. Disnea:Manifestación que puede ser de origen circulatorio o respiratorio y que se encuentra a medio camino entre síntoma y signo.

3.1. Definición:

- Percepción de un aumento del trabajo respiratorio

- Sensación subjetiva de dificultad al respirar

- Sensación de necesidad de aire

- Ánsia de aire

- Respiración entrecortada.

La disnea se debe al aumento del trabajo respiratorio, que puede tener muchas causas: aumento de la resistencia al flujo aéreo, trastornos de la mecánica respiratoria, aumento de lso estímulos del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardíaca el factor más importante es el aumento del contenido líquido intersticial pulmonar, a causa de la hipertensión de aurícula izquierda, lo que produce un aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Además, en casos más avanzados puede haber compromiso de las masas musculares intercostales y disminución del flujo sanguíneo muscular, el que produce agotamiento muscular precoz. Habitualmente no se observa déficit de la saturación de oxígeno y solamente discretos grados de hiperventilación.

3.2. Causas:

- Aumento del contenido sanguíneo de los capilares pulmonares (por una fallida en el sistema circulatorio se acumula sangre en los capilares pulmonares y esto provoca una disminución de la distensibilidad y produce disnea).

- Disminución de la distensibilidad pulmonar.

- Hipoxémia (como a mecanismo compensador delante de una hipoxémia se aumenta la frecuencia respiratoria produciendo disnea por aumento del aporte de oxígeno).

3.3. Tipos: (hay 4 grados de dísnea)

Disnea de esfuerzo: Es un síntoma común de la insuficiencia cardíaca congestiva y también de la neumopatía crónica. Se habla de disnea de pequeños, medianos o grandes esfuerzos. Se ha de tener en cuenta que según el esfuerzo puede ser fisiológica ya que es una respuesta de compensación. Disnea de reposo o ortopnea: Cuando el grado de disnea es tan elevado que ni el reposo la soluciona. La ortopnea es la aparición de disnea en decúbito dorsal. es característica en la disnea de origen cardíaco que cuando el paciente cardiópata está estirado en la cama, a causa de la acumulación de sangre en los capilares pulmonares, aparece disnea. Para combatirla es común que el paciente vaya aumentando el número de cojines para estar más inclinado y no ahogarse tanto.

Disnea súbita: También llamadas “no progresivas” como la causada por una embolia pulmonar aguda. Disnea paroxística nocturna: Es un grado elevado de disnea de reposo. Es específica de la insuficiencia cardíaca izquierda. Llega un momento en que la hipertensión capilar pulmonar es tan grande que el paciente se despierta bruscamente con la sensación aguda de dificultad respiratoria y se ha de incorporar. Esto es normalmente el paso previo a la patología mas grave de la insuficiencia cardíaca que es el edema agudo de pulmón.- También puede presentarse disnea en el síndrome de hiperventilación secundaria a la ansiedad o en otras patologías como el asma.

- La respiración de Cheyne-Stokes es un tipo de arritmia respiratoria caracterizada por periodos alternantes de apnea y de hiperapnea. El paciente va aumentando la frecuencia respiratoria hasta que hace una apnea y seguidamente vuelve a recuperar un aumento progresivo de la FR. Es característica de la insuficiencia cardíaca izquierda (también se da cuando hay una lesión bulbar del centro de la respiración).

