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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL POSTGRADO DE
ORTOPEDIA MAXILAR. (UNIVERSIDAD DEL ZULIA)
(Trabajo Especial de Grado para Optar al Grado de Especialista en Ortopedia Maxilar)
Od. Laura Amesty de Arias.
Investigador Responsable.
Dra. Nancy Rivera. Tutora.
Maracaibo, Enero de 2010
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PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL POSTGRADO DE
ORTOPEDIA MAXILAR (UNIVERSIDAD DEL ZULIA).
(Trabajo Especial de Grado para optar al Grado de Especialista en Ortopedia
Maxilar)
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A mi madre Mary Guanipa gracias por ser guía y
motivación lo que ha impulsado a que
siga adelante a seguir cosechando
triunfos y logros.
A mi esposo Luis Alfonso Arias, mi compañero,
apoyo y amigo, qué cada día brinda
su comprensión y paciencia para
continuar realizando metas.
A mis hijos Diego Alfonso y Paula Valentina,
razón por la cual sigo luchando
para ser cada día mejor, los amo.
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ÍNDICE DE CONTENIDO
pp FRONTISPICIO PAGINA DE EVALUACIÓN RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCION I. PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA……………………………1 II. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………..6 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………6 BASES TEORICAS……………………………………………………………………...8
a) Etiología de los trastornos temporomandibulares……………………………….10 b) Diagnostico de los trastornos temporomandibulares……………………………14
c) Signos y Síntomas de las articulaciones temporomandibulares……………...15
III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………….25
1) Objetivo General…………………………………………………………………….25 2) Objetivos Específicos…………………………………………………...................25
IV. MARCO METODOLÓGICO…………………………………………………………...26 V. RESULTADOS DE LA INVESTIGACION…………............................……..……...29 VI. DISCUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………37 VII. CONCLUSIONES…………………………………………………………………......39 VIII. RECOMENDACIONES……………………………………………………………...40 VIII. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………...….............41 ANEXO………………………………….…………………………………………………..43
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PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL POSTGRADO DE
ORTOPEDIA MAXILAR. (UNIVERSIDAD DEL ZULIA).
___________________________________
Od: Laura Amesty de Arias Investigadora Responsable
C.I: Nº. 14 026 666.
Urb. Ciudadela Faria Edificio El guayabo Apto. 1A Telf. 0414-6121436 Correo Electrónico: [email protected]
____________________________________
Dra. Nancy Rivera Tutora
6
Este jurado, designado por el Consejo Académico de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, aprueba el Trabajo Especial de Grado, titulado, Prevalencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en pacientes atendidos en el Postgrado de Ortopedia Maxilar (Universidad del Zulia), presentado por la Odontóloga LAURA AMESTY DE ARIAS, portadora de la Cédula de Identidad número V-14 026 666, cumpliendo con los requisitos señalados en el Reglamento de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia, para optar por el titulo de Especialista en Ortopedia Maxilar. En Maracaibo, a los _________ del mes de _____________ de 2010 Calificación del Jurado: ______________________________________ El Jurado:
Nombres y Apellidos: Nº de C.I: Firma:
Nombres y Apellidos: Nº de C.I: Firma:
Nombres y Apellidos: Nº de C.I: Firma:
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Amesty de Arias, Laura M. PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR (UNIVERSIDAD DEL ZULIA). Trabajo especial de grado para optar al grado de especialista en Ortopedia Maxilar. División de estudios para graduados. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. 2010. pg. 44
RESUMEN
Introducción:Los trastornos temporomandibulares (TTM) constituyen un grupo de condiciones dolorosas que afectan los músculos masticatorios, y articulaciones temporomandibulares (ATM), cuyas patologías pueden presentarse en toda la población. Objetivo: Determinar la prevalencia de signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares en pacientes atendidos en el Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal y descriptivo con un diseño no experimental y retrospectivo. Se utilizó una muestra de 273 pacientes para conocer la prevalencia de los signos y síntomas registrados en las historias odontológicas de los pacientes atendidos en el postgrado de ortopedia maxilar. Se diseño una tabla de registro de datos de pacientes y a través de estadística descriptiva, se demostró los niveles de prevalencia existentes. Los signos y síntomas que se valoraron fueron: limitación de apertura, desvió articular, deflexión, ruido articular, dolor a la palpación, dolor a la apertura y bloqueo mandibular. También se conoció la prevalencia en cuanto al grupo etario y al género. Resultados: El 47 % (N=179) de la muestra estudiada presento al menos un signo o síntoma de los trastornos temporomandibulares. El desvió mandibular 32% fue el signo o síntoma más frecuente seguido del ruido articular 17%. Con respecto al grupo etario se conoció que los preescolares 18,68% seguido de los adolescente 14,65% fueron los grupos que presentaron mayor presencia de signos y síntomas. En cuanto al género, el sexo femenino 37,36% presento mayor prevalencia que el sexo masculino 9,89% y el signo y síntoma más frecuente para ambos fue el desvió articular 28% y 9% respectivamente. Conclusiones: El desvió articular presento la mayor prevalencia, el grupo etario más afectado fue el de escolares, y el género femenino fue el que presento mayor porcentaje de signos y síntomas. Palabras clave: Trastornos temporomandibulares, signos y síntomas, desvíos y deflexiones mandibulares. Correo electrónico: [email protected]
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Amesty de Arias, Laura M. PREVALENCE OF SIGNS AND SYMPTOM OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN PATIENTS TAKEN CARE OF IN THE POSTDEGREE OF MAXILAR ORTHOPEDICS (UNIVERSIDAD DEL ZULIA). Final Report of special work of degree to choose to the degree of specialist in Maxillary Orthopedics. División de estudios para graduados. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. 2010. pg. 44
ABSTRACT
Introduction: The temporomandibular disorders (TMD) constitute a group of painful conditions that affect the masticator muscles, and temporomandibulares joints (TMJ), whose pathologies can appear in all the population. Objetive: to determine the prevalence of signs and symptoms of TMD in patients taken care of in Post degree of Maxillary Orthopedics in the Faculty of Odontolgy of the Universidad del Zulia. A descriptive and transversal study with a retrospective and no experimental design of the registered population will be made in the histories. A table of data of patients will be designed and through descriptive statistic, the existing levels of prevalence will be demonstrated. The signs and symptoms that were used to value were: limitation on opening, joint deviation, deflection, joint noise, pain when palpation, pain when opening and mandibular blockade. It was also known the prevalence about the age group and the gender. Results: The 47% (N=179) of the studied sample presented at least one sign or one symptom of temporomandibular disorders. The mandibular deviation in a 32% was the most frequent sign or symptom followed by the joint noise in a 17%. About the age group it was known that the schoolers 18.68% followed by the teenagers 14.56% were the groups that presented the most signs and symptoms. About the gender, the feminine 37.36% presented most signs and symptoms than the male group 9.89% and the most frequent sign and symptom for both was the joint deviation with 28% for the females and 9% for the male group. Conclusions: The mandibular deviation was the most frequent signs and symtomps, schoolers and the feminine presented the highest prevalence. Key words: Temporomandibular disorders, signs and symptoms, deviation and mandibular, deflections. E-mail: [email protected]
9
INTRODUCCION
Desde el punto de vista histórico, el primer reconocimiento de algunos signos y
síntomas incluidos dentro de lo que en la actualidad se reconocen como trastorno
temporomandibular (TTM) se remonta al año 1934, cuando J. Costen,
otorrinolaringólogo, da a conocer un trabajo donde menciona un síndrome doloroso del
oído, por presencia de síntomas relacionados a disturbios funcionales de la articulación
temporomandibular (ATM).
A partir de esa fecha, se van desarrollando estudios que en su avance, van
modificando el concepto inicial y ampliando el reconocimiento de los signos y síntomas
y de los factores causales asociados. Se comienza a verificar que los mismos se
originan no solo a nivel articular por perdida en la altura oclusal posterior, sino también
por dolor referido provocado por procesos inflamatorios en la articulación, asociados al
aumento de carga en esa zona.
Por ese sentido, es interesante destacar que actualmente, frente a la poca certeza
de los factores que dan origen a estos trastornos, la mayoría de los trabajos publicados
al respecto, se refieren a los mismos como factores asociados y no etiogénicos. Los
hábitos parafuncionales han estados asociados a los TTM históricamente. La
parafunción incluye el mordisqueo de labios, objetos, succión digital, onicofagia,
apretamiento, frotamiento o rechinamiento dentario conocido como bruxismo.
