infección de herida quirúrgica categoría de heridas · –injuria tisular –atelectasias –tep...

Infecciones intraabdominalesInfecciones intraabdominales

Relativa falta de disminución de índices de infección post-operatoria

mejores ATB pero > Resistencia

mejor técnica Qx pero procedimientos más complejos pacientes de > edad

Aún el 5-12% de todas las cirugías se infectan

Infección de herida quirúrgicaInfección de herida quirúrgicaCategoría de heridas

Limpia

Limpia Contaminada: apertura de tracto GI o respiratorio sin derrame significativo de su contenido.

Contaminada: Inflamación aguda,sin pus en el sitio Qx., o derrame significativo, o herida traumática reciente o ruptura de la técnica aséptica.

Sucia: Pus en sitio operatorio, o perforación de víscera hueca, o herida traumática de > 4 hs.

Infección de Herida QxIncidencia

Sin profilaxis Con profilaxis (100.000 heridas) (84691 heridas)

Limpia 1.4% 2.1%Limpia Contami- 6.3% 3.3%

nada Contaminada 13.3% 6.4%Sucia 40% 7.1%

La contaminación endógena en la operación es el factor individual más importante en la producción de infección de

herida.

Factores que Inciden en Infección de Herida Qx

Contaminación

Huésped

Exógena

Endógena


ContaminaciónExógena Manos del cirujano

Piel del paciente Campos Qx

Contaminación ambiental

Endógena – Preparación intestinal: para reducir el inóculo de

gérmenes en el sitio operatorio* Mecánica* ATB orales

– Profilaxis ATB: según tipo de Cx.


Huésped– Factores generales: Edad

DBT estado nutricional HIC

– Factores locales: técnica Qx cuerpos extrañosirrigación hematomasdrenajes con herida cerrada cierre de la herida, etc.

FLORA ENDOGENA

Boca: Estreptococo, E. Coli, Bacteroides no fragilis, Fusobacterium,

Peptoestreptococo, Actinomyces Esófago: no flora residente (flora de la boca). Obstrucción:

aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales.

Estómago: Con deficit de secreción ácida: aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales (E.Coli).

Intestino delgado: distal: flora fecal.

Colon: Enterobacterias, Bacilos Gram – anaeróbicos (B.fragilis).

Vía biliar: estéril. Con enfermedad: enterobacterias ( E.Coli, Klebsiella), Enterococo. Anaerobios: Clostridium.

Gérmenes esperados en infección Gérmenes esperados en infección abdominalabdominal

EXTRAHOSPITALARIA E. Coli (Enterobacterias) Bacteroides fragilis ( Bacilos Gram negativos anaerobios)

INTRAHOSPITALARIA Staphylococcus (SAMR, SCN) Enterococcus (EVR) Enterobacterias resistentes Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Cándida

Medidas para reducir las infecciones POPMedidas para reducir las infecciones POP

Pre-Qx Qx Post-Qx

Hospitalización breve Profilaxis ATB Control herida Baño pre Qx con Lavado de manos Lavado de antisépticos Equipo correcto manos Rasurado inmediata- Preparación de Remoción de mente antes de la Cx la piel catéteres Tratar infecciones Campos Uso racional Corregir factores del Técnica Qx de ATB huésped Quirófano Control de anti-

sépticos

Control de infecciones

Administración de ATB a pacientes

sin evidencia de infección

para reducir incidencia de infección del sitio quirúrgico (ISQ) en el paciente de

riesgo.

Profilaxis ATB quirúrgicaProfilaxis ATB quirúrgica

Fiebre POPFiebre POP• Muy frecuente• Preocupación para médico y paciente• Se asocia con infección• Respuesta: indicación de ATB

• Incidencia de fiebre POP: 14-89%• Incidencia de infección POP:

2-13% de todos los pac. operados5-62% de pac. febriles

Fiebre POPFiebre POP

• La mayoría de los pac. con fiebre POP no están infectados

• Hasta 50% de los pac. infectados no tienen fiebre

• Fiebre POP como marcador de infección: no es predictivo

FIEBRE POST-OPERATORIAFIEBRE POST-OPERATORIA

No es sinónimo de infección

50%

80%65%

55%50%

90%

20%

1 2 3 5 > 5 díasCausa no infecciosaCausa infecciosa

CAUSAS DE INFECCION PRECOZ ( 48 hs)

