sedaciÓn y analgesia en uci - 2012

RAMSAY vs RASS

e-mail: [email protected] en Medicina Intensiva UCI - Hospital Edgardo Rebagliati Martins UCI - Clnica San Felipe

DR. CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA

Lima- Per

Ambiente hstil Procedimiento invasivo Ventilacin Mecnica

Miedo/Ansiedad Depresin Dolor/Disconfort

Fatiga Desesperacin

Factores asociados con estrs en UCIG

Patrones anormales del Sueo2

Ansiedad

Alarmas audibles continuas Pobre iluminacin Interacciones con el personal mdico y de enfermera Dolor Inmobilidad, y Interrupcin del ciclo normal del sueo Ansiedad Delirio Medicaciones Dolor Desrdenes metablicos Hipoxia Abstinencia a drogas y alcohol

Agitacin

Ventilacin Mecnica

Paciente con ansiedad ante la VM Modos y estrategias ventilatorias no tolerables para los pacientes Estrategia de proteccin cerebral

Primero estrategias no farmacolgicas, si estas fallan entonces manejo farmacolgico3

Disminuir la ansiedad y la agitacin Inicio de accin rpida Corta vida media Grado de sedacin controlable mediante la dosis de administracin Metabolismo y eliminacin independientes de la funcin renal, heptica, pulmonar. Sin metabolitos activos y no acumulable Ausencia de efectos adversos(cardiovasculares, depresin de la inmunidad, supresin adrenocortical,etc)

No interaccionar con otros frmacosNo provocar adiccin Econmico

4

Variable

Midazolam

Lorazepam

Diazepam

Propofol

Dexmedeto midina

Vida media de la droga EV Inicio accin Duracin accin Dosis intermitente Dosis infusin Ajuste de dosis Toxicidad particular

3-11 h 5 min

8-15 h 5-20 min 6-8 h

20-120 h

26-32 h 1 min 3-10 min

2h 5-10 min

1-5 mg1-14 mg/h Renal, heptica No

1-4 mg1-7 mg/h Heptica Toxicidad por propilen glicol

2-8 mgNA None No

NA5-80 ug/kg/min None Lipemia, hipotensin, PRIS

NA0.2-1.1 ug/kg/h Heptica Hipotensin, bradicardia 5

Benzodiazepinas

Prolongacin tiempo VM y estancia UCI Delirio Toxicidad por propilenglicol (lorazepam)

Propofol

Prolongacin tiempo VM y estancia UCI Delirio Hipertrigliceridemia, pancreatitis. Hipotensin Sndrome de Infusin relacionado al propofol (PRIS) (Dosis > 83 ug/kg/min > 48 horas

Dexmedetomidina

Hipotensin Bradicardia

6

Agitacin Aguda

Dosis intermitentes de midazolam o diazepam Propofol Dexmedetomidina Evitar el midazolam Preferible lorazepam, propofol o remifentanilo Lorazepam intermitente o en infusin continua

Requerimiento de rpido despertarDisfuncin heptica o renal u obesidad mrbida Sedacin mayor 72 horas Prevencin o manejo del delirio

Sedacin con dexmedetomidina Dexmedetomidina Otros sedantes a Dexmedetomidina

Sedacin consciente o cooperativaSedacin rpida y profunda Pacientes que no requieren VM invasiva

Sedacin con dexmedetomidina7

ESCALAS DE EVALUACIN SUBJETIVA DE LA SEDACIN

Escala de Sedacin-Agitacin de Riker (RSAS) Escala de Evaluacin de Actividad Motora (MAAS) Escala de Sedacin de Ramsay (RSS) Escala de Agitacin-Sedacin de Richmond (RASS)

INSTRUMENTO DE EVALUACIN OBJETIVA DE LA SEDACIN

ndice Bi-Espectral (BIS)8

BIS: ANLISIS BI-ESPECTRAL

BIS: ANLISIS BI-ESPECTRAL

RICHMOND (RASS) Pun taje Trmino Pun taje

RIKER (RSAS) Trmino Pun taje

RAMSAY (RSS) Trmino

+4+3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5

CombativoMuy agitado Agitado Intranquilo Alerta y calmado Sooliento Ligeramente sedado Sedacin moderada Sedacin profunda No despierta

76 5

Agitacin peligrosaMuy agitado Agitado 1 Agitado y/o intranquilo Cooperativo, orientado y tranquilo

4

Calmado y cooperativo

2 3 4

Sooliento, no orientadoDormido Sedado Muy sedado

3 2 1

Sedado Muy sedado No despierta

5 6

RIKER (RSAS): Tira del tubo endotraqueal, trata de retirarse los catteres, salta sobre la baranda de la cama, golpea al personal, se mueve violentamente de un lado a otro AGITACIN PELIGROSA RICHMOND (RASS): Abiertamente combativo o violento; representa un peligro inmediato para el personal COMBATIVO RAMSAY (RSS):

