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REPORTAJES

�Dimorfismo sexual en enfermedadesautoinmunes: nuevos desafíos en el estudio de la autoinmunidad

�Miopatías inflamatorias, importancia del diagnóstico diferencial

Cuadernos de

AutoinmunidadP U B L I C A C I Ó N O F I C I A L D E L A S O C I E D A D A N D A L U Z A D E E N F E R M E D A D E S A U T O I N M U N E S

Enero 2011AÑO 4 · Nº 1

2 · EDITORIALOctavo número de larevista Cuadernos deAutoinmunidad

46 · RESÚMENES

20 · REVISIONESLupus Eritematoso Sistémico · Artritis Reumatoide · Síndrome Antifosfolipídico · Esclerodermia · Vasculitis Sistémicas · Síndrome de Sjögren · Enfermedad de Behçet · Miopatías Inflamatorias · Embarazo y Enfermedades Autoinmunes · Inflamación Ocular · Dermatología · Sarcoidosis · Hipertensión pulmonar · Inmunología · Nefrología · Pediatría

Cuadernos8 22/2/11 11:12 Página 1

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Editorial

Cuadernos de AutoinmunidadOctavo número

Cuadernos deAutoinmunidadAño 4 Volumen 1Enero 2011Publicación de la AsociaciónAndaluza de EnfermedadesAutoinmunes (AADEA), conperiodicidad cuatrimestral ycarácter multidisciplinario.

Comité Científico

Coordinador:Norberto Ortego Centeno

Revisores:María Ángeles Aguirre ZamoranoAna-Celia Barnosi MarínJosé-Luis Callejas RubioMaría Teresa Camps GarcíaEnrique de Ramón GarridoIldefonso Espigado TocinoFrancisco José García HernándezRosa García PortalesJavier Martín IbáñezNorberto Ortego CentenoPaloma Rivera de ZeaRicardo Ruiz VillaverdeJosé Mario Sabio SánchezJulio Sánchez RománJaime Sancho LópezManuel Valenzuela Barranco

Edición y maquetación

Ibáñez&Plaza Asociados S.L.

Reina Victoria 47, 6º D28003 MadridTelf. 91 553 74 62Fax: 91 553 74 62E-mail: [email protected]: www.ibanezyplaza.com

Impresión

Alba impresoresSoporte Válido: SolicitadoDepósito legal: M-2346-2009ISSN: 1889-3031

Esta publicación no se identificanecesariamente con las opiniones ycriterios expuestos por suscolaboradores.

Estimados amigos,

Ponemos en vuestras manos el primer número de Cuadernos,correspondiente anuestro cuarto año.En él se incluyen dos magníficos artículos de fondo:el pri-mero referente al diagnóstico diferencial de las miopatías inflamatorias, con

una orientación tremendamente práctica, firmado por el doctor Albert Selva y la doc-tora Ane Labirua ,del Servicio de Medicina Interna,del Hospital Vall d'Hebron de Bar-celona,uno de los grupos españoles con más experiencia en esta patología,y otro so-bre dimorfismo sexual en enfermedades autoinmunes, firmado por los doctores Da-vid Carmona y Javier Martín,del Instituto López Neyra de Granada,que abre nuevasperspectivas en el campo de la investigación en genética relacionada con las enferme-dades autoinmunes.Además,contamos con la sección clásica,de comentarios de ar-tículos recientemente publicados en la literatura mundial,de indudable interés; y,alcoincidir este número con el V Congreso de la AADEA,los resúmenes enviados al mis-mo,que en esta ocasión han sido un total de 56.

Se trata de un momento difícil, económicamente hablando, para nuestro país.Esta situación de crisis se traslada,de forma obligatoria,al terreno de los congresosmédicos. El nuestro no podía ser una excepción. El esfuerzo realizado por ManuelRomero Jurado y resto del comité organizador, así como por los miembros de lajunta directiva de la AADEA, y muy especialmente por nuestro presidente, el doc-tor Julio Sánchez Román,ha sido grande,como grande es también nuestro agrade-cimiento y la satisfacción porque, a pesar de todo, se ha conseguido un congresoen consonancia con los organizados previamente y, por tanto, de un gran nivel yfiel al carácter multidisciplinar de nuestra ASOCIACIÓN ANDALUZA DE ENFER-MEDADES ATOINMUMES, que, al mostrar su resistencia en momentos tan difíci-les no hace más que hacer patente su gran potencial de futuro.

No puedo cerrar esta presentación sin el agradecimiento más sincero a todoslos colaboradores que hacen posible esta revista, como ya he dicho en otras oca-siones, tanto los visibles como los invisibles.

Un fuerte abrazoNorberto Ortego Centeno


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Dimorfismo sexual en enfermedades autoinmunes: nuevos desafíos en el estudio de la autoinmunidad · ReportajeC

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INTRODUCCIÓN

Las enfermedades autoinmunescomprenden una amplia gamade patologías de diversa manifes-

tación. A grandes rasgos, se puede de-cir que este tipo de afecciones se ca-racterizan por la pérdida de toleranciahacia los antígenos propios (comoconsecuencia de una activación anó-mala de los linfocitos T y B) y por pre-sentar un daño sistémico o tisular pro-ducido por una respuesta inmune exa-cerbada. Aunque individualmente es-tas enfermedades son consideradasraras, en conjunto los procesos de au-toinmunidad afectan aproximada-mente a un 5% de la población en paí-ses occidentales [1]. No obstante, y apesar de la alta morbilidad y mortali-dad que muestran debido a su natura-leza potencialmente grave y crónica,las causas de las enfermedades autoin-munes siguen siendo desconocidas enla actualidad.

Una de las características que másllama la atención, cuando se llevan acabo estudios epidemiológicos en en-fermedades autoinmunes, es el marca-do dimorfismo sexual que éstas pre-sentan. La gran mayoría ellas se des-arrollan preferentemente en mujeres[2]. En algunos casos, entre los que seincluyen la esclerosis sistémica (ES), ellupus eritematoso sistémico (LES), la

cirrosis biliar primaria (CBP), la enfer-medad de Sjögren y la tiroiditis autoin-mune, la relación entre pacientes desexo femenino y masculino puede lle-gar a ser superior a 8:1. Por otro lado,aunque los hombres las padecen conmenos frecuencia, suelen experimen-tar un cuadro clínico más grave[2].

En este artículo revisaremos las di-ferentes hipótesis que se barajan paraintentar explicar el dimorfismo sexualque presentan la mayoría de las enfer-medades autoinmunes, poniendo es-pecial interés a aquellas relacionadascon los cromosomas sexuales.

POSIBLES CAUSAS DEL DIMORFIS-MO SEXUAL OBSERVADO ENAUTOINMUNIDADVarios estudios sugieren que existencondicionantes de diversa índoleque podrían estar involucrados en laelevada predisposición femenina apadecer autoinmunidad, entre losque se incluyen tanto factores hor-monales y ambientales, como celu-lares y genéticos. 1) HormonasLas hormonas sexuales y reproducti-vas parecen estar directamente impli-cadas en los procesos inmunológicos.Hay evidencias que indican que losestrógenos actúan como potenciado-res de la inmunidad humoral, mien-

tras que los andrógenos y progestero-na podrían tener propiedades inmu-nosupresoras [3]. En este sentido, se haobservado que el desarrollo del LES esmuy poco frecuente en mujeres des-pués de la menopausia, y ésta está re-lacionada con un descenso conside-rable en la gravedad de la enfermedad[4, 5]. A su vez, también se ha descritoun aumento de la actividad Th2 (pro-ducción de citocinas para la activa-ción de linfocitos Tc y macrófagos) yun descenso de la Th1 (producción decitocinas para la activación de célulasB) durante el embarazo. Este hecho seha correlacionado con la mejora sig-nificativa que se observa en pacientescon enfermedades mediadas por lin-focitos Th1 (como la artritis reumatoi-de [AR]) y el empeoramiento de lasque lo están por linfocitos Th2 (comoel LES), durante este periodo [6]. Noobstante, estudios sobre perfiles hor-monales en mujeres con autoinmuni-dad y controles sanos no han conse-guido aportar datos concluyentes, porlo que se han abierto nuevas vías deinvestigación [7].2) Diferencias en la exposición afactores de riesgo ambientalesLos factores ambientales juegan unpapel fundamental en autoinmuni-dad. Se sabe que, incluso en indivi-duos genéticamente predispuestos,

Dimorfismo sexual en enfermedades autoinmunes:nuevos desafíos en el estudio de la autoinmunidad

F. David Carmona y Javier Martín.

Instituto de Parasitología y Biomedicina 'López-Neyra'. C.S.I.C. Granada.


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Reportaje · Dimorfismo sexual en enfermedades autoinmunes: nuevos desafíos en el estudio de la autoinmunidadC

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es necesario un desencadenanteambiental para desarrollar determi-nadas enfermedades autoinmunes[1]. Por tanto, el dimorfismo sexualen autoinmunidad también podríaestar influido por causas medioam-bientales que afectasen de forma di-ferente a hombres y mujeres, de for-ma que las mujeres tuviesen una ma-yor exposición a agentes de riesgoambientales debido al estilo de vida.Un ejemplo de esto es la CBP, en laque ciertos productos químicos usa-dos en cosméticos muy comunespodrían ser determinantes en su pre-disposición y desarrollo [8].3) Diferencias en el sistema inmuneOtra posible explicación podrían serlas diferencias existentes entre los sis-temas inmunes masculino y femeni-no. Se ha demostrado que las muje-res muestran una mayor inmunore-actividad que los hombres [9], y estosúltimos parecen tener una propor-

ción de células T del total de la po-blación linfocitaria significativamen-te menor que las mujeres [10]. Estopodría ser debido a los diferentesefectos que parecen ejercer las hor-monas sexuales esteroideas masculi-nas y femeninas sobre los linfocitos[11]. En relación a las células B, no sehan descrito diferencias de propor-ción entre hombres y mujeres, aun-que sí se sabe desde hace bastantesdécadas que los niveles de inmuno-globulina M son considerablementesuperiores en mujeres [12]. Por sulado, el ciclo reproductivo femeninotambién afecta al sistema inmune,habiéndose descrito un descenso enel número de linfocitos B y Th des-pués de la menopausia, coincidien-do con una menor susceptibilidad adesarrollar autoinmunidad [13].4) Microquimerismo fetalLa 'quimera' era un ser mitológicogriego con la cabeza de un león, el

cuerpo de una cabra y la cola de undragón, que vagaba aterrorizando alas poblaciones y engullendo reba-ños. Actualmente, este término seutiliza, en medicina, para describirla presencia de al menos una pobla-ción celular genéticamente diferenteen un individuo, procedente de otrodistinto, como ocurre en el caso delos trasplantes. Si el número de célu-las quiméricas es muy reducido sehabla de microquimerismo. De estamanera, el 'microquimerismo ma-terno-fetal' sería aquel en el queocurre una persistencia de célulasmaternas y fetales en tejidos del hijoy de la madre, respectivamente, du-rante un periodo de hasta varias dé-cadas después del embarazo [14].Esto es posible debido a que duranteel embarazo se produce un tráficobidireccional de células, principal-mente hematopoyéticas, que pasande la circulación del feto a la madre,

Figura 1. Relación de mujeres y hombres afectados por diferentes enfermedades autoinmunes (adaptado deInvernizzi y col. [7]).


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y viceversa, a través de la placenta(Figura 2).

En autoinmunidad, el microquime-rismo fetal (presencia de células fetalesen tejidos maternos) podría ser un fac-tor de riesgo clave [15]. Al parecer, lascélulas fetales que pasan a la madreson capaces de establecer líneas celu-lares propias en tejidos maternos. Seha estimado que entre el 50-75% demujeres portan células de sus hijosdespués de dar a luz [16, 17]. Es posibleque un fallo en la tolerancia de las cé-lulas microquiméricas hacia tejidosdel hospedador provocase una reac-ción similar a la que se produciría enun aloinjerto, pudiendo manifestarsecomo una enfermedad autoinmune.El ejemplo mejor estudiado sobre laposible implicación del microquime-rismo en el desarrollo de autoinmuni-dad es la ES, habiéndose publicado es-

tudios que confirman la presencia deADN fetal en las lesiones cutáneas demujeres afectadas por esta enferme-dad [18, 19]. El microquimerismo fetaltambién ha sido propuesto en otras en-fermedades autoinmunes como la ti-roiditis autoinmune [20], aunque eneste caso hay mayor controversia. Al-gunos datos indican que un mayor nú-mero de embarazos podría estar corre-lacionado con un aumento del riesgoa desarrollar anticuerpos frente a antí-genos propios del tiroides [21]; sin em-bargo, otros estudios no han encontra-do una correlación clara [22].

Por otro lado, aunque está muchomenos estudiado, también se especu-la sobre una posible implicación delmicroquimerismo materno (presenciade células maternas en tejidos delhijo) en el desarrollo de enfermedadesautoinmunes desarrolladas en niños,

como la miopatías inflamatorias idio-páticas juveniles [23]. Además, en es-tudios sobre esclerosis múltiple reali-zados con gemelos homocigóticos,en los que uno de ellos estaba afecta-do y el otro no, se observó que la fre-cuencia de microquimerismo mater-no era significativamente mayor en losgemelos con la enfermedad [24]. 5) Genes ligados al sexoA pesar de todo lo anterior, y tras una enor-me lista de publicaciones, aún no se hanobtenido evidencias definitivas sobre losmecanismos que subyacen tras la predis-posición femenina a padecer procesosautoinmunes. Debido a ello, en los últi-mos años está surgiendo un creciente inte-rés por investigar el posible papel que loscromosomas sexuales pueden desempe-ñar en la homeostasis del sistema inmune.

En mamíferos, los cromosomas se-xuales se denominan X e Y. En estegrupo de organismos el sexo femeni-no es homogamético (contiene doscromosomas X, por lo que todos susgametos portarán este cromosoma)mientras que el masculino es hetero-gamético (existe un cromosoma X yotro Y, dando lugar a dos tipos de ga-metos). Ambos cromosomas sexualessolo comparten una pequeña regiónde homología conocida como 'regiónpseudoautosómica' (cuya herencia esde tipo autosómico); sin embargo, lamayor parte del cromosoma contieneuna secuencia específica en cadacaso. Los genes localizados en esta re-gión no homóloga de los cromosomassexuales son conocidos como 'genesligados al sexo', puesto que su expre-sión es dependiente del sexo del indi-viduo y, por tanto, presentan unos pa-trones de expresión diferentes en indi-viduos masculinos y femeninos. Enhumanos, el número de genes ligadosal cromosoma X es muy superior al degenes ligados al Y, debido a que el ta-maño del cromosoma X es considera-

Figura 2. Imagen ilustrativa del microquimerismo fetal, en el que célu-las del feto pasan a la circulación de la madre a través de la placenta. Siel feto es varón, las células microquiméricas pueden identificarse por lapresencia del cromosoma Y.


blemente superior al del cromosomaY (Figura 3). El típico caso de un rasgoligado al sexo es la hemofilia (OMIMID 306700), que es un carácter recesi-vo ligado al cromosoma X. Esta enfer-medad es mucho más común enhombres, puesto que son hemicigotospara este gen (solo tienen una copiaen el cromosoma X) y desarrollan laenfermedad cuando heredan un soloalelo mutante. Las mujeres, por elcontrario, deben heredar dos alelosmutantes para desarrollar hemofilia,algo que es poco común porque la fre-cuencia de este alelo es muy baja enla población.

Un claro ejemplo de la posible in-fluencia que la dosis de genes ligadosal cromosoma X puede tener en eldesarrollo de autoinmunidad en mu-jeres son los síndromes de Klinefeltery de Turner. El síndrome de Klineferterafecta a individuos de sexo masculinoque poseen un cromosoma X extra(por lo que su dotación de cromoso-mas es 47,XXY). Se ha estimado que elriesgo a desarrollar LES en los hom-

bres Klinefelter es similar al que tienenlas mujeres con una dotación normal(46,XX) [25]. Por el contrario, las muje-res con síndrome de Turner, caracteri-zadas por tener solo un cromosoma X(45,X0), parecen estar protegidas fren-te a esta enfermedad [26].

PAPEL DEL CROMOSOMA X ENAUTOINMUNIDADEl cromosoma X está formado porunos 155 millones de pares de basesy codifica aproximadamente 1100genes. La mayoría de ellos (los que es-tán ligados al X) son diferentes a lospoco más de 100 genes que codificael cromosoma Y. En mamíferos, paracompensar este desequilibrio en ladosis de los genes del cromosoma X,cada célula del organismo inactivauno de los dos cromosomas X, de for-ma independiente y al azar, empa-quetándolo como heterocromatina[27]. Este proceso consta de varias eta-pas que comienzan durante el des-arrollo embrionario. Como resultadode la inactivación al azar, los indivi-

duos de sexo femenino son mosaicosfuncionales para los genes de estecromosoma. Un ejemplo ilustrativoson los gatos tricolores (cuyo pelaje esblanco, naranja y negro), que son ex-clusivamente hembras debido a quelos pigmentos que producen la colo-ración naranja y negra están codifica-dos por alelos de un gen ligado al cro-mosoma X y, al ser mosaicos, expre-san ambos colores además del blan-co (que es un carácter codificado porun gen distinto). Por tanto, cada par-che de color representa un clon decélulas derivado de una célula em-brionaria con un patrón de inactiva-ción del cromosoma X determinado[28]. No obstante, estudios recienteshan puesto de manifiesto que la inac-tivación del cromosoma X no es com-pleta, sino que aproximadamente un15% de los genes ligados a él puedenquedar activos y mantener una expre-sión bialélica en mujeres sanas [29].Estos genes podrían ser buenos can-didatos en estudios de anomalías enlas que se observa un marcado dimor-fismo sexual, como es el caso de lamayoría de enfermedades autoinmu-nes. Otro aspecto que confiere al cro-mosoma X un enrome interés en au-toinmunidad es el hecho de que éstecontiene un considerable número degenes relacionados con la respuestainmune. Estos genes son esencialesen la regulación de los niveles hor-monales y, lo que es más importante,en el mantenimiento de la toleranciainmunológica [30]. Estas característi-cas han llevado a varios investigado-res a proponer que algunas afeccio-nes autoinmunes puedan estar causa-das por defectos en los cromosomassexuales. Según esta idea, el efecto dela dosis de los genes ligados al cromo-soma X podría influir de forma deter-minante en la mayor predisposición

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Figura 3. (A) En mamíferos, la pareja de cromosomas sexuales está for-mada por un cromosoma X y otro Y en los individuos de sexo masculino(sexo heterogamético), y por dos cromosomas X en los de sexo femeni-no (sexo homogamético). (B) Los cromosomas X e Y comparten solo unapequeña zona de homología denominada región pseudoautosómica; elresto corresponde a una secuencia de ADN específica de cada cromo-soma que incluye los denominados genes ligados al sexo.


femenina a la autoinmunidad. En estesentido, se ha sugerido que una ele-vada expresión génica de algunosloci del cromosoma X podría ser críti-ca en el desarrollo de ciertas enferme-dades como el LES, mientras que unadosis reducida de otros genes podríainfluir en enfermedades como la tiroi-ditis autoinmune, la CBP y la ES [7].

No obstante, teniendo en cuenta loanterior, cabría preguntarse por quélos hombres tienen menos probabili-dad de desarrollar autoinmunidad quelas mujeres a pesar de tener sólo uncromosoma X. Para tratar de explicaresto se ha propuesto un modelo de he-rencia multigénico complejo en el quedeterminados genes del cromosoma Ypodrían desempeñar un papel protec-tor frente a la predisposición a enfer-medades autoinmunes [7]. Aunqueesta idea está aún poco elaborada.

EL CASO DE LA ESCLEROSIS SISTÉ-MICALa ES o esclerodermia es una enferme-dad autoinmune crónica de complejaetiología en la que tanto factores am-bientales como genéticos interaccio-nan en su desarrollo. Los pacientescon ES se caracterizan por presentar fi-brosis de la piel y órganos internos,daño vascular y producción de auto-anticuerpos frente a antígenos nuclea-res propios [31]. Existen evidenciasque indican que su patología está cla-ramente relacionada con anomalíasen el cromosoma X. Por ejemplo, enun estudio in situ sobre biopsias de le-siones cutáneas de pacientes con ES,se observó una expansión oligoclonalde linfocitos T en respuesta a antíge-nos ligados al cromosoma X [32].

En otro estudio, se analizó la fre-cuencia de monosomías (pérdida deuno de los dos componentes de unapareja de cromosomas) del cromoso-

ma X en cultivos de leucocitos de san-gre periférica mediante hibridaciónfluorescente in situ (FISH). Los autoresde este trabajo encontraron que tantolos linfocitos T como los B de las muje-res con ES presentaban un aumentosignificativo de monosomías del X enrelación a los de mujeres sanas [33],sugiriendo que la pérdida de expre-sión bialélica de genes que escapan ala inactivación del X podría influir enel desarrollo de la enfermedad.

Por otro lado, alteraciones en elproceso de inactivación del cromoso-ma X podrían dar lugar a una falta deexposición a antígenos propios liga-dos a dicho cromosoma, con la con-secuente pérdida de tolerancia porparte de los linfocitos T. También hasido analizada la posible implicaciónde la inactivación del cromosoma Xen la patología de la ES. Para ello se re-alizaron estudios de metilación en zo-nas altamente polimórficas medianteel uso de enzimas de restricción, demanera que pudiese cuantificarse elgrado de mosaicismo del cromosomaX [34]. Sorprendentemente, el patrónde inactivación de este cromosomaobservado fue extremadamente 'noaleatorio' (definido como la inactiva-ción del mismo cromosoma X en másde un 90% de las células analizadas)en células de sangre periférica (perono en las de las lesiones de la piel) enmujeres con ES. No está claro si el pa-trón de inactivación anormal del cro-mosoma X es responsable del aumen-to de susceptibilidad a padecer ES, o sipor el contrario esta inactivación 'noaleatoria' es una respuesta de los linfo-citos ante unas condiciones genéticasadversas que predispongan al des-arrollo de la enfermedad. Aunque nomenos llamativo es el dato que se ob-tuvo al estudiar el origen parental delcromosoma X que se inactivaba de

forma 'no aleatoria' en las células san-guíneas, puesto que en ocho de diezpacientes analizadas el cromosoma Xsilenciado fue el de origen materno.Adicionalmente, también se observóun patrón de inactivación del X 'noaleatorio' en tres madres de pacientesy, curiosamente, el cromosoma inacti-vado coincidía con el de las hijas [35].Estos resultados apuntan a una posibleimplicación de la impronta genética,lo que supondría un campo de investi-gación totalmente inexplorado en estaenfermedad.

Patrones de inactivación 'no alea-torios' del cromosoma X también sehan relacionado con otras enfermeda-des autoinmunes, como la artritis idio-pática juvenil, la AR y la tiroiditis au-toinmune [35-37]. No obstante, esta in-activación anómala no se ha observa-do en pacientes con CBP y esclerosismúltiple [38, 39], sugiriendo que la pér-dida de mosaicismo de genes ligadosal cromosoma X podría ser un factorde riesgo en algunas pero no en todaslas enfermedades autoinmunes.

ASOCIACIONES DE GENES LIGADOSAL CROMOSOMA X CON ENFERME-DADES AUTOINMUNESAlgunos autores están empezando aproponer la pérdida de mosaicismoen la expresión de genes ligados alcromosoma X como uno de los pri-meros eventos celulares que dan lugaral desarrollo de autoinmunidad [7]. Eneste sentido, se está considerando laposibilidad de que posibles mutacio-nes de genes ligados al cromosoma Xpuedan dar lugar a una ruptura del pa-trón normal de inactivación de estecromosoma. Actualmente, para iden-tificar factores de riesgo genéticos quepredispongan al desarrollo de una en-fermedad, se llevan a cabo los deno-minados estudios de asociación caso-

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control. Este tipo de trabajos puede di-vidirse en dos grupos: 1) los estudiosde genes candidatos, en los que seanalizan variantes genéticas elegidaspor su hipotética relación con la fisio-patología de la enfermedad; y 2) losestudios de asociación de genomacompleto o GWAS (de sus siglas en in-glés 'Genome Wide AssociationStudy'), en los que se analiza unaenorme cantidad de variantes a lo lar-go de todo el genoma sin una hipóte-sis previa [40]. En ambos casos, si lafrecuencia de uno de los alelos anali-zados difiere significativamente entreuna población de pacientes (casos) yotra de individuos sanos (controles) sedice que dicha variante está 'asocia-da' con la enfermedad. Los GWASshan demostrado ser una herramientamuy poderosa en la identificación denuevos loci de riesgo en enfermeda-des con un componente genético,como es el caso de las enfermedadesautoinmunes. No obstante, son pocoslos datos que se han obtenido en rela-ción al cromosoma X, principalmentepor las particularidades que este cro-mosoma presenta, las cuales hacenmuy complicado el análisis estadísti-co de las variantes ligadas a él en estetipo de trabajos. Por ejemplo, puestoque los hombres solo tienen un cro-mosoma X y las mujeres tienen dos,diferencias en el porcentaje de hom-bres y mujeres entre las poblacionesde casos y controles pueden dar lugara falsas aparentes asociaciones (estefenómeno puede agravarse aún más silas frecuencias alélicas difieren entrehombres y mujeres). Por otro lado,existe el fenómeno de inactivacióndel cromosoma X que, además, pue-de tener un patrón de inactivación 'noaleatorio' en algunas enfermedadescomo se ha comentado anteriormen-te. Estas circunstancias han hecho que

hasta hace muy poco tiempo no se lehaya dedicado mucha atención a loscromosomas sexuales en los estudiosde asociación. De hecho, en muchosGWASs el cromosoma X ni siquiera seincluyó en el análisis. Como conse-cuencia de esto, existen muy pocasasociaciones descritas en este cromo-soma, y las que se han publicado sonmuy recientes. Entre ellas, variantesde los genes TIMP1 (un inhibidor delas metaloproteinasas) y IL9R (recep-tor de la interleucina-9) han sido aso-ciadas con AR [41]. En enfermedad ce-líaca se ha detectado una señal deasociación en la región TLR7/TLR8(genes que juegan un papel importan-te en el reconocimiento de patógenosy la activación de la inmunidad inna-ta) [42]. Finalmente, otra variante inter-génica (Xq28) se ha asociado con laDiabetes mellitus tipo 1 [43].

CONCLUSIONESAunque desde hace tiempo se sabeque existe una elevada prevalencia fe-menina entre los pacientes que des-arrollan procesos de autoinmunidad,llegando en algunos casos a observar-se una relación entre mujeres y hom-bres de hasta 10:1, actualmente lasposibles causas de este fenómenocontinúan siendo una incógnita. Estu-dios recientes sugieren que las hormo-nas sexuales no son los únicos facto-res que contribuyen a este dimorfismosexual, por lo que la hipótesis de unaposible implicación de los cromoso-mas sexuales en estas enfermedadesestá emergiendo con fuerza en los úl-timos años. En este sentido, se handescrito anomalías en el cromosomaX que parecen tener una relación di-recta con la fisiopatología de determi-nadas enfermedades autoinmunes enmujeres, entre los que se incluyen mo-nosomías y patrones anormales de in-

activación de este cromosoma en leu-cocitos de sangre periférica. Futurosestudios en genes ligados al cromoso-ma X, que en condiciones normalesescapan a la inactivación, deberíanarrojar luz sobre esta inquietante pre-disposición femenina a padecer au-toinmunidad.

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Reportaje · Miopatías inflamatorias, importancia del diagnóstico diferencial

INTRODUCCIÓN

Las miopatías inflamatoriasidiopáticas constituyen ungrupo de enfermedades mus-

culares adquiridas cuya principalcaracterística es la presencia de uninfiltrado inflamatorio -de ahí vienesu nombre- en la biopsia muscular.Existen principalmente tres formasclínicas: la dermatomiositis, la poli-miositis y la miositis con cuerpos deinclusión, probablemente la menosinflamatoria de las tres, cuestiona-da como tal por algunos autores. Seconsideran enfermedades de natu-raleza autoinmune y comporta-miento sistémico, que suelen res-ponder al tratamiento inmunode-presor [1-3].

De naturaleza autoinmune por-que se han descrito numerosos au-toanticuerpos en estos pacientes [4-

6]. Algunos son específicos de laenfermedad inflamatoria muscular(anti-Mi2, anti-SRP, y antisintetasa -anti-Jo-1, anti-PL7, y anti-PL2-, [PL:precipitation line] entre otros me-nos frecuentes); otros no son pro-piamente específicos de miositispero se asocian a esta manifesta-ción clínica en el contexto de laspropias miositis o de otras enferme-

dades sistémicas (síndrome de Sjö-gren, esclerodermia, o enfermedadmixta del tejido conectivo), comolos anti-Ro (60/52 kD), anti-La,anti-Ku, anti-PM/Scl o anti-RNP,entre otros. Nuevos autoanticuer-pos, marcadores de manifestacio-nes graves como el cáncer asocia-do a miositis (anti-p155/anti-TIF-1γ) o la neumopatía intersticialaguda de curso clínico fulminante(anti-140/anti-MDA5), han contri-buido a establecer sin lugar a du-das la naturaleza autoinmune deestas entidades.

El comportamiento sistémico delas miopatías inflamatorias idiopáti-cas, radica en la afectación de otrosórganos y sistemas distintos delmúsculo esquelético. Adquierenespecial protagonismo la enferme-dad pulmonar intersticial difusa, ensu forma aguda o crónica, asociadaen este último caso a la presenciade anticuerpos antisintetasa; elcomponente inflamatorio articularque en ocasiones puede ser tanmarcado que plantee el diagnósticodiferencial con reumatismos infla-matorios como la artritis reumatoi-de; las lesiones cutáneas que cuan-do existen y son evidentes (pápulas

de Gottron, eritema periunguealdoloroso de Kveim o exantema pe-riorbitario en heliotropo) permitenpor si solas el diagnóstico de der-matomiositis, una de las formas clí-nicas mejor definidas dentro de lasmiopatías inflamatorias; la disfagiaque en ocasiones puede represen-tar un problema vital para el pa-ciente y que aunque en la mayoríade las ocasiones se debe al compro-miso de la musculatura estriada(afectación del músculo cricofarín-geo que inicia el proceso degluto-rio) puede acompañarse de altera-ción en el funcionamiento de lamusculatura lisa propia del cuerpoesofágico, especialmente en los pa-cientes con anticuerpos antisinteta-sa; y con menor frecuencia la afec-tación intestinal (asociada o no a lapresencia de celiaquía o de vasculi-tis), miocárdica, renal o del sistemanervioso central.

