dependerá de su capacidad para responder a los
propósitos de la evaluación y a las particularidades mismas de la intervención que se
desea evaluar.
DESARROLLO
Debemos entender diversos conceptos para poder llevar a cabo un buen análisis
costo eficiencia.
Eficiencia
La eficiencia es relación entre los resultados obtenidos (ganancias, objetivos
cumplidos, productos, etc.) y los recursos utilizados (horas-hombre, capital invertido,
materias primas, etc.):
.
Por lo general, se distinguen dos tipos de eficiencia: tecnológica o técnica y la
económica o de asignación. Una empresa es más eficiente que otra desde el punto de
vista tecnológico cuando produce un volumen dado de productos con menos insumos.
La eficiencia económica se da cuando los insumos se utilizan de tal manera que se
produce un volumen dado de productos al menor costo posible.
Definición de Eficiencia técnica
En el contexto médico, Donabedian, Wheeler y Wyszewianski, identifican dos
tipos de eficiencia: a) la clínica, determinada por la calidad de la atención, que se
451
Economía en salud
refiere a la provisión de la mejor atención posible en la que se combinan los
tiempos y la secuencia de servicios de tal manera que se produzca el mayor
incremento en salud para el paciente, dados los recursos disponibles; y b) la eficiencia
en la producción de servicios, tomando en cuenta la calidad del sistema de producción
aunque no como un componente de la calidad de la atención en sí misma sino, más
bien, como parte de la calidad de todo el proceso de producción de servicios. Frenk,
Ruelas y Donabedian añaden otra dimensión a esta definición, que es la eficiencia
administrativa, en donde las diferentes interacciones se dan en el contexto de un hospital
con el fin de producir salud.
Por otra parte, los economistas de la salud proponen que la eficiencia
económica implica que las elecciones en la asistencia médica deben realizarse de tal
forma que se logre el beneficio total máximo de los recursos a disposición de la
comunidad. En consecuencia, está implícito que un tratamiento o la demanda de un
servicio médico no puede preferirse por encima de otro únicamente por ser menos
costoso. La elección dependerá, al mismo tiempo, de los beneficios y de los costos
relativos. Por ello recurrimos al análisis costo-eficiencia.
Tomando en cuenta las definiciones expresadas, cabe resaltar que en el
presente estudio se trabajó con una definición integral o amplia de eficiencia,
incluyendo en su parte operacional el análisis de tres dimensiones: la clínica
(definición de manejo de casos por expertos clínicos, por institución); la
organizacional-administrativa (contexto de cada institución); y la económica (aspecto
económico de la producción de servicios de salud).
Diferencia entre Eficiencia y Efectividad
452
Economía en salud
En Economía eficiencia se le define como "el empleo de medios en tal forma
que satisfagan un máximo cuantitativo o cualitativo de fines o necesidades humanas. Es
también una adecuada relación entre ingresos y gastos".
En palabras más aplicadas a nuestras profesiones, consiste en el buen uso de los
recursos. En lograr lo mayor posible con aquello que contamos. Si un grupo humano
dispone de un determinado número de insumos que son utilizados para producir bienes
o servicios, "eficiente" será aquel grupo que logre el mayor número de bienes o
servicios utilizando el menor número de insumos que le sea posible. "Eficiente" es
quien logra una alta productividad en relación a los recursos que dispone. Eficiencia se
emplea para relacionar los esfuerzos frente a los resultados que se obtengan. A mayores
resultados, mayor eficiencia. Si se obtiene mejores resultados con menor gasto de
recursos o menores esfuerzos, se habrá incrementado la eficiencia. Dos factores se
utilizan para medir o evaluar la eficiencia de las personas o empresas: “Costo“ y
“Tiempo “.
Eficacia es la capacidad de lograr un efecto deseado o esperado. "Cuando un
grupo alcanza las metas u objetivos que habían sido previamente establecidos, el grupo
es eficaz".
Eficacia se refiere a los "Resultados" en relación con las "Metas y cumplimiento
de los Objetivos organizacionales". Para ser eficaz se deben priorizar las tareas y
realizar ordenadamente aquellas que permiten alcanzarlos mejor y más rápidamente.
Un servicio de salud eficaz es aquel que brinda buena atención sanitaria y
satisface las necesidades de todos los demandantes.
Se atribuye a Peter Druker la frase que "Un líder debe tener un desempeño
eficiente y eficaz a la vez, pero aunque la eficiencia es importante, la eficacia es aún
más decisiva", "Eficiencia" es hacer las cosas bien. "Eficacia" es hacer las cosas
debidas.
453
Economía en salud
Cuando se habla de efectividad se habla de un sinónimo de eficiencia pues
consistente en alcanzar los resultados programados a través de un uso óptimo de los
recursos involucrados.
Un servicio de atención médica debe de ser eficiente y eficaz a la vez pues
cuando se trata de llevar salud a las personas se deben de aprovechar al máximo los
recursos.
Análisis de los Conceptos
La eficiencia y la efectividad son dos adjetivos de naturaleza cualitativa, ambos
aplicables a los procesos logísticos o cualquier área en general, pues en condiciones
ordinarias se propende a la optimización; lo que implica eficiencia y en condiciones
extraordinarias se debe cumplir la misión aún a costa de los medios (victorias pírricas);
es importante entender que la eficacia no es un defecto, pues una alta eficiencia depende
de seguir estrictamente los lineamiento de la planificación, pero es conocido que la
planificación debe ser flexible, pues existen variables influyentes, especialmente las del
entorno que producen cambios que de no poderse actuar en ellos podrían producir el
fracaso, es en estas contingencias donde la eficacia se impone.
Por otra parte, la efectividad es la cuantificación del cumplimiento de la meta, no
importa si ésta se logra en forma eficiente o en forma efectiva. En algunos casos, se
acepta la efectividad como el logro de una meta acertadamente seleccionada en el
proceso de planificación, es decir, la hipótesis que producía la solución idónea al
problema o necesidad existente. Sin embargo, esto corresponde a la acertividad, palabra
ésta que no se encuentra en el diccionario. Después del análisis concluimos que:
Eficiencia: "Capacidad para lograr un fin empleando los mejores medios
posibles". Es la relación existente entre el vector insumos (cantidad, calidad, espacio y
tiempo) y el vector productos (ídem), durante el subproceso estructurado, de conversión
de insumos en productos.
454
Economía en salud
Eficacia: "Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera, sin que priven
para ello los recursos o los medios empleados". Esta es una acepción que obedece a la
usanza y debe ser reevaluada por la real academia; por otra parte debe referirse más bien
a equipos.
Efectividad: "Cuantificación del logro de la meta". Compatible el uso con la
norma; sin embargo, debe entenderse que puede ser sinónimo de eficacia cuando se
define como "Capacidad de lograr el efecto que se desea".
Acertividad: "Capacidad de seleccionar apropiadamente las metas, o de dar
respuesta a un problema o una necesidad". Ésta palabra es de uso común en el ámbito de
la psicología; sin embargo el diccionario no la reconoce si no como se muestra entre
paréntesis, En algunos casos se define un comportamiento asertivo como sigue: Este
tipo de comportamiento permite respetar los derechos del otro, al mismo tiempo que
defiende los propios. Puede llegar a conseguir sus objetivos, tiene confianza en lo que
hace y se siente bien consigo mismo. Su comportamiento es expresivo y elige por él
mismo.
Concepto general de costos
El costo es un recurso que se sacrifica o al que se renuncia para alcanzar un
objetivo específico.
El costo de producción es el valor del conjunto de bienes y esfuerzos en que se
ha incurrido o se va a incurrir, que deben consumir para obtener un producto terminado,
en condiciones de ser entregado al sector comercial.
Entre los objetivos y funciones de la determinación de costos, encontramos los
siguientes:
•Servir de base para fijar precios de venta y para establecer políticas de
comercialización.
•Facilitar la toma de decisiones.
•Permitir la valuación de inventarios.
455
Economía en salud
•Controlar la eficiencia de las operaciones.
•Contribuir a planeamiento, control y gestión de la empresa.
Los costos pueden ser clasificados de diversas formas:
Según los períodos de contabilidad.
Según la función que desempeñan: indican cómo se desglosan por función las cuentas
producción en proceso y departamentos de Servicios, de manera que posibiliten la
obtención de costos unitarios precisos.
Según la forma de imputación a las unidades de producto.
Según el tipo de variabilidad.
¿En qué consiste el Método de costo mínimo?
El método de costo mínimo se aplica para comparar alternativas de proyecto que
generan idénticos beneficios. Si los beneficios son iguales, las alternativas se
diferenciarán sólo en sus costos, por lo que podremos elegir la que nos permite alcanzar
el mejor gasto de recursos. Sin embargo, dado que los costos de las distintas alternativas
pueden ocurrir en distintos momentos del tiempo, la comparación debe realizarse en
valor actual (Valor Actual de los Costos o VAC).
¿En qué consiste el Método de costo por beneficiario?
Este método es aplicable cuando los beneficios que generan las distintas
alternativas a evaluar difieren en el "volumen de beneficio" que generan. En este caso se
aplica como criterio de selección el costo por beneficiario o el costo por "unidad de
beneficio producida". Para ello, se calculará en cada alternativa el Valor Actual de los
Costos y se dividirá por el "volumen de beneficios" a producir, medidos a través de una
variable representativa de estos, por lo general, el número de beneficiaros.
¿En qué consiste el Método de Costo Anual Equivalente?
456
Economía en salud
Este método consiste en expresar todos los costos del proyecto en términos de
una cuota anual, cuyo valor actualizado es igual al Valor Actual de los Costos (VAC)
del proyecto. Esta es otra fórmula para comparar alternativas que generan idénticos
beneficios.
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
Existen cinco diferentes áreas adonde deberán ser contestadas las preguntas
evaluadas.
1) Eficacia del seguimiento de las pautas
Una vez que se haya establecido un orden prioritario para las recomendaciones
de Cultivar la paz en Salinas y se las hayan ubicado en una línea cronológica con
fechas las acciones que se han de tomar, será esencial evaluar su seguimiento.
Tendremos que preguntarnos si estamos siguiendo las recomendaciones
minuciosamente y si se las pone en práctica a buen tiempo. Es importante tener en
cuenta que a los miembros y representantes de la comunidad de Salinas, se los está
animando a volver a considerar estas pautas todos los años para evaluar el progreso y
hacer las modificaciones necesarias para el plan de acción.
2) Eficacia de las recomendaciones específicas
A medida que se ponen en práctica las recomendaciones que resultan de estas
pautas será importante preguntar si se están obteniendo los resultados deseados. Los
grupos de liderazgo y miembros de las comunidades deberán desempeñar un papel
central en el diseño de formas para medir su efectividad. Al establecer dichas medidas,
deberán hacer recomendaciones periódicas sobre qué se puede modificar y qué se ha
aprendido para fortalecer estos esfuerzos.
3) Eficacia de los programas de prevención de la violencia
457
Economía en salud
¿Son eficaces los programas específicos en la prevención de la violencia? Un
modelo para evaluar esto ha sido usado por el Departamento de Servicios Sociales, del
Condado de Monterrey, así como el United Way y los grupos gubernamentales a través
de los Estados Unidos de América. En este modelo, los proveedores de servicios a ser
evaluados se unen para determinar sus propios indicadores de un programa de éxito. De
esta manera, los proveedores de servicio pueden establecer sus propias medidas de
éxito. Se debería comparar ese método con las prácticas actuales en Salinas. Luego, la
ciudad y el condado deberían evaluar si conviene establecer criterios de evaluación
consistentes o no. El Departamento de Servicios Sociales ha tenido mucho éxito con
este modelo de matriz con el programa “Healthy Start” (Comienzo Saludable) y con
gusto podrían brindar capacitación y apoyo para la implementación de este tipo de
evaluaciones.
4) Eficacia de redes y colaboraciones
Las colaboraciones tales como el Grupo Central que elaboró estas pautas,
desempeñan un papel sumamente importante. Los comportamientos y las relaciones que
surgen de estas redes pueden ser difíciles de medir, pero claramente tienen un valor
agregado hacia las iniciativas. Las nuevas metodologías que miden la profundidad y la
frecuencia de la interacción entre los participantes de las redes, proporcionan un
indicador importante del valor de las coaliciones. Las medidas incluyen: ¿Están
recibiendo las agencias un aumento en las remisiones o recomendaciones de personas de
la red? ¿Las organizaciones, están desarrollando iniciativas conjuntas o propuestas? ¿Se
contactan entre sí cuando surgen iniciativas de políticas o de financiamiento?
5) Evaluación de la eficacia general de las pautas
Aunque los cuatro criterios de evaluación anteriores ayudan a determinar la
efectividad de elementos específicos de la estrategia, la pregunta fundamental es si las
pautas generales funcionan, si el enfoque ayuda a una estrategia eficaz para reducir la
458
Economía en salud
violencia. Otros temas que deberán ser explorados son: ¿Cuáles son las modificaciones
y mejoras necesarias? ¿Con qué frecuencia se deberá revisar y evaluar las pautas? (Una
herramienta importante para evaluar las pautas podría ser una especie de libreta de
calificaciones anual, como lo propone la alcaldesa, Anna Caballero, y se describe en la
sección de recomendaciones). También, las evaluaciones cualitativas de miembros del
Grupo Central y otros representantes de la comunidad podrían proporcionar información
muy importante.
ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD EN ACB-ACE
Sirve para evaluar cuan estables son las conclusiones del análisis al modificar
los valores de algunas variables utilizadas. El trabajo del equipo de investigación de
operaciones recién se inicia cuando se ha aplicado con éxito el método Símplex para
identificar una solución óptima. Una suposición de programación lineal es que todos los
parámetros del modelo (aij, bi y cj ) son constantes conocidas. En realidad, los
valores de los parámetros que se usan en este modelo son sólo estimaciones basadas
en una predicción de las condiciones futuras. Los datos obtenidos para desarrollar
estas estimaciones con frecuencia son bastante imperfectos o no existen, es por esta
razón que los parámetros de la formulación original pueden representar poco más que
algunas pequeñas reglas proporcionadas por el personal de línea el que tal vez se sintió
presionado para dar su opinión. Los datos pueden incluso representar estimaciones
optimistas o pesimistas que protegen los intereses de los estimadores.
Por todo esto, un gerente razonable y el personal de investigación de operaciones
mantendrán cierto escepticismo respecto a los valores originales entregados por el
computador y, en los muchos casos, los considerarán solamente como un punto de
inicio para el análisis posterior del problema. Una solución "óptima" es óptima nada
más en lo que se refiere al modelo específico que se está usando para representar el
problema real, y tal solución no se convierte en una guía confiable para la acción hasta
que se verifica que su comportamiento es bueno para otras representaciones razonables
459
Economía en salud
del problema. Aún más, algunas veces los parámetros del modelo (en particular bi) se
establecen como resultado de decisiones por políticas gerenciales, y estas decisiones
deben revisarse después de detectar sus consecuencias.
Estas son las razones por las cuales es importante llevar a cabo un análisis de
sensibilidad, para investigar el efecto que tendría sobre la solución óptima
proporcionada por el método simples el hecho de que los parámetros tomaran otros
valores posibles. En general, habrá algunos parámetros a los que se les pueda asignar
cualquier valor razonable sin que afecten lo óptimo de la solución. Sin embargo,
también existirán parámetros con valores probables que nos lleven a una nueva solución
óptima. Esta situación es particularmente preocupante, si la solución original adquiere
valores sustancialmente inferiores en la función objetivo, o tal vez no factibles.
Por lo tanto, el objetivo fundamental del análisis de sensibilidad es identificar los
parámetros sensibles, (por ejemplo, los parámetros cuyos valores no pueden cambiar sin
que cambie la solución óptima). Para ciertos parámetros que no están clasificados como
sensibles, también puede resultar de gran utilidad determinar el intervalo de valores del
parámetro para el que la solución óptima no cambia. (Este intervalo de valores se
conoce como intervalo permisible para permanecer óptimo). En algunos casos, cambiar
el valor de un parámetro puede afectar la factibilidad de la solución BF óptima. Para
tales parámetros, es útil determinar el intervalo de valores para el que la solución BF
óptima (con los valores ajustados de las variables básicas) seguirá siendo factible. (Este
intervalo recibe el nombre de intervalo permisible para permanecer factible).
La información de este tipo es invaluable en dos sentidos. Primero, identifica los
parámetros más importantes, con lo que se puede poner un cuidado especial al hacer sus
estimaciones y al seleccionar una solución que tenga un buen desempeño para la
mayoría de los valores posibles. Segundo, identifica los parámetros que será necesario
controlar de cerca cuando el estudio se lleve a la práctica. Si se descubre que el valor
real de un parámetro se encuentra fuera de su intervalo de valores permisibles, ésta es
una señal de que es necesario cambiar la solución.
460
Economía en salud
En esencia, la idea fundamental revela de inmediato la forma en que los cambios
al modelo original alterarían los números de la tabla símplex final (si se supone que se
duplica la misma secuencia de operaciones algebraicas que realizó el método símplex la
primera vez). Por lo tanto, después de hacer unos cuantos cálculos para actualizar esta
tabla símplex, se puede verificar con facilidad si la solución BF óptima original ahora es
no óptima (o no factible). Si es así, esta solución se usará como solución básica inicial
para comenzar de nuevo el método símplex (o el símplex dual) para encontrar una
nueva solución óptima, si se desea. Si los cambios realizados en el modelo no son
cambios mayores, sólo se requerirán unas cuantas iteraciones para obtener la nueva
solución óptima a partir de esta solución básica inicial "avanzada".
Debería justificarse la identificación de las variables clave y de los valores de
referencia o básicos. Entonces, hacer un análisis de sensibilidad para varias variables.
Especificar los valores clave que se usan para alterar el parámetro exógeno.
Cuando el modelo económico es determinista: incrementar y reducir el 10 %,
variando todos los parámetros sujetos a incertidumbre simultáneamente. Hacer análisis
de sensibilidad con los valores extremos (la media más menos dos veces la desviación
estándar).
Hacer análisis de sensibilidad con los parámetros importantes. Los intervalos
tienen que ser evidentes. La sensibilidad debería explorarse para todos los elementos
inciertos del estudio. Se recomienda el empleo de intervalos de confianza o de otros
intervalos para los parámetros clave.
LOS PROBLEMAS DE LA INCERTIDUMBRE EN ACB
Su característica principal respecto a otros modelos es la capacidad de disponer
de un doble enfoque: dimensión costos y dimensión procesos.
461
Economía en salud
a) Dimensión costo: contiene información sobre recursos y generadores de costo.
Da el apoyo a la evaluación económica, diseñando un costo estándar, el cual será
comparado posteriormente con el efectivamente ejecutado en las actividades
b) Dimensión proceso: Contiene información sobre los trabajos que realiza la
organización. Apoya a los juicios sobre si el trabajo está hecho y cómo se ha llevado a
cabo (ver figura 1) Aquí el análisis buscará evaluar en cuales ítems es posible el ajuste
para lograr eficiencia económica sin perjuicio de la calidad final.
CARACTERÍSTICAS DEL ACB
En él se engloban todos los procedimientos para comparar asignaciones de recursos
alternativos y proporcionar una respuesta a cerca de cuál de ellas es posible, por lo que
específicamente se pretende encontrar el mejor uso alternativo de los recursos.
Un análisis Costo / Beneficio por si solo no es una guía clara para tomar una
buena decisión. Existen otros puntos que deben ser tomados en cuenta, ej. La moral de
los empleados, la seguridad, las obligaciones legales y la satisfacción del cliente.
Su característica principal respecto a otros modelos es la capacidad de disponer
de un doble enfoque: dimensión costos y dimensión procesos.
a) Dimensión costo: contiene información sobre recursos y generadores de costo.