Ansioso y agitado, intranquilo o ambosDESPIERTO

RASS: + 4 RSAS: 7 RSS: 1

RIKER (RSAS): No se calma a pesar de recordarle verbalmente los lmites, requiere sujecin mecnica, muerde el tubo endotraqueal RICHMOND (RASS): Se jala o retira tubos o catteres o se comporta agresivo contra el personal MUY AGITADO MUY AGITADO

RAMSAY (RSS):Ansioso y agitado, intranquilo o ambos DESPIERTO


RIKER (RSAS): Aparece ansioso o moderadamente agitado, intenta sentarse, se calma con las instrucciones verbales

RICHMOND (RASS):Manifiesta frecuentemente movimientos sin propsito o dissincrona pacienteventilador

AGITADO


AGITADO


RIKER (RSAS): Aparece ansioso o moderadamente agitado, intenta sentarse, se calma con las instrucciones verbales AGITADO RICHMOND (RASS): Ansioso o aprehensivo pero los movimientos no son agresivos o vigorosos INTRANQUILO



RIKER (RSAS):Calmado, se despierta fcilmente, sigue las rdenes CALMADO Y COOPERATIVO RICHMOND (RASS): Alerta y calmado

RAMSAY (RSS):Cooperativo, orientado y tranquilo DESPIERTO

RASS: 0 RSAS: 4 RSS: 2

RIKER (RSAS): Calmado, se despierta fcilmente, sigue las rdenes

CALMADO Y COOPERATIVO

RICHMOND (RASS): No completamente alerta pero tiene un despertar sostenido (> 10 seg), con contacto visual, a la voz SOOLIENTORAMSAY (RSS): Responde solo a las rdenes DESPIERTO

RASS: - 1 RSAS: 4 RSS: 3

RIKER (RSAS): Difcil de despertar, se despierta al estmulo verbal o a una sacudida suave pero se duerme de nuevo, sigue rdenes simples SEDADO

RICHMOND (RASS): Despertar breve (< 10 seg) en respuesta a la voz y muestra contacto visual SEDADO LEVEMENTE

RAMSAY (RSS): Muestra una respuesta enrgica al golpe glabelar suave o al estmulo auditivo fuerte DORMIDO


RIKER (RSAS): Difcil de despertar, se despierta al estmulo verbal o a una sacudida suave pero se duerme de nuevo, sigue rdenes simples SEDADO

RICHMOND (RASS):Se mueve en respuesta a la voz pero sin contacto visual SEDACIN MODERADA

RAMSAY (RSS): Muestra una respuesta enrgica al golpe glabelar suave o al estmulo auditivo fuerte DORMIDO


RIKER (RSAS): Se despierta al estmulo fsico pero no se comunica o sigue comandos, puede moverse espontneamente MUY SEDADO

RICHMOND (RASS): No responde a la voz pero se mueve en respuesta al estmulo fsico SEDACIN PROFUNDA

RAMSAY (RSS): Muestra una respuesta lenta al golpe glabelar suave o al estmulo auditorio alto DORMIDO


RIKER (RSAS): Muestra mnima o ninguna respuesta al estmulo doloroso, no se comunica o sigue comandos NO DESPIERTA RAMSAY (RSS): No muestra respuesta al golpe glabelar suave o al estmulo auditivo fuerte DORMIDO

RICHMOND (RASS):No responde a la voz o al estmulo fsico NO DESPIERTA


RASS VS RAMSAY

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RASS VS RAMSAY

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Porque es la escala que se emplea para la evaluacin de la sedacin agitacin de los pacientes en la mayora de protocolos y guas, y porque sirve de screening para la deteccin de delirio en UCI (RASS de -3 a +4)

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Terapia dirigida por Ob jetivos

Reevaluacin del objetivo de la sedacin de acuerdo a la condicin del paciente

SEDACIN

Evaluacin regular de los niveles de sedacin con escalas validadas

Dosificacin de los sedantes para lograr el objetivo establecido28

Controlar primero el dolor y la agitacin. Anlgsicos Mdicacin antidelirio Usar una herramienta de evaluacin de la sedacin validada Escalas subjetivas de evaluacin de la sedacin Instrumentos objetivos de la sedacin Establecer un nivel de sedacin adecuado para la condicin de cada paciente Pacientes sin VM y hemodinmicamente estables: Sedacin menos agresiva Pacientes con manifestaciones o complicaciones severas: Sedacin ms pesada

Considerar que el nivel de sedacin adecuado se modifica en el tiempo Segn la condicin actual del paciente Elegir el mtodo de administracin del frmaco: Dosis intermitente vs infusin continua

Interrupcin diaria de la sedacin y analgesia + Pruebas de respiracin espontnea

DailyAwakening trials

Combine awakening with breathing trials

Sleep

Delirium

Spontaneous Breathing trials

Early Exercise30

31

Disminucin de los das con el ventiladorDismunucin de la estancia en UCI Disminucin de la estancia hospitalaria Menos pruebas diagnsticas

Kress et al. NEJM 2000; 342(20): 1471-1477

Se demostr un beneficio en la mortalidad. Por cada 7 pacientes tratados con esta estrategia, un paciente adicional salv la vida.

