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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA, ODONTOLOGÍA Y CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES
PROGRAMA DE POST-GRADO DE ADMINISTRACIÓN DEL SECTOR SALUD MENCIÓN: ADMINISTRACIÓN DE HOSPITALES¨
DISEÑO DE PROGRAMA DE AUDITORÍA MÉDICA PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE MAGISTER SCIENTIARIUM EN ADMINISTRACIÓN DEL SECTOR SALUD. MENCIÓN ADMINISTRACIÓN DE
HOSPITALES
AUTOR:
M.E. Samuel Viloria Pérez.
TUTOR ACADÉMICO Dr. Mery Guerra Velásquez.
MARACAIBO, JUNIO 2009.
2 DISEÑO DE PROGRAMA DE AUDITORÍA MÉDICA PARA EVALUAR LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN EN SALUD
AUTOR:
_______________________________
Samuel Viloria P.
Medico Cirujano.
C.I. 9.783.019.
Dirección: Sector Nueva Vía. Calle 89 D #19C-59.
Correo Electrónico: [email protected]
TUTOR ACADEMICO Y ASESOR METODOLOGICO
__________________________________
Mery Guerra Velásquez.
Doctora en Ciencias Médicas.
C.I. 4.014.315.
Dirección: Av. 4 cruce con calle 67, Edif. La Goajira, Piso 9
MARACAIBO, JUNIO 2009
5 Agradecimiento
A Dios todo poderoso por ser el guía de mi
vida y por estar presente en todo momento.
A mis padres por ser los pilares
fundamentales de mi vida, siempre
impulsándome a seguir adelante.
Al Dr. Salom Gil por ser mi inspirador de este
trabajo de grado.
6 Reconocimientos
A Dios por estar siempre presente.
A mis padres impulsadores de este trabajo
de grado.
A mis Sobrinos en especial a Pablo
Alejandro, porque Dios nos dio la dicha de
tenerlo entre nosotros.
Al PAS por darnos las herramientas básicas
y nutrir constantemente nuestros
conocimientos para culminar con éxito la
maestría.
7
INDICE GENERAL
Pagina
Frontispicio
Acta
Veredicto
Resumen
Abstract
Introducción………………………………………………………………………………… 10
Planteamiento del problema……………………………………………………………... 11
Objetivos…………………………………………………………………………………… 14
Justificación……………………………………………………………………………….. 15
Marco teórico……………………………………………………………………………… 17
Metodología…………………………………………………………………………………. 68
Resultados de la investigación…………………………………………………………… 69
Conclusiones………………………………………………………………………………. 88
Recomendaciones………………………………………………………………………… 89
Índice de referencias………………………………………………………………………. 90
8 Viloria Pérez, Samuel (autor); Guerra Velásquez, Mery (Tutor académico). DISEÑO DE PROGRAMA DE AUDITORIA MÉDICA PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD (2009). Programa de Post-grado de Administración del sector salud. Facultad de Medicina, Odontología y Ciencias Económicas y Sociales. La Universidad del Zulia. 92 p.
RESUMEN
El objetivo de la investigación fue Diseñar un programa de auditoria médica para evaluar la calidad de la atención en salud, como herramienta fundamental en el control asistencial. Se realizará una investigación de tipo descriptiva con un diseño no experimental en las cuales se evaluarán los procesos y sub-procesos de control y evaluación para la toma de decisiones, suministro de medicamentos e insumos hospitalarios y satisfacción del usuario. Con los resultados de la presente investigación se pretende diseñar un programa de auditoría médica para la evaluación de la gestión de la calidad hospitalaria y que a su vez permita servir como base para su uso en otras instituciones hospitalarias. También se espera que el trabajo de grado permita mejorar el rendimiento de las instituciones hospitalarias a través de la aplicación del presente programa. Palabras Claves: Auditoria. Programa. Salud. Correo electrónico: [email protected]
9 Viloria Perez, Samuel (author); Guerra Velásquez, Mery (academic Tutor). DESIGN OF AUDIT MEDICAL PROGRAM TO EVALUATE THE QUALITY OF CARE IN HEALTH (2009). The health sector administration graduate program. Faculty of medicine, dentistry and economic and social sciences. The University of Zulia. 92 p.
ABSTRACT
The objective of the research was to design a medical audit program to assess the quality of health care, as a fundamental tool in the care control. There will be an investigation of descriptive type with a non-experimental design which will assess the processes and sub-processes of monitoring and evaluation to decision-making, provision of medicines and hospital supplies and user satisfaction. The results of this research is to design a program of medical audit for the evaluation of hospital quality management and which in turn can serve as a basis for use in other hospitals. It is also expected that the degree work will enhance the performance of hospital institutions through the implementation of this programme. Keywords: Audit. Programme. Health. Electronic mail: [email protected]
10
INTRODUCCION
En los últimos años se ha registrado un avance muy significativo en los
conceptos e instrumentos que buscan elevar la calidad de los servicios de salud.
La promoción de la calidad de se dio a raíz de las batallas comerciales entre los
países mas altamente industrializados. La tendencia a elaborar productos con cero
defectos, cero errores, repercutió en el campo de los servicios que se proyectan en el
usuario al entrar en contacto con el personal comprometido de prestarlo como en
nuestro caso en el sector de la salud.
La calidad total ha propiciado toda una generación de cambios en las distintas
organizaciones. Su filosofía y estrategia cobra sentido en cuanto que busca la
excelencia personal, familiar, de la institución y de la comunidad, de acuerdo con el
planteamiento de los japoneses.
Por lo anterior, la búsqueda de la calidad, a través de una metodología científica,
esta dirigida a que toda la organización se involucre en el proceso de mejoramiento
continuo para así poder lograr la satisfacción del usuario mediante un servicio de
excelencia.
Calidad y auditoria medica en su primera parte explora le mundo de la atención
en Salud, antes privado y exclusivo de los profesionales médicos a través del proceso
individual de atención y la practica de la medicina basada en la evidencia. Son estos los
momentos en donde el profesional establece una relación con su paciente, en donde
explora sus inquietudes a través del interrogatorio, de la observación, del examen físico,
del diagnostico y el tratamiento.
11
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las organizaciones de salud están expuesto a los cambios externo (entorno
político, social, financiero, cambio de tecnología, cultura organizacionales, entre otras),
por lo que la permanencia de las misma depende en gran parte de la capacidad de
interactuar unas con otras, con el propósito de crear un equilibrio armónico en todas las
organizaciones.
Las organizaciones públicas de salud tienen debilidades en la calidad de la
atención, motivado a la falta de planificación estratégica y de políticas de calidad que ha
conllevado a fallas en los controles asistenciales y por ende falta o falta de auditoria,
tomando en cuenta que ésta debe de responder a las necesidades del usuario y
satisfacerla.
Todo ello ha arrastrado consigo ausencia o debilidad en los lineamientos
asistenciales (normas y estandarización de los procedimientos), traduciéndose en
efectos negativos para et paciente. Los hospitales con función docente, tiene la
particularidad que el personal académico ve al paciente como un objeto de estudio,
olvidando que entre sus funciones prevalece también el ser servidores públicos por
excelencia.
Existen otras situaciones en los centros de salud que interfiere de manera
negativa en la calidad de la atención en salud, como lo es la prescripción irracional de
medicamento, debido a los siguientes aspectos:
∗ Formación inadecuada en farmacología clínica y en tos principios básicos
fundamentales necesarios para entender la prescripción racional de
medicamentos.
∗ Falta de una evaluación crítica de la forma de prescribir medicamentos. De esta
manera los efectos adversos de un medicamento nuevo ó sus interacciones
indeseables con otros medicamentos ó nutrientes pueden no ser conocidas por
el médico tratante ó pueden merecer su atención, solamente después de un
tiempo considerable.
12
∗ Las actividades promocionales de las compañías farmacéuticas pueden
promover la prescripción irracional, por lo que cierta información que reciben los
profesionales de la salud carece de objetividad.
∗ Cuando el número de pacientes es excesivo, la prescripción de medicamentos
suele usarse como medida para terminar la visita del paciente y se prescriben
altas cantidades para evitar la necesidad de retornos demasiado frecuentes.
∗ Los pacientes también ejercen presión sobre el profesional para recibir la
prescripción.
∗ En casos en que exista cierta incertidumbre en el diagnóstico, se suele prescribir
el antibiótico de amplio espectro ó preparaciones que contienen varios
medicamentos.
Todo esto trae consecuencias médicas, económicas y sociales tanto en las
instituciones de salud como en el paciente, la cual se enumera a continuación:
Aumento de morbilidad (enfermedad) y riesgo de mortalidad por:
∗ Efectos adversos de medicamentos no necesarios.
∗ Efectos adversos de medicamentos errados.
∗ Empleo de dosis excesivas o insuficientes.
∗ Uso del medicamento no apegado al protocolo.
∗ Uso del medicamento por tiempo superior o inferior al indicado.
∗ Abuso y adicción a los medicamentos.
Aumento de los costos de salud por:
− Aumento en el número de atenciones médicas
− Aumento de la duración de las hospitalizaciones.
− Enfermedad o muerte de individuos en edad productiva (pérdida por días no
trabajados).
− Pérdida de recursos debido al uso irracional de medicamentos aunado al
incumplimiento de los protocolos de actuación.
− Insatisfacción por la atención de salud recibida, por parte del paciente.
13
Así mismo, la falta de criterios médicos basado en evidencia científica en la atención
integral de cada paciente repercute negativamente en la toma de decisiones y en la
calidad de la atención, trayendo consigo falla en el proceso de educación medica
continua, las no actualizaciones recientes y fallas en el proceso de investigación.
En Venezuela no existe basamento legal en lo que concierne a la auditoria médica,
aunado a la insuficiencia o falta de supervisión, control y evaluación de los diferentes
procesos y sub-procesos, que deberían estar actualizados en un manual de normas y
procedimientos, así como también la poca aplicación o ausencia de los manuales de
protocolos de actuación (estándares) y de los derechos del paciente en los diferentes
departamentos y servicios. Sin embargo, existe una experiencia en el estado Zulia en el
hospital del Rosario, con grandes logros en la gestión de calidad.
Es por ello que se propone la creación de un sistema de auditoria médica directa
como principal estrategia alternativa para poder lograr alcanzar las metas, objetivos y
cumplir cabalmente con las funciones que en cuanto a prestación de servicios de salud
de calidad se refieren, englobando el enlace directo con el grado de satisfacción del
cliente.
Formulación del problema
¿Será pertinente el diseño y la implantación de un programa de auditoria medica que
permita evaluar la calidad de la atención asistencial impartida por las diferentes
instituciones de salud?
14
OBJETIVOS
General
Diseñar un Programa de Auditoria Médica que permita evaluar la calidad de la atención
en salud, como herramienta fundamental en el control asistencial
Específicos
1. Establecer los indicadores de evaluación a través del proceso individual de
atención.
2. Establecer los estándares requeridos para la implementación del programa de
auditoria médica.
3. Elaborar de los instrumentos de auditoria.
4. Diseñar los Informes de auditorias médicas.
15
JUSTIFICACIÓN
Desde el punto de vista teórico, se requiere mejorar el desempeño de la gestión
de calidad del sistema de salud, para responder a las necesidades emergentes de la
población, en donde los hospitales constituyen el nivel de alta complejidad; donde se
concentra profesionales y equipos tecnológicos de alta especialización, por lo que
requiere que sean tomados en cuenta en el proceso de gestión de calidad. La calidad
asistencial esta directamente relacionada con la auditoría médica y en tal sentido la
institución debe satisfacerla, teniendo como límites los lineamientos asistenciales que
formalmente se han comprometido a prestar.
Desde el punto de vista práctico, la auditoria médica releva información
observando la dinámica del sistema en forma constante, aplica las correcciones a los
desvíos en las prestaciones cuando las condiciones son favorables, y es eficaz porque
progresivamente logra que los actores (pacientes, organizaciones sociales y
profesionales de salud) del proceso asuman el cambio como un hecho necesario
otorgando un ámbito para que éstos construyan el consenso para lograrlo. Es por ello
que la implementación y desarrollo de un programa de auditoria médica es una
estrategia, para cumplir con los propósitos y objetivos, bajo la perspectiva de grado de
calidad que de el se espera, rendimiento, eficiencia y eficacia, que permitirá la
modificación progresiva del sistema prestador de salud.
Desde el punto de vista metodológico, la aplicación de la auditoria proporciona
resultados duraderos porque permite modificar la conducta de los prestadores. El mayor
desafío que ha enfrentado esta modalidad de auditoria médica ha sido encontrar el
balance entre la disciplina requerida para inducir los cambios en el sistema prestador,
con la flexibilidad necesaria para mantener la atención de la salud de los beneficiarios
durante el proceso de cambio basado en evidencia científica, educación continua e
investigación.
Para corroborar este cumplimiento es necesario la existencia de una función que
sea capaz de recoger y comparar las actividades que se cumplen con el patrón de la
institución y que a su vez responda con las expectativas del usuario. Esta función es de
auditoria teniendo mayor importancia la directa, es decir que se ejecuta en el mismo
16 momento que se cumple la actividad, lo que origina el encuentro de las culturas
organizacionales de los diferentes departamentos y servicios con el objeto de crear el
fortalecimiento institucional, que permita ajustes progresivos, grados cada vez mayores
de adaptación a los cambios, garantizando una gestión de calidad.
Delimitación de la investigación.
Esta investigación se centrara en el diseño de un programa de auditoria médica para la
evaluación de la calidad de la atención en salud, que sirva de guía para cualquier
institución de salud.
17
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación.
Salom Gil (2007), define la auditoria como instrumento metodológico fundamental
de gestión para evaluar los problemas de la práctica asistencial. Constituye la base
para el estudio puntual de situaciones concretas y comparar lo que se ejecuta con los
estándares. Asi mismo, se describe que la alta gerencia debe tomar del nivel operativo
la información y poner en sus manos las herramientas para satisfacer al paciente con
un servicio calificado y de calidad; cuyo control se hace durante el desarrollo del
proceso y no al final del mismo, y esto solo puede evaluarlo y corregirlo quien este
involucrado en el mismo durante su ejecución, razón por la cual otorga el autor la
importancia capital de la auditoria activa, es decir, la que se realiza durante y no
después de ejecutado el proceso.
Carrasco, Mirtha y Mazzi G. Eduardo (1991), realizaron un trabajo de
investigación que recibe por nombre “auditoria médica de los servicios de emergencia y
de consulta externa del hospital de niño”, durante los meses mayo-agosto 1991. Se
estudiaron en forma prospectiva 3983 historias clínicas de los servicios de emergencia y
consulta externa del hospital de niño (La Paz-Bolivia). Se tomaron como parámetros
fecha, hora, nombre, sexo, talla, edad, peso, perímetro cefálico, temperatura,
procedencia, residencia, motivo de consulta, antecedentes, desarrollo psicomotriz,
vacunas, examen físico, diagnostico, recomendaciones y firma. Resultados: de 3983
historias clínicas evaluadas, 722 corresponden al servicio de emergencia y 3261 a
consultorio externo.
El presente estudio constata un llenado de historias clínicas en forma incompleta
e irregular en más del 70% de los casos. Concluye que se necesita una auditoria
medica permanente para mejorar nuestros servicios médicos, que se refleje en una
mejor atención medica, enseñanza e investigación, finalmente sugiere contar con una
historia clínica modelo.
