Disocia de hombros

Jiménez Amezcua Fernando de Jesús

La distocia de hombros se define como el fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales, durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado.

Para definir de forma objetiva esta situación se midió en un grupo de partos el tiempo medio entre la expulsión de la cabeza y el resto del cuerpo sin realizar ninguna maniobra adicional, y se fijó en 24 segundos. El límite superior de la normalidad, para el tiempo entre el parto de la cabeza y el cuerpo se determinó en 60 segundos (2 desviaciones Standard sobre el tiempo medio). Así este grupo definió la DH como la situación en la que el tiempo entre la salida de la cabeza y el resto del cuerpo es mayor a 60 segundos y/o precisa de maniobras auxiliares para resolverse. Con esta definición de DH se estima que su incidencia sería del 10% aunque solo 24 de 99 casos de DH definidos objetivamente eran reportados como tales por el clínico, incluso tras realizar maniobras auxiliares en 46 casos, lo que ilustra la subjetividad del diagnóstico de DH y la dificultad de analizar sus datos. Esta distocia se debe a un fallo de descenso de los hombros en el canal del parto. En la variedad más frecuente se produce por un atrapamiento del hombro anterior en la sínfisis del pubis, más raras son las variedades posterior, por atrapamiento del hombro posterior en el promontorio, o doble, con el atrapamiento de los dos hombros, situaciones excepcionales que apuntan a una extrema severidad de la situación.

Prevención

Debido a la gravedad y las consecuencias que puede conllevar una distocia de hombros, sería de gran ayuda poder prevenir la presencia de ésta, pero en alrededor del 50% de las mujeres que tuvieron DH no tenían factores de riesgo. Los factores de riesgo frecuentemente no son independientes, aunque tanto solos como unidos tienen un valor predictivo positivo (16%), por lo que es de remarcar que la DH es un acontecimiento en la mayoría de los casos impredecible.

Se dividen en factores de riesgo ante parto y factores de riesgo intraparto:

Factores de riesgo ante parto:

Sospecha o confirmación de macrosomía (>4 kg). Diabetes materna. Obesidad materna (IMC>30) Antecedente de distocia de hombros. Edad materna avanzada. Embarazo postérmino. Ganancia ponderal durante la gesta >20 kg. Pelvis no Ginecoide.

Factores de riesgo intraparto:

Inducción del parto. Periodo de dilatación prolongado. Periodo expulsivo prolongado.

Aumento de la administración de oxitocina. Parto precipitado. Parto instrumental.

El objetivo del manejo de la DH es realizar el parto de forma segura previniendo la asfixia fetal, parálisis braquial, así como evitar fracturas óseas al feto y traumatismos maternos. Se estima que el asistente al parto tiene unos siete minutos para extraer un feto previamente bien oxigenado antes de que se produzcan daños por asfixia, aunque otros estudios informan que el 47% de los fetos con DH mueren en los 5 primeros minutos tras la salida de la cabeza. Ante la dificultad en la extracción de la cara y el mentón, retracción de la cabeza hacia el periné (signo de la tortuga), fracaso en la rotación externa de la cabeza fetal o en el descenso de los hombros (>1 min) podemos estar ante una DH que debe ser manejada de forma sistemática. Se recomienda en primer lugar un intento suave de tracción caudal de la cabeza fetal, asistido por el esfuerzo expulsivo materno. Si esta medida inicial no da resultado, debemos indicar a la madre que cese los pujos por el riesgo de agravar la impactación del hombro anterior sobre la sínfisis materna y colocarla con las nalgas al borde de la cama, a la vez que se realiza esto debemos: pedir ayuda, dejar de efectuar tracción o manipulación inadecuada, no realizar presión fúndica (Kristeller), comenzar con maniobras protocolizadas y ensayadas en secuencia. A manera de facilitar como proceder en una distocia, se utiliza la nemotecnia HELPERR (por sus siglas en inglés):

H: pedir ayuda (Help). E: evaluar episiotomía (Episiotomy). L: maniobra de McRoberts o flexión de piernas (Legs). P: presión supra-púbica (Pressure). E: maniobras rotatorias (Enter rotational maneuvers). R: sacar el brazo posterior (Remove the posterior arm). R: posicionar a la madre sobre manos y piernas (Roll the patient to her hands and knees).