Da el apoyo a la evaluación económica, diseñando un costo estándar, el cual será
comparado posteriormente con el efectivamente ejecutado en las actividades
b) Dimensión proceso: Contiene información sobre los trabajos que realiza la
organización. Apoya a los juicios sobre si el trabajo está hecho y cómo se ha llevado a
cabo, aquí el análisis buscará evaluar en cuales ítems es posible el ajuste para lograr
eficiencia económica sin perjuicio de la calidad final
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Economía en salud
Supuestos del ACB
En necesario tener en cuenta:
1. Los criterios para definir quien califica los efectos de las asignaciones alternativas:
Cada persona afectada es quien califica los efectos que sobre ella tienen las acciones
que se analizan
2. Como se miden los efectos de dichas acciones sobre las personas afectadas: Variación
compensadora (VC)
3. Como se comparan entre si las medidas resultantes: Criterio intertemporal
(aceptación de las preferencias reveladas a través del tiempo)
Ventajas de la utilización del ABC:
a) Puede aplicarse a cualquier tipo de organización y de hecho ha empezado a
utilizarse recientemente en el sector sanitario norteamericano, aunque la mayoría de los
estudios publicados hasta la fecha reflejan su aplicación departamental, pero no a toda la
institución.
b) Permite optimizar la utilización de los recursos disponibles; para lo cual se
requiere una Contabilidad de Costos Reales centrada en los procesos y en el análisis de
las actividades que lo componen. Esto permite realizar un análisis comparativo de
evolución de costos reales y detallados, con periodicidad mensual o trimestral, para
control de costos y además de la calidad de servicio.
c) Este instrumento de gestión permite una negociación basada en cifras
objetivas con los Responsables de la Financiación y de los Servicios Clínicos.
d) Si hablamos del rendimiento del Personal, podremos deducirlo de la
definición detallada de tiempo de dedicación por actividad, lo cual nos permitiría
463
Economía en salud
mejorar la gestión de los recursos humanos, definiendo en cuáles actividades y con
quiénes se debe concentrar el peso de las mismas.
La eficacia en función del costo de una intervención de salud es una estimación de la relación entre lo que cuesta proveer una intervención, y el mejoramiento en salud que se produce como consecuencia. La salud puede mejorar porque se reduce la incidencia de la enfermedad o lesión, porque se evita o demora la muerte, o porque se reduce el intervalo o la severidad de una incapacidad. El cálculo de este beneficio combina factores objetivos, como son la edad de incidencia y si resulta o no en muerte, con factores subjetivos, como son la evaluación del grado de incapacidad no-mortal, la ponderación del valor de la vida sana según la edad, y la tasa de descuento que se aplica al futuro.
La implantación del sistema permite determinar la eficiencia económica con que ha
trabajado cada área de responsabilidad al obtener sus costos unitarios, permitiendo a los
directivos tomar decisiones sobre el funcionamiento del equipo de trabajo, ya que
dentro de sus responsabilidades está la de controlar el cumplimiento del programa del
Médico y la Enfermera de la Familia.
EFECTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS
La efectividad puede definirse como una medida del impacto que tienen los
servicios en los indicadores de salud como resultado de la eficiencia y la calidad de los
mismos. Se ha definido también como el mejor resultado para un nivel dado de recursos
o el mínimo costo para un máximo de beneficio con un nivel dado de recursos, o el
nivel máximo de producción alcanzable a un determinado costo.
Un ejemplo de efectividad sería el impacto que una determinada droga tiene en
una condición de salud, y su medición estaría dirigida a la producción de ganancia en
salud. Cuando hablamos de efectividad necesariamente debemos también considerar la
eficiencia y la calidad de los servicios. Por lo anterior, es importante definir la eficiencia
como el logro de los objetivos al mínimo costo.
464
Economía en salud
El abordaje de la efectividad puede hacerse desde dos perspectivas: un nivel
macro en el que se observe la interacción entre el sistema médico y el sistema social y
político, en un esfuerzo conjunto para incrementar la salud de la población; y otro nivel
micro, enfocado en el individuo, en la interacción de los proveedores con el usuario
dentro de un sistema médico, en beneficio de la salud de los pacientes.
La efectividad como medida de resultado está determinada en gran medida por
la calidad de la atención médica. Una definición de calidad de la atención médica
sería: .tipo de cuidado que se espera maximice una medida de bienestar del paciente,
después de haber tomado en cuenta las ganancias y pérdidas esperadas en el proceso de
la atención médica.
Otra definición útil manejada por American Medical Association (AMA)
considera la calidad de la atención médica como .el cuidado que consistentemente
contribuye a incrementar o mantener la calidad y duración de la vida. Donabedian
agrega que más que legitimar una formulación sobre lo que es calidad, ésta depende del
sistema de atención y de la naturaleza y grado de responsabilidades.
El Doctor Avedis Donabedian define la calidad en los servicios de salud, como
el atributo que puede lograrse con los recursos disponibles y con los
valores sociales imperantes.
La calidad de la atención debe abordarse desde las perspectivas del proveedor,
usuario, organización de salud y gasto en salud. Este abordaje lleva a diferentes
definiciones de la calidad. De ahí que desde la perspectiva del proveedor de servicios, la
calidad se defina en términos de los atributos y resultados de la atención, lo que lleva a
resaltar la excelencia técnica y las características de la interacción médico-paciente.
La perspectiva del paciente toma en cuenta sus propias preferencias y valores y
su opinión respecto a la atención médica; la calidad es dimensionada como la
465
Economía en salud
satisfacción del usuario con la atención, además de los resultados en salud (morbilidad,
mortalidad y estado funcional).
La perspectiva del sistema de salud hace énfasis en la salud general de la
población, en el funcionamiento de la organización; la calidad está orientada a la
habilidad de la organización para generar un programa de salud que permita conocer las
necesidades de salud de la población y asegurar los servicios esenciales para todos.
Finalmente, la perspectiva relacionada con el gasto en salud considera las políticas en
salud en relación con la designación de apoyos financieros y modelos de atención
médica provista por el Estado, iniciativa privada, Solidaridad, organizaciones no
gubernamentales, o combinaciones de ellas. Su importancia radica en la capacidad de
asignar recursos humanos, físicos y tecnológicos.
Frenk habla de la calidad de los servicios como la mejoría que puede atribuirse a
los servicios y no a los otros determinantes. Esa mejoría va de la mano con lo que el
conocimiento científico que se traduce en tecnología hace alcanzable y que depende del
momento histórico.
Indicadores para medición de la equidad
Existen indicadores que nos permiten monitorear la equidad, algunos de ellos
son:
1. Determinantes de salud, prevalencia y nivel de pobreza, los niveles educativos
de la población, abastecimiento de agua potable y saneamiento adecuado.
2. Estado de salud medido a través de las tasas de mortalidad peri natal,
mortalidad en menores de cuatro años, mortalidad materna, esperanza de vida al nacer,
incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas.
466
Economía en salud
3. Distribución de recursos de atención a la salud: recursos humanos calificados
per capita, servicios de atención por niveles, gastos en personal y recursos materiales,
físicos y otros.
4. Indicadores de utilización de recursos para la salud como cobertura de
vacunación, de atención prenatal, porcentaje de nacimientos atendidos por personal
calificado, y cobertura de mujeres en edad reproductiva con métodos de planificación
familiar.
Otro de los indicadores que se ha utilizado para la medición de la equidad es el
llamado índice de Gi, el cual analiza el número de años perdidos innecesariamente por
atención inadecuada o alguna otra condición referente a los servicios. Para su
construcción se requiere obtener información de la enfermedad, fecha de mortalidad
específica, días de estancia hospitalaria, número de visitas por médico para cada
enfermedad.
Gakidou, Murray y Frenk, proponen la medición de las desigualdades
considerando lo siguiente:
• La salud es un componente intrínseco del bienestar.
• Las desigualdades deben reflejar todo el espectro de resultados mortales
y no mortales, por lo que se debe aplicar el concepto de años de vida sana.
• Las esperanzas individuales de salud son preferibles a los años
individuales de vida sana.
• Las desigualdades en la distribución de la esperanza en salud se pueden
resumir midiendo las diferencias individuales respecto a la media de la población.
Indicadores para medir la efectividad y la calidad
Entre los indicadores que se han utilizado para medir la efectividad tenemos:
467
Economía en salud
1. Medición del estado de salud de la población (sickness impact profile).
2. Discapacidad y muerte.
3. Calidad de vida.
4. Morbilidad y mortalidad.
5. Crecimiento y desarrollo.
6. Productividad social y económica.
7. Ajuste de riesgos.
8. Carga de enfermedad, DALYS, QUALYS.
9. Análisis de costo-efectividad de intervenciones en salud.
En la medición de la calidad, el marco conceptual propuesto por Donabedian
identifica tres dimensiones: la estructura, el proceso y los resultados.
Cuando hablamos de calidad de la estructura nos estamos refiriendo a las
características de los recursos en el sistema de salud. Para los proveedores, las variables
incluyen las características profesionales como especialidad, certificación, edad, sexo,
etcétera. Para las instituciones es importante el tamaño y tipo de institución, así como
algunos atributos físicos (número de camas) y otros factores organizacionales como la
tasa de paciente/médico, estructura organizacional, distribución del presupuesto y fuente
de pago. El método más común para evaluar la calidad estructural es mediante la
acreditación organizacional.
El proceso se refiere a lo que se hace por y para el paciente. Se divide en dos
aspectos: la excelencia técnica y la calidad interpersonal. La evaluación del proceso se
lleva a cabo mediante la consideración de intervenciones apropiadas, uso de guías
clínicas o estándares de atención, perfil de la práctica, clasificación de consumo.
Los resultados en salud son el producto del efecto del proceso en la salud y
bienestar de la población. Es una medida de la efectividad del sistema de atención.
468
Economía en salud
Consideraciones conceptuales sobre equidad
La equidad se refiere al derecho a la salud, en donde la justicia es el principio
ético. De acuerdo con este principio, existen varias teorías que han definido la equidad:
la teoría del derecho, la igualitaria, la basada en necesidades y la utilitaria. Todas ellas
se basan en el principio de justicia, en el derecho que los individuos tienen al acceso a
los servicios de salud. Por otro lado, el concepto de equidad aduce también a que los
recursos en salud se distribuyan entre los grupos de población de tal forma que se
minimicen las diferencias en los estados de salud.
Las principales metas de la equidad de acceso a los servicios de salud incluyen:
• Maximizar la elección del consumidor.
• Ofrecer los mismos servicios a todos, independientemente de su
condición social y disponibilidad de pago.
• Asegurar estándares mínimos para todos.
• Dar respuesta a las necesidades de salud de la población.
• Asegurar la calidad de la atención.
Donabedian describió la existencia de los problemas relacionados con la equidad
en el área de disponibilidad de recursos, en productividad, accesibilidad, utilización de
la tecnología y calidad de los servicios.5 Elaboró un modelo general para la
clasificación de inequidades en la distribución de atención a la salud, en donde
consideró esos problemas.
Por otro lado, la equidad en los servicios de salud se puede analizar en dos
dimensiones desde la perspectiva económica:
La equidad horizontal, en donde las premisas son:
- Igual gasto para igual necesidad: por ejemplo, igual costo de enfermera por
tasa de camas en todos los hospitales.
469
Economía en salud
- Igual utilización para igual necesidad: igual número de días de ocupación por
condición de salud.
- Igual acceso para igual necesidad: igual tiempo de espera para tratamiento para
pacientes con similares condiciones.
- Igual salud/disminución de inequidades en salud: razón estandarizada de
mortalidad entre la salud de las regiones.
La equidad vertical considera:
Diferente tratamiento para diferente necesidad: por ejemplo, diferente
tratamiento para aquellos pacientes con eventos triviales versus condiciones serias de
enfermedad.
Financiamiento progresivo basado en la disponibilidad para pagar: por ejemplo,
gastos de bolsillo.
Estas dimensiones tienen que ser analizadas con cuidado y enmarcadas de
acuerdo con cada sistema de salud. Lo que es indiscutible es que la equidad debe
enfocarse en alcanzar las menores diferencias posibles entre las personas y los grupos.
Eficiencia en la teoría Welfare
La teoría Welfare es una teoría económica que trata de explicar los fenómenos
económicos tomando en cuenta a cada individuo de la sociedad como la unidad básica.
Aplica entonces métodos microeconómicos para explicar a la macroeconomía,
intentando “eficientar” la distribución de la riqueza buscando el mayor beneficio social.
El término eficiencia en esta teoría por lo regular, parte del concepto que diseñó
Vilfredo Federico Damaso Pareto (Sociólogo, economista y filósofo italiano 1848 -
1923). Según Pareto, dados un conjunto de individuos y una distribución de bienes en
este conjunto, un cambio en esa distribución será eficiente si produce mejora en la
situación de por lo menos uno de los individuos sin perjudicar a otro, este tipo de
470
Economía en salud
cambio se denomina “mejora de Pareto”, u “optimización de Pareto”. El estado ideal de
eficiencia en el sistema, se alcanza cuando es imposible realizar “mejoras de Pareto”. Es
decir, un sistema es eficiente si no es posible mejorar la situación de uno de sus
integrantes sin dañar a otro.
Criterios alternos incorporados a la Eficiencia de Pareto
Como observará el lector, en muchas situaciones de la vida real no es posible
utilizar el criterio de Pareto puro, por lo que se han desarrollado variantes de la
definición de Pareto sobre eficiencia, criterios más flexibles como el criterio de Kaldor,
el criterio de Hicks y el de Kaldor-Hicks que a continuación mencionaremos.
Según Nicholas Kaldor, en un determinado cambio que beneficiará a unos pero
perjudicará a otros, el criterio para considerarlo eficiente es que los “ganadores” estén
dispuestos a pagar más de lo que los “perdedores” piden razonablemente como mínimo
para aceptar tal cambio. Esto incluye la idea de retribución adicional a los “perdedores”
como una compensación que amortigüe el desequilibrio originado por el cambio.
Para John Hicks, un cambio es eficiente si los “perdedores” no son capaces de
pagar como “soborno” lo mínimo que los “ganadores” aceptan para no producir el
cambio. Este criterio sugiere una compensación para aquellos “ganadores” que se
retraigan de producir el cambio que dañará a otros, pero sugiere que efectúen el cambio
ventajoso si tal compensación no existe.
El criterio de Scitovsky, mejor conocido como criterio de Kaldor-Hicks, es uno
que combina los anteriores y establece que un cambio es eficiente si las ganancias
totales que produce son mayores que las pérdidas que origina. Evidentemente, el juicio
adverso más común contra este criterio es que no considera la distribución ni de la
ganancia, ni de la pérdida, sino los valores netos.
Implicaciones de la Eficiencia de Pareto en Welfare
471
Economía en salud
Los economistas Keneth Arrow y Gerard Debreu demostraron que en ciertas
circunstancias ideales (Los mercados son perfectamente competitivos, existen mercados
para todos los bienes, costos de transacción son despreciables, no hay externalidades)
los mercados libres tienden a ser Pareto eficientes. Esta demostración indica un
principio de libertad que debe existir en todo mercado para lograr la eficiencia, que se
ha denominado Primer Teorema Welfare.
El Segundo Teorema Welfare que surge también de las demostraciones de
Arrow y Debreu, enuncia que todo sistema puede ser llevado a determinada situación
alterando su distribución de recursos y dejándolo que evolucione por sí mismo.
El primer teorema indica un criterio de libertad, mientras que el segundo, uno
intervencionista. Ambos criterios deben ser tomados en cuenta.
Críticas a la eficiencia de Pareto
El concepto de “El bien para la mayoría” que generalmente asumen los criterios
de eficiencia de la Teoría Welfare, ha recibido críticas severas en cuanto a sus
resultados presuntamente “equilibrados”. El Doctor Amartya Kumar Sen elaboró la
razón matemática de estas críticas, señalando que la eficiencia que se alcanza con los
criterios tipo Kaldor-Hicks, es no equitativa.
El ejemplo simple que propone es que si existe un pastel para ser distribuido en
tres personas, y lo que se busca es la elección social (La agregación de individuos para
formar una fuerza decisiva colectiva), no sólo es probable que se reparta en tres piezas
iguales, sino también es posible que dos de los individuos sumen su elección y decidan
por mayoría, repartir el pastel en dos piezas iguales, dejando al tercero sin pieza.
Lecciones para el sistema de Salud
472
Economía en salud
A pesar de las críticas a la eficiencia de Pareto actual existen dos lecciones que
son útiles en la práctica económica de todo sistema, son necesarios tanto la libertad
como la regulación Estatal para alcanzar el bienestar social.
En los mercados de Salud tales principios son igualmente aplicables, en vista de
que:
1. No son mercados que tengan las condiciones ideales para obtener
eficiencia
2. La inequidad de ciertas soluciones “eficientes” hace indispensable la
intervención medida del Estado para garantizar la igualdad en los
servicios de Salud.
473
Economía en salud
Conclusiones
A través de este procedimiento se busca el camino más económico y expedito
para alcanzar un objetivo; por lo que se trata de obtener el máximo rendimiento de un
volumen determinado de recursos, haciendo muy significativos los aportes que este tipo
de estudios aportan al sector salud, sin embargo quedan algunas interrogantes a las
cuales es importante dar respuesta:
¿Es posible mejorar la calidad de los servicios y la efectividad de las
intervenciones en salud con los recursos actualmente disponibles? Es preciso
incrementar la asignación de recursos.
¿Es posible modificar la estructura del gasto y la asignación de recursos para la
salud? Existen serias deficiencias en ello, el mayor porcentaje de gasto para la salud
proviene de los hogares. El estado en su obsesión de encontrar la estabilidad
macroeconómica prioriza las políticas de ajuste y limita las sociales (entre ellas la de
salud). Es imprescindible mejorar el sistema de asignación de recursos.
¿Es posible establecer un nuevo sistema de pago a los proveedores de los
servicios de salud? Existe una serie de modalidades de contratación y vinculación del
personal a las unidades de salud, las remuneraciones incorporan una serie de
componentes salariales que dificultan su administración y la estimación del costo de las
intervenciones. El definir un sistema de unificación permitiría fijar el pago por los
servicios entregados.
¿Es posible controlar el costo y la efectividad de las intervenciones en salud? Es
necesario, existen situaciones en las que no se hace un uso adecuado de los recursos, el
474
Economía en salud
establecimiento de políticas que permitan su uso racional puede derivar en un mayor
aprovechamiento de las existencias.
Ante la necesidad de promover un ordenamiento del financiamiento sectorial se
estima que el ministerio de salud pública debe asumir la responsabilidad de establecer
políticas para garantizar calidad en los sistemas de salud. Se recomienda que: el gasto
en salud pública puede ser asignado por prioridades a las acciones más costo-eficientes
con base en estudios sobre la carga relativa en enfermedad.
475
Economía en salud
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364.
4.4- ANALISIS COSTO-UTILIDAD (DRUMMOND)
Carrillo Ramírez Cinthya Chantal
Hernández González Fabiana
Núñez Vargas Stephanie Patricia
Ortega Chuela Ricardo
Introducción
En este capítulo abordaremos los datos más importantes sobre el análisis costo-
efectividad, el cual es un conocimiento primordial para nuestra área profesional así
como para la economía en salud.
Se refiere a la valoración que tiene el paciente o la sociedad de la utilidad práctica o real
de la intervención y que no puede ser medida en términos monetarios. El análisis coste-
utilidad es una forma de evaluación económica centrada particularmente en la calidad
del outcome de salud producido o evitado por los programas o tratamientos sanitarios
Resumen
El método de evaluación costo-utilidad presta especial atención a la calidad del estado
de salud causado por los tratamientos o programas. Es muy similar al análisis costo-
efectividad.
Mientras que en el caso del análisis costo-efectividad el costo de una intervención es
comparado con los resultados de dicha intervención, siendo los resultados medidos en
unidades naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas salvadas, años de
vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un costo por unidad de
resultado; en el caso del análisis costo-utilidad el costo de un programa es comparado
con la mejora en el estado de salud atribuible a dicha intervención y esta mejora es
medida en términos de calidad ajustada por los años de vida ganados. Los resultados
son expresados como un costo por calidad ajustada años de vida ganados.
La diferencia entre los dos métodos se encuentra en la forma en que se miden los
resultados de los tratamientos o programas.