18
Izewska, Joanna y col (2003), realizaron una investigación que recibe por
nombre “Auditorías de las dosis usadas en centros de radioterapia en América Latina y
el Caribe: tendencias observadas en el período de 1969-2003”. Desde 1969, el
Organismo Internacional de Energía Atómica y la Organización Mundial de la Salud
(junto con la Organización Panamericana de la Salud en países de América Latina y el
Caribe) han puesto en marcha un programa de auditorías dosimétricas por correo que
se basa en la dosimetría termoluminiscente (DTL) para servicios de radioterapia. El
objetivo del programa es ofrecer una verificación dosimétrica independiente de la
calibración de los haces de radiación que se usan para tratar a los enfermos de cáncer.
La obtención de buenos resultados en radioterapia depende de una dosimetría
exacta. Entre 1969 y 2003 se verificó la calibración de aproximadamente 5 200 haces
de fotones en más de 1 300 centros de 115 países de todo el mundo. El 36% de esas
auditorías se efectuaron en América Latina y el Caribe, donde a lo largo de los años se
observó un mejoramiento de los resultados. Por desgracia, ha habido varios casos en
servicios de radioterapia de varias partes del mundo en los que las grandes
desviaciones de la DTL han confirmado las observaciones clínicas de prácticas
dosimétricas inadecuadas e incluso de accidentes de radioterapia como el ocurrido en
Costa Rica en 1996.
Los hospitales o centros cuyos servicios de radioterapia funcionan sin contar con
físicos médicos calificados o que carecen de equipo de dosimetría obtienen peores
resultados que los dotados de personal y equipo adecuados. Cuando se obtienen malos
resultados en las mediciones de DTL en un determinado centro, un programa de
seguimiento puede ayudarlo a mejorar la dosimetría. No obstante, para lograr
resultados de auditoría semejantes a los obtenidos por los centros de los países
industrializados, es necesario seguir fortaleciendo la infraestructura de la radioterapia
en América Latina y el Caribe.
Gerardo A Belletti y col (2005), realizaron un trabajo de investigación que recibe
por nombre “score predictor de días de estancia para sala común”. Aunque las
internaciones más frecuentes son en sala, no existen scores para predecir días de
estancia en ese sector. Los pacientes son clasificados según el diagnóstico de ingreso.
19 Objetivo: elaborar un score para predecir días de estancia en sala común. Métodos:
Estudiamos todos los pacientes ingresados al Hospital Italiano desde marzo del 2004 a
mayo del 2005 en la ciudad de Córdoba (Argentina).
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, internados por
más de 24 horas, no programados, por patologías médicas o quirúrgicas en sala
común. Evaluamos 53 variables que incluyeron antecedentes patológicos y tóxicos,
variables fisiológicas, datos demográficos, laboratorios, oxigenoterapia, datos sociales,
servicio cabecera, condición nutricional y funcional, al ingreso. Los que fallecieron
durante la internación no fueron incluidos en el análisis del score. Resultados: Incluimos
1003 pacientes.
Se consideró como internaciones cortas las hospitalizaciones de 4 días o menos
y largas las de 5 días o más en sala común. Elaboramos un score con 11 variables, de
acuerdo a percepción clínica. El análisis estadístico no fue significativo con cada
variable por separado. Cuando analizamos el score con las 11 variables en conjunto
mostraron significancía estadística. Subdividimos categorías y puntajes por cortes
estadísticos. Puntaje mínimo: 11, máximo 33. Mostraron R2:0,77 (p: 0,06) entre puntaje
y días de estancia. Conclusión: Con puntajes bajos, habla de alta probabilidad de
egreso antes de 5 días. Este score puede ser una herramienta simple y factible para
administración hospitalaria y para la predicción de camas disponibles en sala común.
Libardo Castillo Lamas y col (2008), realizaron un trabajo de investigación que
recibe por nombre Auditoria médica al comité de evaluación de intervenciones
quirúrgicas Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro del
desarrollo del conocimiento. Éstas nos permiten, por una parte, pesquisar errores y
corregirlos y, por otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. Nuestro objetivo fue
determinar la calidad del trabajo del comité de intervenciones quirúrgicas en el servicio
de cirugía general del Hospital Militar Docente “Dr. Mario Muñoz Monroy”,en el período
de estudio: enero del 2004 a diciembre del 2007. Método: Se realizó un estudio
observacional descriptivo y retrospectivo con las evaluaciones realizadas por el comité
de intervenciones quirúrgicas del servicio de cirugía general del Hospital Militar Docente
20 “Dr. Mario Muñoz Monroy”, de Matanzas, Cuba, en el período comprendido de enero del
2004 a diciembre del 2007.
Se revisaron las actas del comité de evaluación de intervenciones quirúrgicas,
evaluando un total de 5295 intervenciones realizadas en el período que constituye el universo
de estudio. Para la evaluación de las intervenciones quirúrgicas se empleó la clasificación que
establece el Manual de Procedimientos y Diagnóstico en Cirugía, usada en todos los hospitales
del país:
A = Diagnóstico correcto y operación justificada
B = Diagnóstico incorrecto y operación justificada
C = Diagnóstico incorrecto y operación injustificada
D = Diagnóstico correcto y operación injustificada
1 = Operación suficiente
2 = Operación insuficiente
3 = Operación exagerada
E = Accidente quirúrgico.
De manera que una letra, seguida de un número, conforma una evaluación.
Las fuentes primarias de información las constituyeron: las actas del comité de
evaluación de intervenciones quirúrgicas, actas del comité de fallecidos del servicio y las
historias clínicas. Se tuvieron en cuenta los principios éticos que establece la institución para el
manejo de la documentación de dicho comité. Los datos obtenidos se ofrecen en forma de
frecuencias absolutas y relativas, procesados de forma automática a través del paquete Office
2007 para Windows Vista.
Resultados de la auditoria médica es la evaluación técnica del acto médico en
base a indicadores y estándares convenidos. El comité de evaluación de intervenciones
quirúrgicas es una herramienta para la mejora continua de la calidad del acto quirúrgico
(5,6). La calidad de los diagnósticos en este período puede catalogarse de satisfactoria,
tanto para la cirugía electiva como para la urgente. Estos resultados son similares a los
reportados por otros autores y conforme a los estándares que ha establecido nuestra
institución médica.
21
En la cirugía de urgencia se reportó un 3.4 % de operaciones clasificadas como
B1 y una como A2 (0.08 %). Estos resultados coinciden con otros estudios (7,8). La
cirugía de urgencia, por el poco tiempo disponible, condiciona una mayor cantidad de
enfermos con diagnósticos no acertados, pero el hecho de que en la generalidad de
éstos se realizaran operaciones justificadas, indica una correcta decisión quirúrgica.
Las intervenciones que se derivan de la atención médica intentan beneficiar a los
pacientes, pero también pueden causar eventos adversos. Un evento adverso es el
resultado de un daño no intencional o complicación que resulta en un efecto negativo a
la salud del paciente al momento del egreso, estancia hospitalaria o muerte, causado
por una intervención médica durante el proceso de una enfermedad (9). Los accidentes
se mantuvieron dentro de los estándares de calidad convenidos en nuestra institución,
salvo las reintervenciones en cirugía de urgencia donde hubo un ligero incremento a 3.6
% y el estándar establecido es 2 %.
Analizando la correlación clínico patológica de las operaciones clasificadas como
B1, observamos un incremento de la laparotomía blanca en relación a reportes de hasta
un 15 % realizados por otros autores (10), no existe un estándar convenido para este
aspecto en nuestra institución, por lo que se deberán desarrollar auditorías temáticas en
aquellas patologías donde se presente con más frecuencia esta problemática. Dicho
autor concluye que la calidad de las operaciones realizadas valoradas en el estudio fue
buena, predominando las clasificadas como A1 y B1. Existió una adecuada efectividad
en el diagnóstico, siendo más sensible a errores en la cirugía urgente.
La incidencia de reintervenciones quirúrgicas fue mayor para la cirugía urgente,
aunque no existió relación directa de ello con la mortalidad, siendo mayor para la
cirugía electiva. Predominó una correcta relación clínico patológica para las
intervenciones electivas, no comportándose así en las urgentes.
Martín Alberto Baena Henao y Jaime León Cárdenas Carmona (2008), realizaron
un trabajo de investigación que recibe por nombre “fallas de pertinencia en remisiones
en la atención médica de afiliados a Susalud, asignados a las Ips’s de Comfama”. La
generación de remisiones a especialistas por parte de los médicos generales se puede
encontrarse falta de pertinencia por lo tanto se requiere la evaluación constante de
22 dichas actividades con el fin racionalizar recursos que permitan el mejoramiento de la
prestación del servicio en salud.
El propósito de este estudio es determinar si los médicos generales del Centro
de Integral de Salud de Bello de Comfama realizan adecuadamente las remisiones a las
diferentes especialidades y si cumplen con todos los parámetros establecidos para una
buena remisión. Materiales y métodos: Se evaluaron 308 historias clínicas realizadas
entre los meses de junio de 2007 y junio de 2008 divididas en cuatro especialidades,
Cirugía, Dermatología, Ginecología y Pediatría.
Resultados: El 88.6% de las historias clínicas revisadas tenían una remisión
pertinente y al realizar una revisión de la totalidad de las historias clínicas evaluadas,
sin tener en cuenta que sean pertinentes o no se encontró que el 67.8% tenían
anamnesis adecuada, el 65.1% tenían un examen físico adecuado con ayudas
diagnósticas pertinentes el 80.1%
El porcentaje de los diagnósticos adecuados encontrados en la totalidad de las
historias clínicas fue del 87.3%. Conclusiones: Los médicos del Centro de Integral de
Salud de Bello de Comfama realizan remisiones a especialista de forma pertinente y
sus diagnósticos guardan concordancia con estas remisiones. A pesar del considerable
porcentaje de anamnesis y exámenes físicos incompletos, los diagnósticos fueron
considerados como pertinentes por los especialistas.
Verheggen, Frank y Van Wijmen, Frans (1993), realizaron un trabajo de
investigación que recibe por nombre “efectividad de los comités de garantía de calidad
en un hospital universitario”. Varios grupos están desarrollando actividades de garantía
de calidad en el Hospital Universitario Maastricht. La coordinación de estos grupos para
establecer un sistema de calidad coherente se ha implementado de la manera
siguiente: el Consejo de Calidad, establecido por la Junta de Gobierno en 1990, es el
responsable de coordinar las actividades de los distintos comités de garantía de calidad
del hospital, y está representado por integrantes de los departamentos médicos,
unidades de enfermería, departamentos de servicio, y unidades de enseñanza e
investigación.
23
El Consejo llevó a cabo una encuesta con el propósito de evaluar el grado en
que estos comités influyen sobre la calidad de la atención, para lo cual se aplicó un
cuestionario a los 162 miembros de todos los comités (que en realidad corresponden a
121 personas, ya que varios participan en más de un comité), de los cuales se recibió
respuesta a 82 cuestionarios. Después del análisis de los resultados del cuestionario,
se realizó una entrevista con el presidente y secretario de cada comité para discutir los
resultados. Se evaluó la calidad de cada comité por medio de criterios preestablecidos.
Los resultados de la "autoevaluación" de los miembros de los comités, no
correspondieron en todos los casos con los resultados de la entrevista con el presidente
y el secretario de cada comité.
Esto fue útil para discutir las actividades de los comités. Los miembros de los
comités consideraron que la encuesta es útil y significativa y un buen ejemplo de un
mecanismo de retroalimentación para mejorar el funcionamiento de los comités.
Bases Teóricas
Marina (2003), la aplicación de la auditoría del comportamiento proporciona
resultados duraderos porque permite modificar la conducta de los prestadores. El mayor
desafío que ha enfrentado esta modalidad de auditoría médica, ha sido encontrar el
balance entre la disciplina requerida para inducir los cambios en el sistema prestador,
con la flexibilidad necesaria para mantener la atención de la salud de los beneficiarios
durante el proceso de cambio.
El proceso individual de atención
Álvarez H, francisco (2003), ha llamado la atención el gran interés que la
auditoria médica ha puesto sobre los procesos de los servicios de salud que competen
a la estructura, según el modelo sistémico y lo propuesto por Donavedian. Se ha
generado un volumen alto de instrumentos que evalúan el cumplimiento de las
diferentes características que soportan la estructura, del proceso de atención y en
particular con énfasis en las condiciones .físicas de las entidades prestadoras. Los
manuales de calidad y cierto tipo de auditores, para la evaluación de la calidad, centran
24 su atención en el cumplimiento de requisitos físicos, a tal punto que como indicador de
calidad miden el grosor de la capa de pintura de un quirófano o las medidas exactas de
un consultorio, condiciones que si no se cumplen califican negativamente para la
asignación de un contrato o evaluación de la calidad de la atención.
Esto ha generado una desviación perversa sobre el concepto de la calidad. Se
sustenta esta actitud con la argumentación de que si las condiciones físicas son
apropiadas, se asegura que la atención del usuario también lo es. Esta actitud esconde
una ignorancia de los conceptos de integralidad de la calidad .y una necesidad de
mostrar el poder que puede detentar el auditor sobre la entidad o profesional auditado,
especialmente si su concepto influye en una calificación para un posible contrato,
cuando el auditor debe ser un > escucha, un asesor y acompañante para la mejoría
permanente. No se debe olvidar lo fundamental: la atención que se le da al usuario en
términos de diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, son los aspectos por los cuales el
paciente fue a solicitar atención.
Alvares H, Francisco (2003), El paciente agradece que sea atendido en
condiciones físicas adecuadas y éstas constituyen elementos de satisfacción, pero la
esencia de solicitar ayuda no son para el goce de las condiciones físicas, sino la
necesidad de resolver un problema de salud, que el paciente espera sea ajustado a bs
parámetros científicos, que le aseguren calidad de la atención médica para lograr su
mejoría, le prevenga complicaciones, le limite sus daños o le ofrezca rehabilitación si la
requiere, en definitiva, que le prevenga la muerte y le dé mejores condiciones de vida.
La manera antigua de auditar la atención de un paciente, al centrarla en los
aspectos administrativos, ha desviado la óptica sobre los aspectos fundamentales y
esenciales por los cuales el paciente consulta y por tanto a la manera conceda esta
atención. A éste se le ha llamado proceso individual de atención. El Proceso Individual
de Atención es el conjunto de actividades médicas, que de manera integral, se dan a un
paciente para responder a sus requerimientos de salud, tanto de estructura como de
proceso, de manera prioritaria en las áreas de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
encaminadas al restablecimiento y cuidado de su salud sin descuidar el soporte
logístico.
25
Esta definición pretende explorar el mundo de la atención en salud, antes privada
y exclusiva del médico. Son estos los momentos en donde el profesional establece una
relación con su paciente, en donde explora a través del interrogatorio o logos como lo
recomendaran Hipócrates y Galeno, de la observación, del examen físico, del
diagnóstico, del tratamiento y manejo del paciente.
Hacer énfasis en este campo es más enriquecedor para la salud bienestar del
paciente y permite asegurar un diagnóstico y tratamiento adecuado. Además, desde el
punto de vista ético este esquema permite suponer que la evaluación de una atención
es más consistente cuando se examina el proceso individual de atención, que cuando
se hace mayor énfasis en elementos de la estructura física o administrativa de la
institución.
Sistema de atención
Álvarez H, Francisco (2003) el proceso individual de atención hace parte del
sistema general de atención o de servicios, este tiene un marco general de referencia o
entorno que está dado por el ambiente en donde trascurre la existencia del paciente.