En este rompecabezas de auto-anticuerpos y manifestaciones sis-témicas, nos debemos guiar por lapresencia de unos criterios diag-nósticos que nos permitan identifi-car razonablemente y de forma ho-mogénea a estos pacientes. Si bienlos criterios diagnósticos y de clasi-

Miopatías inflamatorias, importancia del diagnósticodiferencial

Albert Selva O'Callaghan y Ane Labirua Iturburu.

Servicio de Medicina Interna. Hospital General del Vall d´Hebron.

Universitat Autónoma de Barcelona.


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Miopatías inflamatorias, importancia del diagnóstico diferencial · Reportaje

ficación de Bohan y Peter [7,8] hansido sancionados con el transcursodel tiempo, y son válidos en la ac-tualidad, no es menos cierto quealgunas entidades musculares dis-tintas de las consideradas miopatí-as inflamatorias idiopáticas seríanerróneamente diagnosticadas se-gún estos criterios, lo que para al-gunos autores sucede con frecuen-cia en el caso de las polimiositis[9,10], consideradas un diagnósticopor exclusión. Por otra parte, tras-tornos catalogados como miopatí-as inflamatorias idiopáticas a partirdel resultado de la biopsia muscu-lar, es discutible si en realidad de-berían incluirse en este epígrafediagnóstico: es el caso de la mio-sistis esporádica con cuerpos deinclusión, en donde parece que elinfiltrado inflamatorio podría sim-plemente representar un epifenó-meno secundario a la presencia delos cuerpos de inclusión ricos enproteínas degenerativas como elamiloide o la ubiquitina entreotras, propias de esta miopatía [11].Todo ello, en definitiva lleva en lapráctica clínica a situaciones en lasque por exceso o por defecto secontempla el diagnóstico equivo-cado de miopatía inflamatoriaidiopática.

Es pues el principal objetivo deeste artículo describir y comentaralgunas de las principales situacio-nes o entidades a tener en cuentaen el diagnóstico diferencial de lasmiopatías inflamatorias, así comoestablecer una sistemática que per-mita minimizar los errores en eldiagnóstico. Ello es relevante, yaque un diagnóstico preciso permi-tirá un tratamiento inmunodepre-sor adecuado, y por el contrario undiagnóstico equivocado expondrá

de forma innecesaria al paciente ala potencial toxicidad de un trata-miento frente al que previsible-mente no responderá. Deberemosrecordar el axioma de que ante unamiositis refractaria, el médicosiempre debe replantearse el diag-nóstico.

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICAY PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.IMPORTANCIA DE LA BIOPSIAMUSCULARLa historia clínica realizada a la ca-becera del enfermo, suministra al-gunas pistas que pueden ser muyútiles en el diagnóstico diferencialde las miopatías inflamatorias[12,13]. En general, los pacientesafectados de dermatomiositis/poli-miositis idiopáticas autoinmunesno suelen presentar una historia fa-miliar de individuos afectados porla enfermedad, por lo que la identi-ficación de varios miembros fami-liares afectados, en mayor o menorgrado de parentesco, así como laidentificación de consanguinidaden la familia, apoyará el diagnósti-co de otras entidades musculares,en general del grupo de las distro-fias, si bien en algunos casos no po-drá identificarse un patrón heredi-tario ni una historia familiar sugesti-va debido a que se tratan de muta-ciones de novo.

El consumo de determinados fár-macos, recogido de forma exhausti-va en la anamnesis orientará haciauna miopatía tóxica. Aunque nu-merosos fármacos pueden jugar unpapel en la aparición de una mio-patía, los fibratos y sobre todo lasestatinas (inhibidores de la 3-hidro-xi-3-metilglutaril coenzima A re-ductasa [HMGCR]), quizás por lafrecuencia de su administración,

son los que tienen un mayor prota-gonismo.

El inicio de la clínica de debili-dad muscular suele ser subagudoen las dermatomiositis/polimiositiscon aparición gradual, progresiva ysimétrica de debilidad en la muscu-latura proximal, siendo más precoze intensa en la musculatura de lacintura pélvica y afectando por tan-to más a las extremidades inferio-res. La presencia de pápulas deGottron o de exantema en heliotro-po, lesiones patognomónicas de ladermatomiositis permiten el diag-nóstico cierto de esta entidad (Figu-ra 1). La miositis con cuerpos de in-clusión tiene un curso más crónicoy una distribución asimétrica, conafectación de la musculatura proxi-mal pero también distal como losflexores largos de la mano (dificul-tad para abrir una botella, abro-charse un botón de la camisa o atar-se los cordones de los zapatos), yatrofia importante del cuadricepsque da lugar a caídas frecuentes (Fi-gura 2).

El estudio serológico permite re-conocer un patrón de inflamaciónmuscular, con vertido al torrente

Figura 1. Exantema violáceo perior-bicular en heliotropo (véase en elángulo inferior derecho Heliotropoarborescens, arbusto con el caracte-rístico color liláceo, de donde tomasu nombre la lesión cutánea patog-nomónica de la dermatomiositis).


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sanguíneo de enzimas musculares,principalmente creatinquinasa (CK)y aldolasa, pero también transami-nasas (AST, ALT) y lacto deshidroge-nasas (LDH). Valores hasta 50 veces

por encima de lo normal (i.e.<10.000 UI/l) pueden verse en lasdermatomiositis/polimiositis, perosi son superiores a 100 veces la nor-malidad (i.e. > 20.000 UI/l) obligan

a considerar otras miopatías no in-flamatorias en el diagnóstico dife-rencial. Es importante conocer queen algunos casos de miopatía infla-matoria idiopática los valores de CK

Anticuerpos Antígeno diana (%) en MII Significado clínico

Específicos

Anti-sintetasa

Jo-1 Histidil-tRNA sintetasa 15-20

Síndrome antisintetasa (miositis,artritis, fiebre, neumopatíaintersticial, manos de mecánico,fenómeno Raynaud)

PL-7 Treonil-tRNA sintetasa 5-10

PL-12 Alanil-tRNA sintetasa < 5

EJ Glicil-tRNA sintetasa 5-10

OJ Isoleucil-tRNA sintetasa < 5

KS Asparaginil-tRNA sintetasa < 5

Zo Fenilalanil-tRNA sintetasa < 1

YRS Tirosil-tRNA sintetasa < 1

Anti-SRP Partícula de Reconocimiento de Señal 5-10 Miopatía necrosante

Anti-Mi-2 α-Helicasa 5-10 Dermatomiositis

Anti-p155(TIF1-γ)

Factor Intermediario de Transcripción 20 Dermatomiositis paraneoplásica

Anti-CADM-140

Gen asociado a la Diferenciación delMelanoma (MDA5)

50Formas amiopáticasNeumonitis intersticial aguda

Anti-SAE Ubiquitina 4 Dermatomiositis

Asociados

Anti-U1RNP Ribonucleoproteína 10 Enfermedad Mixta

Anti-Ku 70/80 kD 20-30 Escleromiositis (Japón)

Anti-PM/Scl Exosoma 10-15 Escleromiositis (Caucasianos)

Anti-Ro (60/52kD) Citoplasma 20 Neumonía intersticial

Tabla 1. Autoanticuerpos específicos y asociados a miositis.


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Miopatías inflamatorias, importancia del diagnóstico diferencial · ReportajeC

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pueden estar en el rango de norma-lidad a pesar de que presenten unaclínica florida, lo cual no descartael diagnóstico. De gran valor diag-nóstico son algunos de los autoanti-cuerpos específicos de las miopatí-as inflamatorias, ya que su presen-cia por si sola permite confirmar eldiagnóstico (Tabla 1) [4-6].

Finalmente, la biopsia musculardesempeña un papel primordial enel estudio de las miositis o miopatí-as inflamatorias idiopáticas, y sibien la existencia de un infiltradoinflamatorio en las técnicas inicia-les de hematoxilina-eosina sugiereel diagnóstico, otras miopatías pue-den también presentarlo, por lo quela distribución del infiltrado y su ca-racterización mediante técnicas deinmunohistoquímica es imprescin-dible para diagnosticar de formaadecuada los casos dudosos. Es porello que se recomienda realizar labiopsia muscular en un centro dereferencia que tenga experiencia enla interpretación histopatológica deestas enfermedades.

La inflamación muscular puedeser parcheada, por lo que la prácti-ca de una biopsia muscular en unazona aleatoria puede en ocasionesdar un resultado falsamente negati-vo, es por ello que algunos autoresabogan por la práctica de una reso-nancia muscular previa con el finde localizar una zona previsible-mente inflamada que permita obte-ner una muestra representativa dela miositis [14]. El tratamiento previoprolongado con glucocorticoides,la biopsia en una zona traumatiza-da por la inserción de las agujas alrealizar la electromiografía, o unmal procesamiento de la muestrason algunos de los motivos por losque la biopsia muscular puede re-

sultar negativa o no concluyente.El hallazgo miopatológico clave

en la polimiositis es la presencia deun infiltrado inflamatorio linfocíti-co endomisial, preferentemente delinfocitos T CD8+, así como el fenó-meno de invasión parcial (Figura 3).La expresión de proteínas de clase Idel sistema mayor de histocompati-bilidad, en las células muscularestanto necróticas como en las leja-

nas al área de inflamación permiteel diagnóstico (complejoCD8+/MHC-I), si bien las miositiscon cuerpos de inclusión puedenpresentar hallazgos similares. Lapresencia de vacuolas ribeteadasen una segunda biopsia permitirá eldiagnóstico de miositis con cuerposde inclusión (Figura 4).

En el caso de la dermatomiositis(Figura 5), los hallazgos miopatoló-

Figura 3. Infiltrado inflamatorio endomisial. Fenómeno de invasión parcial.Polimiositis.

Figura 2. Importante atrofia muscular en ambos cuadriceps. Paciente afecta-do por una miositis con cuerpos de inclusión.


gicos son por si solos diagnósticosde esta entidad, aún en ausencia demanifestaciones cutáneas. Así, lapresencia de un infiltrado perivas-cular y perimisial de linfocitos B,con microinfartos musculares yatrofia perifascicular confirma eldiagnóstico. En la Tabla 2 se resu-men las principales enfermedades atener en cuenta en el diagnósticodiferencial de las miopatías infla-matorias.

RETICULOHISTIOCITOSIS MULTI-CÉNTRICAEntre las entidades que hay queconsiderar en el diagnóstico dife-rencial de las miopatías inflamato-rias y en el caso concreto de lasdermatomiositis esta la reticulohis-ticitosis multicéntrica. Se trata deuna histiocitosis no X, que cursacon lesiones cutáneas eritematosasen zonas de fotoexposición quepueden confundirse con las pro-pias de una dermatomiositis (Figu-ra 6), ya que estos pacientes confrecuencia presentan artritis en las

articulaciones interfalángicas quepueden ser erosivas y en ocasionesincluso clínica de debilidad mus-cular [15,16]. La presencia de unaneoplasia subyacente (entidad pa-raneoplásica) en un tercio de loscasos y la positividad para diferen-tes autoanticuerpos (antinucleares,anti-Ro, y otros) dificulta aún másel correcto diagnóstico y favorecesu confusión con la dermatomiosi-tis [17-19]. Probablemente la únicaindicación para la práctica de unabiopsia cutánea en un paciente conuna supuesta dermatomiositis, seadescartar esta entidad, ya que lapresencia de histiocitos y célulasgigantes multinucleadas confirmael diagnóstico.

MIOSITIS OSIFICANTELa calcinosis, o calcificación de te-jido celular subcutáneo probable-mente como condición reparadorade un proceso inflamatorio subya-cente o paniculitis, es una manifes-tación conocida en las dermato-miositis, especialmente en las for-

mas juveniles. Sin embargo no hayque confundirla con aquellas for-mas genéticas que cursan con unaosificación heterotópica que afectaprincipalmente al músculo esque-lético [20-22]. Esta última entidad seconoce como miositis osificante otambién como fibrodisplasia osifi-cante progresiva. La extensión de lacalcificación de tejidos blandos, suinicio en edades tempranas y su na-turaleza progresiva, así como la de-tección de una anomalía caracterís-tica del primer dedo del pie, facili-tan el diagnóstico ante la sospechaclínica inicial. Una vez más, del co-rrecto diagnóstico se derivará la co-rrespondiente información pronos-tica al paciente y a su familia asícomo una adecuada actitud tera-péutica, que en el caso de la miosi-tis osificante, contempla la evita-ción de traumas o cirugía ya que eltejido de estos pacientes tiende auna calcificación anómala e inme-diata frente a agresiones externas.Es evidente que en estos casos eltratamiento inmunodepresor care-ce de sentido alguno, dada la natu-raleza de esta entidad.

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Distrofias muscularesDistrofia de cinturas (LGMD, Limb-GirdleMuscular Dystrophy)Disferlinopatía Distrofinopatía (Distrofia muscular de Becker)

Miopatías metabólicasDéficit de miofosforilasa (enfermedad de McArdle del adulto)Déficit de maltasa ácida (enfermedad de Pompe)Déficit de carnitin palmitoil transferasa

Miopatía mitocondrial

Miopatías endocrinológicas Tiroidopatías

Miopatías tóxicas EstatinasFibratosAntipalúdicos

Enfermedad de motoneurona

Atrofia muscular espinal (formas tardías)

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las miopatías inflamatorias. Tabla 3. Principales distrofia de cinturas(LGMD, limb-girdle muscular dystrophy)

Enfermedad Tipo deherencia Proteína anómala

LGMD 1A AD Miotilina

LGMD 1B AD Laminina A/C

LGMD 1C AD Caveolina

LGMD 2A AR Calpaína

LGMD 2B AR Disferlina

LGMD 2C AR γ−Sarcolglicano

LGMD 2D AR α−Sarcoglicano

LGMD 2E AR β−Sarcoglicano

LGMD 2F AR δ−Sarcoglicano


DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son en-fermedades genéticamente deter-minadas que cursan con pérdidade tejido muscular y debilidad porafectación de la musculatura pre-ferentemente proximal [23]. Susustrato patológico radica en lamayoría de los casos en alteracio-nes estructurales de distintas pro-

teínas de membrana (distrofina,disferlina, sarcoglicano, calpaína)o de otras estructuras del sarcóme-ro muscular (miotilina) (Tabla 3,Figura 7). En este heterogéneo gru-po de enfermedades musculares,encontramos diversas entidadesque pueden ser erróneamentediagnosticadas de miopatías infla-matorias [24,25]. No es inusual ob-

servar en algunas distrofias uncierto grado de inflamación en labiopsia muscular, lo que ha lleva-do ante la ausencia de tratamientoy la previsible evolución hacia ladiscapacidad de algunas de ellascomo la distrofia muscular de Du-chenne, a estudiar la utilidad deltratamiento con glucocorticoidescon cierto éxito terapéutico. Sinembargo estudios recientes biendiseñados sobre la utilidad de tra-tamiento inmunodepresor (gluco-corticoides y ciclosporina) no handemostrado su utilidad en el trata-miento de la distrofia de Duchen-ne [26].

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Figura 5. Infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial. Atrofia perifascicu-lar. Dermatomiositis.

Figura 4. Biopsia muscular. Marcada variabilidad en el tamaño de las fibrascon leve infiltrado inflamatorio endomisial y vacuolas ribeteadas (flecha) enalgunas fibras musculares. Miositis con cuerpos de inclusión.

Figura 6. Lesiones cutáneas (a y c)compatibles con reticulohistiocito-sis multicéntrica y con dermatomio-sitis (pápulas de Gottron) (b).


Algunas de estas distrofias mus-culares, se agrupan sindrómica-mente bajo el término de distrofiade cinturas (LGMD, limb-girdlemuscular dystrophy), y son estas en-tidades las que con mayor frecuen-cia pueden ser falsamente diagnos-ticadas como polimiositis [27]. Entreellas destaca la LGMD tipo 2B o dis-ferlinopatía, en donde existe unamutación de esta proteína de lamembrana de la célula muscular osarcolema cuya función es precisa-mente la de reparar las alteracionesque sobre ella pudieran producir-se.28 Esto explica porque los pa-cientes con disferlinopatía parecenpresentar un peor curso clínico trasla administración de glucocorticoi-des, ya que la potencial toxicidad deestos fármacos actúa sobre la célulamuscular, y es precisamente la au-sencia de disferlina o la presenciade una disferlina anómala lo queimpide una correcta restitución del

sarcolema con las consiguientesmanifestaciones clínicas (debilidadmuscular proximal) en vez de la me-joría esperada. El estudio inmuno-histoquímico pondrá de manifiestola ausencia de disferlina en el sarco-lema, o alternativamente en los mo-nocitos de sangre periférica, dondetambién se encuentra esta proteína(Figura 8) [29].

MIOPATÍAS METABÓLICASDeterminadas alteraciones en elmetabolismo celular pueden dar lu-gar a la aparición de una miopatía.Las miopatías metabólicas se agru-pan en tres grandes apartados: lasglucogenosis, las lipidosis y las mio-patías mitocondriales. La intoleran-cia al ejercicio y la mioglobinuriarecurrente son manifestaciones clí-nicas frecuentes en los pacientesque padecen estas miopatías, perotambién pueden presentar debili-dad proximal que sugiera una mio-

patía inflamatoria. En su mayoríaaparecen en la infancia y tienen uncurso progresivo, pero ocasional-mente algunas de ellas se manifies-tan clínicamente en la edad adulta.Entre las alteraciones del metabolis-mo de los glúcidos (glucogenosis),el déficit de fosfofructoquinasa, demaltasa ácida (enfermedad de Pom-pe) o el más frecuente de miofosfori-lasa ácida (enfermedad de McArdle)pueden presentarse en la edad adul-ta y obligar al diagnóstico diferen-cial con las miositis [30]. En el casode la enfermedad de McArdle, eltest del lactato, la ausencia de mio-fosforilasa muscular puesta de ma-nifiesto mediante el estudio inmu-nohistoquímico en la biopsia mus-cular o el estudio genético facilita eldiagnóstico [31,32].

Entre las alteraciones metabóli-cas de los lípidos, el déficit de carni-tina palmitoil transferasa II es la cau-sa más frecuente de miopatía, yaunque la forma de presentaciónsuele ser aguda en forma de rabdo-miólisis, algunos pacientes consul-tan por la aparición de una miopatía

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Figura 7. Distribución (en rojo intenso) de la debilidad muscular en las distro-fias de cinturas. En el círculo se identifican las moléculas que cuando mutadasson responsables de la miopatía en este grupo de enfermedades. Destacan ladisferlina, caveolina, miotilina, fukutina, calpaina y sarcoglicanos.

Figura 8. Control (1) y paciente (2)afectado de disferlinopatia. Inmu-noblot de disferlina en monocitosde sangre periférica.


proximal indolora. Una vez más lainmunohistoquímica pondrá de ma-nifiesto en la biopsia muscular laexistencia de depósitos anormalesde lípido en el tejido muscular. Elgrupo de DiMauro recoge en unareciente publicación un más que di-dáctico algoritmo diagnóstico de es-tas complejas miopatías [33].

ENDOCRINOPATÍASNumerosos trastornos del sistemaendocrino pueden cursar con alte-raciones musculares [34]. Así el sín-drome y la enfermedad de Cushingdebido a un exceso de glucocorti-coides, la disfunción de las glándu-las paratiroides y los trastornos delmetabolismo fosfocálcico que oca-siona, o el exceso de hormona decrecimiento en la acromegalia [35],son causa de miopatía. Las manifes-taciones clínicas características deestos trastornos y el correspondienteestudio hormonal permitirán eldiagnóstico. Sin embargo, dos situa-

ciones clínicas merecen comentarioaparte: la miopatía esteroidea y lostrastornos del tiroides.

El primer caso corresponde a si-tuaciones clínicas en las que un ex-ceso de glucocorticoides administra-dos exógenamente se acompaña deun cuadro de debilidad proximal, engeneral con CK normales. Con fre-cuencia la reducción de la dosis deestos fármacos junto con la imple-mentación de rehabilitación físicaconseguirá una mejoría del cuadroclínico. En el caso de que esto no su-ceda, puede ser necesaria la prácticade exploraciones complementariascomo la electromiografía o la biopsiamuscular para evitar pasar por altootros diagnósticos.

Los trastornos del tiroides (hiperti-roidismo e hipotiroidismo) son lacausa más frecuente de miopatía en-docrina. Concretamente el hipotiroi-dismo puede presentarse como unaforma difícil de distinguir de una po-limiositis, ya que incluso en la biop-

sia muscular puede observarse un in-filtrado inflamatorio endomisial. Espor ello que se recomienda la prácti-ca de un estudio tiroideo ante todopaciente con miopatía. Algunos au-tores36 han encontrado en los pa-cientes con miopatía inflamatoriaidiopática una frecuencia de trastor-nos tiroideos -autoinmunes o no- in-cluso mayor que en la población ge-neral. También parece existir una co-rrelación entre brotes de actividad ydisfunción tiroidea, por lo que se re-comienda la determinación del perfiltiroideo no sólo en el momento deldiagnóstico, sino también cuandolos pacientes presente una exacerba-ción de la actividad de su enferme-dad o un cuadro refractario al trata-miento convencional.

MIOPATÍA NECROTIZANTE (INMU-NOMEDIADA)Considerada por algunos autorescomo una forma de miopatía infla-matoria, si bien los hallazgos histo-

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1.Importancia de la biopsia muscular. Realizarla en centros de referencia contrastada. No dudar en repetir la biopsia múscular si eldiagnóstico no es concluyente.

2.Realizar una detallada anamnesis. Insistir en la anamnesis farmacológica e historia familiar. La existencia de consanguinidad y de otrasmiopatias no filiadas en la familia va en contra del diagnóstico de miopatía inflamatoria idiopática.

3.La presencia a la exploración física de una “escapula alata” apoya el diagnóstico de miopatías distintas de las inflamatorias idiopáticas.

4.El principal “enemigo” diagnóstico de las polimiositis es la miositis con cuerpos de inclusión y las distrofias de cinturas.

5.El estudio bioquímico y la confirmación genética son útiles en el diagnóstico de algunas miopatías que pueden confundirse con lasinflamatorias idiopáticas.

6.Aunque la edad y los valores de creatin fosfoquinasa pueden orientar hacia otras miopatías, por si solos no permiten diferenciarlas de lasmiopatías inflamatorias idiopáticas.

7.La positividad de autoanticuerpos específicos de miositis apoya el diagnóstico de miopatia inflamatoria idiopática. Sin embargo menosdel 40% de estos pacientes correctamente diagnosticados los presentan.

8.No solamente la polimiositis puede confundirse, también en la dermatomiositis se pueden cometer errores diagnósticos.

9.La miopatía inflamatoria adquirida más frecuente a partir de los 50 años es la miositis con cuerpos de inclusión.

10.Ante una miositis refractaria al tratamiento, siempre se debe replantear si es correcto el diagnóstico de miopatía inflamatoria.

Tabla 4. Diez normas para evitar errores en el diagnóstico de las miopatías inflamatorias.


patológicos únicamente suelen re-velar la presencia de necrosis mus-cular, -lo que explica la presenciade elevados valores de CK que confrecuencia compaña a esta forma demiositis-, a lo sumo con un discretoinfiltrado macrofágico alrededor dela necrosis [37,38]. Esta entidad se harelacionado con la presencia de unaneoplasia subyacente, asociada aanticuerpos anti-SRP o más recien-temente con la administración deestatinas, dando lugar a una formade miopatía que parece acompañar-se de autoanticuerpos frente a laHMGCR [39,40].

MIOSITIS INFECCIOSASVarios agentes infecciosos puedenestar implicados en la aparición deun cuadro de miopatía [13]. Virus dela familia coxackie o influenza entreotros pueden causar mialgias e in-cluso debilidad muscular transito-ria, bacterias como Staphyloccocusaureus, Streptoccocus, o Clostri-dium Perfinges pueden ocasionarmiositis graves necrotizantes, y pa-rásitos como el Toxoplasma gondii[41] o la Trichinella spiralis tambiénpueden cursar con afectación mus-cular. Tambien la Borrelia y el Tro-pheryma Whippleii ocasionalmentepueden resultar agentes etiológicosde algunas miopatías.

Pacientes infectados por el virusde la inmunodeficiencia humanapueden presentar un cuadro clínicoindistinguible de la polimiositis, conun curso evolutivo favorable y buenarespuesta a la inmunodepresión [42].

ATROFIA MUSCULAR ESPINAL DELADULTONo se trata propiamente de unamiopatía, pero puede confundirse

con una polimiositis, ya que cursacon debilidad muscular y sobretodo atrofia de las cinturas debidoa la degeneración de las neuronasdel asta anterior motora de la mé-dula espinal. Las CK pueden estarelevadas hasta 5 veces los valoresde la normalidad elevadas y los ha-llazgos electromiográficos puedenser confusos cuando el cuadro clí-nico lleva años de evolución. Labiopsia muscular que muestra sig-nos de denervación es definitivapara el diagnóstico [13]. Son enfer-medades hereditarias (autosómicarecesiva) que sin embargo puedenmanifestarse en la edad adulta. Elretraso en el diagnóstico es de 5años de promedio y no existe untratamiento eficaz.

CONCLUSIONESEn conclusión, es importante ser lomás preciso posible en el diagnósti-co de las miopatía inflamatoriasidiopáticas, ya que son entidadesque en principio responden al trata-miento inmunodepresor. Un diag-nóstico erróneo conllevará un trata-miento inmunodepresor potencial-mente tóxico innecesario.

Aunque en ocasiones el diagnós-tico puede ser dificil, la utilizaciónde una sistemática diagnóstica conun uso juicioso de los hallazgos clí-nicos y la correcta interpretación delas exploraciones complementarias,especialmente la biopsia muscularfacilitará el diagnóstico. En la Tabla4, se recogen diez puntos a conside-rar en el diagnóstico diferencial deestas fascinantes enfermedades.

Agradecimientos: Al Prof. Josep MªGrau Junyent, por la amable cesión delas imágenes de miopatología.

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TRATAMIENTO DEL LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICOCON RITUXIMAB EN USOCOMPASIVO. SÍ PODEMOSUTILIZARLOMurray E, Perry M. Clin Rheumatol2010;29:707-16.Conti F, Perricone C, Ceccarelli F, et al. Au-toimmun Rev 2010;9:716-20.

En estas dos revisiones, la primerasistemática cuantitativa (nivel de evi-dencia 3a, grado de recomendaciónB) y la segunda literaria (nivel de evi-dencia 5, grado de recomendaciónD) los autores resumen los resulta-dos de los estudios observacionales(EO) más destacados, junto con losdos ensayos clínicos controladosaleatorizados (ECCA), que se hanpublicado desde que, en el año2002, se empezó a utilizar el Rituxi-mab (RTX) para el tratamiento delLupus Eritematoso Sistémico (LES).La primera publicación concluyeque no hay consenso en relacióncon las dosis a emplear y que losefectos adversos más frecuentes sonlas reacciones infusionales leves,aunque puede haber reacciones tipoenfermedad del suero, hipotensión einmunosupresión. Con respecto a

los efectos inmunológicos, hay uncambio en los niveles de anticuerposanti-DNAn variable, no se modifi-can los niveles de inmunoglobulinasen suero, a pesar de la deplección decélulas B que se produce en el 95%de los pacientes con una duraciónmedia de 6 meses, y un 25% de lospacientes producen anticuerpos hu-manos antiquiméricos, lo que puedeconllevar más efectos adversos y ha-cer más cortas las remisiones. Conrespecto a la eficacia, hay mejoría enlas manifestaciones renales, neurop-siquiátricas y en la anemia hemolíti-ca autoinmune y reducción signifi-cativa de la actividad global de la en-fermedad, lo que puede conseguirseen los tratamientos repetidos delmismo paciente; además el RTX se-ría eficaz sin necesidad de añadirotro inmunosupresor. La conclusiónfinal de ambos es muy similar a laque se transmitía un año antes enuna revisión sistemática cualitativa(Lupus 2009;18:767-76.): es acon-sejable el empleo de RTX en el trata-miento de pacientes con LES graveen los que la actividad no pueda sercontrolada con las medidas terapéu-ticas de las que se dispone actual-mente, glucocorticoides e inmuno-

supresores (ciclofosfamida, azatio-prina, micofenolato sódico); no serecomienda su uso en situacionesmás leves o como primera medidade tratamiento. Además, la serie de50 casos retrospectivos del Univer-sity College de Londres (ArthritisCare Res 2009;61:482-7), la más re-ciente información del registro pros-pectivo francés de 135 pacientes(Arthritis Rheum 2010;62:2458-66.)y la correspondiente al registro re-trospectivo del Biogeas, pendientede publicación (Clin Exp Immunol),que ha incluído 107 pacientes conLES, tienen resultados similares porlo que respecta a la eficacia y seguri-dad del fármaco. Frente a estos da-tos, los dos ECCA que se han llevadoa cabo (EXPLORER y LUNAR) nohan sido capaces de mostrar eficaciadel RTX en el LES extrarrenal y renal.

COMENTARIOSEn números anteriores de Cuader-nos de Autoinmunidad (año 3, volu-men 1 y año 3, volumen 3), se hancomentado algunos aspectos relati-vos a la eficacia y seguridad de la te-rapia anti-CD20 en el tratamientodel LES. Lo que más llama la aten-ción es la discordancia entre los re-

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

María del Mar Ayala Gutiérrez y Enrique de Ramón Garrido.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Carlos Haya. Málaga.