DISNEAI . I N T R O D U C C I Ó N EL PACIENTE CON DISNEALa disnea es un síntoma definido como falta de aliento, dificultad subjetiva pararespirar o sufrimiento respiratorio, asociado con enfermedad cardiaca o pulmonar,causas metabólicas y fisiológicas.Factores psíquicos y culturales pueden determinar le reacción a la disnea, y el contexto en el cual ocurre también impacta en su percepción.Se sugiere que la disnea sea un término usado para caracterizar la experiencias u b j e t i v a d e d i s c o n f o r t r e s p i r a t o r i o q u e c o n s i s t e n e n d i s t i n t a s s e n s a c i o n e s cuantitativas que varían en intensidad. La experiencia deriva de interacciones entremúltiples factores psicológicos, sociológicos, fisiológicos y medioambientales yque pueden inducir secundarias respuestas físicas y conductualesPosibles definiciones:−Respiración corta o literalmente respiración difícil.−Dificultad subjetiva de sufrimiento respiratorio.Posibles definiciones del paciente:−Me ahogo− No me entra el aire−Tengo una sensación agobiante−Estoy cansado−Tengo opresión en el pecho−Tengo cansancio en el pechoControl del ciclo respiratorio:El patrón respiratorio esta controlado por mecanismos centrales y periféricos que pueden aumentar la ventilación de acuerdo a las necesidades metabólicas.L a a c t i v i d a d m o t o r a r e s p i r a t o r i a e m a n a d e n e u r o n a s u b i c a d a s e n e l t r o n c o e n c e f á l i c o , r e c i b i e n d o d e s c a r g a s e f e r e n t e s d e l o s m ú s c u l o s r e s p i r a t o r i o s q ue expanden la pared torácica, insuflan los pulmones y producen la ventilación.La ventilación regula las tensiones de oxigeno, dióxido de carbono e hidrogenionesen sangre y tejidos periféricos. La presencia de

quimiorreceptores en sangre ycerebro tanto como mecanoreceptores en la vía aérea, pulmones y pared torácicaestán involucrados en la regulación automática de la respiración. Cambios en laP C O 2 y P O 2 s o n c e n s a d o s p o r q u i m i o r r e c e p t o r e s c e n t r a l e s ( m e d u l a r e s ) y periféricos (carotideos y aórticos) y son transmitidos a centros respiratorios paramantener una homeostasis.Los impulsos aferentes de receptores vagales en la vía aérea y pulmonar, tambiéninfluyen en el patrón y nivel respiratorio, al igual que el diafragma, que contieneórganos tendinosos con influencia en la actividad respiratoria central.T o d o e s t e c o m p l e j o m e c a n i s m o p e r m i t e l a r e g u l a c i ó n d e l p a t r ó n y r i t m o respiratorio, y la compensación ante cambios de la función muscular respiratoria osistema de impedancia ventilatoria.Cuando hay cambios en la presión respiratoria, flujo aéreo o anormalidad pulmonar y/o pared torácica que no pueden ser compensados por el comando motor central,se percibe como disnea. Esta explicación fue inicialmente introducida por Campbellen 1960 con la teoría de una inapropiada longitud-tensión, pero luego se generalizóincluyendo la información que también proviene de los músculos respiratorios yreceptores periféricos y se aceptó el término de proceso neuromecánico.Es necesario evaluar la frecuencia respiratoria, que normalmente es de 15 a 20 respiraciones por minuto. El aumento de la frecuencia se denominataquipnea,que puede asociarse o no a disnea, y su disminuciónbradipnea.E s n e c e s a r i o p r e c i s a r e l t i e m p o r e s p i r a t o r i o e n q u e o c u r r e n , p u e s t o q u e frecuentemente las bradipneas suelen corresponder a una espiración prolongada ysibilante como en el caso del asma. En otros casos comprometen la inspiración, correspondiendo a patologías laríngeas o respiratorias altas. El carácter superficial oamplio de respiración permite hablar depolipneaohipernea( a u m e n t o d e l a amplitud) o dehipopnea (su disminución).Laortopneaes la disnea en la posición horizontal.Laplatipneaes la disnea que se alivia con la posición horizontal.