477
Economía en salud
El método costo-utilidad o (QALYs - Quality Ajusted Life Years), incorpora
simultáneamente el incremento en la cantidad de vida (reducción de mortalidad) y el
incremento de la calidad de vida (reducción de morbilidad).
El QALYs integra data de calidad de vida con data de esperanza de vida en un sólo
índice, esta combinación de calidad con cantidad en un sólo índice es precisamente lo
que distingue al QALYs de otros métodos de medición de beneficios de salud. El interés
en esperanza de vida y calidad de vida deriva de la noción de que la atención a la salud
puede influir en cualquiera de los dos aspectos, o en ambos. Médicos y pacientes con
frecuencia realizan “trade off” entre estos dos aspectos, requiriendo evaluaciones de las
distintas opciones a fin de tomar decisiones apropiadas.
Concepto de Utilidad
En términos económicos, decimos que alguien deriva “Utilidad” de un bien o servicio
cuando la persona prefiere que este bien o servicio exista a que no exista; o al comparar
dos servicios o estados, se prefiere uno a otra (Pierce, 1988).es decir que la utilidad es el
valor atribuido a un nivel específico de salud o una mejoría en el estado de la salud.
Como vemos, el concepto de Utilidad, tal como lo utilizamos en este artículo, se refiere
para empezar a una valoración que hace la persona que disfruta o sufre de un servicio o
un estado determinado. De esta manera la perspectiva del paciente es incorporada a la
evaluación de la atención de salud, lo cual es una distinción importante con respeto al
ACE.
Una interrogante importante, que es motivo de discusión entre los investigadores en este
campo, es hasta qué punto está el propio paciente en capacidad de juzgar entre dos
estados de salud, sobre todo en los casos en los cuales, la persona entrevistada puede no
haberse encontrado nunca en tal situación. La misma crítica es aplicable a los casos en
478
Economía en salud
los cuales tal valoración se hace a partir de un juicio de expertos, sean estos médicos,
enfermeras o administradores (en el caso de problemas de salud pública).
La Utilidad derivada por el paciente de un estado determinado, es también reflejada en
la valoración cualitativa de tal estado, en la llamada “Calidad de Vida”. Así, las
mediciones de esta se asumen como mediciones de utilidad. Un aspecto importante a
considerar es que la Calidad de Vida depende de muchos otros factores además de la
salud, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término
“Calidad de Vida Relacionada a la Salud” o “Health – RelatedQuality of Life” (Guyatt
1993). Ciertamente, no todas las mediciones de calidad de vida pueden ser empleadas
para ACU, ya que se requieren instrumentos genéricos que examinen utilidad y se
pueden reducir a una cifra base; por lo tanto, otros instrumentos para medir calidad de
vida, como los Perfiles de Salud e instrumentos más específicos tales como las escalas
que se emplean en diversas especialidades clínicas, no se pueden utilizar para este
propósito (Guyatt, 1989)
La lógica para la construcción de los QALY se basa en la premisa que el estado de salud
de una persona se puede representar mediante la combinación de dos componentes: la
calidad y la cantidad de vida. Para comparar los efectos que producen las
intervenciones, cada año de vida (o periodo) se multiplica por un peso o ponderador, el
cual representa la utilidad que la persona asigna al estado de salud durante ese periodo,
para al final sumar estos productos y así obtener el total de QALY .
ANALISIS COSTO- UTILIDAD (ACU)
El método de evaluación costo-utilidad presta especial atención a la calidad del estado
de salud causado por los tratamientos o programas. Es muy similar al análisis costo-
efectividad.
Mientras que en el caso del análisis costo-efectividad el costo de una intervención es
comparado con los resultados de dicha intervención, siendo los resultados medidos en
unidades naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas salvadas, años de
vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un costo por unidad de
479
Economía en salud
resultado; en el caso del análisis costo-utilidad el costo de un programa es comparado
con la mejora en el estado de salud atribuible a dicha intervención y esta mejora es
medida en términos de calidad ajustada por los años de vida ganados. Los resultados
son expresados como un costo por calidad ajustada años de vida ganados.
Usos del ACU
Los campos de uso del ACU pueden ser agrupados en dos campos genéricos (Muiley,
1989)
Toma de Decisiones Individuales: Esencialmente pensadas como toma de decisiones
sobre situaciones clínicas, de manera tal que sea un instrumento de ayuda a la decisión
entre posibles tratamientos:
Evaluación de problemas de salud
Monitoreo de problemas de salud
Auditoria Médica
Ensayos clínicos
Toma de Decisiones Colectivas.- En la cual debe servir como elemento de juicio para
decidir sobre intervenciones a efectuarse en poblaciones, inversiones en tecnología, etc.
Encuestas poblacionales sobre percepciones o valoraciones.
Medidas de Resultados en la evaluación de servicios.
Definición de compra o financiamiento de servicios en base a su eficiencia.
Situaciones donde es conveniente utilizar el análisis costo-utilidad:
· Cuando la calidad de vida es el objetivo del tratamiento o programa. Por ejemplo,
comparando alternativas de tratamientos de artritis. En este caso no se espera tener un
gran impacto en las tasas de mortalidad, el interés está concentrado en mejorar la
función física del paciente.
· Cuando la calidad de vida es un aspecto importante en los resultados esperados de
la intervención. Por ejemplo, evaluando tratamientos de cuidados intensivos para recién
480
Economía en salud
nacidos de bajo peso, aquí no sólo la vida es importante, sino también la calidad de vida
es un factor crítico.
· Cuando el tratamiento afecta la mortalidad y la morbilidad y, adicionalmente, se
desea tener una unidad que combine ambos efectos. Por ejemplo, las terapias de
estrógeno para los síntomas de menopausia, mejoran la calidad de vida de las pacientes
evitando las molestias y reducen la mortalidad por fractura de caderas, sin embargo,
estos tratamientos tienden a incrementar la mortalidad por complicaciones tales como:
cáncer de endometrio, entre otras.
· Cuando los programas que se desean evaluar tienen un amplio rango de resultados
y se desea tener una unidad común de comparación. Por ejemplo, cuando existe una
diversidad de programas aplicando por fondos de financiamiento (extensión de cuidados
intensivos neonatales, tratamiento para hipertensos, programas de inmunizaciones, etc.).
Análisis de costo-efectividad
En el análisis costo-efectividad se evalúan los costos y las consecuencias de los
tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparación de dos terapias
alternativas en términos de sus costos por año de vida ganado por el (los) paciente(s), de
igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnóstico pueden ser comparados
con relación al costo por caso positivo encontrado.
El análisis costo-efectividad es útil para evaluar aquellos casos donde los resultados de
las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben hacer
consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicación de los tratamientos.
El Análisis de Costo-Efectividad o ACE es la técnica de Evaluación Económica en
Salud más empleada (Coyle y Drummnond, 1993), y se caracteriza por la medición de
los resultados de la intervención en lo que podríamos denominar "unidades naturales"
de resultado.
Ejemplos de Unidades de Medición de la Efectividad
481
Economía en salud
Para programas que reducen la mortalidad:
Vidas salvadas (o Muertes evitadas)
Años de Vida
Años de Vida Potencial
Años de Vida Ajustados para la Discapacidad (AVAD o
DALY)
Para Programas de Detección o Métodos de
Diagnóstico:
Casos Detectados
Para Intervenciones Preventivas:
Casos Evitados
Individuos Protegidos
Años-Pareja Protegidos
Para Intervenciones Recuperativas y de
Rehabilitación:
Kilos de sobrepeso reducidos
Días de Vida saludables
Días libres de dolor
Identificación y Medición de la Efectividad
Definiremos Efectividad como “los cambios que se producen en el estado de salud
individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la intervención bajo estudio, medidas
o estimaciones bajo condiciones de campo”. Como vemos, esta definición tiene tres
aspectos a ser claramente comprendidos. El primero es que nos referimos a cambios en
el estado de salud, lo cual es la característica de definición del ACE, y no a la utilidad
derivada de tales cambios o a los beneficios económicos consiguientes, que son los
resultados que examinaremos en otras técnicas de evaluación económica.
482
Economía en salud
El segundo es que dichos cambios deben ser atribuibles a la intervención. Por lo tanto,
el rigor metodológico en la identificación y medición son esenciales. Las fuentes de
información para la efectividad de un Programa o Intervención pueden ser primarias o
secundarias. En el primer caso, el investigador realiza paralelamente a su estudio de
Costos, un ensayo clínico controlado que le permite definir adecuadamente cual es la
ventaja de efectividad de un programa respecto del otro. Otros diseños (cohortes,
estudio de tendencias, etc.) se pueden emplear, siempre que se tenga en cuenta factores
confusores y de sesgos. Cuando esto no es posible se recurre a las fuentes secundarias,
es decir, a resultados de estudios ya publicados en los cuales se hace la comparación de
efectividad, y se añade los costos correspondientes.
El tercero, es que esta medición o estimación debe asumir condiciones de campo. En ese
sentido, la efectividad de un programa o intervención se diferencia de su "Eficacia", es
decir, de los resultados que obtiene bajo condiciones ideales (100% de cumplimiento en
las prescripciones, total disponibilidad de insumos, no carreras de acceso, nivel socio-
educativo optimo, etc.), o de las que se obtienen en estudios con grupos seleccionados
de población (Ej. Si un antihipertensivo se demostró eficaz para reducir la mortalidad
asociada a hipertensión en un grupo de pacientes de hipertensión moderada de
diagnóstico reciente, eso no implica que su efectividad sea la misma, es decir, que
empleado en otros grupos de pacientes los resultados sean equivalentes).
La identificación y medición de la efectividad como ya hemos dicho, es el punto
cardinal del ACE. La elección de la Unidad de Medición dependerá entre otros puntos
de los Objetivos de la Intervención, y de nuestros recursos para poder medirlo, como
algunos indicadores de uso común en ACE, los cuales en su mayoría son bastante
conocidos. WS: AVAD o DALYs merecen un comentario particular, pues son el
indicador, recientemente propuesto por el Banco Mundial (World Bank, 1993) para
decidir la eficiencia de las intervenciones, y ha sido recomendado para la
fundamentación de los programas sujetos a crédito multilateral dependiente en forma
directa o indirecta de esta entidad financiera, por lo cual es previsible que
investigaciones utilizando AVAD/DALYs sean más utilizadas en el futuro.
483
Economía en salud
Los efectos sobre la salud se miden en unidades sanitarias.
Ejemplos: Días de hemodiálisis, valores de glicemia, muertes evitadas, etc.
Es la medida más difundida que permite comparar intervenciones que producen
el mismo tipo de resultado.
Cálculo del Costo-Efectividad.
Una vez definida la medida de Efectividad, se, recurre a una comparación entre Costos
y Efectividad que puede ser expresada ya sea en Unidades de Efectividad por Costo, por
ejemplo, Casos Detectados por cada 1000 dólares, o (como es más habitual) se compara
el Costo por Unidad de Resultado a partir de un menor Costo por Caso Detectado, o
Costo por Año de Vida Ganado, etc. Por ejemplo, Mandelblatt y Fahs, reportaron en
Estados Unidos de América que la detección temprana de cáncer Cervico uterino
mediante Papanicolaou salva 3.7 años de vida por cada 100 exámenes, lo que representó
un costo de 2,874 dólares por Año de Vida salvada.
El objetivo de la Evaluación Económica es evaluar en forma comparativa diferentes
intervenciones en salud, tomando en cuenta tanto los costos económicos como sus
efectos, determinando la mejor forma de utilizar los recursos disponibles con el fin de
maximizar los beneficios de intervenciones de salud en la comunidad. Se define la
evaluación económica como el análisis comparativo de cursos alternativos de acción, en
relación a los costos y sus consecuencias o resultados y requiere de un punto de
referencia contra el cual efectuar la comparación. Este punto de comparación puede ser
"no hacer nada" (Gerard y Mooney), es decir, lo que sucedería si no se interviniera. En
la práctica esto muchas veces no es posible por impedimentos éticos o porque hay una
intervención que ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de
referencia es la "práctica actual".
El Costo apropiado para análisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir.
El costo extra por obtener una unidad adicional de efecto debido a la intervención
484
Economía en salud
(Frame, Coyle y Drurnrnond), con el fin de identificar la intervención más eficiente
(Smith, 1993; McGuire).
Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria, tanto
para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen
de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se
denomina "Análisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costo-
efectividad basados en la variación de parámetros tales como la prevalencia de la
enfermedad, la precisión de los instrumentos empleados para el diagnóstico, tasas de
inflación, previstas, etc.
Por ejemplo, Mills realiza un ACE del Programa de Control de Malaria en tres regiones
del Nepal, cuyos resultados se presentamos en el Cuadro siguiente. Como podemos ver
ella emplea cuatro diferentes indicadores de Costo-Efectividad, los cuales son sensibles
a los cambios en la Receptividad del Área estudiada como factor más importante, pero
dentro de ellas hay variaciones adicionales dependientes de las tasas específicas de
prevalecía y de las tasas de letalidad, razón por la cual ella reporta un rango de
resultados bastante amplio. Un aspecto interesante a anotar de este estudio es además el
uso de una tasa de descuento para la efectividad, lo cual se propone para los casos en
que los resultados de un programa se ven en el largo plazo. Este es un tema de debate, y
en este caso la investigadora está reportando tanto el resultado no descontado como el
descontado.
En este ejemplo el costo por Año de Vida Saludable ganado se cuadruplica cuando se
aplica la tasa de descuento de 12%, que se escogió por ser la tasa de descuento oficial en
el sistema financiero de Nepal.
Indicadores de Costo-Efectividad del Programa de Control de Malaria en Nepal
485
Economía en salud
expresados en dólares USA 1984
Indicadores de Costo-EfectividadÁreas de
baja Receptividad
Áreas de Moderada
Receptividad
Costo por caso prevenido5 – 154
2 - 10
Costo por muerte evitada 237 - 12.034 74 - 1,990
Costo por Año de Vida Saludable
ganado 6 – 3362 - 44
Costo por Año de Vida Saludable
ganado con descuento (*)24 - 1,229 8 – 164
(*) Tasa de Descuento de 12% (Fuente: Mills, 1993)
Aplicaciones de la evaluación de costo-efectividad
Es un componente importante (y con frecuencia relegado) del conjunto de criterios en el
proceso decisorio.
En cuanto a la Gestión clínica, nos sirve para identificar qué resultados se pueden
obtener, a qué costo de cuáles formas de atención.
Medición de la calidad de vida relacionada con la salud.
Si bien no existe acuerdo acerca de la definición del concepto de calidad de vida
relacionada con salud (CVRS), la mayoría de los autores coinciden en que es un
concepto subjetivo y multidimensional, por lo tanto, consideran que la salud no implica
sólo la ausencia de enfermedad, sino que también se asocia a otros factores.
La definición más útil es la que Shumaker y Naughton propusieron, unificando las
previamente existentes, y que conceptualizó la CVRS como: “la evaluación subjetiva de
la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud,
sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le
486
Economía en salud
permite realizar las actividades que le son importantes, y que afectan a su estado general
de bienestar”.
La distinción entre “calidad de vida” y “calidad de vida relacionada con la salud” es
importante, ya que la primera incluye un amplio rango de aspectos, como por ejemplo la
satisfacción con el entorno y el sistema político que quedarían fuera del concepto de
“calidad de vida relacionada con la salud” (CVRS) que es un indicador de resultados de
salud y por lo tanto cubre un concepto más restringido que la calidad de vida general.
Los genéricos permiten comparar grupos de pacientes con distintas enfermedades y
facilitan la detección de problemas o efectos inesperados.
Instrumentos genéricos
• Perfiles de salud.
• Medidas de utilidad.
• Escala de puntuación.
• Lotería normalizada.
• Comportamiento temporal.
Los específicos pueden ser más sensibles en la detección de los efectos de las
intervenciones terapéuticas y son mejor aceptados por los pacientes porque incluyen
sólo aquellas dimensiones relevantes para su patología.
Instrumentos específicos
Gastrointestinales.
Oncológicos.
Cardiológicos.
Las distintas técnicas de medición de la CVRS han de cumplir las propiedades
siguientes:
487
Economía en salud
Validez, se refiere a que el instrumento aplicado debe medir aquello que se desea
medir y no otra cosa.
Fiabilidad, reconocer que el instrumento que se utiliza producirá el mismo resultado
siempre que se repitan las mismas condiciones.
Sensibilidad, nos indicara que ha habido variación en el resultado cuando cambien
las condiciones utilizadas.
Instrumentos genéricos.
Perfiles de salud
Un perfil de salud es un conjunto de preguntas para evaluar distintas dimensiones de la
CVRS, funciones físicas, psicológica, social, cognitiva, económica personal, bienestar
general, con las que se valora distintas problemáticas. Estos instrumentos incluyen
dimensiones genéricas como el estado físico, mental o social de la CVRS. Por su
condición de genéricos, los perfiles de salud pueden aplicarse a una gran variedad de
afecciones, permiten la comparación de las puntuaciones entre las diferentes afecciones
y permiten determinar los efectos del tratamiento en diferentes aspectos de la CVRS sin
necesidad de utilizar múltiples instrumentos. Sin embargo, como no incluyen aspectos
específicos para la evaluación de una determinada afección pueden ser poco sensibles a
los cambios. Los más utilizados son el Sickness Impact Profile, el Nottingham Health
Profile, el SF-36, el EuroQol-5D y las láminas COOP/WONCA.
EuroQol
Analiza cinco dimensiones con una pregunta cada una y con una escala de tres puntos
• Morbilidad
• Auto-cuidado
• Actividades usuales
• Dolor e incomodidad
• Ansiedad y depresión
488
Economía en salud
Formato corto 36 (SF-36)
Evalúa ocho dimensiones con una batería de preguntas por cada dimensión dando un
total de 36 preguntas.
o Funcionamiento físico.
o Limitaciones en el desempeño de sus roles debido a problemas físicos de salud.
o Dolor corporal.
o Funcionamiento social.
o Salud mental general, incluyendo stress psicológico.
o Limitaciones en el desempeño de roles debido a problemas emocionales.
o Vitalidad, energía o fatiga.
o Percepciones de salud general..
Medidas de utilidad
Estos instrumentos se derivan de la economía y la teoría de las decisiones. Se basan en
las preferencias reveladas o utilidades que los individuos asignan a diferentes estados de
salud. Las utilidades se obtienen por medio de diferentes técnicas de medida, como la
escala visual analógica, la equivalencia temporal o el juego estándar. Normalmente, la
escala de medida va de 0 (peor estado de salud imaginable, a veces muerte) a 1 (mejor
estado de salud imaginable). Las técnicas que se utilizan a tal efecto son la escala de
puntuación, la lotería normalizada y la compensación temporal.
Escala de puntuación
Es un proceso crónico, si situamos el mejor estado de salud en el extremo de una línea
dividida en 10 unidades, donde el peor estado de salud este en un extremo ubicado en 0
y el óptimo estado de salud imaginado en 1. Se solicita que se ubique en un lugar según
su estado de salud individual del paciente. En estados crónicos se considera invariables
desde el momento en que empiezan hasta la muerte. Pero si el peor estado de salud no
es la muerte sino un estadio superior es situado en el punto P, la referencia a los
489
Economía en salud
distintos estados de salud se hace mediante el cociente (x-p) / (1-p), siendo x la
ubicación del estado de salud en dicha escala.
Lotería normalizada
Este método se usa habitualmente para estudiar en estado de salud crónica. Se presenta
como un árbol de decisión para discernir entre dos alternativas. La alternativa A
representa un tratamiento en donde puede haber dos posibilidades, o bien el paciente se
cura volviendo a un estado de salud normal, o bien se muere en dicho tratamiento. La B
ofrece solo un estado de salud crónico de por vida. Una vez planteado este árbol se va
variando al individuo la probabilidad P (riesgo) hasta que manifieste su indiferencia
entre las dos alternativas.
