UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

HÉLARD ROMAN CANOHÉLARD ROMAN CANOCIRUJANO GENERALCIRUJANO GENERALHOSPITAL II HUÁNUCOHOSPITAL II HUÁNUCOESSALUDESSALUD

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

HRC

HRC

Conducto Biliar Hepático Izquierdo

Conducto Biliar Hepático Derecho

Conducto Hepático Común: Supraduodenal

Colédoco Retroduodenal: Suprapancreático

Colédoco pancreáticoColédoco pancreático

Intramural: Ampolla de Vater

ICTERICIA:

� Es un término genérico para la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y esclerótica, causada por un grupo heterogéneo de enfermedades.enfermedades.

� ESCLERÓTICA: se debe abundante elastina, de gran afinidad por la bilirrubina.

� Clínicamente con niveles séricos mayores de 2.5 mg/dl.

CLASIFICACIÓN:

�� Tratamientos:Tratamientos:� Médicos

� Quirúrgicos

�� Alteraciones en el metabolismo:Alteraciones en el metabolismo:� Hiperbilirubinemia no conjugada

� Hiperbilirrubinemia conjugada

�� Naturaleza de la alteración:Naturaleza de la alteración:� Hepatocelular

� Obstructiva

� Colestasis: enfermedad parenquimatosa hepática

� Obstrucción mecánica intra o extrahepático del árbol biliar

ESTUDIO DE LA ICTERICIA:

� Metabolismo de la Bilirrubina

� Diagnóstico Diferencial� HC

� EF

� Laboratorio

� Imagenología

� Opciones Terapeúticas

METABOLISMO DE BILIRRUBINA

� Fuentes de Bilirrubina� Pigmento rojo-amarillo, C33H36O6N4

� 300 mg/día

� Catabolismo de eritrocitos 85%� Catabolismo de eritrocitos 85%

� Fuentes no eritropoyéticas 15 – 20%

� Transporte de Bilirrubina� Bilirrubina no conjugada afinidad ALBÚMINA

� Circulación Sinusoidal del Hígado: Arterial y portal

� Metabolismo de la Bilirrubina

FUENTES DE LA BILIRRUBINA

METABOLISMO DE BILIRRUBINA

BILIS

CONSTITUYENTES BILIS HEPÁTICA BILIS DE LA VESÍCULA

Agua 97,5 g/% 92,0 g/%

Sales biliares 1,1 g/% 6,0 g/%

Bilirrubina 0,04 g/% 0,3 g/%

Colesterol 0,1 g/% 0,3 - 9,9 g/%Colesterol 0,1 g/% 0,3 - 9,9 g/%

Ácidos grasos 0,12 g/% 0,3 - 1,2 g/%

Lecitina 0,04 g/% 0,3 g/%

Sodio 145 meq/l 130 meq/l

Potasio 5 meq/l 12 meq/l

Calcio 5 meq/l 23 meq/l

Cloruros 100 meq/l 25 meq/l

Bicarbonato 28 meq/l 10 meq/l

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� Desórdenes aislados del metabolismo de la Bilirrubina

� Enfermedades hepáticas.

� Obstrucción de los conductos biliares.

DESÓRDENES AISLADOS

� HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA� Aumento de la Producción:

� Hemólisis

� Eritropoyesis ineficaz� Eritropoyesis ineficaz

� Transfusiones

� Disminución de la Captación:

� Fármacos

� Sepsis

� Ayuno Prolongado

DESÓRDENES AISLADOS

� HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA� Disminución de la Conjugación:

� Sindrome Gilbert

� Crigler-Najar� Crigler-Najar

� Ictericia neonatal

DESÓRDENES AISLADOS

� HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA� Excreción Hepática Alterada:

� Familiar/Hereditaria

� Sindrome de Dubin-Johnson� Sindrome de Dubin-Johnson

� Sindrome de Rotor

� Ictericia Colestásica del Embarazo

� Adquirida

� Fármacos

� Sepsis

� Obstrucción Biliar Extrahepática

ENFERMEDAD HEPÁTICA

� DISFUNCIÓN HEPATOCELULAR: AGUDA O CRÓNICA� Hepatitis Viral

� Hepatotoxinas� Hepatotoxinas

� Hepatitis Autoinmune

� Enfermedades Metabólicas

ENFERMEDAD HEPÁTICA

� DESÓRDENES HEPÁTICOS CON COLESTASIS MARCADA:� Enfermedad Granulomatosa

� Amiloidosis� Amiloidosis

� Malignidad

� Inflamación de los conductos biliares o porta hepatis

OBSTRUCCIÓN DE LOS CONDUCTOS BILIARES

� COLEDOCOLITIASIS

� ENFERMEDAD DE LOS CONDUCTOS

� COMPRESIÓN EXTRÍNSECA

� MALIGNIDAD

SOSPECHA?

� ¿Es realmente un proceso de Ictericia Obstructiva?

