Universidad Particular Ricardo PalmaCurso : Introduccin a la Clnica. Tema : Sntomas Principales Dolor Torcico , Disnea y Cianosis.

DELFIN GAVILANO BULEJE H. MILITAR CENTRAL SEPTI 2014

DOLOR TORCICO El pulmn y la pleura visceral no son sensibles al dolor, en cambio la pleura parietal si lo es.

Recordar que un dolor torcico no siempre es debido a una afeccin de un rgano torcico.

Sensibilidad de la pared y vsceras torcicas

Ganglios torcicos dorsalesX par craneal , vago.Nervios intercostales.Ramas supraclaviculares del plexo cervical.

Orgenes del dolor torcico

Causas parietales: piel, articulaciones costo esternales, costillas, muscular, pleura parietal .

Columna vertebral: espondilosis , espondilitis , discopatas.

Neurolgicos : lesiones medulares ,del fascculo espinotalmico ,etc.

Orgenes de dolor torcicoCardiovasculares: isquemia miocrdica , pericarditis ,aneurisma disecante de la aorta .

Esofgitis, espasmos esofgicos, neoplasias , perforaciones .

Abdominales: hernia hiatal ,ulcera gstrica , colecistopatas , del ngulo colnico izq.

Interpretacin del dolor segn Mackenzie

Dolor local.Dolor propagado.Dolor referido.Dolor psicgeno

Dolor local .- En dermatitis , fibrositis , mialgias, periostitis , osteocondritis , pleuritis.

En La Pleuritis : tipo punzada, aumenta con la tos , la respiracin profunda y el estornudo ,a veces frote pleural.

Dolor propagado

En afecciones de columna como osteoartrosis . Herniopatas discales .

Neoplasias de cuerpos vertebrales . Compresiones medulares .

Dolores referidos :

Isquemias miocrdicas.- retroesternal .

Afecciones gstricas .- mitad inferior del hemitrax izq. Anterior.

Colecistitis hacia el omplato derecho

Hepatitis o pancreatitis hacia el omplato izq. o la base izquierda .

Dolor psicogeno :

Dolor sin causas orgnica en transtornos afectivos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR TORCICO 1.- CAUSAS CARDIACAS Defectos estructurales del corazn. Infarto /Arritmias. Inflamaciones: Pericarditis. Enfermedad de Kawasaki.

2 .- PARED COSTAL Costocondritis (causa ms frecuente) Distensin muscular o traumatismo. Mastlgia. Anomalas costales o de la columna dorsal. Herpes zoster.

3.- CAUSAS RE SPIRATORIAS Tos intensa en las bronquitis. Asma bronquial. Derrame pleural. neumona lobar, neumotrax espontneo. Pleurodinia u otras enfermedades vricas.

4.- USO DE DROGAS ( Cocana)5.- PSICGENA

Caractersticas del dolor torcicoAparicin : insidiosa o brusca.

Localizacin : anterior, axilar ,posterior, submamario, subclavicular , supraescapular , base de torax, lateral , retroesternal , vertice. La localizacin baja puede propagarse al abdomen y simular un abdomen agudo.

Caractersticas del dolorIntensidad : leve , moderada o intensa. Ejm. dolor intenso tipo punzada o punta de costado .En la pleurodinia, pleuritis infecciosa , neumotrax espontaneo , el infarto pulmonar .

Propagacin del dolor.Tipo de dolor : opresivo, punzada , pinchazo , pualada , latido , etc .

Duracin : Minutos, horas , das , etc .

Modificaciones : Incrementa con la inspiracin profunda (pleural),con movimiento del tronco (pleural pericrdico), con la tos ( pleural o neumnico).

Sntomas asociados : piel fra, sudoracin , nauseas , vmitos, ansiedad.

Disnea Lengua base : Griega antig. desde Hipocrates dspnoia ( s. V a.c ) y luego en lat. Dispnoea (s. I d.c ) ,documentado en latn tardo y medieval y despus en espaol en 1944. Prefijo dys : dificultad y pneo : respirar f. Med . Dificultad de respirar

Disnea

Etimolgicamente significa respiracin difcil .

En la disnea aparte del aspecto subjetivo (sed de aire) hay otro objetivo evidenciado por anomalas en al amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos

Dificultad para respirar, sensacin consciente y desagradable del esfuerzo respiratorio , sensacin de falta de aire .

