Desterrando el dolor en

procedimientos de sedación

8 ° CONGRESO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS

DRA. VIVIANA PAVLICICHJEFE DPTO. URGENCIAS HGP. MSPBS

COORD. DEL PROGRAMA DE POSTGRADO EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICA UP-CONAREM-HGP

procedimientos de sedación

y analgesia en la Emergencia

1. Aliviar el dolor

2. Reducir la ansiedad

LA ADMINISTRACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DE SEDOANALGESIA DEBE SEDOANALGESIA DEBE LOGRAR TRES LOGRAR TRES OBJETIVOSOBJETIVOS

2. Reducir la ansiedad

3. Mejorar la cooperación

Mientras se mantiene la salud y la seguridad del paciente.

• VALORACION DEL DOLOR

• DOLOR ASOCIADO A PROCEDIMIENTOS

• DOLOR ASOCIADO AL MC

• SEDACION PARA IMÁGENES EL DOLOREL DOLOR

EN LA EN LA EMERGENCIAEMERGENCIA• FARMACOS

• ESTRATEGIAS

• MONITORIZACION E INTERVENCIONES DE REVERSION

• INDICADORES DE CALIDAD

EMERGENCIAEMERGENCIA

• VALORACION DEL DOLOR

• DOLOR ASOCIADO A PROCEDIMIENTOS

• DOLOR ASOCIADO AL MC

• SEDACION PARA IMÁGENES

• FARMACOS

EL DOLOREL DOLOREN LA EN LA

EMERGENCIAEMERGENCIA• FARMACOS

• ESTRATEGIAS

• MONITORIZACION E INTERVENCIONES DE REVERSION

• INDICADORES DE CALIDAD

EMERGENCIAEMERGENCIA

PREVENCIÓN DEL PREVENCIÓN DEL DOLOR DOLOR 1. Exámenes no basados ni en

guías, ni en evidencia ni en

la experiencia.

2. Hospital escuela: volver a

revisarlo para hacer la

historia clínica. “Ahhhh,

¡Ahí es donde le duele!”

3. Falta de entrenamiento:

Simulación.

4. ¡Muy apurados para ser

gentiles!

TALLER DE PUNCIÓN LUMBAR

1. No utilización del QUIRÓFANO

2. Disminución de la ESTADÍA HOSPITALARIA

3. ANESTESIÓLOGO PEDIATRA (Recurso

VENTAJAS ADMINISTRATIVAS DE LA VENTAJAS ADMINISTRATIVAS DE LA SEDOANALGESIA EN EL DEPSEDOANALGESIA EN EL DEP

3. ANESTESIÓLOGO PEDIATRA (Recursolimitado).

4. REDUCCIÓN DRAMÁTICA DE LOS COSTOS

Procedural sedation and its place in paediatric emergencymedicineBaruch S. Krauss, Steven M. Green., Emerg Med J August 2016 Vol. 33 No 8.

EVIDENCIAS EN ESTRATEGIAS NO EVIDENCIAS EN ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS PARA EVITAR EL DOLOR FARMACOLÓGICAS PARA EVITAR EL DOLOR

NO FARMACOLÓGICAS

CONTEXTUALES COGNITIVAS CONDUCTALES

Presencia de los padres Distracción

ChupeteAbrazo

Mecerlos

¡PECHO MATERNO!

• Sacarosa o Glucosa en menores de 30 días• Sacarosa o Glucosa en menores de 30 días

• Bajo costo, facil de usar , de bajo riesgo de efectosadversos.

• Considerarlo en lactantes entre 1 y 12 meses

• 2 ml , 2 minutos antes del procedimiento

¿DOS MUNDOS DIFERENTES EN ¿DOS MUNDOS DIFERENTES EN EL ABORDAJE DEL DOLOR?EL ABORDAJE DEL DOLOR?

AMETOP (TETRACAINA GEL) VS EMLA

LIDOCAINA LIPOSOMAL = AMETOP

Dosis 1 a Dosis 1 a 2 g 2 g de crema en 10cm2de crema en 10cm2

J- Tip inyección sin aguja

Anestésico tópico para heridas que serán reparadas. aplicado en el Triage.