También pueden estar relacionados hábitos posturales, como lo son aquellos que se
adoptan al sostener el teléfono entre el oído y el hombro, posiciones durante el sueño,
peso en los hombros, posiciones frente a la computadora entre otros. Por supuesto
tiene mucho que ver la frecuencia, intensidad y duración de los mismos, y que el
paciente relacione alguna circunstancia que lo involucre con la aparición del dolor o el
incremento del mismo.
10
Es importante destacar que frente a aquellos pacientes con sospecha de
inestabilidad psicológica o de personalidad compleja, con sintomatología dolorosa
crónica, es conveniente la interconsulta con especialistas psicólogos para un mejor
manejo del caso. Por lo tanto al programar el tratamiento de los trastornos, además de
proveer una determinada terapéutica, es necesario instituir un correcto manejo del
paciente.
Los signos y síntomas son muy frecuentes en la población en general y no siempre
son severos o debilitantes, ya que solo un pequeño porcentaje de la población general
busca ayuda para estos problemas. No obstante, a las personas que requieran de
ayuda hay que tratarlas eficazmente, y si es posible, de modo conservador. Para poder
tratar eficazmente los TTM, el clínico debe ser capaz de identificar y comprender la
causa y a su vez, debe realizar un examen clínico integral para dar además un
diagnostico certero.
11
I. PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA.
Uno de los temas más importantes en las sociedades del mundo, es la salud
conceptualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1946 como el estado
de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, lo cual significa que
hay ausencia de afecciones o enfermedades. 1 De esta referencia, se deduce que la
salud es un estado ideal del ser humano por lo cual conviene diferenciar entre las
dolencias relacionadas con la salud mental, la ansiedad, la depresión y aquellas
dolencias que suelen relacionarse con la salud física como las afonías, los problemas
osteoarticulares, las alergias, enfermedades de las vías respiratorias, entre otras. 2
Por esta razón, los profesionales de la salud en general y los odontólogos en
particular, deben estar capacitados para alcanzar altos niveles de entrenamiento en las
áreas de sus especialidades para prevenir y erradicar las enfermedades bucales por ser
elemento significativo en el estado general de salud de los pacientes en la región de
América Latina y del Caribe pues, tienen una prevalencia muy alta. 3
Así mismo, las alteraciones pueden ser sólo de origen dentario es decir, a nivel de
los arcos dentarios, denominadas maloclusiones o alteraciones dentó-esquelétales, en
las cuales existe no sólo una anormalidad relacionada a las arcadas dentarias, sino que
también presentan un exceso o deficiencia en el crecimiento de los maxilares. 4
Cabe señalar, que esas alteraciones en los maxilares pueden provocar cambios en
la apariencia facial, causando dificultades en el paciente que inciden en la manera de
hablar, masticar, respirar, así como alteraciones estéticas, que se traducen en
problemas psicosociales, que a su vez, desencadenan a largo plazo disfunciones de las
articulaciones temporomandibulares (ATM), generando dolor a nivel de los músculos
faciales, los cuales se irradian hacia la cabeza, cuello y oído. 4
12
En consecuencia de las alteraciones en los maxilares, los signos y síntomas van
evolucionando, tanto en relación con los factores iniciales o progresivos, como en la
respuesta a numerosos factores de crecimiento, desarrollo y envejecimiento. Por lo
cual, se infiere que la mayoría de estos signos clínicos son tan prevalentes en niños
como en adultos, con la significativa diferencia, que los adultos están en capacidad de
manifestar los síntomas y los niños no los reportan. (5,6)
En ese sentido, los estudios para determinar la prevalencia de signos y síntomas de
los trastornos temporomandibulares (TTM) indican que la alteraciones son comunes
entre hombres, mujeres y en la población en general, no obstante lo problemas severos
son más frecuentes en los pacientes del género femenino. Esta situación puede
complicarse ya que estudios clínicos realizados indican que solo un bajo porcentaje de
la población afectada busca atención especializada, discrepancia que lleva a considerar
y a plantear interrogantes en relación a si los signos y síntomas son indicativos válidos y
confiables en un TTM o solo representan una variación de lo normal. 7
Dentro de este marco situacional, vale destacar que la prevalencia de signos y
síntomas ha sido reportadas por varios autores alrededor del mundo; en Finlandia por
ejemplo, se reporta que de 583 individuos trabajadores, el 58% presentaron por lo
menos un síntoma y un 86% un signo clínico. Otros reportes revelan que 1.040
pacientes de consultas privadas en clínicas de odontología general en Norteamérica,
33% presentaron por lo menos un síntoma y el 50% de esos pacientes por lo menos un
signo clínico. Se deduce por consiguiente que la población norteamericana presenta
signos y síntomas de TTM en aproximadamente el 20% y 58% de los pacientes que
acuden a la consulta con el odontólogo general. 8
Particularmente en Venezuela, existen pocos datos estadísticos sobre la prevalencia
de los signos y síntomas de los TTM en la población en general, y no existe ningún
estudio estadísticamente significativo disponible realizado en niños. Sólo se conoce que
ellos presentas signos y síntomas de los TTM similares a los de los adultos. 5
13
Cabe destacar, estudios realizados la ciudad de Maracaibo del estado Zulia por el
área de sistemas del Instituto de Investigaciones Odontológicas de LUZ, señalan que
para la generalidad de las personas examinadas mayores de 14 años obtuvieron
valores porcentuales de 34,29 % para la presencia de síntomas y de 40,47% para algún
tipo de disfunción, apreciando una aproximación confiable entre los resultados
obtenidos en el interrogatorio al paciente y los que se obtuvieron a través del examen
clínico. En ambos casos, los valores porcentuales más elevados se distribuyen en las
clases medias 21,55% presencia de síntomas, 25,57% algún tipo de disfunción, y en los
obreros 6,23% y 6,27, respectivamente. 9
Se debe conocer las ATM, las cuales cada día toman más importancia en la vida
profesional del odontólogo, no deben ser ignoradas puesto que, no solo le corresponde
pensar en que estado esta la boca del niño, del joven y del adulto, sino pensar en que
estado están las articulaciones y la relación que ellas guardan con el resto del
organismo. Por ejemplo cuando existe o se presenta cefalea en el paciente y no se
encuentra la causa. 10
Por ese motivo, se debe alertar a los profesionales de la odontología sobre la alta
incidencia de jóvenes que presentan problemas de ATM y por ende, el aumento
progresivo de la patología al correr el tiempo. Así mismo, se debe incentivar hacia la
búsqueda precoz de antecedentes personales que alerten sobre la posible existencia de
traumatismos, infecciones importantes y otros factores que predispongan al paciente,
signos que constituyan un patrón de un posible paciente articular como aquellos
pacientes hiperlaxos, que sufren de estrés o de síntomas que atestiguen una patología
ya presente. 10
Asimismo, existen ciertos procedimientos que se encaminan a tratar desde edad
temprana las alteraciones dentoesqueletales, buscando la armonía en los maxilares
para así obtener una adecuada posición de los dientes. El tratamiento también
pretende, en lo posible, evitar la extracción de piezas permanentes para poder obtener
14
un maxilar armónico, y prevenir alteraciones dentales las cuales serian corregidas en el
adulto con tratamientos quirúrgicos. Este tratamiento, llamado ortopedia maxilar, está
encaminado a moldear el tamaño de los maxilares y de los músculos.
Se debe destacar, que el cuidado del paciente por parte del profesional debe
iniciarse a edad temprana desde el desarrollo de la dentición temporal, así como
durante la transición de ésta a la dentición permanente, logrando que el establecimiento
de la oclusión definitiva se realice de manera óptima de acuerdo a las características
individuales de cada paciente. 10
Como consecuencia, se consideró necesario realizar esta investigación a fin de
conocer la prevalencia de signos y síntomas de las ATM en los pacientes atendidos en
el Postgrado de Ortopedia Maxilar de Facultad de Odontología de la Universidad del
Zulia, mediante el análisis de datos obtenidos a través de una tabla de registro que se
realizó en las historias de los pacientes, se interpreto las teorías y conceptos básicos
sobre los aspectos citados, para así brindar información valiosa para ser consideradas
en la solución a la situación de la problemática planteada.
Lo antes expuesto fundamenta la siguiente investigación, debido a que muchos de
los pacientes que padecen de TTM con sintomatología leve, no son diagnosticados a
tiempo por desconocimiento por parte del profesional, y aquellos que sufren de una
sintomatología crónica del dolor, además padecen del gravamen de diagnósticos
erróneos y tratamientos incorrectos. Por tal motivo, es de suma importancia que el
odontólogo realice un examen clínico exhaustivo e integral para obtener un diagnóstico
presuntivo, el cual debe ser corroborado con estudios complementarios.