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sultados de los EO, en general muyesperanzadores, y los encontradosen los ECCA, que se detuvieron an-tes de su finalización por los insatis-factorios resultados observados.Como ya comentamos, aspectos re-lativos al tipo de pacientes (caracte-rísticas socio-demográficas y clíni-cas), el protocolo de tratamiento(dosis de glucocorticoides, otros in-munosupresores), y los resultadosde la intervención (actividad globalo por órganos, tiempo de la evalua-ción) que los investigadores consi-deraron de interés, deben ser los res-ponsables de esta falta de acuerdo.El conocimiento actual nos dice quela fuerza de la evidencia de losECCA no debe ser desdeñada, pero,el Real Decreto 1015/2009, de 19de junio, que regula la disponibili-dad de medicamentos en situacio-nes especiales, contempla que algu-nos de ellos pueden utilizarse encondiciones diferentes a las autori-zadas (no ha habido tiempo para in-corporar la indicación en la fichatécnica o en casos de uso estableci-dos en la práctica clínica). Estas si-tuaciones caen dentro de la esferade la práctica clínica, y por tanto, enel ámbito de responsabilidad delmédico prescriptor. En este sentido,es el clínico el que tiene que valorarla información disponible, enten-diendo que este es un caso en el queserá difícil llegar a conclusiones ab-solutamente irrefutables (Am J Kid-ney Dis 2004;43:197-208 y J AmSoc Nephrol 2009;20:1103-12.).

CRIBAJE, PREVENCIÓN YTRATAMIENTO DE LA OSTE-OPOROSIS EN EL LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICOSchmajuk G, Yelin E, Chakravarty E, et al.Arthritis Care Res 2010;62:993-1001.

Los autores estudian la situación decribaje, prevención y tratamiento,de la osteoporosis en la cohorteprospectiva de base poblacional dela University of California, SanFranciso Lupus Outcome Study(UCSF-LOS) de 742 pacientes conun diagnóstico médico de LES, ini-ciada en 2002. Mediante una en-cuesta telefónica anual obtienen lainformación relativa a diferentesindicadores de calidad (QIs). Eneste caso, el corte realizado en2007-2008, estudió los consejossobre evaluación de la densidadmineral ósea (DMO) (QI-I), trata-miento con suplementos de calcioy vitamina D (QI-II) y tratamientoantirresortivo o anabólico (QI-III)en el subgrupo de pacientes que re-cibían altas dosis de glucocorticoi-des. Entre ellos, 127 pacientescumplían los criterios formales de-finidos como denomidadores parael QI-I y QI-II, y 91 para el QI-III, delos que 74%, 58% y 56% recibíanla atención correspondiente a cadauno de los respectivos (atenciónsubóptima para la salud ósea). Enun análisis de sensibilidad que in-cluyó todos los pacientes que esta-ban siendo tratados con glucocorti-coides (427 para QI-I y QI-II y 224para QI-III), las tasas eran aún me-nores. Los factores predictores derecibir la atención correspondienteeran diferentes en función del QI,aunque el sexo femenino, raza bla-naca, edad más avanzada y mayorduración de la enfermedad, se aso-ciaban con mayor calidad de loscuidados sanitarios.

COMENTARIOA diferencia de las guías de prácti-ca clínica, que definen las prácti-cas de los cuidados sanitarios ópti-

mos en un contexto de toma de de-cisiones clínicas complejas, los QIsespecifican un estándar mínimoaceptable de atención a una pobla-ción de pacientes específica. EstosQIs se elaboran combinando lasmejores evidencias, obtenidas enla revisión sistemática de la litera-tura, con la opinión formal de losexpertos. El QIs es un cociente enel que el numerador es el númerode pacientes que han recibido laintervención diagnóstica/terapéuti-ca y el denominador es el númerode pacientes en los que debería ha-berse realizado. Recientemente sehan publicado 20 QIs para el LES(diagnóstico, estrategias generalesde prevención, prevención y trata-miento de la osteoporosis, monito-rización de la toxicidad por fárma-cos, enfermedad renal y salud re-productiva, de los que 3 se refierena los cuidados relacionados con lasalud ósea (Arthritis Rheum2009;61:370-7.). La osteoporosises una complicación frecuente eimportante en el LES y se incluyeentre los indicadores de daño esta-blecido del SLICC/DI. Las causasson múltiples, actividad de la en-fermedad, tratamiento glucocorti-coide mantenido, carencias de vi-tamina D, menopausia precoz, yconllevan un aumento del riesgode fractura. El diagnóstico en lapráctica clínica de la osteoporosisse hace mediante una medición deDMO y el tratamiento combina lossuplementos de Ca y vitD y los fár-macos antirresortivos o anabólicos.Por lo que se refiere a la salud ósea,en este estudio (nivel de evidencia2b, grado de recomendación, B), seconcluye que los pacientes con LESno son evaluados ni tratados demanera correcta.


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Revisiones · Lupus eritematoso sistémico C

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CURSO CLÍNICO DE LANEFRITIS LÚPICA ENESPAÑASisó A, Ramos-Casals M, Bové A, et al.Medicine 2010;89:300-7.

La unidad de enfermedades au-toinmunes del Hospital Clínico deBarcelona resume en este artículosu experiencia de 37 años, entre1970 y 2006, en el manejo de lanefritis lúpica (NL) (nivel de evi-dencia, 4; grado de recomenda-ción C). Entre los 670 pacientescon LES registrados (criterios ACR1997), 206 presentaron NL y seanalizan los 190 pacientes de razablanca nacidos en España. Dospatólogos revisaron las biopsiasrenales y las clasificaron según lasclases propuestas por la ISN/RPSen 2003. La edad media de los pa-cientes al diagnóstico de la NL fuede 31 años y las mujeres supusie-ron el 89% de los casos. La claseIV fue la más frecuente (38%), se-guida de la clase III (24%), la claseII (17%), la clase V (15%) y una pe-queña miscelánea de clase I (4%)y clase VI (2%). La mayoría de lospacientes (54%) fueron diagnosti-cados de NL y LES simultánea-mente. Se practicó alguna otrabiopsia en 49% de los pacientes,para evaluar el resultado del trata-miento de inducción (40%) y porrecidiva de la NL (60%), con me-joría en el primer caso y tendenciaal empeoramiento y la apariciónde lesiones crónicas en el segun-do. Fueron tratados con predniso-na, al menos 1 mg/kg, el 89%,añadiéndose inmunosupresoresen los casos de NL de clase IV, ma-yoritariamente ciclofosfamida. Seconsiguió la inducción de remi-sión (con criterios actuales de re-

misión completa; no se indica laduración, pero en una de las figu-ras se aprecia que se trata de lar-gos periodos) en 85%, 78%, 70%,32%, para las clases I y II, III, IV yV, respectivamente. El tratamientode mantenimiento de remisión sehizo mayoritariamente continuan-do la prednisona; solo recibieroninmunosupresores un 13%, en dostercios de los casos, azatioprina.Los brotes sucesivos de NL fuerontratados, aumentando la dosis deprednisona en todos ellos y aña-diendo inmunosupresores en un53%. Tras un periodo medio de se-guimiento de 12.6 años, un 33%de los pacientes desarrollaron in-suficiencia renal crónica (Creati-nina sérica > 1.5 mg% en dos oca-siones), aunque 80% de todos lospacientes tenían niveles normalesde creatinina a los 10 años de se-guimiento, y 9% presentaron en-fermedad renal terminal (diálisis otrasplante). Los factores determi-nantes de insuficiencia renal en elanálisis multivariante fueron elsexo masculino y la presencia decreatinina elevada al diagnósticode la NL. La supervivencia globalfue de 92% a los 10 años (superioral 91% en todas las clases), 80% alos 20 años y 72% a los 30 años.La tasa de infección que requirióacudir a urgencias o ingreso hos-pitalario fue de 1.8% años-pa-ciente y se diganosticaron 5 neo-plasias.

COMENTARIOSEsta cohorte de pacientes con NL,mantuvo un protocolo estandari-zado de seguimiento a lo largo de37 años y muestra la práctica clí-nica en un centro de referencia deprestigio de nuestro País durante

este tiempo. Una primera pregun-ta se refiere a la posibilidad de quehaya habido cambios en el mane-jo de los pacientes en un periodotan prolongado de tiempo. La pau-ta terapéutica empleada (dosis al-tas de prednisona en todos, aña-diendo inmunosupresores solo enla clase IV o en los brotes posterio-res), hace pensar que no se hanproducido grandes variaciones.No obstante, los tratamientos co-adyuvantes (IECAs, ARA-II, profi-laxis y tratamiento de la osteopo-rosis, hipolipemiantes, hipotenso-res, antibióticos, etc), sí que hanevolucionado. La dosis total equi-valente de prednisona utilizadadebe ser mayor de la que actual-mente se preconiza en la NL. Si esasí, deberían esperarse más com-plicaciones derivadas de su em-pleo. No se indica si los pacientesfueron vistos en el centro desde eldiagnóstico del LES o de la NL, nitampoco si hubo pérdidas de se-guimiento, pero parece que estassituaciones se dieron con pocafrecuencia. Las clases I-II en con-junto suman el 21% de la serie, loque debería suponer una mejorsupervivencia global, aunquecuando se desglosa por clases his-topatológicas, se mantiene elbuen pronóstico. Sería interesantesaber si esta situación ha seguidoigual a lo largo de todo el periododel estudio o ha habido cambiosen los últimos tiempos, así comocomparar estos resultados con losque se obtengan en el estudiomulticéntrico EPICA (unos 30 cen-tros en toda España), que, con undiseño similar de práctica clínica,analiza la misma información,pero referida a la situación actual:2008-2010.


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Artritis reumatoide · RevisionesC

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INDICACIONES DEGLUCOCORTICOIDES ENARTRITIS DE INICIO YARTRITIS REUMATOIDE:RECOMENDACIONES ENLA PRÁCTICA CLÍNICABASADAS EN LALITERATURA Y OPINIÓNDEL EXPERTO Mouterde G, Dernis E, Ruyssen-Wi-trand A, et al. Joint Bone Spine2010(77), 597-603.

Los glucocorticoides (GC) formanparte del tratamiento de la AR ysu eficacia a corto plazo es un he-cho demostrado hace más de 60años. En la última década el ma-nejo de esta enfermedad ha cam-biado notablemente, y algunosfármacos utilizados en el pasadohan sido reemplazados por nue-vas terapias más eficaces y conmayor probabilidad de alcanzaractividad baja de la enfermedado, en el mejor de los casos, remi-sión. Para llegar a este último ob-jetivo en algunos pacientes se re-quiere combinación de varios fár-macos y, ocasionalmente, trata-miento local o sistémico conglucocorticoides para control dela actividad inflamatoria, en con-

creto de los síntomas durante losbrotes. Por otro lado, dosis bajasde mantenimiento se han asocia-do a un enlentecimiento en laprogresión del daño estructural.De cualquier forma, la controver-sia generada por los GC siguesiendo el riesgo de los efectos se-cundarios en pautas de trata-miento a largo plazo. El trabajoque comento tiene por objetivoclarificar las indicaciones de GCy el desarrollo de guías de prácti-ca clínica sobre su uso en variassituaciones clínico-evolutivas:artritis de inicio (< 2 años), esta-blecida, a largo plazo y durantelos brotes de la enfermedad. Elmétodo constaba de 3 fases; en laprimera un comité científico usóun procedimiento Delphi para se-leccionar tres cuestiones sobrelas indicaciones de GC (en fasede inicio, establecida y en brotesde la enfermedad). Las respuestasfueron sometidas a una búsquedabibliográfica en Pubmed, Emba-se, Cochrane y resúmenes decongresos anuales ACR y EULAR.Con esta evidencia, se elaboraronunas recomendaciones validadaspor un grupo de expertos en lamateria. La fuerza de cada una deellas se estableció según el nivel

de evidencia subyacente previo yel nivel de acuerdo entre expertoscomo último paso para la elabo-ración de dichas recomendacio-nes. Los resultados mostraron unaselección de 36 trabajos entre2.851 de la búsqueda, los exper-tos en sesión plenaria considera-ron la validación de 6 recomen-daciones (A-D), entre las que des-tacan con el nivel A y el mayoracuerdo entre expertos, las si-guientes circunstancias: uso ade-cuado de dosis bajas-medias víaoral de GC durante periodos limi-tados en poliartritis de inicio, fa-llo a AINEs, terapia puente mien-tras empieza a ser efectivo elFAME indicado. Otras situacio-nes analizadas con diferente ni-vel de evidencia fueron: indica-ción por especialista, combina-ción con FAME, momento de sus-pensión de GC, infiltracioneslocales, dosificación con bajasdosis (< 0.1 mg/kg/día) en ARpara conseguir control de sínto-mas y dosis más altas (< 0.5mg/kg/día) durante 1 ó 2 semanasen brotes de afectación poliarti-cular. En conclusión, estas reco-mendaciones deberían ser útilespara la estandarización en lapráctica clínica habitual, mejo-

ARTRITIS REUMATOIDE

Rosa García Portales.

Servicio de Reumatología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.


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rando así el tratamiento de pa-cientes con artritis de inicio y ARevolucionadas.

COMENTARIOSNo es fácil tener conclusiones decarácter práctico tras el análisisde los trabajos publicados eneste tema y otros; a veces se re-quieren grandes conocimientosen la lectura científica para clasi-ficar el nivel de recomendaciónen función de la “pureza” y elpeso real de los datos analiza-dos. Este trabajo es un ejemplode aplicabilidad directa a lapráctica clínica y nos ayuda aconfirmar nuestra experiencia enel uso racional de los GC, consi-guiendo un efecto rápido y au-sencia de efectos secundarios enel paciente bien seleccionadopara su indicación.

IMPACTO A LARGOPLAZO DEL RETRASO ENLA VALORACIÓN DEARTRITIS DE INICIOvan der Linden MP, le Cessie S, Raza K,et al. Arthritis Rheum. 2010 Dec;62(12): 3537-46.

El inicio de una estrategia agresi-va en artritis de inicio (< 2 añosde evolución), está asociado a unmenor daño articular e incapaci-dad a largo plazo. Este conceptoconocido como “ventana deoportunidad” se ha incorporadoen los últimos 10 años como unamedida de mejora de resultadosen esta fase de la enfermedad. Enconcreto, un tratamiento instau-rado en la 12 semanas desde el

inicio de la artritis conlleva unamayor probabilidad de disminu-ción de la destrucción articular yalcanzar remisión. Otro factorimportante en nuestro entornosanitario es poder acortar el in-tervalo entre los primeros sínto-mas y la primera visita al reuma-tólogo, más deseable que real enla práctica diaria. En este estudiose analiza la asociación entre re-traso en la valoración al inicio dela enfermedad y resultados deAR, medido en función de la des-trucción articular y la oportuni-dad de lograr remisión libre deFAMEs. También se determinanlas características de los pacien-tes con mayor retraso en ser aten-didos por médico general y deri-vación al reumatólogo. Se evaluóel retraso en la valoración de1.674 pacientes con artritis deinicio de una cohorte de una Clí-nica de Artritis en Leiden (Holan-da), en 598 pacientes con AR seanalizó la asociación entre retra-so, posibilidad de alcanzar pe-riodos sin sinovitis tras 1 año sinFAMEs y la proporción de des-trucción articular en 6 años deseguimiento. Se recogieron datosde historia clínica, hematimetría,bioquímica, PCR, FR, anti-CCP,radiografías de manos y pies. Elanálisis estadístico mediante testde Wilcoxon para calcular retra-so en la asistencia por médicogeneral, curvas de Kaplan-Meiery análisis de regresión de Coxpara medir tiempo libre sin FAMEy diferencias en el tiempo de se-guimiento entre pacientes. Entrelos resultados destacan una de-mora media de 13,7 semanaspara acceder al reumatólogo. Por

diagnóstico específico aquellospacientes con AR y espondiloar-tropatía tuvieron las demorasmás prolongadas (18 semanas);69% de AR valorados > 12 sema-nas tuvieron una menor probabi-lidad de alcanzar periodos libresde FAME (HR 1.87, 95%; CI:1.18-2.99) y una mayor tasa deprogresión de la enfermedad (HR1.31 95%; CI: 1.13-1.51) al com-pararlos con el subgrupo de pa-cientes atendidos más precoz-mente. Otras variables analiza-das como la edad avanzada, mu-jer, comienzo insidioso,afectación de pequeñas articula-ciones, PCR baja y anti CCP posi-tivos se asociaron con una mayordemora total. En conclusión,sólo un 31% de pacientes con ARson valorados, según este estu-dio, en un tiempo aceptable paramejorar resultados a largo plazo.Este periodo se establece en me-nos de 12 semanas del comienzode los síntomas y consigue dismi-nuir la destrucción articular yuna mayor oportunidad para te-ner intervalos libres de enferme-dad sin FAME.

COMENTARIOSSe comenta un estudio que re-presenta la repercusión del retra-so del tratamiento en fases inicia-les de la enfermedad. Comocualquier otra patología crónicae incapacitante, es fundamentalestablecer circuitos asistencialesque faciliten la derivación de pa-cientes y la atención interniveles(Atención Primaria- Especializa-da). Por nuestra parte, hay una ta-rea de información, apoyo yguías de actuación rápidas, para


que estos pacientes no pierdan laoportunidad de ser valorados enfases donde una estrategia tera-péutica bien dirigida puede con-seguir resultados que modificanel pronóstico de la enfermedad.

NO HAY EVIDENCIA DEASOCIACION ENTRETRATAMIENTO CONANTI-TNF Y MORTALIDADEN PACIENTES CONARTRITIS REUMATOIDE.RESULTADOS DELREGISTRO DEBIOLÓGICOS DE LASOCIEDAD BRITÁNICA DEREUMATOLOGÍALunt M, Watson KD, Dixon WG, et al.Arthritis Rheum. 2010 Nov; 62(11):3145-53.

El aumento de mortalidad en ARtiene un origen multifactorial,que incluye el efecto de la infla-mación crónica, la incapacidady la comorbilidad. En la últimadécada, con la introducción dela terapia biológica, en concretofármacos anti-TNF, hemos asisti-do a un cambio en la evoluciónde la enfermedad con una mejo-ría significativa en los signos ysíntomas, así como en la incapa-cidad resultante. Está por deter-minar si estos fármacos puedentambién mejorar las tasas demortalidad en AR, sobre todo aexpensas de disminuir nuevoseventos cardiovasculares, unade las principales causas demuerte prematura en estos pa-cientes. Hay pocos estudios diri-

gidos a investigar el riesgo demortalidad por todas las causasentre pacientes que recibenagentes anti-TNF. Dos Registrosde ámbito nacional, en Suecia yEspaña, han descrito reducciónde mortalidad en pacientes trata-dos con anti-TNF comparadoscon FAMEs no biológicos. El es-tudio del Registro Británico deTerapias Biológicas que se co-menta tiene por objetivo compa-rar todas las causas de mortali-dad en una cohorte de inicio deanti -TNF frente a otra de pacien-tes con enfermedad activa en tra-tamiento con FAMEs. Se trata deun estudio prospectivo, 12.672pacientes con anti-TNF y 3.522con FAMEs, en seguimiento en elintervalo 2001-2008. Se estimaque en UK un 7% de pacientescon AR reciben algún anti TNF yque este Registro recluta a un80% del total. Al inicio del trata-miento se cumplimenta, en am-bos grupos, un cuestionario derecogida de datos de actividadde la enfermedad, tratamientosprevios y actuales, HAQ y co-morbilidades tales como HTA,angor, IAM, ACV, epilepsia,asma, EPOC, úlcera péptica, he-patopatía, nefropatía, DM, de-presión y neoplasia previa. Losintervalos de seguimiento se es-tablecen cada 6 meses los 3 pri-meros años y después anualmen-te. La mortalidad fue comparadamediante modelo de riesgo pro-porcional de Cox y la probabili-dad inversa del peso del trata-miento (IPTW) se utilizó paraajustar efectos confundentes enla diferencia entre ambos gru-pos. Los resultados mostraron

una menor edad en la cohorte deanti TNF (57 años vs. 61), mayoractividad (DAS28 6,6 vs 5,1) ,mayor incapacidad (HAQ 2,1 vs.1.6), más del 50% de pacientestenían comorbilidad al iniciar elestudio. Los pacientes con FA-MEs tenían una probabilidadmayor de IAM (4.8% vs 3.1%) yEPOC (8.1 vs 4,8) y menor de de-presión (16,5% vs 18,9%). Lastasas de mortalidad ajustadas enel grupo de anti TNF fueron: to-das las causas 0,86 (95% IC:0,64-1,16), enfermedad circula-toria 0,73 (95% IC: 0,44-1,23),neoplasia 0.65 (95% IC: 0,39-1,09) y EPOC 0,81 (95% IC:0,36-1,83). En conclusión, no seencontró evidencia que el efectodel tratamiento anti TNF estéasociado a aumento o descensosignificativo en la mortalidadpor todas las causas en AR.

COMENTARIOSLos resultados obtenidos en esteestudio contrastan con dos estu-dios publicados recientemente(BIOBADASER y el Registro Sue-co), que mostraban una reduc-ción significativa de la mortali-dad en pacientes tratados con al-gún anti TNF, al compararlos conFAMEs convencionales. En estostrabajos se comentan los posi-bles sesgos que pueden distor-sionar parcialmente los resulta-dos. Tendremos que esperar nue-vos estudios, a largo plazo paramedir el efecto de los fármacosbiológicos y su efecto en un ma-yor control de la enfermedad ypor tanto de comorbilidades aso-ciadas, en especial, la cardiovas-cular.

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Artritis reumatoide · RevisionesC

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ENFERMEDAD ISQUÉMICAMIOCARDICAASINTOMÁTICA EN ELSÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDO (SAF). UNESTUDIO CONTROLADO DEIMAGEN CON RNMCARDIACASacè K, Brihaye B, Hyafil F, et al. Artritis andRheumatism 2010; 62(7): 2093-2100.

De todos es conocido que el espectroclínico del SAF es muy variable, pu-diendo presentarse con varios eventostrombóticos vasculares en un mismopaciente, en periodos diferentes. El In-farto de Miocardio (IM), es un eventoisquémico más y se diagnostica en el5,5% de pacientes con SAF y es la ma-nifestación de inicio en el 2,8%; aun-que la verdadera prevalencia podríaser mas alta dada la baja sensibilidadque tienen para el diagnostico, los sín-tomas clínicos y la presencia de Q enel ECG. Se ha demostrado, en algunosestudios, que la RNM cardiaca con ga-dolinio es capaz de detectar daño mio-cárdico en los casos en que las otraspruebas diagnosticas, (ECG, ecocar-diografía y otras técnicas nucleares)son negativas. Por ello, el objetivo pri-mario de los autores, mediante este es-tudio caso-control, fue estimar la pre-valencia de IM silente, mediante RNMcardiaca con gadolinio, en pacientescon SAF asintomáticos desde el punto

de vista coronario. Como objetivo se-cundario intentaron identificar los fac-tores que se asocian al IM silente.

Estudiaron a 27 pacientes consecuti-vos con SAF (21 primarios y 6 secunda-rio a LES) con una duración media de laenfermedad de 10,4 ± 8,7 años, y 81controles. Ninguno tenía historia cono-cida de enfermedad cardiaca y no ha-bía diferencias significativas en cuanto adatos demograficos ni a prevalencia defactores de riesgo vasculares tradiciona-les, entre ambos grupos. La prevalenciade HTA, hipercolesterolemia, tabaquis-mo y diabetes fue baja, tanto en los pa-cientes como en los controles.

Una vez realizada la RNM cardiacacon gadolinio se encontró enferme-dad miocárdica isquémica en 8(29,6%) de los 27 pacientes con SAF yen 3 de los controles (3,7%). Al calcu-lar el RR, los pacientes con SAF teníanun RR de enfermedad isquemica de7,4 (IC 95%: 4,4-15,6; P = 0,0006)con respecto a los controles. El ECGfue normal en todos los pacientes, in-cluidos los que presentaron RNM pa-tologica. En la ecocardiografia, tampo-co se encontraron datos indirectos deisquemia (no alteraciones en la movili-dad ni datos de disfunción ventricular),aunque 4 pacientes mostraron engro-samineto de la valvula mitral o aortica,5 tenían hipertrofia VI, 1 derrame peri-cárdico y 3 HP. Los autores encontra-ron que la isquemia miocárdica en los

pacientes con SAF se correlacionómas estrechamente con hallazgos es-pecíficos del SAF, como la mayor dura-ción de la enfermedad, la presencia deLVR y la positividad de los anti B2 GPI .

COMENTARIOSA pesar del pequeño número de pa-cientes, y por ello la necesidad de to-mar con cautela los resultados, este es-tudio me ha parecido muy interesante.Por una parte nos demuestra la altaprevalencia de enfermedad coronariasilente en los pacientes con SAF y, porotra, que la RNM cardiaca con gadoli-nio es especialmente útil para su iden-tificación. Sería muy interesante po-derla utilizar en pacientes con SAFasintomáticos desde el punto de vistacoronario pero con FRV presentes yaque probablemente la prevalencia deenfermedad coronaria será mas altaaún en este grupo de pacientes.

PRONOSTICO DELTRASPLANTE RENAL ENPACIENTES CON ANTICOAGULANTE LÚPICO(AL)Canaud G, Bienaimé F, Noel LH, et al. Ameri-can Journal of Transplantation 2010;10:2051-2060.

El Síndrome Antifosfolípido, tanto pri-mario como secundario, se asocia a

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

María Teresa Camps García.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Carlos Haya. Málaga.


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Esclerodermia · RevisionesC

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cambios vasculares intrarrenales espe-cíficos caracterizados por hiperplasiade la intima, atrofia cortical focal y mi-croangiopatía trombótica, constitu-yendo la denominada nefropatía SAF,que impacta negativamente sobre lafunción renal y es la responsable, enocasiones, de la insuficiencia renal ter-minal y del trasplante renal en estospacientes.

El impacto de los anticuerpos anti-fosfolípidos (aFL) en el pronóstico clí-nico y en la histología del riñón tras-plantado es poco conocida y en algu-nos casos controvertida. Los autoresde este articulo, estudian de forma re-trospectiva, el papel que juegan losaFL (AL, anticardiolipinas yantiB2GPI), fundamentalmente el AL,en la funcionalidad y en la histologíadel riñón trasplantado. Para ver loscambios histológicos realizan biopsiasa los 3 y a los 12 meses después deltrasplante renal, al igual que miden elfiltrado glomerular para el estudio dela funcionalidad renal.

Durante el periodo de estudio(2000 - 2009) realizaron 1359 tras-plantes renales, de los cuales 37

(2,7%) tenían aFL (todos tenían AL po-sitivo) y 12 (0,8%) cumplían criteriospara SAF antes del trasplante, por loque habían recibido tratamiento anti-coagulante durante la diálisis.

Al comparar los pacientes del gru-po aFL (+) con los aFL (-) observaronlos siguientes datos: 1) Las complicaciones trombóticasfueron mas altas en el grupo aFL + queen los controles (59,5% vs 20,3%, p <0.01). Las trombosis arteriales o veno-sas del injerto ocurrieron en el 27% delos aFL + comparado con un 6,9% delos controles (P < 0,05). Además, lospacientes aFL + presentaron mas ne-crosis cortical (13,5% vs 0%; P < 0,05)y trombosis venosa profunda (35,5%vs 13,8%; p < 0,05) que los controles.2) En el grupo SAF, la muerte ocurriómuy precozmente después del tras-plante o en los 3 primeros meses, en 4de los 12 pacientes con SAF (2 porcomplicaciones hemorragicas y 2 porsíndrome catastrofico). 3) La supervivencia del injerto era sig-nificativamente mas baja en pacientescon SAF (p < 0,05). 4) En las biopsias de los pacientes con

SAF se encontraron las lesiones típicasde la nefropatia SAF de forma signifi-cativa y no así en los controles. Al añodel trasplante en los pacientes aPL + eldaño vascular era muy importante conla consiguiente disminución en el fil-trado glomerular.

Por todo ello, los autores conclu-yen que el trasplante renal compro-mete por un lado, la vida de los pa-cientes con SAF, y por otro, la presen-cia de AL en el momento del tras-plante se asocia con alta frecuenciade nefropatia SAF en el injerto conpobre pronóstico renal.

COMENTARIOSMe ha parecido de gran interés el ar-tículo, porque confirma datos nomuy conocidos sobre el pronósticode los pacientes con SAF y trasplanterenal. No solo hay que tener en men-te que el rechazo y las complicacio-nes trombóticas son mas frecuentes,sino que también compromete a lavida de los pacientes de forma signi-ficativa. Por lo tanto es un mensaje atener en cuenta en los pacientes conSAF y afectación renal.

ESCLERODERMIANorberto Ortego Centeno. Raquel ríos Fernández.

Hospita San Cecilio. Granada.

¿SE ASOCIA REALMENTE LACRISIS RENAL CON ELTRATAMIENTO ESTEROIDEOEN PACIENTES CON ES? RESULTADOS DE UNAREVISIÓN SISTEMÁTICAQUE NOS DEJA COMOESTÁBAMOS

Trang T, Steele R, Baron M, et al. RheuamtolInt. DOI 10.1007/s00296-010-1697-6.