Se puede acompaar con : taquipnea . tiraje . cianosis. ansiedad

Factores Asociados a dficit de oxigeno y disnea.-

1.- Los centros nerviosos y el nervio frnico que aseguran los reflejos perifricos

2.- La caja torcica ,que funciona como un fuelle msculo elstico.

3. La permeabilidad de de las vas areas

4. La perfusin capilar .

5. La difusin alveolo- capilar

ESCALA BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL

GradoINTENSIDAD1Disnea esperable por las caractersticas de la actividad como un esfuerzo extremo2Incapacidad de mantener el paso de otraspersonas cuando suben escaleras ocuestas ligeras.3Incapacidad de mantener el paso, porterreno llano, con otras personas de lamisma edad y constitucin.4Aparicin de disnea durante la realizacinde actividades como subir un piso ocaminar 100 m en llano.5Disnea de reposo o durante la realizacinde las actividades de la vida diaria.

Segn la frecuencia respiratoria.-

a)Polipnea o taquipnea en adultos., con frecuencia respiratoria > 20 x

b)Bradipnea en adultos, con frecuencia respiratoria < 14 x

Bradipnea inspiratoria , disnea de procesos por encima de la carina : edema de glotis que se acompaa de estridor Bradipnea espiratoria , como en procesos por debajo de la carina: asma bronquial.

Segn el momento y forma de presentacin :

1.- De esfuerzo.- En la marcha, en el trabajo, que calma al reposar .

2.-De cubito o permanente que aparece o se acenta en posicin horizontal y se alivia al sentarse

3.- Paroxstica.- De aparicin brusca ,sin esfuerzo, intensa , generalmente nocturna Disnea paroxstica nocturna ( ICC o Asma Bronquial)

Ortopneica .- Cuando obliga al paciente a estar sentado y hacer entrar en funcin a los msculos accesorios de la respiracin.

Platipena .- Disnea que aparece sentado y se alivia en decbito dorsal. Shunts intracardacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posicin.

De plegaria o Mahometana.- Paciente se flexiona hacia adelante apoyndose en las rodillas, codos y cara para disminuir el contacto y mutuo roce de las hojas pericrdicas.

Tretopneica.-

Disnea en el decbito lateral > en el izq., cede al pasar al otro decbito, se atribuye a derrame pleural masivo ,atelectasia pulmonar , deformidades anatmicas severas.

El paciente obtiene mejor ventilacin expandiendo ms el pulmn sano al colocarlo en el plano superior.

De acuerdo con el ritmo.

Disnea de Sheyne Stocke : respiracin peridica clsica o alorritmia respiratoria. Respiraciones de amplitud creciente hasta llegar a ser hiperpneica , luego decreciente hasta llegar al periodo de apnea . En la Isquemia cerebral, ,tumores cerebrales ,T.E.C, uso de morfina, en altura, etc.

Factores : por disminucin del C02 , anoxia del centro respiratorio y dficit circulatorio.

Respiracin de Biot o meningtica .-

Es de ritmo irregular , seria equivalente a la fibrilacin auricular para las arritmias cardiacas, hay desigualdad en la amplitud y los intervalos

Respiracin de Biot

Respiracin de Kussmaul .-

Gran respiracin, inspiracin amplia , profunda y ruidosa ,seguida de ligera pausa y luego una respiracin corta y quejumbrosa . Suele presentase en la cetoacidosis diabtica o acidosis renal e intoxicaciones por salicilatos

Disnea de Bouchut.- Es la anterior pero sin pausa entre inspiracin y la espiracin

Respiracin disociada de Grocco.- Ataxia respiratoria, incoordinacin de msculos respiratorios , asinergia entre la contraccin diafragmtica , msculos intercostales etc. Estado de gravedad y de mal pronstico.

Disnea segn su gnesisDisminucin de la superficie respiratoria por cambios de membrana ;EJM : en esclerosis pulmonar , enfisema , neumona, edema pulmonar, neumotrax.

Limitacin dolorosa de la excursin, ejm. en la pleuritis inicial.

Transtornos de la permeabilidad alveolar-capilar por ejm. Fibrosis pulmonar difusa

Disnea segn su gnesisTrastornos de la ventilacin por obstculo mecnico , espasmo , edema u obstruccin laringotraqueobronquial .

Debido a la replecin pulmonar sangunea pasiva por ejemplo en la estrechez de la vlvula mitral.

Por txicos endgenos o exgenos como en la insuficiencia renal o la acidosis diabtica.

