Diabetes mellitus. ¿qué hay de nuevo?

Mara Sempere ManuelMédico residente de MFYC

Dep. La RiberaEnero 2013

Objetivos de la sesión

• Recordar los criterios diagnósticos• Definir los objetivos terapéuticos• Abordar los tratamientos existentes

– ADO– INSULINA

-Generalidades-Insulinización transitoria

Introducción

•Prevalencia de DM2=13,79%

(la conocida es de un 7,78%)•Se clasifica la DM en 4 grupos:

–DM1, –DM2,– diabetes gestacional –Otros tipos específicos

Criterios diagnósticos. ADA, 2012

La OMS no se ha posicionado de manera clara al respecto y sigue considerando, por razones prácticas, la determinación de la glucemia basal como el procedimiento diagnóstico de elección para la DM

Criterios diagnósticos. ADA 2012

• GBA: glucemia en ayunas 100-125 mg/dl (5,5-

6,9 mmol/l). La OMS considera normales todos los valores glucémicos por debajo de 110 mg/dl.

• ITG: 2 h-SOG 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l).

Objetivos terapéuticos

Objetivo HbA1c

En el paciente con mayores comorbilidades y disminución de su esperanza de vida, el objetivo más apropiado sería una HbA1c del 8-9%

???

Dado que no se conoce su relación beneficio-riesgo a largo plazo, se consideran fármacos de tercera línea y se deben utilizar con mucha prudencia.

Retinopatía DM (RD)

• El cribado de la RD con la cámara digital no midriática= método coste-

efectivo con una S=91% y E=90%.

• Se recomienda el cribado en todos los pacientes con DM2 en el

momento del diagnóstico.

• La periodicidad de las exploraciones debe ser cada 2-3 años en los

pacientes sin RD, buen control metabólico, corta evolución de la DM y

ausencia de microalbuminuria.

• Exploración anual en el caso de RD leve (microaneurismas) y cada 3-4

meses en caso de RD no proliferativa.

Tratamiento

Se recomienda gliclazida de liberación prolongada y glimepirida

LOS NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES• Son:IDPP-4 y los análogos de la GLP-1

• Su aprobación se ha basado en el efecto sobre la hemoglobina glicosilada (HbA1c).

• No se ha demostrado que los nuevos hipoglucemiantes reduzcan las complicaciones de la diabetes ni la mortalidad cardiovascular.

• Dado que no se conoce su relación beneficio-riesgo a largo plazo, se consideran fármacos de tercera línea y se deben utilizar con mucha prudencia.

IDPP-4(Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 ): las gliptinas

• Son:– sitagliptina (Januvia®, Tesavel®, Xelevia®, y en combinación con

metformina (Efficib®, Janumet®,Velmetia®), – vildagliptina (Galvus®, y combinada con metformina Eucreas®) – saxagliptina (Onglyza®),

• Inhiben la DPP-4, enzima que regula la actividad del sist. incretina. Las incretinas, secretadas por las células intestinales en respuesta a la ingesta, incrementan la secreción de insulina y frenan la del glucagón, además retrasan el vaciamiento gástrico y producen sensación de saciedad.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (IDPP-4)• La eficacia y la seguridad de los diferentes IDDP-4 no se

han comparado directamente en ensayos head-to-head. • Entre ellos, no hay diferencias en relación con la eficacia

(reducción de la HbA1c), la tolerancia ni la seguridad.• La sitagliptina, vildagliptina y linagliptina tienen

indicación en monoterapia si la metformina está contraindicada o no es tolerada.

• La sitagliptina es la única autorizada en terapia, en triple terapia y asociada a insulina.

• No hay datos a largo plazo sobre los efectos de los IDPP-4 en cuanto a las complicaciones CV y la mortalidad asociada a la DM.

• lDPP-4 <MET en monoterapia• Útiles para controlar la HbA1c en una medida

similar a las SU o la PIO, sin efectos sobre el peso corporal.

• Tienen más baja incidencia en hipoglucemias que las SU y menos efectos secundarios que la PIO

IDPP-4¿Y en cuanto al peso?