Girard et al. Lancet 2008; 371: 126-134

Establezca la meta de sedacin usando una escala de sedacin validadaReevale frecuentemente (al menos diariamente) Titule y ajuste la terapia para mantener la meta Realice la interrupcin diaria de la sedacin si fuese apropiado

Se encuentra el paciente cmodo al nivel de sedacin objetivo?Corrija las causas reversibles Intervenciones no farmacolgicas

S

No

SMidazolam 2-5 mg EV c/5-15 min hasta controlar el evento agudo

Se encuentra el paciente en la meta?

S

NoAgitacin aguda?

No

Meta de sedacin

Sedacin profunda (Ej: RASS -5 a -3)

Sedacin leve (Ej: RASS -2 a +1) Intermitente: Lorazepam Infusin continua: Propofol o Dexmedetomidina

No

Requiere establecer sedacin?

Infusin continua Lorazepam o Midazolam o Propofol

S

Dolor no tratado

Mayor ansiedad

La ansiedad reduce el umbral del dolor.

Mayor requerimiento de sedacin

El control del dolor puede reducir la ansiedad.35

La enfermedad mismaTaquicardia

Los cambios de apsitos Los procedimientos invasivosInmunosupresin

Los procedimientos de enfermeraEl proceso de intubacin La presencia del tubo endotraqueal Las heridas quirrgicas

DOLORProduccin incrementada de catecolaminas

Dolor Crnico

Consumo incrementado de oxgeno36

Posicin adecuada del paciente

Anestesia regional

MANEJO INICIAL NO FARMACOLGICO DEL DOLOR

Estabilizacin de las fracturas

Utilizacin de terapia con calor o fro

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NARCTICO DOSIS EQUIVALENTE TIEMPO DE INICIO DOSIS INTERMITENTE DOSIS INFUSION CONTINUA

MORFINA 10 mg 5-10 min 1-10 mg c/1-2 h

HIDROMORFONA 1,5 mg 5-10 min 0,5-2 mg c/1-2 h

FENTANILO 200 ug < 1 min 25-100 ug c/0,5-1 h

REMIFENTANILO < 1 min -

1-35 mg/h

0,5-5 mg/h

50-700 ug/h

0,6-15 ug/kg/h

AJUSTE DE DOSIS

Enfermedad renal y heptica terminal

No

Posible eliminacin disminuida en enfermedad heptica

No

TOXICIDADES NICAS

Liberacin histamina e hipotensin

Errores de dosis atribuibles a mayor potencia que morfina

Rigidez con altas dosis

Rigidez con altas dosis, bradicardia, hipotensin38

39

Establezca la meta para la analgesia usando una escala de dolor validada

Se encuentra el paciente cmodo al nivel de escala de dolor objetivo?

Reevale frecuentemente (al menos diariamente) Titule y ajuste la terapia para mantener la meta Realice la interrupcin diaria de la sedacin si fuese apropiado

S

No

Corrija las causas reversibles Intervenciones no farmacolgicas

SManejo del dolor Agudo: Fentanilo 25-100 ug EV o Hidromorfona 0,25-0,75 mgEV Dosis repetidas c/5-15 min hasta control del dolor

Se encuentra el paciente en la meta?

No SHemodinmicamente Inestable o Insuficiencia Renal?

No

Manejo del dolor Agudo: Fentanilo 25-100 ug EV o Hidromorfona 0,250,75 mg EV o Morfina 2-5 mg EV Dosis repetidas c/5-15 min hasta control del dolor

Manejo programado del dolor: Dosis intermitente: Hidromorfona Infusin continua: Fentanilo, hidromorfona, Remifentanilo

Manejo programado del dolor: Dosis intermitente: Hidromorfona, morfina Infusin continua: Fentanilo, Hidromorfona, Morfina, Remifentanilo

SUBSEDACIN

ZONA DE COMODIDADPRINCIPAL OBJETIVO:

SOBRESEDACIN

Comodidad del PacienteESTRATEGIAS:PREVENCIN Y MANEJO DEL:

CONTROL DE LA:

PTIMA:

PREVENCIN Y MANEJO DEL:

ANALGESIA

SEDACIN

DELIRIUM

S. DE ABSTINENCIA

PROMOVER

MOVILIZACIN TEMPRANA RESPIRACIONES ESPONTNEAS SUEO NATURAL

IMPACTO / DESENLACE SEGURIDAD ESTANCIA

DFICIT COGNITIVO MORBIMORTALIDAD COSTOS41

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DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI




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