Normalmente se asume que el uso decorticoides, en pacientes con esclero-dermia (ES), es un factor de riesgo parael desarrollo de crisis renal (CR). Lasevidencias al respecto proceden decasos aislados, series de casos y estu-

dios retrospectivos, especialmente elestudio de casos y controles de la co-horte de Pitsburg, según el cual, el usoreciente de una dosis de prednisona ≥15 mg/d, incrementa la OR de CR a4,4 (IC 2,0-9,4). Los autores del pre-sente artículo se propusieron identifi-car la incidencia de CR y su riesgo rela-


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tivo (RR) a partir de estudios prospecti-vos. Para ello hicieron una búsquedabibliográfica exhaustiva, de aquellosensayos clínicos (EC) en los que se hu-biera administrado CS “de novo”, a pa-cientes con ES. Encontraron un total de26 estudios, con 500 enfermos inclui-dos, de los cuales 10 (2%) desarrolla-ron una CR, en un tiempo medio de se-guimiento de 17 meses. En los 10 ca-sos se habían administrado CS, en do-sis medias o altas, previamente. Sietede los 10 casos aparecieron en pacien-tes sometidos a trasplante de célulasmadre. Al analizar solo los estudios cir-cunscritos a formas difusas de ES (ESd),de reciente comienzo, la incidenciade CR aumentó al 4%, lo que supon-dría el doble de las tasas recogidas enla literatura. Los autores concluyenque la administración de CS puedeasociarse al desarrollo de una CR, peroque este hallazgo podría estar enmas-carado por factores confundentescomo la gravedad de los pacientes olas intervenciones concomitantes (ci-clofosfamida, trasplante o irradiacióncorporal total, entre otras).

COMENTARIOS Aunque los autores pretenden aportarluz sobre un aspecto poco claro de laES, la verdad es que el estudio, por suslimitaciones (heterogeneidad de losestudios, mala definición de CR, pa-cientes previamente seleccionados,etc.), referidas por los mismos autoresen la publicación, nos deja práctica-mente como estábamos. Por lo tantotendremos que seguir teniendo cuida-do con la administración de corticoi-des, especialmente en dosis ≥15 mg/dde prednisona, a pacientes con ES, so-bre todo si tiene una forma difusa de laenfermedad. Afortunadamente estosfármacos tienen una indicación limita-da en la enfermedad.

EL EFECTO DEL TABACOSOBRE LA PROGRESIÓN DEDIFERENTESMANIFESTACIONES DE LAESCLERODERMIA. UNARAZÓN MÁS PARACONVENCER A NUESTROSENFERMOS SOBRE LANECESIDAD DE DEJAR DEFUMARHudsno M, Lo E, Lu Y, et al. Arthritis & Rheu-matism 2011; 63: 230-8.

Los autores se plantean este estudioa fin de conocer los posibles efectosdel tabaco sobre diferentes mani-festaciones de la esclerodermia(ES). Para ello llevan a cabo un estu-dio transversal en el seno del Regis-tro del Grupo de Estudio de Esclero-dermia de Canadá. A los pacientesse les realizó en exhaustivo exa-men. La valoración de la exposi-ción al tabaco se hizo a partir de uncuestionario que no sólo clasificó alos pacientes en fumadores, no fu-madores y exfumadores, sino quetambién profundizó en la intensi-dad de la exposición al tabaco condos componente, uno referido a laintensidad del tabaquismo, y otro altiempo desde el abandono de la ex-posición, considerándose otras dosvariables que incluyeron el tiempohasta la aparición del posible efectonocivo y el tiempo durante que di-cho efecto se mantenía. Se recogióinformación sobre la presencia deúlceras, activas o no, necrosis digi-tal o amputaciones. La gravedad delas manifestaciones de la enferme-dad se realizaron mediante el Scle-roderma Health Assesment Ques-tionnaire (SHAQ), que incluye elHAQ Disability Index y varias esca-las visuales analógica que miden la

gravedad de síntomas como el Ray-naud, las úlceras digitales, la disneay los síntomas gastrointestinales enla semana previa.

En total se analizaron 606 pa-cientes (87% mujeres; 90% blan-cos, 64% formas limitadas) con unaedad media de 55 ± 12 años. De los606, el 16% eran fumadores activosy 42% exfumadores. Cuando seevaluó el efecto del tabaco en fun-ción de exposición al tabaco, los fu-madores activos tenían más sínto-mas gastrointestinales, peor apetitoe inferior cociente FEV1/CVF.Cuando se evaluó mediante el CSI,el tabaco mostró un efecto signifi-cativo negativo en variables vascu-lares, respiratorias y gastrointestina-les. En el caso del Raynaud, p.ej.,pudo observarse que el tabaco ejer-ce un efecto nocivo rápido, quedesaparece pronto, una vez seabandona el hábito; en el caso delreflujo, el tiempo hasta la aparicióndel efecto nocivo fue más prolonga-do, aunque, al cesar de fumar, elefecto se perdió pronto. En el casode la DLCO, el efecto tarda años enverse, pero también años en des-aparecer, pudiendose apreciar unefecto acumulativo, que no se ve enel caso del Raynaud o el reflujo.

COMENTARIOSSe trata de un estudio muy intere-sante, en el que se utiliza una herra-mienta muy atractiva, el CSI, a finde valorar el efecto del tabaco en eldesarrollo de diferentes manifesta-ciones de la enfermedad. Lo curio-so es que viene a corroborar, de unamanera estadística, lo que muchospensamos de una manera empírica:el tabaco ejerce efectos deletéreossobre la gran mayoría de las mani-festaciones clínicas de la ES.


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Vasculitis sistémicas · RevisionesC

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MORTALIDAD EN ELWEGENER: EL RETO ESSUPERAR EL PRIMER AÑOLuqmani R, Suppiah R, Edwards CJ, et al.Rheumatology 2010 Nov 25.

La edad mayor de 65 años, la afecta-ción renal y los títulos elevados de c-ANCA se han asociado a un peorpronóstico en los pacientes con gra-nulomatosis de Wegener (GW). Elpronóstico a largo plazo en este gru-po de pacientes es desconocido, pu-diendo asociarse a una mayor mor-talidad cardiovascular por daño en-dotelial y/o aumento del riesgo decáncer por la propia vasculitis o porlos agentes citotóxicos empleadospara controlar la actividad. El objeti-vo de este estudio es describir el ex-ceso de mortalidad asociado con laGW y para ello se comparan 255 pa-cientes nuevamente diagnosticadosde GW en el periodo comprendidoentre 1989 y 2004 con 2546 contro-les de la base de datos “GeneralPractice Research Database” delReino Unido, emparejados poredad, sexo y comorbilidad. Se inclu-yeron a pacientes con GW tanto conafectación renal como sin ella, y setuvo en cuenta la presencia de co-morbilidad al diagnóstico como dia-betes, hipertensión, dislipemia, IAMo ACVA previos. El “punto de inte-

rés” primario fue la muerte por cual-quier causa. La mortalidad para lospacientes con GW fue significativa-mente mayor de forma global(20,8% vs 7,8%: p <0,001). Esta di-ferencia fue superior en el primeraño después del diagnóstico (11% vs1,2%; p <0,001), con una hazard ra-tio (HR) de 9, que fue significativa-mente peor para los pacientes me-nores de 65 años (HR de 19,9). El ex-ceso de mortalidad fue menos mar-cado después del primer año conuna HR de 1,68 entre los 1-5 añosdel diagnóstico, HR de 2,41 entrelos 5 y 10 años, para luego nueva-mente aumentar a una HR de 4,4 en-tre los 10-15 años del diagnóstico.La curva de Kaplan- Meier mostró unincremento de mortalidad despuésde los 8 años. Las causas más comu-nes de muerte en el primer año fue-ron la infección (32%), la actividadde la vasculitis (17,95%) y el fallo re-nal (17,9%). Las causas del aumentotardío de la mortalidad no pudieronser identificadas.

Los autores concluyen que los pa-cientes con GW tienen un riesgo demuerte 9 veces superior al grupocontrol en el primer año desde eldiagnóstico. Existe otro aumento demortalidad a los 8 años, pero lascausas de este último son heterogé-

neas, sin poder determinar si la en-fermedad cardiovascular o el des-arrollo de neoplasias son los factorescontribuyentes mayores.

COMENTARIOSParece muy interesante este patrónbimodal identificado en la mortali-dad de los pacientes con GW. Sibien es conocido el aumento demortalidad en el primer año deldiagnóstico, este aumento tardío,por no inesperado, no deja de ser lla-mativo y debe ponernos las pilaspara identificar sus causas. No en-tendemos bien el aumento de lamortalidad en los menores de 65años, no haciéndose referencia aello en la discusión del trabajo.

UNA GUÍA PRÁCTICA PARAEL ABORDAJE Y TRATA-MIENTO DE LAS NEUROPA-TÍAS VASCULÍTICAS NOSISTÉMICASCollins MP, Dyck JB, Gronseth GS, et al. JPheriph Nerv System 2010;15:176-84.

Las neuropatías vasculíticas no sisté-micas (NVNS) entran en el diagnós-tico diferencial de las neuropatíasaxonales, especialmente cuandoson asimétricas o multifocales. Suscriterios diagnósticos, clasificación

VASCULITIS SISTÉMICAS

Manuela Moreno Higueras y José Luis Callejas Rubio.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.


y tratamiento no están bien estanda-rizados. Este artículo es un guía depráctica clínica basada en la opiniónde expertos y en la revisión sistemá-tica de la literatura de este tema, so-bre la que nos gustaría resaltar los as-pectos, en nuestra opinión, más sig-nificativos:� se incluyen como NVNS la radicu-

loplexoneuropatía no diabética yla neuritis sensitiva migratoria deWartenberg.

� se establecen unos criterios diag-nósticos de NVNS definitiva, pro-bable y posible, siendo la presen-cia de inflamación intramural y lalesión de la pared vascular los ha-llazgos anatomopatológicos másespecíficos.

� los datos clínicos típicos de laNVNS son la afectación sensitiva osensitivo-motora, con patrón asi-métrico o multifocal, de predomi-nio en miembros inferiores, dolo-rosa, de curso agudo recidivante ycon datos en el EMG de no des-mielinizante.

� los criterios de exclusión son lapresencia de una neuropatía des-mielinizante aguda en el EMG, laafectación puramente motora y lapresencia de pleocitosis o hiper-proteinorraquia en el líquido cefa-lorraquídeo.

� la presencia de afectación de otrosórganos, la positividad de ANCA ode crioglobulinas, una VSG >100mm/hª y la presencia de otra enfer-medad o fármacos que predispon-gan a una vasculitis sistémica, vana favor de una neuropatía vasculí-tica sistémica.

� respecto a las pruebas comple-mentarias a realizar ante la sos-pecha de una neuropatía vascu-lítica se indican los estudios de

rutina y estudios opcionales a re-alizar.

� la biopsia es obligatoria para eldiagnóstico y debe realizarse so-bre nervios afectados clínica oelectromiográficamente; es opcio-nal en pacientes con una vasculitissistémica establecida por criteriosclínicopatológicos y una neuropa-tía típica de vasculitis.

�la biopsia muscular está indicadasólo si es posible obtenerla juntocon la del nervio en la misma inci-sión; si no lo es, se recomiendasólo la biopsia del nervio. � todos los pacientes con NVNS pro-

gresiva y definitiva con vasculitisactiva demostrada en la biopsia,independientemente de su cursoclínico, deberían ser tratados.

� el tratamiento de elección inicialson los corticoides en monotera-pia, pudiendo mantenerse entre 6-18 meses.

� en pacientes con enfermedad rá-pidamente progresiva o que pro-gresan con corticoides se debe uti-lizar otro inmunosupresor, siendola ciclofosfamida, el metotrexate yla azatioprina los de primera elec-ción. El tratamiento debe mante-nerse entre 18 y 24 meses.

� no existen unos criterios de cer-teza de remisión pero ésta seconsidera probable si no hayempeoramiento clínico y haymejoría en al menos una pruebaobjetiva después de 6 meses deobservación.

� en pacientes refractarios al trata-miento se puede usar inmunoglo-bulinas, plasmaféresis o rituxi-mab. Otras opciones son inflixi-mab, micofenolato, alemtuzu-mab, globulina antitimocítica, y15-deosypergualina.

COMENTARIOse trata de una guía interesante parael más fácil abordaje diagnóstico yterapéutico de una patología difícilcomo la NVNS.

PALO AL MICOFENOLATO:NO SUPERIOR AAZATIOPRINA EN ELMANTENIMIENTO ENVASCULITIS ASOCIADAS AANCAHiemstra TF, Walsh M, Mahr A, et al (Euro-pean Vasculitis Study Group [EUVAS]).Jama 2010; 304(21): 2381-8.

El estudio IMPROVE (InternationalMycophenolate Mofetil Protocol toReduce Outbreaks of Vasculitides)es un ensayo clínico abierto, contro-lado, aleatorizado para estudiar lahipótesis de que micofenolato demofetilo (MM) es más efectivo queazatioprina (AZA) para prevenir lasrecidivas en vasculitis asociadas aANCA (VAA). Se incluyeron un totalde 156 pacientes diagnosticadosnuevamente de granulomatosis deWegener (GW) o poliangiítis micros-cópica (PAM), de 42 centros de 11países europeos. Se asignaron 80 pa-cientes a recibir AZA (2 mg/kg/d,máximo 200 mg/d) y 76 a recibirMM (empezando a dosis de 2 g/d),después de inducción de la remisióncon ciclofosfamida y prednisona,con o sin plasmaféresis en casos gra-ves. El porcentaje de pacientes conGW fue del 68,7% en el grupo asig-nado a AZA y del 59,2% en el grupoasignado a MM. El “punto de inte-rés” primario fue la supervivencia li-bre de recidiva y los secundarios elVasculitis Damage Index, el filtrado

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Revisiones · Vasculitis sistémicasC

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glomerular y la proteinuria. Se defi-nió supervivencia libre de recidiva altiempo entre la remisión y la primerarecidiva (mayor o menor), abando-no, muerte o pérdida de seguimien-to. Se definió remisión como unaBVAS de 0, recidiva mayor como lanueva aparición de afectación de unórgano mayor, atribuible a la vascu-litis, y recidiva menor como recu-rrencia o nueva aparición de unamanifestación menos grave atribui-ble a la vasculitis. No existieron dife-rencias significativas entre las carac-terísticas clínicas de los pacientes aldiagnóstico ni a la remisión. El tiem-po medio de seguimiento fue de 39meses.

Las recidivas fueron más comu-nes en el grupo de MM (42/76, 18mayores y 24 menores) comparadascon el grupo de AZA (30/80, 10 ma-yores y 20 menores) con una hazardratio (HR) para MM de 1,69 y una pde 0,03. Ajustada por distintas varia-bles, incluidos subtipo de enferme-dad, ruta y/o dosis de administraciónde ciclofosfamida y corticoides, laHR se mantuvo. La HR para recidivamayor fue de 2,14 para el grupo tra-tado con MM con p de 0,054. Nohubo diferencias significativas entrelos grupos para ninguno de los “pun-tos de interés” secundarios, ni entrelos efectos adversos en ambos gru-pos (infecciones, leucopenia, even-

tos cardiovasculares y neoplasias).Seis pacientes con AZA abandona-ron el tratamiento por intolerancia ydos el MM.

COMENTARIOA la luz del presente estudio parecenrazonables las conclusiones de losautores: 1) MM parece menos efecti-vo que AZA para prevenir recidivas,tanto mayores como menores, 2) noparece haber ventajas adicionalesen cuanto a tolerabilidad o efectossecundarios con MM respecto aAZA, y que por tanto, 3) no hay evi-dencia para su uso como tratamien-to de mantenimiento inicial en lospacientes con VAA.

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Síndrome de Sjögren · RevisionesC

uadernos de Autoinm

unidad

ASOCIACIÓN ENTRE NIVELESDE HORMONAS SEXUALES YMANIFESTACIONESCLÍNICAS EN PACIENTESCON SÍNDROME DE SJÖGRENPRIMARIOForsblad-d'Elia H, Carlsten H, Labrie F, etal. J Clin Endocrinol Metab. 2009Jun;94(6):2044-51.

El SSp afecta de manera predominantea las mujeres (9:1), siendo la edad me-dia de inicio 40-50 años. Los niveles dedehidroepiandrosterona (DHEA) y deDHEA sulfato (DHEAs), precursores de

las hormonas sexuales, están disminui-dos en pacientes con SSp. Estas prohor-monas no ejercen per se ningún efecto,sin embargo, especialmente la DHEAs,es transformada en los tejidos periféri-cos en andrógenos y estrógenos. Losautores de este artículo se plantean 2cuestiones: 1) ¿existe una relación en-tre los niveles de las hormonas sexuales(esteroides sexuales) y las manifestacio-nes clínicas del SSp?, 2) ¿la administra-ción exógena de DHEAs podría influiren dichas manifestaciones?

Los autores realizaron un ensayo clí-nico, aleatorizado con placebo, cruza-

do, a doble ciego, con un seguimientode 9 meses. Se incluyeron 23 mujerespostmenopáusicas con SSp, divididasen dos grupos: las de un grupo recibie-ron 50 mg de DHEA p.o. por la maña-na, mientras que las del otro recibieronplacebo; tras 4 meses de seguimiento, yun mes de lavado, los dos grupos fue-ron cruzados. Se recogieron datos clí-nicos (sequedad oral y ocular), flujo sa-lival, datos histopatológicos (focus sco-re) y analíticos (perfil de autoinmuni-dad y niveles de DHEA, DHEAs y susmetabolitos).

La sequedad oral se correlacionó

SÍNDROME DE SJÖGREN

Nuria Navarrete Navarrete, José Mario Sabio.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Virgen de las Nieves. Ganada.


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con bajos niveles de testosterona y an-drostendiona, mientras que la seque-dad ocular se correlacionó con bajosniveles de estrógenos. La presencia deanticuerpos anti-Ro y/o anti-La se aso-ció con bajos niveles de estradiol. El tra-tamiento con DHEA mejoró la seque-dad oral aunque no se demostró un au-mento del flujo salival. Finalmente, losefectos adversos observados en los pa-cientes tratados fueron los esperados:acné, sudoración, pesadillas, mareos, ehirsutismo.

COMENTARIOEste estudio muestra la posible influen-cia de las hormonas sexuales en las ma-nifestaciones clínicas y el perfil de au-toinmunidad en los pacientes con SSp.Niveles bajos de las hormonas sexualesse asociaron con la presencia de anti-cuerpos anti-Ro y/o anti-La, sensaciónde sequedad oral y ocular, y niveles deVSG. El efecto del tratamiento con 50mg diarios de DHEA durante 4 mesesfue escaso. Este estudio no permite sa-ber cuál sería el efecto de dosis mayo-res de DHEA durante periodos másprolongados ni tampoco sus efectos enotros enfermos (varones y mujeres jó-venes en edad fértil). En cualquiercaso, los resultados obtenidos justifica-rían la realización de un ensayo clínicocon diferentes dosis de DHEA, más ta-maño muestral y más período de segui-miento.

TRATAMIENTO DELSÍNDROME DE SJÖGRENMassara A, Bonazza S, Castellino G,

Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, et

al. JAMA 2010; 304: 452-60.

En este artículo, los autores realizanuna excelente revisión sistemática del

tratamiento del Síndrome de Sjögren(SS). Para ello se hizo un búsqueda enMEDLINE y EMBASE entre enero de1986 y abril de 2010. Se encontraron1791 artículos en lengua inglesa. Seconsideraron exclusivamente ensayosclínicos controlados (ECC) y los estu-dios de cohortes prospectivos (ECP),excluyéndose revisiones, estudios ex-perimentales, estudios de cohortes re-trospectivos y de casos-controles y ca-sos clínicos. Finalmente se incluyeronen el análisis 56 estudios de calidad (37ECC y 19 ECP). Xeroftalmía: Las lágrimas artificiales ylos lubrificantes nocturnos son alta-mente recomendados. El uso de ciclos-porina tópica (0.05%, 2 veces al día) enpacientes con sequedad ocular mode-rada-grave viene avalado por algunospero no por todos los ECC. Los corti-coides y los antiinflammatorios no este-roideos tópicos podrían tener un efectobeneficioso en pacientes con xeroftal-mía grave refractaria a otros tratamien-tos, pero los efectos adversos asociadosa un uso prolongado limitan en granmedida su indicación, y en cualquiercaso siempre deberían realizarse bajola supervisión de un oftalmólogo.Xerostomía: El tabaco y el alcohol de-ben ser evitados. La saliva artificial y lagoma de mascar sin azúcar pueden serútiles en casos de sequedad oral leve amoderada. En aquellos pacientes confunción salivar residual, la pilocarpina(5 mg/6 h) y la cevimelina (30 mg/8h)son los tratamientos de elección. Paralos que presentan intolerancia a losagonistas muscarínicos, la N-acetilcis-teina podría ser una alternativa.Síntomas generales: No está claro elefecto beneficioso de la hidroxicloro-quina sobre los síntomas musculares,dolor articular y fatiga, si bien los es-tudios en los que se ha ensayado estefármaco incluyeron pocos pacientes.

El uso de terapias biológicas en estecontexto no está justificado en la ac-tualidad. Afectación extraglandular: Aunquelos corticoides y los inmunosupreso-res se utilizan con frecuencia en estassituaciones, la evidencia de su uso eslimitada, ya que los estudios son pe-queños, y muchos de ellos se centranen el efecto sobre la sequedad. Rituxi-mab se ha empleado con éxitos en al-gunas manifestaciones extraglandu-lares como vasculitis, neuropatía,glomerulonefritis y artritis, pero sonestudios pequeños, por lo que su uso,en espera de ensayos de mayor cali-dad, debería reservarse para pacien-tes que son refractarios al tratamientoestándar. Sólo existen unos pocos es-tudios retrospectivos en los que seaborda el manejo de las complicacio-nes que amenazan la supervivenciadel paciente (glomerulonefritis, mieli-tis, neumopatía interticial, vasculitis,etc.) A pesar de esta escasa evidencia,se recomienda el uso de pulsos demetilprednisolona, ciclofosfamida,recambio plasmático y últimamenterituximab.

COMENTARIOEn definitiva, esta revisión pone demanifiesto el bajo grado de evidenciaque existe para la mayoría de los fár-macos empleados en el tratamientodel SS, por lo que las decisiones tera-péuticas en esta patología se basan engran medida en la experiencia perso-nal y en la opinión de expertos. Estoes mucho más evidente en cuanto alos nuevos tratamientos con agentesbiológicos se refiere. De aquí la nece-sidad de caracterizar grandes cohor-tes de pacientes con SS, poner enmarcha ECC multinacionales y con-sensuar objetivos para evaluar los re-sultados de dichos ensayos.

Revisiones · Síndrome de Sjögren


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Enfermedad de Behçet · RevisionesC

uadernos de Autoinm

unidad

RITUXIMAB EN LESIONESOCULARES REFRACTARIASA TRATAMIENTOCITOTÓXICO EN LAENFERMEDAD DE BEHÇET;ESTUDIO PILOTO,ALEATORIZADO, SIMPLECIEGODavatchi F, Shams H, Rezaipoor M, et al.International Journal of Rheumatic Dise-ases 2010; 13: 246-252.

En este trabajo, los autores publi-can un estudio piloto, controlado,aleatorizado, simple ciego, reali-zado en Teherán, sobre la eficaciade Rituximab en los pacientes conenfermedad de Behçet (EB) y afec-ción ocular grave (vasculitis reti-niana, edema macular/retiniano)resistente a tratamiento citotóxico.Incluyeron a 20 pacientes que di-vidieron en dos brazos de trata-miento, cada uno de 10 pacientes,y que siguieron durante 6 meses.Al grupo de Rituximab (GR) se leadministró dos ciclos de 1.000 mg(en intervalo de 15 días). Estos su-jetos recibieron además Metotre-xato (15 mg/semanales), con Pred-nisolona (0,5 mg/kg/día). El grupode tratamiento citotóxico combi-nado (GTCC) recibió Ciclofosfami-da en pulsos (1000 mg/mes), Aza-

tioprina (2-3 mg/kg /día) y Predni-solona (0,5 mg/kg/día).

El objetivo principal del estudiofue valorar el TADAI (Índice de Ac-tividad Total Ajustado de Enferme-dad), calculado por la siguientefórmula: Ojo Derecho [(UA x 1) +(UP x 2) + (VR x 3) + (AV - 10) x 2)]+ Ojo Izquierdo [(UA x 1) + (UP x2) + (VR x 3) + (AV - 10) x 2)].Los objetivos secundarios fueronla valoración de la evolución de laagudeza visual (VA), de la uveítisposterior (PU), de la vasculitis reti-niana (VR) y del TIAI (Índice de Ac-tividad Inflamatoria Total), éste úl-timo calculado por la formula: OjoDerecho [(UA x 1) + (UP x 2) + (VRx 3)] + Ojo Izquierdo [(UA x 1) +(UP x 2) + (VR x 3)]. A todos ellosse les hizo una valoración basal, alos 2, 4 y 6 meses.

A los 6 meses, el grupo GR mos-tró mejoría significativa en el TA-DAI y en la UP en relación al grupodel GTCC. El edema de retina/má-cula mejoró en ambos grupos deforma significativa. Sin embargo,en cuanto a la AV y a la VR no en-contraron diferencias significativasentre ambos grupos. En los pacien-tes tratados con Rituximab, la má-xima mejoría del TADAI, se alcan-

zó al segundo mes, deteriorándosegradualmente en los meses si-guientes. En cuanto al número depacientes y al tiempo en mesesdesde el final del estudio (6 meses)para un nuevo brote fue mayor ymenor, respectivamente, en el GRrespecto al GTCC.

A nivel de efectos secundarios,estos fueron más frecuentes e im-portantes en el GR que en el GTCCEstos autores concluyen que Ritu-ximab es eficaz para las lesionesgraves resistente a tratamientos ci-totóxicos.

COMENTARIOLo que me resulta llamativo esque, con la intensidad de trata-miento en ambos grupos, no hu-biera mejores resultados, espe-cialmente en el grupo GTCC, ade-más de que hubiera tan pocosefectos secundarios importantesen este último.

En cuanto al grupo tratado conRituximab según este trabajo, contan poco número de enfermos, seaprecia como pan costoso parahoy y hambre para mañana, hastaque no conozcamos más sobre superfil de seguridad en los retrata-mientos y su administración con-junta con otros fármacos.

ENFERMEDAD DE BEHÇET

Ana Celia Barnos i Marín.

Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Torrecárdenas. Almería.


MIOPATÍA INFLAMATORIAIDIOPÁTICADESENCADENADA PORANTI-TNFαα ¿UNACOMPLICACIÓN REAL?Klein R, Klein R, Rosenbach M, Kim EJ, etal. Arch Dermatol 2010; 146: 780-4.Brunasso AM, Scocco GL, Massone C. JRheumatol 2010; 37: 1549-50. Ishikawa Y, Yukawa N, Kawabata D, Oh-mura K, et al. Clin Rheumatol 2010; 29:563-6.Vordenbäumen S, Neuen-Jacob E, RichterJ, et al. Clin Rheumatol 2010; 29:555-8.

Se han publicado descripciones decasos y pequeñas series de casos depacientes tratados con antiTNFαpor miopatía inflamatoria idiopática(MII), habitualmente refractarios altratamiento con glucocorticoides einmunosupresores. Los resultadoshan sido, cuanto menos, discordan-tes, con un éxito del 75 al 100% enalgunas series frente a una tasa demejorías inferior al 30% en otras.Los antiTNF-α se han asociado aldesencadenamiento de enfermeda-des autoinmunes, principalmentecuadros lupus-like y vasculitis. Des-de 2003 se han comunicado varioscasos de MII desarrollados en pa-cientes tratados con agentes an-tiTNF-α por artritis reumatoide (AR).

Durante el último año se han publi-cado varias comunicaciones al res-pecto, con revisión en algunos artí-culos de los casos previamente co-municados. Éste parece, por tanto,un buen momento para reflexionarsobre la posible asociación entreMII y tratamiento antiTNF-α .

Se han comunicado, en total, 11casos de MII presuntamente des-arrollada después del inicio del tra-tamiento antiTNF-α. Todos losagentes antiTNF-α han estado im-plicados. Los casos comunicadoscorresponden tanto a polimiositis(PM) como a dermatomiositis (DM),e incluso hay 2 de miopatía porcuerpos de inclusión. Cuatro de los9 pacientes con PM/DM tenían anti-cuerpos anti-Jo-1 positivos conoci-dos desde antes de iniciar el trata-miento antiTNF-α. 2 de ellos conneumopatía intersticial asociada. Lamayoría de pacientes precisó, ade-más de la interrupción del agentepresumiblemente responsable, detratamiento con glucocorticoides einmunosupresores.

COMENTARIOEstos son los números fríos, pero apartir de las descripciones realiza-das se puede hacer algunas consi-

deraciones. La asociación de MIIcon AR se ha establecido con ante-rioridad. Se puede especular conque los casos de MII desarrolladosen pacientes con AR, a partir del ini-cio del tratamiento con agentes an-tiTNF-α sea realmente un eventoadverso asociado o parte de la histo-ria natural de la enfermedad en al-gunos pacientes. Por otro lado, lospacientes con síndrome antisinteta-sa pueden tener inicialmente afec-ción muscular subclinica o ausentey los síntomas principales en talcaso son artritis y neumopatía in-tersticial, lo que lleva con no pocafrecuencia a un diagnóstico erróneoinicial de AR. El desarrollo posterioren ellos de debilidad muscular y/orash cutáneo caracterísitico puedeser malinterpretado como apariciónde novo de una MII que en realidadera su enfermedad de base. De to-das forma, y tras estas importantesconsideraciones, algunos de los ca-sos comunicados sí podrían repre-sentar casos verdaderos de MII in-ducida por antiTNF-α. En los próxi-mos años se acabará por aclarar sirealmente existe asociación entre eltratamiento antiTNF-α y el desarro-llo de MII, y si dicha asociación es ono anecdótica.

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Revisiones · Miopatías InflamatoriasC

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Francisco José García Hernández.

Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar. Hospital Virgen del Rocío Sevilla.

MIOPATÍAS INFLAMATORIAS


RIESGO DE BLOQUEOCARDIACO EN FETOSPROCEDENTES DE MADRESCON LES EXPUESTAS AHIDROXICLOROQUINAIzmirly PM, Kim MY, Llanos C, et al. AnnRheum Dis. 2010;69:1827-30.

Los receptores toll-like (TLR) parecenestar implicados en la patogénesis dellupus neonatal. Los autores formulanla hipótesis de que la Hidroxicloroqui-na (HCQ), que es un inhibidor de losTLR, podría reducir el riesgo de las ma-nifestaciones cardiacas asociadas a losanticuerpos anti-Ro/anti.La.

