documento de consenso sen-semfyc sobre la erc

Nefrologa (2008) 3, 273-282 273

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2008 rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa

INTRODUCCINLa Enfermedad Renal Crnica (ERC) es un problema desalud pblica importante. Segn los resultados preliminaresdel estudio EPIRCE (Epidemiologa de la Insuficiencia RenalCrnica en Espaa) diseado para conocer la prevalencia dela ERC en Espaa y promovido por la Sociedad Espaola deNefrologa (SEN) con el apoyo del Ministerio de Sanidad yConsumo, aproximadamente el 11% de la poblacin adultasufre algn grado de ERC1. Esta enfermedad se asocia a unaimportante morbi-mortalidad cardiovascular, as como costesmuy significativos. En Espaa el coste anual asociado al tra-tamiento de las fases ms avanzadas de ERC se estima en msde 800 millones de euros.

Una idea generalizada asume que la ERC es una patologarara y compleja, pero la realidad es que en sus fases tempranases frecuente y de fcil tratamiento. Slo una pequea propor-cin de enfermos evoluciona hacia la insuficiencia renal termi-nal con sus complicaciones asociadas y necesidad de trata-miento renal sustitutivo. Esta evolucin hacia la prdida defuncin renal tiene un curso progresivo, en el que podemos in-fluir mediante una actuacin precoz sobre sus principales cau-sas: hipertensin arterial (HTA) y diabetes mellitus. El controlde estas dos afecciones debe ser estricto y adecuado a las reco-mendaciones de las guas en vigor2-6, no slo para minimizarsu progresin y tratar las complicaciones inherentes a la insu-ficiencia renal, sino tambin para reducir el riesgo vascularasociado a la ERC. El descenso de la funcin renal se asociade forma significativa con un mayor riesgo cardiovascular7-9.

Un nmero importante de pacientes con ERC estn sindiagnosticar (se estima que alrededor del 20% de la poblacincon ms de 60 aos tienen insuficiencia renal, esto es ERCavanzada), bien por que no se efectan controles de funcinrenal, bien porque tienen una ERC oculta (tienen enfermedadrenal a pesar de que las creatininas sricas estn en el rangode normalidad del laboratorio)10-12. En pacientes seguidos enatencin primaria con enfermedades tan frecuentes comola HTA o la diabetes mellitus, la prevalencia de insuficienciarenal puede alcanzar cifras del 35-40%.

Estudios realizados durante los ltimos 5 aos han confir-mado que la deteccin precoz y la remisin adecuada a nefro-loga de los pacientes con ERC mejoran la morbilidad a largoplazo y disminuye los costes tanto para el paciente como parael sistema sanitario13-17 ya que permiten:

Identificar precozmente causas reversibles de insuficien-cia renal.

Disminuir la velocidad de progresin de la enfermedadrenal.

Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada ala insuficiencia renal.

Preparar al paciente de forma adecuada para la dilisisen caso de que sta sea necesaria.

Reducir las estancias hospitalarias. Disminuir los costes sanitarios asociados a la ERC.

La mejora de la atencin y el pronstico de la ERC debenhacerse mediante planes de deteccin temprana en la pobla-cin en riesgo de desarrollo de ERC, lo que implica una estre-cha coordinacin y colaboracin entre Atencin Primaria yNefrologa.

OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACINEl objetivo general de este documento es proporcionar reco-mendaciones que permitan:

Promover el tratamiento ptimo de los pacientes conERC en el Sistema Nacional de Salud.

Aportar criterios unificados y concisos de definicin yderivacin de la ERC, fcilmente asumibles por todo elpersonal sanitario.

METODOLOGA UTILIZADA EN LA REALIZACINDEL DOCUMENTOLas recomendaciones que se presentan en este documento sonel resultado de la bsqueda, evaluacin crtica y sntesis de laevidencia cientfica existente sobre la ERC, su estimacinmediante el filtrado glomerular (FG) y los beneficios de la in-tervencin sobre sta. Siempre que ha sido posible, se ha in-cluido el nivel de evidencia cientfica y la fuerza que sustentacada una de las recomendaciones siguiendo los criterios de la

Documento de consenso SEN-semFYC sobre laenfermedad renal crnicaR. Alczar, M. I. Egocheaga1, L. Orte, J. M. Lobos2, E. Gonzlez Parra, F. lvarez Guisasola3, J. L. Grriz, J. F. Navarro y A. L. Martn de Francisco

Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN). Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). 1En representacin del Grupo de Tra-bajo en HTA. 2En representacin del Grupo de Trabajo en Enfermedades Cardiovasculares. 3En representacin del Grupo de Trabajo en Diabetes.