De tal manera que si el entorno es la empresa donde trabaja o donde se ocupa,
su proceso de atención tiene características particulares propias de la ocupación, (salud
ocupacional) o del tipo de máquinas o instrumentos con las que se relaciona (salud
industrial) o si se destaca su entorno familiar (medicina familiar), cualquiera que sea la
condición, su entrada al sistema estaría sesgada por alguna o varias de estas
situaciones.
El entorno familiar tiene características especiales que hacen que estas entradas
se vean impregnadas de características de la familia y por lo tanto influyentes sobre los
procesos de atención. El entorno del medio ambiente tiene un gran peso sobre la
atención, usualmente sus acciones están bajo la responsabilidad del Estado.
Si se toma como visión de análisis la teoría de sistemas se tienen variables
relacionadas con las entradas (oferta y demanda), con los procesos o con las salidas
(impacto). Las entradas del sistema de atención estarían señaladas por la oferta y la
demandaren donde la demanda son las necesidades de salud de los usuarios y
26 aspectos del entorno como las normas que pueden afectar esa atención. La oferta
estaría identificada por las características físicas cualitativas y cuantitativas de las
instituciones, las características de los recursos humanos y los financieros. Un
desarrollo de este concepto se encuentra en el capítulo dedicado al modelo sistémico
de la calidad.
Álvarez H. Francisco (2003), este modelo sistémico con sus elementos, Entrada,
Proceso y Salida contempla en sí mismo los diferentes énfasis de la auditoria. Si se
hace énfasis en las entradas se está haciendo auditoria de estructura, si se hace
énfasis en el proceso corresponde a una auditoría de proceso y si se hace sobre las
salidas o resultados su auditoria es de impacto.
Las entidades prestadoras de atención ofrecen diferentes actividades entre ellas
la atención médica y los apoyos diagnósticos y complementación terapéutica, aspectos
que quedan consignados en la historia clínica, como documentos fundamentales de
soporte de la atención, al finalizar el proceso se obtiene un paciente atendido, sano,
muerto o en proceso de rehabilitación.
El proceso individual de atención se encuentra ubicado dentro del componente
procesos, son las diferentes actividades que se estructuran para la atención de un
paciente. Algunos aspectos como la histona clínica, la práctica médica para un correcto
diagnóstico y el manejo de la farmacopea para un correcto tratamiento, son elementos
esenciales a considerar dentro de este proceso.
Dentro de una auditoría integral de procesos hacer énfasis en el proceso
individual de atención (PÍA) es éticamente recomendable y propia de un auditor
competente. De una correcta auditoría de este proceso dependen la vida y bienestar del
paciente. Muchos pacientes hospitalizados se expresan con frases como “prefiero vivir
a pesar de comer sin etiqueta, pero que mi médico me realice un diagnóstico oportuno y
un tratamiento adecuado, que morir después de haber comido con elegancia por un mal
diagnóstico de mi médico.”.
Álvarez H. Francisco (2003), en la actualidad el proceso individual de atención,
ha tenido un gran desarrollo y acogida en los centros hospitalarios y universidades de
27 prestigio, se encuentra estrechamente relacionado con conceptos modernos y actuales
como la medicina basada en evidencia y guías de manejo. El PÍA debe asegurar tanto
un buen diagnóstico como un tratamiento adecuado del paciente, a su vez debe
registrar los hallazgos y el manejo otorgado, con el fin de asegurar un buen resultado y
seguimiento. Aparecen por lo tanto varios aspectos relacionados con el manejo del
paciente tales como:
∗ La práctica clínica basada en la evidencia o medicina basada en evidencia
(MBE).
∗ Las guías o protocolos de manejo.
∗ El manejo, control y uso de la historia clínica.
∗ El uso racional de los medicamentos.
Los elementos anteriores se han constituido en un nuevo paradigma, o nueva forma de
pensar y en su desarrollo han aparecido nuevas estrategias de acercarse al manejo de
los pacientes y particularmente a su diagnóstico y manejo.
El registro del proceso individual de atención.
La historia clínica.
Álvarez H. Francisco (2003), un elemento importante del proceso individual de
atención lo constituye la historia clínica, ésta es un documento confidencial, técnico
científico que tiene alcances administrativos y legales. Allí se registran los datos en
orden cronológico del proceso de salud enfermedad de la atención de un paciente, de
los procedimientos diagnósticos y conducta, de las terapias instituidas por el personal
que lo atiende ya sea médico, odontólogo o personal de salud y desde el momento en
que se establece el primer contacto hasta su salida.
La Resolución de Minsalud de Colombia 1995 de 1999 (hoy Minprotección
Social) en su artículo primero se refiere a la historia clínica de la siguiente manera:
a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,
en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
28 interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
b) Historia Clínica para efectos archivísticos: se entiende como el expediente
conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio
del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el
carácter de reservado”.
El abogado Aristizabal H. (2001) llama la atención sobre los diferentes tópicos de
la definición como que la HC es un documento privado de valor probatorio, que es
obligatorio de realizar el registro escrito para quienes prestan el servicio de salud. Por
ser reserva legal sólo puede acceder a ella el paciente, el equipo de salud, las
autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por ley, el registro debe guardar
secuencia cronológica, las condiciones de salud hacen referencia no sólo a la
información del estado actual sino de manera integral de su condición de salud,
somáticas, psíquicas y sociales y que los actos médicos se extienden a tales como la
elaboración de la anamnesis, el diagnóstico, las órdenes médicas y farmacológicas.
Es un instrumento privado en un solo ejemplar, bajo archivo del médico o del
centro asistencial pero de propiedad intelectual del paciente.
Álvarez H. Francisco (2003), determina las siguientes características básicas de
la historia clínica que deben ser:
Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.
Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
29 Racionalidad científica: es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en
forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las
condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.”
(Minsalud resolución 1995/99).
La historia clínica es un instrumento para evaluar la calidad del proceso de
atención a través del contenido y de la racionalidad técnico-científica e integralidad en
su diligenciamiento como indicador indirecto de la calidad de la atención y desde una
óptica de orden retrospectivo, por tanto, su valor probatorio depende de su consistencia
interna y de la eliminación de sesgos. El monitoreo de la historia clínica permite evaluar
elementos importantes del proceso, lo acontecido durante la atención, las acciones
médicas-odontológicas o de diferentes profesionales, los cambios de conducta y las
circunstancias que rodean la atención que afectan la interpretación.
Allí también se encuentran elementos administrativos, de orden familiar, laboral o
de antecedentes que afectan al individuo o a su grupo social o familiar e innumerables
datos estadísticos y epidemiológicos, que pueden constituirse en elementos de análisis
científicos que permitan establecer hipótesis de posteriores estudios de cohorte o
estudios clínicos controlados, prospectivos sobre el manejo médico, terapéutico o
farmacológico de una patología en particular. Un desarrollo del tema de los diferentes
tipos de estudios, sus ventajas o desventajas se encuentran en un capítulo de este
libro.
Evaluar la historia clínica no es tener un documento de buena letra, con firma,
nombres y apellidos del médico sino la obtención de registros confiables del proceso
individual de atención del paciente que permitan conocer la acción médica sobre este y
30 su resultado. Así mismo fuente de datos confiables sobre aspectos administrativos y
legales.
Una Historia clínica mal diligenciada tendrá repercusiones sobre los análisis
estadísticos de morbilidad o la planeación de los servicios de salud. Un médico que no
escriba con claridad su historia clínica comete un gran error científico y una falta a la
ética, denota un menosprecio tanto para el paciente, porque no le importa la
continuidad de su manejo y también es un insulto al médico que continúa el tratamiento
porque denota total desprecio para proporcionarle información.
Funciones de la historia clínica
Álvarez H. Francisco (2003), determina que el principal objetivo de la historia
clínica es registrar y monitorear el proceso individual de atención de un paciente o de
una familia en particular, planifica la atención y asegura su continuidad, por lo tanto es
el instrumento por excelencia para la evaluación de la calidad del Proceso Individual de
Atención (PÍA), donde este autor sugiere el énfasis de la evaluación y de la auditoria
médica tanto de primer como de segundo orden.
De igual manera es el registro único individual de las actividades que ejecuta el
equipo de salud sobre el sujeto y por lo tanto se constituye en un elemento para evaluar
el desempeño de los miembros del equipo y un soporte legal tanto para el paciente
como para el equipo de salud en donde se pueden verificar las actuaciones
individuales. Adicionalmente se constituye en un gran apoyo a la investigación científica
y epidemiológica, en particular para los estudios de casos y controles y la construcción
de hipótesis sobre tratamientos o y procedimientos médicos.
Desde estos puntos de vista la HC es un instrumento de conocimiento muy
valioso desde diversas perspectivas, permite evaluar el PÍA y por tanto la calidad del
servicio brindado, es una guía que asegura continuidad en la atención, un diagnóstico,
pronóstico, evolución, vigilancia de lo actuado y un instrumento legal de orden
probatorio al momento de definir aspectos legales o de ética médica.
Características de la historia clínica
31
Álvarez H. Francisco (2003) nos dice que generalmente los centros médicos
emplean el sistema de Historia Clínica Única o individuales que se caracteriza porque
es un documento complejo por cuanto es un relato de diversas prácticas con estudios
de diversas disciplinas y recibe información de multiplicidad de profesionales.
Se diligencia cuando es necesaria la atención individual de un solo sujeto o
paciente y depende si se hace para su ingreso laboral en donde tratan de localizar
preexistencias o lesiones que riñan con la actividad a desempeñar por el trabajador.
En la mayoría de las instituciones existen diferentes tipos de historias para los
pacientes. Unas son de consulta externa otras de urgencias en donde se consignan
datos más ágiles, si el paciente se encuentra hospitalizado existe la historia clínica de
hospitalización que es un documento que registra los eventos ocurridos al paciente
desde el momento del ingreso al de su egreso del área hospitalaria.
Si bien es cierto cada una de estos formatos de historia se llenan de acuerdo a la
procedencia, todas en su conjunto constituyen la historia clínica del paciente y
generalmente se encuentran como un solo documento que incluye todas los registros
de las atenciones en formatos de consulta externa, urgencias y hospitalizaciones,
incluso puede incluir las notas de fallecimiento y en algunos casos el registro.
Álvarez H. Francisco (2003), nos revela que también existen las historias clínicas
familiares que es una historia clínica que tiene un modelo que registra lo acontecido en
el núcleo familiar desde el punto de vista biopsicosocial. Algunas tiene un modelo único
para la historia familiar y otras contienen un registro familiar y los registros individuales
de los diferentes miembros. Esta historia permite correlacionar las diferentes patologías
con el acontecer de la familia.
Generalmente en los centros médicos u hospitales la administración y custodia
de las historias clínicas depende de una oficina de archivo con diferentes formas de
archivo, el más utilizado en la actualidad es el número de la identificación personal.
Existen sistemas de registro informático, y otros manuales que responden a las
necesidades de cada institución.
32
Álvarez H. Francisco (2003), revela que cada institución se da su propio modelo
de historia clínica, lo importante es que estas contengan los elementos fundamentales
tales como:
Debe ser secuencial de manera cronológica y fiel. Los registros asentados en la
historia clínica deben ser consignados con indicación de fecha, o de fecha y hora, si se
tratara de hacer un control de la evolución del paciente por términos cortos. Este
registro temporal, paso a paso, de los relevos diagnósticos y terapéuticos, debe ser
preciso y minucioso
Descriptiva. La historia clínica debe describir con detalles el cuadro clínico del
paciente, desde la anamnesis hasta la epicrisis. También es conveniente que el registro
del consentimiento a las prácticas quede allí registrado. Se deben abolir las siglas o
contracciones como ICC por insuficiencia cardíaca congestiva.
Completa, ordenada y legible. Cuanto mayor sea el registro de datos relevantes,
mayor será el beneficio del profesional como del paciente, el correcto asiento de los
registros, es una prueba a favor del profesional, ya que cuanto más completa y
ordenada, hacen ver un mayor grado de preocupación y experiencia del galeno hacia el
paciente, y aún el yerro en el diagnóstico o de la terapéutica, permitirán tener una más
clara apreciación. Los registros que se vuelquen deben ser veraces, y reflejar criterios
completos, no deben contener testaduras no salvadas, ni borrones, ni enmiendas,
puesto que harán creer que tales correcciones responden a un intento de adulteración
de los registros.
Para que un Juez considere que la historia clínica contiene elementos que culpen
al médico ocurre por la evidencia de que su contenido no es veraz, o insuficiente. El
Juez si no encuentra estas circunstancias en el record, podrá invertir la carga de la
prueba, debiendo el demandado de mala praxis demostrar que los asientos son veraces
y adecuados a las circunstancias de modo, tiempo y lugar.
Simultánea. Debe diligenciarse en el momento de ocurrir la atención y no
posteriormente a los hechos. Integral: es decir que debe contener todos los aspectos
técnicos, científicos y administrativos relativos a la patología del paciente y a su ámbito
33 familiar o laboral. Poseer una racionalidad científica: Debe describir los procedimientos
con una racionalidad científica que permita a otro profesional interpretar con veracidad
lo acontecido y así asegurar la continuidad de la atención, en caso de cambiar el equipo
de salud o su médico tratante.
En estos tiempos se vienen incorporando sistemas informáticos de archivo de
datos personales, en el futuro, pensando en una factible utopía post-moderna, la
escrituralidad tenderá a desaparecer, reemplazándose por los registros informatizados,
encriptados, que registrarán la voz humana, siendo la escrituralidad un medio
secundario. “El almacenamiento de datos se hará en bancos personales de datos, con
lo cual el registro de la historia clínica dejará de depender del médico y de la institución
sanatorial, y pertenecerá íntegramente al paciente. Se accederá a su consulta mediante
internet desde cualquier parte del mundo. Así el paciente podrá estar en cualquier lugar
que su historia clínica lo seguirá, bastará su clave de validación y acceso a la red, la
que tal vez sea a través de la lectura de su tarjeta de seguridad social o documento de
identificación con formato de tarjeta magnética y/o la lectura de su ADN.”
Los datos que deben contener una historia clínica son ampliamente conocidos y no es
objeto de este trabajo; sin embargo, se resalta que ésta debe ser completa, coherente y
legible.
La historia clínica sistematizada
Álvarez H. Francisco (2003), la Historia Clínica básica se puede llevar manual o
sistematizada, e integrarla a diferentes módulos, como los de complementación
terapéutica y apoyo diagnóstico. Se puede considerar como un sistema para el
almacenamiento de datos de pacientes de utilidad individual o para un hospital de
utilidad general. Cuando la historia clínica es sistematizada permite la realización,
archivo y uso en forma ordenada, ágil e interaccionando todos los datos y permite su
manejo estadístico.
Las ventajas de la sistematización. La historia clínica computarizada o
sistematizada tiene la ventaja de que cada profesional puede ser identificado por su
código, también tiene que ver con la accesibilidad de la información contenida en la
34 misma. La recuperación de una pieza específica de información es mucho más rápida:
una computadora puede entregar un dato en una fracción de segundo, frente a los
minutos u horas que puede requerir localizar, obtener y revisar una historia clínica
convencional. La mayor ventaja de la historia clínica sistematizada es servir de apoyo al
proceso individual de atención y a la medida basada en la evidencia.
Su disponibilidad es también mayor ya que diferentes usuarios de una red
pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea.