Delimitación de la investigación. La presente investigación se desarrolló en la Facultad de Odontología de la
Universidad del Zulia, en la Clínica del Postgrado de Ortopedia Maxilar mediante la
15
revisión de las historias odontológicas de los pacientes atendidos durante el periodo
comprendido entre febrero del 2005 y noviembre del 2007.
16
II. MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Estudios realizados por Joseph Knight en 1999, indican que la presencia de los TTM
es muy común en los Estados Unidos de Norteamérica, la prevalencia de dolor es de
aproximadamente el 12% de la población y el rango etario esta comprendido en adultos
jóvenes de 20 a 40 años. La persistencia de uno o de los tres principales indicadores
clínicos de los TTM como el dolor, seguido de limitación de apertura y de ruidos
articulares están presentes en la población norteamericana en un 5% a un 50%. 11 El
signo clínico con mayor prevalencia es el ruido de la ATM, seguido de la limitación en
los movimientos mandibulares, seguido de dolor de la ATM y músculos masticatorios. 12
Atendiendo a estas consideraciones, otros estudios epidemiológicos sobre la
proporción y distribución de los signos y síntomas de los TTM en los últimos 10 años en
poblaciones de todos los grupos etarios muestran una prevalencia del 15 al 60% de los
síntomas y una distribución del 45 al 90% de los signos típicos de los TTM. 13, Machado
Martínez detecta además del dolor muscular, la posición del primer contacto distinta al
de máxima intercuspidación y el dolor articular como los signos y síntomas más
frecuentes. 6 Santos y col, demostró que el ruido articular tiene una prevalencia de
51% de los casos estudiados, mientras que Correia encontró como la queja más común
el dolor bilateral de la ATM, por ultimo, Magnussos y Col, notaron la presencia de de
dolor muscular en sus pacientes. 14
Dentro de esta perspectiva, otro estudio realizado en un grupo de escolares de
Temuco, Chile con una muestra de 116 alumnos, quienes respondieron un test y
fueron evaluados clínicamente, el test arrojo los siguientes resultados el 77,6% mostró
uno o más síntomas; el 37,9% presentó ruido articular; 23,3% sintió rigidez en la
mandíbula y un 35,3% refirió dolor de cabeza, nuca y sien. Clínicamente, el 85,3%%
presentó uno o más signos de TTM. Un 50% presentó ruido articular, el 8,6% alteración
17
apertura bucal, 18,1% disminución del movimiento en lateralidad, 8,6% sensibilidad a la
palpación articular y el 4,3% y 6% a la palpación de los músculos temporal y masetero.
En conclusión, el ruido articular fue el signo de mayor frecuencia y no hubo diferencias
estadísticas entre la presencia de signos y síntomas respecto al sexo. 15
En un estudio realizado por Villalobos, a 100 sujetos en una escuela indígena de la
laguna de sinamaica, demostró que un 82% de los sujetos no presentaron desvíos
mandibulares en la relación de apertura y cierre, no hubo registro de dolor a la
palpación, sin embargo hubo la presencia de ruido articular en un 14% de los sujetos de
los cuales 13% presento click y solo el 1% presento crepitación.16
Por otra parte, el estudio realizado por Celic y col, conformada por una muestra de
230 hombres en una edad comprendida entre 19 y 28 años (edad promedio 21,3 años),
tuvo como resultado final que el, 38% de la población presentó al menos un signo o
síntoma de TTM. El ruido articular 40% y el dolor a la palpación 34% fueron los signos
y síntomas mas frecuentes. 17
En cuanto al género, estudios realizados a estudiantes de una universidad publica
en Brasil, conformado por un grupo de 96 hombres y 122 mujeres con una edad
promedio de 20 años, dio como resultado, que las mujeres tuvieron un 63,11% y los
hombres obtuvieron un 40,62%, siendo la mujer 9 veces mas afectada que el hombre.
17 En ese sentido, los TTM presentan muchas controversia en la literatura, se estima
que es más prevalente 1,5-2 veces más en las mujeres que en los hombres, y el 80%
de los pacientes tratados son mujeres. 14
Los problemas relacionados a los TTM son frecuentemente encontrados en los
adultos, sin embargo ellos pueden ser encontrados en la niñez temprana y
generalmente están relacionados a los hábitos parafuncionales, en un estudio realizado
a 90 (49 niñas y 41 niños) el 53% de la niñas presento algún tipo de signo o síntoma,
18
mientras que en los niños la prevalencia fue de 39% .15 En otros estudios se
demuestra que la edad promedio más prevalente es entre los 20 y 40 años, y la menos
prevalente son los niños, adolescentes y tercera edad. 12
En ese sentido, estudios realizados por Laplace y col, indican que los TTM son más
frecuentes en individuos en edad comprendida entre 28 y 37 años representando un
37,2 %, seguido del grupo de edades entre 38 y 47 años representando el 32,6. En
cuanto al TTM más frecuente en el mismo estudio se encontró el dolor muscular a la
palpación como el síntoma mas frecuente seguido del ruido articular y el dolor referido
en la ATM junto a la traba en apertura y cierre, se presentaron en menor porcentaje. 18
Asimismo, la literatura especializada señala que los TTM son muy frecuentes en
adolescentes y existe la suposición actual de que son más comunes en personas más
jóvenes que en las de mayor edad. Diversos estudios muestran que los TTM se
pueden originar muy temprano en la etapas de crecimiento y desarrollo craneofacial y
que un alto porcentaje de niños presentan muchos de los signos y síntomas
encontrados en adultos.19
Cabe señalar, que en estudios realizados por Morón y col, revelaron que los
indígenas constituyen la etnia que presento un mayor porcentaje de personas que no
manifestaron ningún signo de disfunción temporomandibular derecho e izquierdo 88,6 y
89,06 respectivamente. Mientras que los afrodescendientes constituyen la etnia con
mayor prevalencia de disfunción temporomandibular tanto derecho como izquierdo 8,67
y 11,64 respectivamente. A su vez, el género masculino presento el mayor porcentaje
de presencia de algún signo con un 25,81 del lado izquierdo y 25,67 del lado derecho,
y el género femenino presento 20,41 del lado izquierdo y 20,49 del lado derecho
presentando menor prevalencia. 20
19
Bases Teóricas
Antes de explicar que son los signos y síntomas, se debe conocer el término de
articulación mandibular y su debido funcionamiento. El sistema masticatorio es la
unidad funcional del organismo que se encarga de la masticación, el habla y la
deglución, está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos 13
El área en que se produce la conexión craneomandibular se denomina Articulación
temporomandibular (ATM) y es clasificada como una diartrosis bicondilea con un disco
articular interpuesto, es decir, una articulación libre de movimiento. Es considerada
además, una articulación ginglimoartroidal, ginglimoide, porque permite el movimiento
de bisagra y artroidal, porque permite movimiento de deslizamiento. (10,22)
Cabe destacar que la ATM esta formada por el condilo mandibular que se ajusta a la
fosa mandibular del hueso temporal. Ambos huesos están separados por el disco
articular que evita la articulación directa. Se clasifica como una articulación compuesta,
la cual requiere la presencia de tres huesos, aunque la ATM sólo cuenta con dos, el
disco articular actúa como un hueso sin oscificar que permite los movimientos
complejos de la articulación y sería el tercer hueso de la ATM. (10,22)
La biomecánica de la ATM, es un sistema muy complejo debido a que ambas
articulaciones, derecha e izquierda, están conectadas al mismo hueso, la mandíbula; y
cada articulación puede actuar por separado y no siempre de manera simultánea. La
compleja conformación de la ATM, permite explicar la mayor probabilidad de que se
produzcan alteraciones en esta a lo largo de la vida de un individuo, sin embargo, esto
no significa que todos los individuos tengan que padecer de estas alteraciones. 13
Así mismo, la estabilidad ortopédica existe cuando la posición intercuspal estable de
los dientes está en armonía con la posición estable musculoesqueletal de los cóndilos
en la fosa. Cuando aumenta la discrepancia entre una ATM ortopédicamente estable y
la máxima intercuspidación de los dientes, existe el riesgo para que se produzcan
alteraciones intracapsulares de la ATM. El concepto de estabilidad ortopédica toma en
20
consideración la ATM, la integridad de los músculos, los ligamentos y las relaciones
esqueleto- dentales. 22
Las alteraciones de movilidad de las ATM y sus tejidos integrantes suelen comenzar a
edades muy tempranas, es importante observar las posibles anormalidades de
crecimiento y desarrollo cráneo mandibular y de la dentición primaria. Estos factores se
constituyen en el reflejo condicionante de lo que puede esperarse tanto en la relación
inter-oclusal de las denticiones mixta y permanente, como en la normal realización de
las funciones del sistema estomatognático de jóvenes y adultos. 23
Al mismo tiempo, la falta de función de la ATM provoca la hipertrofia del condilo,
hipertrofia del la fosa mandibular, lo que trae como consecuencia, el aumento de la
trayectoria condilea. Una ATM que no funciona puede producir algias por compresión,
artritis, artrosis, síndrome de costen y variaciones en la situación del plano oclusal. 24
En pacientes sanos, la anatomía oclusal de los dientes actúa de manera armónica
con las estructuras que controlan los patrones de movimiento de la mandíbula. Las
estructuras que determinan estos patrones son las ATM y los dientes anteriores. 22
Etiología de los trastornos temporomandibulares.