• Se modifica el PH adicionando 1 ml de bicarbonato de • Se modifica el PH adicionando 1 ml de bicarbonato de Sodio a 9 mL de lidocaina al 1 o 2 %.

• La lidocaina buffered mantiene buena actividad por 2 semanas cuando es refrigerada y una semana a temperatura ambiente.

ADHESIVOS TISULARESADHESIVOS TISULARES

Heridas Simples: más rápido, menos doloroso, no vuelve a

retirarse puntos.

ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS: EL FARMACO IDEAL

• Inicio rápido de acción.

• Duración predecible.

• Rápida cesación.

• Fácil de titular.

• Múltiples vías de administración.

• Amplia ventana terapéutica.

• Mínimos efectos cardiopulmonares.

• Mínimas interacción con otras drogas.

• Mínimos efectos sobre la enfermedad renal o hepática.

EL FARMACO IDEAL NO EXISTE

EL PROCEDIMIENTO DICTARÁ EL FÁRMACO A SER ELEGIDO

• Grado de dolor o invasión

• Inmovilidad requerida

• Duración del procedimiento• Duración del procedimiento

Experiencia en el uso del fármaco y la elección de la ruta de administración son también relevantes.

SEDACIÓN – ANALGESIA - ANSIOLISIS

INTRANASAL ANALGESIA AND SEDATION INTRANASAL ANALGESIA AND SEDATION IN PEDIATRIC EMERGENCYIN PEDIATRIC EMERGENCY

CARECARE

• FENTANILO 2mcg/kg Analgesia

Promete ser una vía confiable y mínimamente

invasiva

Analgesia

• MIDAZOLAN 0,5 mg/kg Sedación

• KETAMINA 4 mg/kg Sedoanalgesia

En diferentes combinaciones

Marcus Nemeth, Pediatric Emergency Care • 2017

MIDAZOLANMIDAZOLAN INTRANASALINTRANASAL

• Proporciona sedación rápida y sin necesidad de aguja.

• No les encanta…

• En comparación con la administración oral, tiene un inicio más rápido, más predecible y mayor biodisponibilidad.

Colocación de vía EV , laceraciones menores

predecible y mayor biodisponibilidad.

• Muy simple de administrar.

• Es barato.

Klein EJ, Brown JC, Kobayashi A, et al. A randomized clinical trial comparing

oral, aerosolized intranasal, and aerosolized buccal midazolam.

Ann Emerg Med 2011; 58:323–329

OXIDO NITROSOOXIDO NITROSO

• 50% N2O y 50% O2: propriedades analgésicas, ansiolíticas y amnésicas

Sedación consciente• Sedación consciente

• Tiempo de acción durante la administración.

• Flujo inicial según la edad

• Agentes disociativos con o sin analgésicos que inducen un estado alterado de conciencia

SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES

• Permite al paciente tolerar procedimientos desagradables

• Preservando la función cardiorrespiratoria.

Postsedación

Indicaciones

al Alta

Hecha a

medida

Monitorización

ETAPASETAPAS

Postsedación

Sedación

Monitorización

Preparación

Evaluación del

paciente

ConsentimienoPresedación

CLASIFICACIÓN ASACLASIFICACIÓN ASA

CLASE DESCRIPCIÓN IDONEIDAD

I Normal y sano EXCELENTE

II Enf. Sistémica leve

Alteración crónica controlada. BUENAAlteración crónica controlada. BUENA

III Enf. Sistémica grave.

Alteración crónica mal controlada.

Enf aguda (Neumonía, ASMA).

Dos sistemas (DM+ Asma)

INTERMEDIA

IV Enf Sistémica que amenaza la vida MALA

V PACIENTE MORIBUNDO MUY MALA

¿VÍA AÉREA DIFICIL?CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI

I II

III IV

TIEMPO DE AYUNO

No es clara su importancia en procedimientos no electivos

SEDACIÓNSEDACIÓN

Sedación

Anestesia

General

• Pérdida de reflejos

• Vía aérea no permeable

• Respuesta inapropiada

• Reflejos preservados

• Vía aérea permeable

• Respuesta apropiada

Despierto

Sedación Ligera

Sedación

Moderada

Sedación

Profundao

General

La sedación es un continuo

¿QUÉ ¿QUÉ PACIENTESPACIENTES NO NO SEDARSEDAR FUERA FUERA DEL QUIROFANO?DEL QUIROFANO?