Esto evita además el clásico tránsito de una historia clínica a través de los diversos
departamentos, con el consiguiente riesgo de extravío. La disponibilidad puede llegar al
punto de permitir el acceso a la información desde el propio domicilio del profesional o
desde cualquier sitio remoto, por vía telefónica. Pueden implementarse soportes con
guías basadas en la evidencia científica y actualizarlas rápidamente, organizar datos,
ofrecer contraindicaciones medicamentosas. La sistematización ahorra tiempo y permite
mejorar la calidad. La estandarización de la información es importante porque de allí
depende la confiabilidad.
La Medicina basada en evidencia.
Álvarez H. Francisco (2003) nos habla del concepto de Medicina Basada en
Evidencia (MBE), expresión de mayor uso para el tema, se describió por primera vez-
en la Universidad de Me Master en el Canadá (Evidence-based 1992) orientada a una
nueva forma de enseñar y practicar la medicina. Pero desde 1972 en la Universidad de
Oxford se realizaron los planteamientos más desarrollados por el doctor Archie
Cochrane, epidemiológico inglés, en su libro Effectiveness and Efficiency. Ramdom
Reflexions on Health Seivices, quien llamó la atención sobre la ignorancia general que
existía acerca de los efectos de la atención en salud y reclamó la necesidad de
disponer de revisiones sistemáticas de los estudios prospectivos y randonizados en el
campo de la atención médica. “Una gran crítica a nuestra profesión es que no haya
organizado un resumen crítico, por especialidades o subespecialidades, de
actualización periódica, que incluya todos los estudios relevantes, randonizados y
controlados” (Chalmers 1992).
35
Álvarez H. Francisco (2003), La concepción de MBE pudo tener sus orígenes
filosóficos en épocas anteriores y, si bien, con base en la solución de problemas, fue
inicialmente un método de aprendizaje que se sustentaba en la solución de problemas a
los pacientes, posteriormente, dada su versatilidad, se convirtió en una estrategia para
la toma de decisiones clínicas, motivo por el cual está estrechamente ligado al proceso
individual de atención. Actualmente la MBE ha sido apropiada por la comunidad médica
como un cambio de paradigma que suprime la ortodoxia en su ejercicio por el estudio
de las pruebas científicas Los antiguos profesores que basaban su práctica y su
enseñanza en su experiencia, deben ahora sustentarla con base en evidencia científica.
Los asesores o expertos contratados para definir querellas, ahora van a tener que
sustentar sus argumentos con base en estudies científicos.
De tal forma que ahora, con la posibilidad de acceder fácilmente a la literatura
científica a través del internet, sólo se requiere conocer los elementos fundamentales
para discernir cuándo un estudio tiene las características para que sus resultados sean
considerados valederos y así poder determinar el manejo particular de un caso. Los
llamados antiguamente expertos por su experiencia, están llamados a cambiar. Los
expertos modernos irán directamente a las fuentes en donde se nutren de las
evidencias y pruebas. Es fácil ser experto si se conoce cómo analizar y acceder a la
evidencia.
La MBE es un método adecuado para indagar sobre los hallazgos científicos más
actualizados y actuar conforme a ellos, por lo tanto, aseguran al paciente que su
manejo se ajusta al conocimiento científico y por tanto debe mejorar la calidad del
cuidado médico. Su uso orienta y le da prioridad a la auditoria médica hacia el análisis
de la evidencia y con menor importancia al estudio de los aspectos físicos de las
instituciones, que se había constituido en un paradigma que no requiere permanente
actualización, esfuerzo intelectual ni preparación específica. Centrar su esfuerzo en la
calidad de la atención para determinar un adecuado y pronto diagnóstico, un
tratamiento oportuno y una rehabilitación, todo con base en las pruebas que muestre la
literatura científica, requiere de mayor esfuerzo intelectual y actitud permanente de
actualización.
36
La MBE requiere de un gran esfuerzo y de un cambio de paradigma, sin embargo
una vez que se adopta en la práctica cotidiana, produce grandes satisfacciones al
profesional y especialmente al paciente que se beneficia directamente del conocimiento
científico. A través de MBE “hemos comprendido, por ejemplo, que después del primer
ensayo clínico publicado en Lancet en 1981 y después de cerca de’300 publicaciones
de calidad sobre sus efectos, la administración profiláctica o terapéutica en dosis
repetidas de surfactante natural, en la membrana hialina del recién nacido, es efectiva a
corto y largo plazo.
También lo propio de los efectos marginales y poco costo-efectivos de los
broncodilatadores en la bronquitis aguda, la incertidumbre reinante en los esteroides en
sepsis o los efectos deletéreos, con incremento en los riesgos de morir, tras la
administración de albúmina y coloides en pacientes críticamente enfermos.
En otros terrenos igualmente hemos aprendido que “enseñar es aprender el
doble” (los residentes de pediatría que enseñan, aprenden dos veces más), que
avisarle al familiar de un paciente o al grupo de enfermería la fecha anticipada de salida
del hospital reduce las estancias hospitalarias, que si a los médicos se les reembolsa
bajo la modalidad pago por servicios en vez de un salario, rinden mejor hacia los
pacientes, su cuidado, las instituciones y ellos mismos” (Eche verrí Raad, 2000).
Álvarez H. Francisco (2003) Existen diferentes situaciones a considerar y que
fueron la puerta de entrada para la MBE. Los médicos y profesionales de la salud, cada
día tienen menos tiempo de lectura para mantenerse actualizados de los avances del
conocimiento. Sackett en una encuesta realizada entre estudiantes y médicos de un
hospital universitario, encontró que el tiempo dedicado para la lectura acerca de los
problemas de los pacientes a su cargo, se encontraba entre 15 y 60 minutos semanales
y que ante la pregunta específica de “¿leyó usted algo sobre sus pacientes en la última
semana? Más del 75% de los internos y 40% de los docentes egresados después del
año 1975, dijeron que no lo habían hecho.
Si bien es cierto que existe un progresivo incremento de la información, para el
caso de la salud se considera que aparece un artículo científico cada 20 segundos y
6000 libros anualmente, lo cual muestran la imposibilidad de leer toda la información
37 disponible y se requiere de una estrategia selectiva. Esta estrategia es la selección
crítica de los artículos y documentos que le aseguren cuál de la información es
relevante, válida, útil y aplicable,
Echeverri, citado anteriormente, menciona un estudio donde mostró que a los
médicos después de una jornada de atención de 8 o 9 pacientes, se le generaban 16
dudas relacionadas con los aspectos de diagnóstico, pronóstico, riesgo y tratamiento y
que el 30% de ellas eran resueltas por un colega y el resto se quedaban sin resolver.
Las explicaciones ofrecidas eran la falta de tiempo, la mala organización de los
artículos, la inadecuada indexación de libros y el desconocimiento de sitios adecuados
y disponibles para buscar.
Álvarez H. Francisco (2003), describe que adicional a este panorama se encontró
que la educación médica continua, tan popular en nuestro medio, diseñada para
cambiar el desempeño de los médicos y los resultados en el cuidado de la salud, tiene
muy poco impacto sobre la actitud de los profesionales en el sentido de cambiar y
reemplazar su práctica profesional por una más consistente. De tal manera que los
médicos permanecen con los planes terapéuticos aprendidos durante su formación de
pregrado que pierden vigencia a los cinco años y las actualizaciones que participan
tienen poco impacto en sus conocimientos y cambios de actitudes ante el manejo de los
pacientes.
Sibley en un ensayo clínico aleatorio demostró que después de intervenir a un
grupo de profesionales bajo un esquema de educación continuada encaminada a
cambiar sus actitudes sobre la calidad del cuidado médico, mostró paradójicamente que
aquellos a los cuales no se les había intervenido con la actualización mostraron mejor
actitud. Lo cual les hizo concluir que la educación médica continuada no ocasiona una
mejoría importante en el cuidado médico”.
Existe evidencia que soporta el concepto de que la actualización médica está en
relación lineal inversa con el tiempo transcurrido después de haberse graduado como
médico, de tal forma que las probabilidades de mantenerse actualizado disminuyen con
el tiempo. El modelo de educación médica en gran medida se sustenta en la formación
38 de médicos memorísticos de contenidos, pero con poca vida científica y con pocas
posibilidades de responder a nuevas preguntas.
El panorama de dificultades con la formación de los médicos, el poco tiempo de
consulta de la literatura científica, la falta de herramientas para hacer una búsqueda ágil
y que discrimine lo verdaderamente útil, la ineficiencia de los programas de educación
continuada y especialmente los avances de áreas como la epidemiología clínica y la
estadística, fueron factores que motivaron la aparición de MBE como un nuevo
paradigma de la práctica clínica. MBE considera que las características presentes en la
practica médica tradicional sustentada en la experiencia y en la intuición son
insuficientes y muchas veces equivocadas en el momento de tomar decisiones
adecuadas.
Cada día aparecen evidencias que demuestran que la práctica de MBE estimula
médicos más actualizados y con mayores posibilidades de responder a los retos del
avance de la ciencia. Los médicos que practican MBE se sustentan en las pruebas que
existen sobre los diferentes problemas. Los médicos ortodoxos sustentan su práctica en
la experiencia y en el estatus. Es importante reiterar que los famosos consultores o
expertos van a tender a desaparecer para ser reemplazados por una actitud médica de
acercarse a las evidencias científicas.
La MBE es el uso consciente de los resultados de la investigación científica más
actualizadas, de las mejores pruebas o evidencias existentes en la toma de decisiones
para la atención de los pacientes individuales, por lo tanto, su práctica requiere
conocimiento de los elementos básicos del método científico, ya que la literatura viene
en ese idioma y hay que saber leer este tipo de documentos. Los primeros capítulos de
este libro hacen referencia a elementos básicos de la ciencia, del conocimiento
científico y de los diferentes tipos de estudios que se encuentran en la literatura.
Búsqueda de la evidencia
Álvarez H. Francisco (2003) para este autor una manera de realizar la práctica de
MBE es buscar los resúmenes de la evidencia producidos por otros que generalmente
vienen en publicaciones. También existen organizaciones cuya función es producir
39 estos documentos, El American Collage of Physicians inició una revista en 1991 con
esta orientación que se conoce como APC Jornal Club. Un grupo de profesionales
revisaban los documentos bajo parámetros metodológicos estrictos, rechazaban los
estudios dudosos y calificaban los restantes según su confiabilidad. Al final publicó
estos resultados en resúmenes estructurados acompañados de comentario con base en
la evidencia. Estos resúmenes se publican bimensualmente como anexo del Annals
oflntemal Medicine, a los que se tiene acceso por vía electrónica en la dirección
http://www.acponline.org/ jourals/ebm.htm. Esto permite al médico estar actualizado de
manera fácil y rápida.
Además de los comentarios publicados por ACP Journal Club, desde 1995 la
British Medical Joumal Publishing Group y el American Collage of Physicians publican el
trabajo Evidence Based Medicine, que se orienta a encontrar similitudes de todas las
especialidades y material de cómo practicar MBE. La dirección en internet es
http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/.
Una especial mención amerita la Colaboración Cochrane que se inició hace más
de 30 años http:/Miww.cochrane.co.uk, http://www.cochranelibrary.net/ que es una
organización del Reino Unido sin ánimo de lucro que prepara, actualiza y promueve el
acceso a las revisiones de la literatura y a los meta-análisis sobre los efectos del
tratamiento. Su énfasis está dado por los estudios clínico controlados. Posee una base
de datos Cochrane Dataase ofSystematic Review (CDSR) que se actualiza
constantemente.
Se está construyendo una colaboración Cochrane en español con su base da
datos aún no terminada en la dirección http://www.cochrane.es , similar a la Británica,
de fácil consulta, en idioma español y que presenta constantemente cursos para
aprender a buscar textos científicos y calificarlos según su evidencia.
En Colombia la Federación Panamericana de Facultades de Medicina
(FEPAFEM) con el programa SIBRA(Sistema de información Biomédica Regional
Andina) cuya dirección es http.V/www.fepafen-bogota.org/ y con el BIREMRE del
Centro Latinoamericano y del Caribe de información en ciencias de la Salud con
http://www.bireme.br como dirección.
40
Existió una tendencia a compilar toda la literatura según patologías en lo que se
llamó guías de Práctica Basada en la Evidencia construidas por expertos o en
reuniones de consenso (Task Forcé) o consenso de expertos, sin embargo la queja de
este método es que contiene muchos sesgos por la gran cantidad de presiones sobre
los grupos. Sin embargo estas guías elaboradas bajo discusión con apoyo o no de
expertos, en cualquier lugar apartado del mundo, constituyen, si son asumidas
adecuadamente, un elemento valioso para la práctica médica en beneficio de sus
pacientes.
Una opción muy importante es abordar, de manera individual o en pequeños
grupos según sea el lugar, el estudio de la evidencia disponible, que se facilita ahora
por el acceso a internet e ir constituyendo guías basadas en la evidencia según la
patología del lugar. Lo importante en este proceso es el conocimiento de la literatura y
el manejo de los diferentes tipos de estudios que identifiquen la confiabilidad y validez
de la información.
Los pasos de esta estrategia deben ser de manera rápida para que sean útiles y se
sintetizan así:
• Identificación de la o las patologías más frecuentes.
• Establecimiento de una pregunta ante un problema clínico.
• Búsqueda de la información en internet a través de los buscadores mencionados.
• Resumen de los resultados con énfasis en los estudios clínicos controlados.
• Aplicación de los resultados al caso clínico en particular o si se trata de una guía
de manejo clínico, a la patología específica.
La información por lo tanto se encuentra en libros, revistas y textos, sin embargo,
la búsqueda por internet está desplazando estos métodos, de tal manera que ahora es
más importante tener acceso electrónico que grandes bibliotecas como elementos de
evidencia. No es objeto de este libro hablar sobre la importancia del internet, pero esta
vía virtual cada día está siendo más acogida por los científicos de diferentes áreas. Su
éxito radica en el criterio de búsqueda.
41
Además de las direcciones de Internet como la Colaboración Cochrane existen
otras importantes como la base de datos de MEDLINE quienes sucedieron al Índex
Medicus, esta reúne cerca de la mitad de la biblioteca Nacional de Medicina de los
EEUU http:/Iwww.nlm.nih.gov se estima que ella sola tiene cerca del 25% de la
literatura del mundo.
Análisis de la evidencia
Álvarez H. Francisco (2003), nos dice que una vez que se obtiene la evidencia, el
paso siguiente es el análisis crítico de ésta-para su correcta aplicación bajo una lectura
orientada, para lo cual se requiere tener conocimiento de los niveles de prueba
presentados por los diferentes estudios y a su vez depende del tipo de diseño utilizado
en el estudio para obtener los datos. Es claro que las pruebas o evidencia que presenta
un estudio clínico controlado o aleatorizado (randonizado) y enmascarado tiene mayor
validez y confiabilidad que un estudio descriptivo o de casos y controles. Estos estudios
se califican de mayor a menor validez según la evidencia de la siguiente manera:
• Estudios históricos, estudios descriptivos (estudio de casos, estudio de serie de
casos, estudios de prevalencia), estudios cuasi experimentales, estudios de casos
y controles.
• Estudios de cohorte (radomizados). (De una cohorte antes y después de dos
cohortes).
• Estudios clínicos no controlados, estudios clínicos controlados. (Ensayos
controlados con distribución aleatoria (RTC, Randomized Controlled Trial), ensayo
clínico abierto (Open label o diseño de nivel abierto)
• Ensayo cruzado. (Cross-over trial), Meta análisis.
Con esta perspectiva es necesario analizar los estudios y sus conclusiones para darle
el valor correspondiente y validez a aquéllas, con el fin de que el lector pueda
responder si la evidencia encontrada es o no confiable e incorporar a la práctica médica
o rechazar mientras no se obtenga mejor evidencia.