Numerosos factores pueden estar asociados a los dolores causado por los TTM.
Entre ellos se pueden mencionar pacientes con antecedentes de bruxismo y
malposiciones dentarias, además los factores psicológicos pueden agravar el dolor en
la ATM, tales como lo son la ansiedad, depresión, entre otros. 11
21
La investigación científica de los TTM en los Estados Unidos de Norte América,
empezó en la década 1950, los estudios de Costen y Cristhensen en Alemania a finales
del siglo XIX, ya sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los
músculos masticatorios y que la falta de armonía oclusal podía generar trastornos
dolorosos de tales músculos. Entre los años 1960 y 1970, la maloclusión y el estrés se
aceptaron como los principales factores etiológicos de las disfunciones del ATM. Los
TTM se pueden originar muy temprano en las etapas de crecimiento y desarrollo
craneofacial y un alto porcentaje de niños presentan muchos de los signos y síntomas
encontrados en adultos. (22,23)
La etiología de los TTM suele ser muy compleja y multifactorial, según la Academia
Americana de Desordenes Craneomandibulares, los agentes causantes de las
alteraciones temporomandibulares pueden ser factores predisponentes que incluyen
discrepancias estructurales de tamaño y forma, desordenes fisiológicos, neurológicos,
vasculares, metabólicos. También pueden ser producto de factores patológicos, que
son aquellos que incluyen enfermedades sistémicas e infecciosas, neoplasias y
desequilibrios ortopédicos. Otros factores son los del comportamiento que se
relacionan con la personalidad del paciente y como este responde al estrés, el cual
puede ser expresado como hábitos nocivos como el bruxismo. (10, 22)
Existen cinco factores esenciales asociados a los TTM los cuales son: las
condiciones oclusales, traumatismos, estrés emocional, dolor profundo y actividades
parafuncionales. 22
Entre la condiciones oclusales, se puede señalar que los problemas surgen cuando
una situación de inestabilidad ortopédica tiene que soportar además la carga de los
músculos elevadores o alguna fuerza extrínseca es decir, un traumatismo. Existen dos
factores que pueden influir en la aparición de un trastorno intracapsular la cual seria el
grado de inestabilidad ortopédica y la magnitud de la carga. Una masticación unilateral
22
forzada pueden conducir también a alteraciones intracapsulares repentinas. Los
contactos oclusales intensos producen una sobrecarga a nivel del ligamento
periodontal, por lo que el reflejo nocioceptor detiene los músculos elevadores que tiran
la articulación afectada, lo que trae como consecuencia síntomas musculares
dolorosos. 21
Otro factor desencadenante, es la falta de estabilidad oclusal que se da cuando las
cúspides dentales pierden su dimensión anatómica por factores como extracción de
dientes posteriores, bruxismo o la producida por acciones iatrogénicas como
restauraciones sobreobturadas o con anatomía incorrecta, prótesis sin contacto oclusal
o por deficiencia de la coordinación condilo distal originadas por enfermedades
sistémicas como la artritis, o alteraciones en la integridad de las estructuras
periodontales a causa de alteraciones endocrinas. 13
Por lo tanto, un buen estado oclusal es de suma importancia para una función
muscular correcta durante la masticación, deglución, fonación y la postura mandibular.
Las alteraciones del estado oclusal pueden dar lugar a un aumento del tono muscular,
es decir una co-contracción protectora y dar lugar a síntomas. 22
Cabe destacar, que la mordida abierta esqueletal anterior tiene el más alto valor
epidemiológico asociado a los TTM con un 56% y ratio de probabilidad de 7:1, seguido
de la mordida cruzada posterior unilateral la cual se asocia al desplazamiento de disco
con reducción con un ratio de probabilidad mayor a 3:1. En cuanto a la clasificación de
angle, los pacientes clase II división II, son los responsables por el tipo de relación en la
guía anterior, de provocar inestabilidad ortopédica por distalamiento mandibular,
durante el cierre final, lo que trae como consecuencia deslizamiento retrusivo del
condilo, compresión del tejido retrodiscal. 25
23
En cuanto a los traumatismos, éstos pueden provocar alteraciones funcionales en el
sistema masticatorio. De hecho, se cree que los traumatismos influyen en los trastornos
intracapsulares más que las alteraciones musculares. Se clasifican en dos tipos:
macrotraumatismos, que son aquellas fuerzas bruscas que pueda provocar alteraciones
estructurales, como por ejemplo un golpe directo a la cara y los microtraumatismos, que
son aquellas cargas que soportan los dientes, articulaciones o músculos como el
bruxismo. 22
El daño en la ATM puede originarse por trauma directo o como sucede más
frecuentemente por manera indirecta, cuando el impacto se produce a distancia,
generalmente en el mentón. Si el trauma es moderado puede provocar edema en el
tejido retrodiscal, inflamación de la capsula y/o del tejido sinovial. Si es severa, puede
llegar a producir hasta avulsión de la cápsula y del músculo pterigoideo externo,
generalmente acompañado de hemartrosis. Si se produce en edad infantil, puede
ocasionar defectos de crecimiento a nivel condilar, acompañados por anomalías
mandibulares y maloclusión. 25
El estrés emocional, es un factor muy frecuente que puede alterar la función
masticatoria, se ha asociado como factor vinculante contributivo al agravamiento de la
parafunción y también como factor desencadenante. Los centros emocionales del
cerebro influyen sobra la función muscular. El estrés puede afectar al organismo
activando al hipotálamo, que a su vez prepara al organismo para responder. El
aumento de estrés que experimenta el paciente incrementa la tonicidad de los músculos
cefálicos y cervicales, además de aumentar los niveles de actividad muscular no
funcional, como el bruxismo. (13, 25)
Además las maloclusiones y el estrés conllevan a una actividad muscular alterada lo
que puede ocasionar contractura de los grupos musculares. Por lo tanto, si la
24
combinación de los factores psicológicos y oclusales produce un abatimiento de la
capacidad adaptativa del individuo aparecerán los signos y síntomas de los TTM. 13
Estímulos dolorosos profundos pueden excitar el tronco del encéfalo, produciendo
una respuesta muscular conocida como co-contracción protectora, esta respuesta se da
frente a una lesión o a una posible amenaza de lesión. Por esta razón, es frecuente
encontrar pacientes que sufren de odontalgia y presentan limitación de la apertura
bucal. Esto representa la respuesta del organismo como protección de la zona afectada
mediante la restricción de su uso. La limitación de la apertura es solo una respuesta
secundaria a la experiencia de dolor profundo. 22
Por ultimo, las actividades parafuncionales, que son todas las actividades musculares
con contacto dentario o no, en donde no esta involucrada la masticación, fonación o
deglución. Estas se pueden clasificar en diurnas, hábitos que el paciente realiza a
menudo sin ser consciente de ello, como morderse la lengua y las mejillas, succión
digital, hábitos posturales o actividades relacionadas con el trabajo, como morder
lápices, alfileres, las uñas, sostener objetos debajo del mentón; y las actividades
parafuncionales nocturnas, las cuales son muy frecuentes y son generalmente de
carácter subconsciente y adoptan la forma de episodios aislados es decir, apretar los
dientes y, de contracciones rítmicas que es el bruxismo, generalmente se dan ambas
actividades y son difíciles de diferenciar. (21, 25)
Los factores genéticos han sido poco reconocidos en la mayoría de los estudios
dedicados a investigar la relación causal, y cuando alguno es mencionado se hace de
manera tangencial. El factor genético asociado a los TTM más obvio es el sexo. Todos
los estudios epidemiológicos realizados sobre muestras clínicas observaron que el
porcentaje en el sexo femenino era más alto y que también la prevalencia de signos y
síntomas era más numerosa, así como la severidad de los mismos. 25
25
Como conclusión final los TTM son de diversas etiologías, es decir, no siempre
existe un solo factor que este provocando la alteración, por lo que es importante en
primer lugar establecer un buen diagnostico utilizando todas las herramientas
necesarias, luego una vez establecida la causa se podrá dar un tratamiento, el cual
puede incluir el uso de fármacos, férulas de relajación, eliminación de interferencias
oclusales, restablecimiento de la oclusión por medio de aparatos protésicos,
tratamientos de relajación para reducir el grado de estrés, aparatos ortopédicos y como
ultimas alternativas aplicación de ultrasonido o tratamientos quirúrgicos. 13
Diagnostico de los trastornos temporomandibulares.
