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Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructivaM. Tejedor Bravoa y A. Albillos Martíneza,b

aServicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS). Madrid. España. bDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España. Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Resumen La ictericia obstructiva se produce como consecuencia de la interrupción o la dificultad al flujo de bilis en cualquier punto entre el canalículo biliar y el duodeno. Se caracteriza por hiperbilirrubine-mia directa y elevación de enzimas de colestasis. Las etiologías más frecuentes son la coledocoli-tiasis, el adenocarcinoma de páncreas o de la ampolla de Váter, las estenosis postquirúrgicas de la vía biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma. La primera prueba diagnósti-ca debe ser la ecografía abdominal, para determinar la presencia o no de dilatación de la vía biliar. Los siguientes escalones diagnósticos dependerán de los datos clínicos. En concreto, se realizará una colangio-resonancia o una ecoendoscopia si existe alta sospecha de obstrucción de la vía bi-liar sin que la ecografía identifique la causa. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) debe evitarse como método únicamente diagnóstico, dados los riesgos que entraña. Si la vía biliar no es accesible por vía endoscópica, puede requerirse un abordaje percutáneo.

AbstractDifferential diagnosis of obstructive jaundice

Obstructive jaundice is a consequence of the slowdown or interruption of biliray flow at any point between the canalicular membrane of the hepatocyte and the duodenum. It is characterized by direct hyperbilirrubinemia and elevation of cholestasis enzymes. The most common etiology is the presence of bile duct stones, periampullary carcinoma, postsurgical strictures, primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. The first diagnostic approach should be abdominal ultrasonography, in order to establish the presence of a dilated biliry duct. The following diagnostic steps will depend on clinical features. Particularly, an endoscopic ultrasonography or a magnetic resonance cholangiopancreatography will be required when abdominal ultrasonography is unable to identify the cause of the obstruction. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be avoided as an initial diagnostic method, given the risks it entails. If the biliary tree is not accessible through an endoscopic approach, a percutaneous one may be required.

Palabras Clave:- Ictericia obstructiva

- Coledocolitiasis

- Colestasis

- Cáncer periampular

Keywords:- Obstructive jaundice

- Common duct stones

- Cholestasis

- Periampullary carcinoma

IntroducciónSe define la ictericia como la coloración amarillenta de la es-clera, las mucosas y la piel causada por niveles elevados de bilirrubina (mayores de 2,5-3 mg/dl). La bilirrubina es un producto del metabolismo del grupo hemo, insoluble inicial-mente en agua (bilirrubina indirecta), que se conjuga en el

hígado dando lugar a su forma soluble, la bilirrubina directa. Ésta es excretada al árbol biliar a través de la membrana basocelular del hepatocito, y finalmente alcanza el duodeno a través de la ampolla de Váter.

Se define la colestasis como el enlentecimiento del flujo biliar con disminución de la llegada de bilis al intestino. Esto puede deberse a una disminución en la secreción canalicular

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DIAGnóSTICo DIfEREnCIAL DE LA ICTERICIA oBSTRUCTIVA

Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva

La obstrucción al flujo biliar puede deberse a causas intralu-minales o extraluminales que compriman extrínsecamente la vía biliar (fig. 2).

Causas intraluminales

Benignas

Coledocolitiasis. Es la causa más frecuente de ictericia obstruc-tiva. El 15% de los pacientes con colelitiasis también pre-senta coledocolitiasis. La litiasis en el colédoco puede ser asintomática, cursar como cólico biliar o complicarse con colangitis o pancreatitis aguda biliar. Varios estudios de-muestran que el valor predictivo negativo (VPn) de un per-fil hepático normal supera el 97%. Si bien el valor predictivo positivo (VPP) de las alteraciones analíticas es menor, la pro-babilidad de coledocolitiasis aumenta cuanto mayor es la elevación enzimática. Los niveles medios de bilirrubina total en pacientes con coledocolitiasis oscilan entre 1,5 y 1,9 mg/dl, y en menos del 30% de los casos superan los 4 mg/dl. La sensibilidad de la ecografía abdominal para detectar cole-docolitiasis es del 22-55%, pero alcanza el 77-88% para de-tectar dilatación de la vía biliar (más de 8 mm de calibre en pacientes no colecistectomizados). A su vez, la ausencia de dilatación de la vía biliar posee un VPn del 95-96% para excluir coledocolitiasis. A partir de estos resultados se ha propuesto una estrategia de clasificación de los pacientes en función de su riesgo de coledocolitiasis (fig. 3). La probabili-dad de coledocolitiasis es mayor del 50% en los pacientes con coledocolitiasis visible en la ecografía, colangitis o bili-rrubina superior a 4 mg/dl, y en aquellos con dilatación de la vía biliar y elevación de bilirrubina inferior a 4 mg/dl. Estos pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE previa a la colecistectomía para la extracción de cálculos. Los pa-cientes con un riesgo intermedio (10-50%) de presentar co-ledocolitiasis deber sen estudiados con colangio-RM para confirmar el diagnóstico de sospecha antes de proceder a la CPRE. La sensibilidad de la ecoendoscopia es mayor que la de la colangio-RM para detectar litiasis menores de 5 mm. La TC es poco empleada en el diagnóstico de coledocolitia-sis, y su utilidad radica en excluir otras causas de ictericia obstructiva2,5,6.