En cuanto al peso, los inhibidores de los DPP-4 muestras un ligerísimo aumento de peso frente a placebo 0.21 kg (IC 95% 0.15 a 0.27), pero no diferente a otros ADO, y ligeramente superior en los japoneses 0.37 kg (IC 95% 0.21 a 0.53), aunque este hecho no es estadísticamente significativa.

•Haesuk Park,  Chanhyun Park,  Yoona Kim, and Karen L Rascati. Efficacy and Safety of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes: Meta-Analysis.Ann Pharmacother November 201246:1453-1469; published ahead of printNovember 7, 2012,

Análogos del GLP-1 resistentes a la acción de la DPP-4• Son:

– Exenatide(Byetta,Lilly): sc dos veces al día– Liraglutida((Victoza, Novo Nordisk):sc una vez al día

• Los EA más frecuentes del grupo son GI(náuseas y vómitos), aunque son transitorios y disminuyen con el tiempo.

• Están autorizadas en terapia combinada o en triple terapia. A pesar de la autorización en pacientes con DM2 y un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m², algunas guías (NICE, GEDAPS) la recomiendan a partir de IMC > 35 y en IMC < 35 en los pacientes en los que la insulinización puede representar problemas o la pérdida de peso resulte beneficiosa.

• La liraglutida produce disminución del peso comparable a la exenatida, mayor al inicio del tratamiento y en pacientes con alto índice de masa corporal…

INSULINIZACIÓN

• La insulinización puede valorarse en el momento del dx si presenta síntomas hiperglucémicos o una HbA1c elevada (HbA1c > 8,5-9)

• Actualmente se prefiere la insulinización a una triple terapia oral.

•En una revisión sistemática de Cochrane (2004) se concluyó que la asociación de insulina nocturna y metformina con o sin sulfonilurea (SU) consigue un control glucémico similar al de la monoterapia con múltiples dosis de insulina, pero con menor ganancia de peso.

•La pauta más habitual es insulina basal o nocturna (NPH, NPL, glargina o detemir), con una dosis inicial nocturna de 10 UI o 0,2 UI/kg/día. …

Tipos de insulina .• Insulinas con perfil famacocinético rápido: son la insulina

llamada regular o soluble, y los análogos aspart, glulisina y lispro, también denominadas «insulinas ultrarrápidas».

• Insulinas con perfil retardado: NPH (insulina protamina) y los análogos NPL (lispro-protamina), detemir y glargina. La glargina, por su parte, es el prototipo de insulina de acción prolongada, con una duración en torno a las 24 horas. Detemir, con 16-20 horas de duración, se suele incluir también como prolongada.

• Mezclas: las insulinas pueden combinarse para obtener perfiles de acción complejos (un efecto rápido sumado a otro prolongado). Las presentaciones disponibles en el mercado combinan en diferentes proporciones NPH rápida, NPL lispro y NPA aspart.

Pautas de insulinización • No existen grandes diferencias entre las pautas más

habituales (prandial, bifásica y basal).

• Se debe elegir la que mejor se adapte a las necesidades y preferencias del paciente, y de los profesionales que lo atienden.

Insulinización transitoria

• Recomendaciones Generales• Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl,

• Monitorización:o Hacer glucemia capilar antes de las comidaso Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia

1-2h después de las comidas…

Insulinización transitoria

• Pautas de insulinización transitoria• Suplementos de Insulina rápida o ultrarrápida antes de las

principales comidas, en función de la glucemia capilar:

– De 150 a 200 mg / dl: 2 UI– De 200 a 250 mg / dl: 4 UI– De 250 a 300 mg / dl: 6 UI– De 300 a 350 mg / dl: 8 UI– Más de 350 mg / dl: 10 UI

• Insulina intermedia: Insulina NPH en dosis única: 0.3 UI / Kg de peso.

• Insulina de acción prolongada:Insulina Glargina: 10 UI o 0.3 UI / Kg de peso, en dosis única.Insulina Detemir: 0.3 UI / Kg de peso, en dosis única.

BIBLIOGRAFIA• Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis (2) butlletí groc

Vol. 24, n.º 4• J. B. de la Puente, A. González Sáez. Diabetes mellitus: actualización, novedades

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Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospitales Universitarios Virgen del Rocío• http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/25D7BBA8-0954-47DB-A35C-C5DCFB03F

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