Infección de herida Streptococcus β hemolítico Clostridium

Siembra peritoneal inadvertida Sindrome de shock tóxico Colitis pseudomembranosa

La prolongación de la profilaxis ATB no disminuye la incidencia de infección de herida

Fiebre post-operatoria

Fiebre de causa no infecciosa– Hematomas– Injuria tisular– Atelectasias– TEP– Fiebre por drogas

Infecciones más frecuentes– Herida– ITU– Respiratorias– Otras

Fiebre post-operatoria

Fiebre más allá del 4°día Examen físico Estudios sugeridos por el examen físico ( imágenes). No ATB empíricos sin diagnóstico presuntivo.

Infecciones más frecuentes: Herida Superficial

Profunda ITU Respiratorias Otras

Fiebre POPFiebre POP

Fiebre

Infecciosa No infecciosa

Sitio Qx Otro foco

Infección en ausencia de fiebre

Incidencia : Hasta 50% de pacientes infectados

Manifestaciones alternativas:

* Hipotermia* Hipotensión sostenida* Taquipnea* Broncoespasmo severo* Confusión* Temblores* Oliguria* Acidosis láctica* Leucopenia / trombocitopenia* Hiperglucemia

CID, 1998, 26: 1042-59.

Fiebre post-operatoriaFiebre post-operatoriaInfecciones no relacionadas al sitio QxInfecciones no relacionadas al sitio Qx

• ITU: la causa más frecuente de infección IH. S.vesical, patología urinaria previa, maniobras urológicas.

• Infección relacionada a catéter: más frecuente en pac. con NPT o en UTI. 1/3 complicaciones graves.

• Infección respiratoria: atelectasias y broncoaspiración. AKR precoz en pac. de riesgo.

• Otras: sinusitis, colecistitis alitiásica, parotiditis séptica, infección viral post-transfusional, CPM

Fiebre post-operatoriaFiebre post-operatoria

• Paciente estable: • no es de valor “batería diagnóstica”• Hemocultivos muy bajo rédito (pac. con

catéteres o con antecedentes de valvulopatía)• Paciente con signos de alarma:• Pensar como primera opción en infección grave

del sitio quirúrgico• Imágenes, hemocultivo• Diagnóstico presuntivo ATB

Infección de sitio operatorio

Infección superficial de herida

Infección de órganos y espacios

Piel

Tejido subcutáneo

Plano músculo aponeuróticoCavidad peritoneal

Infección profunda de herida

Fiebre POP: ISQFiebre POP: ISQ

• Infección superficial: primeros 30 días. Piel y TCS.

• Infección profunda: primeros 30 d. Prótesis: hasta 1 año post-Qx

• Diagnóstico: clínico. Examen de la herida. – Dolor excesivo: infecciones necrotizantes– Infección grave de herida: infección profunda

• Infecciones superficiales graves: celulitis o infecciones necrotizantes

• Infecciones profundas: descartar miositis

Fiebre POP: ISQFiebre POP: ISQ

• Infecciones necrotizantes– Alta mortalidad ( 9-64%)– Terreno predisponente (60-70%)

• Según plano afectado:– Celulitis– Fascitis necrotizante– Miositis necrotizante

Gangrena bacteriana sinergística

Secundaria a infección de herida abdominal o cerca de colostomía. Area de edema y eritema que se ulcera.La úlcera (dolorosa) se agranda y está rodeada por un halo de piel necrótica .Si no se trata, presenta extensión lenta pero progresiva.Etiología: Bacteroides, Peptoestreptococo, enterobacterias.Gran compromiso sistémico.

Gangrena gaseosa

Infección abdominal complicada

• Infecciones que se extienden más allá de la víscera hueca de origen, hacia el espacio peritoneal

– Abscesos– Peritonitis

Siempre requieren intervención quirúrgica (abierta o percutánea) para su resolución

Factores de Riesgo para Falla de Tratamiento y Muerte en Pacientes con

Infecciones Abdominales

• Factores del paciente:– edad avanzada– desnutrición– descenso de albúmina– enfermedades preexistentes– APACHE II

• Factores relacionados al tratamiento:– falla en lograr el control Qx del foco inicial– infecciones por gérmenes resistentes, especialmente

adquiridos en el hospital

CID 1996;23:486-494. Arch Surg 1996;131:1193-1201

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Peritonitis secundaria

Gérmenes probables según foco de origen:

Gástrico o I.delgado: Lactobacillus, Estreptococos, enterobacterias si hay obstrucción

Biliar: Enterococo, enterobacterias, Bacteroides fragilis en colangitis o derivación biliodigestiva

Colónico: polimicrobiana. Anaerobios: > 90%. E.Coli, Bacteroides fragilis, Enterococo, Klebsiella, Clostridium perfringens.