Se estudiaron 50 niños con mani-festaciones cardiacas del Lupus neo-natal y 151 controles, procedentes devarios estudios de embarazo. Los crite-rios de inclusión fueron: documenta-ción de anticuerpos anti-SSA/Ro/SSB/La materna, confirmacióndel uso de medicamentos y de la evo-lución del recién nacido, diagnósticodel LES antes del embarazo y parto an-tes del 31 de diciembre de 2007.

Los resultados demostraron quesiete (14%) de los niños con manifesta-ciones cardiacas habían estado ex-puestos a HCQ, comparados con 56(37%) de los controles (p = 0.002; OR:

0.28; 95% CI: 0,12-0,63). Los casos ycontroles eran similares en cuanto alstatus demográfico y de anticuerpos. Elanálisis multivariante ajustado por añode nacimiento, raza o etnia materna,anticuerpos, uso de corticoides nofluorados y lupus neonatal cardiacoprevio, resultó en una OR asociada aluso de HCQ de 0.46 (95% CI: 0,18-1,18; p = 0,10). Este estudio sugiere,por tanto, que la exposición a la HCQdurante el embarazo en mujeres conLES y anticuerpos anti-Ro/anti-La, pue-de disminuir el riesgo de manifestacio-nes cardiacas del lupus neonatal.

COMENTARIOHoy en día, todavía es frecuente en-contrarse con médicos que desacon-sejan continuar con el tratamiento conhidroxicloroquina durante el embara-zo, a pesar de que existe evidenciacientífica de que este fármaco es segu-ro durante el embarazo y que ayuda aprevenir brotes durante éste.

Aunque el estudio tiene algunas li-mitaciones: es retrospectivo y los resul-tados no llegan a alcanzar significaciónestadística, los datos sugieren que laHCQ podría disminuir la incidencia debloqueo cardiaco congénito asociadoal LES. Esta puede ser, por tanto, otra ra-

zón más, para aconsejar el manteni-miento de la terapia con HCQ duranteel embarazo en las pacientes con LES.

INFORMACIÓN YUTILIZACIÓN DE LOSMÉTODOSANTICONCEPTIVOS ENMUJERES CON LES: ¿UNLAPSUS EN LA ATENCIÓNSANITARIA?Yazdany J, Trupin L, Kaiser R, et al. ArthritisCare Res (Hoboken). 2010 Nov 15. Epub ahe-ad of print].

El objetivo del estudio es examinar eluso y la información sobre los métodosanticonceptivos en mujeres con LES dela Universidad de San Francisco.

Durante el año 2008, se preguntó alas participantes sobre sus intencionesde embarazo, uso de anticonceptivosy sobre si habían recibido informaciónsobre la anticoncepción. Se incluye-ron mujeres premenopáusicas meno-res de 45 años, sexualmente activas.Se comparó el uso y la información so-bre anticonceptivos que habían recibi-do, estratificadas por el tratamientocon fármacos teratogénicos y por la

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Embarazo y Enfermedades Autoinmunes · RevisionesC

uadernos de Autoinm

unidad

EMBARAZO Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Mª Ángeles Aguirre.

Servicio de Reumatología. Hospital Reina Sofía. Córdoba


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Revisiones · Inflamación OcularC

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INFLAMACIÓN OCULAREncarnación Jiménez Rodríguez, Paloma Rivera de Zea, Mª Ángeles López-Egea Bueno.

Servicio de Oftalmología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.

ESTUDIO TRANSVERSAL DELOS PATRONES DE TRATA-MIENTO ACTUALES ENUVEÍTIS NO INFECCIOSASENTRE LOS ESPECIALISTASDE ESTADOS UNIDOSNguyen QD, Hatef E, Kayen B, et al. Oph-thalmology. 2011 Jan;118(1):184-90.Epub 2010 Aug 3.

Los glucocorticosteroides (GC) son

los únicos fármacos aprobados porla “Food and Drug Administration”para el tratamiento de la uveítis noinfecciosa en EEUU; su uso crónicoestá asociado a serios efectos adver-sos. Las guías terapéuticas que hayestablecidas recomiendan el em-pleo de fármacos ahorradores decorticoesteroides cuando no es po-

sible alcanzar el control de la uveítiscon dosis iguales o equivalentes a10 mg de prednisona/día durantetres meses. Este estudio evalúa lospatrones de tratamiento seguidospor médicos que manejan de formarutinaria pacientes con uveítis no in-fecciosas, para determinar si lasguías de tratamiento que hay esta-

historia de trombosis o anticuerpos an-tifosfolípidos. Se utilizó un modelo deregresión logística para examinar lospredictores del uso de anticonceptivosy de la información que se les habíaproporcionado.Entre 206 mujeres menores de 45 años,sexualmente activas, 86 estaban en ries-go de embarazo no deseado. El 59% deellas no habían recibido informaciónsobre anticonceptivos en el último año.El 22% de las mujeres, reportaron utili-zar métodos anticonceptivos inconsis-tentes y el 53% utilizaba solamente mé-todos de barrera. Solo tenían implanta-do un DIU el 13% de las pacientes. Lasmujeres que estaban en tratamientocon fármacos potencialmente teratogé-nicos, no habían recibido más informa-ción que las que no tomaban estos fár-macos. Tampoco utilizaban métodosanticonceptivos más eficaces. Las pa-cientes con historia de trombosis o conanticuerpos antifosfolípidos (aPL), nousaban menos métodos anticoncepti-vos estrogénicos que las otras. 4 Muje-res con antecedentes de trombosis o

aPL, estaban en tratamiento con anti-conceptivos estrogénicos. Los autores concluyen que la mayoríade las mujeres con LES de esta cohorteque estaban en riesgo de embarazo nodeseado, no habían recibido informa-ción sobre anticoncepción en ese año,a pesar del uso frecuente de fármacospotencialmente teratogénicos. Mu-chas de estas pacientes utilizaban mé-todos con una alta incidencia de fallosy pocas utilizaron DIU. Algunas deellas tomaban de forma inapropiadaanticonceptivos estrogénicos. Todoesto sugiere la necesidad de mejorarlos servicios de planificación e infor-mación sobre anticonceptivos en mu-jeres con LES.

COMENTARIO Este estudio pone de manifiesto queun aspecto tan importante como la in-formación y el uso sobre métodos an-ticonceptivos en mujeres con LES, nose está llevando a cabo de forma efi-caz. El LES es una enfermedad queafecta principalmente a mujeres en

edad fértil, en las que el embarazodebe planearse cuidadosamente, paraevitar problemas importantes tanto fe-tales como maternos. Tambien es im-portante destacar que en este estudio,muchas de las pacientes con LES esta-ban en tratamiento con fármacos tera-togénicos y a pesar de eso, solo unaminoría habían recibido informaciónen el último año y pocas utilizabanmétodos anticonceptivos eficaces.Otro aspecto importante es el uso in-apropiado de anticonceptivos estro-génicos en pacientes con anteceden-tes de trombosis o con aPL, que podrí-an desencadenar eventos trombóti-cos. En resumen, este estudiodemuestra que en una población demujeres con LES, probablemente conun más alto nivel educacional que lapoblación general, no se está llevandoa cabo una adecuada información so-bre aspectos muy importantes de suenfermedad y de su sexualidad. Pro-bablemente, en poblaciones con unmenor nivel educacional, los resulta-dos serían aún peores.


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Dermatología · RevisionesC

uadernos de Autoinm

unidad

PÉNFIGO YOSTEOPOROSISWohl Y, Dreiher J, Cohen AD. Arch Der-matol 2010; 146: 1126-1131.

El pénfigo es una enfermedad am-pollosas autoinmune de baja inci-dencia y prevalencia que compro-mete piel y mucosas. Su patogeniano está perfectamente determina-da, pero en ella participa la activa-ción de linfocitos B, T, citoquinasproinflamatorias, IL1 y 6, y el fac-tor de necrosis tumoral incidiendo

en un fenómeno común a todaslas variables de pénfigo, la acanto-lisis. Wohl presenta un estudio decasos y controles de pacientesafectos de pénfigo de más de 20años de evolución para determi-nar la prevalencia de osteoporo-sis, dado que se trata de una de lasafecciones dermatológicas que re-quiere del uso de corticoterapiasistémica como principal arma te-rapéutica durante periodos detiempo muy prolongados aunquesea a bajas dosis. El estudio de la

osteoporosis en estos pacientes ra-dica no sólo en las terapias nece-sarias para su control sino tambiénen la osteoporosis asociada al pro-ceso inflamatorio en sí, como seha demostrado en otras enferme-dades autoinmunes. El estudio in-cluyó 255 pacientes y 509 contro-les. El 40,5% de los pacientes conpénfigo padecían osteoporosis encomparación con el 6,5% de loscontroles (p <0.001). Esta diferen-cia se mantenía tras realizar unanálisis de factores de confusión

blecidas son seguidas. Un total de580 pacientes con uveítis y necesi-dad de tratamiento sistémico fueronincluidos en el estudio; el 29% pre-sentaba uveítis anterior, el 24% uve-ítis intermedia, el 26% uveítis poste-rior y el 21% panuveítis. Ciento no-venta y nueve pacientes (34%) pre-sentaban enfermedad activa. Elperíodo medio de tiempo entre eldiagnóstico y la realización del es-tudio fue de 3,1 a 4,5 años. Algunapatología sistémica se asoció con lauveítis en el 16-54% de los pacien-tes. El 57-100% de los pacientes es-taban recibiendo terapia inmunosu-presora sistémica. En total, 360 pa-cientes (62%) recibieron corticoes-teroides sistémicos, con una dosisdiaria media inicial de 44 mg y una

dosis de mantenimiento de 34 mgde prednisona (o equivalente). Entrelos médicos encuestados, el 75% noutilizaba o no conocía las guías detratamiento para la uveítis.

COMENTARIOAunque se ha escrito mucho acercadel tratamiento para las uveítis,poco se conoce sobre la prácticamédica que se sigue en la realidad.Este estudio demuestra que, en ge-neral, los pacientes con uveítis sontratados con dosis de corticoeste-roides más altas y durante períodosde tiempo más prolongados que losrecomendados como manteni-miento, así como que la terapia in-munomoduladora se emplea conmenor frecuencia que la que reco-

mienda el “Standardization ofUveitis Nomenclature WorkingGroup” (sólo se utilizó en el 12%de los pacientes). Consecuente-mente, la tasa de efectos secunda-rios asociados a los corticoesteroi-des es bastante alta: un 23% en lospacientes con uveítis anterior, un26% en los pacientes con uveítisintermedia, un 42% en los pacien-tes que presentaban uveítis poste-rior y un 45% en los afectos de pa-nuveítis. El pobre nivel de concien-cia o seguimiento de las guías detratamiento por parte de los oftal-mólogos que manejan pacientescon uveítis, sugiere la necesidad deeducar a la comunidad médicapara mejorar el cuidado de estospacientes.

Ricardo Ruiz Villaverde.

FEA Dermatología. Complejo Hospitalario de Jaen.

DERMATOLOGÍA


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Revisiones · SarcoidosisC

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ad ¿SARCOIDOSIS INDUCIDAPOR TRATAMIENTO CONFÁRMACOS ANTI-TNFα?Skoie IG, Wildhagen K, Omdal R. Deve-lopment of sarcoidosis following etaner-cept treatment: a report of three cases.

Rheumatol Int. doi 10.1007/s00296-009-1349-x.Massara A, Cavazzini L, La Corte R, et al.Sarcoidosis appearing during anti-tu-mor necrosis factor _ therapy: a new“class effect” paradoxical phenomenon.Two case reports and literature review.

Arthritis Rheum 2010; 39:313-319.Van der Stoep D, Braunstahl G, Van Ze-ben J, et al. Sarcoidosis during anti-tu-mor necrosis factor-_ therapy: no relap-se after rechallenge. J Rheumatol2009;36:12;doi.10.3899/jrheum.090307.

(edad, sexo, tratamientos pre-vios,…). Tan sólo la tercera partede los pacientes con pénfigo habí-an realizado algún tipo de cribadopara osteoporosis en los últimos10 años.

COMENTARIOLos dermatólogos debemos con-cienciarnos del control y preven-ción de osteoporosis en los pa-cientes sometidos a terapia corti-coidea de larga duración, tal ycomo sucede en este cas con lospacientes de pénfigo. La osteopo-rosis inducida por el uso de corti-coterapia sistémica se caracterizapor la pérdida de masa ósea y frac-turas que afectan principalmentela cadera, vértebras y muñecas.Estas pérdida de masa ósea acon-tece de forma especialmente rápi-da los primeros meses de trata-miento y debemos familiarizarnoscon la determinación de marcado-res de formación y resorción óseaasí como los resultados obtenidosde la densitometría como princi-pal prueba de imagen. La pres-cripción de suplementos adecua-

dos de calcio y vitamina D, asícomo establecer la dosis mínimamorbidostática que permita elcontrol de la enfermedad son im-perativos.

MEDICIÓN DE LA ACTIVI-DAD DEL LUPUS DISCOIDEWahie S, McColl E, Reynolds NJ, et al. BrJ Dermatol 2010; 162: 1030-1037.

El lupus discoide (LED) es una delas variedades englobadas en ellupus eritematoso, que afecta bá-sicamente a la piel y que se carac-teriza por su carácter especial-mente desfigurante en ocasiones.En la actualidad no hay una herra-mienta específica para medir la in-tensidad o gravedad de la enfer-medad. El estudio de Wahie tratade establecer un índice adecuadopara medir esta actividad y corre-lacionarlo con la calidad de vidade los pacientes que la padece:SADDLE: Score of Activity and da-mage in DLE. La actividad se midemediante la determinación deleritema, induración y descama-ción y el daño o su intensidad me-

diante la atrofia y la depigmenta-ción, de forma que el índice osci-laría en puntuaciones entre 0 y195. Se estableció el coeficientede correlación intraclase siendosuperior a 0,7, el cual es consis-tente para determinar la evalua-ción intra e interobservador. Noobstante en este estudio la correla-ción con los parámetros del índicede calidad de vida DLQI es baja.

COMENTARIOEn el momento actual la farmaco-economía en uno u otro sentidoguía nuestras indicaciones terape-úticas y para ello es necesario dis-poner de los índices más objetivosque evalúen la actividad de unaenfermedad. Esta primera aproxi-mación para evaluar la actividaddel LED es bastante útil y no exce-sivamente complicada de aplicaren la práctica clínica diaria, locual puede facilitar el trabajo delclínico. Queda pendiente estable-cer una mejor correlación con losparámetros de calidad de vida y sies útil para monitorizar los trata-mientos de nuestros pacientes.

Mª Jesús del Castillo Palma.

Unidad de colagenosis e hipertensión pulmonar. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

SARCOIDOSIS


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Sarcoidosis · RevisionesC

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Los fármacos anti-TNF: inflixi-mab (IFX) y adalimumab (ADA),se han utilizado con resultadosfavorables en pacientes con sar-coidosis resistente a corticopera-pia, aunque etanercept (ETA) noha dado resultados en este terre-no. Resulta paradójico el hechode que se ha observado el des-arrollo de lesiones granulomato-sas, o de sarcoidosis plenamentedesarrollada, en pacientes trata-dos con agentes anti-TNF por di-ferentes motivos (8 casos recogi-dos en el Registro BIOGEAS),con exclusión de tuberculosis yotras causas infecciosas.

Comentamos tres trabajosmuy recientes en los que se co-munican varios de estos casos.En el de Skoie et al, se trata detres pacientes con espondilitisanquilosaste, artritis crónica ju-venil y artritis reumatoide (AR)respectivamente, que desarrolla-ron sarcoidosis tras haber reali-zado tratamiento con ETA (entredos y tres años) que es, en pala-bras de los autores, el principalculpable de este efecto adversoentre los agentes anti-TNF. El pri-mer caso se comportó como unaforma extrapulmonar con afecta-ción de glándulas salivares yadenopatías cervicales, paraaór-ticas y mesentéricas, querato-conjuntivitis-uveítis, incrementode PCR y de ECA y presencia degranulomas sarcoideos en biop-sia de glándulas salivares meno-res y de hígado. La retirada deETA resolvió el cuadro dos mesesmar tarde. Cinco meses despuésse reinició tratamiento con ADAsin recaídas en el cuadro de sar-coidosis. En el segundo caso, sedesarrolló un síndrome seco con

tumefacción parotídea bilateralcon biopsia labial sugerente desarcoidosis y elevación de ECA.El tercero se comportó como unasarcoidosis pulmonar típica, quetambién se resolvió con la retira-da de ETA. En los tres casos sedescartaron razonablementeotras causas de reacción granulo-matosa.

Los autores achacan la mayorresponsabilidad de ETA (con res-pecto a IFX y ADA) en este aspec-to, a su menor efecto en el blo-queo de TNFα e IFγ y, consi-guientemente, a una mayor inhi-bición de las células Treg quelleva a una expresión aumentadade linfocitos Th1, cruciales en eldesarrollo de granulomas. Enuno de los casos, la sustituciónde ETA por ADA no desencadenónueva reacción granulomatosa.No obstante, en la revisión de labibliografía que realizan, de 33casos publicados, aunque la ma-yoría (20 casos) se relacionancon ETA, nueve lo hacen con IFXy cuatro con ADA.

Precisamente, el segundo tra-bajo que comentamos, el deMassara, se refiere a dos pacien-tes uno con artritis psoriásica yotro con AR, tratados durante 2años con IFX y ADA, respectiva-mente, que desarrollaron sendoscuadros de sarcoidosis pulmonartípica con confirmación histoló-gica. La retirada del fármaco, conadición de glucocorticoides,como en los casos ya comenta-dos, dio lugar a la resolución delcuadro.

A diferencia de los dos traba-jos anteriores, en los que seacepta la responsabilidad de losanti-TNF en el desarrollo de sar-

coidosis, en el de Van der Stoep,se adopta un punto de vista dife-rente: dos pacientes con AR des-arrollan un cuadro absolutamen-te característico de sarcoidosissiguiendo al tratamiento conADA (8 meses) y con ETA (4 años)respectivamente. No obstante, laresistencia de la enfermedad debase, llevó meses después a rei-niciar el mismo fármaco sin queen ningún momento se produjerauna recaída del cuadro de sarcoi-dosis. Los autores se basan enesta circunstancia (también com-probada en uno de los pacientesde Skoie) de ausencia de recaídacon la reintroducción, para suge-rir que el fármaco anti-TNF no escausa directa de la sarcoidosis,sino que favorece unas condicio-nes favorables para que una in-fección subyacente (que no hasido posible demostrar, pese a lainvestigación llevada a cabo porlos métodos habituales) causa laenfermedad granulomatosa con-siderada como sarcoidosis.

COMENTARIOEn pacientes en tratamiento concualquiera de los agentes anti-TNF conocidos puede observarseel desarrollo de una reaccióngranulomatosa en todo superpo-nible a una sarcoidosis. Es indis-pensable diferenciar dicha reac-ción de otros procesos granulo-matosos (especialmente tubercu-losis). Aunque la respuesta a laretirada del fármaco permite unaevolución satisfactoria, no exis-te, al parecer, una contraindica-ción absoluta para reiniciar eltratamiento si resulta necesariopara el control de la enfermedadde base.


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UNA CAUSA EXCEPCIONALDE HIPERTENSION PULMO-NAR EN ENFERMEDAD DEBEHÇETEspinosa G, Blanco I, Antón JM, et al. ClinExp Rheumatol 2010; 28 (Suppl. 60):S79-81, 2010.

No es lo es habitual que en la sec-ción de revisión crítica de bibliogra-fía reciente, en “Cuadernos” nos de-diquemos a valorar casos clínicosaislados. La excepcionalidad delcaso que publican Gerard Espinosay colaboradores, del Hospital Clinicde Barcelona, merece, valga la re-dundancia, hacer una excepción.

Se trata de un joven paciente (29años), con enfermedad de Behçet(EB), que sufre dos episodios sepa-rados en el tiempo de trombosis ve-nosa profunda de miembros infe-riores sin que se lograra poner demanifiesto ninguna circunstanciatrombofílica especial, aparte de suenfermedad de base. Hasta aquínada de particular. Es conocida laelevada frecuencia de fenómenostrombóticos en la EB (calculada enalrededor del 10 % en la mayoríade las series ). Sin embargo, es muyraro que los trombos venosos denlugar a un tromboembolismo pul-monar en estos pacientes, debido aque el componente inflamatoriohabitual de dichos trombos (en rea-

lidad se trata de una tromboflebitis)los fija sólidamente a la pared veno-sa y evita su migración. En los casospublicados de trombosis pulmonaren estos pacientes, su origen no esun embolismo, es decir, el impactode un trombo originado a distancia,sino la trombosis in situ sobre unalesión inflamatoria de las arteriaspulmonares (habitualmente una ar-teritis de sus vasa vasorum). Lo mascomún es, por tanto, la coexisten-cia de trombosis sobre zonas aneu-rismáticas (síndrome de Hughes-Stovin).

En el caso de Espinosa, excepcio-nalmente, se desarrolló un cuadrode hipertensión pulmonar grave se-cundario a un verdadero tromboem-bolismo pulmonar recidivante (dosepisodios). La respuesta a tratamien-to médico, con bosentán, fue negati-va. Mediante la realización de unaendarterectomía pulmonar se elimi-nó el material trombótico y se resol-vió definitivamente la situación he-modinámica.

De gran interés es el hecho deque, tanto angiográficamente comoen el examen directo, los datos ob-servados correspondían a fenóme-nos trombóticos sin componente ar-terítico-aneurismático (habitualesen las complicaciones pulmonaresde la EB). Además, el examen anato-

mopatológico del material extraídoy de la zona quirúrgica no puso demanifiesto signos de vasculitis ni in-filtrados inflamatorios.

COMENTARIOEn la bibliografía se describe algúncaso de hipertensión pulmonar eneste proceso (Santana AN, et al. Pul-monary involvement in Behcet's di-sease: a positive single-center expe-rience with the use of immunosup-pressive therapy. J Bras Pneumol.2008 Jun;34:362-6) , pero se trata deuna trombosis in situ-aneurisma dearteria pulmonar (síndrome de Hug-hes-Stovin), situación completa-mente diferente de la del caso quenos ocupa, cuyo abordaje terapéuti-co (y su solución) fue exclusivamen-te médico (anticoagulación-inmu-nosupresión). Incluso se han descri-to casos con respuesta favorable amedicación anti-TNF en pacientescon síndrome de Hugues- Stovin yresistencia a la terapéutica anterior-mente citada (Baki K, et al. AnnRheum Dis 2006; 65:1531-1532;Lee SW, et al. Clin Rheumatol 2010;29:91-93.). Pero el caso de Espinosaet al tiene el mérito de ser el primeropublicado de hipertensión pulmo-nar tromboembólica crónica en EB ytambién el primero resuelto quirúr-gicamente.

Julio Sánchez Román.

Unidad de Colagenosis e Hipertensión pulmonar. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

HIPERTENSIÓNPULMONAR


ENDOGENOUS RETROVIRALPATHOGENESIS IN LUPUSPerl A, Fernandez D, Telarico T, et al. CurrOpin Rheum, 2010, 22: 483-492.

Las secuencias retrovirales endógenas(ERS) forman una gran familia de ele-mentos retrotransponibles que consti-tuyen hasta el 40% del genoma hu-mano. En esta revisión se explora elpapel de estos elementos en la fisiopa-tología del SLE, particularmente algu-nos del tipo ERV (retrovirus endóge-nos).

Algunos ERV codifican autoantíge-nos, que, por mimetismo molecular,pueden ser dianas de reactividad cru-zada de respuestas inmunes induci-das por virus: en el 87.5% de suerosde lupus se observa una reacción cru-zada entre el péptido inmunodomi-nante de HRES-1/p28 y un péptidoORF2a del virus TT, que está presentecon una frecuencia significativamentemás elevada en enfermos de lupusque en otros sujetos. Se ha sugeridoque la coinfección de EBV y TTV, jun-to al mimetismo molecular con esteepítopo puede mediar diseminaciónepitópica a autoantígenos como U1-RNP 70Kd, y contribuir a la formaciónde ANA en SLE.

Otros ERV afectan la expresión degenes que regulan respuestas inmu-nes. Al ser elementos muy móviles,pueden producir disregulación inmu-ne por mutagénesis insercional: porejemplo, HERV-K10 tiene un sitio deintegración en gen C2 del comple-

mento, cuya expresión puede versealterada por repeticiones variables deeste elemento. Componentes de retro-virus HERV-W y HERV-K18.1 actúande superantígenos; por otra parte, latranscripción de ciertos ERV aumentaen biopsias de piel de pacientes de lu-pus. El gen tat de HIV transactiva elLTR de HRES-1 y aumenta la expre-sión de HRES-1/Rab4; éste reduce deforma importante, en células T de en-fermos de SLE, la expresión en superfi-cie de CD4 y CD3/TCRζ, y su recicla-je endocítico, redireccionándolos ha-cia la degradación lisosomal; así inter-fiere en la señalización de loslinfocitos T, fenómeno característicoen SLE. Inhibidores de la función liso-somal (cloroquina y NH4Cl) y HRES-1/Rab4S27N (dominante negativo) au-mentan la expresión basal y reciclajede CD4, mientras que la inactivaciónde HRES-1/Rab4 por siRNA aumentala expresión de TCRζ en linfocitos T.Por otra parte, HRES-1/Rab4 se une di-rectamente a varios elementos de lasinapsis inmunológica (CD4 yCD3/TCRζ entre otros), lo que sugiereque interfiere en el ensamblaje y seña-lización de ésta.

Por último, Trex1 codifica una exo-nucleasa que metaboliza el DNA mo-nocatenario transcrito desde los ERS yotros virus. Mutaciones en este gen(que se asocian al síndrome de Aicardi-Goutières y lupus chilblain) provocanla acumulación citosólica de DNA yestimula la producción de IFNα .

COMENTARIOSEn la patogenia del lupus eritematososistémico (SLE) tienen gran importan-cia los factores exógenos. Muchos ras-gos clínicos causados por retroviruspatógenos como el HIV guardan es-trecha similitud con el SLE. Los ERVrepresentan un vínculo molecularesencial entre el genoma humano yfactores ambientales, ya que puedenexplicar cómo ciertos virus infeccio-sos pueden desencadenar el inicio oel brote de SLE.

Los ERV pueden estar implicadosen la génesis del lupus a través de mi-metismo molecular y funcional de lasproteínas que transcriben, así comopor interferencia en la dinámica intra-celular de determinadas proteínascon función inmune. Por otra parte, laacumulación de ácidos nucleicos de-rivados de ERV estimula la produc-ción de IFN de tipo I, elemento funda-mental de defensa antiviral y un pro-motor potencial de autoinmunidad sise altera su regulación.

TLR2 INDUCES TH17 MYE-LOPEROXIDASE AUTOIMMU-NITY, WHILE TLR9 DRIVESTH1 AUTOIMMUNITYSummers SA, Steinmetz OM, Gan P-Y, et al.Arthr Rheum 2010 DOI 10.1002/art.30208.E-pub previa a su impresión.

La vasculitis por ANCA (anticuerposanti-citoplasma de neutrófilos) es unaenfermedad multisistémica que cursa

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Inmunología · RevisionesC

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INMUNOLOGÍAJavier Muñoz Vico.

Servicio de Inmunología. Hospital Torrecárdenas. Almería.


INHIBIDORES DE LA CAL-CINEURINA COMO TRATA-MIENTO DE INDUCCIÓNEN NEFRITIS LÚPICAChen W, Tang X, Liu Q, et al. American

Journal of Kidney Diseases. PublicadoOn line 22-Dec 2010.

Se trata de un estudio abierto,prospectivo, aleatorizado, para-

lelo y controlado realizado en 9centros en China. Se incluyeronpacientes con nefritis lúpica (NL)activa. Se excluyó a pacientes

con insuficiencia renal progresiva yhemorragia pulmonar. La mielopero-xidasa (MPO) es uno de los autoantí-genos más importantes asociados aella. Si bien esta enfermedad se definepor la presencia de autoanticuerpos,la inmunidad celular es crítica para eldesarrollo de autoinmunidad: el glo-mérulo está infiltrado por células dehipersensibilidad retardada (DHS), yse encuentran activadas las vías Th1 yTh17 de la inmunidad celular.

Se han sugerido nexos de causali-dad entre infección y vasculitis porANCA: la incidencia de ésta sufre va-riaciones estacionales, y antibióticosprofilácticos reducen su frecuencia ygravedad. Los TLR (Toll-like receptors),detectores de patrones microbianos,son un puente entre infección e iniciode enfermedad. El objetivo de este tra-bajo es investigar el papel de los TLRen la respuesta autoinmune y dañoglomerular en la vasculitis por ANCAexperimental inducida por MPO.

En este modelo se inmunizan rato-nes a MPO que se administra junto aligandos de TLR2 (Pam3CSK4) o deTLR9 (ISS CpG-ODN), para generaruna respuesta humoral y celular. Se

midieron subpoblaciones CD4+,IFNγ, IL17A, y subclases de IgG. Paraevaluar daño renal (albuminuria y le-siones vasculíticas), se añadió una do-sis subnefritogénica de anticuerposanti-GBM (membrana basal glomeru-lar) que induce respuesta local a MPOsólo si se ha establecido autoinmuni-dad frente a la misma. Se realizaronexperimentos de bloqueo con anti-cuerpos anti -IL17A y anti-IFNγ.

La administración de MPO junto aun ligando TLR induce una respuestaautoinmune celular (linfocitos CD4+específicos) y humoral (ANCA), queno ocurre al administrar MPO sola.Por otra parte, tras la administración deanti-GBM se desarrolla vasculitis glo-merular sólo si se hace conjuntamentecon un ligando de TLR. Las subpobla-ciones linfocitarias inducidas, los isoti-pos IgG de ANCA y la lesión vasculíti-ca son diferentes según el TLR activa-do: el ligando de TLR2 induce Th17con producción de IL17A, e infiltradoglomerular neutrofílico que se atenúacuando se neutraliza con anti-IL17A,mientras que TLR9 promueve respues-ta Th1 con incremento en la produc-ción de IFNγ, subclases IgG asociadas

a Th1, e infiltrado macrofágico, que sereduce con anti-IFNγ.