Hay diferentes maniobras descritas para resolver una DH y no hay evidencia de que una sea más eficaz que otra. Se clasifican en maniobras de primer a tercer nivel y se efectúan en orden secuencial, teniendo que si falla una no se debe de seguir repitiendo y pasar a la otra.

Maniobras de primer nivel: se trata de reorientar el canal óseo del parto, aumentar los diámetros de la pelvis y reducir el diámetro biacromial.

1. Maniobra de McRoberts: consiste en flexionar las piernas de la gestante sobre su abdomen, lo que provoca una apertura del ángulo lumbosacro, aplanamiento de la pelvis (alrededor de 6°) y aumento del tamaño del canal del parto (2 cm aproximadamente). Recibe su nombre por William A. McRoberts que popularizó su uso en la universidad de Texas en Houston, se ha reportado que tiene una capacidad de resolución por sí sola de entre el 39-42% de las distocias pero varía dependiendo de la bibliografía citada. En raros casos puede provocar separación de la sínfisis, dislocación sacro ilíaca o neuropatía femorocutánea transitoria.

2. Maniobra de presión supra-púbica: se realiza de forma simultánea a la anterior, la cual consiste en una presión supra-púbica sobre el hombro anterior por su parte posterior y en sentido del tórax fetal, tratando de inducir una reducción discreta del diámetro biacromial.

3. El obstetra realiza los movimientos habituales de extracción de los hombros.4. Maniobra de Gaskin: también conocida como posición a cuatro patas, en esta la gestante

se apoya sobre sus manos y rodillas, así se puede modificar los diámetros pélvicos y aunado a ello la fuerza de gravedad sobre el feto es más efectiva, se utiliza sobre todo para liberar hombro posterior, se puede usar mientras acude la ayuda, se pueden usar maniobras de manipulación fetal para esta posición. Descrita por la comadrona Ina May Gaskin en 1976, se considera una maniobra rápida, segura y efectiva. Estudios radiológicos muestran que los diámetros pélvicos se aumentan en la mujer en trabajo de parto. El diámetro del conjugado obstétrico verdadero se incrementa hasta 10 mm, mientras que la medida sagital de la pelvis lo hace hasta 20 mm. Esta maniobra no se podrá realizar si la gestante tiene una movilidad reducida como en aquellas con anestesia epidural. De acuerdo a reportes, se ha logrado solucionar alrededor del 80-83% de los casos

Más del 60% de las distocias se resuelven utilizando estas técnicas.

Maniobras de segundo nivel: contempla manipulaciones internas que tratan de modificar las dimensiones o posiciones del feto, cabe remarcar que se facilita su ejecución manteniendo la maniobra de McRoberts, se puede necesitar de la episiotomía para poder introducir los dedos dentro de la vagina y el uso de anestesia.

1. Maniobra de Rubin: es la rotación manual de los hombros, para reorientarlos en las dimensiones mayores de la pelvis (diámetro oblicuo), ésta intenta descabalgar el hombro anterior de la sínfisis por medio de la inserción de la mano en la vagina y por medio de digito-presión sobre la parte posterior del hombro en dirección hacia el esternón fetal, provocar la rotación de los hombros hacia un diámetro oblicuo. En un estudio realizado por el AJOG en 2005, reveló que en medios simuladores de laboratorio, en donde compararon las maniobras de Rubin y McRoberts como manejo inicial de la DH, encontrando que la maniobra de Rubin necesitó menor fuerza de tracción (8.8 +/- 2 lb vs 16.2 +/- 2.1 lb) con lo que concluyeron que la maniobra de Rubin conlleva un riesgo menor de lesión al no necesitar tanta fuerza de tracción para liberar el hombro, sin embargo, se necesita mayor información y estudio para validar clínicamente estos resultados. La información del creador de esta maniobra no está disponible.