Pediatr Emer Care 2014;30: 381-387

QuemadurasQuemaduras

Cardioversión Cardioversión

SEDACIÓN EN

PROCEDIMIENTOS

Reducción de fracturasReducción de fracturas

...

...

PAMOPAMO

...

Punción articularPunción articular

...

Suturas complicadasSuturas complicadas

...

Procedimientosdolorososmayores

Punción pleuralPunción pleural

Ketamina

Propofol

Ketaminao

Ketamina +PropofolPropofol

Fentanilo

+Propofolo

Fentanilo +Propofol

KETAMINA: KETAMINA: ¡FANTÁSTICA PARA EL DEP¡FANTÁSTICA PARA EL DEP!!

• Analgesia, sedación y amnesia (estado disociativo)

• VENTAJAS:

Acción rápida (<1’) y corta (15’), Escaso efecto hemodinámico y depresión Escaso efecto hemodinámico y depresión respiratoria

IV MEJOR QUE IM.

NO LA USAMOS EN MENORES DE 3MESES Y EN PSICOSIS

KETAMINA: FACTORES DE RIESGO Y EFECTOS ADVERSOS

Jocelyn R. Grunwell, Curtis Travers,; Courtney E. McCracken, et al

EA: 7%

Eventos adversosEventos adversos severosPediatr Crit Care Med Nov.2016

EAS: 1,77% EA: 7%

KETAMINA: FACTORES DE RIESGO Y EFECTOS ADVERSOS

Porcentaje de eventos adversos(AEs) y eventos(AEs) y eventosadversos severos(SAEs)

Pediatr Crit Care Med Nov.2016, ahead of print

PROPOFOL

VENTAJAS:• Sedación, amnesia, relajante musculo esquelético.

• Acción inmediata y duración ultracorta (6- 8 min).

INCONVENIENTES: INCONVENIENTES: • Depresor respiratorio: (infusión rápida).

• Hipotensión (vasodilatación periférica).

• Broncoespasmo en pacientes asmáticos suceptibles (sulfitos).

• No administrar en alérgicos al huevo, soja o si existe inestabilidad hemodinámica.

KETOFOL: HIPÓTESIS

Las propiedades antieméticas y ansiolíticas del propofolpueden mitigar los vómitos y las reacciones emergentesinducidas por la ketamina, mientras que los efectossimpaticomiméticos de la ketamina pueden disminuir lahipotensión inducida por el propofol.hipotensión inducida por el propofol.

• Green SM, Andolfatto G, Krauss B. Ketofol for procedural sedation? Pro and con. Ann Emerg Med 2011; 57:444–448. Shah A, Mosdossy G, McLeod S, et al.

• A blinded, randomized controlled trial to evaluate ketamine/propofol versus ketamine alone for procedural sedation in children. Ann Emerg Med 2011; 57:425–433; e2.

SEDATION WITH THE COMBINATION OF KETAMINE AND PROPOFOL IN A PEDIATRIC ED: A

RETROSPECTIVE CASE SERIES ANALYSIS

El análisis de regresión no demostró asociación estadistica significativa entre ninguna de las variables y la presencia de SAEDS

American Journal of Emergency Medicine 33 (2015) 815-817.

EFICACIA DEL PROPOFOL/FENTANILO VS EFICACIA DEL PROPOFOL/FENTANILO VS KETAMINA/PROPOFOL KETAMINA/PROPOFOL EN PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS

DOLOROSOS EN EL DEPDOLOROSOS EN EL DEP..

Tabla 4: Comparación de características entre los grupos P/F y P/K

Variable P/F (n=30) P/K (n=30) p

Edad (mediana) 5.1 ± 4.3 5,7 ± 4,5 ,796Sexo n (%)

Femenino 12 (40) 17(57) ,151Masculino 18 (60) 13(43)

Variables continúas expresada en media (DS), categóricas expresadas n (%)*PAMO: punción aspiración de medula ósea Morilla L, Domínguez P, Gauto R, Portillo S ,Watanabe M, Pavlicich V.