La medicina basada en la evidencia reconoce la importancia de las revisiones
sistemáticas, que de manera metodológica emplean mecanismos para identificar y
42 evaluar críticamente los estudios relevantes de la investigación científica, también los
llamados Meta-Análisis como revisiones que emplean métodos cuantitativos para
resumir los resultados de las investigaciones con énfasis en los estudios randonizados,
así mismo reconoce la importancia de Las guías de Manejo Clínico que proporcionan
lineamientos con base en la revisión de los estudios y en el Meta- análisis.
Existen diferentes estrategias para asignar valor científico a la evidencia y por tanto
confiabilidad. El valor científico, según diferentes autores, se puede valorar por
diferentes parámetros. A continuación presentaremos algunos como los citados por
González G y Col. La United States Preventiva Task Forcé.
Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y aleatorizado apropiadamente.
II 1 Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización
II 2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien
diseñados, preferentemente de más de un centro o grupo de investigación.
II 3 Evidencia obtenida de múltiples series de casos en el tiempo con o sin
intervención. Resultados dramáticos en experimentos no controlados (tales como
resultados de la introducción del tratamiento con penicilina en los años 40) podría
corresponder a este tipo de evidencia.
III. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica; estudios
descriptivos y reporte de casos; o reporte de comités de expertos.
Otra graduación de la evidencia disponible se muestra a continuación según la
escala modificada de Funai EF. Obstetrics & Gynecol 1997,90. Existe buena evidencia
para respaldar la recomendación.
• Existe pobre evidencia para respaldar la recomendación.
• Existe evidencia insuficiente para respaldar la recomendación.
• Existe pobre evidencia en contra de la recomendación.
• Existe buena evidencia en contra de la recomendación.
43
Álvarez H. Francisco (2003), para este autor también es frecuente encontrar la
calificación según niveles de recomendación con base en la evidencia disponible como
la modificada y adaptado de CooK, Sackett y US Department of Health Services
Grado A
Existe evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación para la condición!
enfermedad.
Grado B
Existe evidencia razonable que sustenta la recomendación para la condición!
enfermedad! situación bajo consideración.
Grado C y D
Existe pobre o muy pobre evidencia que sustenta la recomendación para la condición!
enfermedad! situación bajo consideración.
Diferentes estrategias se emplean para valorar la evidencia científica que
combinan factores, todas destacan algún aspecto en particular, sin embargo es
necesario identificarlos para claridad de los lectores.
Estándares
Mejías G, Braulio (2004), define los estándares como un patrón, norma o medida
que se utiliza para efectuar comparaciones de entidades similares.
Es un conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un proceso, de tal
manera que éste cumpla las metas señaladas.
Los estándares son promedios de los valores observados en la evaluación.
Muestran el grado de cumplimiento de un criterio, señalando el límite entre lo aceptable
y lo inaceptable. En estudios de calidad se centra el interés en los estándares mínimos,
en cumplimiento de las normas mínimas establecidas.
44 Objetivo de la estandarización
Mejías G. Braulio (2004), La estandarización de los procesos permite obtener
resultados previsibles en actividades y tareas que sean rutinarias y repetitivas.
La documentación de los procesos permitirá así mismo resultados lógicos
esperados, lo que generará confianza para el cliente y permitirá que la organización
tenga lineamientos claros que generen autocontrol y calidad.
Resultados de no estandarizar
Mejías G. Braulio (2004), La falta de guías de manejo, de pautas o protocolos de
atención médica en una institución puede generar una serie de problemas, entre otros:
• Aumento de la morbimortalidad.
• Incremento en los costos de atención.
• Proliferación de quejas y reclamos.
• Aumento de las demandas.
• Rechazo de los usuarios.
• Incoordinación intrainstitucional.
• Pobre imagen corporativa.
• Problemas con el cliente interno.
• Falla en los planes de mejoramiento.
• No hay calidad asistencial.
Algunas de las características de los estándares
• El estándar señala el potencial de un servicio determinado. Es la base, no el
techo.
• Los estándares siempre están en construcción, no son obra terminada.
• Es un valor posible siempre y cuando se cumpla con unas condiciones mínimas
(equipos, insumos, mano de obra, etc.). Hay que analizarlos en relación a los
cambios tecnológicos.
• El estándar representa lo más adecuado y aceptable en la competencia.
• El estándar no tiene en cuenta factores externos o imprevistos.
45
• El cumplimiento del estándar no es tarea de los operarios solamente.
Ventajas de los estándares
• Son indicadores cualitativos.
• Son fácilmente verificables por simple observación.
• Un estándar permite evaluar en un mismo servicio aspectos de estructura,
procesos y resultados.
• Los niveles de satisfacción superiores implican haber satisfecho los niveles
inferiores.
• Pueden ser aplicados en entidades similares.
• Para ser aplicables deben tener cierto margen de elasticidad.
Sistema de la estandarización
Mejías G. Braulio (2004), La estandarización puede sistematizarse con el fin de
permitir su implantación a nivel institucional. Lo anterior se posibilita respondiendo a las
preguntas:
Qué, quién, cuándo, dónde, por qué, cómo; que en inglés corresponden al
método conocido como 5W/H (what, who, when, where, why, how).
¿Qué se estandariza?
Se estandarizan procesos críticos, vitales para el funcionamiento de la instituck5n, dado
su volumen, costos, riesgos, etc. Por ejemplo: procedimientos de atención quirúrgica,
sus pasos, sus tiempos. Manejo de patología de urgencias.- Facturación de cuentas.
Manejo de las compras. Procesos de recursos humanos, etc.
¿Quién estandariza?
Se debe contar con un grupo de expertos en el área, ya sea asistencial o
administrativa; así mismo conocer los deseos y necesidades de los usuarios. Ellos son
quienes definen las características del proceso que se va a estandarizar.
46 ¿Cuándo se estandariza?
Al encontrarse evidencia de la necesidad de diseñar un proceso, el grupo de
expertos convocado por la dirección de la institución elaborará el cronograma y ajustará
de acuerdo a las prioridades y necesidades de la institución.
¿Cómo se estandaríza?
De acuerdo con las prioridades institucionales se escoge el proceso a mejorar;
se analiza el funcionamiento actual; y se incluyen los cambios propuestos. Luego se
hace una descripción del proceso paso a paso y se elabora el correspondiente
flujograma. Después de estos pasos vendrán la aplicación del nuevo proceso, el
entrenamiento al personal, seguimiento y ajustes correspondientes.
¿Por qué se estandariza?
Esta pregunta ya ha tenido respuesta anteriormente cuando se han planteado los
objetivos y las ventajas de la estandarización.
Estándares ideales y estándares empíricos
Mejías G. Braulio (2004), el estándar ideal es aquel que se equipara con la mejor
práctica posible, en las mejores circunstancias. Es por ejemplo comparar los tiempos de
un procedimiento quirúrgico, o el resultado de una cirugía, con el que se logra en los
centros asistenciales más desarrollados.
El estándar empírico se basa en los índices o promedios alcanzados en los
centros asistenciales de la región. Este estándar es más realista, pues se ha logrado en
instituciones que tienen similares recursos con la entidad que se está estudiando.
Es frustrante fijar estándares altos que nadie pueda alcanzar. De allí que los
estándares empíricos permiten una comparación más realista aunque pueden propiciar
un nivel asistencial mediocre.
Los estándares deben desarrollar localmente o al menos ajustarse a las
posibilidades de los recursos humanos y tecnológicos existentes en el área.
47
Mejías G. Braulio (2004), nos dice que para establecer los estándares se dispone
de tres fuentes de información, así:
• Estadísticas rutinarias e informes periódicos que cubren la morbilidad y
mortalidad de una población.
• Estudios sobre un problema específico.
• Encuestas del estado de salud de la población, que se realizan cada 10 años.
Mejías G. Braulio 2004), concluye:
• La estandarización es un medio, no es un fin.
• Permite obtener resultados previsibles.
• Debe hacerse con base en la realidad local
• Genera identidad corporativa.
• Disminuye los costos asistenciales y administrativos.
• Mejora la calidad asistencial.
• Mejora el clima organizacional.
• Genera respuesta positiva a los usuarios.
Uso de los indicadores
Álvarez H. francisco (2003), determina que los usos de los indicadores están
orientados a la evaluación y monitorización del desempeño. Sin embargo, las
organizaciones deben identificar con exactitud que deben medir con base en sus
objetivos, en sus necesidades y en sus costos para establecer los indicadores que les
sean útiles. Un concejo práctico es que en una primera oportunidad los indicadores
deben ser pocos e ir creciendo en experiencia, eñ confiabilidad y en certeza para la
selección, así como, la elaboración de una base de datos que permita un apoyo a la
gestión.
Se requiere de una autoevaluación institucional para el análisis y la interpretación
de los datos para que de una manera racional y franca se identifique qué dicen los
indicadores. Es bien conocido que los datos pueden mostrar las situaciones críticas o
esconderlas si no se tiene un sentido crítico sobre su análisis.
48 Estándares y niveles de referencia de un indicador
Álvarez H. Francisco (2003), La medición se realiza a través de la comparación y
ésta no es posible si no se cuenta con una referencia o estándar contra la cual
contrastar el valor de un indicador.
El estándar es un patrón expresado en una norma o un valor, usualmente se
obtienen del promedio del valor de diferentes observaciones y se constituye en el ideal,
meta a alcanzar o también en los valores mínimos que se requiere cumplir, por lo tanto,
su función es servir de referente. El estándar debe ser dinámico, por lo tanto estar en
constante construcción con cambios en el tiempo.
No todos los estándares son valores, pueden ser normas, así por ejemplo, la
estandarización de los procesos es un elemento de calidad que permite identificar la
rutina con una lógica que asegure la calidad ya que permite identificar resultados
previsibles según las actividades identificadas. O las guías de manejo son pautas
estandarizadas de la atención que también aseguran a un paciente que su atención va
a ser prestada según los últimos avances de la literatura científica.
La mayoría de los estándares en salud deben ser valores cuantitativos y
fácilmente verificables. Se pueden obtener siguiendo el modelo de Estructura-Proceso-
Resultado.
Álvarez H. Francisco (2003), describe diversos niveles de referencia y de
construcción de estándares:
La referencia histórica
A través del análisis histórico se estudia el comportamiento del indicador a través
del tiempo, usualmente año a año, para proponer un avance racional de cumplimiento.
Este nivel se determina a partir del análisis que se haga de una serie en el tiempo, del
comportamiento y sus variaciones, de una característica o de un indicador en el tiempo,
para obtener un apoyo para el análisis de obtener un estándar racional y real.
Tiene el inconveniente de que se apoya en hechos pasados y por lo tanto en
posibles practicas inadecuadas o funcionamientos equivocados. Este valor es clave
49 para presupuestos y programas de producción sobre bases realistas para ilustrar el
logro en la evolución de los resultados.
Referencia por comparación con estándares
A través de los estudios de los estándares internacionales: se estudia el
comportamiento de los diferentes indicadores a nivel internacional o los aceptados por
organismos como OPS u OMS para ir ajustando los propios.
Es un valor que señala el potencial de un sistema determinado. Se realiza
teniendo en cuenta los principios de medición del trabajo, representa el valor alcanzable
si se hacen bien las tareas. Los estándares en salud son internacionales, nacionales o
cada entidad se puede dar el suyo.
Referencia por consenso
A través del consenso un grupo de técnicos, al considerar las características
propias, se pone de acuerdo y dan un valor del indicador. Se obtiene cuando un grupo
de expertos o programadores, acuerdan los valores de los indicadores según la
experiencia de cada uno; en la discusión se selecciona un valor que pasa a ser el
indicador.
El uso de técnicas de consenso se utiliza cuando no se cuenta con valores
históricos de un indicador, ni se cuenta con estudios para obtener valores estándares,
de requerimiento del usuario o estudios de la competencia.
Referencia por los elementos teóricos
Se utiliza como referencia de indicadores vinculados a capacidades de maquinas
y equipos en cuanto a producción, consumos de materiales, fallas esperadas. El nivel
teórico de referencia es un dato que da el fabricante del equipo, es un dato de diseño.
Este da la máxima capacidad del sistema con una maquinaria y equipos determinados,
cuya operación solo puede ser superada si mejoran, modifican, innovan o sustituyen la
tecnología dura del mismo.
50
Para nuestro caso el nivel teórico puede estar dado a través del estudio dinámico
de indicadores que cruzan el nivel de complejidad, la capacidad de la oferta, el
presupuesto y proponen una capacidad máxima de producción para cada una de las
áreas.
Referencia por el requerimiento de los usuarios
La utilización de los requerimientos del cliente como nivel de referencia señala a
las pautas inmediatas de la mejora en caso de que estos seria deficiente. En el caso de
que se cumplan holgadamente puede llevar a reorientar acciones frente a la
competencia o a redefinir políticas de tarifas, o a incursionar en mercados más
exigentes y atractivos
La utilización adecuada de los requerimientos de los usuarios como nivel de
referencia presupone un conocimiento a fondo de las verdaderas necesidades de los
usuarios. Implica el conocimiento de las características de calidad real del usuario, a fin
de fijar adecuadamente parámetros para las características de calidad sustituidas.
Referencia por nivel de consideración política — planeación
Los niveles de referencia provenientes de una consideración política sana y competitiva
generalmente expresan nuevos retos, problemas al ser creador y se establecen a
través de un proceso de planeación estratégica en donde se evalúan oportunidades,
amenazas, fortalezas y debilidades.
Referencia por responsabilidad
Se refiere a la necesidad de especificar y clasificar a quienes les corresponde
actuar en cada momento y en cada nivel de la organización, frente a la información que
esta suministrado el indicador y su posible desviación respecto a las referencias
escogidas.
En general existen las siguientes correspondencias entre los niveles de
responsabilidad para las decisiones: la alta gerencia, la gerencia de coordinación y staff
y las gerencias operativas.
51
Cada uno de las metodologías mencionadas anteriormente tienen características
particulares, pero en la practica se emplean simultáneamente, de tal manera que un
análisis histórico permite identificar la realidad del comportamiento de los indicadores,
mientras que el estudio de los estándares internacionales permite identificar que tan
lejos se encuentran los históricos con respecto a esto, con el fin de llegar a un acuerdo
de consenso.
Comité de calidad o comité de auditoria.
Definición de un comité
Mejías G. Braulio (2004), define el comité de calidad de la siguiente manera
reunión de personas con un objetivo definido y normas de funcionamiento claro.
Tienen como función asesorar a la dirección mediante el análisis, discusión y
planeación de propuestas que conduzcan a la solución de una situación determinada.
Clases de comités de acuerdo con su duración
• Permanente. Se reúnen con cierta periodicidad los mismos miembros.
• Ad hoc. Se convoca en cada reunión a personas diferentes de acuerdo con el
tipo de situación (cita a expertos).
Desarrollo de un sistema de auditoría.
La mayoría de las instituciones de salud difieren tanto en la organización como
en la operación y por tanto, también difieren en sus sistemas de control. La asignación
de responsabilidades de control a determinados funcionarios en una operación
específica, está basada en la premisa de que ésta es la mejor forma de servir a los
intereses de la institución en general. Una auditoría efectiva debe ser específica y
apropiada a una operación en particular y satisfactoria a su entorno y a sus empleados
(Hevia, 1999).
