sedación y analgesia en la uci
TRANSCRIPT
1
Sedación y Analgesia en la
UCI
Dr. Álvaro Leiva López
Médico Anestesiólogo
Coordinador docente
Servicio de Anestesia
2
Objetivos
Reconocer la indicación de sedación y analgesia en pacientes críticamente enfermas.
Indicar correctamente hipnóticos, sedantes y analgésicos a pacientes críticamente enfermas.
Determinar la vía de administración de hipnóticos, sedantes y analgésicos, más adecuada para cada caso.
3
Plan temático Introducción.
Fisiología y fisiopatología del sueño, ansiedad, depresión, psicosis y dolor.
Indicaciones de sedación y analgesia.
Fármacos hipnóticos y sedantes: Dosis
Vías de administración.
Reacciones adversas medicamentosas.
Fármacos analgésicos: Dosis
Vías de administración.
Reacciones adversas medicamentosas.
Modelos farmaco-terapéuticos en la combinación de hipnóticos-sedantes y analgésicos.
Heckett et al 4
Introducción
30% a 70% de los pacientes ingresados a la
UCI en los EUA sufren de problemas
psiquiátricos post estancia.*
Los problemas psicológicos más frecuentes
fueron:
Delirio.
Ansiedad.
Depresión.
Alteraciones de la personalidad.
Sentimientos de culpa.
5
Un problema muy especial y el más grave cuando se asocia a lo anterior: Dolor.
Daño orgánico por dolor.
Sd. de estrés pos traumático.
El rol de la sedación y analgesia es la de adyuvar y facilitar otras modalidades de terapia intensiva.
Persigue en el paciente: Cooperación.
Calma razonable.
Analgesia.
Introducción
6
Organización del SN
7
Mecanismos celulares de
comunicación y ejecución
8
Receptor GABA
El sistema GABA se
relaciona con la
modulación de la
actividad volitiva.
Durante estados de
estrés es inactivado
hasta que:
Resolución del estrés.
Sd. de agotamiento agudo
o crónico.
Falla Multiorgánica.
9
Sistema límbico
10
Hipotálamo y funciones
11
Neuromodulación del dolor
12
Expresión cortical sensitiva y
Nociseptiva
13
Neuromodulación espinal del dolor
14
Objetivos de Analgesia-Sedación
Ansiólisis
Sueño
Antiepilepsis
Amnesia SEDACIÓN
Protección
Neuro
VegetativaMetabolismo
Celular
IM
Agitación
PIC ANALGESIA
Facilitación
Ventilación
Mecánica
PEEP intrínseca
Sincronía P/V
Inhibir ventilación espontánea
Tolerancia al TET
15
Efectos de la PA y CO2 sobre el
FSC
16
Ventilación Mecánica
Las nuevas modalidades de VM son menos toleradas por los pacientes y producen mayor estrés físico.
El uso de drogas hipnóticas/sedantes y analgésicas mejoran la eficacia de la VM por: Planos de sedación manejables y predecibles.
Relativos niveles de profundidad por períodos más prolonggados.
Disincronía paciente-ventilador se disminuye con un buen plan de sedación/analgesia.
17
Sueño Mediomabiente, estrés psicológico y dolor
producen:
Alteración del ciclo día/noche.
Desórdenes del sueño.
Agitación.
Sedación Desorientación Psicosis
PA
FR
FC VO2
18
Registro actividad cortical cerebral
humana
19
Sueño, Anestesia y Crisis Física
20
Trastornos del sueño En el año 1990 se estructuró una nueva clasificación
internacional de los trastornos del sueño. Éstos se caracterizan globalmente por la dificultad para el inicio y el mantenimiento del sueño, e incluyen:
Disomnias, dentro de las cuales se incluyen Trastornos intrínsecos del sueño (insomnio psicofisiológico e
insomnio idiopático)
Trastornos extrínsecos del sueño (por higiene inadecuada del sueño, dependencia del alcohol etílico, los psicoestimulantes y los alucinógenos) y las alteraciones del sueño relacionadas con el ritmo circadiano (viaje a través de varios husos horarios o jet lag, síndrome de fase atrasada o de fase adelantada del sueño, o cambio frecuente en el turno de trabajo)
Parasomnias (sonambulismo, somniloquia y terrores nocturnos) Trastornos del sueño asociados a afecciones psiquiátricas
(esquizofrenia, depresión mayor, distimia depresiva, ansiedad crónica generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y síndrome de estrés pos-traumático),
Trastornos del sueño vinculados a afecciones neurológicas (enfermedades cerebrales degenerativas, demencias, epilepsia de aparición durante el sueño y cefalea nocturna).