Nefrologa 2008; 28 (3) 273-282

Correspondencia: Roberto Alczar ArroyoHospital de FuenlabradaCamino del Molino, 228942 Fuenlabrada. [email protected]

artculo especial

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SoniaResaltado

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R. Alczar y cols. Documento de Consenso SEN

artculo especial

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) y queson los Grades of Recommendation, Assessment, Developmentand Evaluation (GRADE) modificados para la ERC. En elAnexo I se muestra el significado de los niveles de evidencia y dela fuerza de las recomendaciones utilizadas en este documento18.

CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)La ERC se define como la disminucin de la funcin renal,expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presen-cia de dao renal de forma persistente durante al menos 3meses. Por tanto incluye:

Dao renal diagnosticado por mtodo directo (alteracio-nes histolgicas en biopsia renal) o de forma indirectapor marcadores como la albuminuria o proteinuria, alte-raciones en el sedimento urinario o alteraciones en prue-bas de imagen.

Alteracin del FG (< 60 ml/min/1,73 m2).

De acuerdo al FG calculado o estimado con distintas fr-mulas, se clasifica en los siguientes estadios2:

Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmen-te como Insuficiencia Renal. Estas alteraciones deben confir-marse durante al menos 3 meses.

RECOMENDACIONES1. Todo paciente con ERC (insuficiencia renal (FG < 60

ml/min) y/o dao renal) debe seguir estudios que determinenel estadio evolutivo, la potencial reversibilidad de la enferme-dad, el pronstico y permitan optimizar las opciones terapu-ticas (Fuerza de Recomendacin: C).

2. En todo varn mayor de 60 aos con ERC debe descar-tarse mediante ecografa la presencia de patologa obstructivaurinaria (Fuerza de Recomendacin: A).

3. Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC ya los que se debe efectuar cribado son: mayores de 60 aos,o hipertensos, o diabticos, o con enfermedad cardiovascular,o familiares de pacientes con insuficiencia renal (Anexo II)(Fuerza de Recomendacin: B). El cribado consiste en evaluarel FG y la albuminuria al menos una vez al ao.

4. La determinacin de creatinina srica no debe ser utili-zada como nico parmetro para evaluar la funcin renal. Laestimacin del FG a travs de ecuaciones es el mejor ndicedisponible en la prctica clnica para evaluar la funcin renal.La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogi-da de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas cir-cunstancias, la estimacin del FG obtenido a partir de lasecuaciones (Fuerza de Recomendacin: A).

5. Para la estimacin del FG recomendamos la frmula delestudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Comoalternativa puede utilizarse la frmula de Cockcroft-Gault:

MDRDFG estimado = 186 x (creatinina (mg/dL)/88,4)-1,154 x (edad)-0,203

x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)

Cockcroft-Gault Ccr = [(140-Edad) x Peso (kg)] / [Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en mujeres

Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado num-rico slo si el FG es inferior a 60 ml/min, pero no si es superior.

6. Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes cir-cunstancias:

Peso corporal extremo: ndice de masa corporal (IMC)inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.

Alteraciones importantes en la masa muscular (amputa-ciones, prdida de masa muscular, enfermedades muscu-lares o parlisis).

Insuficiencia renal aguda. Embarazo. Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.

En estos casos se recomienda la utilizacin de otros mto-dos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatininaconvencional (orina de 24 horas) o mtodos isotpicos.

7. La excrecin urinaria de protenas debe valorarse demodo preferente como el cociente albmina/creatinina enmuestra aislada de orina (normal < 30 mg/g), preferible-mente en la primera orina de la maana. Este cocienterepresenta una buena estimacin de la proteinuria y evitautilizar la recogida de orina de 24 horas (Fuerza de Reco-mendacin: A).

8. La ERC representa un factor de riesgo vascular indepen-diente y aditivo. El riesgo de morbi-mortalidad cardiovascularaumenta con el estadio evolutivo de la ERC y es muy superioral riesgo de progresin a insuficiencia renal avanzada.

