DiabetesClínica del Aparato Respiratorio

Oscar A Leonardi

Introducción

• El pulmón esta ampliamente vascularizado por lo que el aparato respiratorio podría constituir un “órgano blanco” comprometido en pacientes con Dbt.

• La hiperglucemia sostenida crónicamente es una de las causas principales para ocasionar microangiopatía pulmonar. Por la amplia reserva microvascular la alteración funcional pulmonar por la diabetes rara vez da síntomas.

Control ventilatorio• En los pacientes diabéticos hay una menor

percepción de la disnea desencadenada por estímulos hipóxicos e hipercápnicos.

• La neuropatía autonómica podría ser la causa del retraso en el inicio de la sensación de disnea

• Presentan mayor frecuencia de aspiraciones, disminución de la percepción y alteración del reflejo de la tos, respuestas broncodilatadoras a drogas anticolinérgicas y broncoconstrictora al frió disminuidas.

• Otras complicaciones descriptas son los desórdenes del sueño (apneas); esto no sólo asociado a la obesidad sino como parte del compromiso del pulmón en la DBT

Apnea del Sueño y Diabetes• La apnea del sueño puede afectar el

control de la diabetes. El esfuerzo del cuerpo durante las noches para alcanzar el aire y respirar pone al cuerpo en estrés. Cuando se liberan las hormonas de estrés los niveles de glucosa en sangre suben.

• Al día siguiente estará somnoliento, podría olvidar las dosis de sus medicamentos, medición de glucosa, o hasta hacer sus meriendas a tiempo. Algunos aumentan la ingesta de bocadillos y bebidas con cafeína para mantenerse despiertos, esto afecta también el control de peso.

Apnea del sueño y Diabetes

• El ejercicio es fundamental para el control de la glucemia, si está cansado, no tendrá ánimo de moverse, hacer la caminata diaria, por ejemplo.

• El tratamiento para la apnea del sueño reduce la resistencia a la insulina, mejora el estado anímico y ayuda a mantener los niveles de glucemia estables.

Apnea del SueñoTratamiento• El tratamiento para la apnea del sueño busca

mantener las vías respiratorias abiertas para que el sueño no sea interrumpido en las noches.

• El tratamiento más común es el aparato de presión positiva constante de las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés)

Este, con la ayuda de una máscara facial empuja aire a través de las vías respiratorias. Tambien pueden usarse dispositivos dentales para mantener la mandíbula hacia adelante.

• La cirugía para remover las amígdalas y las vegetaciones adenoides puede ser de ayuda en niños.

• Cambios en el estilo de vida pueden ayudar; limitar el consumo de alcohol y sedantes para dormir, evitar dormir boca arriba y bajar de peso, la práctica del yoga tambien ha contribuido a una mejoria.

Yoga para la Diabetes Consejos

• Postura de la Cobra (Bhujangasan)• Acuéstese sobre su abdomen, las manos bajo los hombros, las palmas en el suelo y los codos

pegados a las costillas, los pies juntos mirando hacia arriba, talones tocando y presionando la pelvis y el ombligo apoyado firmemente en el sueloBeneficios:

• • Rejuvenece la columna vertebral• Trae una mayor flexibilidad a la parte superior de la espalda• Tonifica y masajea los músculos de la espalda y los órganos abdominales• Expande el área del pecho

Yoga para la Diabetes Consejos

• Postura del Arco (Dhanurasan)• Acuéstese sobre su abdomen los pies juntos

• Beneficios: • Mejora la

flexibilidad y fortalece la espaldalda y la columna vertebral• Fortalece los músculos abdominales y los tonos de todos los órganos internos• Mejora la respiración

Anatomopatología de las lesiones pulmonares

• En autopsias de pulmones de diabéticos se observa compromiso microangiopático en capilares alveolo septales y pulmonares y compromiso en arterias pleurales, incluyendo engrosamiento de la membrana basal epitelial y capilar, hialinosis vascular, fibrosis nodular intraseptal, granulomas y proteinosis focal.

• Histológicamente, el endotelio capilar se encuentra lleno de vesículas, con colapso alveolar y alargamiento del intersticio pulmonar.

• Estos últimos cambios pueden ser vistos ya a las 6 semanas de hiperglucemia. El engrosamiento de la membrana basal se asocia al aumento de la matriz extracelular y del tejido conectivo.