Intrahospitalaria: Enterococo, Acinetobacter, Enterobacterias resistentes, Cándida

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALTRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL

Peritonitis secundariaTratamiento empírico

Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis única + metronidazol / ornidazol Alternativas:

Amoxicilina-Sulbactam 1.5 g c/6 hs IV + Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis única diaria

Piperacilina-Tazobactam 4.5 g c/ 8 hs IV Ampicilina 2 g c/ 6 hs IV + Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis

única diaria (foco biliar)Intrahospitalaria: Imipenem / Meropenem: 500 mg c/ 6 hs IV

En pac. con insuficiencia renal se puede reemplazar AG por ciprofloxacina o cefalosporinas de 3°

Infección abdominal POPInfección abdominal POP

Peritonitis POP

• Alta mortalidad (35-80%).• Cultivo (flora IH)• ATB empíricos adecuados: Impacto en mortalidad• Tratamiento quirúrgico• Considerar tratamiento de Cándida y enterococo


Absceso abdominalSecundario a: apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, lesiones

de VB, enf.inflamatoria intestinal, úlcera perforada, trauma, Cx abdomen.

Flora polimicrobiana: Anaerobios (70%), bacilos neg.

Conducta: Punción con toma de muestra para bacteriología (incluyendo

anaerobios). Luego (o junto) iniciar tratamiento ATB empírico según sitio de

origen. Duración del tratamiento ATB: según evolución clínica y Rx


Absceso hepático

Clasificación por ruta de invasión: vía biliar vena porta arteria hepática extensión directa trauma penetrante

Bacteriología: Polimicrobiano. Enterobacterias, 50% presencia de anaerobios (B.fragilis). Menos frecuentes: Cándida, Estafilococo, Clostridium, Yersinia, E.histolytica.

Unicos o múltiples. Criptogénico: la mayoría, en muchas series

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Absceso hepáticoTratamiento ATB empírico:

Según fuente de origen: Biliar: ampicilina-gentamicina + / - metronidazol Colónico: gentamicina-ornidazol

Duración del tratamiento:Según evolución clínica y de imágenes Con drenaje completo: 2 semanas (hasta 6 semanas) Sin drenaje: 4 semanas Abscesos múltiples: ATB prolongado (meses)

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Absceso esplénico

Asociado a: endocarditis infecciosa, anemia falciforme, uso de drogas IV, traumatismo esplénico o Cx abdominal.

Bacteriología: Estafilococo, Estreptococo, bacilos Gram negativos (post-Cx). En 25% de los casos son polimicrobianos (anaerobios).Hemocultivos + en 70% de los casos.

Tratamiento empírico: según presunción de causaEndocarditis: Ampicilina, cefalosporinasAdicción IV: Cefalosporinas, Vancomicinapost-Cx: Gentamicina, ornidazol

FLORA ENDOGENA

Factores de riesgo para bacterbilia: Aceptados:

Edad > 60 años Obstrucción parcial de colédoco Colecistitis aguda ( < 30 d) Empiema vesicular Colangitis ( < 2 semanas) Procedimiento concomitante potencialmente contaminado

Controvertidos: Ictericia obstructiva Cirugía de emergencia Coledocotomía Cx previa vía biliar DBT

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Colecistitis aguda

Bacteriología: E.Coli, grupo KES, enterococo. Pacientes con factores de riesgo para anaerobios (DBT, derivación bilio-digestiva, gerontes): Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium.Conducta: Cx precoz o diferidaTratamiento ATB: Cx precoz y hemocultivos negativos: el rol de los ATB es controvertido.