490
Economía en salud
Mejor
estado
de salud
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
Muerte 0
Mejor
estado
de salud
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
Peor estado p 0,3
de salud 0,2
0,1
0
Cuando se estudian estados de salud transitorios, los estados que se hallan entre la salud
normalizada y el peor estado posible (estado y). Para obtener el estado de salud se
utiliza la siguiente fórmula: Px=p+(1+p)Py
Un ejemplo de este tipo de instrumento se da en la posibilidad de cuál es el mejor
tratamiento para un paciente con insuficiencia renal crónica, el tratamiento A es una
hemodiálisis la cual no da una esperanza de vida de 7 años con una calidad de vida no
optima, debido a que se tiene que realizar dicho tratamiento 2 veces por semana en un
tiempo de 4 horas cada uno, la opción B es un trasplante de riñón que no da una
esperanza de vida de 5 años con una optima calidad de la misma.
(p) Salud normalizada
A
(1-p) Muerte
B Estado x
Compensación temporal
En esta técnica se plantean dos posibilidades al individuo encuestado, o bien le ofrece la
oportunidad de un estado x (inferior al estado de salud normal) durante el resto de su
vida, para acabar con la muerte, o bien un estado superior en donde no hay enfermedad,
pero por un tiempo menor que el anterior, y acaba igualmente en la muerte. El médico
debe dar a conocer las dos opciones incluyendo los beneficios y los problemas que
pueden surgir, y no debe influir en la toma de decisión del paciente o el familiar, eh aquí
la pregunta que prefiere el paciente; un ejemplo, prefiere vivir 15 años con un problema
crónico o bien vivir 12 años con un estado de salud perfecto.
491
Economía en salud
Salud normal 1.0 Posibilidad B
Estado x Px Posibilida
d
A
Muerte 0
x t
Instrumentos específicos.
Calculo del AVAC
Una vez evaluada la utilidad del estado de salud conseguido mediante las alternativas a
estudio, hay que transformar los outputs que resulten en la evaluación en Años de Vida
Ajustados a Calidad (AVAC).
Esto equipara los datos cuantitativos obtenidos, pero que poseen aspectos cualitativos
diferentes, en unidades homogéneas.
Este tipo de análisis fármaco económico debería tenerse muy en cuenta a la hora de
decidir entre varias alternativas terapéuticas de una misma patología o bien puede servir
para favorecer la financiación pública de un tratamiento frente a otro u otros que
demuestren una menor relación coste/utilidad.
Ejemplos de aplicación del ACU
1. Uso del ACU en clínica:
492
Economía en salud
Comparación de intervenciones en Diabetes Mellitas; Kaplan y Cols, de la Universidad
de California en San Diego (1988) evaluaron el costo – utilidad de intervenciones sobre
el comportamiento en un estudio experimental de 76 diabéticos adultos no
insulinodependientes. En ellos compararon dos grupos de asignación aleatorio, uno de
los cuales recibió solo medidas educativas, y el otro un programa de dieta y ejercicio
físico; estos últimos mostraron un incremento significativo de su estado de salud a lo
largo de un seguimiento de 18 meses. Los autores estimaron que el programa produjo
0.092 años de bienestar adicional por cada participante. Los costos (incluyendo
honorarios profesionales, controles de laboratorio, electrocardiogramas y supervisión)
fueron de aproximadamente US $ 1000 por participante por año, con lo cual la razón de
costo – utilidad fue de US $ 1000/0.092= US $ 10.870 por año de bienestar. Empleando
un modelo general de análisis de políticas de salud, este costo utilidad demostró ser
competitivo con otras intervenciones de uso actual.
2. ACU, en cirugía:
La economía de la cirugía coronaria; es el título de uno de los artículos seminales en el
uso de ACU, publicado por Allan Williams en 1985. El propósito de Williams era
ayudar a decidir sobre bases de eficiencia económica si el número de operaciones de
bypass coronario debía ser incrementado, mantenido o disminuido. Concluyó que la
cirugía de bypass coronario en casos de angina severa y compromiso extenso de las
coronarias es más eficiente que el trasplante cardiaco y que el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica, pero menos que el reemplazo de cadera, y que tal razón de
costo utilidad solo se mantenía en los casos severos. Así, la razón de costo utilidad
variaba de 1.040 libras esterlinas por AVAC en la cirugía de arteria coronaria principal
izquierda en pacientes con angina moderada. Esto es comparado por ejemplo con el
reemplazo valvular para estenosis aórtica (900 libras/ AVAC), el reemplazo de cadera
(700 libras/ AVAC), el trasplante de riñón (3.000 libras / AVAC) y la hemodiálisis en
hospital (14.000 libras/ AVAC).
493
Economía en salud
3. La tabla de Costo Utilidad para la compra de servicios clínicos:
El Departamento de Salud de Gran Bretaña ha puesto a disposición de sus
médicos tablas de costo utilidad sugiriendo que sean empleadas para decidir cuales
tratamientos o procedimientos emplear en base a su costo – utilidad, medida en libras
esterlinas por AVAC a agosto de 1990. Algunos de tales valores son los siguientes
(Robinson, 1993)
Tratamiento Costo/ AVAC
Neurocirugía para trauma craneano 240
Implantación de marcapaso 1100
Reemplazo de Cadera 1180
Despistaje de cáncer de mama 5780
Trasplante de corazón 7840
Diálisis peritoneal: continua ambulatoria 19870
Hemodiálisis hospitalaria 21970
4. Costo – Utilidad de intervenciones en salud pública.
El Banco Mundial (1993) ha publicado estimaciones del costo por AVAD para una
serie de intervenciones de salud pública, con la finalidad de orientar las decisiones de
inversión en los gobiernos a aquellas intervenciones de máximo rendimiento en los
llamados “Paquetes de servicios esenciales”. Algunos de estos ejemplos de los costos
por intervención son los siguientes:
494
Economía en salud
Intervención s/AVAD
Suplementación de hierro en embarazadas 13
Suplementación de yodo en Mujeres en edad de procrear 19
Yodización de sal o agua 8
Suplementación con vitamina A en menores de 5 años 1
Programa de prevención del SIDA 13-18
Programa de salud en escuelas 38-43
Como ya hemos indicado, en todos estos casos el ACU, que refleja la eficiencia de una
intervención o procedimiento, puede ser un auxiliar valioso para la toma de decisiones.
No obstante, como toda decisión, debemos tomar otros elementos en cuenta,
dependiendo del contexto y naturaleza de cada decisión, y emplear la eficiencia como
un elemento de apoyo.
495
Economía en salud
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4.5- FARMACOECONOMÍA
Meléndez Morales Jaime
Ramos Huizar Nancy Paulina
Vargas González Marcos
Villanueva Hernández Luis Alberto
Introducción
La farmacoeconomía es el estudio de los costes y beneficios de los tratamientos
y tecnologías médicas. Combina la economía, la epidemiología, el análisis de decisiones
y la bioestadística, su importancia radica en que se está convirtiendo en una parte
integrante del desarrollo y la comercialización de medicamentos, y esto produce un
aumento en la frecuencia de utilización de los protocolos de ensayos clínicos en los
cuales se incluyen la recopilación de datos necesarios para este análisis.
Desarrollo
La palabra farmacoeconomía se utiliza con frecuencia como sinónimo de
evaluación económica de medicamentos y se extiende a actividades relacionadas con la
atención y los servicios farmacéuticos.
La evaluación económica es el nombre genérico que se da a un conjunto de
procedimientos o técnicas de análisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones o
cursos de acción alternativos sobre el bienestar de la sociedad. El criterio de elección es
el bienestar social, el cual no se puede medir directamente por lo que la evaluación
económica se centra en la identificación, medida y valoración de los efectos que se
499
Economía en salud
supone tienen relación directa con el bienestar para esto la sociedad dispone de dos tipos
activos: el capitalismo físico o riqueza y el capitalismo humano.
Por ello la evaluación económica se define como el análisis comparativo de
acciones alternativas tanto en términos de costes o efectos sobre los recursos como de
efectos sobre la salud.
El objetivo que se pretende con estas es ayudar a hacer elecciones más
racionales en el ámbito de aplicación de la farmacoeconomía.
La consideración de los aspectos económicos en el campo de la sanidad tiene
cada vez más importancia porque el gasto en medicamentos es cada vez mayor y por lo
tanto hay que hacer un uso más eficiente de los escasos recursos.
Desde mediados de los años cuarenta la práctica médica ha cambiado
radicalmente. Se han introducido en terapéutica numerosos antibióticos, fármacos para
el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, digestivas, neurológicas, neoplásicas,
psiquiátricas, respiratorias, cutáneas, entre otras; y para el tratamiento de síntomas
comunes, como analgésicos, antihistamínicos, etc. Se trata de productos que, a
diferencia de la mayoría de los remedios disponibles en el primer tercio del siglo, son
capaces de alterar profundamente mecanismos fisiológicos específicos, mejorar
síntomas y modificar favorablemente el curso de numerosas enfermedades.
Así pues, en menos de cincuenta años se ha pasado de disponer apenas de una
docena de medicamentos activos, al uso de miles de entidades quimicofarmacéuticas
distintas con finalidad terapéutica. Por otra parte, el coste del consumo de
medicamentos crece vertiginosamente, más que otros gastos sanitarios y varias veces
más que el producto nacional bruto de muchos países. Este crecimiento se debe en parte
a la cobertura farmacéutica de sistemas de seguridad social, y en parte al consumo del
sector privado. De este modo, se prevé que en siete años el consumo farmacéutico
mundial habrá crecido un 64%, de 308.000 a 506.000 millones de dólares.
500
Economía en salud
La llamada explosión farmacológica posterior a la Segunda Guerra Mundial dio
lugar, en los años sesenta a noventa, a grandes avances en el tratamiento de
enfermedades que antes eran inexorablemente mortales o incapacitantes. Este fenómeno
de renovación tecnológica no se ha limitado a la terapéutica farmacológica, sino que ha
abarcado también otros campos de la medicina, por ejemplo el del diagnóstico.
Naturalmente, este progreso se ha acompañado de accidentes, como la epidemia de
focomelia atribuida a la Talidomida que se registró en Europa y en otras regiones a
principios de los sesenta. Desde entonces, la preocupación por la seguridad de los
medicamentos ha contribuido al desarrollo y aplicación de métodos clínicos y
epidemiológicos para evaluar los beneficios y los riesgos potenciales de cualquier tipo
de intervención terapéutica, ya sea farmacológica o no.
En los últimos años asistimos a cambios profundos en el desarrollo de nuevos
fármacos. Los avances en inmunología y biotecnología genética ya han permitido
introducir en terapéutica una serie de anticuerpos monoclonales, oligonucleótidos, y
enzimas que posiblemente modifiquen el pronóstico a largo plazo de una amplia
variedad de enfermedades. Se comienzan a desarrollar modalidades de terapia génica; la
secuenciación del genoma humano puede revolucionar la práctica terapéutica. Estos
avances plantean inevitables incertidumbres sobre eficacia y seguridad, al igual que con
los fármacos "convencionales", así como nuevos retos e interrogantes. Éstos derivan no
sólo de la naturaleza de la investigación que los produce (que ya no es tan
farmacológica en sentido estricto), sino también de los elementos que configuran la
revolución tecnológica que estamos viviendo, como los avances en telemática, la
consiguiente difusión masiva de información (no siempre fiable ni relevante), la
implicación más activa de los usuarios (los cuales tienen mayor acceso a una
información que antes les estaba prácticamente vedada), la crisis de la medicina
paternalista, y la globalización y el nuevo escenario industrial y de crisis del estado de
bienestar a que da lugar.
Los costes de la atención se suelen clasificar en cuatro tipos: costes médicos
directos (personal sanitario, gastos hospitalarios, medicamentos, etc.); costes no
médicos directos, que son los necesarios para recibir atención médica (por ejemplo,
501
Economía en salud
transporte); costes indirectos, que son los de la morbimortalidad por la enfermedad, y
costes intangibles, los cuales son muy difíciles de cuantificar en dinero y tienen que ver
con el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. También debemos tenerlos en
cuenta cuando hacemos los análisis farmacoeconómicos. Una evaluación económica
puede incluir sólo algunos o la totalidad de estos costes.
Los costes se pueden calcular desde diferentes perspectivas. Así por ejemplo, los
costes de la atención pueden ser calculados desde el punto de vista del paciente, del
proveedor de servicios, del pagador o de la sociedad. Los costes para la sociedad
equivalen al coste total de una intervención. El cálculo de los costes desde otras
perspectivas incluye sólo los que son relevantes para la parte interesada.
Así por ejemplo, si en un sistema con copago de un 20% la aplicación de un
determinado procedimiento cuesta 1.000, desde la perspectiva del paciente el coste será
200, desde la perspectiva del pagador 800 y para la sociedad 1.000. Una evaluación
económica puede medir los costes desde una perspectiva única o múltiple, pero en todo
caso esta perspectiva debe ser explícita. Por lo tanto, cuando se lee un estudio
farmacoeconómico, conviene prestar atención a los tipos de costes que han sido
excluidos, según la perspectiva desde la que se haya realizado el análisis.
Cuando se lee un estudio farmacoeconómico, también hay que prestar atención a
la manera cómo se interpretan y presentan los efectos beneficiosos o los resultados del
tratamiento. La evaluación de los efectos del tratamiento en la práctica habitual es uno
de los retos más complejos de la farmacología clínica.
Las evaluaciones económicas deben servir para que el médico y farmacéutico
reflexionen y tomen conciencia de las consecuencias clínicas y económicas de sus
decisiones y para que actúen con una “libertad responsable” sin perder su capacidad de
decisión. Es importante compatibilizar los principios éticos de beneficiencia y de
justicia distributiva: tratar a cada paciente con los máximos
502
Economía en salud
A continuación se exponen 10 nociones básicas sobre economía de la salud (6) en las
cuales se fundamentan las evaluaciones económicas de medicamentos y que nos pueden
ayudar a entender que la farmacoeconomía es una herramienta útil para la toma de
decisiones clínicas.
1) Los deseos del ser humano son ilimitados mientras que los recursos son limitados.
Siempre se van a dar elecciones entre diferentes actividades compitiendo por los
mismos recursos limitados.
2) La economía trata tanto de beneficios como de costes. El coste real de adoptar una
determinada actividad es el beneficio perdido por no utilizar esos recursos en la mejor
alternativa en que podían haber sido utilizados. Lo que más interesa son los 600
FARMACIA HOSPITALARIA beneficios, o lo que es lo mismo maximizar los
beneficios del uso de los escasos recursos comunes. Esto es eficiencia.
3) El coste de los programas de salud y tratamientos no se restringe sólo al hospital o
incluso al sector sanitario. La reducción del gasto hospitalario puede suponer
incremento del gasto comunitario o de agencias privadas o de los pacientes o sus
familias.
4) Las elecciones en salud (en planificación o en tratamiento) implican inevitablemente
juicios de valor. El problema está en quién valora los beneficios, cuando un clínico
prescribe hace un juicio de valor en nombre del paciente. Es complejo saber qué
valoración se debe usar cuando se toman decisiones médicas. Se pueden encontrar
ejemplos en la literatura en que la valoración hecha por los médicos y por los pacientes
difiere.
5) Muchas de las reglas simples de las operaciones de mercado no se pueden aplicar a
salud. Porque los consumidores no tienen conocimiento suficiente, no pagan
directamente por el servicio, de modo que tienden a consumir más que lo que
consumirían si lo pagaran directamente, el beneficio en salud de la persona no se limita
a esa persona sino que se extiende a otros, se anima a la gente a consumir servicios
sanitarios por un deseo de paternalismo o de llevarse un mérito, etc.
6) La consideración de costes no es necesariamente antiética. Normalmente se dice que
la labor del clínico es dar el mejor cuidado posible a sus pacientes. Pero no existe un
paciente aislado, y de acuerdo con el principio de coste de oportunidad lo que se gasta
503
Economía en salud
en un paciente no se puede gastar en otro paciente o en otro servicio como educación,
que puede mejorar la salud. Hay que distinguir entre la decisión en lugar de un solo
paciente o en lugar de una comunidad de pacientes. El clínico debe dar al paciente tanto
cuidado como éste requiera pero considerando la perspectiva social. Sin embargo, hay
personas que encuentran poco ético mezclar la salud y la sanidad con el dinero. Pero la
evaluación económica no se preocupa del dinero en sí mismo. El dinero sólo es una
unidad de medida para hacer conmesurables efectos heterogéneos. Ignorar la limitación
de recursos no elimina dicha limitación y el resultado es una asignación de recursos
menos óptima de lo que sería posible. Lo que no es ético es ignorar una realidad
incómoda o desagradable cuando de ello se desprende un posible perjuicio para la
sociedad.
7) La mayoría de las elecciones en salud hacen referencia a cambios en el nivel o la
extensión de una actividad, la relevancia de la elección concierne a los cambios
marginales no a la actividad total. Por lo tanto los datos relevantes para la toma de la
decisión van a ser los beneficios y costes marginales no los de la actividad total.
8) La provisión de cuidados sanitarios es sólo una forma de mejorar la salud de la
población.
9) Como comunidad preferimos postponer los costes y adelantar los beneficios.
10) Es deseable buscar la igualdad en el cuidado sanitario, pero reducir las
desigualdades normalmente cuesta un precio.
Tipos de evaluación económica.
Para que exista una evaluación económica completa tienen que cumplirse dos
condiciones: que se comparen dos o más alternativas y que se comparen tanto los
efectos sobre los recursos (costes) como los efectos sobre la salud (llamados en
ocasiones beneficios o resultados)
Evaluaciones parciales
Se realiza una evaluación parcial cuando se analiza solo una alternativa o cuando
analizando varias alternativas se valoran solo los efectos sobre los recursos o los efectos
504
Economía en salud
sobre la salud. El caso en el que se analiza una sola alternativa se le conoce como una
descripción, se describirá en esa alternativa los resultados o los costes o ambos.
En algunas ocasiones se ha llamado erróneamente análisis de coste-beneficio a la
descripción de los efectos sobre recursos y salud de una sola alternativa pero esto es un
error ya que el análisis de coste beneficio es un tipo de evaluación económica completa
y requiere comparar varias alternativas.
Si existen varias alternativas a comparar pero sólo se analiza la eficacia o
efectividad o efectos sobre la salud de ambas alternativas se denomina una evaluación o
comparación de eficacia o efectividad. Y si sólo se analizan los costes en ambas
alternativas se conoce como análisis de costes. Estos dos tipos de evaluaciones son
también evaluaciones parciales.
Las evaluaciones parciales a pesar de no ser completas no por ello carecen de
valor, pueden suponer evaluaciones intermedias que ayuden a entender los costes o las
consecuencias de diferentes estrategias.
Evaluaciones económicas completas
Se distinguen cuatro tipos de evaluaciones económicas completas aunque
algunos autores agrupan varias en una. El punto común a todas ellas es que comparan
varias alternativas en términos de efectos sobre la salud y sobre los recursos y lo que las
diferencia es si existen o no diferencias entre las alternativas en los efectos sobre la
salud y la forma de medir los efectos sobre la salud.
Tipo de evaluación económica completa.Valoración de los efectos sobre la salud.Valoración de los efectos sobre los recursos.
Minimización de costes.Alternativas con igual efecto sobre la salud.Unidades monetarias.
505
Economía en salud
Coste-efectividad.Unidades de efectividad.Unidades monetarias.
Coste-utilidad.Unidades de efectividad ajustadas por la calidad de vida.Unidades monetarias.
Coste-beneficio.Unidades monetariasUnidades monetarias.