� ¿Cuál es el nivel de Obstrucción?� ¿Cuál es el nivel de Obstrucción?

� ¿Cuál es la etiología de la Obstrucción?

DIAGNÓSTICO

� HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

� DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

� LABORATORIO

� IMAGENOLOGÍA

LABORATORIO

� BT y F

� FA

� GGTP

� TGO (AST) y TGP (ALT)

� Diferenciación de Ictericia por Enfermedad Hepatocelular de la Obstrucción Biliar Extrahepática, sólo con Laboratorio puede ser Imposible

“ LA IMPORTANCIAEN EL

ESTUDIO DEL PACIENTE ICTÉRICO ES LAICTÉRICO ES LA

CLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICA”

IMAGENOLOGÍA

� Radiografía simple de abdomen

� Ecografía abdominal

� Ecografía endoscópica

� Ecolaparoscopía

� TAC

� RM - Colangioresonancia

� Centelleografía Biliar

� CTPH

� ERCP

¿CUÁL ES EL MEJOR ESTUDIO ESTUDIO

IMAGENOLÓGICO?

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

HRC

ECOGRAFÍA

� VENTAJAS:� No invasivo

� Portátil

� DESVENTAJAS:� DESVENTAJAS:� Presencia de gas

� Obesidad

ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA

� VENTAJAS:� EE + Eco convencional

� Esófago – estómago – duodeno (Ampolla)

� Detección de cálculos� Detección de cálculos

� Tumores ampulares

� DESVENTAJAS:� Costo

� Invasivo

� Operador dependiente

CENTELLEOGRAFÍA BILIAR

� VENTAJAS:� Dinámica

� Tecnecio 99m

� No invasiva� No invasiva

� No operador dependiente

� DESVENTAJAS:� No portátil

� Medio de contraste

CTPH

� VENTAJAS:� Imagen directa de los conductos biliares

� Colocación de catéter drenaje biliar externo y/o internointerno

� Diagnóstica y terapeútica

� DESVENTAJAS:� Invasivo

� Conductos no dilatados

� Coagulopatía, ascitis

ERCP

� VENTAJAS:� Imagen directa de los conductos biliares

� Terapeútico

� DESVENTAJAS:� DESVENTAJAS:� Invasivo

� Experticia

CIO

OPCIONES TERAPEUTICAS

CTPH

� Con fluoroscopía y aguja CHIBA 21G

� DDO, 7°-10° EIC línea media axilar conanestesia local,

� Hacia T12, contraste; hasta14 punciones� Hacia T12, contraste; hasta14 punciones

INDICACIONES

� Dilatación de vías biliares

� Detalle anatómico en paciente pre-quirúrgico

� Determinación sitio y etiología obstrucción

� ERCP fallida (7-8% fallas)

INTERPRETACIÓN

� “Signo Menisco” Coledocolitiasis

� “Signo Punta de Lápiz” Estenosis benigna� “Signo Punta de Lápiz” Estenosis benigna

� “Signo Dedo de Guante” Ca páncreas, ampuloma

QUE HACER?

HRC

ERCP

� Canastilla de dormia ´75� INDICACIONES:

� Coledocolitiasis� Obstrucción benigna o maligna de VBP� Neoplasia benigna o maligna de Páncreas

Patología benigna o maligna de Papila > y <� Patología benigna o maligna de Papila > y <� Pancreatitis aguda (1as 24.48 hrs si hay cálculo) y Crónica� Iatrogenia Vía Biliar� Fístulas del Wirsung� Pseudoqiste de Páncreas� Dolor abdominal – Biliar, pancreático o esfinter de oddi� Enfermedades congénitas: Páncreas o Vías Biliares� Hemorragia o infección sospechada origen: Biliar-Hepático-

Pancreático

ERCP

� CONTRAINDICACIONES:� (-) Paciente

� Imposibiliada anatómica para llegar con duodenoscopio a la 2° porción duodenoduodenoscopio a la 2° porción duodeno

� RELATIVAS

� Estenosis esófago; Billroth II

� IMA reciente

� Pac con Marcapaso (corriente < 3seg sin pulso)

ERCP

� PREPARACIÓN DEL PACIENTE:� Ayunas 8 hrs

� En camilla (sedante)

� EV permeable m. sup. Izq.� EV permeable m. sup. Izq.