Masculino 18 (60) 13(43)Procedimientos n (%)

Punción Lumbar 8(27) 9(30)*PAMO 9(30) 5(17) ,736Sutura 8(27) 7(23)Drenaje de Absceso 3(10) 5(17)Quemaduras 1(3) 1(3)Otros 1(3) 3(10)

Duración de la Infusión

(media) 1,53 1,50 ,100

Duración del procedimiento

(media)

3,92 ± 3.1 2,97± 1,7 ,473

EFICACIA DEL EFICACIA DEL PROPOFOLPROPOFOL//FENTANILOFENTANILO VS VS KETAMINAKETAMINA//PROPOFOLPROPOFOL EN PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS

DOLOROSOS EN EL DOLOROSOS EN EL DEPDEP..

Tabla 5: Comparación de Tiempo medio para alcanzar la sedación y analgesia y de

recuperación número de dosis adicionales y efectos adversosP/F (n=30) P/K (n=30) P

Media IC 95% Media IC 95%

Ramsay≥4 2,77±2,04 (2-3,4) 1,40±0,9 (1-1,7) ,001*

Morilla L, Domínguez P, Gauto R, Portillo S ,Watanabe M, Pavlicich V.

Campbell≤3

Tiempo de Recuperación

3,13±2,4 (2,2-4)

6,27±4,1 (4,7-7,8)

1,43±0,9 (1-1,7)

7,33±5,7 (5,1-9,4)

,001*

,394*

Dosis Adicionales n (%) 24(80) (70-100) 13(43) (2-59) ,004**

N dosis Adicionales n

(%)

1,83±0,9 (0,5-1,2) 1±0,5 (0,29-0,71) ,041**

Efectos Adversos n (%) 13(43,3) (16-54) 5(16) (2-28) ,024*

WHAT WORKS AND WHAT’S SAFE IN WHAT WORKS AND WHAT’S SAFE IN PEDIATRICPEDIATRIC

EMERGENCY PROCEDURAL SEDATION: AN EMERGENCY PROCEDURAL SEDATION: AN OVERVIEW OF OVERVIEW OF REVIEWSREVIEWS

• 14 revisiones sistemáticas

• This comprehensive examination of an extensive body of literature shows consistent safety and efficacy nitrous oxideand ketamine.and ketamine.

• There is mixed evidence for the efficacy and safety of propofol ; the rapid onset and recovery time, need to be balanced with potential for respiratory depression and hypotension.

Lisa Hartling, Andrea Milne,Michelle Foisy, Eddy S. Lang,, Douglas Sinclair,

Terry P. Klassen, and Lisa Evered,

DEXMEDETOMIDINADEXMEDETOMIDINA

• Es alpha 2 agonista en locus coerelus

• Produce una ¨sedación cooperativa¨

• Menos depresión respiratoria que otros sedantes

• Inducción y recuperación suaves• Inducción y recuperación suaves

• Efectos Adversos: Bradicardia

• IV 1-2 mcg/kg inicio de acción 10 min

• Intranasal: inicio de acción en 30- 40 min

• Sumada a Ketamina: para procedimientos de sedoanalgesia

TRATAMIENTO DOLOR SEVERO/MÁXIMO

• Fentanilo

• Dosis i.v : 0,5-2 µgrs/kg (dosis máxima 4-5 µgrs/kg o 100 µgrs)

• Es 100 veces más potente.• Es 100 veces más potente.

• El inicio del efecto es muy rápido (1-2 minutos) y de corta duración (30 minutos)-

• Efecto depresor respiratorio. Menor efecto hipotensor. Rigidez torácica.

Manejo de la vía aérea

• Secuencia de intubaciónrápida.

• Maniobras de alineación de la vía aérea

• Ventilación con bolsa y Conocer la

PROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGUROPROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGURO

• Ventilación con bolsa y máscara.

• Reconocimiento de la depresión respiratoria y la hipoxia.

• Distinguir la apnea obstructiva de la central.