ANALISIS COSTE- EFECTIVIDAD
El análisis coste-efectividad compara los costes de una intervención expresada
en términos monetarios con su efectividad, medida en términos clínicos (por ej., número
de muertes evitadas, o cambio en una variable clínica intermedia). Los resultados del
análisis coste-efectividad suelen presentarse como una razón entre costes y efectos
clínicos (por ej., en dólares por vida salvada, o dólares por disminución general media
de un 10% de la presión diastólica). Al igual que con el análisis coste-beneficio, se
pueden comparar los incrementos de los costes totales y de la efectividad clínica de un
nuevo tratamiento con los del tratamiento convencional. Actualmente se publican unos
100 artículos anuales en los que se describen análisis coste-efectividad; la
heterogeneidad de sus métodos ha motivado que se hayan propuesto recomendaciones
formales para su realización
Análisis coste-utilidad
506
Economía en salud
En el análisis coste-utilidad los costes de una intervención son medidos y
expresados en unidades monetarias, y los resultados son medidos como lo que los
pacientes ganan con el tratamiento médico. En este tipo de análisis los resultados no son
medidos con variables clínicas objetivas, sino con las valoraciones subjetivas que los
pacientes hacen del efecto del tratamiento. Este tipo de análisis requiere por lo tanto que
se asigne un valor, que los economistas denominan utilidad, a los resultados globales
del tratamiento. Un valor de utilidad es una medida de las preferencias de los pacientes
en relación con su estado de salud, o con el resultado de una intervención determinada.
En investigación los valores de utilidad se usan para crear un criterio o escala de
medición de resultados, ajustados por la calidad (por ej., con una escala de 0 a 10 en la
que 0 fuera el peor estado de salud imaginable y 10 el correspondiente a una salud
perfecta). La unidad de medición en estos análisis, los años de vida ajustados por
calidad de vida (QALY, quality-adjusted life years), se calcula a partir de datos de
supervivencia y de preferencias del paciente: si un paciente viviera durante 10 años con
una enfermedad que se asocia a un estado de salud de 0,8, tendría 8 QALY.
En cualquier caso, uno de los principales retos del análisis coste-utilidad es el
desarrollo y la validación en cada caso de sistemas de valoración por el paciente. Para
ello se han desarrollado diversos instrumentos que se usan en ensayos clínicos, como
escalas de calidad de vida y de bienestar. Algunas de estas escalas evalúan la capacidad
funcional en diferentes áreas, y a continuación combinan estas mediciones para producir
una puntuación única de utilidad, basada en las preferencias de los pacientes por cada
uno de los componentes de los diferentes estados de salud incluidos en la escala.
También se pueden usar otros sistemas de puntuación, basados en pedir a los pacientes
que valoren su estado de salud en una escala numérica (de 0 a 10, de 0 a 100, donde 0 es
la peor salud imaginable y 10 o 100 corresponden a la mejor).
ANALSIS DE IDENTIFICACION DE COSTES
El análisis de identificación de costes enumera simplemente los costes
necesarios para la atención médica, e ignora los resultados. Sirve para determinar los
costes de maneras alternativas de dar un servicio. Los resultados se expresan
507
Economía en salud
típicamente en términos de coste por unidad de servicio prestado. Dado que no mide los
resultados, el análisis de identificación de costes sólo es adecuado cuando se sabe que
los resultados del tratamiento o su efecto beneficioso son equivalentes.
Diseño de estudios:
1. Pregunta de Investigación
Importante en términos económicos (implicaciones de recursos) y
relevante para las alternativas que enfrenta tomador de decisión
• ¿La promoción de la salud vale la pena?
• ¿vale la pena en comparación con qué?
• Cuando sea necesario incluir alternativas: “hacer nada” o
mantener el status quo
Planteamiento que considere costos y efectos
• ¿El medicamento X es más costoso que la terapia existente?
• falta información comparable de efectividad
Justifique perspectiva de estudio
2. Selección de Alternativas
Debe plantearse claramente la hipótesis a probar, o la pregunta de investigación del
estudio
Debe explicarse claramente la racionalidad de la selección de las alternativas a
comparar.
Elección de las alternativas relevantes a comparar:
• La alternativa disponible más costo efectiva.
• La alternativa más comúnmente utilizada (en la práctica)
3. Tipo de Evaluación
Debe plantearse el tipo de evaluación utilizado
Debe mostrarse una justificación clara del tipo de evaluación elegido para el análisis
con relación a las preguntas de investigación planteadas.
Dado que se quiere alcanzar cierto objetivo y existen X alternativas para
lograrlo, cuál es la forma más eficiente de hacerlo?
4. Datos de Efectividad
Se deben presentar detalles del diseño, parámetros y resultados del estudio
508
Economía en salud
Si se basa en un ensayo clínico dar detalles sobre:
• selección de población de estudio
• método de asignación de los sujetos a los tratamientos
• si es intención al tratamiento
• si es una evaluación de una cohorte
• tamaño de los efectos con intervalos de confianza
Si se basa en un meta-análisis se deben dar detalles sobre:
• método de síntesis
• estrategia de búsqueda
• criterios de inclusión de los estudios en la revisión general
5. Medición de Beneficios y Valoración
Se debe mostrar claramente la principal medida de resultado.
Ej. casos detectados, muertes evitadas.
Si se valoran los beneficios en salud:
Debe mostrarse el método de valoración utilizado Ej.: Valuación
contingente, lotería estandarizada, etc.
Debe mencionar tipo de sujetos de los que se obtuvo la valoración. Ej:
pacientes, miembros del público en gral., enfermeras, etc.
6. Costeo
Las cantidades y precios (costos unitarios) de los recursos deben reportarse de
manera separada.
Ayuda al lector a evaluar la relevancia de dichos costos en su contexto
Reporte de costos debe concentrarse en los rubros más importantes,
cuando hay demasiadas categorías de costos.
Deben plantearse los métodos de estimación de cantidades y precios (costos
unitarios)
Se debe poner atención en generalizaciones de estimaciones de costos, ya
que los precios relativos pueden cambiar dependiendo el lugar.
Debe detallarse cualquier ajuste en precios por inflación o conversión de
unidades y darse la fecha de referencia de precios y tipo de cambio.
8. Ajustes por temporalidad de costos y beneficios
509
Economía en salud
• Debe especificarse el horizonte temporal en el que se consideran los costos y
beneficios.
• Debe mencionarse la tasa de descuento utilizada y la justificación
correspondiente.
• Si los costos o beneficios no se descuentan, debe presentarse una explicación al
respecto.
9. Análisis de Incertidumbre
• Cuando se reportan datos estocásticos se deben detallar las pruebas estadísticas
utilizadas y los intervalos de confianza de las variables principales.
Si no se considera la incertidumbre de manera apropiada, el lector no
podrá evaluar si las conclusiones tienen sentido y si son robustas
10. Presentación de Resultados
• Reportar un análisis incremental (ej. costos incrementales por año de vida
ganado de las alternativas).
• Los resultado principales de costos y beneficios deben reportarse de manera
desagregada.
• Debe presentarse la respuesta a la pregunta de investigación original; cualquier
conclusión debe desprenderse claramente de los datos reportados y acompañada
de las advertencias, limitaciones y reservas apropiadas.
Mercado Internacional farmacéutico
Según la IMS Health el mercado farmacéutico mundial registró un valor de 550
mil millones de dólares por ventas en 2004, teniendo la primera posición América del
Norte con el 49 por ciento, seguido por Europa (principalmente Alemania, Francia,
Italia, Reino Unido y España) con 25 por ciento y Japón con 11 por ciento del total
señalado. Este mercado registra un dinámico crecimiento, que durante 1997-2004
ascendió a una tasa anual promedio de 9.4 por ciento.
El mercado farmacéutico puede dividirse en dos segmentos: medicados (con
receta o prescripción médica) y automedicados. Los primeros, conocidos también como
controlados en las farmacias, son recetados por un médico y requieren receta médica
510
Economía en salud
para su venta. Los segundos, conocidos también como OTC (por sus siglas en inglés,
over the counter), se refieren a una amplia gama de terapias, principalmente para
trastornos del aparato respiratorio, analgésicos, vitaminas, minerales y otros
complementos alimenticios principalmente. Éstos representan alrededor del 13.4 por
ciento del mercado farmacéutico en el mundo.
Según datos publicados el 28 de junio de 2005 en la revista Expansión, el 26 por ciento
del mercado farmacéutico se encuentra concentrado en cuatro productores y casi la
mitad, el 48.3 por ciento, se concentra en 10 empresas farmacéuticas internacionales.
Principales empresas farmacéuticas del mercado mundial (TABLA1)
No
.
LaboratorioCuota mundial en por ciento
1
Pfizer9.8
2
Glaxo6.3
3
Sanofi-Aventis5.2
4
Johnson & Johnson4.7
5
MSD4.6
6
511
Economía en salud
Novartis4.4
7
AstraZéneca4.2
8
Roche3.4
9
Bristol Myers Squibb3.0
10
Wyeth2.7
El IMS Health clasifica las diez
principales clases terapéuticas de
medicamentos por venta mundial en
2004, como se observa en el siguiente
cuadro.
Diez Principales Clases Terapéuticas
por Ventas Mundiales en 2004
(Millones de dólares)
Clases terapéuticasVentas
Reductores de colesterol y triglicéridos30.200
Antiulcerosos25.500
Citostáticos23.800
512
Economía en salud
Antidepresivos20.300
Antipsicóticos14.100
Clases terapéuticasVentas
Antirreumáticos, no esteroideos13.000
Inhibidores de la Angiotensina 212.000
Calcios antagonistas11.600
Derivados de la EPO11.400
Antiepilépticos11.300
Total de ventas173.200
Fuente: IMS Health. Intelligence.360. Publicado en Correo Farmacéutico 27 de Junio
2005
Asimismo, cabe mencionar que se registra una tendencia mundial hacia la
eliminación de controles a la producción y los precios, para alentar así la inversión, la
competencia económica, la innovación y la productividad en esta industria, donde sus
productos son medicamentos que requieren fuertes inversiones en investigación y
desarrollo.
Genéricos y Similares
En el caso de México, en entrevista concedida por la titular de la Dirección de la
Industria Química y Farmacéutica de la Secretaría de Economía, conocimos que el
mercado farmacéutico de nuestro país es el 10° a nivel mundial, con un valor anual de
alrededor de 7.7 miles de millones de dólares de ventas.
513
Economía en salud
Asimismo, la Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica (CANIFARMA)
considera que en una enfermedad, el 40% del gasto realizado para recobrar la salud
corresponde a la compra de medicamentos, denominado gasto de bolsillo cuando se
realiza independiente de los servicios de salud pública.
El artículo 221 de la Ley General de Salud considera un medicamento como:
toda sustancia de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o
rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su
actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.
Al consultar a un médico te puede recetar algún medicamento controlado o un
OTC, también llamados medicamentos de autoservicio, que se pueden comprar sin
receta al ser de libre prescripción.
Es importante saber que, en el mercado nacional, existen los siguientes tipos de
medicamentos que están en función del origen y desarrollo del medicamento:
a) Patente. El medicamento es registrado en la Comisión Permanente de la
Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos por un laboratorio farmacéutico
reconocido como propietario del producto.
b) Genéricos intercambiables (GI). Estos medicamentos son elaborados por
laboratorios que adquieren la patente ya vencida, demostrando con estudios de
bioequivalencia que la sustancia activa tiene el mismo efecto terapéutico que la
patente.
c) Similares Estos medicamentos los produce un laboratorio que haya adquirido la
patente ya vencida, y puede o no contar con estudios de bioequivalencia que
demuestren su efectividad.
514
Economía en salud
Todos los medicamentos son producidos por aproximadamente 200 laboratorios
tanto nacionales como extranjeros, que abastecen la demanda nacional en 95%,
cubriéndose el restante porcentaje con importaciones.
La Asociación Nacional de Medicamentos Genéricos estima que en los
próximos 5 años vencerán 5 mil patentes, que serán producidas como genéricos, por lo
que se prevé una tendencia de crecimiento de la producción de medicamentos genéricos
y similares en el país.
Otra característica muy importante es que la industria farmacéutica nacional
cuenta con una red de distribución muy eficiente, que permite colocar sus productos
dentro de 24 horas en los diversos puntos de venta como las farmacias y tiendas
departamentales de todo el país.
Actualmente, Farmacias de Similares cuenta con 3,574 unidades tanto en
México como en El Salvador, Honduras, Costa Rica, Ecuador, Perú, Chile y Argentina.
BIBLIOGRAFÍA.
http://sefh.interguias.com/libros/tomo1/Tomo1_Cap2-11.pdf.
Fármaco economía, A. Ortega, se localiza en: http://64.233.179.104/search?
q=cache:dps0s-x54uij:sefh.interguias.com/libros/
tomo1/tomo1_cap2-11.pdf-farmacoeconom%c3%8da&hl=ES
Fármaco economía: ¿Evaluación científica o estrategia comercial?, Velásquez
German, se localiza en : http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v5n1/5n1a12.pdf.
515
Economía en salud
516
Economía en salud
UNIDAD 5
CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Meléndez Morales Jaime
Ramos Huizar Nancy Paulina
Vargas González Marcos
Villanueva Hernández Luís Alberto
Resumen
El hombre en su esencia siempre ha buscado calidad, perfección y la mejora los
cuales son ideales que han existido en todas las culturas a lo largo de la historia.
Ofrecer un servicio profesional es, ni más ni menos, que la elaboración
progresiva de un conjunto de acuerdos imprescindibles para que la intervención
profesional pueda llevarse a cabo. Representa una instancia realmente creativa, ya que
integra aspectos técnicos – conceptuales y de comportamiento.
En nuestro ámbito laboral se refiere a lograr que el paciente tome la decisión
de elegir el servicio y la ejecute en consecuencia. Para ello debemos empezar por
analizar qué es lo que tenemos para ofrecer a los potenciales pacientes y de que
herramientas nos vamos a valer para ejecutarlo.
Como oferente de un servicio, el profesional posee una amplia gama de
herramientas especificas a utilizar para detectar oportunidades y aumentar la cantidad de
pacientes satisfechos.
La propuesta de servicio debe orientarse a resolver los problemas del paciente y
a agregarle valor al mismo como individuo. El verdadero desafío en esta etapa es
comprender que cada paciente está ubicado mental y conceptualmente en planos
diferentes.
517
Economía en salud
Esta comprensión de la realidad del mercado, permitirá la elaboración de una
propuesta de servicio profesional única y excluyente para cada paciente, que contemple
su punto de vista particular y agregarle los beneficios adicionales que excedan el marco
de su expectativa
En las instituciones de atención médica cuyo objetivo es proporcionar
satisfacción de las necesidades y expectativas de salud del paciente, la familia y la
comunidad el concepto de calidad en el servicio se entiende como la satisfacción total
de las necesidades del cliente mediante la realización de actividades esencialmente
intangibles con un valor agregado y el cumplimiento de los requisitos adecuados al
producto o al servicio; así las empresas deben fabricar productos que los clientes desean
y las instituciones de salud deben proporcionar servicios con los que se sienta satisfecho
el cliente.
El concepto de calidad, aplicado a los servicios de salud, se ha incorporado en
nuestro país en los últimos años. Esto implica que históricamente los Servicios de Salud
no hayan buscado permanentemente la excelencia. Pero la adaptación de modalidades
provenientes del sector industrial al sector de los servicios ha provocado una demanda
que debería repercutir favorablemente en los mismos.
Introducción
La calidad de la atención médica en los últimos años se ha acrecentado y
muchos factores han influido para que se llegue a esta situación.
La convergencia de intereses entre los administradores y los profesionales del
campo de la salud, no siempre coincidentes. Los primeros están preocupados por el
incremento de los costos y la utilización de los servicios por parte de la población.
Actualmente, como consecuencia de la corriente eficientista y empresarial, los
518
Economía en salud
administradores están empeñados en buscar la satisfacción del paciente, usuario o
cliente. Esta preocupación por "el otro", tan válida como principio ético, es más bien
producto de la competencia entre sistemas de coberturas o de seguros médicos, que una
real vocación de servicio.
En los últimos años ha aumentado el interés por los temas de evaluación,
auditoria y calidad. Este fenómeno es el resultado del cuestionamiento de la práctica
médica (la imposibilidad de abarcar todos los conocimientos) y del incremento de las
competencias profesionales y económicas.
Todas las profesiones tienden a resguardar y proteger su quehacer como forma
de la división del trabajo y dominio de la actividad. Por eso la auto evaluación
preventiva o anticipada de las propias acciones es un modo inteligente de preservar la
conducción de la actividad profesional. Antes de que nos juzguen los otros tratemos de
que nuestros pares analicen los propios desempeños.
Una interpretación fácil de este apogeo de los temas de calidad sería creer que es
el resultado de la irrupción de los atrayentes principios que proponen el Modelo y
Estrategia de la Calidad Total.
Tal vez esta propuesta sea el catalizador de preocupaciones subyacentes y, en
nuestra lectura, la culminación de una serie de factores que han contribuido a que la
calidad se convirtiera en una bandera dentro del sistema de salud. Para comprender la
complejidad de estos fenómenos y, sobre todo, aprovechar las actitudes favorecedoras,
intentaremos discurrir sobre diversos procesos que promovieron al tema de la calidad a
un primer plano de las preocupaciones en el campo de la salud
DESARROLLO
Si se admite que ofrecer calidad significa corresponder a las expectativas de los
pacientes e incluso sobrepasarlas, “DEBO MEDIR LA CALIDAD DE MI SERVICIO
519
Economía en salud
EN FORMA REALISTA”. Esto implica conocer las virtudes y defectos del mismo
para poder exponerlos o mejorarlos según sea el caso, para ello debo establecer
estándares y evaluar en forma fehaciente los principales componentes de la calidad del
servicio:
1º.-Carácter tangible: es el aspecto del soporte material del servicio, del personal y
de los soportes de comunicación. (Como se lo atiende por teléfono, las condiciones de
confort y limpieza del consultorio, como lo recibe la recepcionista etc.)
2º.-Fiabilidad: consiste en realizar correctamente el servicio desde el primer
momento. Hay que tener cuidado porque normalmente el 96% de los pacientes
insatisfechos no realizan reclamaciones pero no vuelven al consultorio y no lo
recomiendan. Si atiendo un paciente mal o no le prestó la debida atención en la primera
consulta, esa es la impresión que el va a tener y luego es muy difícil de modificarla.
3º.-Rapidez: se traduce en la capacidad de realizar el servicio dentro de los plazos
aceptables para el paciente. No retener a un paciente mucho tiempo en la sala de espera
y no dar turnos por períodos muy largos.
4º.-Competencia: del personal que debe poseer la información y la capacitación
necesaria para la realización del servicio. El personal que acompaña hay profesional
debe conocer todas las indicaciones del servicio de manera de poder transmitirlas
claramente al paciente y evitarle molestias y trámites innecesarios.
5º.-Cortesía: expresada través de la educación, la amabilidad y el respeto del
personal y del profesional hacia el paciente.
6º.-Credibilidad: es decir, honestidad del profesional que presta el servicio tanto en
sus palabras como en sus actos.
7º.-Seguridad: ausencia de peligro, riesgo o dudas a la hora de utilizar el servicio.
520
Economía en salud
8º.-Accesibilidad: que se traduce por la facilidad con la que el paciente puede
utilizar el servicio en el momento que lo desee o necesite.
9º.-Comunicación: se debe informar al paciente con un lenguaje que éste entienda,
eliminar vocablos técnicos que lo confunden y asustan.
10º.-Conocimiento del paciente: se trata del esfuerzo realizado por el
profesional para entender a sus pacientes y sus necesidades, para poder atenderlo y
contenerlo.
Es, pues, esencial en toda política de calidad de servicio, alcanzar la mayor
homogeneidad entre sus elementos. Por lo tanto se dice: "en materia de servicios, la
calidad, o es total o no existe” y dado que no puede haber control de calidad a posteriori
comparable al que existe para los productos, el error, una vez cometido, no puede
subsanarse, sólo puede preverse para ello debe existir:
* Una voluntad y un compromiso total del profesional de mejorar la calidad de sus
servicios. Además la totalidad del personal de una empresa debe ser capaz de informar
y aconsejarle al paciente y esto requiere una buena formación.
* Un mayor conocimiento de los pacientes para evitar la miopía estratégica, es decir,
implantar procedimientos para detectar lo que resulta importante a los ojos del paciente
y no sólo desde el punto de vista de la empresa. Entender las necesidades del paciente,
conocer su funcionamiento interno, detectar el verdadero punto de referencia del
mismo constituyen ejes de investigación.