Ampicilina 2 g c/ 6 hs IV + gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis única

Alternativa: Piperacilina-Tazobactam 4.5 g c/ 8 hs IV Riesgo de anaerobios: Ampicilina 2 g c/ 6 hs IV + gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis

única + ornidazol 1 g/d IV AMS 1.5 g c/ 6 hs IV + gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis única

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Colangitis

Bacterias en la bilis + obstrucción de la V.B. con de la presión intraluminal .Hemocultivos frecuentemente positivos.Bacterias en V.B: desconjugan Bb e hidrolizan FL barro biliar y cálculos > obstrucciónIctericia obstructiva: Modifica flora de intestino delgado Facilita el pasaje de bacterias y endotoxinas a la sangre Endotoxemia afecta citokinas, neutrófilos y macrófagos

Vía de llegada de los gérmenes desde el intestino: vena porta, o vía ascendente desde el duodeno

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Colangitis

Ampicilina 2 g c/ 6 hs IV + gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis única

Alternativa: Piperacilina-Tazobactam 4.5 g c/ 8 hs IV

Riesgo de anaerobios: Ampicilina 2 g c/ 6 hs IV + gentamicina 3-5 mg/kg/d

en dosis única + ornidazol 1 g/d IV AMS 1.5 g c/ 6 hs IV + gentamicina 3-5 mg/kg/d en

dosis única

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALAbsceso pancreático

En 1-9% de los pacientes con pancreatitis aguda

Pancreatitis con curso tórpido o prolongado, o empeoramiento entre 1 a 3 semanas del inicio del cuadro

Bacteriología: Enterobacterias, enterococo, S.viridans, anaerobios: 30-50% de los casos.

Importante tomar cultivos.

ATB empíricos: Como peritonitis secundaria, luego se ajustan ATB según cultivos.


FALLA DE TRATAMIENTOFALLA DE TRATAMIENTO

– ATB inadecuado: poco probable– Drenaje inadecuado: más probable

SIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTESIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTE

– Rotar ATB no– Imágenes y drenaje si

Infección abdominalInfección abdominalSignos de alertaSignos de alerta

Sepsis:Evidencias de infección + 2 ó más de los siguientes:

– T° > 38°C ó < 36°C– FC: > 90 x ´– FR: > 20 x´ ó pCO2 < 32 mmHg– Leucocitos > 12000 ó < 4000 / mm3 ó > 10% formas inmaduras

Sepsis severa:Sepsis disfunción orgánica, hipotensión o hipoperfusión Shock séptico:Sepsis severa con hipotensión que no responde a la

expansión.

Tratamiento de Cándida

• Se aísla en alrededor del 20% de las perforaciones agudas del tracto GI.

• No requiere tratamiento, excepto:

• Tratamiento:– Fluconazol – Cándida resistente: Anfotericina, Caspofungin,

Voriconazol (B3)

• Inmunosupresión• Infección abdominal POP o recurrente (B2)

IDSA Treatment Guideliness for Intraabdominal Infections CID 2003;37:997-1005

Diagnóstico presuntivo de infección Diagnóstico presuntivo de infección por Cándida POPpor Cándida POP

• Tratamiento antifúngico empírico– Pac. quirúrgico complicado en UTI– Persistencia de fiebre y leucocitosis y ARM– ATB de amplio espectro– Colonización de ≥ 2 sitios

• Factores de riesgo más precoces (día de ingreso a UTI)– Catéter central > 72 hs– Múltiples internaciones en UTI– Múltiples cirugías– Nutrición parenteral total

Peritonitis terciariaPeritonitis terciaria

• Peritonitis secundaria no resuelta• “ Sepsis crónica ”• Microorganismos muy resistentes ( Ps. aeruginosa,

Acinetobacter) o poco virulentos, generalmente no tratados con el esquema inicial ( Cándida, S. Epidermidis, Enterococo ).

• Infecciones generalmente mixtas• Mecanismo: persistencia de causa de origen o de

otra perforación traslocación

• Fundamental el control de la fuente de infección y el cultivo para ajustar ATB.