Para tratar eficazmente los TTM, es preciso conocer los numerosos tipos de
problemas que pueden existir y la variedad de etiologías que los causan, La
diferenciación de los distintos trastornos en grupos comunes de síntomas y etiologías
es el proceso conocido como diagnostico. 20 En ese sentido, al realizar la historia clínica
el paciente debe ser interrogado sobre la presencia de algún trastorno en la ATM, como
los ruidos al momento de masticar, antecedentes de golpes en el mentón o dolores de
oído, entre otros. 11
Además, debe hacerse un especial hincapié en la existencia de traumatismos.
Estos pueden ser de tipo agudo directo como el caso de golpes en la zona preauricular,
o traumatismo indirecto como golpes en el mentón, que son transmitidos por el cuerpo
mandibular en dirección a los condilos y puede provocar fractura condilar o
aplastamiento del tejido retrodiscal. También se encuentran los traumatismos crónicos
que se producen cuando una situación patológica produce la sobrecarga de la
articulación, por ejemplo el bruxismo o apretamiento dentario que producen una
sobrecarga en el tejido discal. 26
26
Un importante indicador del funcionamiento disco-condilo son los movimientos de
lateralidad. Si existe una restricción extracapsular del movimiento, generalmente de
causa muscular, estos movimientos pueden realizarse sin ningún problema. Por el
contrario, si el complejo disco -condilo esta bloqueado por alguna estructura, los
movimientos de lateralidad hacia el lado contralateral no pueden realizarse o son muy
cortos, esto es debido a una restricción intracapsular. 27
De acuerdo a lo antes citado, el objetivo principal de la rehabilitación neuroclusal, es
que en la primera cita con el paciente, se debe procurar que espontáneamente y en el
transcurso del acto masticatorio, la mandíbula se pueda mover libremente y
alternativamente hacia ambos lados, los ángulos funcionales masticatorios deben ser
iguales de derecha a izquierda. Los incisivos temporales o permanentes, una vez
erupcionados y en oclusión céntrica funcional deben contactar con una sobremordida
fisiológica y, de esta posición pasar a ocluir borde a borde, simultáneamente con los
premolares y molares, al final de las excursiones de lateralidad. 24
Signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares.
Los TTM afectan a la ATM y los músculos relacionados con la masticación. El
síntoma más común en aquellos pacientes que buscan tratamiento es el dolor,
localizado generalmente en el área preauricular y oído, los músculos del cuello también
se ven involucrados. Los pacientes que no experimentan dolor se quejan de ruidos
articulares como clicking o popping cuando la mandíbula esta en movimiento. 27
La primera dificultad para identificar los TTM es la compleja relación con otras
estructuras de la cabeza, cuello y la gran variedad de signos y síntomas relacionados a
la ATM y a estas estructuras. Numerosos signos y síntomas pueden estar presentes,
tales como sonidos o dolores articulares, dolor de cabeza, dificultad para masticar, dolor
27
muscular y limitación de apertura. Los signos y síntomas clínicos de TTM se agrupan en
tres categorías de acuerdo a las estructuras afectadas la cual incluye los músculos, la
ATM y la dentición. 28
El odontólogo debe valorar el diagnóstico clínico obteniendo una correcta evaluación
del sistema craneomandibular desde el punto de vista postural, articular y oclusal. Se
debe realizar un diagnóstico de certeza de la disposición espacial de las bases óseas
en pacientes con alteraciones articulares, considerando las anomalías esquelétales en
sentido anteroposterior, transversal y vertical, tanto en niños, jóvenes y adultos. 25
En la evaluación clínica de un paciente, es de vital importancia identificar tanto los
signos y síntomas que se presenten. Por lo tanto, el síntoma es la descripción o queja
que refiere el paciente y se obtiene mediante el interrogatorio que se realiza durante la
historia del caso. Un signo es la observación clínica objetiva detectada en la
exploración, tanto el dolor como los ruidos articulares son signos clínicos, pero sólo el
primero se considera también un síntoma. Los signos y síntomas de los TTM pueden
cambiar con el tiempo, pero en la mayor parte de los casos se incrementan sólo
moderada y ocasionalmente de la niñez a la adultez joven. (6, 22)
La presencia de un signo o síntoma de los TTM en la población infantil y
adolescente, es la voz de alerta parar profundizar en el diagnóstico individual de cada
caso y además, de correlacionarlo con el estado oclusal, hábitos orales nocivos, ya que
el reconocimiento a temprana edad permite realizar un tratamiento acertado para
devolver la armonía al sistema masticatorio y favorecer una adecuado desarrollo y
crecimiento. 26
Los signos y síntomas en niños y adolescentes han sido estudiado en los comienzo
de 1970, encontrándose con más frecuencia el ruido articular durante la palpación,
28
seguido de la limitación de movimientos mandibulares. También se deben considerar
como síntomas subjetivos los dolores de cabeza, el bruxismo, dificultad al abrir la boca,
y dolor mandibular y facial. 12
El dolor suele ser la principal queja del paciente y esta asociado tanto a procesos
musculoesqueletales como articulares. Puede ser espontáneo, entre ellos el agudo el
cual es un dolor reciente, crónico es aquel que no es menor de 3 a 6 meses. También
puede ser local el cual el paciente lo ubica fácilmente lo puede señalar con un dedo y
generalmente es de origen articular. Por el contrario, cuando la localización del sitio
doloroso se hace a través de varios dedos con cierta imposibilidad de señalar un punto
específico, es un dolor difuso del cual se sospecha que es de origen muscular. 25
Al respecto, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define el dolor
como una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular
real o potencial. El dolor está definido en términos de una experiencia humana,
evitándose establecer una relación entre el dolor y el estímulo. Al mismo tiempo, toma
en consideración el hecho biológico del posible daño tisular (real o potencial) causado
por el estímulo que produce el dolor. La definición reconoce dos elementos comunes,
los cuales unidos, son suficientes para que exista el dolor. Ellos son, la percepción
sensorial asociada con daño tisular real o potencial y el sentimiento emocional no
placentero que acompaña la percepción sensorial. 29
Otro signo clínico de suma importancia es el dolor a la palpación, este se debe
indagar a nivel articular y muscular. La Palpación articular se realiza en tres tipos de
exámenes, el lateral, con los dedos índices de ambas manos bilateral y
simultáneamente palpamos por delante del punto tragus. El posterosuperior, se realiza
con la boca abierta y palpando con los dedos índices en la concavidad de la piel la
porción retrodiscal de la articulación y por ultimo el examen interarticular se realiza con
la boca abierta, introduciendo los dedos meñiques dentro del conducto auditivo externo
y comprimiendo la cara anterior de dichos conductos, luego se solicita al paciente que
29
cierre la boca a posición de oclusión máxima, en un ATM sana no producirá ni dolor ni
presión. (10, 25)
Luego de la evaluacion de la ATM, se deben evaluar lo músculos de la masticación
y los músculos cervicales para verificar si hay dolor. Extraoralmente, el temporal,
masetero, esternocleidomastoideo, digástrico y trapecio. El músculo temporal se
examina en primer lugar, y se realiza con una presión bilateral con los dedos aplicada al
músculo en sus porciones anterior, media y posterior. Intraoralmente, la inserción del
temporal, el origen del masetero y pterigoideo externo e interno los cuales son
evaluados bilateralmente. 30
Para evaluar la inserción del temporal, el paciente abre la boca y el dedo es
colocado en el borde anterior de la rama de la mandíbula (justamente en el área lateral
y distal del tercer molar). Luego palpamos intraoralmente la porción mas superior del
borde anterior de la rama, en el proceso coronoides donde se da la inserción del
músculo temporal, se realiza con el dedo índice siguiendo la línea oblicua externa
mandibular. 30
Asimismo, el masetero se debe palpar en sus cuatro áreas: el haz profundo, por
delante de la zona articular, el haz superficial en su inserción superior e inferior y el
sector anterior que se utiliza con los dos dedos el índice y el pulgar, el pulgar
intraoralmente. La palpación del músculo digástrico posterior, se realiza siguiendo el
trayecto muscular del vientre posterior, con el dedo meñique por debajo del ángulo de la
mandíbula. 25
La palpación intraoral del pterigoideo interno y externo presentan dificultad para
realizarse, el petrigoideo interno, se realiza deslizando el dedo índice hacia el piso de