Por tanto, es recomendable su deteccin y control en elcontexto de la valoracin y manejo global del riesgo vascular(Fuerza de Recomendacin: A).

9. En el abordaje global del paciente con ERC debe poner-se especial atencin al control de factores de riesgo vascular

Estadio FG(ml/min/1,73 m2) Descripcin(Filtrado Glomerular)

1 90 Dao renal con FG normal

2 60-89 Dao renal, ligerodescenso del FG

3 30-59 Descenso moderadodel FG4 15-29 Descenso grave del FG5 < 15 dilisis Predilisis/dilisis


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clsicos (Fuerza de Recomendacin: B). Los objetivos tera-puticos son:

Control de PA < 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el co-ciente albuminuria/creatininuria es > 500 mg/g).

Reduccin de la proteinuria (con el objetivo de conseguir uncociente albuminuria/creatininuria < 300 mg/g) con inhibi-dores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) oantagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII).

Control de dislipemia: lipoprotenas de baja densidad(LDL) < 100 mg/dL, lipoprotenas de alta densidad(HDL) > 40 mg/dL.

Control de diabetes: HbA1c < 7%.

10. En el abordaje global del paciente con ERC 3-5 (Insu-ficiencia Renal) debe ponerse, adems, especial atencin enevitar la yatrogenia (Fuerza de Recomendacin: A).

Ajustando los frmacos al FG, especialmente en ancianos. Evitando en la medida de lo posible la utilizacin de AINEs. Usando con precaucin la metformina y antidiabticos

orales de eliminacin renal (la mayora) y evitando suuso con FG < 30 ml/min.

Evitando la asociacin no controlada de frmacos que re-tienen potasio: IECA, ARAII, diurticos ahorradores depotasio, AINE, betabloqueantes.

11. La derivacin a Nefrologa se har teniendo en cuentael estadio de la ERC, la edad del paciente, la velocidad de

progresin de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria yla presencia o aparicin de signos de alarma* (fig. 1) (Fuerzade Recomendacin: C). En lneas generales:

Edad > 70 aos, ERC estadios 1-3 estable (FG > 30ml/min) y albuminuria < 500 mg/g, pueden seguirse enAtencin Primaria sin necesidad de derivacin, siempreque se mantenga un adecuado control de la PA y del restode factores de riesgo vascular.

Edad < 70 aos, o FG > 45 ml/min: Remitir si albuminu-ria creciente o > 500 mg/g, o complicaciones (anemia:Hb < 11 g/dL tras corregir ferropenia, o imposibilidad decontrolar factores de riesgo vascular como HTA refracta-ria). Seguimiento por atencin primaria o seguimientoconjunto, segn los casos.

FG < 45 ml/min: Remisin a nefrologa. Seguimientoconjunto o, en casos seleccionados, en atencin primaria.

Estadios 4-5: Remitir a nefrologa en todos los casos. Signos de Alarma: Hematuria no urolgica asociada a

proteinuria, incremento de la creatininina srica > 1mg/dL en menos de 1 mes.

12. La derivacin a Nefrologa para valoracin del pacientediabtico se har teniendo en cuenta los criterios anteriores, si biense remitir a todo paciente con: (Fuerza de Recomendacin: C):

Albuminuria: cociente albmina/creatinina (confirmada)> 300 mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y controlde la PA.

Tabla I. Seguimiento conjunto de pacientes con ERC - Nefrologa - Atencin primaria

Filtrado Glomerular estimado MDRD (ml/min)

> 60 (ERC 1-2) 45-60 (ERC 3) 30-45 (ERC 3) < 30 (ERC 4-5)

Atencin Primaria 6 meses 4-6 meses 3-6 meses Individualizado*

Nefrologa 1 ao o no revisin 1 ao o no revisin 6 meses 1-3 meses

* Seguimiento conjunto, especialmente en Nefrologa, salvo en ERC avanzada no susceptible de inicio de tratamiento sustitutivo renal (revisin cada 1-2 meses), oante cualquier otro proceso intercurrente no nefrolgico.

En cada revisin en Atencin Primaria se recomienda:

Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo diana (TA < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg si cociente albuminuria/cre-atininuria > 500 mg/g. En muchos casos se necesitarn ms de 2 frmacos, incluida una adecuada terapia diurtica, para conseguir este objeti-vo. En pacientes de edad avanzada esta medida ser objeto de una prudente y cuidada individualizacin.