COMENTARIOSAunque ya se habían descrito eviden-cias a favor de la existencia de rela-ción causal entre infección y vasculitispor ANCA, estos resultados, quemuestran que la activación de los TLRpuede iniciar la autoinmunidad con-tra MPO, vienen a confirman el poten-cial que tiene la infección para pro-mover e intensificar la vasculitis an-tiMPO, a través de la interacción conlos receptores TLR. Cada uno de ellosinduce distintas subpoblacionesCD4+, que recluta células inflamato-rias distintas y da lugar a patrones es-pecíficos de daño tisular: la interac-ción de TLR9 con sus ligandos activala inmunidad celular Th1 mediada porIFNγ, y como consecuencia una DHSproducida por macrófagos, mientrasque la de TLR2 promueve las reaccio-nes tipo Th17 (que producen IL17A),con neutrófilos como efectores. Estaheterogeneidad podría explicar dife-rencias en la presentación, evolucióny pronóstico de las vasculitis induci-das por MPO.

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Revisiones · Nefrología C

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NEFROLOGÍAAna Ávila Bernabeu.

Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Servicio de Nefrología. Valencia.


con Cr > 4 y los que recibían in-munosupresores. Se diseñócomo un estudio de no inferiori-dad de tacrolimus (TAC) respectoa Ciclofosfamida (CFM) comotratamiento de inducción de re-misión en nefritis lúpica. El gru-po TAC recibió 0.05 mg/k/d de ta-crolimus + prednisona. El grupoCFM recibió 6 pulsos de 750mg/m2 (variable según Cr, edad ytolerancia) + prednisona (dosissimilar en ambos grupos).

Se incluyeron 81 pacientes entotal sin alcanzarse el tamañomuestral adecuado.

No se observó diferencia sig-nificativa en la tasa de remisióncompleta (RC) entre los 2 grupos,aunque sí tendencia a mayor nºde RC con TAC. La tasa de res-puesta (RC o parcial) y el tiempohasta alcanzar la remisión no fuediferente entre los 2 grupos. Tras1 mes de tratamiento la proteinu-ria fue significativamente menoren el grupo TAC, pero no así lacreatinina, el filtrado glomerulary C3. A los 6 meses sólo C3 fuesuperior en el grupo TAC. La tasade remisión fue similar en ambosgrupos entre los pacientes conNL III o IV. No hubo ninguna re-misión con CFM en los pacientescon clase V y hubo 4/11 en elgrupo TAC. Los efectos adversossignificativamente más frecuen-tes en el grupo de CFM fueronleucopenia y efectos gastrointes-tinales, aunque sí hubo más ame-norrea (2 vs 0) y pérdida de pelo(3 vs 0) en este grupo. No hubodiferencia en mortalidad ni entasa de infecciones. Tres pacien-tes en el grupo TAC y 1 en elCFM experimentaron leve dete-

rioro de función renal, reversibleal reducir dosis. No hubo dife-rencias en la aparición de hiper-glucemia, más frecuente al iniciode tratamiento y que mejoró alajustar dosis.

COMENTARIOSe trata de un ensayo con nivelde evidencia Ib, que alcanza unnivel de recomendación A (tacro-limus es, al menos, tan eficazcomo ciclofosfamida en inducirremisión en NL III, IV y V) en po-blación china. Pese alcanzar esenivel de evidencia en la chinos,no es completamente extrapola-ble a nuestra población, debido ala diferencia en la respuesta atratamientos en la raza asiáticarespecto a otras, como se hacomprobado en el estudio ALMS.Es el 1º ensayo multicéntrico ale-atorizado y controlado en el quecomparan TAC y CFM iv para in-ducir remisión en nefritis lúpica.Pese a no alcanzar el número depacientes previamente determi-nados por cálculo del tamañomuestral, es uno de los estudiosde inducción de remisión conmayor nº de pacientes.

Una de las limitaciones del es-tudio es que la efectividad en in-ducir remisión no traduce nece-sariamente beneficio a largo pla-zo. Es necesario realizar estudiosmás prolongados y éste dura so-lamente 6 meses, con lo que noes posible valorar efecto a largoplazo. Esa misma brevedad impi-de tambien evaluar la incidenciade efectos adversos graves queocurren a más largo plazo.

Este estudio sugiere que TACes mejor tolerado que CFM. No

obstante, existen pautas de CFMtan eficaces como la utilizada yprobablemente menos tóxicas(eurolupus), que podrían dismi-nuir estas diferencias.

TAC fue más eficaz para indu-cir remisión en pacientes conformas membranosas (puras omixtas), en concordancia conotros estudios previos. Se asociótambién a un descenso más rápi-do en la proteinuria. Queda porcomprobar si esta rapidez tieneimplicación en la evolución alargo plazo de la nefritis. TACpuede reducir proteinuria porefectos hemodinámicos (vaso-constricción intrarrenal y reduc-ción de TFG) o por efecto directosobre el podocito).

En la misma línea se ha publi-cado recientemente el estudioCyclofa-Luna, en el que se com-para la eficacia de ciclosporinavs CFM para inducir remisión enNL, con resultados similares.

Estos trabajos indican que losinhibidores de la calcineurinason otra arma más en el trata-miento de NL, tan eficaces con eltratamiento estándar. Uno de losefectos más temidos de estos fár-macos, la nefrotoxicidad, es fre-cuentemente reversible al ajustardosis, y la toxicidad crónica pa-rece menos probable dada lacorta duración del tratamiento.No obstante uno de los proble-mas frecuentes relacionados conel tratamiento con ICN en otrasglomerulopatías es la recaída trasretirar el fármaco, por lo que sonnecesarios estudios más prolon-gados que evalúen el manteni-miento de remisión en pacientestratados con estos fármacos.

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Nefrología · RevisionesC

uadernos de Autoinm

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INTENTANDO BUSCARCRITERIOS PEDIÁTRICOSPARA LA ENFERMEDADDE BEHÇETKone-Paut I, Darce-Bello M, ShahramF, et al. Rheumatology (2011) 50(1):184-188.

Este estudio intenta definir los cri-terios diagnóstico de la enferme-dad de Behçet (EB) en niños, yaque en el 4-26% de los casos laenfermedad empieza en menoresde 16 años y no existen unos crite-rios específicos para ellos. El tra-bajo se realiza en 4 pasos: -1º) Un comité de expertos defi-ne los criterios de inclusión: pri-mer signo de EB antes de los 16años; paciente de reciente diag-nóstico o seguidos durante me-nos de 3 años; posibilidad deseguimiento durante 4 años;consentimiento informado. Seconsidera aftosis oral recurrente(AOR) criterio mandatario y serequiere estar asociado con almenos uno de los siguientes: úl-ceras genitales (UG), eritemanudoso, foliculitis, lesiones pus-tulosas/acneiformes, test de pa-tergia positivo, uveítis, vasculi-tis retiniana, trombosisvenosa/arterial o historia fami-liar documentada de EB.

-2º) Se recogen los datos de pa-cientes con sospecha de EB de for-ma prospectiva y retrospectiva.-3º) Se revisan los casos recogi-

dos y se clasifican, según con-senso, en EB definitiva, proba-ble o no EB.

-4º) Análisis a 4 años para com-parar pacientes que cumplencriterios internacionales con losque no llegan a cumplirlos.

Se recogieron 110 pacientes delos que se analizaron 106. Laedad media al inicio de la enfer-medad fue 8.1 años, con un re-traso medio en el diagnóstico de3.7 años. El 56% de los pacientesse presentaron con un único sín-toma (AOR en el 83% de los ca-sos), el 24% con dos síntomas(principalmente UG pero tam-bién frecuentes las lesiones cutá-neas y uveítis) y el 17% con tres omás. El test de la patergia fue po-sitivo en el 45% de los casos y elHLAB51 en el 44%.

De los 106 pacientes, el comi-té de expertos analizó 48, de loscuales 18 fueron clasificadoscomo probables y 30 como defi-nitivos. Tener 3 o más síntomas seasoció de forma significativa conEB definitiva. De los clasificadoscomo definitivos el 87% cum-plieron los criterios internacio-nales, mientras que de los proba-bles un 94% no los cumplieron.

COMENTARIO Este estudio es el primer intentode definir la EB en la edad pediá-

trica, poco frecuente pero con uncurso más grave que cuando seinicia en la edad adulta. El diag-nóstico es complicado, ya que enlos primeros años de la enferme-dad suelen aparecer pocos sínto-mas y los criterios internaciona-les no están validados en niños.Las lesiones cutáneas y las uveí-tis son menos frecuentes que enlos adultos. Las úlceras genitalesy las manifestaciones cutáneasfueron signos significativamenteasociados a EB definitiva.

Es importante adaptar los cri-terios clasificatorios de las enfer-medades autoinmunes a la edadpediátrica, ya que el inicio pre-coz de la enfermedad suele con-llevar un curso más grave y preci-sar un tratamiento más agresivo.

DERMATOMIOSITIS JUVE-NIL: UNA MIOPATÍA CONCOMPLICACIONES EN LAEDAD PEDIÁTRICANeil Martin, Petra Krol, Sally Smith, etal. Rheumatology (2011) 50(1): 137-145.

En este artículo se presentan las ca-racterísticas del registro nacionalde Dermatomiositis Juvenil (DMJ)y otras miopatías inflamatoriasidiopáticas (MII) primarias pediá-tricas del Reino Unido (RU). Se re-cogen los datos de pacientes aten-didos en Unidades de Reumatolo-

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Revisiones · Pediatría C

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PEDIATRÍAEstibaliz Iglesias-Jiménez, Marisol Camacho-Lovillo, María José Lirola-Cruz.

Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.


gía Pediátrica en el RU desde elaño 2000 al 2010. Se incluyen 285niños de los que se analizan 275.El criterio de inclusión es el diag-nostico de miositis definitiva, pro-bable o posible de inicio antes delos 16 años de edad. Se recogendatos clínicos, muestras de sangrey datos de biopsia muscular y semide la actividad de la enferme-dad con la childhood myositis as-sesment scale (CMAS) y el manualmuscle testing (MMT), ambas vali-dadas para DMJ. De los 275 niñosanalizados, 251 estaban diagnosti-cados de DMJ y 7 de polimiositisjuvenil (PMJ). Los 17 restantes sedistribuyen en otras MII pediátri-cas. De los 258 niños diagnostica-

dos de DMJ y PMJ, el 70.5% fueronniñas. La edad media al inicio delos síntomas fue 6.3 años, inicián-dose en un 37% antes de los 4años. El tiempo medio desde el ini-cio de los síntomas hasta el diag-nóstico fue de 4 meses.

COMENTARIOLas miopatías inflamatorias pe-diátricas tienen unas manifesta-ciones clínicas, incidencia y fre-cuencia de complicaciones dis-tintas a los adultos. La DMJ es mu-cho más frecuente que la PMJ (eneste registro sólo un 2.5% de losniños fueron diagnosticados dePMJ, frente a un 91% que fuediagnosticado de DMJ). Las com-

plicaciones de la DMJ (ulceraciónpor vasculopatía y calcinosis) sonmucho más frecuentes que en losadultos, por lo que es importanteun tratamiento agresivo precozque permita controlar la enferme-dad. Es importante el desarrollode nuevos criterios diagnósticospediátricos adaptados a la actua-lidad, como por ejemplo la inclu-sión de la resonancia magnéticapara detectar edema muscular, yla utilización de herramientaspara control de actividad valida-das en pediatría, como el CMASpara valorar función muscular,que debería ser aplicado a todoslos niños durante el seguimientode la enfermedad.

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Pediatría · RevisionesC

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FE DE ERRATAS

En el nº 5 de Cuadernos (Año 3, nº 1), página 25, primera columna, después del título y los autores se indica: "Elestudio BLISS-52 es un ensayo clínico...”, pero en realidad el artículo al que se refiere el comentario no es sobre elBLISS-52, que es un ensayo en fase III que se ha realizado posteriormente y cuyos resultados se han comunicadoen el congreso ACR 2009: (Navarra S, Guzman G, Gallacher A, et al. Belimumab, a BLyS-specific inhibitor, redu-ced disease activity, flares, and prednisone use in patients with SLE: efficacy and safety results from the phase 3BLISS-52 study [late breaking abstract no. B1]. American College of Rheumatology National Meeting 2009; 2009Oct 17-21; Philadelphia (PA)), sino un ensayo anterior, en fase II, que también evaluó la eficacia y seguridad delBelimumab. Los resultados de un tercer ensayo en fase III, BLISS-76 se han comunicado como noticia de prensapor la compañía que desarrolla el producto.


PANICULITIS LÚPICA EN CUEROCABELLUDO Y SU DIAGNÓSTICODIFERENCIAL Rodriguez Sánchez A, Ruiz-Villaverde R, MuñozAlarcon MC, Ramirez-Barberena MC, Martín Salva-go MD, Colodro Ruiz A. Complejo Hospitalario de Jaen.

OBJETIVO: La paniculitis lúpica es un subgrupoespecífico del lupus eritematoso. Desde el puntode vista epidemiológico es una entidad de baja in-cidencia (2-3% de los pacientes diagnosticados deLES), con un discreto predominio del sexo femeni-no (4:1) y afectación de adultos entre los 20 y 40años. Comunicamos un caso de reciente diagnós-tico en nuestra Unidad con afectación de cuerocabelludo y discutimos su diagnóstico diferencialclínico e histológico.MATERIAL Y MÉTODO: Varón de 43 años sin an-tecedentes personales ni familiares de interés queen el curso de los últimos 2 años había desarolladouna placa alopécica centro parietal, eritematosa ycon costras serosas que se desprendían con facili-dad, discretamente pruriginosa y que no respon-día a la corticoterapia tópica pautada por su médi-co de familia. El paciente negaba la ingesta de me-dicación habitual, procesos infecciosos recurren-tes, episodios de aftas orales ni fotosensibilidad. Elestudio histológico del borde de la lesión mostróatrofia epidérmica, engrosamiento de la membra-na basal, depósitos de mucina entre las bandas decolágeno e infiltrado inflamatorio perivascular su-perficial. En tejido celular subcutáneo se observa-ba una paniculitis de predominio lobulillar connecrosis hialina e infiltrado inflamatorio mixto pre-

dominantemente linfocitario, eosinófilos y célulasplasmáticas, con focos de calcificación y agrega-dos linfoides. La inmunofluorescencia directa (IFD) fue negativa. RESULTADOS: Tras establecer el diagnóstico depaniculitis lúpica, comentamos el diagnostico di-ferencial con otros procesos como: Eritema nodo-so, morfea profunda, linfoma subcutáneo, sarcoi-dosis y granuloma anular.CONCLUSIONES: La paniculitis lúpica, tambiéndenominada lupus eritematoso profundo es unavariante rara dentro del espectro de las manifesta-ciones dermatológicas del lupus eritematoso. Lamayoría de los pacientes padecen nódulos y pla-cas, rara vez ulcerados, en superficie de extensiónde miembros, glúteos y más raramente en cara ycuero cabelludo. Una correcta correlación clíni-co-patológica es clave para llegar al diagnóstico einstaurar el tratamiento más adecuado.

SINDROME RENO-PULMONAR Manjón Rodriguez, Mª Dolores; Muñoz Fernández,Laura; Pérez Galán,Mª José. Complejo Hospitalario de Jaén.

OBJETIVO: Describir un caso clínico basado en lacoexistencia de insuficiencia renal aguda y hemo-rragia pulmonar. MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer 75 años hiper-tensa y diagnosticada de polimialgia reumática.Ingresa en nuestro hospital tras presentar cuadrode diarrea y vómitos asociado a lesiones purpúri-cas en abdomen y MMSS; en analítica se eviden-cia Cr 6.8 mg/dl, acidosis metabólica, anemia,hematuria y proteinuria. A los días comienza con

cuadro de insuficiencia respiratoria aguda acom-pañada de hemoptisis con ingreso en UCI. En Rxtórax se evidencia infiltrado alveolo intersticialdifuso compatible con hemorragia pulmonarconfirmado con fibrobroncoscopia y técnica dePerls; por lo que se trata con bolos de prednisonay plasmaféresis. En analíticas posteriores se evi-dencia p-ANCA + anti MPO y complementobajo además de biopsia de dermis compatiblecon necrosis fibrinoide por lo que se añade al tra-tamiento ciclofosfamida. En la actualidad la pa-ciente está asintomatica con ANCA negativos yRx torax dentro de la normalidad.RESULTADOS Y CONCLUSIONES: El sd. reno-pulmonar es una entidad grave de mal pronosticoy serias consecuencias diagnosticas y terapeuti-cas. La hemorragia pulmonar conlleva uan morta-lidad de un 10% aproximadamente. El 60-70% delos Sd.renopulmonares están asociados a ANCAs,se ha observado la importancia de estos anticuer-pos para medir actividad y pronostico en estas en-fermedades.

La vasculitis sistémica asociada a ANCA esuna entidad rara con incidencias de 20 casos/mi-llonpersonas/año entre las que se encuentran lagranulomatosis de Wegener, poliangeitis micros-cópica y en Síndrome Churg-Strauss.

En la PAM podemos encontrar pANCA (MPO)en hasta un 75% de los pacientes. En esta vasculitisse observa insuficiencia renal (GNRP) y hemorra-gia pulmonar en hasta 100% y 50 % de los casos.

Además tenemos la biopsia compatible connecrosis fibrinoide.

Por lo tanto con los datos clínicos y analíticosque presentamos (a pesar de no contar con la

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de comunicaciones y pósteres delV Congreso de la AADEA

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biopsia renal compatible con glomerunefritis rapi-damente progresiva) podemos decir que estamosante un caso de poliangeítis microscópica.

PUSTULOSIS EXANTEMATICAGENERALIZADA PORHIDROXICLOROQUINA ENPACIENTE CON LES Muñoz Alarcón MC, Ramirez Barberena MC, Rodri-guez Sánchez A, Perez Galán MJ, Ruiz-Villaverde R. Complejo Hospitalario de Jaen.

OBJETIVO: La pustulosis exantemática generali-zada aguda (PEGA), es un tipo poco frecuente deexantema pustuloso, de patogenia desconocida,en el que tanto agentes infecciosos como fárma-cos se han identificado como factores desencade-nantes. Presentamos un caso en una mujer afectade LES en tratamiento con Hidroxicloroquina.DESCRIPCIÓN: Mujer de 52 años con antece-dentes personales de queratitis herpética, LES,Síndrome de Sjögren, en tratamiento con predni-sona, suplementos de calcio y vitamina D, AINESa demanda e hidroxicloroquina de reciente in-troducción. Al 6º día de iniciar tratamiento conésta última, la paciente desarrolla un eritema ma-cular confluyente de progresión cráneo-caudalque afectaba cara, tronco, abdomen y se extendí-an por los miembros hasta las palmas y plantasde los pies, con areas extensas descamativas,acompañado de fiebre de 37,8ºC y sensación deenfermedad. No se palpaban linfadenopatías nihepatoesplenomegalia.

En la analítica practicada destacaba la presen-cia de leucocitosis con desviación izquierda. Elresto de hemograma, y bioquímica fueron norma-les. Otros datos de laboratorio a destacar fueron:VSG 10 mm/hora, PCR 7.3 mg/l; ANA positivo conpatrón moteado 1 / 1280, SS-A positivos, anticar-diolipina Ig G positivo débil, radiografía de tórax yecografía abdominal normal. Se realizó biopsiacutánea que mostró una epidermis ligeramenteondulada con paraqueratosis focal, ligera acanto-sis, exocitosis de linfocitos y algunos eosinófilos yvesículas espongióticas pequeñas. En la dermis seobservaba edema a nivel papilar y extravasaciónde hematíes en dermis superficial que se extendíaa epidermis, siendo compatible con PEGA.DISCUSIÓN: La PEGA es una rara erupción pus-tulosa normalmente ocasionada por reacción a di-ferentes fármacos, aunque alrededor de un 5 % delos casos el origen es infeccioso (viral o parasitario)o bien idiopático. Las sulfamidas, betalactámicos,quinolonas y diltiacem pueden causarlo, si bien esmás raro su desarrollo tras la ingesta de hidroxiclo-

roquina. Se resuelve aproximadamente tras la sus-pensión de la medicación sin secuelas. El principaldiagnóstico diferencial es con el psoriasis pustulo-so tal y como desarrollaremos.

ESTUDIO DESCRIPITIVO DEPATOLOGIA OCULARINFLAMATORIA EN UNA COHORTEDE 806 PACIENTES CON LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) González León, Rocío; Castillo Palma, Mª Jesús;García Hernández, Francisco José; Montero Mateos,Enrique; González Pulido, Cristina; Chinchilla Palo-mares, Eduardo; Ocaña Medina, Celia; Sánchez Ro-mán, Julio. HHUUV Rocío.

OBJETIVOS: 1.- Cuantificar y describir la patolo-gía inflamatoria ocular (PIO) en una cohorte de pa-cientes con LES (utilizando la clasificación interna-cional). 2.- Analizar su relación con índice de actividad dela enfermedad (SLEDAI), patología neurológica yanticuerpos antifosfolípidos (AAF). 3.- Analizar el pronóstico ocular (agudeza visual;AV). PACIENTES Y MÉTODO: Estudio descriptivo y re-trospectivo de la PIO de una cohorte de 807 pa-cientes con LES (criterios de ACR). Identificaciónde casos mediante análisis de base de datos. Revi-sión de la historia clínica. Clasificación de PIO se-gún criterios internacionales. Análisis de asocia-ciones mediante test de χ2.RESULTADOS: En 31 pacientes (29 mujeres;93,5%) se comprobó PIO(3,8% del total de pa-cientes con LES). Veintinueve pacientes tuvieronuveítis (UV): 5 (0,62%) uveítis anterior (UA), 23(2,8%) uveítis posterior (UP), 1 (0,12%) panuveítis(PU); otra paciente tenía miositis orbitaria (0,12%),y otra síndrome de Brown (0,12%). Cuatro pacien-tes, además, desarrollaron episcleritis (0,49%). LasUA fueron todas bilaterales, de presentación agu-da, duración limitada y, en 4 (80%), recidivante;ningún caso tuvo disminución de AV. La UP se ex-presó como: neuritis óptica en 9, oclusión de venacentral de retina o sus ramas en 4, y retinopatía en9; la forma de presentación fue insidiosa en 8(34,8%) y aguda 15 (65,2%); bilateral en 15(65,2%); duración limitada 9 (39,1%), crónica 14(60,9%); evolución: aguda 9 (39,1%), persistente11(47,8%), recidivante 3 (13,1%). En las UP hubodisminución de AV en 12 pacientes (52,2%) quefue grave en 4; los AAF fueron positivos en 73,9%de las UP, significativamente superior que en el to-tal de la serie (39,4%: p<0.001) y había afección

neurológica en 17 (77,2%) en mayor proporciónque en el total de la cohorte (27,9%; p < 0,0005.ElSLEDAI en el momento del inicio de la UV fue: in-actividad 12 (38,7%), leve 2 (6,5%), moderado 2(6,5%), grave 15 (48,4%). En dos pacientes la UPfue manifestación inicial de LES.CONCLUSIONES: La PIO en el LES:1.- Es poco frecuente (3,8%) pero de mal pronósti-co ocular en algunos casos. 2.- Se asocia significativamente con AAF y afecta-ción neurológica. 3.- En la mitad de los casos hay otros signos de acti-vidad de la enfermedad.4.- Es excepcional que ocurra al inicio de la enfer-medad.

DEBUT CUTÁNEO ATÍPICO DELSINDROME DE CRESTRuano del Salado, Marta; Pulgar Martín Fernando;Vélez Velázquez Mª Dolores*; Medina Expósito Ilea-na*; García Rodríguez Mercedes. Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcaláde Henares. Madrid.

RESUMEN: Paciente de 33 años sin antecedentespersonales de interés, acude a consulta en Octu-bre/09 refiriendo la aparición de lesiones cutáneaseritematosas de aparición en el 6º mes de gesta-ción (febrero/08),localizadas en genitales exter-nos, que progresivamente se fueron extendiendo aflexuras antecubitales, huecos poplíteos, pliegueintergúteo, ingles y pubis.

En la exploración física se observan múltiplestelangiectasias muy exuberantes en dichas zo-nas.La paciente refería intenso prurito y escozor yla extensión de las lesiones más evidente desdemayo/08.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se realizan 2biopsias con resultado de "compatible con Telan-giectasia macular Eruptiva perstans". En la analíti-ca destacaba ANAS: 1/1280.

Debido a éstos hallazgos sugestivos de masto-citosis cutánea y la progresión rápida de las telan-giectasias se pauta tratamiento con cromoglicatodisódico y se realizan interconsultas a los Serviciosde ORL (para descartar sde. Rendú osler) y de Reu-matología (esclerodermia).

La triptasa sérica y los marcadores tumoralesfueron normales así como el Tac toraco-abdómi-no-pélvico.En la capilaroscopia se observan vasos tortuosos ydilatados sugestivos de Sde.Crest y frialdad en ma-nos y pies compatible con enf.Raynaud. Ac. Antie-nas: Ac.anticentrómero positivos.Se realizan 2 nuevas biopsias para confirmar la

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sospecha dignóstica de Sde. Crest las cuales fue-ron compatibles.EVOLUCIÓN: Desde mayo/10 se pautó trata-miento con buflomedil e hidroxicloroquina; conrespecto a las telangiectasias se han estabilizadopero han aparecido lesiones de leucoderma encara anterior de MMII.No hay evidencia de afectación orgánica en elmomento actual.

AMILOIDOSIS SISTÉMICASECUNDARIA A HIDROSADENITISCRÓNICA SUPURATIVA Josefa Jiménez Arjona, Juan Carlos Anglada Pintado,Sara Hueso Monge, Pedro Gallego Puerto. Servicio de Medicina Interna. Hospital SAS de Jerez.

La amiloidosis constituye una entidad caracteriza-da por el depósito extracelular en los tejidos deunas proteínas de estructura fibrilar insoluble de-nominadas amiloide, en una cantidad suficientecomo para poder deteriorar la función normal deltejido afecto. En la amiloidosis secundaria (AA)existe relación con un proceso inflamatorio cróni-co consecuencia de enfermedades de larga evolu-ción, como enfermedades reumatológicas e infec-ciones crónicas, como en el caso de la hidrosade-nitis crónica supurativa. OBJETIVO: Dar a conocer un caso de amiloidosissistémica secundaria a una hidrosadenitis crónica,con un debut clínico devastador. MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente de 42 años deedad, fumador, politoxicómano hasta hace 5años. Sd. Depresivo mayor. Hidrosadenitis crónicasupurativa de más de 10 años. Ingresado en UCItrás intento de autolisis (incisión en muñecas) en si-tuación de shock con abscesos en glúteos, creati-nina 5.49 mg/dl, urea: 193 mg/dl; anemia de 2.7de Hb. Ecografía abdominal: coágulos vesicalesmúltiples e hidronefrosis bilateral. Precisó extrac-ción de coágulos por cirugía vesical abierta y dre-naje de abscesos. Por persistir ectasia renal bilate-ral, anuria y deterioro de función renal se realizónefrostomía percutánea izquierda (infructuosa laderecha) y hemodiálisis. Tras cuadro diarreico au-tolimitado y estabilización clínica se procede a sualta por S. de Urología. Reingresa por diarreas, as-tenia y edematización en MMII. En analítica: ane-mia (NN) con Hb de 8.7 gr/dl, urea: 82 mg/dl; cre-atinina: 2.06 mg/dl, Na 133 mEq/l; K: 6.3 mEq/l.ACTH: 55 pgr/ml; cortisoluria de 6.58 mgr/24 ho-ras. Proteinuria 1.5 gr/ 24 horas. Depósitos amiloi-des tipo AA en biopsia de recto y cutánea. RESULTADO: Amiloidosis sistémica secundaria ahidrosadenitis crónica supurativa.

DISCUSIÓN: La hidrosadenitis es un proceso in-flamatorio crónico, recurrente, cicatricial que afec-ta a los folículos terminales, afectando a áreas conabundantes glándulas apocrinas. Los resultados te-rapéuticos son a menudo decepcionantes, el ma-nejo debe estar enfocado al control estricto de laenfermedad para prevenir los depósitos de amiloi-de. Recientemente varias publicaciones describenuna eficacia sorprendente de los anti-TNF en pa-cientes afectos de ambas patologías concurrentes.

Montes-Romero J A; Callejas-Rubio J L; Sán-chez-Cano D; González-Martínez F J; Navas-Pare-jo A; Ortego-Centeno N. Amyloidosis secondaryto hidradenitis suppurativa. Exceptional responseto infliximab. European journal of internal medici-ne 2008;19(6):e32-3.

SARCOIDOSIS UTERINA: UNALOCALIZACIÓN EXCEPCIONAL Páez Rubio, Mª Inmaculada; Muñoz Beamud, Fran-cisco; Cachay Osorio, Hortencia; González Nieto, JoseAntonio; Quatrino, Silvia; Orttiz López, Ester. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

ANTECEDENTES E HISTORIA CLÍNICAACTUAL: Mujer de 55 años con esterilidad prima-ria secundaria a factor tubárico. Sometida a Fecun-dación in Vitro en cuatro ocasiones, sin resulta-do.Postmenopáusica.

Seguimiento en Ginecología por Terapia Hor-monal Sustitutiva y quiste ovárico. En estudio Eco-gráfico se descubre Cavidad Uterina llena de líqui-do (hidrómetra) y endometrio engrosado. Se reali-za histeroscopia diagnóstica, tomándose muestrapara estudio anatomopatológico.