boca, bordeando la cara interna mandibular, hacia abajo y posteriormente, presionando
30
sobre la cara interna del ángulo mandibular en su porción inferior, generalmente esta
palpación ocasiona molestias, es aconsejable evitarlo cuando el paciente esta
estresado. El pterigoideo externo, se realiza con el dedo meñique y haciendo que el
paciente entreabra la boca y desvié hacia el lado contralateral al del examen, llevando
el pulpejo hacia el área retromolar superior, posterolateralmente al surco hamular. (25,30)
En la palpación de los músculos cervicales, en primer lugar el
estrenocleidomastoideo, el cual se palpa es su porción superior, en la inserción
mastoidea, en la porción media haciendo girar la cabeza hacia el lado contrario del
examen, y por ultimo el trapecio se palpa en su porción superior, en la inserción a nivel
occipital y en su porción inferior. 25
Aparte de los aspectos señalados, en la exploración clínica debe observarse que al
realizar el movimiento de apertura mandibular debe ser rectilíneo y simétrico visto
desde un plano coronal. Se debe registrar además, la presencia de deflexiones que es
la desviación progresiva hacia un lado, sin regreso de la mandíbula a la línea media en
máxima apertura, que puede ser debido a un problema intracapsular como una luxación
discal o problema de adherencia, en estos casos la mandíbula se desplaza siempre
hacia la articulación afectada, o si hay la presencia de desviación que se diferencia de
la deflexión ya que la mandíbula si regresa a la línea media en máxima apertura. (22, 26)
En el momento de apertura se permite una desalineación final no mayor de 2mm
para ser considerada dentro del rango promedio, es decir, si al realizar la apertura al
final del recorrido la deflexión supera los 2 mm se considera patológico, así mismo, en
el caso de la desviación si su trayectoria a mitad de camino en el momento de apertura
y rectificación final no supera los 2 mm, es funcionalmente normal, si por el contrario,
este desvió a mitad de camino supera los 2 mm se le considera disfuncional. 25
31
La limitación en la apertura bucal y en los movimientos de lateralidad son signos
frecuentes de trastornos articulares como musculares. La limitación de la apertura bucal
debido a problemas intracapsulares, suele aparecer a los 25-30 mm en este punto el
paciente no puede abrir más la boca, ni siquiera con la aplicación de una fuerza pasiva
leve, presentando un end feel duro. A diferencia de la limitación de la apertura debido a
trastornos musculares, donde la limitación puede aparecer en cualquier punto del
movimiento, en estos casos la aplicación de una fuerza pasiva leve permite por lo
general distender ligeramente los músculos logrando un pequeño incremento de la
apertura, por lo tanto presenta un end feel blando. 22
En el movimiento de apertura máxima, la distancia promedio normal es de 40 mm
como mínimo, medida desde los bordes incisales. En casos de mordidas profundas se
tomara en cuenta los milímetros que involucra la misma y debe sumarse a la medida
obtenida. Los movimientos de máxima lateralidad, derecha e izquierda, se medirán a
partir de la línea media siendo el promedio mínimo de 7 mm. El movimiento máximo
protusivo, medido a nivel de los premolares, para una función normal también es de
7mm. 25
Así mismo, el trismus es una restricción del movimiento mandibular debido a una
actividad muscular anómala producida por un proceso neurofisiológico protector normal.
Los músculos masticatorios involucrados intentan evitar el dolor, limitando el
movimiento. Es importante diferenciar el trismus causado por enfermedad articular,
como un episodio agudo de una enfermedad inflamatoria, de la respuesta protectora
secundaria al dolor regional tisular tras un daño traumático regional, un tratamiento
dental o un procedimiento quirúrgico. 31
Ahora bien, la disfunción es un síntoma frecuente en los TTM, y se manifiesta por
una alteración del movimiento normal del complejo condilo-disco, produciendo ruidos
articulares, también puede manifestarse como una sensación de agarrotamiento cuando
32
el paciente abre la boca, y esta disfunción esta directamente asociada con el
movimiento mandibular. 22
La articulación debe realizar todos los movimientos sin ruidos, los ruidos articulares
sólo están asociados a patologías que involucra la ATM. Estos pueden ser chasquidos
o clicking, cuando es muy intenso se denomina pop y por ultimo la crepitación. El click
generalmente es acompañado de un salto a nivel de la articulación, su presencia esta
relacionada con desplazamiento del disco con reducción, puede producirse en apertura
o en cierre, cuando se presenta en ambas situaciones se denomina click recíproco. La
crepitación es el similar al de caminar sobre la grava, es un sonido chirriante. Este
ruido expresa daño estructural y/o morfológico de la ATM. Además se debe valorar el
ruido articular y asociarlo a otros signos y síntomas para que sea una patología, sino el
ruido se puede deberse a procesos adaptativos. (25, 26)
La presencia o ausencia de los ruidos articulares debe ser evaluada con un
estetoscopio, aunque es poco fiable, ya que puede ocurrir un falso negativo cuando los
cambios en la relación disco-condilo ocurren silenciosamente. La irregularidad del
trayecto condilar puede ser detectada mediante la palpación digital de las articulaciones
o apoyando firmemente los dedos sobre los ángulos mandibulares y puede dar una
sensación discorde. Es muy importante utilizar una leve presión con los dedos sobre las
articulaciones, ya que una presión más firme puede estabilizar al disco con un
desplazamiento reducible provocando una momentánea eliminación del chasquido. 30
La manifestación más llamativa y característica de interferencias disco-condilo es la
aparición de chasquido, y posteriormente de bloqueo articular cerrado. Así mismo, no
todos los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir un bloquea articular
cerrado, se distinguen tres cuadros clínicos que son secuenciales, desplazamiento
discal anterior (DDA), desplazamiento o luxación discal con reducción (DDcR) , y
desplazamiento o luxación discal sin reducción (DDsR). (25, 26)
33
El DDA, se produce cuando en boca cerrada el disco articular se encuentra
adelantado con respecto al condilo. En este caso se da una distensión de la lámina
retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco adopta una posición
más anterior por la acción del músculo pterigoideo externo superior. Puede presentar
clic simple, solo a la apertura o clic reciproco, a la apertura y cierre. (22, 24)
DDcR, se produce cuando hay un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal
inferior y los ligamentos colaterales discales, el borde posterior del disco se adelgaza lo
suficiente que puede ser forzado a través de todo el espacio discal. El paciente en
estos casos refiere bloqueos momentáneos, ya que cuando sucede el puede mover su
mandíbula y restablecer el funcionamiento normal, presenta además limitación en la
amplitud de apertura, hasta que reduce el disco y vuelve a la amplitud normal,
generalmente cuando se oye un pop intenso al momento de reducir el disco. 22
DDsR, es un agravamiento de la patología anterior, aquí se pierde la elasticidad de
la lamina retrodiscal y la recolocación del disco resulta más difícil. Este caso esta
asociado una pronunciada distalización condilar y disminución del espacio articular. En
consecuencia, cuando el condilo avanza en los movimientos de apertura, lateralidad y
protusivos, no alcanza a superar el borde posterior del disco y por lo tanto no lo reduce,
provocando el bloqueo articular. La amplitud de la apertura es de 25 a 30 mm y se
produce una deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado con un end feel duro, los
movimientos contralaterales están afectados y generalmente el paciente refiere que la
mandíbula queda bloqueada en el cierre y en algunos casos es doloroso. (22, 25)
En otra alteración donde se produce bloqueo mandibular es en luxaciones
espontáneas, que se produce por una hiperextensión de la ATM que da lugar a una
dislocación anterior del disco. Se asocia con frecuencia a una apertura máxima de la
boca, ejemplo en intervenciones odontológicas prolongadas, luego de un bostezo
amplio, donde el paciente indica que no puede cerrar la boca y es doloroso. Esta
34
luxación es conocida también como bloqueo abierto ya que el paciente queda
bloqueado con la boca abierta. 22
35
III OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1. Objetivo General
Determinar la prevalencia de signos y síntomas de los trastornos
temporomandibulares en los pacientes atendidos en el Postgrado de Ortopedia Maxilar
de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, durante el periodo
comprendido entre febrero 2005 y noviembre 2007.
