dra. m. gómez dorronsoro · 2013. 7. 12. · caso 1 hombre de 63 años motivo de consulta:...
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CLUB DE PATOLOGÍA ENDOCRINA
Seminario de casos
Dra. M. Gómez Dorronsoro
Pamplona
Caso 1
Hombre de 63 años
Motivo de consulta: ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Hallazgos clínicos: ictericia, bilirrubina total 4,5 mg/dl
ECO y TC: dilatación de la vía biliar intra y extrahepática
hasta proceso uncinado en el que existe una masa de 2 cm
Sospecha clínica: colangiocarcinoma o tumor neuroendocrino
Tumor neuroendocrino bien diferenciado
Cromogranina A y sinaptofisina (++)
Tripsina (-)
Infiltra pared de colédoco y duodeno
Focal imagen de angioinvasión
2 mitosis/10 HPF- 3 mitosis/50 HPF
11 ganglios linfáticos libres
Ki 67 35% (37%)
Diagnóstico
• Tumor Neuroendocrino bien diferenciado (2 cm)
en cabeza de páncreas
• Infiltra pared de colédoco y duodeno
• Focal imagen de angioinvasión
• 2 mitosis/10 HPF – 3 mitosis/50 HPF
• 11 ganglios linfáticos libres
• R0
Ki 67 35%-37% (DIA Ventana)
Neoplasia endocrina
G3 Alto grado
TTO - cisplatino
ENETS TNM AJCC/UICC/WHO
TNM
T3 T3
invade duodeno y
pared de vía biliar
invasión
peripancreática
Estadio IIB Estadio IIA
Caso 2
Mujer de 72 años
Motivo de consulta: Trombosis venosa profunda
Hallazgos clínicos: dolor abdominal inespecífico
ECO y TC: masa de 1 cm en cabeza de páncreas
Sospecha clínica: tumor neuroendocrino
Tumor neuroendocrino bien diferenciado
Cromogranina A y sinaptofisina (++)
Infiltra pared de Wirsung
Focal imagen de angioinvasión
0 mitosis/10 HPF- 0 mitosis/50 HPF
Metástasis en 1/16 ganglios linfáticos
Ki 67 2% (5%)
Diagnóstico
• Tumor Neuroendocrino bien diferenciado (1 cm)
en cabeza de páncreas
• Infiltra pared de Wirsung
• Focal imagen de angioinvasión
• 0 mitosis/10 HPF – 0 mitosis/50 HPF
• metástasis en 1/16 ganglios linfáticos
Ki 67 2-5% (DIA Ventana)
Neoplasia endocrina
G1-2
Grado bajo/intermedio
Observación
ENETS TNM AJCC/UICC /WHO
TNM
T1
T1
N 1 N 1
Estadio IIIB Estadio IIB
Pronóstico TNE
• Potencial maligno
– Tamaño/ Localización
– Funcionante/ no funcionante/ MEN
– Grado histológico / Mitosis por CGA / Actividad
proliferativa Ki-67 / Invasión vascular / perineural
– Metástasis ganglionares y/o a distancia
– Estadio
– Tipo de resección
– Alt. moleculares/ Biomarcadores
• Nomenclatura
– Clasificación en maligno/benigno
– Clasificación de valoración del riesgo
• Valoración de Ki 67
– Implicación en el tratamiento
• Diferentes formas de medición
• Definición de los límites
• TNM
– AJCC/ENETs
DIFICULTADES
• TNM
– AJCC/ENETs
DIFICULTADES
Especificar el TNM que se ha aplicado en cada caso
Diseño del estudio 1072 pacientes con resecciones quirúrgicas de TNE de páncreas procedentes de ocho centros
europeos, con un seguimiento de al menos dos años
Estudio de 28 variables (estudio retrospectivo)
Comparación entre UICC/AJCC/WHO 2010 TNM y ENETS TNM
Resultados
Ambos métodos TNM resultaron factores predictivos independientes de supervivencia
TNM- AJCC presentó unos intervalos muy amplios de confianza para cada estadio,
indicando una inadecuada habilidad predictiva
Conclusión
ENETS TNM se muestra como método de elección en el estadiaje de TNE de páncreas
(Ann Surg 2012;256: 321–325)
• Nomenclatura
– Clasificación en maligno/benigno
– Clasificación de valoración del riesgo
DIFICULTADES
• Valoración del índice de Ki 67/PI
– Implicación en el tratamiento
– Heterogeneicidad y subjetividad
– Diferentes métodos de medición
• estimación “a ojo” (sin contaje real)
• contaje manual en área de más proliferación,
sobre 500/2000 células
– con imagen impresa o digital
• análisis digital de imagen
– Definición de los límites 2%- 20%
– Valores “inesperados”
DIFICULTADES
ImmunoRatio: software en red, para la
cuantificación de marcadores nucleares
DIA (Aperio-Vista) y el CM (>2000cls) sobre imagen digital impresa
son fiables.
EE es menos fiable sobre todo para diferenciar entre G1 y G2
• Ki 67 en HS en un campo y en10 campos con DIA (Ventana) y lo contrastan con el MI/50HPF
• En casos “borderline” emplear DIA o 500 a 2000 células en HS areas
• Valoración del índice de Ki 67
– Implicación en el tratamiento
– Heterogenicidad y subjetividad
– Diferentes métodos de medición
• estimación “a ojo”
• contaje manual con imagen impresa o digital
• contaje automático
– Definición de los límites 2%- 20%
– Valores “inesperados”
DIFICULTADES
En el páncreas, si un tumor que morfológicamente es un
NET tiene un índice de Ki 67 muy elevado,
considerar la posibilidad de un carcinoma acinar
NETG3 con límite de 20%, parece que agrupa 2 entidades:
1. NET bien diferenciado >20%
2. Carcinoma NE poco diferenciado >50%
Estos tumores “bien diferenciados” con
Ki 67 entre 20%-55%
• no responden a la QT
• comportamiento es similar al NET G2
CONCLUSIONES
Muchas gracias