Los resultados mostraron Granulomas no Ne-crotizantes. Con estos datos, es remitida a Consul-tas de Medicina Interna. EXPLORACION FÍSICA: Afebril y sin adenopatíasperiféricas palpables. Exploración por aparatos:normal. No se objetivaron lesiones mucocutáneasni signos de artritis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hematimetría,coagulación y bioquímica elemental así comoVSG, PCR, estudio de inmunidad, proteinogramay marcadores tumorales: normales. A destacar:ECA elevada: 76U/L y Mantoux fuertemente posi-tivo (35mm). Rx Tórax: sin hallazgosrelevantes.TAC de Tórax de alta resolución:adeno-patías mediastínicas menores de 1 cm. La Gam-magrafía con Galio-67 informó de focos de capta-ción perihiliar.Espirometría: normal.Tincionespara hongos y Ziehl- Neelsen de biopsia endome-trial negativas.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: La presencia de

granulomas en una biopsia debe hacernos pensaren cuatro orígenes distintos: infeccioso, cuerpo ex-traño, sistémico o farmacológico. En nuestro casolos diagnósticos que planteaban más dudas fue-ron:Tuberculosis y Sarcoidosis.A favor de TBC:Mantoux+ e historia de esterilidad tubárica.Encontra:ausencia de fiebre y pérdida de peso, mar-cadores inflamatorios negativos, RX Tórax y TACnormales y Zhiel-Neelsen negativa. La mayoría delos estudios complementarios apoyaban el diag-nóstico de Sarcoidosis: ECA elevada, Galio com-patible, presencia de granulomas no necrotizantesen la biopsia, y ausencia de otra etiología clara queapoyara el Diagnóstico.DIAGNÓSTICO FINAL: sarcoidosis sistémica noactiva con datos de actividad uterina.TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN: Se decide Histe-rectomía total con doble anexectomía, para evitarefectos indeseables corticoideos en paciente pos-tmenopáusica.

Queremos destacar la importancia del casopor constituirla Sarcoidosis uterina una excepcio-nalidad dentro de las manifestaciones de la sarcoi-dosis sistémica.

GENOME-WIDE PATHWAYANALYSIS IDENTIFIES OXIDATIVESTRESS RELATED GENE MSRA ASRHEUMATOID ARTHRITISSUSCEPTIBILITY LOCUS J. Ezequiel Martín; Behrooz Z. Alizadeh; Miguel A.González-Gay; Alejandro Balsa; Dora Pascual-Salce-do; Benjamín Fernández-Gutiérrez; Enrique Raya;Lude Franke; Ruben Van't Slot; Marieke J.H. Coenen;Piet van Riel; T.R.D.J. Radstake; B.P.C. Koeleman; Ja-vier Martín. Instituto de Parasitología y Biomedicina López-Ney-ra, CSIC, Granada, Spain. University Medical CentreGroningen, Dept. of Epidemiology, Groningen, Ne-therlands. University Medical Centre Utrecht, Dept.Medical Genetics, Utrecht, Netherlands. Hospital Xe-ral-Calde, Dept. of Rheumatology, Lugo, Spain. Hos-pital La Paz, Madrid, Dept. of Rheumatology, Spain,Granada, Spain. Hospital Clinico San Carlos, Dept. ofRheumatology, Madrid, Spain. Hospital UniversitarioClinico San Cecilio, Dept. of Rheumatology, Granada,Spain. University Medical Center Groningen, Dept.Human Genetic, Groningen, Netherlands. RadboudUniversity Nijmegen Medical Center, Department ofHuman Genetics, Netherlands. Radboud UniversityNijmegen Medical Center, Department of Rheumato-logy, Nijmegen, Netherlands.

OBJECTIVE: Genome-wide association studies(GWASs) carried out in rheumatoid arthritis (RA)

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have led to the discovery of several genetic asso-ciations with this disease. Still, the current associa-ted genetic variations can explain only part of thegenetic risk involved in RA, and it is well recogni-sed that these GWASs are likely underpowered todetect all common disease variants. Therefore, weexplored the genomic regions showing low-signi-ficance associations in previous GWASs of RA. METHODS: To reduce the false-positive signalfraction, we exploited pathway analysis to prioriti-se regions containing genes most likely to be impli-cated in RA. We hypothesised that true disease ge-nes would be in a similar pathway. Therefore, ge-nes from similar pathways but located in differentregions were prioritised for replication using Priori-tizer software. 384 genetic variants selected fromprevious RA GWASs were tested in a Spanishcase/control discovery cohort comprising 376 RApatients and 478 healthy controls for replication.Statistically significant associations were furthervalidated in replication cohorts from Spain andNetherlands, up to a total of 1,818 RA patients and2,498 controls. RESULTS: We detected a novel genetic associationbetween RA and the MSRA gene (rs10903323, P =2.91x10-5, OR = 1.51) in the Spanish combinedpopulation. This association was further tested inour independent Dutch replication cohort. Com-bined analysis showed an overall association ofMSRA with RA (P = 2.19x10-4, OR = 1.28). CONCLUSION: Novel association in the MSRAgene related to oxidative stress is described hereinand support a major role for this process in RA.

CRIOGLOBULINEMIA MIXTA CONPOLINEUROPATÍA PERIFÉRICAASOCIADA A INFECCIÓN CRÓNICAPOR VHC Hueso Monge, Sara1; Jiménez Arjona Josefa1; MenorAlmagro, Raúl2; Pérez Cortés, Salvador1; GonzálezDoce, Víctor1. 1 Servicio de Medicina Interna. 2 Sección de Reuma-tología. Hospital SAS de Jerez.

INTRODUCCIÓN: La crioglobulinemia es un tras-torno de las inmunoglobulinas que se caracterizapor su precipitación a bajas temperaturas, reversi-ble. Estas inmunoglobulinas pueden ser monoclo-nales, policlonales o mixtas, siendo estas últimaslas relacionadas con la infección crónica por VHC. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el caso deun paciente de 52 años de edad, que en Abril de2008 comenzó con parestesias en piernas y ciatal-gia izquierda. En RMN lumbar, se evidenciaronHernias discales L4-L5 y L5-S1. En Octubre de

2010 ingresó por aumento del dolor en ambosmiembros inferiores, edemas, úlceras en tobillos ypies, y pérdida de fuerza en mano izquierda. Se ob-jetivó equímosis simétricas en ambas plantas y le-siones purpúricas circinadas en cara lateral de mus-lo izquierdo, sin alteraciones en la exploraciónneurológica. En los análisis destacaban discretamovilización de transaminasas, factor reumatoideelevado, disminución del complemento, gamma-patía monoclonal IgM a títulos bajos, y ELISA paraVHC positivo. Los marcadores tumorales, LCR, es-tudio de autoinmunidad, y RMN craneal resultaronnormales. El ENG mostró severa afectación poli-neuropática de tipo mixto y predominio axonal,con ausencia de respuesta sensitiva y respuestasmotoras enlentecidas. Las crioglobulinas séricas re-sultaron positivas, siendo diagnosticado de Crio-globulinemia mixta (tipo II) con polineuropatía pe-riférica, asociada a infección crónica por VHC. Seinició tratamiento con bolos de metilprednisolona,y Rituximab, con buena evolución clínica inicial.RESULTADOS Y CONCLUSIONES: La crioglobu-linemia mixta asociada al virus de la hepatitis C esuna entidad reconocida. Dicha infección se des-cribe hasta en un 95%de los casos. De entre lasmanifestaciones clínicas mas frecuentes se en-cuentran las lesiones cutáneas y polineuropatíaperiférica, siendo esta predominantemente axonaly sensitiva, y causando dolor y parestesias, comoen nuestro paciente. El control de la infección porVHC puede conseguir la desaparición de las crio-globulinas con regresión de la vasculitis asociada,pero la polineuropatía puede agravarse con la utili-zación del interferón. La gravedad de los síntomaso los efectos secundarios de los tratamientos anti-virales hacen necesario el uso de otros tratamien-tos, como Rituximab, cuya eficacia se ha descritoen múltiples estudios.

IDENTIFICATION OF NOVELGENETIC MARKERS ASSOCIATEDWITH CLINICAL PHENOTYPESAND AUTO-ANTIBODY SUBSETSOF SYSTEMIC SCLEROSISTHROUGH A GENOME WIDEASSOCIATION STRATEGY Jose-Ezequiel Martin; Olga Gorlova; Blanca Rueda;Bobby P.C. Koeleman; Maria Teruel; Lina-MarcelaDíaz-Gallo; Carmen P. Simeón; Vicente Fonollosa; Nor-berto Ortego-Centeno; Miguel A. González-Gay; Fran-cisco J. García-Hernández; María F. González-Escriba-no; Paloma García de la Peña; Patricia Carreira; Spa-nish Scleroderma Group; European SclerodermaGroup; US Scleroderma Group; Frank C. Arnett; TimothyR.D.J. Radstake; Maureen D. Mayes; Javier Martín.

Instituto de Parasitología y Biomedicina López-Ney-ra, Spain. M.D. Anderson Cancer Center, USA. Univer-sity Medical Center Utrecht, The Netherlands. Rad-boud University Nijmegen Medical Center, The Ne-therlands. Hospital Valle de Hebron, Spain. HospitalClínico Universitario, Spain. Hospital Marqués deValdecilla, Spain. Hospital Virgen del Rocio, Spain.Hospital Virgen del Rocío, Spain. Hospital Ramón yCajal, Spain. Hospital de Octubre, Spain. The Uni-versity of Texas Health Science Center-Houston, USA.

ABSTRACT: The aim of this study was to determinethe genetic components contributing to differentsystemic sclerosis (SSc) clinical sub-phenotypes oflimited (lcSSc) and diffuse (dcSSc) cutaneous invol-vement, and with the SSc-specific auto-antibodies,anti-centromere (ACA) and anti-topoisomerase I(ATA) through a genome-wide association study(GWAS). Four GWAS cohorts, comprising 2,296SSc patients and 5,171 healthy controls, weremeta-analyzed looking for associations in the se-lected subgroups. Eighteen polymorphisms werefurther tested in nine independent cohorts compri-sing an additional 3,175 SSc patients and 4,971controls. Conditional analysis for associated SNPsin the HLA region was performed to explore theirindependent association in antibody subgroups.Overall analysis showed non-HLA polymorphismsrs11642873 in IRF8 gene (P = 2.32x10-12, OR =0.75) and rs12540874 in GRB10 gene (P =1.27x10-6, OR = 1.15) to be associated with lcSScand rs11047102 in SOX5gene (P = 1.39x10-7, OR= 1.36) with ACA positive patients. In the HLA re-gion, we observed highly associated allelic combi-nations in the HLA-DQB1 locus with ACA (P =1.79x10-61, OR = 2.48), in the HLA-DPA1/B1 lociwith ATA (P = 4.57x10-76, OR = 8.84) and inNOTCH4 with ACA P = 8.84x10-21, OR = 0.55)and ATA (P = 1.14x10-8, OR = 0.54). We haveidentified three new non-HLA genes (IRF8,GRB10,and SOX5) associated with SSc clinical and auto-antibody subgroups. Within the HLA region, HLA-DQB1,HLA-DPA1/B1 and NOTCH4associationswith SSc are likely confined to specific auto-antibo-dies. These data emphasize the differential geneticcomponents of subphenotypes of SSc.

IMPLICACIÓN DE UNA VARIANTEFUNCIONAL DEL GEN ITGAM ENLA FISIOPATOLOGÍA DE LAESCLEROSIS SISTÉMICAF. David Carmona1, Carmen P. Simeon2, Patricia Ca-rreira3, Raquel Ríos-Fernández4, Gerard Espinosa5,Nuria Navarrete6, Esther Vicente-Rabaneda7, LuisRodríguez-Rodríguez8, Carlos Tolosa9, Francisco J.

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García-Hernández10, Iván Castellví11, María Victo-ria Egurbide12, Vicente Fonollosa2, Miguel A. Gon-zález-Gay13, Mónica Rodríguez-Carballeira14, Fe-derico Díaz-Gónzalez15, Luis Sáez-Comet16, Euro-pean SSc Group, Javier Martín1. 1.Instituto de Parasitología y Biomedicina López-Neyra, CSIC, Granada, Spain. 2.Hospital Valle de He-bron, Barcelona, Spain. 3.Hospital 12 de Octubre,Madrid, Spain. 4.Hospital Clínico Universitario, Gra-nada, Spain. 5.Hospital Clínico de Barcelona, Barce-lona, Spain. 6.Hospital Virgen de las Nieves, Grana-da, Spain. 7.Hospital de la Princesa, Madrid, Spain.8.Hospital Clinico San Carlos, Madrid, Spain. 9.Hos-pital Parc Tauli, Sabadell, Spain. 10.Hospital Virgendel Rocío, Sevilla, Spain. 11.Hospital de Sant Pau,Barcelona, Spain. 12.Hospital de Cruces, Barakaldo,Spain. 13.Hospital Universitario Marqués de Valde-cilla, Santander, Spain. 14.Hospital Universitari Mú-tua Terrassa, Barcelona, Spain. 15.Hospital Univer-sitario de Canarias, Tenerife, Spain. 16.Hospital Uni-versitario Miguel Servet, Zaragoza, Spain.

OBJETIVO: La esclerosis sistémica o escleroder-mia es una enfermedad autoinmune crónica decompleja etiología, caracterizada por fibrosis dela piel y órganos internos, daño vascular y pro-ducción de anticuerpos frente a antígenos nu-cleares. Se sabe que los factores de riesgo genéti-cos son críticos en su predisposición y desarro-llo. La esclerodermia presenta un trasfondo ge-nético muy similar a otras enfermedades decarácter inmunológico, principalmente con ellupus eritematoso sistémico. Recientemente seha descrito una señal de asociación muy intensaentre una variante genética no sinónima del genITGAM (rs1143679) y el lupus eritematoso sisté-mico. Este alelo produce un cambio funcionalen la proteína, que es una integrina involucradaen la adhesión y migración leucocitaria y en lafagocitosis de partículas recubiertas por el com-plemento. Teniendo en cuenta lo anterior, deci-dimos analizar por primera vez la posible in-fluencia de la variante ITGAM rs1143679 en lapredisposición y fenotipo clínico de la esclerosissistémica.METODOLOGÍA: Una cohorte inicial de origenCaucásico español y seis cortes adicionalesCaucásicas europeas fueron incluidas en el estu-dio, conformando un total de 3735 pacientes deesclerodermia y 3930 controles sanos. Lasmuestras de ADN fueron obtenidas medianteextracción de linfocitos de sangre periférica, y elgenotipado se llevó a cabo usando la tecnologíade discriminación alélica de TaqMan®. El análi-sis estadístico se realizó con el programa Plink.

RESULTADOS: En la cohorte española se observóuna asociación significativa entre el alelo de riesgoITGAM rs1143679 y la esclerosis sistémica global(p=0.036, OR=1.17), así como una tendencia deasociación con el subtipo limitado de la enferme-dad (p=0.051, OR=1.19) y la presencia de anti-cuerpos anti-centrómero (0.086, OR=1.19). Elposterior meta-análisis, en el que se incluyeron lassiete poblaciones, también mostró significaciónestadística entre las frecuencias de pacientes ycontroles en la esclerodermia global (p=0.019,OR=1.12) y la esclerodermia limitada (p=0.041,OR=1.12).CONCLUSIONES: nuestros resultados sugierenque la variante funcional ITGAM rs1143679 estáinvolucrada en la fisiopatología y manifestacionesclínicas de la esclerodermia.

CONFIRMACIÓN DE LAIMPLICACIÓN DE CD226 EN LASUSCEPTIBILIDAD A ESCLEROSISSISTÉMICA Bossini-Castillo, Lara1; Simeon, Carmen P2; Orte-go-Centeno, Norberto3; Espinosa, Gerard4; Carreira,Patricia5; Camps, María Teresa6; Navarrete, Nuria7;González-Escribano, María Francisca8; Vicente-Ra-baneda, Esther9; Rodríguez-Rodriguez, Luis10; To-losa, Carlos11; Román-Ivorra, José Andrés12; Gó-mez-Gracia, Inmaculada13; García-Hernández,Francisco José14; Castillo, María Jesús14; Castellví,Iván15; Gallego, María16; García-Portales, Rosa17;Díaz-González, Federico18; Sáez-Comet, Miguel19;Egurbide, María Victoria20; Fonollosa, Vicente2;García de la Peña, Paloma21; González-Gay, MiguelÁngel22; European SSc group; Martín, Javier1.Instituto López Neyra. CSIC. Granada.

OBJETIVO: CD226/PTA-1/DNAM-1 es una pro-teína transmembrana de tipo I que pertenece a lasuperfamilia de receptores de las inmunoglobuli-nas. CD226 se expresa de manera constitutiva enla mayoría de las células NK, células T CD4+ yCD8+, monocitos, plaquetas y algunas células B,y juega un importante papel en el sistema inmu-nológico. Sus funciones biológicas incluyen laactivación y diferenciación de células T, la adhe-sión y citotoxicidad de células NK y T, la migra-ción de monocitos y la activación y agregaciónde las plaquetas. A nivel genético, dos polimorfis-mos de un solo nucleótido (SNPs) en el genCD226 (rs763361 y rs34794968) han sido corre-lacionados con diferentes patologías autoinmu-nes. El alelo menor de rs763361 constituye unfactor de riesgo en enfermedades como la diabe-tes tipo 1, artritis reumatoide, enfermedad de

Graves, granulomatosis de Wegener, psoriasis,enfermedad celíaca y lupus eritematoso sistémi-co (SLE) y recientemente en esclerosis sistémica(SSc). Esta variante alélica codifica un cambio nosinónimo de glicina a serina en la posición 307de la proteína, sugiriendo una posible repercu-sión funcional a nivel de trasducción de señales,procesado alternativo del mRNA o modificacio-nes post-traduccionales. La variante rs34794968parece ser responsable de la expresión alteradade CD226 en SLE. Este trabajo pretende confir-mar el papel de ambos polimorfismos en la sus-ceptibilidad a SSc y su influencia en los diferentessubgrupos de pacientes.MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyó un total de2886 pacientes y 3927 controles sanos provenien-tes de ocho cohortes europeas de origen caucási-co. Los polimorfismos de CD226 fueron genotipa-dos mediante ensayos TaqMan de discriminaciónalélica. El análisis de los datos combinados de to-das las poblaciones se realizó usando el softwareStatsDirect. RESULTADOS: El meta-análisis con datos previa-mente publicados confirma la asociación del poli-morfismo rs763361 con SSc (P=3.60E-03 OR 1.0995% CI 1.03-1.15), con la forma difusa de la enfer-medad (dcSSc) (P=2.34E-02 OR 1.17 95% CI1.02-1.35) y los pacientes positivos para los auto-anticuerpos frente a la topoisomerasa-I (ATA+)(P=2.24E-05 OR1.22 95% CI 1.11-1.34). CONCLUSIÓN: Nuestros datos reafirman aCD226 como un factor genético de susceptibili-dad a SSc y especialmente para los subgrupos depacientes dcSSc y ATA+.

PATRONES DE IMAGEN EN RESO-NANCIA MAGNÉTICA DE LAS MANI-FESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRI-CAS EN EL LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO Pérez Latorre, Leire; Jiménez Bretones, Zaida Maria;Cano Alcalde, Laura; López Corcuera, Maria Lorena;Szymaniec, Joanna; Trigo Esteban, Elena; Garcia Pa-rra, Carlos Javier. H.G.U.Gregorio Marañon.

INTRODUCCIÓN: Las manifestaciones neurop-siquiatricas en el Lupus Eritematoso Sistemico(LES) son muy variadas, siendo las más frecuentesel trastorno cognitivo, la enfermedad cerebrovas-cular, las crisis comiciales, cefalea y polineuro-patía. Los mecanismos fisiopatológicos no estándel todo claros; se incluyen afectación de la vas-cularización cerebral, secundaria principalmen-te a una ateroesclerosis acelerada y mas rara-

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mente a una vasculitis , la acción directa de auto-anticuerpos y otros factores menos frecuentes.Para su diagnóstico contamos con diversas prue-bas entre ellas la Resonancia Magnética (RMN)con una alta sensibilidad en la detección de le-siones del SNC. OBJETIVO: Descripción de patrones de lesión enRMN cerebral en pacientes diagnosticados de LEScon manifestaciones neuropsiquiátricas. Materialy métodos: Se realizó un estudio observacionaldescriptivo retrospectivo. Se incluyeron pacientescon diagnóstico de LES que presentaban clínica deafectación neuropsiquiátrica, estudiados conRMN desde 1990 a 2010. Se recogieron datos dela clínica que motivo el estudio radiológico y ladescripción de las imágenes. Se excluyó a aque-llos pacientes con otra enfermedad autoinmuneasociada. RESULTADOS: De los 128 pacientes con diagnós-tico de LES, únicamente 17 habían tenido mani-festaciones neuropsiquiátricas estudiadas me-diante RMN cerebral. De este grupo se excluyeron9 por presentar otra enfermedad autoinmune aso-ciada. Los 8 pacientes incluidos presentaban las si-guientes manifestaciones clínicas: deterioro cog-nitivo (25%), síndrome depresivo (25%), crisis co-miciales (12,5%), síndrome confusional agudo(12,5%), neuropatía craneal (12,5%) y cefalea(12,5%) Los patrones objetivados en la RMN fue-ron: retracción cortical (62,5%), lesiones hiperin-tensas en T2 (25%), lesiones hiperintensas enFLAIR (12,5%), lesiones hipointensas en T1 e hipe-rintensas en T2 (12,5%), lesiones hiperintensas enT2 y FLAIR (12.5%), sin alteraciones 12,5%. La in-terpretación clínica de estos patrones fue: atrofiacerebral (37.5%), lesion es isquémicas microvas-culares (25%), gliosis (12,5%), inespecífica(12.5%) y normal (12.5%). CONCLUSIONES: La atrofia cerebral fue el ha-llazgo mas frecuente en nuestro grupo de pacien-tes. No se encontró en ningún caso un patrón su-gestivo de vasculitis. No se observo correlaciónclínico-radiológica.

GRANULOMATOSIS DE WEGENERTRATADAS CON RITUXIMAB.NUESTRA EXPERIENCIAChinchilla Palomares, Eduardo; García Hernández,Francisco J; González León, Rocío; Montero Mateos,Enrique; León Guisado, Antonia; González Pulido,Cristina; Castillo Palma, Mª Jesús; Sánchez Román,Julio. Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar.Servicio de Medicina Interna. Hospitales Universita-rios Virgen del Rocío. Sevilla.

OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de rituximab(RTX) en el tratamiento de un grupo de pacientescon granulomatosis de Wegener (GW) refractarioso con contraindicación a otros tratamientos, comoglucocorticoides (GC) e inmunosupresores.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivoabierto no controlado. Esquema de tratamiento: 4infusiones de RTX (375 mg/m_ los días 0, 7, 14 y21), 2 de ciclofosfamida (750 mg los días 2 y 16) yGC (deflazacort, 60 mg/día hasta un mes post-tra-tamiento y posterior ajuste de dosis según evolu-ción hasta retirada). Evaluación protocolizada ba-sal y 1, 6 y 12 meses post-RTX. Se consideró res-puesta completa (RC) si normalización de las alte-raciones que motivaron el tratamiento y respuestaparcial (RP) si mejoría > 50%.RESULTADOS: Se trató a 7 pacientes (4 mujeres),6 por fallo del tratamiento con GC e IS y 1 en sus-titución de ciclofosfamida por infección respira-toria por Acinetobacter. Un paciente recibió 2 ci-clos de RTX, por lo que en total se registraron 8 ci-clos, si bien, este último todavía no ha sido eva-luado en sus puntos. La edad media era de 55años y el tiempo medio de evolución de la enfer-medad de 3'8 años. La determinación de ANCAresultó negativa en 2 pacientes. Se realizó biop-sia en 5, todas ellas positivas (incluido un pacien-te con ANCA negativo). Las manifestaciones clí-nicas que se registraron al inicio del tratamientoeran: afección pulmonar (5, 62'5%), sinusitis (2,25%), afección renal (2, 25%), estenosis subgló-tica grave (1, 12'5%), lesiones cutáneas múltiplesy extensas tipo pioderma gangrenoso (1, 12'5%),otitis (1, 12'5%), rinitis (1, 12'5%), fiebre (1,12'5%), afección del sistema nervioso central (1,12'5%), iritis (1, 12'5%) y vasculitis cutánea (1,12'5%).

En 5 pacientes no hubo respuesta, uno tuvoRP (cuya sintomatología que motivó el inicio detratamiento fue sinusitis, iritis, afección pulmo-nar y vasculitis cutánea) y RC en otro, que pre-sentaba afectación pulmonar grave al inicio delmismo. Como acontecimientos adversos, un pa-ciente falleció durante el ciclo de tratamiento sincausa clara pero no atribuible al tratamiento yotro presentó un TEP masivo tras acabar el mis-mo, sin que tampoco podamos atribuirlo a éste.No hubo reacciones infusionales ni infeccionesasociadas.CONCLUSIONES: En nuestra experiencia, la efi-cacia de RTX en la GW resultó limitada.

COHORTE DE PACIENTESESTUDIADOS POR SOSPECHA DEHIPERTENSIÓN ARTERIAL

PULMONAR EN UNA UNIDADESPECIALIZADA. DIAGNÓSTICOFINAL Chinchilla Palomares, Eduardo; García Hernández,Francisco J; González León, Rocío; González Pulido,Cristina; Montero Mateos, Enrique; León Guisado,Antonia; Castillo Palma, Mª Jesús; Sánchez Román,Julio. Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar.Servicio de Medicina Interna. Hospitales Universita-rios Virgen del Rocío. Sevilla.

OBJETIVO: La hipertensión pulmonar (HP) se de-fine por el incremento anómalo de la presión en laarteria pulmonar. Se considera que existe HPcuando la presión arterial pulmonar media(PAPm) es ≥25 mm Hg en reposo. La clasificaciónde la OMS establece 5 grupos, según la etiología yel mecanismo fisiopatológico subyacente. La hi-pertensión arterial pulmonar (HAP) constituye elgrupo 1 de dicha clasificación y se define comouna elevación de la PAPm ≥25 mm Hg con pre-sión capilar pulmonar ≤15 mm Hg en ausencia deotras causas.

El objetivos de este trabajo es describir losdiagnósticos finales en una serie de pacientes estu-diados por sospecha de HP por una unidad espe-cializada de un hospital de tercer nivel. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio retrospectivodescriptivo basado en la revisión de la historia clí-nica de los pacientes evaluados.RESULTADOS: Entre el 1 de enero de 1997 y el 30de abril de 2010 se evaluó por sospecha de HP a150 pacientes (123 mujeres, 82%). Su edad mediafue de 55'7 años. El valor medio de la PAP sistólicamediada por ecocardiografía-Doppler fue de 71'7mm Hg. Al inicio del estudio había 12 pacientesen clase funcional (CF) 1 (8%), 57 en CF 2 (38%),51 en CF 3 (34%) y 30 en CF 4 (20%). A la finaliza-ción de la evaluación, se diagnosticó HP en 124(82'6%) pacientes y se descartó en 18 (12%). Entrelos pacientes con HP, el diagnóstico fue de HAP en85 casos (56'6%; asociada a colagenosis en 43,idiopática en 26, síndrome de Eisenmenger en 8,portopulmonar en 3 y asociada a infección por elVIH en 2) y de HP no arterial en 39 (26%; 23 deorigen cardiaco, 7 de origen respiratorio y 9 decausa tromboembólica). Seis pacientes con HAPse podrían clasificar total o parcialmente en el gru-po 5 de la clasificación de la OMS (HP con meca-nismo multifactorial no aclarado). Ocho pacientesestaban aún en estudio. CONCLUSIONES: En nuestra experiencia, laHAP es la forma de HP más frecuente entre los pa-cientes evaluados específicamente por este moti-

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vo. No obstante, más de la cuarta parte de casostienen otros mecanismos subyacentes. Nuestra es-pecial dedicación a las enfermedades sistémicasautoinmunes influyó en que el diagnóstico deHAP asociado a enfermedades del colágeno fuerael más frecuente.

PREVALENCIA DE LAS DISTINTASVARIANTES DE HIPERTENSIONPULMONAR EN UNA SERIE DEPACIENTES CION ESCLEROSISSISTÉMICAGonzález Pulido Cristina, González León Rocío, LeónGuisado Antonia, Montero Mateos Enrique, Chinchi-lla Palomares Eduardo, García Hernández FranciscoJosé, Castillo Palma María Jesús, Ocaña Medina Ce-lia, Sánchez Román Julio. Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar,Servicio de Medicina Interna, Hospital UniversitarioVirgen del Rocío de Sevilla.

INTRODUCCIÓN: La hipertensión pulmonar(HP) en pacientes con esclerosis sistémica (ES) res-ponde a diferentes causas: hipertensión arterialpulmonar (HAP), secundaria a enfermedad pul-monar intersticial (EPI), relacionada con cardiopa-tía izquierda (ECI) o tromboembólica crónica(HPTEC). Los distintos trabajos publicados no sue-len distinguir adecuadamente su frecuencia.OBJETIVO: Analizar la frecuencia de las distintasmodalidades de HP en pacientes con ES. Materialy método. Seguimiento protocolizado de una co-horte de 180 pacientes con ES, iniciado el 1 de ju-nio de 2003, con valoración anual mediante eco-cardiograma, estudio funcional respiratorio (EFR)y, opcionalmente, TC de alta resolución. El valorde la presión arterial pulmonar sistólica se consi-deró elevado si era >35 mm Hg. Los pacientes conPAPs elevada se mantuvieron bajo vigilancia pe-riódica si la PAPs era <50 mm Hg y estaban asinto-máticos. Si la PAPs era >50 mm Hg o el pacienteestaba sintomático, se aplicó un algoritmo diag-nóstico ajustado a las guías clínicas internaciona-les. También se consideraron los pacientes diag-nosticados de HP al margen de este programa decribaje. RESULTADOS: Hasta diciembre de 2010 se valo-ró a 131 de 180 pacientes (72'8%). Se detectó unaPAPs >35 mm Hg en 50 (38,1%). El valor elevadode PAPs se atribuyó a ECI en 4 pacientes y a EPI en2 (1'5%). La PAPs fue normal en ecocardiogramassucesivos en otros 5. Se realizó cateterismo cardia-co derecho (CCD) en 27 pacientes (54%) conPAPs elevada no atribuible a EPI o ECI conocidas osignificativas, incluidos aquéllos con EPI y reduc-

ción desproporcionada de la DLco (FVC/DLco>1'8), y se confirmó la HP en 23. La HP era posca-pilar en 2 y precapilar en 21 (20 con HAP y 1 conHPTEC). Así, se confirmó la existencia de HP norelacionada con EPI en el 17.5% de pacientes eva-luados: 15.2% con HAP, 1'5% con PH secundariaa ECI (4'6% si se consideran los pacientes sin CCDpor diagnóstico previo de cardiopatía) y 0'8% conHPTEC.Doce pacientes se mantienen bajo vigi-lancia. CONCLUSIONES: 1) Mediante valoración siste-mática de nuestra serie de pacientes con ES obser-vamos una prevalencia de HAP mayor que la co-municada en otros trabajos. 2) Esta sistemática permite una clasificación máscorrecta así como una mayor precocidad en la de-tección y el tratamiento de HAP en estos pacientes.