21
De acuerdo con su duración
Insomnio transitorio: se observa en personas con sueño normal, no persiste más de 3 días y se vincula a situaciones como el jet lag o el dormir en un ambiente extraño
Insomnio de corta duración por lo general, no se extiende más allá de las 3 semanas y se diagnostica en personas con sueño normal que súbitamente experimentan una situación de apremio, como una enfermedad, la pérdida del trabajo, un revés económico, el fallecimiento de un familiar o un cambio en el turno de trabajo
Insomnio de larga duración o crónico: se mantiene durante meses o años y se vincula a afecciones psiquiátricas, un trastorno emocional o un conflicto psicofisiológico que evoluciona a la cronicidad, la dependencia de los psicofármacos o el alcohol, afecciones médicas como la diabetes, el hipertiroidismo y la fibromialgia.
22
Metabolismo Celular
Incremento de la PA
Incremento del flujo sanguíneo para activar los músculos con disminución del FS: Tracto gastrointestinal y riñones.
Incremento de la tasa del metabolismo celular.
Incremento de las glucemia.
Incremento de la glucólisis hepática y muscular.
Incremento de la actividad muscular.
Incremento de la actividad mental.
Incremento de la vía de coagulación
23
Metabolismo
Celular
VO2
FS Regional Hipoxia
Hiperinsulinemia Nitrosación ON
Oxidaciónde radicales
RVS
Despierto
Agitado
Hiperventilando
Taquicárdico
24
Prevención Isquemia Miocárdica
Se asocia a:
Dolor.
Ansiedad.
Respuesta sistémica de estrés.
Alteraciones hemodinámicas.
Taquicardia.
Alteraciones del volumen circulante efefctivo.
Alteraciones de FiO2, VO2/QO2
Cambios del VCM, HCM, Hb y recuento eritrocitario.
25
Sedación Ideal
Mínimos efectos cardiovasculares depresivos.
Mínimos efectos respiratorios depresivos.
No interfiera con la biodegradación de proteínas y fármacos.
Sea eliminado por rutas independientes de la renal, hepática y pulmonar.
Efectos sedantes: Fácilmente monitorizables
Rápidamente reversibles
Efecto dosis-respuesta controlable y predecible.
Simular ciclo sueño/vigilia fisiológico y controlable
26
Métodos clínicos de monitorización
Analógicos: Escala de Coma de Glasgow.
Escala de Nivel de Sedación de Ramsay.
Escala de medición del Observador de Alerta/Sedación (OAA/S).
Escala de sedación de UCI (UCLA).
Digitales: Indice Biespectral de EEG (BIS Monitor)
Potenciales Evocados Auditivos.
Estadísticos: Análisis de la Variancia (ANOVA) de un tratamiento.
Análisis isobolográfico.