1. Cambios que llevan el tema de la Calidad Médica a un Primer Plano
Podemos mencionar numerosos hechos que promovieron el protagonismo de los
temas de calidad pero nos vamos a referir a los más destacables. Esos factores se
521
Economía en salud
refieren a circunstancias que transcurren desde lo general y abarcan hasta lo particular y
sectorial.
- La evolución del pensamiento ético-profesional
Si bien la calidad está referida a la índole de la atención médica, ésta se
desenvuelve en un medio social donde funcionan normas éticas, principios morales que
regulan la actividad. Por lo tanto los cambios de valores que la sociedad acepte o
apruebe influyen en los atributos cualitativos que debe tener el cuidado médico. De ahí
la importancia que tiene el reconocimiento de las tendencias que se observan en el
contexto societario. Por ejemplo, se puede detectar que se ha producido una
transformación acerca de las responsabilidades profesionales y la forma de llevarlas a la
práctica. Este cambio está sustentado en nuevos encuadres filosóficos expresados con
toda claridad por Karl Popper, uno de los filósofos más importante de nuestro siglo.
Decía en una conferencia sobre "Tolerancia y responsabilidad intelectual" dictada en
1982 en la Universidad de Viena: "Quisiera presentarles algunas proposiciones para una
nueva ética profesional, proposiciones que están estrechamente unidas a la idea de
tolerancia y de honradez intelectual. Ambas, la vieja y la nueva ética profesional están
basadas en las ideas de verdad, de racionalidad y responsabilidad intelectual. Pero la
vieja ética estaba fundada sobre la idea del saber personal y del saber seguro y, por lo
tanto en la idea de autoridad, mientras que la nueva ética está fundada sobre la idea del
saber objetivo y del saber inseguro. La vieja ética que describo prohibía cometer
errores. Pero es imposible evitar todo error o incluso tan solo todo error evitable"
(Popper, 1983).
“La nueva ética está fundada sobre la idea del saber objetivo y del
saber inseguro” (Popper, 1983)
El resultado de este pensamiento es que los profesionales y la sociedad son más
tolerantes y aceptan mejor la posibilidad del error, aunque su ocultamiento o negación
sería el mayor pecado intelectual. Esa postura modifica la posición ético-profesional y
522
Economía en salud
reforma la ética-práctica. Al aceptar la falibilidad del accionar profesional se favorece la
sinceridad, la tolerancia, la autocrítica y sobre todo la aceptación de la crítica de los
otros. Sin duda el mejor conocimiento de las equivocaciones beneficia el acercamiento
o la aproximación a la verdad, pero desde una perspectiva más real y concreta.
De este pensamiento actual deducimos un objetivo que favorece el mejoramiento
de la calidad: la necesidad de comprometerse con la autocrítica y de
tolerar la crítica de los otros.
Por supuesto que estos errores, principalmente en el campo de la actividad
médica, no están referidos a los punibles por leyes y reglamentos sino a los
considerados probables por las dimensiones humanas del quehacer.
- Cuestionamiento sobre la cientificidad y eficacia de la medicina
Desde hace bastante tiempo se habla y escribe sobre la crisis de la medicina,
situación que se relaciona con algunas de las ideas comentadas previamente. Desde el
momento en que el saber científico es conjetural e inseguro, las llamadas verdades
científicas se vuelven cuestionables y entran en crisis si no se contextualizan dentro de
nuevos campos epistemológicos.
Einstein mostró que la teoría de la gravitación de Newton, lo mismo que la
propia, eran saberes conjeturales y tan sólo una aproximación a la verdad. La medicina,
precisamente, es un saber inseguro. Es revisable, porque se basa en conjeturas
comprobables
¿Por qué entonces nos preocupa tanto su cuestionamiento? Forma parte de la
concepción contemporánea que desacraliza lo científico para acercarse con la mayor
humildad posible dentro del campo imperfecto de las relaciones interhumanas.
523
Economía en salud
Pero como decía Foucault (1974) se debe separar la idea de la cientificidad de la
medicina y la positividad de sus efectos o sea entre conocimiento y eficacia. Esta última
es uno de los atributos de la calidad de la atención y la podríamos definir como:
"la capacidad de la ciencia y la tecnología para conseguir
mejoras de salud
cuando son usadas bajo las circunstancias más favorables"
(Donabedian, 1993).
Los cuestionamientos de ambos conceptos circulan por carriles diferentes. Uno
se refiere a la verdad relativa del conocimiento y el otro a la incertidumbre de la praxis.
"El no saber ya ha dejado de ser peligroso y el peligro radica en el
propio saber”. (Foucault, 1974)
Hasta no hace mucho tiempo se decía que la medicina podía dañar o hasta matar
por ignorancia médica. Pero en este siglo, los avances tecnológicos y sus aplicaciones
han modificado esos conceptos de modo tal que el mismo saber se ha vuelto peligroso.
Entramos entonces en una nueva dimensión que es la vinculada con el riesgo del saber o
con la denominada "iatrogénica positiva". "El no saber ya ha dejado de ser peligroso y
el peligro radica en el propio saber. El saber es peligroso, no sólo por sus consecuencias
inmediatas a nivel del individuo o de grupos de individuos, sino a nivel de la propia
historia. Esto constituye una de las características fundamentales de la crisis actual"
(Foucault, 1974).
La corriente de la antimedicina se acrecienta en la década del ‘70 con las
publicaciones de Ivan Illich (Illich, 1970) quien hizo públicos los problemas internos de
las instituciones de salud y puso en tela de juicio el poder médico. Los señalamientos
alertan sobre los riesgos que conllevan los propios beneficios de la medicina. Las
intoxicaciones medicamentosas, las cirugías innecesarias, las hospitalizaciones
524
Economía en salud
prolongadas, las prácticas riesgosas, son resultados de la consciente intervención médica
y no errores de diagnósticos o circunstancias accidentales.
Actualmente el progreso tecnológico ha entrado en un campo fascinante,
impensado pero arriesgado, lleno de probabilidades y de imprecisiones. Utilidad y daño.
Beneficio y riesgo. Son acciones médicas opuestas que siempre están presentes y que
deben tomarse en cuenta, y de ser posible, cuantificar. Es por ello que Donabedian juzga
a la calidad de la atención médica como la aplicación de la ciencia y la tecnología de
manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin aumentar los riesgos. Para
este autor el grado de "calidad es la medida en que la atención prestada es capaz de
alcanzar el equilibrio más favorable entre peligros y bondades".
Pero también debemos tener en cuenta que los cuestionamientos descriptos son
del conocimiento de consumidores y pacientes. Por ello frente al desencanto de una
medicina sabia, científica, y con médicos capaces, eruditos, con autoridad social y
técnica, los pacientes se refugian en las medicinas alternativas, folklóricas,
homeopáticas.
La solución no es intentar nuevamente la salvación milagrosa, sino aceptar el
grado de imprecisión, probabilidad que tiene nuestro quehacer y trabajar con ello. Este
esfuerzo es responsabilidad de los propios profesionales que deben apoyar sus
decisiones en una mejor lectura de los efectos favorables y desfavorables de su accionar.
“El grado de calidad es la medida en que la atención prestada
es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre peligros y
bondades".
(Donabedian, 1993)
Por ello otra consigna a tener en cuenta en el marco de la calidad es:
Necesidad de realizar continuamente el balance de beneficios y
525
Economía en salud
riesgos frente a los problemas que nos plantean los pacientes para
obtener los mejores resultados posibles.
Se puede aducir que todo médico toma en cuenta esos dos opuestos y que en su
decisión pone en marcha mecanismos de juicio sobre ventajas y desventajas. Pero la
advertencia se refiere a una actitud más explícita, con búsqueda de información
disponible y participación del propio interesado. Se trata de tender a cuantificar ambos
términos en cada caso concreto o precisarlos cuidadosamente de acuerdo con las
peculiaridades del paciente y su familia.
- Cambios en la práctica o ejercicio profesional
Todos los que tienen responsabilidades en el sector: administradores,
planificadores, profesionales en ejercicio asistencial, se sienten hoy afectados por los
cambios que se están produciendo, tanto en los conocimientos como en la práctica o
acción directa con las personas. Si intentáramos resumir las preocupaciones de los
distintos grupos se podría señalar que los técnicos de salud pública detectan:
La fragmentación de la organización de los sistemas de salud.
En este siglo la Argentina ha pasado de la bisectorialidad (estatal, privado) a la
trisectorialidad (con la incorporación de obras sociales). Actualmente se ha expandido
hacia la multisectorialidad con diferentes tipologías de prestadores, financiadores e
intermediarios (sistemas prepagos asociados a obras sociales, fundaciones privadas con
aportes estatales, intermediarias con efectores de distintas jurisdicciones). Estas y otras
posibles interrelaciones determinan un panorama cada vez más complejo, desordenado,
que ha pasado a ser múltiple con poder disperso. No existe una cabeza visible con
autoridad propia, delegada o reconocida.
El desdibujamiento de valores como la equidad, la solidaridad, la
transformación de la cobertura y la calidad en temas de mercado son algunos de los
principios que orientan la organización actual.
526
Economía en salud
La falta de liderazgo de salud pública. Antes los hospitales públicos, las
universidades, los ministerios de salud, marcaban el rumbo, con autoridad reconocida.
Actualmente cada entidad sanitaria funciona casi autónoma, con limitados mecanismos
de control, siendo las decisiones del sector consecuencia de las tomadas en otras áreas
(por ejemplo, economía). No hay protagonismo de salud pública.
Las controversias entre lo estatal y lo privado por la falta de roles
directrices, es otra de las características de la época.
Si se trata de analizar las preocupaciones de los profesionales asistenciales se
puede observar:
Las contradicciones entre los factores que restringen y los que
amplían el ejercicio profesional (principalmente para los generalistas y clínicos).
Por ejemplo, en la década del 70 el pediatra extendió su campo de actividad habitual: en
lo preventivo, psicológico, familiar, en edades. Pero también su accionar se restringió
por la invasión de especialidades, de ofertas alternativas, de efectores de atención.
(Baranchuk, 1993).
La ruptura de la privacidad en la relación médico-paciente por la
intervención de otros profesionales, organismos de control, financiadores de la atención.
El trabajo médico actual es multipersonal y con liderazgo cambiante frente a los
pacientes.
La figura del médico de familia, protagonista una postura principista para
lograr la integración de la atención, fracasó como proyecto de los salubristas y es
revivido por parte de organismos financiadotes para bajar los costos de atención.
527
Economía en salud
El aumento de la vulnerabilidad en la práctica asistencial. Una
profesión tradicionalmente resguardada entre pares se ha vuelto más pública y
cuestionada por los pacientes, la comunidad y las otras disciplinas.
Las competencias profesionales y económicas. El número excesivo
de médicos atenta contra el equilibrio de la oferta-demanda y favorece el crecimiento de
especialidades, situación que facilita las disputas por pacientes y presupuestos. Pero no
solamente aumenta la competencia interna sino que el mentado modelo médico
hegemónico es invadido desde afuera por terapeutas, teólogos, filósofos y otros
profesionales de las ciencias humanísticas. "Parte de ellas se han codificado bajo el
concepto de "bioética" con una faz sistemática y, por ende, una dimensión también
profesional. Ello permite pensar que nos encontramos en los albores de una nueva
expertocracia". (Lolas, 1992)
El Campo de la Calidad
Los factores comentados propician las actividades de evaluación para acrecentar
la calidad. Son elementos de apoyo y sostén teórico, pero no son herramientas para
actuar. Podemos tener claro el diagnóstico, podemos conocer muy bien la problemática,
pero debemos decidir qué actividades encarar para modificar esa realidad. Por ello en
este apartado enfocaremos el tema de las estrategias para la acción en el campo de la
calidad en atención médica. Desarrollaremos los siguientes aspectos operativos:
- Las áreas a considerar en el campo de la calidad
- Las estrategias para orientar la búsqueda de la calidad.
- Los elementos o atributos que comprende.
- Los protagonistas o actores principales.
- Los modelos de monitoreo de calidad.
Etapas estrategias herramientas
528
Economía en salud
· Auditoria Médica Buscar errores
· Limitar el gasto
· Contable
· Estadística
· Control de Calidad Diagnosticar desvíos Epidemiología
· Método Clínico
· Garantía de Calidad Solucionar problemas evitables
· Diseño de Sistema " evaluar-mejorar"
· Mejoramiento continuo de la Calidad
· Oportunidad de cambio Desarrollo de la "cultura por la calidad "
Los aspectos señalados no significan que se puedan demostrar límites precisos
entre cada etapa ni que sean excluyentes. Tan sólo trata de mostrar cómo el marco
teórico sobre el tema ha sufrido una evolución conceptual que amplió su (errores,
desvíos) y luego enfatizando las estrategias de cambios para mejorar. Sobre ese punto
conviene aclarar que durante mucho tiempo, principalmente en los albores de la
auditoria médica, se trató de ocultar las acciones punitorias consecuentes al hallazgo de
comportamientos equivocados por parte de los profesionales.
Esta actitud tuvo por finalidad evitar la confrontación y la resistencia a las
evaluaciones. Se aclaraba que la auditoria interna era educativa mientras que la externa
podía tener consecuencias (de hecho las tenía) por las penalidades económicas. De ahí
que se haya pasado de un esquema restringido a uno amplio donde se involucra a toda la
institución. Las ideas centrales son que:
· Se necesita el diseño de un sistema permanente de evaluación-mejoramiento que
utilice múltiples técnicas.
· Importa menos encontrar errores, que conllevan actitudes punitorias, que considerar
los problemas como oportunidades para perfeccionar los desempeños institucionales
o individuales.
529
Economía en salud
· La calidad es un horizonte móvil de mejoramiento permanente porque, como en la
vida misma, la perfección es una utopía que nunca se alcanza.
· Se necesita un compromiso general o "cultura de la calidad" que impregne a toda la
institución.
En ese transcurrir desde lo numérico y punitivo, a lo cualitativo y social, hay
figuras centrales que han marcado jalones en el campo de la calidad, tanto en lo
conceptual como en lo metodológico:
Donabedian, A.
En los años sesenta sistematiza el abordaje de la calidad desde el propio campo
de la salud, en contraposición al crecimiento de la auditoria como estrategia de control
de la utilización y gasto, originaria del campo contable.
Identificó la calidad en: lo técnico- científico, la interrelación médico-paciente y
beneficiario- sistema, y la satisfacción del paciente y proveedor. Plantea una tipología
individual y otra social. Centra la evaluación en los desempeños desde tres clásicos
enfoques (estructura, proceso y resultados).
Deming, E., Juran, J., Crosby, P.
Nombres claves en el desarrollo de la "Gestión de la Calidad Total" (TCL) y
"Mejoramiento Continuo de la Calidad" (MCC), modelos o estrategias que desde la
industria se incorporan a la salud en los años 80 en Estados Unidos. Es una estrategia de
dimensión social porque su objetivo es satisfacer las expectativas y necesidades de los
clientes, pacientes, usuarios del servicio a través del compromiso del conjunto de la
organización, con la participación del personal y la mejora continua de los procesos y
sus relaciones.
Zimmerman, D., Salko, J.
530
Economía en salud
Autores que adaptan al área de salud los conceptos planteados por Hammer y
Champy (1993) sobre la reingeniería, movimiento que revoluciona los negocios en la
década del 90. Consiste en el rediseño radical de los procesos. Esa postura es similar a
TCL/MCC, pero no sólo se preocupa por mejorar los que existen sino que presiona para
que se elaboren procesos y sistemas nuevos y mejores. Responde a la pregunta: ¿Si
tuviera que comenzar esta empresa de nuevo cómo sería?
Vuori, H
Es otro pensador de la calidad desde el propio sector de salud, como
Donabedian. Dice que la calidad tiene dos categorías: a) la calidad lógica que se centra
en los procesos de toma de decisiones, b) la calidad óptima que incluye a todos los
procesos destinados a optimizar los resultados de los servicios. A diferencia de Deming
que hablaba de un proceso constante de mejora, Vuori afirma que la calidad tiene en
cada circunstancia el límite dado por los conocimientos disponibles. Es la barrera para
cambiar los horizontes de la calidad. Un aporte importante de este autor es la
identificación de varias categorías de usuarios de los servicios.
Los autores mencionados no son los únicos importantes en el campo de la
calidad pero son quienes han marcado cambios sustanciales en las estrategias que
abordan la problemática que nos ocupa.
De los Elementos
Tanto Donabedian como Vuori identificaron una serie de propiedades o
elementos que constituyen las claves para evaluar el grado de calidad alcanzada en un
servicio o sistema bajo control. En el listado siguiente se han unificado ambas
propuestas:
Efectividad Conseguir mejoras en la salud, mejorando el impacto de la
morbimortalidad sobre un grupo poblacional definido.
Eficacia Medida en que son alcanzados los resultados deseados en casos individuales.
531
Economía en salud
Eficiencia/optimidad Habilidad de bajar los costos sin disminuir las mejoras.
Relación favorable entre los resultados logrados y los recursos monetarios utilizados.
Equidad Distribución de los recursos en función de las necesidades de los grupos
poblacionales.
Aceptabilidad/legitimidad Conformidad con las expectativas de pacientes y
familiares. La legitimidad es la aceptación comunitaria.
Accesibilidad Todo tipo de acceso para obtener los servicios.
Adecuación de los servicios Dimensión cuantitativa que relaciona recursos con
las necesidades reales o potenciales de la población.
Calidad técnico/científica Incorporación de los conocimientos y de la tecnología
para lograr los mejores niveles posibles.
Los componentes mencionados reflejan que el concepto de calidad de la
atención médica incluye muchas cualidades. Calidad es un término sincrético que debe
ser contextualizado para ser operativo. Se debe definir cuál de los atributos deseamos
valorar y sólo el cumplimiento de todos los mencionados pueden identificar la calidad
alcanzada.
De los Protagonistas
Un aporte interesante de Vuori ha sido la discriminación de diferentes actores de
la calidad. Indudablemente estas categorías han sido influidas por el concepto de
Calidad Total que introduce la distinción entre cliente externo e interno. Así, en los
servicios de salud se pueden considerar:
532
Economía en salud
• Los pacientes o beneficiarios
• Los trabajadores de salud
• Los administradores de los servicios
• Los dirigentes o dueños de los servicios
Esos grupos tienen distintos intereses o expectativas con respecto a la calidad de
los servicios. Cada uno enfatiza, en distinto grado, los elementos comentados
precedentemente. A veces los intereses son convergentes pero en otras ocasiones entran
en conflicto o competencia. Por ejemplo: a los pacientes les interesa la resolución eficaz
de los problemas que los afectan, al menor precio posible y con la mayor satisfacción. A
los dueños de los servicios les interesa obtener el precio más alto del mercado para
maximizar la diferencia entre lo gastado y lo ofrecido, a una calidad constante.
Para los trabajadores de los servicios, la calidad está centrada en el
cumplimiento de las normas del proceso, consideradas por los pares como las más
adecuadas o eficaces. A veces esta postura difiere con las expectativas de los pacientes,
principalmente con respecto al uso de procedimientos invasivos y costosos.
Los administradores o gerentes fijan la importancia de la calidad en la relación
entre costos y producción. De esta forma la eficacia es la propiedad de su mayor interés
y, por ese motivo, entran en conflicto con los profesionales que están más preocupados
en la utilización y disponibilidad de las tecnologías más avanzadas en forma
independiente de su costo. (Chorny, 1997).
Uno de los aciertos de la estrategia de Calidad Total es considerar que la calidad
debe satisfacer a distintos actores que se agrupan en dos categorías: a) clientes externos
y b) clientes proveedores de servicios que también se consideran actores de la calidad.
En el segundo grupo de clientes internos se tienen en cuenta las otras categorías de
Vuori (trabajadores de salud, administradores y dirigentes o dueños de los servicios)
pero como interdependientes. Habrá calidad total si cada unidad de producción interna
entrega a las restantes un producto o servicio de calidad. Si los profesionales no reciben
533
Economía en salud
buenos servicios del Laboratorio, Radiología, etc. y buenos productos de Farmacia,
Esterilización, etc. no podrán concretar un acto o procedimiento de calidad.