Por trastornos del SNC con lesiones cerebrales o de centros bulbares.

CianosisDel griego Kyanos : azul.

Se denomina al color azulado de piel y mucosas y/o lechos ungueales.

Por la existencia de por lo menos 5 g% de Hb. reducida en sangre circulante o presencia de pigmentos hemoglobnicos anmalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina ) en los glbulos rojos.

Cuando es poco manifiesta se busca en lecho ungueal, pabellones auriculares, las alas de la nariz, mucosas de labios, boca y lengua.

Debido a la estimulacin de la medula osea producida por la hipoxemia, la cianosis prolongada se acompaa de poliglobulia con VCM aumentado, viscosidad de la sangre , en este caso la piel es una mezcla de azulado y rojo que se conoce como eritrocianosis.

En el hipocratismo digital por cianosis prolongada , el extremo de los dedos se redondea , dedos en palillo de tambor y uas se hacen convexas como en vidrio de reloj.

En su patogenia intervendran la hipoxia y el aumento del flujo sanguneo, por lo que presentan una temperatura normal o aumentada.

Cianosis perifrica.-

Cuando la circulacin se lentifica aparece cianosis, por aumento de consumo de oxigeno a nivel de los tejidos.

Como resultado de la disminucin del flujo sanguneo perifrico y de vasoconstriccin. Habitualmente en los tejidos perifricos (manos, orejas, nariz y pies ) .

Acrocianosis es la cianosis de las extremidades.

En la I.C.C en forma de cianosis generalizada .

Cianosis localizada de miembro superior por trombosis de la vena axilar .

Sndrome de vena cava superior con cianosis de rostro , cuello , miembro superior y trax superior.

Cianosis central se debe a que la sangre arterial que llega a los tejidos se haya insuficientemente saturada de oxigeno .

De causa cardiovascular : malformaciones cardiacas con insuficiente irrigacin arterial del pulmn. En la estenosis o atresia tricspide o pulmonar y en la tetraloga de Fallot .

Por lo que una pequea cantidad de sangre venosa llega al pulmn por la arteria pulmonar y otra parte por las arterias bronquiales e intercostales.

El resto pasa hacia la Aorta sin atravesar los pulmones con una mezcla de sangre venosa y arterial y por consiguiente con dficit de saturacin de oxgeno.

Cianosis central de causa pulmonar.-

Por disminucin de la PO2 intraalveolar .

Por dificultad del aire exterior de llegar a los alveolos por obstruccin de las vas areas por secreciones, exudados, espasmo o edema bronquial.

Perdida de la elasticidad y esclerosis pulmonar en escleroenfisema .

Bloqueo alveolo capilar por fibrosis pulmonar difusa de Hamman Rich.

En las grandes atelectasias , infartos pulmonares y fistulas arteriovenosas pulmonares se establecen cortocircuitos venosoarteriales al mezclarse sangre venosa con sangre arterializada de las venas pulmonares

Cianosis Mixtas .-

Se producen por un mecanismo perifrico y otro central cardiovascular o pulmonar.

I.C.C + neumona , atelectasia o cardiopatas congnitas con cortocircuito venoso arterial.

Cianosis por alteracin de la hemoglobina.-

La presencia de metaHb o sulfaHb o carboxiHb; dificultan la oxigenacin sanguinea en el pulmn, pues estos derivados de la Hb no son facilmente disociables, habiendo perdido su afinidad por el oxigeno.Determina una coloracin azulada plomiza.

La metaHb (ferriHb), es un derivado de la Hb con hierro ferroso oxidado a forma frrica. Las cadenas polipeptdicas no se alteran.

Mnima cantidad de metaHb ( 3% ) es reducida por sistemas enzimticos intraeritrocitario .Forman parte de la Hb "inactiva, incapaz de combinarse de modo reversible con el 02 .

Cantidades anormales de metaHb causan anemia funcional con cianosis ( 10 -15 %) ,por la capacidad reducida de la sangre para transportar O2.

Normal metaHb = 0,24 g/ 100 cc de sangre. Cianosis con metaHb 0,5 gr/ 100 cc de sangre

Hay casos de tipo familiar, pero por lo general la cianosis se debe a txicos exgenos como nitritos, fenacetina, sulfanilamida, aninilinas que ingresan por ingestin, inhalacin o a travs de la piel.

La cianosis entergena se debe a la transformacin de nitratos en nitritos en el intestino por accin bacteriana.

El que persevera triunfa

GRACIAS

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