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Diabetes mellitus. ¿qué hay de nuevo?
Mara Sempere ManuelMédico residente de MFYC
Dep. La RiberaEnero 2013
Objetivos de la sesión
• Recordar los criterios diagnósticos• Definir los objetivos terapéuticos• Abordar los tratamientos existentes
– ADO– INSULINA
-Generalidades-Insulinización transitoria
Introducción
•Prevalencia de DM2=13,79%
(la conocida es de un 7,78%)•Se clasifica la DM en 4 grupos:
–DM1, –DM2,– diabetes gestacional –Otros tipos específicos
Criterios diagnósticos. ADA, 2012
La OMS no se ha posicionado de manera clara al respecto y sigue considerando, por razones prácticas, la determinación de la glucemia basal como el procedimiento diagnóstico de elección para la DM
Criterios diagnósticos. ADA 2012
• GBA: glucemia en ayunas 100-125 mg/dl (5,5-
6,9 mmol/l). La OMS considera normales todos los valores glucémicos por debajo de 110 mg/dl.
• ITG: 2 h-SOG 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l).
Objetivos terapéuticos
Objetivo HbA1c
En el paciente con mayores comorbilidades y disminución de su esperanza de vida, el objetivo más apropiado sería una HbA1c del 8-9%
???
Dado que no se conoce su relación beneficio-riesgo a largo plazo, se consideran fármacos de tercera línea y se deben utilizar con mucha prudencia.
Retinopatía DM (RD)
• El cribado de la RD con la cámara digital no midriática= método coste-
efectivo con una S=91% y E=90%.
• Se recomienda el cribado en todos los pacientes con DM2 en el
momento del diagnóstico.
• La periodicidad de las exploraciones debe ser cada 2-3 años en los
pacientes sin RD, buen control metabólico, corta evolución de la DM y
ausencia de microalbuminuria.
• Exploración anual en el caso de RD leve (microaneurismas) y cada 3-4
meses en caso de RD no proliferativa.
Tratamiento
Se recomienda gliclazida de liberación prolongada y glimepirida
LOS NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES• Son:IDPP-4 y los análogos de la GLP-1
• Su aprobación se ha basado en el efecto sobre la hemoglobina glicosilada (HbA1c).
• No se ha demostrado que los nuevos hipoglucemiantes reduzcan las complicaciones de la diabetes ni la mortalidad cardiovascular.
• Dado que no se conoce su relación beneficio-riesgo a largo plazo, se consideran fármacos de tercera línea y se deben utilizar con mucha prudencia.
IDPP-4(Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 ): las gliptinas
• Son:– sitagliptina (Januvia®, Tesavel®, Xelevia®, y en combinación con
metformina (Efficib®, Janumet®,Velmetia®), – vildagliptina (Galvus®, y combinada con metformina Eucreas®) – saxagliptina (Onglyza®),
• Inhiben la DPP-4, enzima que regula la actividad del sist. incretina. Las incretinas, secretadas por las células intestinales en respuesta a la ingesta, incrementan la secreción de insulina y frenan la del glucagón, además retrasan el vaciamiento gástrico y producen sensación de saciedad.
Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (IDPP-4)• La eficacia y la seguridad de los diferentes IDDP-4 no se
han comparado directamente en ensayos head-to-head. • Entre ellos, no hay diferencias en relación con la eficacia
(reducción de la HbA1c), la tolerancia ni la seguridad.• La sitagliptina, vildagliptina y linagliptina tienen
indicación en monoterapia si la metformina está contraindicada o no es tolerada.
• La sitagliptina es la única autorizada en terapia, en triple terapia y asociada a insulina.
• No hay datos a largo plazo sobre los efectos de los IDPP-4 en cuanto a las complicaciones CV y la mortalidad asociada a la DM.
• lDPP-4 <MET en monoterapia• Útiles para controlar la HbA1c en una medida
similar a las SU o la PIO, sin efectos sobre el peso corporal.
• Tienen más baja incidencia en hipoglucemias que las SU y menos efectos secundarios que la PIO
IDPP-4¿Y en cuanto al peso?
En cuanto al peso, los inhibidores de los DPP-4 muestras un ligerísimo aumento de peso frente a placebo 0.21 kg (IC 95% 0.15 a 0.27), pero no diferente a otros ADO, y ligeramente superior en los japoneses 0.37 kg (IC 95% 0.21 a 0.53), aunque este hecho no es estadísticamente significativa.