Análisis de triple sinergismo (Correlación multivariante)
27
Escala de coma de GlasgowParámetros Puntuación
Apertura de ojos
Espontáneamente 4
Al habla 3
Al dolor 2
No hay respuesta 1
Respuesta Verbal
Orientado 5
Habla confuso 4
Habla inadecuado 3
Incomprensible 2
No hay respuesta 1
Respuesta Motora
Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Flexiona miembros al dolor 4
Rigidez de decorticación 3
Rigidez de descerebración 2
Flaccidez 1
Total 15
28
Escala de sedación de UCI (UCLA)
Respuesta Clínica Puntaje de sedación
Paciente paralizado, no se puede evaluar 0
Paciente despierto 1
Paciente ligeramente sedado pero orientado 2
Paciente profundamente sedado pero obedece
órdenes
3
Paciente profundamente sedado no obedece
órdenes, responde a estímulos dolorosos
4
Paciente profundamente sedado obedece a
estímulos dolorosos
5
Paciente profundamente sedado sin respuesta a
estímulos dolorosos
6
29
Escala de Nivel de Sedación
RamsayNivel Descripción
Despierto
1 Ansioso y/o agitado
2 Cooperador, orientado tranquilo
3 Responde solamente a órdenes
Dormido
4 Responde a golpecito ligero en la glabela o a
estímulo auditivo alto de forma rápida.
5 Responde a golpecito ligero en la glabela o a
estímulo auditivo alto de forma tardía.
6 No responde a golpecito ligero en la glabela o a
estímulo auditivo alto.
30
Escala de Medición del Observador de
Alerta/Sedación OAA/S
Respuesta Habla Expresión facial Ojos Puntaje
Responde al llamado por su
nombre en tono normal.
Normal Normal Claros, no ptosis
1
Responde letárgico al llamado
por su nombre en tono normal.
Apacible,
lentamente o
espontáneamente
Relajado y
apacible
Vidriosos o ptosis
menos de la mitad
de los ojos 2
Responde solamente al llamado
por su nombre alto y/o
repetidamente
Entrecortado o
marcadamente
lento.
Marcada
relajación
(mandíbula caída)
Vidriosos y ptosis
marcada más de
la mitad de los
ojos
3
Responde solamente después de
pinchar o sacudir suavemente
Pocas palabras
reconocibles.4
No responde al pinchazo o
sacudida leve.
No habla
5
31
Drogas utilizadas en UCI con
potencial inducción de ansiedad IECA
Anfetminas
AINE´S
Anorexiantes
Flouroquinolonas
Anticolinérgicos
Antivonvulsivantes.
Halogenados
Anti Parkinsonianos
Baclofan
Benzodiazepinas
β-agonistas
Bromocriptina
Cafeína
Quimiterápicos
Cocaína
Corticoides
Cicloserina
Digitálicos
Canabinoides
Etanol
GABA agonistas
Antagonistas H2
Alucinógenos
Antidepresivos tricíclicos
Ω interferón Mefloquina Metrizamide IMAO Neurolépticos Pergolide Derivados de la procaína Quinacrina Sulfamidas Aminas simpaticomiméticas Aminofilina/Teoffilina Suplementos tiroideos Tabaco Vasopresores
32
Causas Médicas de Agitación
Hipoxia
Hipercarbia
Hipoglicemia
Hiponatremia
Estado hiperosmolar
Hiper hipocalcemia
Crisis addisoniana
Eventos cerebrales: Trombosis, tromboembolismo cerebral.
Hemorragia subaracnoidea
Vasoespasmo cerebral
Edema cerebral
Dolor inadecuadamente tratado
Sepsis: Meningitis
Encefalitis
Abceso cerebral
Sd. Sepsis
Delirium tremens
Encefalitis hepática
Encefalopatía urémica
Sd. retiro de sedantes.