2. Objetivos Específicos.
a) Describir los signos y síntomas más frecuentes de los trastornos
temporomandibulares presentes en los pacientes atendidos en la Facultad de
Odontología de la Universidad del Zulia durante el periodo comprendido entre
febrero 2005 y noviembre 2007.
b) Conocer signos y síntomas según grupo etario y género en los pacientes
atendidos en la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia durante el
periodo comprendido entre febrero 2005 y noviembre 2007.
36
IV. MARCO METODOLOGICO
1. Tipo y diseño de estudio.
Se realizó un estudio analítico de carácter descriptivo con el objetivo de
determinar la prevalencia de los signos y síntomas y a su vez conocer los signos y
síntomas más frecuentes registrados en las historias odontológicas de los pacientes
atendidos en el Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la
Universidad del Zulia. Se considera analítico, porque se realizó un análisis sistemático
del problema en la realidad, con el propósito de entender su naturaleza.
El estudio se caracterizo por ser un diseño no experimental- retrospectivo,
transversal. El diseño no experimental-retrospectivo, permitió observar la prevalencia de
signos y síntomas registrados en las historias odontológicas de los pacientes atendidos
en el Postgrado de Ortopedia Maxilar, e identificar retrospectivamente sus antecedentes
tal y como se dieron en su contexto natural para después analizarlos. Según Hernández
y col, es un diseño transversal ya que se recolectaran los datos en un solo momento y
en un tiempo único. 32
2. Población. La población de estudio estuvo conformada por 484 pacientes que asistieron en
la consulta Odontológica del Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de
Odontología de la Universidad del Zulia, durante el período comprendido entre febrero
2005 y noviembre 2007.
3. Muestra. Para realizar el presente estudio se utilizó una muestra conformada por 273
pacientes que acudieron regularmente a la consulta odontológica del Postgrado de
37
Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, durante el
período comprendido entre febrero 2005 y noviembre 2007.
4. Descripción de métodos y técnicas:
Los pacientes que conformaron la presente investigación fueron seleccionados
según los criterios de inclusión, que se describen a continuación:
todos aquellos pacientes que no hallan recibido anteriormente
tratamientos de ortodoncia u ortopedia,
ausencia de problemas periodontales,
no presentar historia de caries dental o restauraciones
defectuosas
ausencia de enfermedades sistémicas.
En los pacientes seleccionados fueron estudiadas las siguientes características:
Signos y síntomas.
Edad: desde lactantes hasta tercera edad.
Género: según género de pertenencia femenino o masculino.
En consecuencia, se realizó una tabla de registro de los signos y síntomas más
frecuentes de cada uno de los pacientes con la finalidad de recolectar los datos
necesarios para la realización de la presente investigación, los cuales fueron
clasificados por grupo etarios y género.
Los signos y síntomas se describen a continuación:
Limitación de apertura.
Desvió mandibular.
Deflexión.
38
Ruido articular.
Dolor a la palpación.
Dolor a la apertura.
Bloqueo mandibular.
En cuanto al grupo etario se utilizó la clasificación de la sociedad venezolana de
pediatría donde se clasificaron de la siguiente manera:
Recién Nacidos: 0- 29 días.
Lactante: 1- 3 años.
Preescolar: 4- 6años.
Escolar: 7- 12 años
Adolescentes: 13- 19 años.
Adulto joven: 20- 40 años.
Adulto mayor: 41- 60 años.
Tercera edad: mayores de 60 años.
Por último, se utilizo la estadística descriptiva de la prevalencia de los signos y
síntomas más frecuentes y la distribución por grupo etario y género. Se presentaron los
resultados en tablas y gráficos de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).
39
V. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Dado que el presente estudio es de carácter descriptivo, se ejecutó también un
tratamiento estadístico de la misma naturaleza. Para lograr tal propósito, se elaboraron
tablas donde se distribuyeron los valores de los signos y síntomas más frecuentes para
determinar la prevalencia de los mismos.
Así mismo, en el análisis realizado a las historias de los pacientes atendidos en el
Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del
Zulia, durante el periodo comprendido entre febrero 2005 y noviembre 2007 se
evidenció que de la muestra conformada por 273 pacientes que acudieron regularmente
a la consulta odontológica un poco menos de la mitad (N=129) presentaron al menos un
signo o síntoma de los TTM, con una prevalencia de un 47%. A continuación se
presentan las tablas con los valores de la frecuencia de los signos y síntomas (ver tabla
Nº 1):
Tabla Nº 1. PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TTM EN LOS PACIENTES
ATENDIDOS EN EL POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA.
SIGNOS Y SINTOMAS
N %
Limitación de Apertura
40 15
Desvío Mandibular
87 32
Deflexión
11 4
Ruido Articular
46 17
Dolor a la Palpación
40 15
Dolor a la Apertura
28 10
Bloqueo Mandibular
1 0,3
Fuente: Amesty de Arias (2009).
40
Al analizar la prevalencia de los signos y síntomas se observaron los trastornos con
más altos porcentajes en el siguiente orden, desvió mandibular 32%, ruido articular
17%, limitación de apertura 15%, dolor a la palpación 15%, dolor a la apertura 10%,
deflexión 4% y por ultimo el bloqueo mandibular en un 0.3%. El desvió mandibular
constituyo el principal TTM. (Ver gráfico Nº 1).
15
32
4
17 15
10
0,3
0
5
10
15
20
25
30
35
%
Limitación deApertura
Desvio Mandibular
Deflexión
Ruido Articular
Dolor a la Palpación
Dolor a la Apertura
Bloqueo Mandibular
Gráfico Nº 1. Prevalencia de signos y síntomas de TTM en los pacientes atendidos en el postgrado
de ortopedia maxilar de la facultad de odontología de la universidad del Zulia.
Fuente: Amesty de Arias (2009). Con respecto al grupo etario, se conoció que el más alto porcentaje fue para
aquellos incluidos en la categoría de escolar con un 18,68%, seguido de la categoría de
adolescentes con un 14,65% y los de menores porcentajes fueron los adulto mayor ya
que no asistió ningún paciente a la consulta odontológica en esta categoría, seguido de
los lactantes y los de tercera edad con un 0,36% cada uno. (Tabla Nº 2).
41
Tabla Nº 2 PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS SEGÚN EL GRUPO ETARIO.
Grupo Etario
N %
Lactante
1 0,3
Preescolar
17 6,2
Escolar
51 18,6
Adolescentes
40 14,6
Adulto Joven
19 6,9
Adulto Mayor
0 0
Tercera Edad
1 0,3
TOTAL
129
47,2
Fuente: Amesty de Arias (2009).
0,3
6,2
18,6
14,6
6,9
0 0,3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
%
Lactante
Preescolar
Escolar
Adolescente
Adulto Joven
Adulto Mayor
Tercera Edad
Gráfico Nº 2. Prevalencia de signos y síntomas según el grupo etareo.
Fuente: Amesty de Arias (2009).
42
Tabla Nº 3. DISTRIBUCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS TTM SEGÚN EL GRUPO
ETARIO.
Signos y Síntomas
Lactantes
Pre-escolar
Escolar
Adolesc.
Adulto Joven
Adulto Mayor
3era edad
N 1
% 0,3
N 17
% 6,2
N 51
% 18,6
N 40
% 14,6
N 19
% 6,9
N 0
% 0
N 1
% 0,3
Limitación Apertura
0
0
3
1
18
6,5
13
5
5
2
0
0
0
0
Desvió Mandibular
1
0,3
14
5
36
13
25
9
11
4
0
0
0
0
Deflexión
0
0
1
0,3
3
1
4
1
3
1
0
0
0
0
Ruido Articular
1
0,3
3
1
9
3
21
8
12
4
0
0
0
0
Dolor a la palpación
0
0
0
0
5
2
21
8
13
5
0
0
1
0,3
Dolor a la apertura
0
0
0
0
1
0,3
14
5
12
4
0
0
1
0,3
Bloqueo mandibular
0
0
0
0
1
0,3
0
0
0
0
0
0
0
0
Fuente: Amesty de Arias (2009).
En cuanto a la distribución de los signos y síntomas de los TTM en los diferentes
grupos clasificados por edades se encontraron los siguientes resultados: la limitación de
apertura estuvo presente mayormente en el grupo escolar 6,5%, el desvió mandibular a
43
su vez estuvo presente en mayor porcentaje en los grupos escolar con un 13% seguido
de los adolescentes con un 9%, la deflexión estuvo presente en los escolares,
adolescentes y adulto joven en el mismo porcentaje 1%, el ruido articular mayormente
presente en el grupo de adolescentes en un 8%, dolor a la palpación y dolor a la
apertura mayor porcentaje en la categoría de los adolescentes con un 8% y 5%
respectivamente y el bloqueo mandibular solo en el grupo escolar 0,3%. (Tabla Nº3).