Estenosis postquirúrgicas. Se produce un daño en la vía biliar en el 0,4-0,6% de las colecistectomías, incluyendo fís-tulas o fugas biliares y estenosis completas o parciales. Las estenosis completas se manifiestan en el postoperatorio in-mediato, mientras que las parciales lo hacen como colestasis progresiva y dolor abdominal en los primeros meses después de la cirugía, siendo sintomáticas el 80% al cabo del primer año. El diagnóstico se realiza por pruebas de imagen, ecogra-fía y TC, y el tratamiento dependerá del nivel y el grado de la estenosis. En el trasplante hepático se producen complica-ciones biliares en el 6-34% de los casos, e incluyen estenosis

de bilis, a enfermedades de los conductos biliares o a una obstrucción física de la vía biliar (ictericia obstructiva), que puede localizarse a cualquier nivel entre el polo biliar del hepatocito y la ampolla de Váter1.

Diagnóstico de la ictericia obstructivaPruebas analíticas

Se han de realizar determinaciones séricas de bilirrubina total y fraccionada. La bilirrubina directa es soluble en agua, y se detec-ta en la orina. Las enzimas de colestasis, fosfatasa alcalina (fA) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) se elevan progresivamen-te cuando se obstruye la vía biliar; generalmente con valores de fA por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad en ausencia de enfermedad ósea. Los valores de aminotransferasas, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) son muy variables, dependiendo de la etiología de la obs-trucción, aunque generalmente serán menores que los de las enzimas de colestasis. Un cociente fA/ALT superior a 3 orienta hacia un cuadro de predominio colestásico1.

Pruebas de imagen

Clásicamente se han considerado como patrón oro para la visualización de la vía biliar la colangiopancreatografía retró-grada endoscópica (CPRE) y la colangiografía transparieto-hepática (CTPH). Sin embargo, dadas sus tasas de complica-ciones (5-10% y < 5% respectivamente) y de mortalidad (0,02-0,5% y 0,1%, respectivamente), no se utilizan como primer escalón diagnóstico y se reservan para aquellos casos en los que esté indicada una intervención terapéutica. La CTPH ofrece ventajas sobre la CPRE en aquellos casos en los que el abordaje de la vía biliar o el nivel de la estenosis no sean accesibles endoscópicamente.

La primera prueba diagnóstica debe ser la ecografía abdominal. Ésta tiene una precisión diagnóstica del 78-98% para de tectar obstrucción biliar extrahepática, del 27-95% y del 23-88% para identificar el nivel y la causa de la obstrucción respectivamente, y una sensibilidad para detectar dilatación de la vía biliar del 77-88%. Los siguientes escalones diagnósticos dependerán de los datos clínicos. En concreto, se realizará una colangiorresonancia magnética (colangio-RM) o una ecoen-doscopia si existe alta sospecha de obstrucción de la vía biliar sin que la ecografía identifique la causa. La colangio-RM ofrece una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para de-tectar la presencia y el nivel de la obstrucción biliar, pero pre-senta una sensibilidad menor (88%) para revelar malignidad. La ecoendoscopia determina la presencia de obstrucción extrahe-pática con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 88%. La tomografía computadorizada (TC) es capaz de detectar la presencia, el nivel y la causa de la obstrucción con una pre-cisión del 81-94%, el 88-92% y el 70-94%, respectivamente. Si el cuadro clínico orienta hacia un origen parenquimatoso de la colestasis, una biopsia hepática puede ser necesaria (fig. 1)2-4.

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del colédoco o de ambas ramas del conducto hepático. La colangio-RM es la prueba diagnóstica de elección, siendo útil para determinar la localización, extensión y grado de obstruc-ción del tumor. Se puede obtener información adicional de la extensión local combinando esta técnica con la RM conven-cional o la angio-RM, mientras que la ecoendoscopia no ofre-ce ventajas significativas sobre otros métodos diagnósticos3,7.

Causas extraluminales

Benignas

Disfunción del esfínter de Oddi. Parece existir una inca-pacidad del esfínter para relajarse adecuadamente, por una disquinesia o por el desarrollo de fibrosis (estenosis papilar),

de la anastomosis quirúrgica y estenosis de origen isquémico (2-19%)6.

Colangitis esclerosante primaria. Se caracteriza por infla-mación y fibrosis de los conductos biliares intra y extrahepá-ticos, dando lugar a la aparición de estenosis. La prueba de elección para el diagnóstico es la colangio-RM (sensibilidad mayor del 80%, especificidad mayor del 87%). La ictericia obstructiva puede ser secundaria a una estenosis dominante (45-58% de los pacientes) o a un colangiocarcinoma.