Sd. de retiro de narcóticos
Intoxicación con drogas: Digitálicos
Paradoja benzodiacepínica
Bloqueadores h2
Anticolinérgicos
Parálisis muscular Antibióticos
Desórdenes electrolíticos
Hipermagnesemia
Psicosis esteroidea
Tirotoxicosis
Sd. Cerebral orgánico
Retardo mental
Miedo
Desórdenes bipolares
Psicosis de UCI
33
Drogas de UCI causa de Psicosis y
Delirio Aciclovir
Acido aminocaproico
Anfotericina B
Anticonvulsivantes
Anticolinérgicos
Antihistamínicos
Benzodiazepinas
Captopril
Cefalosporinas
Cimetidina
Quinolonas
Clonidina
Corticoides
Digitálicos
Carbapenemes
Ketamina
Ketoconazol
Lidocaína
Metildopa
Metoclopramida
Metronidazol
Opiáceos
Nifedipina
Nitroprusiato de Na
AINES
Penicilinas
Procainamida
Propranolol
Quinidina
Ranitidina
Teofilina
Trimetroprima-sulfametoxazol
34
Medicación para el control rápido de la
agitación
Droga Bolus Infusión
Haloperidol 1 - 2 mg 4 – 20 mg/h
Midazolam 0.15 – 0.3 mg/Kg 2 – 10 mg/h
Ketamina 1 - 3 mg/Kg
Propofol 0.5 – 1.5 mg/Kg 0.5 - 3 mg/Kg/h
Succinilcolina 0.5 – 2 mg/Kg
Fentanil 1 – 3 mcg/Kg 0.3 – 0.5 mcg/Kg/h
Combinación: 0.35 de la DE50 (análisis triple sinergismo)
35
Infusión continua de sedantes/hipnóticos y
analgésicos en ventilación mecánica
Droga Dosis carga
(mg/Kg)/(mcg/Kg)
Dosis infusión
(mg/Kg/h)/(mcg/Kg/h)
Midazolam 0.02 – 0.2 0.02 – 0.1
Propofol 0.5 – 1.0 0.25 – 3.0
Morfina 0.05 – 0.1 0.01 – 0.04
Fentanil 0.2 – 1.0 0.006 – 0.15
Alfentanil 0.01 – 0.02 0.015 – 0.06
Sufentanil 0.001 – 0.008 0.003 – 0.006
36
Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
PIC Beneficio Riesgo
Midazolam Reduce TMCO y FSC
Propofol Rápida recuperación Rara asociación con
abscesos.
Disminuye la PIC.
Opiodes Menos efecto sedativo Efectos adversos
controversiales en
TMCO, FSC, PIC
37
Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
Broncoespasmo Beneficio Riesgo
Benzodiazepinas En asociación con
opiodes se
disminuye la
autoPEEP
No se evidencia
Propofol Se ha observado
broncodilatación
No se evidencia
Opiodes Menor resistencia en
la vía aérea.
No se evidencia.
Tórax leñoso a la
instilación rápida.
38
Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
ICC Beneficio Riesgo
Benzodiazepinas Disminuye la
resistencia vascular
sistémica y pulmonar
No se evidencia
Propofol No se evidencia
Opiodes Poca o ninguna
depresión miocárdica
Disminuye el tono
simpático en el SNC.
Morfina puede causar
liberación de Histamina
39
Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
Cirrosis Beneficio Riesgo
Benzodiazepinas Prolongación del
aclaramiento de
Midazolam
Propofol Disminuye
resistencias
vasculares
sistémicas.
No se evidencia
Opiodes Prolongación del
aclaramiento de
Alfentanil
40
Consideraciones clínicas en la
ventilación mecánica
Falla renal Beneficio Riesgo
Benzodiazepinas Aclaramiento no
prolongado
Prolongación del
aclaramiento de
Midazolam
Propofol Aclaramiento no
prolongado
Opiodes Aclaramiento no
prolongado
Prolongación del
aclaramiento de
Morfina
41
Requerimientos de monitoreo para
varios niveles de sedaciónNivel de sedación Definición Monitoreo sugerido
Sedación consciente Mínimamente deprimido, nivel de
consciencia permite control de
reflejos protectores, control de la
vía aérea, responde a estímulos
verbales.
SpO2
Venoclisis
PA cada 15´
BIS
Sedación profunda Consciencia deprimida,
acompañado de pérdida parcial de
reflejos protectores no responde a
estímulos.
Lo anterior más:
Persona diestra en VA.
Registro de monitorización.
ECG continuo.
PA cada 5´
BIS
Anestesia general Depresión descendente, irregular
del SNC que requiere de control de
la vía aérea.
SpO2
ETCO2
ECG
PA
BIS
Personal de anestesia
42