CONSIDERAR EL INICIO:a . A g u d o o s ú b i t o: lo que lleva a consultas de emergencias: ej. Neumotórax, asma,neumonía, bronquiolitis, etc.b . C r ó n i c o o progresivo: los pacientes con patología respiratoria crónica sonfrecuentemente limitados en sus actividades por la disnea, con alteraciones en lacalidad de vida.LA ANAMNESIS Y LA EVALUACIÓN CLÍNICA SON FUNDAMENTALESPARA DIFERENCIAR:Disnea funcional:20% de los casos de disnea crónica, asociada con estrés yansiedad. Los pacientes la describen como la imposibilidad de hacer unarespiración profunda, muestran disnea espontáneamente, durante el reposo yno en ejercicio. Se puede asociar con debilidad, opresión torácica, espasmosmusculares,

vértigo, palpitaciones.E l d i a g n o s t i c o r e q u i e r e d e s c a r t a r l a p a t o l o g í a o r g á n i c a y / o h a c e r e l diagnóstico positivo de una afección psíquica.Disnea de causa orgánica. Más difícil de explicar, se quedan sin aliento, enla representación demostraran hiperpnea. Siempre se presenta durante elejercicio.En la práctica la disnea aguda se clasifica etiológicamente en 4 grandes grupos:1.Compromiso torácico respiratorio o cardíaco2.Estado de shock e insuficiencia respiratoria3 . A c i d o s i s m e t a b ó l i c a 4 . C o m p r o m i s o n e u r o l ó g i c o o c e n t r a l Para poder incluir una disnea en cualquiera de estos grupos es necesario pensar enel tipo de presentación:a.B r a d i p n e a o p a u s a s r e s p i r a t o r i a s: c a u s a c e n t r a l , i n t o x i c a c i ó n , compromiso neuro-muscular, sedantes b.B r a d i p n e a e s p i r a t o r i a: a s m a , b r o n c o n e u m o p a t í a s c r ó n i c a s , enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC

c.Bradipnea inspiratoria: obstáculos laringo-traquealesd.Taquipnea.DIAGNOSTICO SINDROMICOA . C A U S A S D E D I S N E A C R O N I C Aa . E n f e r m e d a d e s o b s t r u c t i v a s :−EPOC (enfisema, bronquitis crónica): antecedentes de fumador, la diseña esde aparicion lentamente progresiva con reagudizaciones, generalmenteacompañada de tos y expectoración de evolución prolongada−Asma: episodios agudos nocturnos, ejercicio o relacionado con exposición aalergenos,−Con sibilancias a la auscultación.−Bronquiolitis b . N e o p l a s i a s−Derrame pleural . : cuadro insidioso progresivo asociado a enfermedad de base, mediastino hacia el lado no afectado, matidez a la percusión, ausenciade ruidos a la auscultaciónc.Enfermedades insterticiales primarias o secundarias. d.Enfermedades neuromusculares crónicase . E m b a r a z o : l a d i s n e a d u r a n t e e l e m b a r a z o e s f i s i o l ó g i c a , 1 5 % , 5 0 y 7 5 e n 1ero, 2do y 3er trimestre respectivamente; se debe a la combinación de lahiperventilación producida por la progesterona y los efectos fisiológicos deldiafragma elevado.f . O t r a s−Cirrosis (platipnea)

B . C A U S A S D E D I S N E A S A G U D A SL a s d i s n e a s d e c a u s a c a r d i a c a y r e s p i r a t o r i a s o n l a s m á s f r e c u e n t e s . S e acompañan siempre de exámenes clínicos anormales que permiten establecer eldiagnóstico.La disnea de la insuficiencia cardíaca:

Es el síntoma por excelencia de la insuficiencia cardiaca izquierda (ICI). Elf a c t o r m á s i m p o r t a n t e e s e l a u m e n t o d e l c o n t e n i d o d e l í q u i d o i n t e r s t i c i a l pulmonar debido a hipertensión de aurícula izquierda, lo que produce aumentode la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Si el aumento de presión esmuy severo aparece edema alveolar.El grado de disnea permite clasificar la insuficiencia cardíaca, según la magnituddel esfuerzo que la desencadena, en 4 grados de compromiso funcional: Criteriosde la New York Heart Association( NYHA)•C a p a c i d a d F u n c i o n a l I = E x i s t e p a t o l o g í a c a r d í a c a , p e r o l o s e s f u e r z o s físicos sólo producen una disnea fisiológica. Sin limitación funcional.•Capacidad Funcional II = Aparece disnea con esfuerzos moderados y se acompaña de una limitación funcional leve/moderada.•C a p a c i d a d F u n c i o n a l I I I = A p a r e c e d i s n e a c o n e s f u e r z o s m e n o r e s , produciendo una limitación funcional importante.•Capacidad Funcional IV = Hay disnea de reposo o con esfuerzos mínimos.Limitación funcional máxima.Puede presentar las siguientes variantes:Disnea de esfuerzo:e s e l p r i m e r s í n t o m a d e s c r i t o p o r u n e n f e r m o c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a i z q u i e r d a . S e d e s e n c a d e n a c o n e l e s f u e r z o y desaparece con el reposo. Es, por lo general, una polipnea superficial. Eld é b i t o c a r d í a c o e s n o r m a l e n e l r e p o s o , p e r o s e i n c r e m e n t a insuficientemente con el esfuerzo a pesar de la elevación más o menosimportante de la presión capilar pulmonar.Laortopneao d i s n e a q u e a p a r e c e e n d e c ú b i t o d o r s a l , y q u e l l e v a a l paciente a sentarse en su cama. Se debe a que la presión capilar pulmonar aumenta en la posición de decúbito, al aumentar el volumen sanguíne

Ladisnea paroxística nocturna(DPN) es un síntoma casi específico deinsuficiencia cardiaca izquierda. Su presentación es brusca, a las dos treshoras de permanecer acostado. La reabsorción de edemas (favorecida por eldecúbito), aumenta el volumen sanguíneo, lo que contribuye a la elevaciónde la presión capilar pulmonar, con paso de plasma a través de la membranaalvéolo-capilar, desencadenando accesos paroxísticos de disnea que obliganal paciente a levantarse, cediendo entonces en 15-30 minutos. El pacientesuele hacer referencia a ella señalando que tiene que levantarse de la cama por sentir sensación de ahogo y acercarse a la ventana para respirar algo deaire fresco. Puede acompañarse de tos y sibilancias, (asma cardíaco) debidoa edema bronquiolarLa disnea de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA):Es uno de los síntomas más importantes de la IRA. La respiración es difícil y angustiante. El ritmo respiratorio es la taquipnea. La inspiración es más rápidade lo normal debido a un descenso importante de la presión intratorácica. Se presenta tiraje intercostal y con frecuencia se observa aleteo nasal. La espiraciónes eventualmente activa, con contracción de los músculos abdominales y los del a r e g i ó n e s c a p u l a r . E s t o m o t i v a u n a e l e v a c i ó n i m p o r t a n t e d e l a p r e s i ó n intratorácica con dificultad para el retorno venoso

I I I . M E C A N I S M O S F I S I O P A T O L Ó G I C O S D E L A D I S N E AExiste poca información sobre los receptores exactos que median en la disnea. Sesabe que desde las vías aferentes se envían señales que son procesadas en el córtexcerebral, pero no existe un área cerebral cuya excitación sea capaz de evocar lasensación de disnea. Lo que sí parece claro es que la mayoría de situaciones que producen disnea lo hacen a través de más de un mecanismo. A su vez, las diferentessituaciones fisiopatológicas capaces de ocasionar disnea dan lugar también adistintas sensaciones de molestias respiratorias.Desde una visión general podemos destacar varios factores determinantes de ladisneaa)Desequilibrios de la ventilación-perfusión.b)Limitación al flujo aéreoc)Receptores pulmonares, torácicos, quimiorreceptoresd)Utilización de la musculatura accesoria de las extremidades superiorese)Factores psicológicos.