Las responsabilidades de auditoría pueden ser asignadas a especialistas que
tengan poca o ninguna responsabilidad directa en el área a auditar. Estos individuos
52 pueden pertenecer a uno de los departamentos o servicios operativos o administrativos
(Hevia, 1991). Otras instituciones asignan el control de áreas específicas a varios
grupos especializados, como las subdirecciones científicas, los departamentos de
personal o el departamento de control de calidad.
Un sistema de auditoría de las operaciones puede estar diseñado de tal manera
que los jefes de departamento o servicios sean los más atentos a los desarrollos de las
actividades a corto plazo; su cuantificación y el registro en los archivos, a la vez pueden
estar involucrados en el control de los procedimientos en el mediano plazo de tal forma
que permitan evaluarla información que elfos colectan e iniciar las acciones de
corrección apropiadas; así mismo, pueden delegarse responsabilidades de control a
profesionales que no sean los jefes, relacionados con actividades, procedimientos o
estadísticas (Zavaro, 2002).
Las actividades de auditoría relacionadas con evaluación, planeación a largo
plazo y actividades operativas, tienden a incrementarse en la misma proporción que
aumentan las responsabilidades de los funcionarios en la organización. El director
general de una institución que mide menos y evalúa más, está menos involucrado en el
control diario y lo está más en las actividades a largo plazo, lleva menos registros y
tiene mayor responsabilidad en la iniciativa de las acciones. El jefe de un servicio puede
tener únicamente la responsabilidad de mediciones a corto plazo y de llevar
adecuadamente los registros, mientras los operarios sólo son responsables por el
mantenimiento de los estándares de sus propias ejecuciones (Hevia, 1999).
Para la obtención de los objetivos de la auditoria, la administración debe
esforzarse por diseñar un sistema que sea totalmente consistente en cuanto a la
organización, prioridades, mediciones y recursos con la operación de los otros servicios
y departamentos de la institución (Hevia, 1999). Una auditoria tiene cuatro actividades
principales: establecer estándares, hacer mediciones, evaluar y corregir. A través de
estas actividades la administración busca controlar los recursos clave como son el
personal científico, el capital y los inventarios; las áreas operacionales críticas como
urgencias, consulta externa, cirugía y hospitalización y, aspectos clave en áreas como
el ambiente interno y la satisfacción de los pacientes.
53 Diseño de estándares.
La auditoria debe controlar las actividades operacionales. Los estándares se
establecen para cada proceso de la operación de tal suerte que el desarrollo de cada
actividad puede medirse. La administración define los estándares y sus prioridades en
los procesos de control y de la importancia a cada una de las áreas que deben ser
controladas. Las actividades críticas se controlan intensamente y a las menos
importantes se les dedica menos tiempo. En efecto, la administración a través de la
auditoría determina los estándares para la operación, así como para el funcionamiento
de la misma auditoria (Carmona, 2003).
Los estándares deben ser específicos para cada actividad, sin embargo, las
prioridades no se asignan por departamento o por servicio. Varios recursos como el
capital y resultados como la satisfacción de los pacientes, se controlan usando
diferentes estándares. Hay servicios que ignoran determinados controles mientras otros
los usan intensamente (Fernández, 1993). Existen cinco procesos de control
relacionados con el establecimiento de estándares: planeación, presupuesto,
elaboración de normas, análisis operacional e investigación.
Planeación.
En general, un plan es un informe detallado de un curso de acción futuro para
lograr unos resultados definidos; es el proceso de desarrollar tanto el plan general como
los planes totalmente detallados para áreas específicas de las operación. Los planes
desarrollados por la administración con apoyo de la auditoría, se convierten en
estándares para su ejecución. Por ejemplo, la planeación de horarios de trabajo debe
traducirse en una mejor atención a los pacientes, bienestar de los funcionarios y
disminución de costos.
Presupuesto.
La planeación llega a ser efectiva únicamente si se consideran las limitaciones
presupuéstales y los objetivos por alcanzar a largo plazo. Los presupuestos definen las
cantidades que se establezcan como estándares en los planes en forma numérica. Los
54 cursos de acción deben concluir con la obtención de los objetivos sin excederse en los
gastos por servicios personales, materiales, equipos, mantenimiento.
Elaboración de normas.
Las políticas, procedimientos, regulaciones y normas, son disposiciones para la
organización de los estándares que, bien definen la calidad de las actividades o
describen la forma aceptable de llegar a ellas y son el resultado de procesos
cuidadosos de toma de decisiones y forman parte del plan para obtener los objetivos
generales. También pueden ser la formalización de planes que han funcionado
correctamente en repetidas ocasiones y que se busca validar para el futuro. Las
políticas establecidas por las entidades externas son mucho menos flexibles que las
establecidas por la propia administración. Sin embargo, el desarrollo de las actividades
debe medirse frente a estas disposiciones externas y puede hacerse a través de
estándares.
Análisis operacional.
La planeación y la elaboración de estándares implican el desarrollo de un análisis
operacional, es decir, el estudio detallado del proceso de cada actividad u operación. Si
ésta ha sido efectiva en la obtención de sus metas pasadas, las ejecuciones anteriores
pueden llegar a ser estándares. Si no hay otros factores que hayan intervenido, la
repetición de todas las actividades del período pasado y la obtención de todos los
resultados intermedios que fueron logrados, y deben resultar en desarrollos de similar
éxito.
Sin embargo, si han intervenido otros factores, si ha habido cambios
fundamentales en la operación o en su ambiente, entonces el efecto de esos cambios
se verá en las nuevas mediciones y evaluaciones. El peligro inherente como estándares
está en asumidos como válidos cuando de hecho se han vuelto inapropiados; de ahí la
necesidad de mirar con todo detenimiento las actividades de control para examinar,
cuestionar y renovar frecuentemente las mediciones y las evaluaciones sobre los
estándares. Así las evaluaciones sobre los estándares.
55
Así las variaciones de un estándar pueden indicar que es inapropiado; en este
caso los administradores tienen que reinventar estándares para determinar si la
obtención de logros aceptables es posible sin un estándar o si los viejos estándares
necesitan ser repensados porque han llegado a ser un obstáculo para los logros. Si las
metas de la operación se adaptan a los cambios de las circunstancias, se pueden evitar
daños substanciales a la organización. La simulación es una forma de análisis
operacional. Los estándares se establecen proyectando los futuros logros y luego de
medir y evaluar su proyección. Un desempeño proyectado o un logro que se considera
aceptable, se convierte en estándar.
Las instituciones grandes pueden simular futuros logros con el uso de modelos
matemáticos mediante programas de computador. En organizaciones más pequeñas el
proceso puede no distinguirse de la toma de decisiones; se pueden proyectar los
pronósticos y exámenes de las futuras tendencias y demandas de una operación
simulando condiciones de una operación simulando condiciones bastante seguras y
decisiones de cómo adaptarse a los cambios que llegaran a ocurrir. Los pronósticos de
cualquier clase son la forma más débil de los estándares puesto que sólo son una
forma refinada de elaborar supuestos.
Investigación.
El establecer estándares para algunas áreas operacionales se hace simplemente
determinando los estándares que otras operaciones han escogido para operar. La
administración de una operación debe investigar la conveniencia de cada estándar, su
procedencia y su comportamiento en entidades similares. En el área de la salud se
publican frecuentemente estándares que son significativamente válidos para muchas
entidades. En general los estándares que pueden establecerse mediante
investigaciones son exitosos cuando pueden compararse con estándares externos de
operaciones iguales o similares.
Uso de mediciones.
En el mismo orden de ideas Londoño (2003) expresa que después de decidir
sobre los estándares, la administración debe establecer qué mediciones producirán los
56 mejores datos para la evaluación de los logros. Los procesos de auditoría no pueden
estar dirigidos a cubrir totalmente todas y cada una de las operaciones de una
institución; por ello se dedica exclusivamente a las actividades internas de las áreas
operativas y administrativas. Aspectos específicos de la producción de servicios de
salud o de otras áreas se pueden controlar y así la organización, mediante la
administración por excepción, puede ser evaluada como un todo. Así como un médico
juzga la salud general de un paciente mediante el análisis de determinados signos y
síntomas, un director puede evaluar los resultados de una administración midiendo
ciertos indicadores y comparándonos con los estándares.
Las medidas deben reflejar de manera cierta las ejecuciones y los logros. Las
unidades de medida de rendimiento son casi siempre indicadores satisfactorios. Los
índices, las razones y los porcentajes son indicadores de gran utilidad en la evaluación
de os logros cuando corresponden al desarrollo real de una operación específica
(Hevia, 1991). Sin embargo hay índices que pueden ser válidos, según la ponderación
que se le dé a sus resultados. Por ejemplo, la alta rotación de empleados puede ser
muy significativa en un área determinada y puede no tener mucho significado en otra
distinta, dependiendo del grado de educación y de capacitación requerida. El uso de
indicadores diferentes para medir las mismas actividades aumenta la certeza de las
afirmaciones o proyecciones. Con esta perspectiva, no es sorprendente que el uso
efectivo de los índices sea único para cada operación, igual que para los estándares
(Hevia, 1999).
Las cuatro formas básicas de medición son la contabilidad, el control interno, la
investigación y la observación:
La contabilidad: los procedimientos contables miden el desarrollo operacional en
términos financieros. Los ingresos, los gastos, los costos, los rendimientos y el retorno
de la inversión son parte de las medidas usadas en contabilidad. Es importante
reconocer que la contabilidad, no puede medir cada aspecto de las actividades
operacionales porque no todos los estándares pueden expresarse en unidades
monetarias. Por ejemplo, la calidad en la atención.
57
El control interno: cuando la contabilidad es inapropiada, la administración usa
frecuentemente el control interno para medir si los estándares se están cumpliendo. El
control interno es muchas veces un simple cálculo de medición con el propósito de
hacer comparaciones futuras y es una de las formas más comunes con el propósito de
establecer controles. Por ejemplo, la verificación del consumo diario de antibióticos o el
número de llamadas telefónicas. Puesto que la auditoría está limitada para la mayoría
de los funcionarios, se tiende a identificar la auditoría con el control interno; sin
embargo, debe quedar claro que hay muchos otros aspectos importantes de auditoría.
La investigación: la investigación es el tercer método relacionado con la
medición. Cuando los indicadores no pueden ser expresados en términos monetarios o
no pueden ser contados, aun así, pueden medirse formalmente. El trabajo humano
puede medirse en horas, dinero o número de servicios prestados, pero las actitudes de
las personas, sus percepciones y otras cualidades por el estilo no pueden ser
cuantificadas. La investigación ofrece medidas comparativas de este tipo. Así como la
motivación, la inteligencia, la inteligencia o la habilidad de los funcionarios pueden ser
medidas por instrumentos apropiados y expresados en términos apropiados. Por
ejemplo, establecer la medición de la lealtad de los empleados requiere del concurso de
varios especialistas quienes luego de la investigación presentan los resultados a la
dirección general.
La observación: el cuarto método de medición del control es la observación. El
director de una actividad en medio de un procedimiento operacional, por ejemplo una
cirugía, mide su desarrollo mediante la observación. El observador simplemente nota la
habilidad y la seguridad del trabajo, la calidad y cantidad de elementos empleados. Así,
la observación puede parecer un mero juicio subjetivo a unos médicos, sin embargo, si
el observador es un cirujano bien entrenado puede establecer los estándares usando su
experiencia y sus sentidos, para determinar si se cumplieron o no.
Se puede auditar el desarrollo de una operación por una evaluación formal, por
métodos de investigación o por observación. Una operación puede auditar los
resultados ya medidos por medio del control interno y evaluar el significado de un
faltante en inventarios o una disminución de los servicios prestados con relación a un
mes anterior. Para la medición de la información no tiene que ser un proceso formal y
58 detallado con muchos formatos. El jefe que supervisa una actividad operacional
observa y mide, luego evalúa y finalmente decide si las desviaciones tienen la suficiente
significación para que amerite acciones correctivas. Los administradores miden la
información de muchas maneras informales; aprenden los estándares de
administración, observan el desempeño de los funcionarios, analizan los formularios y
las herramientas de control que se usan en esas operaciones y se familiarizan con las
destrezas que sus trabajadores deben aprender (Cooper, 1997).
Mecanismos de corrección.
Las acciones correctivas pueden tomarse de una manera directa porque la
medición de la información hecha por la auditoría, si se interpreta correctamente, debe
mostrar cualquier error que haya dentro del sistema en la organización. En otras
palabras, la acción correctiva es un control de procesos si se dirige de manera principal
y directa hacia los funcionarios o hacia los recursos y es un proceso de administración
si necesita de toma de decisiones y planeación con base en nuevas informaciones que
pueden ser productos de la auditoría. El eje de” la auditoría resuelve problemas a través
de comunicaciones y supervisión sobre los cambios en los procedimientos y en las
operaciones, para mantener los estándares de la organización a través de mediciones,
la auditoría asegura la igualdad y la permanencia de calidad en los servicios de salud
de la entidad (Fernández, 1993).
Bases Legales
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela
Disposición transitoria Quinta, ordinal 5: sobre el poder que representan los
auditores externos e internos, asesores o asesoras, abogados o abogadas y cualquier
otra profesión que actué en complicidad respecto a la actividad tributaria, a la vez que
cita sobre la ampliación de las penas en dichos casos, “incluyendo períodos de
inhabilitación en el ejercicio de la profesión”.
59 Ley orgánica de salud
Artículo 3 de las disposiciones preliminares, título 1: puede determinarse como el
asestado asume la responsabilidad de garantizar la protección de la salud a todos los
habitantes del país.
Artículo 58: el personal de salud en su ejercicio debe ser de “reconocida
moralidad, idoneidades comprobadas”.
Artículo 171: Para garantizar su buena confección y efecto la Dirección del
Instituto Ambiental, en colaboración con el Cuerpo Médico debe ordenar un sistema de
auditoría médica permanente, el cual servirá para evaluar la eficiencia de la atención
médica y la corrección de los efectos anotados.
Ley del ejercicio de la medicina
Artículo 13: se describe como podrá ser conformada una comisión que tenga la
capacidad, posterior a determinar tipo de auditoría, de dictaminar la imposibilidad de
continuar en el ejercicio de la profesión. La calificación de una incapacidad para el
ejercicio profesional será determinar por una comisión tripartita altamente calificada,
integrada por un médico representante del ministerio de sanidad y asistencia social; uno
por la federación y otro escogido de muto acuerdo entre la federación y el ministerio.
Ley del sistema venezolano para la calidad
Título 1, capítulo 1, artículo 1: Desarrollar los principios orientados que en
materia de calidad consagra la constitución de la República Bolivariana de Venezuela,
Determinar sus bases políticas y diseñar el marco legal que regule el sistema
Venezolano para la calidad. Así mismo establecer los mecanismos necesarios que
permitan garantizar los derechos de las personas a disponer de bienes y servicios de
calidad en el país, a través de los subsistemas de normalización, metrología,
acreditación, certificación, reglamentaciones técnicas y ensayos.
60 Definición de términos básicos
Auditoría: un proceso sistemático para obtener y evaluar de manera objetiva las
evidencias relacionadas con informes sobre actividades económicas y otros
acontecimientos relacionados, cuyo fin consiste en determinar el grado de
correspondencia del contenido informativo con las evidencias que le dieron origen, así
como establecer si dichos informes se han elaborado observando los principios
establecidos para el caso (Sánchez Gómez, A. 2005).
Auditoria médica: es un proceso de evaluación continuo, sistemático y objetivo
de la atención medica, con base en el análisis critico de la historia clínica, cuya finalidad
principal es controlar la calidad de la atención de salud, contribuir a la educación de
manera continua de los profesionales de la salud y emular la excelencia profesional
(mejías, 2004).