Conocer la farmacología

RCP y accesos vasculares

Manejo de la vía

aérea

Farmacocinética,

PROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGUROPROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGURO

RCP y accesos

vasculares

Farmacocinética, farmacodinamia y perfil de efectos adversos.

Conocer la

farmacología

Manejo de la

vía aérea

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGUROY SEGURO

Conocer la

farmacologia

RCP y accesos vasculares

Competencias en RCP

1. COMPETENCIA DE EGRESO DEL PROGRAMA 1. COMPETENCIA DE EGRESO DEL PROGRAMA DE POSTGRADO EN EMERGENCIAS DE POSTGRADO EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICASPEDIÁTRICAS

• Es una practica supervisada en la etapa formativa

• Es parte del curriculum • Es parte del curriculum

• La sedación y analgesia en procedimiento es una competencia básica en el postgrado de emergencia pediátrica

22. . MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN

Analgesia simple o

ansiolisis

Evaluación periódica de signos vitales

Sedación: FC y pulsioximetría

Sedación: FC y pulsioximetría

continua

ASA Clase 2: Monitores cardíacos (ECG)

y de TA

Evaluación visual continua y lista de chequeo

Material:�TA (no invasiva) Pulsioxímetro, ECG.

�Toma de O2 y de aspiración (sondas de

3. AMBIENTE SEGURO:3. AMBIENTE SEGURO:

aspiración (sondas de aspiración ).

�Equipo RCP avanzada.

�Capnógrafo.

COMPLICACIONES: HIPOXIA.HIPOXIA.

• Un breve periodo de hipoxia es común: Reposicionar la vía aérea y suministrar Oxígeno.

• Dificultades con la vía aérea,;

• Interacciones medicamentosas.

• Ventilación breve con bolsa y máscara.

• Los antídotos son raramente necesarios.

PROCEDIMIENTO PARA ALIVIAR EL LARINGOESPASMO

AGENTES DE RESCATE

Opiáceos:

• Naloxona: acción rápida sobre los efectos cardiovasculares y depresión respiratoria pero de corta duración (aprox 60min).

Benzodiazepinas:

• Flumazenil: revierte eficazmente la depresión respiratoria, la sedación y la hipotensión

NALOXONA

INDICADORES DE CALIDAD INDICADORES DE CALIDAD

SEDOANALGESIA

EVIDENCIA Y

RECURSOS PARA

ABORDAR Y

TRATAR EL DOLOR

MANEJO DEL

DOLOR EN LOS

DEP

PONER EL

FOCOINDICADORES

Steven MacLean, et al - Pediatric Emergency Care. Vol 23. 2007

“(…) Identificamos lagunas en las medidas de desempeño existentes, incluyendo la falta de

medidas para el dolor de procedimiento y las medidas para el dolor de procedimiento y las

específicas de la población pediátrica.¨

1. ¿Se valoró el dolor?

2. ¿Se lo registró?

INDICADORES EN EL TRIAGEINDICADORES EN EL TRIAGE

3. ¿Se administró un analgésico en el triage?

4. ¿Se lo priorizó?

N º de pacientes sometidos a procedimientos con

uso de anestesia tópica

x100

N º de pacientes sometidos a procedimientos

subsidiario de recibir anestesia tópica

Estándar: 100%

Estándar de calidad: analgesia recibida dentro de los 20 minutos y revaluada a los 60 min

QUE PODEMOS MEDIR?QUE PODEMOS MEDIR?

1. Existencia y disponibilidad de los protocolos?

2. Adecuación del tratamiento al dolor a los protocolos establecidos?

3. Monitorización apropiada?

4. Registros de sedoanalgesia completos?

5. Consentimiento informado?

6. Registro de recuperación post sedación?

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Existen recursos para abordar el dolor en los servicios de emergencia pediátrica con eficacia y seguridad.

• El equipo de trabajo debe tener las competencias• El equipo de trabajo debe tener las competenciasadecuadas al protocolo que utiliza.

• Implementar indicadores de calidad podría ser una medida operativa para mejorar el manejo del dolor en los servicios de emergencia.

Kathe

Kolwitz

(1867-1945)