� HC

� Medicación (dormonid, petidina, hioscina, solucorteff)

� Perfil de coagulación

� Amilasa sérica (> 1000, TE > 3 d, PAL NO)

� Ficha Rx

� Consentimiento Informado

ERCP

� TÉCNICA:� Endoscopio visión lateral (DUODENOSCOPIO)

� Uña para dirigir catéter

� POSICION DEL PACIENTE:� POSICION DEL PACIENTE:� DC prono

� Oblícuo izquierdo

� Mesa Rx

ERCP

� INSERSIÓN:

� CATETERISMO DEL COLÉDOCO:� Entre 5-7 mm N

� Cateterización selectiva� Cateterización selectiva

� De abajo-arriba, der-isq, en dirección 10-11

� CATETERISMO DEL WIRSUNG:� 3 – 2 – 1 mm N (cabeza-cuerpo-cola)

� En dirección 12-1

� Inyección de contraste a baja presión

PAPILOESFINTEROTOMÍA

� PAPILÓTOMO:� Catéter con alambre: se tensa y destensa� El alambre apunta a las 12 hrs� Se pasa correiente para corte (roto fibras circulares del

oddi)oddi)� Suficientemente grande Salga el cálculo� Suficientemente pequeña No se perfore DuodenoEn posición 3: Rama A. gastroduodenal Cirugía

� PRECORTE:� Más complicaciones: perforaciones duodenales� Cálculos en la Ampolla� Tipo cuchillo o punta

PE

� COMPLICACIONES:� Procedimiento endoscópico – invasivo

� Morbilidad 3- 10%

� Mortalidad 0.5 – 1%

� POR ENDOSCOPÍA:� POR ENDOSCOPÍA:� Perforación

� Broncoespasmo

� Accesos cardio-respiratorios

� POR PREMEDICACIÓN:� Crisis vagales

� Reacciones alérgicas

� Depresiones respiratorias

ERCP: complicaciones

� POR ERCP:� 1°as 24 hrs:

� Pancreatitis

� Colangitis

� Hemorragia

Perforación duodenal� Perforación duodenal

� Inyección intramural como un habón

� Canastilla atrapada: litos > 10mm,papilotomía pequeña (corte incompleto esfínter) CIRUGÍA

� Tardías:� Colecistitis Acceso retrógrado: estasis

� 25 – 30% antes 6 meses colecistitis acalculosa (no colecistectomía)

� c/ papilotomía Colecistectomía

� Estenosis papilar

ERCP

� LIMITACIONES:� ERCP Dx…??? Colangioresonancia

� Pancreatitis crónica

ERCP Tx

Ya no Dx

ERCP

� RECOMENDACIONES POST ERCP� NPO por 12 hrs

� CFV c/15 min por 24 hrs

� Hb, Hto si FC y PA� Hb, Hto si FC y PA

� Rx. abdomen (sospecha de perforación)

� Amilasa sérica (sospecha de pancreatitis)

� Kehr: cerrado, clampado 24 hrs retirarlo, otros control trans Kehr

ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� Colelap Tx elección colelitiasis

� 15% Coledocolitiasis

� ¿Todos deber pasar ERCP?

� Sí ERCP:� ERCP previo a colelap en pacientes con certeza de

coledocolitiasis

� ERCP post colelap cuando se identifican cálculos en colédoco durante cirugía

ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� ¿Cómo decidir quien requiere y quien no

requiere ERCP?

� Grupos de sospecha de coledocolitiasis� Alto grado de sospecha %%%%� Alto grado de sospecha %%%%

� Mediano grado de sospecha

� Bajo grado de sospecha

ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� ALTO GRADO DE SOSPECHA:

� Historia de dolor, fiebre e ictericia

� FA y GGTP (BQ )

� Ecografía: dilatación vías biliares� Ecografía: dilatación vías biliares

� BAJO GRADO DE SOSPECHA:� Historia de episodios previos colecistitis aguda, sin

ictericia, sin pancreatitis

� BQ N

� Ecografía: colecistitis calculosa, vía biliar 4 – 7mm

ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� MEDIANO GRADO DE SOSPECHA:

� Historia de ictericia fugaz, PA previa

� BQ: FA y GGTP límite superior, N

� Ecografía: Dilatación leve colédoco: 8 – 10mm� Ecografía: Dilatación leve colédoco: 8 – 10mm

ALTA

COLELAP

BAJO GRADO

CÁLCULOS

COLELAPY CIO

MEDIANO GRADO

ÉXITO FRACASO

CPRE PREOP

ALTO GRADO

ERCPEN

COLECISTITIS SINTOMÁTICA

COLANGIO RESONANCIA

90% 5%

ALTA

CPRE

CÁLCULOS

COLELAP

ÉXITO

COLE LAP OABIERTA +

EXPLORACIÓNVÍAS BILIARES

FRACASO

REPETIR ERCP

FRACASO

ÉXITO FRACASO

24 – 48 HRS

HRC

CIO

� Rutina 6-12%

� Selectiva 56%

� No CIO 32%

LITIASIS RESIDUAL Post ColeLap N < 1%

EXTRACCIÓN ONE STEPONE STEP (1 sólo tiempo)

HRC

HRC

HRC

HRC

HRC

HRC

HRC

HRC

“UNA REINTERVENCIÓN BILIAR,

SIEMPRE SERÁ LA SIEMPRE SERÁ LA PENÚLTIMA…”