De los Modelos de Monitoreo
En este momento existen por lo menos tres grandes orientaciones posibles para
monitorear la calidad. Todas son beneficiosas, se complementan, se relacionan, pero es
preciso distinguirlas para resolver lo que se considere prioritario, de interés institucional
y factible de llevar a cabo. Los modelos que desarrollaremos están vinculados con las
estrategias comentadas en los párrafos precedentes.
Auditoria técnico-administrativa
Es un Área de Auditoria Médica o de Mejoramiento de la Calidad centrada en el
control eficiente de las prestaciones, de la utilización adecuada de los servicios, del
rendimiento de los recursos. En este modelo, la organización y desempeño están más
cerca de la auditoría contable, su predecesora. De allí se obtuvo el modelo aplicado al
campo de la atención médica (García Díaz, 1976). En nuestro país ha tenido un gran
desenvolvimiento en financiadoras de servicios médicos (obras sociales, entidades de
seguros, prepagos) en relación con el control de los efectores contratados. También se
ha implantado en los prestadores directos o agrupamiento de prestadores con la
finalidad de mejorar el servicio a un costo razonable y evitar preventivamente los
conflictos con las entidades contratantes.
Actualmente este tipo de auditoria se ha modernizado, constituyendo los
programas de Gerenciamiento basados en la Calidad (managed care).
Modelo industrial
Es el de difusión más reciente. Su origen proviene de las empresas preocupadas
por la productividad y calidad de sus productos en un mundo competitivo y de rápidas
534
Economía en salud
innovaciones tecnológicas. La estrategia es la búsqueda de la calidad a través de la
cercanía con los deseos del cliente, la aplicación del concepto de calidad total, el
reconocimiento de la persona y la administración participativa.
En el país se conocen pocas experiencias concretas sobre la aplicación completa
del modelo en salud, pero tiene predicamento en los medios empresariales.
Existe una buena bibliografía al respecto y es tema de debate en mesas redondas
y congresos de la especialidad.
Modelo médico o de la atención a la salud
Así lo denomina Donabedian. Es el más cercano a la tradición y experiencia del
quehacer profesional porque se utilizan técnicas y procedimientos que tienen su origen
en el área de salud.
El método clínico y el epidemiológico serían las herramientas fundamentales
para la evaluación, respetando la organización jerárquica de los establecimientos de
salud (Donabedian, 1993). A diferencia del modelo industrial, en donde el diseño de la
estructura se considera responsable de la calidad del servicio, en el modelo médico el
acento se coloca en el desempeño de las unidades asistenciales de modo que los
integrantes son los que hacen el gran aporte a la atención. Por ello, para mejorar la
calidad no es prioritario el cambio de sistema sino de las conductas.
Los dos últimos modelos tienen coincidencias en el énfasis y la búsqueda de la
calidad. Pero tiene diferencias en la preeminencia del juicio de los clientes o usuarios y
en las estrategias para garantizar la calidad. La aparición de los conceptos de Calidad
Total despertó, en el campo de la salud, nuevas perspectivas que cuestionaron los viejos
modelos médicos introduciendo aires renovadores.
535
Economía en salud
Si bien con finalidad didáctica se han separado los tres modelos de monitoreo,
todos son beneficiosos y posibles de coexistir. Si se pretende el mejoramiento de la
calidad - garantía de calidad en el lenguaje actual - se debe reconocer humildemente que
es necesario todo tipo de acciones formales dentro de las instituciones de salud que sean
sistemáticas y permanentes
3.1.Por el origen de las evaluaciones
Esta clasificación hace referencia a las evaluaciones que se realizan dentro de una
institución y que se originan en un problema crítico o son evaluaciones de rutina
llevadas a cabo en forma sistemática por la unidad específica. De ahí que se pueden
agrupar en:
a. Evaluaciones motivadas por problemas detectados o que preocupan a
alguno de los niveles de conducción de la institución. Por ejemplo: muerte o
complicación no esperada de un paciente, riesgos ocasionados por determinadas
técnicas diagnósticas, accidentes transfusionales, situaciones con los pacientes que
determinan intervención legal.
b. Evaluaciones planificadas por el área de auditoria para buscar los problemas
de calidad. (monitoreo de la calidad propiamente dicho): monitoreo de eventos
adversos, seguimiento de indicadores epidemiológicos, encuestas o entrevistas a
informantes claves.
Como se puede deducir ambos grupos se diferencian porque las primeras son
evaluaciones esporádicas, cortas y referidas a un problema o paciente particular y, las
segundas, requieren que se programe una vigilancia de rutina para detectar problemas
encubiertos o menos reconocidos. En el primer caso las cuestiones que afectan la
calidad aparecen casi sorpresivamente y en el segundo se tratan de encontrar para
controlarlas o evitarlas, si es posible. Los incidentes críticos originan una investigación
temporalmente cercana al hecho, para determinar causalidad y responsabilidad
536
Economía en salud
específica caso por caso. En cambio el monitoreo planificado puede ser retrospectivo y
aun anticipatorio ya que los problemas detectados interesan como expresión indicativa
de un comportamiento mas generalizado.
3.2. Por el momento de la realización
Se trata de una clasificación clásica y conocida por los interesados en estos
temas. Se relaciona con la oportunidad de aplicación:
a- evaluación previa al acto profesional (antes)
b- evaluación concurrente (durante)
c- evaluación posterior o retrospectiva (después)
La evaluación previa al acto profesional ha sido muy utilizada en las
auditorias técnico-administrativas, principalmente para justificar la implementación de
autorizaciones previas para internaciones, practicas costosas o poco conocidas (fuera de
los llamados nomencladores de prestaciones. En realidad esas autorizaciones están
relacionadas con el control del gasto y la limitación de practicas innecesarias. Cuando se
juzga la justificación médica de la solicitud sobre la base de la documentación clínica,
son reales evaluaciones de calidad. En cambio cuando es una norma aplicada
indistintamente (Ej. : cobertura de un número prefijado de días de internación) son
evaluaciones lícitas para un ente financiado pero poco tienen que ver con la calidad del
caso en cuestión.
La evaluación concurrente es aquella que se realiza en el curso de la
atención ambulatoria o de la internación. Se pueden analizar tanto el proceso actual y
previo como los resultados parciales o inmediatos de la atención. Como supone el
desplazamiento del o de los evaluadores hacia el lugar de atención se necesita
disponibilidad suficiente de recursos humanos para la evaluación. En nuestro pais
existen varios programas para evaluar la atención de internacion y justificación de:
Practicas, cirugías, prolongación de internacion(rectificación concurrente).
537
Economía en salud
Uno de esos programas fue puesto en marcha en 1981 por el Instituto
Nacional de Seguro social para Jubilados y Pensionados (INNSSyJ): programa de
Evaluación Concurrente (PCE.). Abarcaba a todas las instuciones contratadas del
Área Metropolitana (86 sanatorios, clínicas, hospitales de comunidad y públicos)
donde se evaluaban a todos los pacientes internado durante su permanencia
(Borini,1987)
Con respecto a la tercera evaluación o posterior se aplica para analizar
procesos retroactivos o resultados inmediatos o más alejados de la atención. En el
primer caso sería conveniente que la evaluación no estuviera muy distante del episodio
para evitar información incompleta o inoportunidad de las medidas correctivas.
En cambio en los estudios de resultados, la distancia del hecho estaría definida
por el tipo de resultados a considerar.
Si se pretende evaluar tiempo de sobreviva después de una terapia quirúrgica o
medicamentosa, es posible que la evaluación sea mas alejada que en los estudios de
condiciones al alta de los pacientes (curado, mejorado, peor, muerto)
3.3. Por el enfoque conceptual de las evaluaciones
Consiste en la clasificación de las evaluaciones en algunos de los abordajes clásicos
de Donabedian (su llamada trilogía):
a. evaluación de estructura
b. evaluación de proceso
c. evaluación de resultado
Estos tres enfoques han tenido la virtud de ordenar y operativizar la evaluación
por constituir categorías excluyentes, donde cada una conserva su individualidad. En
cualquier circunstancia siempre es posible encasillarla en alguno de esos enfoques. Se
podrá ampliar la aplicación a niveles macros y mesos, se podrán incluir subcategorías
538
Economía en salud
como lo hicieran William son, De Geyndt, Doll y otros investigadores, pero la matriz
conceptual permanece inalterable y constituye un punto de referencia básico en las
evaluaciones de calidad.
. En síntesis, la clasificación diferencia las técnicas que miden las condiciones en
que se presta la atención (estructura) de las actividades que la componen (proceso) y de
los cambios deseados o indeseados en individuos o población atribuibles a la atención
precedente (resultados).
Un contenido adicional sobre este punto es que estos 3 enfoques son
complementarios y para conseguir la integralidad del monitoreo es conveniente
incluir técnicas, métodos que contemple alguno de los contenidos de los 3 enfoques
3.4. Por el tipo de técnicas para la obtención de los datos
El desafío de la evaluación estuvo centrado por mucho tiempo en el principio
enunciado por Galileo Galilei”: se debe medir todo lo medible y hacer medible todo lo
que no lo es". Expresa un pensamiento matemático, numérico, preciso, que en filosofía
de la ciencia se llamó el positivismo lógico, nacido a principios de siglo en Viena.
Pero los fenómenos de interrelaciones humanas, como son los de la atención
médica, difícilmente puedan traducirse en todos sus matices solamente con números. A
veces, cuando no siempre, las evaluaciones reflejan pareceres, opiniones, de los
evaluadores, de los evaluados y de los pacientes o población estudiada. En
consecuencia, las técnicas cuantitativas no son suficientes para reflejar todos los
aconteceres. Para mejorar esa visión se han incorporado, en los últimos años, métodos
provenientes de otras disciplinas, principalmente de las ciencias sociales reivindicadas
en el campo de la calidad luego de ser ignoradas o consideradas menos precisas que lo
contable numéricamente.
539
Economía en salud
En general esas técnicas se basan en los juicios bien fundados de quienes están
involucrados en la atención médica (comunidad, pacientes, directivos, profesionales,
técnicos. Estos juicios son recogidos y procesados con cierta metodología que les dan
validez.
En Resumen, se pueden considerar dos tipos de obtención de datos:
a..Evaluación con técnicas cuantitativas
b. Evaluación con técnicas cualitativas
En el caso de las técnicas cuantitativas la información se logra mediante el
conteo caso por caso, hecho por hecho, de un evento, o situación de la atención médica
(número de muertes, diagnósticos correctos, operaciones sin complicaciones. En
cambio la procedencia del dato en las cualitativas es la opinión, el parecer de los actores
consultados individual o grupalmente, sobre la magnitud, calificación o ocurrencia de
esos eventos o circunstancias.
En este momento se pueden mencionar algunas técnicas cualitativas que se
han incorporado, que son tan sólo ejemplos de todas las posibles:
Entrevistas y redes de Informantes Claves: individuos que por su educación,
experiencia, posición en la comunidad o por la función que desempeñan, conocen
ciertos problemas o situaciones con mayor profundidad que el resto. Para perfeccionar
la información se suele organizar una red de informantes de distintas categorías o
ubicaciones dentro de la población general o institución.
Talleres de confrontación : grupos de participantes homogéneos internamente y
diferenciados por algún atributo que puede ser la pertenencia a distintas organizaciones,
subsectores o niveles. Se supone que los actores diferenciados tienen percepciones u
opiniones diferentes de la variable o aspecto a evaluar. La confrontación de los distintos
540
Economía en salud
juicios puede permitir la explicitacion de supuestos valorativos que condicionan las
conductas de los diferentes actores y la comprensión de problemas originados en
percepciones e interpretaciones diferentes de la misma realidad.’ En el Taller se pueden
recoger los datos a través de cuestionarios cerrados o abiertos, que se responden
individualmente. Posteriormente, en reunión plenaria se profundiza la discusión de los
factores que inciden en las distintas perspectivas.
• Encuestas de opinión: recolección de información, generalmente por muestra, a
un grupo definido de población acerca de la satisfacción por los servicios de salud
recibidos o con derecho a obtenerlos. Son las técnicas cualitativas más usuales en las
organizaciones de salud. Actualmente se distinguen las encuestas dirigidas a los
usuarios (clientes externos) y a los integrantes de las unidades asistenciales de la
institución (clientes internos)
“Encuesta "Lo que dicen los pobres"
En 2003 SEDESOL diseñó la encuesta que se denominó “Lo que dicen los pobres” que
fue aplicada a una muestra de 3 mil hogares en situación de pobreza de patrimonio, y
que tiene representatividad nacional, urbana/rural y de las regiones Norte, Centro y Sur
del país. Esta tiene el fin de escuchar las voces de los pobres y obtener de ellos mismos
información que permita entender cuál es su percepción del problema, qué tipo de
soluciones plantean, y conocer su percepción sobre la pobreza.
Entre las conclusiones obtenidas a partir de la encuesta, destacan las siguientes:
· La mayoría de los pobres relaciona a la pobreza con satisfactores inmediatos
como la comida, la falta de dinero, o la salud.
· Más de una tercera parte opina que existen pobres por voluntad de Dios, por
mala suerte, o porque en el mundo siempre hay ricos y pobres.
· Las acciones gubernamentales más valoradas para hacer frente a la pobreza son
los apoyos económicos, de alimentación y de salud.
· Los pobres prefieren acciones dirigidas hacia los grupos de menores recursos,
que las acciones universales que benefician a todos por igual.
541
Economía en salud
· La gran mayoría de los pobres prefiere una casa sin servicios, pero propia, que
una casa con todos los servicios, pero que no sea suya.
· La gran mayoría de los pobres prefiere tener tierras en una zona aislada, pero
que sean propias, a tierras en otro tipo de lugares, pero que no sean suyas.
· La población en situación de pobreza recurre a la familia como primera opción
para mejorar el lugar en donde vive, en caso de accidente, de desastre natural,
para conseguir empleo, cuando se tienen problemas de dinero, o cuando no se
tiene para comer.
Por primera vez las voces de los pobres se toman en cuenta como sujetos activos de la
política social, lo que contribuirá al diseño de políticas públicas que permitan atender
sus necesidades de manera más eficiente2.
• Autopsia oral : tipo particular de encuesta de opinión a la familia que padeció la
muerte de un niño o familiar. Se trata de un estudio de caso para dilucidar las
condiciones y circunstancias en que se produjo la muerte desde la perspectiva de los
directamente afectados. Los ejes de la entrevista son: la composición de la familia, los
procesos de salud, la relación con el sistema de salud, el episodio de muerte y la red
social.
• Círculos de Calidad : grupos de personal voluntario que trabaja en una Unidad de
Atención y que se reúne para encontrar soluciones posibles a los problemas concretos
detectados. Se requiere de un moderador o facilitado con capacitación específica, del
compromiso de los integrantes del área y de la conducción del establecimiento. Se
basan en que el personal directo es el que mejor sabe cómo desempeñar las tareas en sus
lugares de trabajo. Se les da la oportunidad de utilizar plenamente su caudal de
experiencia para mejorar y transformar las tareas.
3.5. Por la validez de los resultados
Esta clasificación se refiere a los resultados de la evaluación hecha sobre
cualquiera de los tres enfoques comentados. Tiene que ver con la exactitud de los datos,
542
Economía en salud
con la precisión con que se elaboran y, principalmente con las normas, criterios con los
cuales se evalúa.
Existe la tendencia a validar los resultados por la frecuencia de los hechos,
reproducibilidad, eliminación del azar y otras consideraciones científicas. Sin embargo,
en la evaluación de la atención médica la validez se relaciona, en primera instancia, con
el juicio crítico que utilizan los evaluadores. Están mas relacionada con la confiabilidad
que con la rigurosidad estadística.
Los resultados son más validos si se comparan con normas explícitas, conocidas
y consensuadas. Si los evaluadores son imparciales. Si el mismo hecho es evaluado por
diferentes evaluadores y coinciden. Si la documentación es completa y veraz. Si es
posible distinguir lo que es bueno de lo que es malo para los pacientes.
De acuerdo con estas ideas las evaluaciones pueden ser:
a. Evaluación confiable
b. Evaluación dudosa o discutible
c. Evaluación no confiable
En general es una tipología que no se utiliza habitualmente. Sin embargo hace a
la credibilidad de las evaluaciones y compromete el afianzamiento de las tareas. Por ello
debería estar presente como juicio a las propias evaluaciones, a los procedimientos y a
los procesos afectivos que se ponen en marcha.
En una publicación referida a los Círculos de Calidad (R. Combeller, 1988) se
comentan las pautas que se toman en cuenta en el análisis grupal de los problemas,
puntuando una serie de preguntas referentes al procedimiento y al proceso de análisis.
Por ejemplo: "¿Ha sido identificado el problema de tal forma que todos están de
acuerdo con su definición?, ¿se ha valorado la gravedad, urgencia, y tendencia del
problema? ¿Han participado en la identificación las personas involucradas? Existe
543
Economía en salud
conciencia que se buscan causas y no culpables?... A cada pregunta se le adjudica un
puntaje según la escala de "todo", "casi todo", "en parte". "Casi nada" y "nada".
La reflexión sobre los resultados encontrados, su validez e importancia en
cuanto a gravedad, frecuencia, costo, repercusión sobre los pacientes, debería forma
parte del mismo programa evaluativo.
3.6. Por la participación de las personas involucradas
Se puede distinguir un modelo restringido de participación integrado por médico/
paciente y otros ampliados hasta llegar al de un sistema de salud / población, con varias
situaciones intermedias. En todo el concepto de participación se refiere a los dos
componentes de la interrelación: efector y receptor o con derecho a la atención.
Como los dos términos de la vinculación se pueden ampliar progresivamente, se debe
definir cada vez los sujetos involucrados. En consecuencia, se pueden diseñar:
a- Evaluaciones participativas
b- Evaluaciones técnicas
En realidad en la medida que uno incorpora el concepto de ínter disciplinas está
señalando formas de participación pero siempre dentro del campo de los que dan
atención y no desde el que la recibe. La pregunta que siempre subyace cuando se
menciona la intervención de los pacientes o beneficiarios es: Están en condiciones de
evaluar situaciones técnicas y no tan sólo ciertos requisitos estructurales como serian las
comodidades o preferencias? De hecho los pacientes juzgan el desempeño profesional
en base a comportamientos y resultados. De hecho que esa evaluación orienta la
demanda y la elección del prestador, siempre que se tenga la posibilidad hacerlo. Tal
vez los pacientes no puedan opinar sobre el riesgo de muerte o de complicaciones de la
patología oncológica pero pueden saber la mejor manera de afrontar los malestares, los
dolores y aún la misma muerte. Nadie duda hoy de las bondades de los grupos de
autoayuda o de auto cuidado.
544
Economía en salud
Este reconocimiento de la contribución de pacientes y consumidores no aminora
la responsabilidad que tienen en la calidad lograda. Son corresponsales junto con los
prestadores de ese nivel.
3.7. Por la base que sustenta los juicios
Se trata aquí de diversificar las evaluaciones de acuerdo con los parámetros de
medición que se empleen. No se alude a las cualidades de estos juicios (severos,
estrictos, benévolos o laxos) sino a las categorías normativas en que se basan:
a- Evaluación a través de criterios orientadores
b- Evaluación a través de opinión de consultados
c- Evaluación a través de estándares, indicadores
d- Evaluación a través de normas, reglas de atención
Las dos primeras categorías se relacionan con juicios empíricos, experiencia,
que tienen cierta flexibilidad y practicidad en la aplicación. Generalmente los
parámetros son implícitos o de formulación solamente indicativa. Son útiles en
evaluaciones fundadas en juicios de expertos o de informantes calificados y tienden a
ser espontáneas y poco estructuradas.
Los estándares o indicadores, en cambio, son medidos cuantitativas que, lo
mismo que las normas se pueden obtener por: consenso de expertos, o por estadísticas
de la propia realidad, de otras similares o las consideradas óptimas. Las comparaciones
ofrecen pocas alterna nativas de juzgamiento. Se cumplen o no se cumplen las normas.