Fisiopatologia • La DBT se asocia con disminución de la elasticidad pulmonar reflejando

compromiso del parénquima y rigidez de la pared. Esta pérdida de la elasticidad promueve el aumento del trabajo respiratorio y el aumento de los requerimientos de oxígeno durante el esfuerzo (ejercicio). Estos desarreglos, se relacionan con mayor glicosilación del colágeno del parénquima, pero también con la perdida de la pared micro vascular alveolar.

• La neuropatía que se desarrolla en la DM, ya sea a nivel autonómico o por compromiso del nervio frénico, podría causar un aumento de la reactividad bronquial o disfunción de los músculos respiratorios respectivamente.

Espirometría

• Un incremento del 1% en la Hemoglobina glicosilada, se correlaciona con una caída del 4% de la Capacidad Vital Forzada.

• En el estudio de British Woman Heart se encontró una relación lineal inversa entre el VEF1 y CVF con el score HOMA (Si una persona tiene un índice Homa mayor a 3, existe una muy elevada posibilidad (> 90%) de tener resistencia a la

insulina), la prevalencia de diabetes, la concentración de triglicéridos y la presión sistólica.

Infecciones Pulmonares

• Neumopatias bacterianas• Agentes causales : Gram Negativos (Klebsiella

y Pseudomonas) Estafilococo Dorado. • Presentan evolución tórpida y más silente que

en los no DBT. Tienen un 26% mayor de riesgo de ser hospitalizados por neumonía, y muy superior si la HA1c supera el 9%.

• Tuberculosis Más frecuente en DBT.

Cetoacidosis Diabética

• Los cuerpos cetónicos son compuestos químicos producidos por cetogénesis en las mitocondrias de las células hepáticas. Su función es suministrar energía al corazón y cerebro en ciertas situaciones excepcionales. En la diabetes mellitus tipo 1, se puede acumular una cantidad excesiva de cuerpos cetónicos en la sangre, produciendo cetoacidosis diabética.

Cetoacidosis Diabética

• El lugar primario de formación de los cuerpos cetónicos es el hígado y, en menor proporción, también el riñón.

• En condiciones normales, una mínima proporción de acetoacetato sufre una lenta descarboxilacion espontánea no enzimática, dando acetona (olor a manzanas verdes en aliento)

Cetoacidosis Diabética

Los cuerpos cetónicos se forman en situaciones en las que el metabolismo de la glucosa está comprometido:

Descompensación diabética: con cifras elevadas de glucagón en sangre.

Hipoglucemia.Ayuno prolongado.

Cuadro Clínico de Cetoacidosis Diabetica

Signos y Sintomas Porcentaje

Grado de conciencia Vigil o ligeramente estuporoso Coma

84 % 16%

Foetor Cetonemico 82%

Respiracion de Kussmaul 75%

Hipotermia (temp. Axilar inferior a 35,5 C⁰) 24%

Dolor Abdominal 75%

Vomitos 65%

Cuadro comparativo entre Cetoacidosis Diabética y Coma Hiperosmolar

Cetoacidosis Diabética Coma Hiperosmolar

Tipo de Diabetes Mas común en DM 1 Mas común en DM 2

Respiración de Kussmaul Si No

Foetor Cetonemico Si No

Coma Menos Frecuente Mas Frecuente

Glucemia Elevada Muy Elevada

Deshidratación Presente Muy Importante

Trombosis Poco Frecuente Muy Frecuente

Respiracion de Kussmaul

• También conocida como hiperpnea o “hambre de aire”, la respiración de Kussmaul es una respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por minuto) , profunda y laboriosa que se observa en personas con cetoacidosis, acidosis láctica o en coma diabético.

• La respiración de Kussmaul lleva el nombre de Adolph Kussmaul, médico alemán del siglo XIX que fue el primero en observarla, en 1874 .

Respiración de Kussmaul• Una acidosis metabólica pronto produce

hiperventilación, pero al principio tenderá a ser rápido y relativamente superficial. Kussmaul identificó originalmente este tipo de respiración como un signo de coma y muerte inminente en pacientes diabéticos. La duración de ayuno, la presencia o la ausencia de hepatomegalia y la respiración de Kussmaul proporcionan indicios al diagnóstico diferencial de hipoglucemia en los errores innatos de metabolismo.

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