Tratamiento de infección abdominal

Infección abdominal: Abscesos o peritonitis Optimo manejo:

Diagnóstico y tratamiento precoz Control mecánico de la fuente de contaminación ATB apropiados (ADYUVANTES)

Propósito del ATB:

Limitar infección residual Prevenir infección de herida Limitar efectos sistémicos de la infección

Sospecha de sepsis abdominal Sospecha de sepsis abdominal post-Qxpost-Qx

• Hipertermia sostenida• Taquicardia sostenida• Taquipnea• Hiperglucemia• Balance hídrico positivo• Íleo prolongado (> 7 d)• Leucocitosis progresiva y/o aumento formas

inmaduras• Necrosis hepática• Coagulopatía• Plaquetopenia / leucopenia

Algorritmo fiebre POPAlgorritmo fiebre POPPaciente estable Pac. con signos de alarma

InterrogatorioEx.físicoLaboratorio

Esperar.Reevaluar diariamente.Si hallazgopositivo

Normal Hallazgo +

Actuar en formaDirigida

Catéter: retroHemocultivos

S.V: UCSignos resp: Rxtx

Cultivo esputo

Interrogatorio,exfísico, laboratorio,Hemocultivos, Rxtx

Normal

TC abdUC, RC,otroscultivos

ATB empíricos

ATB según hallazgos y cultivos

Hallazgo +

Sin hallazgos

Infecciones abdominalesInfecciones abdominales

ContaminaciónContaminación

InfecciónInfección

H.I.B.A

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBDURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBRecomendaciones del Foro de Expertos 1996Recomendaciones del Foro de Expertos 1996

• Contaminación: 1 dosisPerforación UGD, perforaciones intestinalestraumáticas operadas dentro de las 12 hs. ,contaminación peritoneal con contenido intestinal durante Cx, apendicitis o colecistitis flemonosa

• Infección resecable: 24 hs. ATBApendicectomía o colecistectomía (gangrenosa) POPresección intestinal por isquemia sin perforación franca

H.I.B.A

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBDURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBRecomendaciones del Foro de Expertos 1996Recomendaciones del Foro de Expertos 1996

• Infección avanzada: 2-5 díasInfección intraabdominal diseminada

• Infección intraabdominal severa cursos máscon fuente no controlable prolongadosfácilmente

Necrosis pancreática infectada, infección intraabdominal post-Cx

H.I.B.A

Duración del tratamiento ATBContaminación o infección resecable

Perforación entérica traumática o iatrogénica, operada dentro de las 12 horasPerforación gastroduodenal operada dentro de las 24 hsApendicitis aguda o gangrenosa sin perforaciónColecistitis aguda o gangrenosa sin perforaciónNecrosis intestinal transmural sin perforación, ni peritonitis establecida o absceso

No más de 24 hs. de ATB

Mazuski J. Surgical Infection Society Guidelines on Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infections. Surgical Infections 2002;3:161-173.

Duración del tratamiento ATB

• Infección establecida– Peritonitis 5 a 7 días

• Otras infecciones– Imposibilidad de lograr

control del foco de origen Cursos– Infecciones necrotizantes del más

retroperitoneo prolongados– Peritonitis terciaria

Mazuski J. Surgical Infection Society Guidelines on Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infections. Surgical Infections 2002;3:161-173.

TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALATB POR VIA ORAL

USOS: Completar tratamiento (IV oral, al resolver íleo) Tratamiento ambulatorio de infecciones I.A. leves

DROGAS: Quinolonas TMS Rifampicina Metronidazol Linezolid

H.I.B.A

Infección abdominal complicada

• Infecciones que se extienden más allá de la víscera hueca de origen, hacia el espacio peritoneal

– Abscesos– Peritonitis

Siempre requieren intervención quirúrgica (abierta o percutánea) para su resolución

Identificación de Pacientes con Peritonits con Alto Riesgo de Muerte

• APACHE alto• Desnutrición• Enfermedad cardiovascular significativa• Inadecuado control de la fuente de infección• Inmunosupresión• Internación preoperatoria prolongada∀ ≥ 2 días de ATB previos

ATB de mayor espectro (C3)


Cultivos

• Hemocultivos: no se recomiendan en I.A. de la comunidad (A1)

• Muestra quirúrgica: para aerobios y anaerobios. No hisopados.

Tratamiento de Cándida

• Se aísla en alrededor del 20% de las perforaciones agudas del tracto GI.

• No requiere tratamiento, excepto:

• Tratamiento:– Fluconazol – Cándida resistente: Anfotericina, Caspofungin,

Voriconazol (B3)

• Inmunosupresión• Infección abdominal POP o recurrente (B2)


Tratamiento de Enterococo

• Infecciones abdominales de la comunidad: no se recomienda (A1)

• Infecciones abdominales intrahospitalarias: se recomienda (B3)


infección de herida quirúrgica categoría de heridas · –injuria tisular –atelectasias –tep...

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