Vigilancia de anemia. S ERC 3-5 y Hb < 11 g/dl, estimar remisin o adelantar la revisin en Nefrologa para valorar tratamiento con fac-tores estimulantes de la eritropoyesis.

Revisar la medicacin ajustando la dosis segn el FG. En ERC 3-5, evitar la utilizacin de AINEs, antidiabticos orales de eliminacin renal ycontrastes yodados.

Revisar hbitos dietticos, orientando al paciente sobre el tipo de dieta a seguir en funcin del FG: ERC 1-3: Slo se recomiendan dietas hiposdicas en caso de HTA. ERC 4-5: Recomendaciones dietticas sobre el sodio, fsforo y potasio.

Analtica en cada revisin a partir de ERC E-3*: No es necesario el anlisis de orina de 24 horas (en letra negrilla lo mnimo aconsejable): Hemograma. Bioqumica sangunea: Glucosa, Crs, Urea, Na, K, Ca, P, Albmina y Colesterol. FG estimado MDRD. Bioqumica urinaria (muestra simple de orina de primera hora de la maana): cociente albuminuria/creatininuria. Sedimento de orina, si hay que seguir alteraciones previas.

* Se procuraran compaginar las extracciones para no repetirlas. Hay que proporcionar al paciente un informe o en su defecto copia de los anlisis. Si las revisionesen Nefrologa se hacen mensualmente no es necesario repetir anlisis en las correspondientes en Atencin Primaria.


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Figura 1. Diagnstico y seguimiento de la ERC.

* Cifras orientativas de CrsERC-E3:

Crs 1,4-2 mg/dL (varones) Crs 1,3-2 mg/dL (mujeres)

ERC-E4-5 Crs > 2,0-2,5 mg/dL

DESCARTAR ERC Mayores 60 aos. Hipertensin arterial. Diabetes Mellitus. Enf. Cardiovascular. Ant. Familiares enf. renal.

Estimacin FG

A partir de la Crs con frmulas. MDRD modificada. Cockcroft y Gault.

Albu/Cru = Albmina/creatinina

En muestra aislada de orina (mg/g)

ERC 4-5 - Fg < 30 ml/min)*

No conocida

Remisin Preferente

Nefrologa(urgente si sntomas o si ERC E-5)

Crs h (>30%) y < 3 mg/dL

Remisin PreferenteNefrologa

ERC 1-3 FG > 30 ml/min

Estable

y sin signos de alarma#

# Signos de Alarma:

Hematuria no utolgica asociada a proteinuria. Incremento de Crs < 1 mg en menos de un mes.En caso de signos de alarma remitir PREFERENTEa Nefrologa.

ConfirmarRepetir

Mximo en 2 semanas+

Orina Elemental+

Albu/Cru (orina)

Edad > 70 aos Edad =< 70 aos

FG > 45 ml/min

Remisin va normal

Nefrologa

FG < 45 ml/min

Control funcin renal

Semestral en C. Salud

NO DERIVACIN

* Si uropata obstructiva por ecografa: remitir a urologa.

** En funcin de complicaciones asociadas (anemia, HTA refractaria, proteinuria en rango nefrtico, etc.).

Control funcin renal

Semestral en C. Salud

NO DERIVACIN

o Seguimiento Conjunto

Remisin

Normal o Preferente

a Nefrologa**

ERC, enfermedad renal crnica; PA, hipertensin arterial; DM, diabetes mellitus; FG, filtrado glomerular, Crs, creatinina srica; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease.

ERC 4-5 - Fg < 30 ml/min)*

No conocida

ERC 1-3 - FG > 30 ml/min

estable

Albu/cru > 500 mg/gBuen control PA

y resto FRCV

Albuminuria progresiva oAlbu/cru > 500 mg/g o

Complicaciones

Ecografa renal*Ecografa renal*Ecografa renal* Ecografa renal* Ecografa renal*

S No No S


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Aumento de la albuminuria a pesar de un tratamientoadecuado.

HTA refractaria (tres frmacos a dosis plenas y ausenciade control).

13. En cada rea de salud debe protocolizarse el segui-miento conjunto entre atencin primaria y nefrologa, conunos objetivos que cumplir en funcin del estadio de ERC (tablasI y II), (Fuerza de Recomendacin: C).

JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONESLa ERC es una alteracin progresiva, con un ritmo de deterio-ro variable en funcin de la etiologa de la enfermedad renal ydel propio paciente. Estudios observacionales han mostradode forma uniforme un incremento en la morbilidad, en la es-tancia hospitalaria y en los costes en los pacientes en estadiosavanzados de ERC (ERC 4-5) que son remitidos de forma tar-da a las consultas de nefrologa19-25.

Adems, en estadios ms precoces (ERC 1-3) se sabe que lospacientes tambin son subsidiarios de beneficiarse del diagns-tico precoz y del inicio de medidas preventivas de progresinde la ERC y de la patologa vascular26-29. El 11% de la poblacinadulta sufre algn grado de ERC, y aproximadamente el 5%tienen ya insuficiencia renal (ERC estadios 3-5)1.

Es por ello por lo que el grupo de expertos que redacta esteconsenso opina que todo paciente con ERC debe seguir estu-

dios que determinen el estadio evolutivo, la potencial reversi-bilidad de la enfermedad, el pronstico y permitan optimizarlas opciones teraputicas (Recomendacin 1) (Fuerza de Re-comendacin: C).

La evaluacin final de todo paciente con ERC debe hacerseen funcin de la evolucin analtica en el tiempo. Cualquiercontrol previo permite optimizar el diagnstico diferencialentre una ERC estable o lentamente progresiva y un procesoagudo, subagudo o de agudizacin de una ERc.

La uropata obstructiva es una causa frecuente de ERC,especialmente en varones de edad superior a 60 aos30. Enun estudio epidemiolgico reciente se confirm una claraasociacin entre los sntomas y signos de de obstruccin delflujo urinario y el riesgo de ERC31. Adems, es una causatratable, en la que la correccin de la obstruccin retrasa laprogresin de la ERC. Es por ello por lo que se recomiendala realizacin de una ecografa a todo hombre mayor de 60aos con ERC (Recomendacin 2) (Fuerza de Recomenda-cin: A).

Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado un in-cremento en el riesgo de ERC en individuos con algunas delas siguientes caractersticas: mayores de 60 aos, hiperten-sos, diabticos, o con enfermedad cardiovascular, pacientescon enfermedades autoinmunes, con antecedentes de insufi-ciencia renal aguda o familiares de pacientes con insuficien-cia renal (Anexo II). Es por ello por lo que, de acuerdo a lasGuas K/DOQI y las guas KDIGO sobre ERC2, 32, se reco-

Tabla II. Qu se espera de cada especialista en cada revisin?

Estadio ERC Atencin primaria Nefrologa

Los cuidados son acumulativos (p.ej. En estadio 3 hay que hacer, adems, lo aconsejado para estadios 1 y 2).

1 y 2(FG > 60 ml/min)

Identificacin de Factores de Riesgo de ERC. Detectar progresin de ERC.

Deterioro FG. Aumento proteinuria.

Controlar FRCV asociados.

Valorar enf. renales subsidiarias de tratamiento especfico: Glomerulonefritis primarias o secundarias. Nefropata isqumica.

Detectar progresin de ERC. Valorar idoneidad de combinaciones de frmacos

especficos (IECAs + ARA2 entre otras).

3(FG 30-60 ml/min)

Detectar progresin de ERC. Controlar FRCV asociados. Ajuste de frmacos al FG. Revisin de frmacos

nefrotxicos (p.ej. AINEs). Consejos higinico-diettico. Vacunar frente a Neumococo, Influenza y VHB. Detectar complicaciones de la ERC:

Anemia. Trastornos electrolticos.

Valorar enf. renales subsidiarias de tratamientoespecfico.

Evaluar y tratar complicaciones de la ERC: Osteodistrofia renal. Anemia. Trastornos electrolticos.

Controlar FRCV asociados.

4-5(FG < 30 ml/min)

Consejos higinico-diettico. Ajuste de frmacos al FG. Evitar nefrotxicos (AINEs,

contrastes yodados). Detectar complicaciones de la ERC:

Anemia. Trastornos electrolticos.

Preparar para el tto. renal sustitutivo si procede. Organizar tratamiento paliativo si no procede tto.

sustitutivo. Evaluar y tratar complicaciones de la ERC:

Osteodistrofia renal. Anemia. Acidosis. Trastornos electrolticos.


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artculo especial

mienda efectuar estudios de cribaje de ERC a todos estos pa-cientes. (Recomendacin 3) (Fuerza de Recomendacin: B).