2. Maniobra de tornillo de Woods: se complementa con la maniobra anterior, la primera mano se mantiene en la posición de la maniobra de Rubin, mientras que la segunda mano se ubica en la parte anterior del hombro posterior (sobre la clavícula) y se aplica presión simultánea para tratar de rotar los hombros hasta 180°, si la ubicación del dorso es derecha se realiza la rotación en sentido de las manecillas del reloj, de manera contraria, si el dorso es de colocación izquierda se hace en sentido anti horario, el propósito de ésta maniobra es de convertir el hombro posterior en anterior, causando la liberación del hombro impactado. Cabe mencionar que esta maniobra puede causar abducción de los hombros, y con ello aumentar el diámetro biacromial y complicar el problema, para lo cual se puede aplicar presión supra púbica y tratar de mantener el hombro anterior en aducción.

3. Maniobra de Jacquemier: consiste en la extracción primaria del hombro anterior, introduciendo la mano a la vagina y deslizando la mano a través del hombro posterior hasta el codo, aplicar presión en la fosa cubital para flexionar el brazo sobre el tórax, a continuación atrapar la muñeca o la mano y deslizarla por el tórax del feto cuidadosamente y extraer el brazo, rotar al feto hasta un diámetro oblicuo y con ayuda de la presión supra púbica desencajar el hombro anterior. Se deben realizar todos estos movimientos con sumo cuidado ya que tiene un elevado índice de fracturas de húmero (12%) y en menor grado de fractura de clavícula y rotura uterina.

No se ha reportado ninguna ventaja entre la extracción del brazo posterior y las maniobras de rotación interna de los hombros por lo que el orden de realización vendrá definida por el juicio clínico y experiencia del operador.

Maniobras de tercer nivel: son las maniobras más agresivas, ya que tratan de conseguir el desprendimiento de los hombros con lesiones controladas del feto o de la madre. No suele llegarse hasta este punto y requieren de una consideración cuidadosa para evitar una innecesaria morbilidad materna y mortalidad fetal.

1. Fractura deliberada de la clavícula fetal y cleidotomía: se hace por medio de compresión en alguna de las clavículas en su parte anterior y media contra la rama del pubis materno, con esto se puede llegar a reducir el diámetro biacromial y desimpactar el hombro anterior, se ha referido que es muy difícil de realizar y en ocasiones es imposible de realizar. La morbilidad asociada la fractura deliberada de la clavícula se asocia a lesiones vasculares, pulmonares y de plexo braquial, aunque no suele dejar secuelas. Por parte, la cleidotomía es la sección de la clavícula con un instrumento cortante pero se suele realizar en un feto muerto.

2. Maniobra de Zavanelli: consiste en flexión de la cabeza fetal tras retornarla a la posición occipito anterior u occipito posterior se flexiona y después se empuja lentamente en retroceso hacia el canal de parto y la posterior realización de cesárea. Se realiza tras administrar un tocolítico (nifedipino, beta-miméticos o nitroglicerina), o en dado caso, anestesia general con halotano, se ha observado una alta morbimortalidad fetal y morbilidad materna (rotura uterina), se utiliza definitivamente cuando hay distocia de ambos hombros. Al parecer se ha reportado una tasa de éxito de hasta 85%, pero se cree que puede variar debido a la falta de reporte de intentos fallidos.

3. Sinfisiotomía: consiste en una incisión en el cartílago de la sínfisis del pubis para aumentar los diámetros pélvicos y así permitir el desprendimiento del hombro anterior, actualmente su uso es excepcional ya que a pesar de ser útil, conlleva secuelas para la madre como lesiones vesicovaginales y problemas para caminar, además, para el punto para el que se decide realizar este procedimiento el feto puede ya haber pasado por un prolongado tiempo de evolución lo que conlleva a mayor morbimortalidad. Se realiza ante la imposibilidad de practicar la cesárea.