Lactante ; 0,3
Preescolar; 5
Escolar ; 13
Adolescente ; 9
Adulto joven ; 4
Adulto mayor; ; 0
Tercera edad ; 00
2
4
6
8
10
12
14
LimitaciónApertura
DesvioMandibular
Deflexión
RuidoArticular
Dolor a lapalpación
Dolor a laapertura
Bloqueomandibular
Gráfico Nº 3. Distribución de Signos y Síntomas de los TTM según el grupo etareo.
Fuente: Amesty de Arias (2009).
44
En el estudio realizado se obtuvieron los siguientes resultados, de 183 pacientes del
genero femenino, 102 presentaron al menos un signo o síntoma representando así, el
37,36% con respecto a la muestra estudiada, y un 56% en cuanto a su género. En lo
que se refiere al género masculino, de una totalidad de 90 pacientes solo 27
presentaron algún signo o síntoma, lo que equivale al 9,89 % de la muestra estudiada y
el 30% con respecto a su género. (Tabla Nº4).
Tabla Nº 4. PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS SEGUN EL GÉNERO.
Femenino Masculino
Total de la
Muestra
Con presencia de
signo y síntoma
Total de la
muestra
Con presencia de
Signo y síntoma
183
102
90
27
56%
30%
Fuente: Amesty de Arias (2009).
Femenino
Total 183
Signos y
sintomas 102
Masculino
Total 90
Signos y
sintomas 27
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Gráfico Nº 4. Prevalencia de Signos y Síntomas de los TTM según el género.
Fuente: Amesty de Arias (2009).
45
Por lo tanto se evidencio una mayor prevalencia de signos y síntomas en el
género femenino 56% con respecto al género masculino 30% en el presente estudio.
Los signos y síntomas presentes con mayor frecuencia en el género femenino
fueron el desvió mandibular en primer lugar con 28%, seguido del ruido articular, dolor a
la palpación y limitación de apertura con un 14% cada uno con menor porcentaje
presente el bloqueo mandibular con 0,3%. Mientras que en el género masculino la
mayor prevalencia la presento al igual que en el género femenino el desvió mandibular
9% seguido del ruido articular 2% y con menor porcentaje la deflexión con 0,3 %. (Tabla
Nº5)
Tabla Nº 5.
DISTRIBUCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS TTM SEGUN EL GENERO.
SIGNOS Y SINTOMAS
Femenino N %
102 37,3
Masculino
N % 27 9,89
Limitación de Apertura 38 14 2 0,7
Desvío Mandibular 62 28 25 9
Deflexión 10 4 1 0,3
Ruido Articular 39 14 7 2
Dolor a la palpación 38 14 2 0,7
Dolor a la Apertura 26 9 2 0,7
Bloqueo Mandibular 1 0,3 0 0
Fuente: Amesty de Arias (2009).
46
Desvío Mandibular;
Femenino %; 28
Dolor a la palpación;
Femenino %; 14
Desvío Mandibular;
Masculino
%; 9
Dolor a la palpación;
Masculino
%; 0,7
0
5
10
15
20
25
30
Femenino
%
Masculino
%
Limitación de Apertura
Desvío Mandibular
Deflexión
Ruido Articular
Dolor a la palpación
Dolor a la Apertura
Bloqueo Mandibular
Gráfico Nº 5. Distribución de signos y síntomas de los TTM según el género.
Fuente: Amesty de Arias (2009).
47
VI. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
Se determinó que la prevalencia de pacientes con signos y síntomas de TTM en el
presente estudio es de 47% de la muestra estudiada, lo que coincide con los resultados
de Rigoldi y col, donde muestran una prevalencia que va de un 15% a un 60% en
poblaciones de todos los grupos etarios. El signo o síntoma más frecuente fue el
desvió mandibular seguido del ruido articular, en controversia con el estudio realizado
por Taboa y col, donde obtuvieron como signos y síntomas más frecuentes el ruido
articular, seguido de limitación de los movimientos mandibulares.
En contraste al estudio realizado, Machado Martínez detecta como principal síntoma
el dolor muscular, al igual que los estudios realizados por Garrido y Magnussos y Col,
que detectan también el dolor muscular como el síntoma de mayor prevalencia. Por
otra parte, Santos y col, demostraron que el ruido articular tiene un alto porcentaje al
igual que lo arrojado en los estudios de Taboa y col, mientras que Correia encontró
como la queja más común el dolor bilateral de la ATM, donde el estudio realizado por
Garrido presento este síntoma en segundo lugar.
En controversia a los resultados obtenidos en la investigación realizada, Villalobos
demostró en su estudio que un 82% de los sujetos no presentaron desvíos
mandibulares en la relación de apertura y cierre, tampoco detectó dolor a la palpación,
sin embargo los sujetos estudiados presentaron ruido articular en un 14%.
La mayoría de los estudios realizados plantean que estos síntomas (ruido articular,
desvió mandibular, dolor muscular, dolor articular) dominan el patrón de los TTM,
aunque se presenten diferencias en la frecuencia de aparición de los mismos.
48
En lo que respecta al grupo etario, a diferencia del presente estudio, los resultados
obtenidos por Laplace y col, indican que la mayor prevalencia se encuentra en la
categoría de adulto joven con un 37,2% seguido de adulto mayor con un porcentaje de
32,6%. A su vez, Kinght en su estudio también demostró que la edad comprendida
entre los 20 y 40 años (adulto joven) presento la mayor presencia de signos y síntomas.
Por último en cuanto al género el presente estudio demostró que el género
femenino presenta la mayor prevalencia de signos y síntomas de los TTM, lo que
coincide con los resultados obtenidos por Tosato, Gilda y col, donde indican que la
mujer tiene un mayor porcentaje a padecer TTM, los resultados fueron los siguientes
un 63, 11 % y 53% respectivamente para las mujeres, mientras que los hombres
obtuvieron porcentajes de 40,62 y 39%.
Estos resultados a su vez se diferencia del estudio realizado por Morón y col,
donde demostraron mayor porcentaje de presencia de algún signo en el género
masculino con un 25,81 del lado izquierdo y 25,67 del lado derecho, mientras que el
género femenino presentó 20,41 del lado izquierdo y 20,49 del lado derecho
presentando menor prevalencia de signos o síntomas.
49
CONCLUSIONES.
Según los datos obtenidos, se determinó que el nivel de prevalencia de signos y
síntomas de trastornos temporomandibulares en los pacientes atendidos en el
postgrado de ortopedia maxilar de la universidad del Zulia es de un poco menos de la
mitad de la totalidad de los pacientes.
A su vez se evidenció, que los signos y síntomas de mayor frecuencia fueron el
desvió mandibular, seguido de ruido articular, limitación a la apertura y dolor a la
palpación, por último el que se encontró con menor frecuencia fue el bloqueo
mandibular.
En cuanto al grupo etario, el más comprometido fue el de Escolar seguido de la
categoría de adolescentes. En lo que se refiere a la distribución de signos y síntomas
de los TTM en los distintos grupos etarios la limitación de apertura y el desvió
mandibular se presenta con una mayor prevalencia en el grupo de escolares, la
deflexión con un bajo porcentaje en los escolares, adolescentes y adulto joven, el ruido
articular con mayor prevalencia en los adolescentes, dolor a la palpación y dolor a la
apertura también con mayor prevalencia en adolescentes y por último el bloqueo
mandibular únicamente presente en el grupo escolar.
De igual manera, el género femenino presentó mayor prevalencia que el masculino.
El signo o síntomas más frecuente en el género femenino fue el desvió mandibular al
igual que en el género masculino.
50
RECOMENDACIONES. Incentivar a la realización de investigaciones relacionadas con el presente
estudio a los estudiantes de pregrado y participantes de postgrado de la Universidad
del Zulia en las distintas aéreas clínicas como lo son cirugía, odontopediatria, prótesis
entre otras, debido a que no existen datos epidemiológicos de los signos y síntomas de
los TTM en niños y adultos.
Las distintas universidades deben implementar programas educativos donde se
muestren las distintas patologías bucales incluyendo los TTM para presentarlos en las
comunidades, ya que estos trastornos no son conocidos y en muchos casos los
pacientes padecen de algún tipo de alteración en la ATM y lo ignoran por falta de
conocimiento de la misma.
El odontólogo general en su práctica diaria debe realizar un examen clínico integral
del paciente desde edades tempranas, para identificar precozmente posible patologías
de la ATM y a su vez hacer un correcto diagnostico para prevenir la aparición de las
mismas o tratar eficazmente al paciente que ya padezcan de alguna alteración.
51
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