La estimacin del FG debe hacerse a partir de ecuacionesque tengan en cuenta la concentracin srica de creatinina. LaSociedad Espaola de Nefrologa ha redactado un documentode consenso con la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnicaen el que se define qu ecuaciones utilizar y las circunstanciasen las que no son tiles estas estimaciones33 (Recomendacio-nes 4, 5 y 6) (Fuerza de Recomendacin: A).

La evaluacin del paciente con ERC o con sospecha de pa-decerla debe de incluir la estimacin del FG, un sedimento deorina y la determinacin de albuminuria en muestra simple deorina5. Los clculos efectuados en muestra simple (cocientealbmina/creatinina) se correlacionan de forma adecuada conla albuminuria en 24 horas (Anexo III). Diversos estudiostanto en pacientes diabticos como no diabticos han demos-trado esta correlacin34-39 (Recomendacin 7) (Fuerza de Re-comendacin: A).

La importancia de detectar al paciente con ERC no sloest en la intervencin para evitar la progresin de la enfer-medad renal, sino para disminuir el riesgo cardiovascularasociado. De hecho, es muy superior el porcentaje de pa-cientes con ERC que en el seguimiento fallecen de compli-caciones cardiovasculares, que los que progresan a un esta-dio de ERC subsidiario de tratamiento sustitutivo renal8. LaERC es un factor de riesgo vascular independiente que estratable y potencialmente prevenible. Los pacientes conERC deben considerarse en el grupo de mayor riesgo paradesarrollar eventos cardiovasculares y as ha sido recogidoen las ltimas guas sobre HTA del Joint National Committee,y en las guas de la American Heart Association y la Natio-nal Kidney Foundation40-44 (Recomendacin 8) (Fuerza deRecomendacin: A).

Las medidas teraputicas a adoptar en los pacientes conERC deben adaptarse al grado de ERC. En todos los pacientesdeben de controlarse los factores de riesgo vascular clsicos(HTA, dislipemia, diabetes y obesidad). Los objetivos tera-puticos en este sentido son los recogidos en las Guas SENsobre rin y enfermedad cardiovascular5 (Recomendacin 9)(Fuerza de Recomendacin: B).

Una de las principales complicaciones de la ERC en esta-dios 3-5, especialmente en ancianos, son las derivadas de layatrogenia, siendo ste uno de los puntos en los que ms sedebe incidir en el seguimiento de estos pacientes. Tres son losaspectos en los que se debe influir (Recomendacin 10)(Fuerza de Recomendacin A):

1. Evitar la hiperpotasemia asociada a frmacos43. Especialprecaucin debe tenerse con la asociacin de un diurti-co ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride,eplerenona) a otro frmaco que retenga potasio (IECAs,ARAII, AINEs, Betabloqueantes). En estos casos la mo-nitorizacin frecuente del potasio srico es obligada.

2. Evitar pruebas diagnsticas con contrastes yodados y eluso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro dela funcin renal.

3. Ajustar los frmacos al FG, especialmente en el ancianoy en el diabtico. En estos pacientes deben utilizarsecon precaucin la metformina y antidiabticos orales deeliminacin renal (la mayora) y evitarse su uso si FG 2-2,5 mg/dL. Debe hacerse con carcter preferente/ur-gente en funcin de la lista de espera en cada rea sanitaria.

ERC E-3-4 (FG < 60 ml/min.) que progrese (incremento de lacreatinina srica mayor de 0,5 mg/dl cada 2-3 meses, en sucesi-vos controles).

En el caso de ERC estable se aplicarn los criterios de edad si-guientes: Edad > 70 aos, ERC estadios 1-3 estable y albuminuria 300 mg/g, a pesar de adecuado tratamiento y control dela presin arterial.

Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado. HTA refractaria.

Remitir al servicio de nefrologa los casos con grados de insufi-ciencia renal menores a los anteriormente expuestos, en presencia desedimentos activos (micro o macrohematuria) y asociacin de mani-festaciones sistmicas, tales como fiebre, malestar, artralgias, pares-tesias o lesiones cutneas, ya que podran ser indicativos depatologas tipo vasculitis, entre otras. Un rpido incremento en lacreatinina srica (> 1 mg/dL en un mes) es indicacin de remisinpreferente-urgente a nefrologa.