Morbimortalidad materna

El principal riesgo es la hemorragia postparto (11%) debido a atonía uterina, así como una mayor tasa de desgarros perineales. No se presentan frecuentemente si se usan maniobras de manipulación fetal o de primer nivel, aunque si se ha observado una mayor morbilidad a mayor cantidad de maniobras practicadas, así como el uso de maniobras de tercer nivel. La rotura uterina es rara, pero es más frecuente en aquellas que tengan cicatrices uterinas. Suele haber repercusiones psíquicas.

Morbimortalidad fetal

Se asocia con una morbilidad severa e incluso mortalidad (0-0,35%) debido a la asfixia fetal. La morbilidad puede contener:

Lesión del plexo braquial: suele ser transitoria (3,3-16.8%) y en pocos casos persistente (0,5-1,6%). Puede variar desde el simple estiramiento hasta la avulsión, y la extensión de la lesión, desde unas simples raíces hasta todo el plexo. Por orden de frecuencia se encuentra se pueden encontrar: Parálisis de Erb-Duchenne (lesión de C5 y C6), Parálisis de Klumpke (C8 y T1), lesiones polimorfas y avulsión del plexo.

Fracturas: de clavícula (1,7-9,5%) y de húmero (0,4-4,2%). Dislocaciones cervicales: debido a una tracción intensa y manipulaciones bruscas, conlleva

a la muerte fetal.

La mayoría de las que se solucionan lo hacen en alrededor de 12 meses.

Debido a que la DH provoca complicaciones graves del parto con lesiones tanto maternas como fetales, principalmente para evitar repercusiones médico-legales, se debe llevar un registro preciso en la historia clínica en donde se lleve específicamente:

Resultado de los cribados gestacionales, recomendaciones, controles, complicaciones y peso fetal estimado.

Uso o no de parto instrumentado y las características de éste si se usó. Momento de extracción de la cabeza. Dirección de la cabeza después de realizar la rotación externa. Maniobras realizadas, tiempo y secuencia. Tiempo empleado para la extracción del cuerpo fetal. Personal de asistencia y momento de incorporación. Apgar del RN y pH sanguíneo del cordón umbilical

Algoritmo según la RCOG

Bibliografía

1. Barranco Armenteros Manuel, Manrique Fuentes Ma, Díaz López Miguel, distocia de hombros, actualización obstetricia y ginecología 2011, consultado: 03/10/15, página: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2011_mmf_04_distocia_de_hombros.pdf

2. Santoja Lucas José, Tomás Bosch Francisco, Distocia de hombros, servicio de obstetrucua y ginecología, hospital general universitario de Valencia, 2012, consultado: 03/10/15, página: http://www.uv.es/jjsanton/Obstetricia%20General/DistociaHombros2012.pdf

3. Rodríguez Márquez A, Ramón Arbués E, Slavador Sabés B, obstetricia para matronas, editorial médica panamericana, 2013, cap. 27, pag. 243-252, web: http://www.herrerobooks.com/pdf/PAN/9788498354393.pdf

4. Stella Dantas, Shoulder Dystocia, consultado: 03/10/15, página: http://www.acog.org/~/media/Districts/District%20VIII%20Junior%20Fellows/jfsd.pdf

5. Royal College of obstetricians and Gynaecologist, Shoulder distocia, Green-top guideline no. 42, segunda edición, marzo 2012, consultado: 03/10/15, página: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg42_25112013.pdf

6. Rozas García Ma, Distocia de hombros: implicación de la matrona, Unidad docente de matronas de Cataluña, Universidad de Barcelona, 2002, consultado: 03/10/15, página: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/33031/1/545183.pdf

7. Autor N/D, paso a paso del manejo de la distocia de hombros, año N/D, consulta: 03/10/15, página: www.sinergiasong.org/cajadeherramientas/parto/vinculos/distocia-de-hombro.pdf

8. Prewitt Kristen, Dresang Lee, Wich maneuver is most efectivo for treatment of shoulder distocia?, 2013, consultado: 03/10/15, página: https://mospace.umsystem.edu/xmlui/bitstream/handle/10355/35292/WhichManeuverShoulderDystocia.pdf?sequence=1&isAllowed=y