Calidad: grado en que un conjunto de características inherentes cumplen con las
necesidades o expectativas establecidas, que suelen ser implícitas u obligatorias
UNE_EN_ISQ 9000:2000).
Diseño: explicación breve, descripción somera de alguna cosa (Diccionario de la
lengua española, 2005).
Efectividad: expresa cambios que la ejecución de un programa de trabajo,
genera en una población relaciona eficiencia y eficacia, relacionada con indicadores de
efecto e impacto (Carmona, 2003).
Eficacia: califica logro de los objetivos, relacionada directamente con la
disponibilidad, accesibilidad, cobertura, concentración y calidad de los recursos
(Carmona, 2003).
Estándares: modelo o patrón (Diccionario de la lengua española, 2005).
Normas: documentos (o conceptos) que explican detalladamente determinadas
condiciones que deben ser cumplidas por todos quienes guardan relación con la
prestación de un servicio médico (Carmona, 2003).
61
Productividad: cantidad de productos alcanzados por unidad de recurso
disponible por unidad de tiempo (Carmona, 2003).
Programa: plan, proyecto o declaración de lo que se piensa realizar (Diccionario
de la lengua española, 2005)
Protocolo: conjunto de normas y procedimientos útiles para la transmisión de
datos, conocido por el emisor y el receptor (Diccionario de la lengua española, 2005).
Rendimiento: número de productos alcanzados por unidad de recurso utilizado
(Carmona, 2003).
62 Marco Teórico Operacional.
Definición teórica y operacional de la variable.
Programa de auditoria médica: son todos los procedimientos y normas para
evaluar la calidad de la atención en salud, como herramienta fundamental en el control
asistencial, convirtiéndose en un integrante básico del proceso de la atención de la
salud de los paciente y de la población, cuyo objetivo es monitorear los diferentes
procesos de las intervenciones sanitarias plasmadas en la historia clínica, tendiendo a
lograr la mayor calidad posible en la situación dada.
Definición operacional: la única variable es programa de auditoria médica. Dicha
variable se operacionalizará mediante procesos y subprocesos de control y evaluación
a través de las siguientes dimensiones:
Proceso individual de atención basado en la evaluación de la historia clínica del
paciente.
Utilizando estándares de atención en salud.
Elaboración de instrumento de medición
Pasos a seguir para la elaboración del informe final.
63 Operacionalización de la variable.
Objetivo General: Diseñar un Programa de Auditoria Médica que permita evaluar la calidad de la atención en salud, como herramienta fundamental en el control asistencial
Objetivos específicos
Variable Dimensiones Indicadores
Establecer los indicadores de evaluación a través del proceso individual de atención.
Programa de
Auditoria
Médica
Proceso individual de atención.
1. Evaluación de la historia clínica:
• Integralidad. • Secuencialidad. • Racionalidad técnico- • científica. • Disponibilidad. • Oportunidad. • Descriptiva.
2. Porcentaje técnico de calidad de elaboración de la historia clínica inicial o de primera vez.
3. Porcentaje técnico de calidad de elaboración de historia clínica de evolución o control.
4. Evaluación de calidad técnico-científica de la conducta prescrita de medicamentos:
• Pertinente. • Dosis aplicada acorde al
paciente • Días de tratamiento • Días máximo del
tratamiento • Elaboración del formato. • Recomendaciones fueron
establecida en base a evidencia
• científica o estándares. • Complicaciones producto
del uso del medicamento. 5. Evaluación de calidad
técnico-científica de la
64
Medicina basada en evidencia.
• Tipo de evidencia científica o búsqueda de la evidencia.
• Existencia de evidencia que sustenta la condición de la enfermedad.
• Protocolos o estándares basados en evidencias científicas.
6. Evaluación del Sistema de interconsulta.
• Pertinente. • Respuesta oportuna • Elaboración del formato. • Recomendaciones fueron
establecida en base a evidencia científica o estándares.
• Coherencia entre la información suministrada en el formato.
7. Evaluación del sistema de referencia y contrarreferen-cia.
• Pertinente. • Respuesta oportuna • Elaboración del formato. • Recomendaciones • fueron establecida en • base a evidencia • científica o estándares. • Coherencia entre la
información suministrada en el formato.
8. Evaluación de la vigilancia epidemiológica.
9. Infecciones hospitalarias 10. Enfermedades de
notificación obligatoria • Morbilidad • Mortalidad
65 Establecer los estándares requeridos para la implementación del programa de auditoria medica. Elaborar de los instrumentos de auditoria.
Estándares de atención en salud. Instrumentos de medición.
• Referencia Histórica. • Referencia por
comparación con estándares internacionales,
• nacionales e institucionales.• Referencia por consenso. • Referencia por los
elementos teóricos. • Referencia por el
requerimiento de los usuarios.
• Referencia por nivel de consideración política planeación.
• Referencia por responsabilidad
Evaluación de la historia clínica
• Integralidad. • Secuencialidad. • Racionalidad técnico- • científica. • Disponibilidad. • Oportunidad. • Descriptiva.
Porcentaje técnico de calidad de elaboración de la historia clínica inicial o de primera vez.
Porcentaje técnico de calidad de elaboración de historia clínica de evolución o control.
Evaluación de calidad técnico-científica de la conducta prescrita de medicamentos:
• Pertinente. • Dosis aplicada acorde al
paciente. • Días de tratamiento.
66
• Días máximo del tratamiento
• Elaboración del formato. • Recomendaciones fueron
establecida en base a evidencia científica o estándares.
• Complicaciones producto del uso del medicamento.
• Evaluación de calidad técnico-científica de la Medicina basada en evidencia.
• Tipo de evidencia científica o búsqueda de la evidencia.
• Existencia de evidencia que sustenta la condición de la enfermedad.
• Protocolos o estándares basados en evidencias científicas.
• Evaluación del Sistema de interconsulta.
• Pertinente. • Respuesta oportuna • Elaboración del formato. • Recomendaciones fueron
establecida en base a evidencia científica o estándares.
• Coherencia entre la información suministrada en el formato.
• Evaluación del sistema de • referencia y contrarreferen-
cia. • Pertinente. • Respuesta oportuna • Elaboración del formato. • Recomendaciones fueron
establecida en base a evidencia
67
Diseñar los Informes de auditorias médicas.
Diseño de informe
científica o estándares. • Coherencia entre la
información suministrada en el formato.
• Evaluación de la vigilancia epidemiológica.
• Infecciones hospitalarias • Enfermedades de
notificación obligatoria • Morbilidad • Mortalidad
Informe final.
• Objetivos • Análisis de la situación • Descripción de la situación
de no conformidad • Situación ideal. • Conclusiones. • Recomendaciones.
68
METODOLOGÍA
Tipo de investigación
Esta investigación será de tipo descriptivo, en el cual se busca especificar las
propiedades, las características y los perfiles importantes de personas, grupos,
comunidades o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis (Hernández,
2003).
Diseño de la investigación
El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a las
preguntas de investigación (Hernández, 2003). El diseño señala al investigar lo que
debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha
planteado y analizar la certeza de las hipótesis formuladas en un contexto en particular.
El diseño de la investigación será no experimental, que según Hernández (2003)
“son las investigaciones que se realizan sin manipular deliberadamente las variables; es
observar el fenómeno tal y como se dan en su contexto natural, para después
analizarlos”.
Método
En este proyecto se realizará un diseño de programa de auditoría, cuya técnica
de elaboración será dada por la observación ordenada y sistemática de la variable,
dimensiones e indicadores en los procesos y sub-procesos de la atención médica
utilizando como fuentes de investigación fuentes primarias y secundarias de
información.
Recolección de datos
Se utilizará la técnica de observación, a través de un análisis documental de la
variable objeto de estudio con el fin de utilizar los diferentes indicadores de la auditoría
médica para generar un programa de auditoría médica dentro de la institución.
69
RESULTADOS DE LA INVESTIGACION
El resultado que persigue esta tesis de grado esta dado por el diseño del programa de
auditoria medica que a continuación se describirá:
Programa de auditoría medica.
El programa de auditoria medica es un plan o proceso de evaluación continuo,
sistemático y objetivo de la atención medica, con base en el análisis critico de la historia
clínica, cuya finalidad principal es controlar la calidad de la atención de salud, contribuir
a la educación de manera continua de los profesionales de la salud y emular la
excelencia profesional
Este programa consta de varias fases identificadas a continuación y que deben
ser cumplidas en su totalidad. Las fases del programa de auditoría médica se pueden
identificar claramente como procesos independientes y es conveniente, antes de
iniciarla, tener claro cada uno de ellos.
• Fase de planificación
• Fase de preparación y revisión de la información
• Fase de ejecución y análisis de la información
• Fase de discusión y análisis de los resultados
• Informe.
• Seguimiento.
Fase de Planificación
Lo más importante de la planificación de una auditoría médica es identificar y
determinar los criterios, objetivos, alcance y metas con los cuales se va a auditar; así
mismo determinar quien realiza la auditoria.
Objetivos.
Determinar la calidad del proceso individual de atención en salud como objetivo
primordial.
Establecer estándares o guías de acción o protocolos de actuación.
70
Establecer instrumentos de evaluación del proceso individual de atención.
Evaluar la calidad de la historia clínica.
Evaluar si el tratamiento se ajusta o no a los conocimientos científicos, a través
de la medicina basada en la evidencia.
Lograr un uso racional de los medicamentos, así como también verificar que el
tratamiento indicado corresponda con el diagnostico.
Lograr un uso racional del sistema de referencia y contrarreferencia,
interconsultas y de las ordenes del servicio.
Establecer criterios para la elaboración del informe final de auditoria.
Criterios.
La auditoria médica se centra básicamente en evaluar el proceso individual de
atención a través de su registro llamado historia clínica.
La programación.
Determinar la hora y fechas para la realización de la auditoría medica en un
tiempo determinado. Incluye un plan con un cronograma de actividades, servicios o
departamentos a auditar y fases de la auditoria medica.
La frecuencia: mensual.
Los alcances.
Se debe auditar toda la institución por lo general los servicios básicos o sólo una
parte de ella, la consulta externa, un departamento o un proceso por ejemplo, el de
admisiones.
La duración de la auditoría.
La duración debe ser corta, generalmente de 3 a 4 días.
Quien realiza la auditoria.
71 Existen 3 formas de recursos para realizar la auditoria:
• A través de los comités de auditoria, conformado por un equipo multidisciplinario
perteneciente a la misma institución.
• Personal externo y ajeno a la institución especializado en el área.
• En forma mixta o multidisciplinaria, que incluye personal interno y externo (el mas
recomendable), que incluya un medico auditor, enfermeros, personal de historias
medicas, jefe del servicio donde se este realizando la auditoria, un representante de
recursos humanos, un representante de farmacia y un representante de
administración.
Fase de preparación y revisión de la información.
En esta fase se debe tener en cuenta los aspectos siguientes:
Analizar la documentación sobre la institución que se va a auditar con el fin de
conocer los siguientes aspectos:
Misión y visión.
Organigrama estructural y funcional.
Políticas de la institución.
Normativas de la institución
Población usuaria.
Aspectos demográficos.
Aspectos epidemiológicos.
Políticas de calidad (pertinencia por servicios).
Protocolos de actuación o estándares.
Aspectos científicos y docentes de la institución.
72
Recursos Humanos.
Tener los instrumentos de recolección de la información, muestras y aspectos
que aseguren la confiabilidad de los datos. Dichos instrumentos de evaluación se
detallan a continuación con su respectivo instructivo:
Instructivo para la utilización del instrumento de registro de historias clínicas.
Institución: colocar el nombre de la institución de salud. Servicio: nombre del servicio o
departamento a auditar Fecha: fecha de realización de la auditoria
Historia No: el numero de la historia que se va a auditar, el cual se correlaciona con el
numero a evaluar (es decir, la historia numero 1 auditara el parámetro numero 1 del
instrumento de evaluación.
Auditor: nombre de la persona que audito esa historia con ese parámetro Se analizaran
20 parámetros de calidad en los registros de la historia clínica.
Se auditaran un total de 20 historias por servicio o departamentos.
Las columnas están numeradas en orden ascendente partiendo del numero 1, este
numero se reemplazará por el de la primera historia clínica auditada y así
sucesivamente.
El criterio de la calidad será de 5% para cada uno de los parámetros evaluados.
La calificación máxima será de 5 y la mínima será de 1.
Donde no apliquen un parámetro de calidad se colocará la calificación 1.
Donde aplique todos los parámetros de calidad se colocara la calificación 5.
Cuando existe 1 o 2 parámetros de calidad se colocara la calificación 2.
Cuando existe 3 o mas parámetros de calidad se colocara la calificación 3 (aceptable se
sugiere mejoras) y la calificación 4 es aceptable.
73 El promedio total se obtendrá de la sumatoria de todos los totales dividida entre el
número de historias clínicas auditadas.
Se deberá relacionar la calificación obtenida con la equivalencia correspondiente.
Las casillas de observaciones servirán para que el auditor o los auditores relacionen el
número de la historia clínica con el hallazgo y situaciones de no conformidad, así como
para hacer anotaciones que ayuden a realizar el informe de auditoria.
Las casillas de recomendaciones servirán para las sugerencias sobre la situación ideal.
No olvide utilizar el protocolo de auditoría, ya que este se ha determinado como el
estándar a utilizar.
No olvide verificar la pertinencia de cada servicio o departamento plasmados en el
manual de normas y procedimientos, porque para algunas instituciones de salud la
pertinencia de la buena calidad es de un 80 % en la evaluación.
Toda historia clínica debe tener diagnóstico y conducta como condición indispensable
para su existencia. Ante la ausencia de estos elementos la historia clínica debe
rechazarse y obtener cero puntos.
Los puntajes deben ser discutidos por los auditores. Menos de 70 puntos es
inaceptable, 70 a 90 puntos, aceptable y más de 90 puntos, de buena calidad.
74
Instrumento para la evaluación de registro de la historia clínica
Institución___________________________Servicio__________________________
Fecha ________________ Historia No_____________ Auditor__________________
Parámetros de evaluación
% 1 2 3 4 5
Ponderación 1 Datos de identificación del paciente 5 2 Completa, ordenada y legible (uso de tinta
negra) 5 3 Integralidad: aspectos técnicos, científicos y
administrativos (ente biopsicosocial). 5 4 Descriptiva: descripción detallada y clara 5 5 Secuencialidad: registro cronológico y fiel,
firma, fecha y sello del personal y servicio o departamento 5
6 Racionalidad técnico científica. 5 7 Disponibilidad y oportunidad:
diligenciamiento en el momento de ocurrir la atención. 5
8 Anamnesis (registro) 5 9 Motivo de consulta 5 10 Antecedentes médicos, odontológico y
familiares 5 11 Hábitos 5 12 Evaluación de aparatos y sistema (examen
físico) 5 13 Elaboración de interconsultas (pertinencia) 5 14 Elaboración de referencia y contra-
referencia 5 15 Medicamentos (medicación, indicación y
dosificación) 5 16 Evolución de fechas, numero de cliente,
lugar de cavidad y descripción técnica del procedimiento 5
17 Instrucciones del paciente 5 18 Coherencia entre el diagnostico, estudios
complementarios y ordenes médicas. 5 19 Registros basados en evidencia científica
5
75 20 Manejo adecuado de órdenes de servicio y
su descripción técnica (laboratorio, Rx, ecografía, enfermería, etc.). 5
Puntaje:
Porcentaje:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
_______________________________
76
Historia Clínica de Control. Parámetros
Auditoria de Historia Sucesiva
Para historias clínicas sucesivas o de control una vez evaluada y tomada las medidas
de corrección, estos son los parámetros básicos para evaluar:
Institución: Servicio:
Fecha Historia No. Auditor:
Contenido Ponderación Calificación
Existencia de una Secuencialidad lógica y cronológica. 10 Evaluación y evolución de los síntomas encontrados la primera vez 15
Revisión por sistemas 10
Examen físico 10
Diagnósticos nuevos 20
Conductas. 20
Coherencia 10
Completa. Legible. Uso de tinta negra. 5
TOTAL 100
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
77
Instrumento de evaluación de la medicina basada en evidencia científica.