De ahí que esta limitación deba ser tenida en cuenta en la formulación del estándar de
modo que tenga ductibilidad. Una forma de "ablandarlo" consiste en establecer
ponderaciones de acuerdo con los riesgos que implique la falta de cumplimiento o
definir normas mínimas, óptimas, obligatorias u opcionales.
545
Economía en salud
Generalmente estas medidas cuantitativas son explícitas y formuladas en forma
previa a la evaluación. Deberían cumplir ciertos requisitos para que tengan validez: que
se originen en hechos científicos, que sean aceptados por consentimiento, que permitan
discriminar los fenómenos que analizan, que sean alcanzables o factibles.
Por otra parte los juicios basados en opiniones, consultas u observaciones son
menos estructurados y su validez se fundamenta en las condiciones y capacidad de los
evaluadores en obtener información confiable y en la elección de los informantes. La
esencia de la evaluación se sustenta tanto en los parámetros que se utilicen como en la
manera en que se empleen.
3.8. Por la categoría de los fenómenos a estudiar
Otra forma de clasificar las evaluaciones es considerar:
a-Episodios clínicos- quirúrgicos
b- Eventos adversos
c- Procedimientos diagnósticos
d- Terapéuticas selectivas
La primera se refiere al estudio de episodios clínico–quirúrgicos abarcando
toda la etapa de su atención. Las dos últimas, en cambio, son categorías seleccionadas
por la etapa de atención a considerar.
Los episodios clínicos - quirúrgicos a su vez se pueden subdividir según se
analicen condiciones, enfermedades o problemas o si comprenden la etapa PRE, Inter.
Y postinstitucional.
La siguiente categoría se refiere a la evaluación de los eventos
adversos que son resultados desfavorables de la atención como muertes,
complicaciones u otros incidentes críticos inscriptos en la esfera socio-afectiva (quejas,
insatisfacciones, opiniones adversas.
546
Economía en salud
Estos estudios están encaminados a develar la responsabilidad por acción u
omisión de la institución sobre los hechos enunciados y, principalmente, si pudieron ser
evitados. Se inscriben en la tradición del quehacer profesional, por lo que suelen ser un
buen acicate para comenzar las tareas de monitoreo.
Los dos apartados últimos se vinculan con la justificación médica de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos seleccionados por condiciones
tales como: costo, riesgo o utilidad. Responden a las preocupaciones actuales por los
avances tecnológicos y a los cuestionamientos sobre la efectividad y eficacia clínica
para los pacientes.
4.Las Técnicas para Mejorar la Calidad
La calidad de la atención médica despierta actualmente muchas controversias,
relacionadas con la necesidad de debatir la vinculación entre calidad y costos y con la
búsqueda de estrategias más acertadas para mejorarla.
Ese último punto es la preocupación actual de todos los que están implicados en
el tema y es consecuente a la etapa, ya superada, en la cual los esfuerzos se centraban en
la implementación de técnicas, abordajes para medir y evaluar la calidad. Trataban que
los responsables directos de la atención aceptaran los distintos modelos que las
necesidades y marcos teóricos proporcionaban. Esta conducta permitió el desarrollo de
numerosos instrumentos, métodos y la acumulación de datos, experiencias acerca de
qué evaluar y cómo hacerlo.
Pero este cambio no es suficiente. Se trata tan sólo de un camino para mejorar la
atención en la dirección que las evaluaciones nos estarían indicando.
547
Economía en salud
Creer que la obtención de resultados que señalen desempeños mejorables es la
finalidad de los programas de calidad es confundir los medios con los fines y
equivocarse en los procesos de cambio.
Felizmente en la actualidad muchos técnicos, expertos en los temas de calidad,
están insistiendo en que se debe trabajar en el mejoramiento de la calidad de servicios y
sistemas de salud y llegan a establecer como meta "la garantía de calidad", finalidad
idealista, poco real, pero que orienta todo un pensamiento y acción al respecto.
Establecer que el objetivo es progresar, corregir, significa que la evaluación debe estar
inserta en el programa de mejoramiento y no lo inverso.
Si se trata de una evaluación interna, los estudios son parte del mecanismo de
monitoreo a partir de los cuales se inicia la etapa de reconversión. Para lograrlo se abren
varios caminos alternativos cuya elección depende del modelo jerárquico y participativo
que tenga la institución.
En los modelos verticalistas serán los miembros o responsables de la
conducción (directivos, gerentes, jefes) los encargados de desmenuzar los resultados de
las evaluaciones, jerarquizarlos, y proponer soluciones viables, posibles, de acuerdo con
un minucioso balance entre los factores que estarían a favor de las soluciones
propuestas y aquellos que pueden ser obstáculos o impedimentos.
En los modelos más participativos el compromiso de reconocer los
problemas y definir las soluciones abarcaría a todos los componentes de la institución
porque directa o indirectamente todos estarían implicados. Este es el modelo que trabaja
la propuesta de Calidad Total en donde la estrategia para lograrla se centra en la
organización de los llamados Círculos de Calidad compuestos por los integrantes de las
distintos sectores de producción de bienes o servicios.
Cualquiera fuera el camino que se adopte para lograr el objetivo de progresar,
requiere una apropiada conceptualización y definición de actividades precisas.
Convocar a personas sin un plan de análisis, sin una metodología de abordaje puede ser
548
Economía en salud
tan frustrante como no hacer nada. Antes, los técnicos se esforzaron por crear
instrumentos para evaluar, ahora deberían estar trabajando, proponiendo mecanismos
hábiles para abordar y solucionar los problemas evitables.
Si la evaluación nos dice, por ejemplo, que hubo pacientes internados que se
desnutrieron indebidamente, que en pacientes oncológicos se retardó el diagnóstico por
desacuerdos entre los equipos, si algún paciente falleció por una complicación evitable
¿Cómo se debe proceder para evitar esas cuestiones? ¿Debo formular una hipótesis
explicativa y de acuerdo con ella proceder o debo recorrer en el análisis todo el camino
causa-efecto propuesto en los modelos de calidad total? En ese último caso la
metodología que se plantea es la indicada para resolver problemas identificados.
Esta afirmación está avalada en los resultados observados en los Talleres
docentes organizados sobre temas de Calidad donde, con las adaptaciones
correspondientes, se realizó la experiencia de trabajar con los participantes como si se
tratara de un círculo de calidad. (Busso ,1997)
CALIDAD DEL SERVICIO DE SALUD
Para llegar a alcanzar una mayor calidad en los servicio de salud se requiere analizar los
siguientes puntos:
1. Cultura de servicio.
El servicio es una de las palancas competitivas de los negocios en la actualidad.
Prácticamente en todos los sectores de la economía se considera el servicio al cliente
como un valor adicional en el caso de productos tangibles y por supuesto, es la esencia
en los casos de empresas de servicios.
Las empresas se deben caracterizar por el altísimo nivel en la calidad de los
servicios que entrega a los clientes que nos compran o contratan. La calidad de los
servicios dependen de las actitudes de todo el personal que labora en el negocio. El
servicio es, en esencia, el deseo y convicción de ayudar a otra persona en la solución de
549
Economía en salud
un problema o en la satisfacción de una necesidad. El personal en todos los niveles y
áreas debe ser consciente de que el éxito de las relaciones entre la empresa y cada uno
de los clientes depende de las actitudes y conductas que observen en la atención de las
demandas de las personas que son o representan al cliente.
Las motivaciones en el trabajo constituyen un aspecto relevante en la
construcción y fortalecimiento de una cultura de servicio hacia nuestros clientes. Las
acciones de los integrantes de la empresa son realizadas por ciertos motivos que son
complejos, y en ocasiones, contradictorios. Sin embargo es una realidad que cuando
actuamos a favor de otro, sea nuestro compañero de trabajo o alguien que es nuestro
cliente, lo hacemos esperando resolverle un problema. El espíritu de colaboración es
imprescindible para que brinden la mejor ayuda en las tareas de todos los días.
2. Definición de calidad en el servicio.
Satisfacer, de conformidad con los requerimientos de cada cliente, las distintas
necesidades que tienen y por la que se nos contrato. La calidad se logra a través de todo
el proceso de compra, operación y evaluación de los servicios que entregamos. El grado
de satisfacción que experimenta el cliente por todas las acciones en las que consiste el
mantenimiento en sus diferentes niveles y alcances.
La mejor estrategia para conseguir la lealtad de los clientes se logra evitando
sorpresas desagradables a los clientes por fallas en el servicio y sorprendiendo
favorablemente a los clientes cuando una situación imprevista exija nuestra intervención
para rebasar sus expectativas.
3. Sensibilidad de los clientes a la calidad.
Los compradores o consumidores de algunos productos o servicios, son poco
sensibles a la calidad, sin embargo es posible influir en los clientes potenciales y
actuales para que aprecien los niveles de calidad en los mismos. Esto se puede lograr
mediante la interacción consistente con el cliente para desarrollar un clima de confianza
y seguridad por la eliminación de cualquier problemática de funcionamiento,
550
Economía en salud
resistencia, durabilidad u otro atributo apreciado por los cliente; esto se puede lograr
mediante el aseguramiento de calidad en el servicio y el pleno conocimiento, por parte
de los clientes de los mecanismos de gestión de la calidad.
4. Parámetros de medición de calidad de los servicios.
Si partimos del aforismo "solo se puede mejorar cuando se puede medir",
entonces es necesario definir con precisión los atributos y los medidores de la calidad de
los servicios que se proporcionan al mercado.
Este es un trabajo interdisciplinario de las distintas áreas de institución y de una
estrecha comunicación con los clientes a fin de especificar con toda claridad las
variables que se medirán, la frecuencia, acciones consecuentes y las observaciones al
respecto.
5. Sistema de evaluación de la calidad de los servicios.
Lógicamente, se requiere continuar con el la evaluación sistemática de los
servicios. Este sistema puede ser un diferenciador importante ante los ojos del cliente
porque se le entregue constantemente los resultados y el nivel de satisfacción acerca de
los servicios.
6. Diferenciación ante el cliente mediante la calidad.
Como ya se comento en el inciso anterior, un buen sistema de calidad del
servicio se puede constituir en el diferenciador de los servicios que se ofrecen, dado que
se pueden percibir como "commodities", los cuales deben distinguirse por los niveles de
satisfacción de los clientes y por el sistema que soporta esos índices de desempeño que
se informan con puntualidad, validez y pertinencia a los clientes. Además se destacarán
los beneficios de esta diferenciación: Objetividad, control exhaustivo, máximo
compromiso, dinamismo, facilidad y practicidad operativa.
7.Desarrollo del factor humano como agente fundamental de la
calidad.
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Economía en salud
Los servicios ofrecidos dependen en gran medida de la calidad del factor humano que
labora en el negocio.
Se deben afinar y fortalecer los procesos de integración y dirección del personal
para obtener los niveles de calidad ya señalados, reiteradamente, en los puntos
anteriores. El área responsable de la administración de factor humano jugará un papel
central en las estrategias competitivas que se diseñen, ya que aportará sus procesos para
atraer y retener talento en la organización. La profesionalización de: planes de factor
humano, reclutamiento, selección, contratación, orientación, capacitación y desarrollo,
remuneraciones, comunicación interna, higiene y seguridad y las relaciones laborales
contribuirá significativamente en la construcción de ventajas competitivas ancladas en
el personal: sus conocimientos, sus experiencias, su lealtad, su integridad, su
compromiso con los clientes la empresa y sus colegas.
8. Diseño de las estrategias, sistemas, políticas y procedimientos de
calidad.
Estrategia de servicio: Definición del valor que se desea para los clientes.
El valor como el principal motivador de la decisión de compra y por lo tanto como la
posición competitiva que se sustentará en el mercado.
Sistemas: Diseño de los sistema de operación, tanto de la línea frontal de
atención a los clientes, como de las tareas de soporte y apoyo a los frentes de contacto
con el cliente.
Políticas y procedimientos: Consolidar las políticas y los procedimientos
de las distintas áreas de la empresa, enfocadas a reforzar las prácticas de calidad del
servicio. Este punto es muy importante dado que debe favorecer la agilidad de respuesta
y el sano control de los recursos utilizados en la entrega de los servicios.
9. Gestión de la calidad del servicio.
552
Economía en salud
Se requiere de un sistema que gestione la calidad de los servicios. Aquí es
pertinente establecer el ciclo del servicio para identificar los momentos de verdad y
conocer los niveles de desempeño en cada punto de contacto con el cliente.
La gestión de calidad se fundamenta en la retroalimentación al cliente sobre la
satisfacción o frustración de los momentos de verdad propios del ciclo de servicio. En
los casos de deficiencias en la calidad, son críticas las acciones para recuperar la
confianza y resarcir los perjuicios ocasionados por los fallos.
10. Mercadotecnia relacional (MR) para monitorear la percepción y
niveles de satisfacción de los clientes para mejorar los proceso de
calidad.
En la actualidad los clientes esperan un trato personalizado con esmero y
amabilidad. La mercadotecnia relacional pretende establecer una base de relaciones con
los clientes de largo plazo, por lo tanto el área comercial debe llevar los registros
sistemáticos de las peticiones, inquietudes, reclamaciones y nuevas demandas de los
clientes. Esto nos permitirá un conocimiento más profundo del comportamiento del
cliente en todo el ciclo del servicio.
La información arrojada por la MR será la base para adelantarse a las
necesidades de los clientes. La innovación en las respuestas que se den representará un
alto valor en la conservación de los clientes y en la referencia que hagan para atraer
nuevos.
El propósito central de la MR consiste en retener clientes actuales y mejorar la
captación de clientes nuevos por el trato personalizado, diseño de una oferta acorde a las
necesidades y exigencias de cada prospecto.
CALIDAD, OPINIÓN, SATISFACCIÓN, CLIENTES.
553
Economía en salud
La orientación de los servicios hacia las demandas de quienes los utilizan está
cada día más presente en las propuestas de profesionales, gestores y planificadores del
ámbito sanitario. Actualmente y desde corrientes cercanas al marketing, surgen
propuestas de control de la calidad de los servicios a partir de la opinión de los usuarios
que los utilizan.
En esta línea, el análisis de la opinión de los usuarios incorpora la perspectiva de
los ciudadanos en el marco global de la evaluación de los programas de salud. En
estudios revisados sobre satisfacción y calidad, se concluye que en general los usuarios
están globalmente satisfechos con los servicios que reciben, pero al ir a temas más
concretos como información, trato o amabilidad esta satisfacción disminuye.
Donabedian agrupa en tres categorías los componentes fundamentales del
servicio susceptibles de generar satisfacción: componente técnico, componente
interpersonal, y componente del entorno y sus comodidades. Este modelo junto a las
aportaciones realizadas por autores como Berry y Parasuraman apuntan a un conjunto
de variables (SERVQUAL) que posibilitan una aproximación fiel y discriminada sobre
las debilidades y fortalezas del servicio que se evalúe.
METODOLOGÍA:
Se utilizó una metodología de carácter cualitativo basada en grupos de discusión
(cinco grupos de usuarias). Esta opción unida a la utilización de técnicas para la
selección de fortalezas y debilidades del sistema, desde la perspectiva del análisis
estratégico (DAFO) nos permite obtener información en profundidad de cara a
identificar puntos fuertes y puntos débiles del programa. Las variables dependientes de
este estudio son las propuestas por el modelo Calidad del Servicio (SERVQUAL) de
Parasuraman y cols. Para la segmentación de los grupos se tuvieron en cuenta las
siguientes variables independientes: edad, grado de reconversión del servicio, la
relación con el servicio y el tipo de servicio utilizado y la accesibilidad geográfica al
mismo.
554
Economía en salud
Fases de Operación Tec. Cuantitativa Tec. Cualitativa
1. Identificar problemas Trazadoras
• Eventos adversos
• Otros
• Informantes clave
• Círculos de Calidad
• Encuestas
• Juicios grupales
2. Jerarquizar problemas Valores estadísticos Diagrama de Pareto
3. Analizar las causas Investigaciones evaluativas Diagrama de causa-efecto
4. Buscar soluciones Definir indicadores Óptimos Discutir el campo de fuerzas
De acuerdo con las actividades propuestas, el primer paso es la detección de los
desvíos, problemas y consiste la etapa más conocida, tal como fuera comentado. Por eso
nos detendremos en algunas de las técnicas indicadas para las restantes actividades.
• Jerarquizar o seleccionar los problemas más trascendentes para
proponer soluciones.
Para ello se puede utilizar el Método de Pareto. Consiste en seleccionar los
problemas que tienen la mayor importancia relativa, por ejemplo aquellos que reúnen el
80% de los puntos asignados prioritariamente por el grupo evaluador, al conjunto de
problemas.
El porcentaje se puede determinar en base a la votación de los participantes en el
análisis (método cualitativo) o por la obtención de datos sobre la frecuencia del evento
(método cuantitativo).
Para elaborar la gráfica de Pareto se coloca en el eje vertical la frecuencia de
cada problema y en el eje horizontal los problemas codificados, ordenados de mayor a
menor y de izquierda a derecha.
Se traza la línea acumulativa desde el ángulo inferior izquierdo hasta el superior
derecho que representa el 100% de las frecuencias. Los problemas que abarcan el 80%
son los considerados en la primera etapa.
555
Economía en salud
• Analizar las causas que provocaron los problemas seleccionados.
Se proponen dos técnicas:
a- Diagrama de causa-efecto
Donde se deben identificar todas las probables causas del problema (efecto) y se
someten a una cuidadosa revisión tratando de ordenarlas según importancia. De esta
forma se intenta llegar a la o las verdaderas causas a través de discusión y acuerdos
entre los participantes.
b- Diagrama del proceso de causa-efecto
Técnica parecida a la anterior de la que se distingue porque se debe establecer la
secuencia de la aparición del problema y, en cada paso (proceso), determinar la causa
que condicionó esta etapa. Este procedimiento es más complejo y es aconsejable
ponerlo en práctica cuando el grupo tenga experiencia en este tipo de análisis.
· Buscar soluciones factibles para las causas reconocidas por el
grupo
Para ello se puede utilizar el Esquema del Campo de Fuerzas. Este
modelo considera que en cualquier ámbito laboral se produce un campo donde se
manifiestan diversas fuerzas que actúan en direcciones opuestas, unas favorecen y otras
obstaculizan los cambios o propuestas de solución. Se deben sopesar ambas fuerzas
porque de esa forma se proponen soluciones viables. Las fuerzas restrictivas impiden la
realización de programas de mejoramiento y por lo tanto hay que identificarlas para
buscar otras soluciones con más posibilidades de éxitos.
Al concluir con el paso descrito, aún falta la etapa más relevante porque
representa la culminación de todo el esfuerzo citado: decidir los cursos de acción para
mejorar, modificar, abordar el problema encontrado. Hacer posible las soluciones
decididas.
Esto debería ser más fácil si todas las actividades comentadas se encuentran
contenidas, incluidas en un programa que siguiera algunas de las líneas que se proponen
556
Economía en salud
actualmente: "Calidad Total" "Garantía de Calidad" o "Mejoramiento continuo de
Calidad".
Es decir que los esfuerzos individuales deben estar apuntalados por las
decisiones institucionales que se comprometan con la calidad.
557
Economía en salud
Conclusiones
La calidad del servicio se traduce en un mayor o menor grado de satisfacción del
usuario, en función de las expectativas previamente generadas. Una vez obtenida la
satisfacción del usuario esta es normalmente una condición necesaria pero no suficiente
para generar la lealtad del usuario.
La calidad del servicio afecta en forma clara y directa un atributo de la
personalidad CONFIANZA, el máximo grado de confianza se obtiene evidentemente de
la relación personal, en la demostración de promesas cumplidas que se consigue
claramente de forma muy superior, a través del servicio prestado. Por consiguiente:
Lograr la excelencia en el servicio es el mejor medio para conseguir la
fidelización del usuario.
La calidad del servicio es una condición necesaria pero no suficiente para
generar la lealtad del usuario.
Una mala calidad en el servicio tiene como consecuencia la insatisfacción del
usuario y los reclamos por parte de este y por lo contrario un usuario satisfecho tiene
como consecuencia un compromiso afectivo y continuo hacia la institución.
558
Economía en salud
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