Malignas

Colangiocarcinoma. Generalmente aparece en mayores de 60 años, con ictericia como síntoma inicial. Ésta es consecuen-cia de la obstrucción completa del flujo biliar por afectación

Biopsia hepáticaColangio RMEcoendoscopia

Sí No

Cáncer periampular

Completar estudio

Coledocolitiasis

CPRECTPH

Cirugía

¿Alta sospecha de obstrucción?

¿Se identifica causa obstructiva?

Ecografía abdominal¿Dilatación de vía biliar?

Sí No

Sí No

Ictericia Hiperbilirrubinemia directa Coluria Acolia Elevación de FA y GGT

Fig.1. Algoritmo diagnóstico ante la ictericia obstructiva.CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CTPH: colangiografía transparieto hepática; FA: fosfatasa alcalina; GGT: glutamiltransferasa.

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DIAGnóSTICo DIfEREnCIAL DE LA ICTERICIA oBSTRUCTIVA

Pseudoquiste pancreático. Aparece en el 10% de las pan-creatitis agudas y en el 25% de las crónicas. En la actualidad, no está indicado su tratamiento salvo que ocasione síntomas, entre los que se incluye la ictericia obstructiva por compre-sión de la vía biliar.

lo que conduce a una obstrucción al flujo biliar. Puede cursar con dolor abdominal, elevación de enzimas hepáticas y dila-tación de la vía biliar. El patrón oro para su diagnóstico es la realización de una manometría del esfínter en el curso de una CPRE.

Etiología benigna-Coledocolitiasis-Estenosis postquirúrgicas-Colangitis esclerosante primaria

Etiología maligna-Colangiocarcinoma

Obstrucción intraluminal

Etiología benigna-Disfunción del esfínter de Oddi-Pseudoquiste pancreático-Síndrome de Mirizzi-Colangiopatía portal

Etiología maligna-Adenocarcinoma de páncreas-Adenocarcinoma ampular-Neoplasia duodenal

Obstrucción extraluminal

Fig. 2. Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva.PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Predictores de coledocolitiasis

Muy fuertes Ecografía: coledocolitiasis Colangitis aguda Bilirrubina total > 4 mg/dl

Fuertes Ecografía: dilatación de vía biliar Bilirrubina total 1,8-4 mg/dl

Moderados Alteración perfil hepático (≠ de BT) Edad superior a 55 años Pancreatitis aguda biliar

Riesgo de coledocolitiasis

Alto (> 50% probabilidad): Cualquier predictor muy fuerte Ambos predictores fuertes

Bajo (< 10% probabilidad): Ningún predictor

Intermedio (10-50% probabilidad): Cualquier otra situación

Actitud

CPRE preoperatoria

Colecistectomía sin colangiografía

USE o colangio RM preoperatoriaColangiografía intraoperatoria

Fig. 3. Asignación del riesgo de coledocolitiasis en función de parámetros clínicos, analíticos y ultrasonográficos.Tomada de Maple JT, et al2.

BT: bilirrubina total.

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EnfERMEDADES DEL APARATo DIGESTIVo (VIII)

pancreáticos y ampulares, y permite además la estadificación locorregional y la toma de biopsias de dichos tumores3,7.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Elias E. Jaundice and cholestasis. En: Dooley JS, Lok ASf, Burroughs AK, Heathcote EJ, editors. Sherlock´s diseases of the liver and biliary system. 12ª ed. oxford: Wiley-Blackwell; 2011. p. 234-56.

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Síndrome de Mirizzi. La impactación de una litiasis en el infundíbulo vesicular o en el conducto cístico puede produ-cir una obstrucción por compresión extrínseca del conducto hepático. Los hallazgos en las pruebas de imagen (ecografía, colangio-RM) muestran dilatación del árbol biliar por enci-ma del conducto cístico6.

Colangiopatía portal. La trombosis crónica de la vena por-ta y la aparición de colaterales venosas periportales en forma de cavernoma puede asociarse con anomalías estructurales de la vía biliar (estenosis, dilataciones, angulaciones) que pueden dar lugar a ictericia obstructiva, dolor abdominal y colangitis aguda. La exploración inicial es la ecografía abdo-minal con estudio doppler del eje esplenoportal, pero el pa-trón oro para el diagnóstico es la colangio-RM.

Malignas

Cánceres periampulares. Dentro de esta denominación se incluyen principalmente el adenocarcinoma de páncreas, el adenocarcinoma de la ampolla de Váter o adenocarcinoma ampular, y las raras neoplasias duodenales que producen ic-tericia obstructiva por infiltración o compresión extrínseca del conducto biliar. En la sospecha clínica tiene un papel fun-damental la presencia de síndrome constitucional. La eco-grafía posee una sensibilidad que va desde el 5% para tumo-res ampulares hasta el 67-81% para tumores pancreatobiliares. La colangio-RM tiene una sensibilidad del 84% para la de-tección del cáncer de páncreas en presencia de dilatación ductal. Esta prueba no es adecuada para el diagnóstico de ampulomas, ya que su visualización se ve interferida por la presencia de aire en el duodeno. La ecoendoscopia presenta una sensibilidad mayor del 95% para la detección de tumores

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