Institución: Servicio:
Fecha Historia No. Auditor:
Evidencia que sustenta la recomendación. Ponderación Puntos
Existe muy pobre evidencia que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad. 1
Existe pobre evidencia que sustenta la recomendación. 2
Existe evidencia razonable que sustenta la recomendación (situación bajo consideración). 3
Existe evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación. 4
Existe una buena calidad de evidencia para respaldar la recomendación. 5
Puntaje por historia evaluada:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
_______
______________________________________________________________
78
Instrumento de evaluación de las interconsultas y/o referencia y contrarreferencia.
Institución: Servicio:
Fecha Historia No. Auditor:
Contenido. Ponderación
Puntos
No es pertinente 1
Poco pertinente, la respuesta no es oportuna, la elaboración del
formato es incompleta, no hay coherencia en la información
suministrada.
2
Pertinente, respuesta oportuna, elaboración del formato completo,
ordenado y legible (uso de tinta negra), existe coherencia en la
información suministrada, las recomendaciones son establecidas en
base a estándares.
3
Pertinente, respuesta oportuna, elaboración de formato completo,
ordenado y legible (uso de tinta negra), existe coherencia en la
información suministrada. Existe evidencia satisfactoria que
sustenta las recomendaciones establecidas en base a estándares o
evidencia científica.
4
Pertinente, respuesta oportuna, elaboración de formato completo,
ordenado y legible (uso de tinta negra), existe coherencia en la
información suministrada. Existe una excelente calidad de la
evidencia que sustenta las recomendaciones establecidas en base
a estándares o evidencia científica.
5
Puntaje por historia evaluada:
OBSERVACIONES __________________________
___________________________________________________________
RECOMENDACIONES ______________________________
79
Instrumento de evaluación del uso de medicamentos.
Institución: Servicio:
Fecha Historia No. Auditor:
Contenido. Ponderación
Puntos
La medicación no es oportuna. No disponible. Vía de administración
adecuada. El ajuste de los medicamentos, posología, dosis, y ciclos
formulados inadecuados y no apegados a los protocolos de actuación o a
la medicina basada en evidencia científica. No existe una correlación
entre la prescripción y el diagnostico clínico
1
La medicación es oportuna. Disponible. Vía de administración adecuada.
El ajuste de los medicamentos, posología, dosis, y ciclos formulados
inadecuados y no apegados a los protocolos de actuación o a la medicina
basada en evidencia científica. No existe una correlación entre la
prescripción y el diagnostico clínico.
2
La medicación es oportuna. Disponible. Vía de administración adecuada.
El ajuste de los medicamentos, posología, dosis, y ciclos formulados
adecuados, basados a los protocolos de actuación o a la medicina basada
en evidencia científica. Existe una correlación entre la prescripción y el
diagnostico clínico.
3
La medicación es oportuna. Disponible. Vía de administración adecuada.
El ajuste de los medicamentos, posología, dosis, y ciclos formulados
adecuados, basados a los protocolos de actuación o a la medicina basada
en evidencia científica. Existe una correlación entre la prescripción y el
diagnostico clínico. Existe evidencia satisfactoria que sustenta las
recomendaciones establecidas en base a estándares o evidencia
científica.
4
80 La medicación es oportuna. Disponible. Vía de administración adecuada.
El ajuste de los medicamentos, posología, dosis, y ciclos formulados
adecuados, basados a los protocolos de actuación o a la medicina basada
en evidencia científica. Existe una correlación entre la prescripción y el
diagnostico clínico. Existe una excelente calidad de la evidencia que
sustenta las recomendaciones establecidas en base a estándares o
evidencia científica.
5
Puntaje por historia evaluada:
OBSERVACIONES ___________________________
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
RECOMENDACIONES __________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
81
INSTRUMENTO DE EVALUACION DEL SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA.
INSTITUCIÓN
SERVICIO O DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA
FECHA DE INICIO DE LA AUDITORIA
AUDITOR
CONTENIDO PONDERACION CALIFICACION
Explica claramente los objetivos del sistema. 5
Existencia de estándares o protocolos. 6
Monitorización de los eventos de salud (enfermedades de notificación obligatoria)
5
Desde el punto de vista operacional se describe claramente la población bajo vigilancia, el periodo del tiempo de recolección de los datos.
5
Información recolectada (instrumentos de recolección), fuentes de información, flujograma de información (cómo la información es referida y con qué frecuencia).
5
Análisis de la información. 6
Existencia de Acciones que deben ser tomadas como resultado del análisis de los datos del sistema de vigilancia.
5
Existencia de diseño de investigación, epidemiológica (prospectivo, retrospectivo, semi-experimental y experimental). Estudios de prevalencia e incidencia, Índice de severidad como la mortalidad o letalidad. Prevención.
5
82 Validez: grado en que una condición observada refleja la situación real.
5
Sensibilidad: probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad.
5
Especificidad: probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos que no han sufrido una patología determinada o en estudio.
5
Oportunidad: para que sea útil la información debe estar disponible en el momento preciso, ya que las medidas de acción deben tomarse sobre datos actualizados.
5
Integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la finalidad de la vigilancia epidemiológica.
5
Comparabilidad: debe permitir la confrontación actual, pasada y su proyección al futuro. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional.
5
Existencia de informe que incluya conclusiones y recomendaciones para la toma de decisiones.
5
En caso hospitalario presencia de comité de infecciones hospitalarias, factores de riesgo, ámbito territorial, ambulatorios satélites, comunidades centinela.
5
A nivel local ámbito territorial, factores de riesgo, comunidades centinela, centros dispensadores de salud, investigación y control de brotes, medidas de promoción de salud y prevención de enfermedades, unidad de zoonosis.
5
Diligenciamiento de las unidades de apoyo: malariologia regional y unidad sanitaria regional y nacional.
5
TOTAL 100%
83 Porcentaje total:
Interpretación: Menos de 70 porciento es un sistema de vigilancia no adecuado.
Aplicar correcciones.
De 70 a 90 por ciento es un sistema de vigilancia dentro del rango normal.
Más del 90 por ciento es un sistema de vigilancia de buena calidad.
Describa las dificultades encontradas
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
Una vez identificados los instrumentos de evaluación se prosigue con lo
siguiente:
Confirmar la fecha de la auditoría según la programación para programar los
elementos logísticos como tiempo e itinerario a desarrollar.
Verificar el listado ordenado y jerarquizado de los procesos y de los elementos a
auditar en el proceso individual de atención. Es importante identificar ponderadamente
su importancia, dado que constituye un soporte para el análisis.
84 Fase de ejecución y análisis de la información.
Es la fase del desarrollo de la auditoría en donde efectivamente se verifica el
cumplimiento de la gestión de calidad. La ejecución de la auditoria tiene diferentes
etapas que deben considerarse desde el punto de vista pedagógico. Tenerlas presentes
ayuda a la organización de la ejecución y a cumplir con los objetivos propuestos. Posee
varias etapas que deben ser desarrolladas de rutina mientras la experiencia permita
evitar o cambiar algunas.
Esta reunión debe ser orientada a informar con veracidad de los objetivos de la
auditoría, los alcances, el resultado de la revisión de documentos, el método a emplear
(el muestreo y su validez), los criterios a emplear, el tiempo, el itinerario, confiabilidad
de la información, presentación y profesión de los auditores, independencia e
imparcialidad de los auditores, el programa a realizar y que se van discutir y dar a
conocer los resultados de la auditoría, o su confidencialidad.
La realización de la verificación
Se procede al análisis y evaluación de la historia clínica, por medio de los instrumentos
de evaluación
Revisión del caso con fundamento en la medicina basada en la evidencia. Revisión de
protocolos de atención o estándares.
Estudio de casos similares.
Estudio de la pertinencia técnica científica de la formulación de medicamentos y
ordenes de servicios, laboratorios y enfermeria.
Entrevista con el paciente o sus familiares en caso que se requiera para investigar
algunos conceptos.
Medir el desempeño, comparando las prácticas con normas o estándares, para así
evaluar si se cumple como se había planeado.
Una vez que se ha terminado la etapa de ejecución, se debe pasar al análisis y
discusión de los resultados. Cuando son varios los auditores se requiere de una previa
revisión de toda la información y un análisis integral de lo encontrado, en particular del
85 no cumplimiento de lo esperado en cuanto a los elementos de calidad, historia clínica,
conceptos, protocolos, medicina basada en la evidencia, así como también documentos
presentados por el paciente o sus familiares si fuere necesario.
Este primer análisis se debe hacer en forma individual y posteriormente entre
todos los auditores, con el fin de correlacionar y evidenciar datos que puedan ser
verificados por todos y posteriormente con los profesionales asignados por la entidad.
Por lo tanto deben examinarse con cuidado los contenidos de las listas de
verificación o instrumentos de evaluación y una discusión sobre los apuntes y
observaciones de los auditores, si es un solo auditor éste deberá analizar de manera
analítica y sin prejuicios la información obtenida y elaborar una lista de no
conformidades o de incumplimientos o deficiencias.
Se debe describir claramente la no conformidad analizada y sustentada con la
evidencia encontrada e inmediatamente se debe identificar la propuesta de
mejoramiento para ser discutida, escrita en las recomendaciones que lleva cada
instrumento de evaluación.
Es importante identificar si la no conformidad es una desviación grave o menor
del sistema de calidad de la entidad.
Para ello es importante calificar cada indicador a evaluar, basado en las
ponderaciones presentes en los instrumentos de evaluación, con el fin de darle la
importancia requerida a las verdaderamente graves y obtener respuestas
consecuentes.
Durante la reunión de cierre se leerán las no conformidades y se redactará la
forma de corrección o el compromiso de la entidad o profesional para su mejoramiento.
Se debe redactar un primer informe para discutirlo colectivamente con los
auditores, haciendo énfasis en los elementos ausentes de calidad y en los documentos
soportes y ofrecer la alternativa del deber ser y la acción correctiva. Este documento es
importante por cuanto es la base de la reunión final de la auditoria o reunión de cierre
con los auditados. Por lo tanto de deben de llegar acuerdos con la dirección, los
86 profesionales y con las diferentes estancias sobre el caso y sobre aspectos de
mejoramiento que impidan una nueva presentación de casos similares.
En la reunión de cierre, el auditor coordinador o líder debe explicar nuevamente
los objetivos de la auditoría, los alcances, los criterios y todos aquellos elementos que
considere de interés.
Posteriormente se procede a presentar los datos y las evidencias de forma
precisa, (justificando los hallazgos y evitando explicar las causas de estos.
Debe exponerse con claridad las no conformidades correctivas y llegar a un
consenso de estas con un tiempo identificado para poder verificar posteriormente su
cumplimiento en una nueva auditoría.
Elaboración del informe final
Después de la reunión de cierre se debe elaborar un informe escrito que
contenga todos los elementos planeados para la auditoría. Este debe ser de lectura
ágil, corta, concisa y clara. Debe incluir los siguientes datos como ejemplo:
Nombre de la entidad.
Departamentos o servicios donde se realizo la auditoria.
Fecha.
Lugar.
Título del informe de la auditoría debe ser concreto y coincidir con lo identificado en los
objetivos de la auditoría. Es el primer contacto que tiene un lector con el resultado de la
auditoría, por lo tanto debe ser claro, preciso y completo.
Nombre y firma de los auditores.
Objetivos de la auditoría.
87 Antecedente de auditoria.
• Políticas de calidad de la dirección
• Manual de calidad de la entidad.
• Organigrama y manual de funciones de la institución.
• Auditorías anteriores.
• Tipo de entidad a auditar.
• Tipo de proceso a auditar.
• Población usuaria.
• Aspectos demográficos,
• Aspectos epidemiológicos.
Personas claves contactadas.
Miembros del equipo.
Asistentes a la reunión.
Resultados encontrados (no conformidades).
Acciones correctivas.
Conclusiones incluir limitaciones u obstáculos de la auditoría.
Recomendaciones y anexos.
Fase de seguimiento.
Se requiere planear una nueva auditoría para verificar los cambios que se hayan
solicitado y en los cuales existan acuerdos, para lo cual se identificará su necesidad y
se entrará a planear como si fuera una nueva auditoría, pero evidentemente estará
orientada a los hallazgos encontrados en la primera y en donde se han identificado
cambios y acciones correctivas a corto, mediano y largo plazo. En algunas ocasiones
en esta fase se requiere remitir informe al comité de ética medica, en caso de gravedad,
en donde en auditorias sucesiva persiste situaciones de no conformidad.
88
CONCLUSIONES
Entendemos la calidad como una totalidad, una meta y para obtenerla es
necesario poner en marcha actividades de auditoria medica, que permita controlar el
conjunto de acciones del proceso individual de atención, dentro de un contexto integral
que implica la interacción adecuada de los recursos humanos técnicos y financieros.
Es por ello que este trabajo de grado le da importancia capital a la auditoria
médica, ya que permite conocer los diversos actores de los procesos asistenciales y
controlar que se cumplan con los objetivos, normas y procedimientos establecidos.
Es conveniente aclarar que cada institución debe ser mirada como una situación
particular, puesto que tiene una historia, unas circunstancia y un entorno que la
determina, por lo cual cada institución de salud, deberá desarrollar estrategias de
auditorias propias distintas y a la vez innovadoras, pero dentro de unos contextos
establecidos. Es allí donde los indicadores y los estándares adquieren su verdadera
dimensión.
Concluimos que la auditoria médica es un campo novedoso de enormes
posibilidades de desarrollo, que cada día irán ampliando su actuación. Este trabajo de
grado es una aproximación o guía que solo busca generar claridad en algunos
conceptos y procedimientos de auditoria médica, estimulando a los profesionales de
salud, buscar nuevas líneas de acción que permitan cumplir con los objetivos más
importantes de una institución de salud, cual es brindar un servicio de excelencia.
89
RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta la problemática actual en donde hay inexistencia de
mecanismos de controles de auditorias, debido a una gran falta de planificación
estratégica en las instituciones de salud, lo cual ha conllevado a fallas en el proceso
individual de atención, que ha originado un aumento en la morbi-mortalidad, uso
irracional de medicamentos y la falta de criterios basados en evidencia científica, se
recomienda lo siguiente:
La implementación de un programa de auditoria medica en todas las instituciones
de salud, como política nacional, regional, municipal y local, como un mecanismo de
control básico en el proceso asistencial.
Crear una base legal que sustente el programa de auditoria medica.
Preparación del personal desde el nivel operativo hasta la alta gerencia, sobre la
importancia que tiene la auditoria médica y la planificación estratégica, como fuente de
investigación, docencia y educación medica continua, dando importancia capital a las
normas, estándares, procedimientos y registros preestablecidos.
90
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