3. Cmo remitir al paciente?Es aconsejable remitir al paciente con un breve informe, con ana-

lticas (recientes y antiguas), exploraciones que se le hayan realizadoy medicacin actual.

4. Indicaciones de solicitud de ecografa renal (en la peticin fi-gurar un breve informe del juicio clnico).

Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min). Hematuria o proteinuria persistente. Infecciones urinarias de repeticin con participacin renal. Hipertensin arterial de difcil control, con lesin en rganos

diana.

Actitudes compartidas ante la ERC y responsable prioritarioUna vez establecido el diagnstico de ERC, el mdico de atencin

primaria (MAP) y el nefrlogo deben establecer un plan de actua-cin y revisiones peridicas dirigido a:

Tratar la enfermedad de base si fuera susceptible de tratamiento(enfermedades sistmicas, glomerulonefritis primarias) (ne-frlogo).

Identificar y tratar factores relacionados con progresin de en-fermedad renal (MAP y nefrlogo): HTA, preferentemente con IECAs o ARA II, y diurticos

desde el inicio. TA objetivo: 130/80 mmHg (125/75 mmHgsi el cociente albuminuria /creatininuria > 500 mg/g). Es im-prescindible realizar un control de creatinina y potasio sri-cos una semana despus de haber iniciado el tratamiento.

Proteinuria: Utilizar IECAs o ARA II y dieta hiposdica. Control metablico en pacientes diabticos: HbA1C < 7%.

Identificar y tratar las alteraciones secundarias a la ERC (ane-mia, hiperparatiroidismo secundario, hiperfosforemia, dislipe-mia, malnutricin, acidosis metablica) (MAP y nefrlogo).

Preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo de la funcinrenal en ERC avanzada (nefrlogo).

Otras actitudes a tener en cuenta: Ajuste de frmacos a la funcin renal (especialmente aminoglu-

csidos, cefalosporinas, quinolonas, digoxina, aciclovir, vanco-micina y etambutol).

Evitar, a ser posible, agentes nefrotxicos (aminoglucsidos) ycontrastes radiolgicos.

Control peridico de la funcin renal segn protocolo. Evitar a ser posible la administracin de AINEs. Si se usan,

preferiblemente de vida media corta y durante pocos das. Si existe ERC, evitar la administracin simultnea de IECAs o

ARA II con diurticos ahorradores de potasio (espironolactona,eplerenona, amiloride) por riesgo de hiperpotasemia, especial-mente cuando se toman simultneamente AINEs.

Si hay insuficiencia renal avanzada (FG < 30 ml/min) no repo-ner con sales de potasio ni recomendar sal de rgimen.

Dar los frmacos estrictamente necesarios, a las dosis e interva-los adecuados, el tiempo necesario.

Monitorizar los tratamientos potencialmente peligrosos (con-trol de potasio y creatinina tras inicio de tratamiento con IECA-ARA II en pacientes de riesgo).

Considerar a todo anciano como un paciente con ERC leve-mo-derada.

Cualquier duda que se presente en el diagnstico / tratamientode un paciente con ERC debe plantearse al Nefrlogo, para lo que sefacilitarn los medios de contacto idneos para cada circunstancia.Nota: Un resumen del Documento de Consenso puede descargar-

se de la Web de la Sociedad Espaola de Nefrologa, http://www.senefro.org en el apartado Accin Estratgica.

AGRADECIMIENTOSEl presente Documento de Consenso se ha enriquecido con los co-mentarios y sugerencias de los siguientes socios de la SEN.

Dr. Fernando lvarez-Ude Cotera Dra. Francesca Calero Gonzlez-Nicols Dr. Aleix Cases Amenos Dr. Xavier de las Cuevas Bou Dr. Francisco Fernndez Vega Dra. Marisol Garca de Vinuesa Dr. Francisco Gmez Campder Dr. Manuel Gorostidi Prez Dr. Vctor Lorenzo Sellares Dra. Isabel Martnez Fernndez Dr. Rafael Marn Iranzo Dr. Alberto Martnez Castelao Dr. Alfonso Santiago Otero Gonzlez Dr. Alberto Ortiz Ardan Dr. Jos Portols Prez Dr. Xavier Sarrias Lorenz Dra. Patricia de Sequera Ortiz Dr. Fernando Tornero Molina Dr. Jos Luis Tovar Mndez


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