•Haesuk Park, Chanhyun Park, Yoona Kim, and Karen L Rascati. Efficacy and Safety of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes: Meta-Analysis.Ann Pharmacother November 201246:1453-1469; published ahead of printNovember 7, 2012,
Análogos del GLP-1 resistentes a la acción de la DPP-4• Son:
– Exenatide(Byetta,Lilly): sc dos veces al día– Liraglutida((Victoza, Novo Nordisk):sc una vez al día
• Los EA más frecuentes del grupo son GI(náuseas y vómitos), aunque son transitorios y disminuyen con el tiempo.
• Están autorizadas en terapia combinada o en triple terapia. A pesar de la autorización en pacientes con DM2 y un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m², algunas guías (NICE, GEDAPS) la recomiendan a partir de IMC > 35 y en IMC < 35 en los pacientes en los que la insulinización puede representar problemas o la pérdida de peso resulte beneficiosa.
• La liraglutida produce disminución del peso comparable a la exenatida, mayor al inicio del tratamiento y en pacientes con alto índice de masa corporal…
INSULINIZACIÓN
• La insulinización puede valorarse en el momento del dx si presenta síntomas hiperglucémicos o una HbA1c elevada (HbA1c > 8,5-9)
• Actualmente se prefiere la insulinización a una triple terapia oral.
•En una revisión sistemática de Cochrane (2004) se concluyó que la asociación de insulina nocturna y metformina con o sin sulfonilurea (SU) consigue un control glucémico similar al de la monoterapia con múltiples dosis de insulina, pero con menor ganancia de peso.
•La pauta más habitual es insulina basal o nocturna (NPH, NPL, glargina o detemir), con una dosis inicial nocturna de 10 UI o 0,2 UI/kg/día. …
Tipos de insulina .• Insulinas con perfil famacocinético rápido: son la insulina
llamada regular o soluble, y los análogos aspart, glulisina y lispro, también denominadas «insulinas ultrarrápidas».
• Insulinas con perfil retardado: NPH (insulina protamina) y los análogos NPL (lispro-protamina), detemir y glargina. La glargina, por su parte, es el prototipo de insulina de acción prolongada, con una duración en torno a las 24 horas. Detemir, con 16-20 horas de duración, se suele incluir también como prolongada.
• Mezclas: las insulinas pueden combinarse para obtener perfiles de acción complejos (un efecto rápido sumado a otro prolongado). Las presentaciones disponibles en el mercado combinan en diferentes proporciones NPH rápida, NPL lispro y NPA aspart.
Pautas de insulinización • No existen grandes diferencias entre las pautas más
habituales (prandial, bifásica y basal).
• Se debe elegir la que mejor se adapte a las necesidades y preferencias del paciente, y de los profesionales que lo atienden.
Insulinización transitoria
• Recomendaciones Generales• Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl,
• Monitorización:o Hacer glucemia capilar antes de las comidaso Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia
1-2h después de las comidas…
Insulinización transitoria
• Pautas de insulinización transitoria• Suplementos de Insulina rápida o ultrarrápida antes de las
principales comidas, en función de la glucemia capilar:
– De 150 a 200 mg / dl: 2 UI– De 200 a 250 mg / dl: 4 UI– De 250 a 300 mg / dl: 6 UI– De 300 a 350 mg / dl: 8 UI– Más de 350 mg / dl: 10 UI
• Insulina intermedia: Insulina NPH en dosis única: 0.3 UI / Kg de peso.
• Insulina de acción prolongada:Insulina Glargina: 10 UI o 0.3 UI / Kg de peso, en dosis única.Insulina Detemir: 0.3 UI / Kg de peso, en dosis única.
BIBLIOGRAFIA• Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis (2) butlletí groc
Vol. 24, n.º 4• J. B. de la Puente, A. González Sáez. Diabetes mellitus: actualización, novedades
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2011;7(4):208-212 • SVMFIC. Fichas de Consulta Rápida. Insulinización transitoria• J.Romero Protocolo de Diabetes Mellitus• Tratamiento y Manejo de la Hiperglucemia en el HospitalUnidad de Gestión
Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospitales Universitarios Virgen del Rocío• http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/25D7BBA8-0954-47DB-A35C-C5DCFB03F
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