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO:EXPERIENCIA CLÍNICA DE CINCOCASOS González Nieto, José Antonio; Ramírez García, Susa-na; Mariscal Vázquez, Gabriel; Quesada Pérez, JoséAntonio; Martínez Marcos; Francisco Javier; MartínSuárez, Ignacio Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.

OBJETIVO: Evaluar el perfil clínico-analítico delos pacientes con síndrome hemofagocítico (SH).MATERIAL Y MÉTODOS: Revisión de la historiaclínica de 5 casos diagnosticados de SH en base alos 8 criterios diagnósticos y evaluación de los re-sultados clínicos y analíticos.RESULTADOS: La edad media fue de 39,6 años ytres eran hombres. La etiología era infecciosa endos casos, autoinmune en un caso y desconocidaen otros dos. De los 8 criterios diagnósticos, la fie-bre, la esplenomegalia, la citopenia, la hiperferriti-nemia, la actividad natural killer y el CD25s esta-ban presentes en el 100% de los casos, aunque losdos últimos sólo estaban determinados en uncaso. La hipertrigliceridemia estaba presente en el60% y la hemofagocitosis en el 80%, siendo la hi-pofibrinogenemia la más infrecuente. Otros signosfueron la hepatomegalia en el 100%, el derramepleural y/o ascitis en el 60% y poliadenopatías enel 40%. Ningún caso presentó afectación de SNC.Dentro de las anormalidades analíticas, la eleva-ción de las enzimas hepáticas se encontraba pre-sente en el 80% y la alteración de la coagulaciónen el 60%. El aumento de la PCR, la hipoalbumi-nemia y el aumento de los dímeros D estuvieronpresentes en todos los pacientes. La enzima con-vertidora de ang! iotensina (ECA), medida en 3 delos 5 pacientes, estuvo elevada en todas las deter-

minaciones. El tratamiento recibido se basó encorticoides (100%), etopósido (60%), ciclosporina(20%), Igiv (20%) y tacrolimus. El tiempo de de-mora del diagnóstico fue de 38,4 días. La mortali-dad fue del 40%.CONCLUSIONES: En nuestra serie de casos, lospacientes afectos son jóvenes, presentando todoslos criterios diagnósticos clásicos del SH en unporcentaje cercano al 100%, siendo la hipofibri-nogenemia/ hipertrigliceridemia el más variable.La hiperferritinemia extrema nos debe hacer sos-pechar el SH. Los nuevos marcadores tales comola actividad natural killer y el receptor soluble de laIL-2 (CD25s) deben ser realizados en caso de sos-pecha por su alta sensibilidad. La ECA, marcadorde otras enfermedades donde existe activaciónmacrofágica, podría ser un marcador del SH ac-tualmente no estudiado. Los corticoides fueron eltratamiento más utilizado. El tacrolimus puede seruna alternativa eficaz a la ciclosporina. La mortali-dad total fue similar a la de las series publicadas.

ANALISIS CLÍNICO-ANALÍTICO DELA AFECTACIÓN VASCULAROCULAR DEL SÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDO González Nieto, José Antonio; Ortiz López, Esther; DíazPérez, Catalina; Espejo Fernández, Cristina; MuñozBeamud, Francisco Ramón; Martín Suárez, IgnacioJavier. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.

OBJETIVO: Evaluar el perfil clínico-analítico delos pacientes con afectación vascular ocular se-cundaria al síndrome antifosfolípido (SAF) y losposibles factores que pueden predecir la evolu-ción.MATERIAL Y MÉTODOS: Es un estudio descrip-tivo retrospectivo de 11 pacientes que han pre-sentado un evento vascular ocular y criteriosdiagnósticos de SAF, de un total de 140 pacien-tes con SAF en seguimiento en nuestra consulta.Se han evaluado parámetros clínicos y analíticosasí como su posterior evolución. El análisis esta-dístico se ha realizado con el programa PASWstatistics 18.RESULTADOS: De los 11 pacientes, 6 eran muje-res, la edad media era de 48,55±9,8 años, El81,8% presentaban afectación venosa mientrasque sólo un caso presentaba afectación arterial yotro afectación arteriovenosa. Las manifestacionesclínicas del SAF más frecuentes fueron el lívedo re-ticularis en el 45,5%, la afectación de SNC y elalargamiento del TTPA en el 27,3%. La afectaciónvascular ocular fue la forma de debut del SAF en el

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81,8% y el SAF fue primario en el 72,7%. La mediade los ACA IgM fue de 33±31,74 UI/ml, ACA IgG38,27±40,33 UI/ml y AntiB2GP IgG 42,91±53,8UI/ml, estando el anticoagulante lúpico presenteen todos los casos. El tratamiento inicial fue AASen el 63,6%, ACO en el 27,3% y doble terapia enel 9,1%. La decisión de anticoagular de inicio hadependido del tiempo de evolución de la trombo-sis (menor de 6 meses), presencia de recidiva yafectación de SNC. Tras el tratamiento inicial, reci-divaron el 36,4%, siendo instaurados en todosellos y manteniéndose e! stables con la doble tera-pia. El único factor predictor de recidiva que mos-tró significación estadística (p 0,024) fue la presen-cia de títulos moderados-altos (mayor de 35 UI/ml)de los ACA IgM, estando los ACA IgG y AntiB2GPcerca de la significación (p 0,088).Los pacientescon SAF obstétrico, lívedo, alargamiento del TTPAy/o afectación de SNC tenían mayor tendencia apresentar recidiva sin llegar a ser estadísticamentesignificativas (p>0,05).CONCLUSIONES: Teniendo en cuenta la escasa ncomo una limitación del estudio, se demuestrauna fuerte asociación de títulos altos de los anti-cuerpos antifosfolípidos con la recidiva de los fe-nómenos trombóticos oculares. Estos pacientes sepodrían beneficiar de un seguimiento intensivo yun tratamiento agresivo.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEVULVA Y VAGINA RECIDIVANTECOMO FORMA DE DEBUT DELINFOCITOPENIA T CD4+IDIOPÁTICAEspejo Fernández, Cristina; González Nieto, Jose An-tonio; Ortiz López, Esther; Páez Rubio, Inmaculada;Díaz Pérez, Catalina; Martin Suárez, Ignacio Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.

OBJETIVO: Describir el curso clínico de un casode linfocitopenia T CD4+ idiopática (LCI) en segui-miento en nuestra consulta de Enfermedades au-toinmunes (EAS) diagnosticada a partir de una ne-oplasia intraepitelial de vulva (VIN) y vagina(VAIN) recidivante.MATERIAL Y MÉTODOS: Revisión de la historiaclínica de una mujer de 34 años que llega a nues-tra consulta de EAS remitida por Ginecología don-de estaba en seguimiento desde hacía 10 años porVIN y VAIN recidivante.RESULTADOS: La paciente tenia antecedentes decondilomas y era portadora del papilomavirus(HPV) tipo 16, 18 y 59, tras lo cual desarrolla unVIN y VAIN II-III recidivante a pesar de electrocoa-gulación y vaporización con láser. Es derivada a

nuestra consulta por leuco y linfopenia repetida ypatrón inmunológico de síndrome de sjögren (SS)sin datos clínicos de enfermedad sistémica. Se rea-lizó serología de VIH que fue negativa.

Ante esto se solicita ampliación de estudio deinmunodeficiencia que revela una deficiencia se-vera de lectina de unión a manosa (MBL) asociadaa Linfopenia T CD4+ idiopática, así como hiper-gammaglobulinemia a expensas de elevación deIgG2 e IgG3. El estudio de subpoblaciones linfoci-tarias mostró unos linfocitos totales de 318 cells/µlcon inversión del cociente CD4/CD8, con un con-taje celular de LT CD4+ 26 cells/µl y LT CD8+ 162cells/µl. Los niveles de MBL fueron de 60'86 ng/ml(por debajo de 500 ng/ml) lo que se asocia a mayorriesgo o gravedad en las infecciones.CONCLUSIONES: La LCI es un síndrome clínicoque es definido por un contaje celular de linfoci-tos T CD4 por debajo de 300 cels/µl persistenteen ausencia de otra causa de inmunodeficiencia.Es una entidad muy poco frecuente y se caracteri-za por infecciones oportunistas y enfermedadestumorales de repetición, entre los que se encuen-tran la infección por HPV y el VIN/VAIN. Entre lasenfermedades autoinmunes asociadas a LCI, seencuentra el SS.

CICLOFOSFAMIDA COMOTRATAMIENTO ADYUVANTE ENLAS MIOPATÍAS INFLAMATORIASTRATADAS CON RITUXIMAB Muñoz Beamud, Francisco; Páez Rubio, Inmaculada;Cachay Osorio, Hortencia; Martín Suárez, Ignacio;Isenberg David. Hospital Juan Ramón Jiménez. University CollegeLondon Hospital.

OBJETIVOS: evaluar el papel de la ciclofosfamida(CYF) en pulsos endovenosos como tratamientoadyuvante al rituximab (R) en la inmunodepleciónde células B (DCB) en las formas refractarias demiopatías inflamamtorias idiopáticas (MII).MATERIAL Y MÉTODO: se revisaron las historiasclínicas de pacientes con MII de curso refractario aterapia convencional que hubieran precisado a lolargo de su evolución tratamiento con R en base ala percepción clínica de necesidad para controlarla actividad inflamatoria de la enfermedad. Se re-cogieron diferentes variables clínicas y analíticas yse tuvo en cuenta la adición de CYF al tratamiento.Se revisó el seguimiento de un año y mediante ín-dice MITAX y cifras de creatinin kinasa (CK) basal ya los 12 meses se evaluó la respuesta clínica (favo-rable si mejoría de al menos 20% en MITAX y re-ducción de al menos el 30% de en la CK).

RESULTADOS: se seleccionaron 16 pacientescon formas refractarias (17%), 12 mujeres y 4 va-rones, de una base de datos con un total de 96pacientes con MII procedentes de un hospital dereferencia. Los diagnósticos encontrados fue-ron: 4 casos de síndrome antisintetasa (todosanti-Jo1 positivos); polimiositis (PM) en 2 pa-cientes; 5 casos de dermatomiositis (DM) distri-buida en clásica (2 casos), amiopática, juvenil yun caso asociado a fibrosis pulmonar con anti-Jo1 negativo; y finalmente 5 casos de miositisoverlap, combinando DM y LES en dos casos,esclerosis sistémica y PM en un caso y artritisreumatoide con PM en dos casos. Cada uno delos pacientes había recibido al menos un ciclode tratamiento con dos infusiones intravenosasde 1 gramo de R separadas dos semanas. Hasta11 pacientes (73,3%) recibieron bolos intrave-nosos de 750 mg de CYF concomitantes al R por4 pacientes que no los recibieron; no se dispusode datos en un paciente. Todos los pacientes al-canzaron DCB al m! es de tratamiento. El perío-do medio de DCB fue 18,6 meses (DS 11,6 me-ses) en el grupo de CYF frente a 9,7 meses (DS4,2 meses) en el de no tratados con ésta, sin al-canzar diferencias estadísticamente significati-vas. Hasta 6 pacientes del grupo de CYF alcan-zaron respuesta clínica por 2 pacientes en los notratados; mostraron respuesta favorable fueronlos de los grupos de síndromes overlap y antisin-tetasa preferentemente. No se registraron even-tos adversos graves durante el seguimiento. RESULTADOS: bajo nuestra experiencia, la adi-ción de CYF al tratamiento con R en las miositisinflamatorias parece extender el período de in-munodepleción de células B y con ésto poten-cialmente el intervalo libre de síntomas o de ac-tividad inflamatoria controlada. La ausencia designificación estadística puede explicarse por elcorto número de pacientes en la muestra. Estu-dios controlados aleatorizados con mayor nú-mero de pacientes serían necesarios para escla-recer esta tendencia. La respuesta clínica depen-dería preferentemente al subgrupo clínico deMII.

IFUTILIDAD DE LA RESONANCIAMAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICODE LA ARTERITIS DE LA ARTERIATEMPORAL: A PROPÓSITO DE UNCASOGonzález Doce, Víctor; Anglada Pintado, Juan Carlos;Cánovas Delgado, Sara. Hospital General de Jerez de la Frontera. DADISA Ra-diodiagnóstico.

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OBJETIVOS: Fomentar el uso de la resonanciamagnética(RM)como método diagnóstico dearteritis de la arteria temporal.MATERIAL Y MÉTODO: Presentamos el casode un varón de 67 años remitido por fiebre dehasta 39 ºC desde hacía dos meses, asociada atiritona y cefalea frontal sin alteraciones visua-les ni claudicación mandibular. No existía fo-calidad infecciosa y la anamnesis para enfer-medades sistémicas fue negativa. Había sidotratado con ciprofloxacino, sin mejoría. La ex-ploración fue anodina. Entre las pruebas com-plementarias, destacaron hemoglobina 11,2g/dL, con patrón normocítico y normocrómi-co; VSG 105 mm/h; proteína C reactiva 17,8mg/dL; baciloscopia y cultivo de micobacte-rias en esputo y orina negativos; serología defiebre intermedia negativa; estudio de autoin-munidad negativo; endoscopia digestiva alta yTAC corporal, sin hallazgos. Ante la sospechade una arteritis temporal, se propuso realizaruna biopsia, que el paciente rechazó, optán-dose por una angio-RM de temporales.RESULTADOS: La angio-RM mostró focos depérdida de señal tras su nacimiento y posteriora los bucles que realizan a nivel de los arcos ci-gomáticos, sugerente de lesiones de las pare-des vasculares, compatible con arteritis.Se inició deflazacort (1,5 mg/kg/día), desapa-reciendo la clínica, con normalización radio-lógica al mes de tratamiento, que se mantienefinalizado el mismo.DISCUSIÓN: La arteritis temporal es una vas-culitis sistémica que tiende a afectar a las ra-mas extracraneales de la arteria carótida. To-dos los hallazgos clínicos y de laboratorio es-tán limitados por su baja sensibilidad o especi-ficidad. Los estudios de imagen han jugadoclásicamente un papel fundamental en eldiagnóstico de las arteritis de grandes vasos,pero no en la de la arteritis temporal, donde labiopsia sigue siendo la prueba de elecciónpara su confirmación. Sin embargo en un ele-vado número de pacientes no es posible latoma de biopsias, o bien, ésta es negativa dadasu baja sensibilidad, que en algunas series esinferior al 20%. La RM se está constituyendocomo una técnica alternativa para el diagnós-tico de la arteritis de la temporal, e inclusocomo indicador para la toma de biopsias guia-das.CONCLUSIÓN: La RM constituye una herra-mienta más en el diagnóstico de la arteritis dela arteria temporal, especialmente útil ante lanegativa a toma de biopsia.

RECEPTOR SOLUBLE DE INTERLEU-QUINA 6 Y SUSCEPTIBILIDAD ADESARROLLAR ARTRITIS REUMA-TOIDE Montes Cano, Marco Antonio; Torrecillas, Fuensanta;García Lozano, José Raul; Abad Molina, Cristina; Re-neses, Sonsoles; García, Alicia; Núñez Roldán, Anto-nio; González Escribano, María Francisca. Servicio de Inmunología y Sección de Reumatología.HH UU Virgen del Rocío. Sevilla.

OBJETIVO: Investigar la asociación entre el poli-morfismo del receptor de IL6 (IL6R) y la susceptibi-lidad para desarrollar artritis reumatoide (RA).PACIENTES Y MÉTODOS: Se incluyeron 141 pa-cientes con tiempo de evolución igual o inferior a1 año en la visita basal y que cumplieron criteriosACR 2010 para RA a lo largo del seguimiento. Sedeterminaron mediante ELISA niveles de IL6 y deIL6R soluble (IL6SR) en suero recogido en la pri-mera consulta y el polimorfismo funcionalAsp358Ala (rs 2228145 A>C) utilizando sondasTaqman. Como grupo control se utilizaron 206 in-dividuos sanos con la misma distribución de edady género que el grupo de pacientes en los que serealizaron las mismas determinaciones. La com-paración de medianas se realizó mediante test noparamétricos (U Mann-Whitney para 2 grupos yKruskal-Wallis con la prueba de Dunn como post-test para 3 grupos).RESULTADOS: La mediana de concentración deIL6 en el suero de pacientes con RA 37.0 pg/mLfue superior a la de los controles (37.0 pg/mL vs.0.0 pg/mL, p<0.0001). Sin embargo, la medianade concentración de IL6SR fue mas baja en pa-cientes con RA que en el grupo control (164.4ng/mL vs. 185.3 ng/mL, p=0.0002). Se encontra-ron diferencias significativas en la mediana deconcentración de IL6SR entre los diferentes geno-tipos tanto en pacientes (AA: 135.8, AC: 189.3 yCC: 233.0, p<0.0001) como en controles (AA:142, AC: 200.2 y CC: 242.7, p<0.0001). Según losresultados de la prueba de Dunn para compara-ciones múltiples las diferencias se encontrabanentre el genotipo bajo productor (AA) y el resto (ACy CC). Cuando se estratificaron los pacientes ycontroles según sus genotipos (AA y AC+CC), lamediana de concentración de IL6SR era mas bajaen los dos grupos pacientes comparados con suscorrespondientes grupos de controles (p=0.01para AA y p=0.04 para AC+CC). En cuanto a losda! tos de genotipado, la distribución del genotipoAA no mostraba diferencias significativas entre elgrupo de pacientes y el de controles (42.2% vs.39.9%, p=0.18).

CONCLUSIONES: El genotipo del polimorfismofuncional Asp358Ala determina diferencias en laconcentración de Il6SR. Además de este polimor-fismo, deben existir otros factores que condicio-nen la menor concentración de IL6SR encontradaen el grupo de pacientes, ya que, las diferenciasentre pacientes y controles se mantienen cuandolos grupos se estratifican según sus genotipos. Nose encontró asociación entre este polimorfismo yla susceptibilidad a padecer RA en nuestra serie deRA de comienzo.

IDENTIFICACIÓN DE HAPLOTIPOSDEL GEN HAVCR1 ASOCIADOS CONLOS NIVELES DE EXPRESIÓN DEARNM Y SUSCEPTIBILIDAD A EN-FERMEDADES AUTOINMUNES García-Lozano, José Raul; Abad Molina, Cristina; Es-calera Cárdenas, Ana; Torres, Belén; Fernández,Olga; García, Alicia; Sánchez-Román, Julio; Sabio,José M; Ortego Centeno, Norberto; Raya Álvarez, Enri-que; Núñez-Roldán, Antonio; Martín, Javier; Gonzá-lez-Escribano, María Francisca. Servicios de Inmunología y Medicina Interna y Uni-dad de Reumatología. Hospital Universitario Virgendel Rocío, Sevilla. Servicios de Medicina Interna yReumatología. Hospital Clínico San Cecilio, Grana-da. Instituto de Parasitología y Biomedicina "LópezNeyra", CSIC, Granada.

OBJETIVOS: Definir haplotipos en el genHAVCR1 localizado en 5q33.2, una región aso-ciada a alergia y enfermedades autoinmunes, te-niendo en cuenta tanto los haplotipos de SNPs dis-ponibles en el Proyecto HapMap como las varian-tes estructurales descritas en el exón 4. Investigar laposible relación entre estos haplotipos y los nivelesde expresión de ARNm. Valorar la posible asocia-ción entre el gen HAVCR1 y la susceptibilidad aartritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sisté-mico (LES). MATERIAL Y MÉTODOS: Las 3 variantes ins/deldel exón 4 fueron genotipadas por análisis de lon-gitud de fragmentos. Los genotipos de los 5“tagSNPs” y los niveles de ARNm fueron determi-nados usando ensayos TaqMan.RESULTADOS: Definimos 4 haplotipos mayorita-rios en nuestra población, los dos más frecuentes(llamados haplotipos A y B) llevan las mismas va-riantes estructurales en el exón 4 y cada uno deellos presenta una de las dos combinaciones deSNPs más comunes en población CEU. El análisisde cuantificación reveló que el genotipo B/B teníala mayor mediana de nivel de expresión de ARNm(1.870, 0.430-6.110, vs. BX+XX p<0.0001). Ade-

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más, la frecuencia del genotipo BB fue significati-vamente más alta en pacientes con AR que en con-troles (12.3% vs. 5.9% en controles, p=0.0046,pc=0.014, OR=2.23 95% CI 1.23-4.10). CONCLUSIONES: Nuestros resultados sostienenuna relación entre los haplotipos de HAVCR1 y losniveles de expresión de ARNm y sugieren la asocia-ción de este gen con enfermedades autoinmunes.

RS3PE A PROPÓSITO DE UN CASO Morales Gómez, Rocío, Barrena Santana, Luis Ma-nuel, Morillo Blanco, Lorena, Nevado López-Alegría,Leticia, Magro Ledesma, Dolores . Complejo Hospitalario Infanta Cristina de Badajoz .

OBJETIVOS: Describir el síndrome conocidocomo polisinovitis aguda edematosa del anciano(RS3PE) a partir de un caso clínico.MATERIAL Y MÉTODOS: Revisión de tema a pro-pósito de un caso.RESULTADOS: Presentamos un paciente de 81años, sin antecedentes de interés, que ingresa porpresentar edema limitado a ambas manos, de 2meses de evolución, acompañado de dolor en ar-ticulaciones metacarpofalángicas, interfalángi-cas, radiocarpianas bilaterales, así como artral-gias también en codos y hombros, sin predominiohorario de los síntomas. No fiebre en su evoluciónni rigidez articular. En la exploración destacaba eledema con fóvea que presentaba en ambas ma-nos con sinovitis franca, resto sin hallazgos, inclu-yendo balances musculares. En cuanto a las prue-bas complementarias que se realizaron se inclu-yen: hemograma, bioquímica, coagulación, pro-teinograma, cuantificación deinmunoglobulinas, metabolismo del hierro, vita-mina B12, ácido fólico y PSA, todas ellos norma-les o negativas. El factor reumatoide fue normal ylos anticuerpos antipéptido citrulinado negativos.La VSG y PCR estaban elevadas. Tenía un hiperti-roidismo subclínico. En la radiografía de manosno se apreciaron lesiones erosivas. La radiografíade tórax, ecografía abdominal y el electrocardio-grama fueron normales. En la ecografía de cuellodestacaba un aumento de tamaño de la glándulatiroidea y múltiples nódulos bilaterales, compati-bles con un bocio multinodular en la gammagra-fía. Se realizó también una gammagrafía ósea quemostró captaciones articulares compatibles conpoliartropatía benigna. Con el diagnóstico deRS3PE, se inicia tratamiento con prednisona a do-sis de 10 mg día, con normalización de los reac-tantes de fase aguda y resolución de la clínica quepresentaba el paciente. El hipertiroidismo se con-tinuó estudiando ambulatoriamente.

CONCLUSIONES: El síndrome conocido comoRS3PE (Remitting Seronegative Symetrical Synovi-tis with Piting Edema) se caracteriza por la apari-ción brusca de una poliartritis simétrica seronega-tiva con importante edema y marcada fóvea endorso de manos. El diagnóstico es clínico. Inicial-mente considerado un proceso benigno, cada vezson más las publicaciones que lo asocian a neo-plasias. El tratamiento con esteroides a dosis bajasconduce a la remisión completa y persistente.

PREVALENCIA DE LAS DISTINTASVARIANTES DE HIPERTENSIONPULMONAR EN UNA SERIE DE PA-CIENTES CON LUPUS ERITEMATO-SO SISTÉMICOLeon Guisado Antonia, Montero Mateos Enrique,González León Rocío, Chinchilla Palomares Eduardo,González Pulido Cristina, García Hernández Francis-co José, Castillo Palma María Jesús, Ocaña MedinaCelia, Sánchez Román Julio. Unidad de Colagenosis e Hipertensión Pulmonar,Servicio de Medicina Interna, Hospital UniversitarioVirgen del Rocío de Sevilla.

INTRODUCCIÓN: La prevalencia de hiperten-sión arterial pulmonar (HAP) en lupus eritematososistémico (LES) oscila entre 0'5 y 14%. Los estudiosrealizados suelen considerar valores diagnósticosbajos de presión arterial pulmonar sistólica (PAPs)en el ecocardiograma y no distinguen adecuada-mente la HAP de otras formas de hipertensión pul-monar (HP). OBJETIVO: Analizar la frecuencia de las distintasmodalidades de HP en pacientes con LES. Méto-do. Cribaje de HAP mediante ecocardiogramabianual en una cohorte de 828 pacientes, iniciadoel 1 de octubre de 2003. La PAPs se consideró ele-vada si >35 mm Hg. Los pacientes con PAPs eleva-da se mantuvieron bajo vigilancia si PAPs <50 mmHg y estaban asintomáticos. Si PAPs >50 mm Hg oel paciente estaba sintomático, se aplicó un algo-ritmo diagnóstico ajustado a las guías clínicas in-ternacionales. También se consideraron los pa-cientes diagnosticados de HP al margen del pro-grama de cribaje. RESULTADOS: Se estudió a 340 pacientes y 28(8'2%) tenían una PAPs elevada (19 de 331 detec-tadas en cribaje y 9 en otro contexto). Dos teníancardiopatía izquierda y la PAPs fue normal enotros 3 en ecocardiogramas sucesivos. Se hizo ca-teterismo cardiaco derecho (CCD) en 11 de los 23pacientes restantes (47'8%) y se confirmó HP en 9:poscapilar en 2 y precapilar en 7 (6 HAP -1 porto-pulmonar- y 1 tromboembólica -HPTEC-). Tres pa-

cientes fallecieron por insuficiencia cardiaca: unose diagnosticó tras necropsia de hemangiomatosiscapilar pulmonar (HCP) y los otros 2 tenían unaPAPs>60 mm Hg, con tromboembolia pulmonargrave en uno y sin datos de enfermedad causal enel otro. Nueve pacientes siguen bajo vigilancia.Así, la prevalencia de HP diagnosticada medianteCCD, necropsia o ante hallazgos muy sugestivospero imposibilidad de realizar estudio diagnósticodefinitivo fue del 3'5% (2% HAP, 0'6% HPTEC,0'6% cardiopatía izquierda -1'2% si se suman lospacientes con cardiopatía evidente sin necesidadde CCD- y 0'3% para HCP). CONCLUSIONES: 1) La prevalencia de HAP ennuestra serie de pacientes con LES fue del 2%, muysuperior a la descrita en la población general, y losdefine como población de riesgo para el desarro-llo de HAP. 2) La sistemática de estudio empleada permite unaclasificación más correcta así como mayor preco-cidad en la detección y el tratamiento de HAP enestos pacientes.

PIODERMA GANGRENOSO E HIDRO-ADENITIS AXILAR EN PACIENTECON ESCLERITIS NODULAR RECIDI-VANTE EN TRATAMIENTO CON IN-FLIXIMAB Ortiz López, Esther; González Nieto, Jose Antonio; Ma-riscal-Vázquez Gabriel ; Páez Rubio, Inmaculada;Espejo Fernández, Cristina; Martin Suárez, Ignacio. Hospital Juan Ramón Jiménez.

OBJETIVO: Describir el curso clínico de un casode escleritis nodular (EN) en seguimiento ennuestra consulta de Enfermedades autoinmunes(EAS) .MATERIAL Y MÉTODOS: Revisión de la historiaclínica de una mujer de 19 años que llega a nues-tra consulta de EAS remitida por Oftalmologíadonde estaba en seguimiento desde hacía 5 añospor EN recidivante.RESULTADOS: El cuadro comienza con la apari-ción de enrojecimiento ocular, dolor y pérdida deagudeza visual bilateral diagnosticándose de EN.Entre sus antecedentes destacaba una infecciónpor Herpes Zoster tras la cual aparece el cuadro sinotros datos de enfermedad sistémica salvo ANA+1/80 con patrón moteado.

Se inicia tratamiento con AINES sistémicos, lo-cales y corticoides tópicos a dosis altas, sin remi-sión del cuadro, iniciándose tratamiento sistémicocon ciclosporina, metotrexate y corticoides, res-pondiendo sólo de forma parcial a éstos últimos.Ante la persistencia del cuadro se remite a la con-

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sulta de EAS, iniciando micofenolato sódico 360mg (4 comprimidos al día), que debemos suspen-der por la aparición de un nuevo brote de su enfer-medad e intolerancia digestiva. Iniciamos enton-ces tratamiento con infliximab (400mg cada 8 se-manas) usando como tratamiento concomitantemetotrexate y posteriormente azatioprina 75mg/dencontrándose, en este momento, en remisióncompleta.

Una conjuntivitis vírica por adenovirus resis-tente a tratamiento antiviral obliga a suspender elinfliximab , apareciendo entonces en miembro in-ferior izquierdo una lesión compatible con pioder-ma gangrenoso y un brote severo de hidroadenitisaxilar bilateral que se resolvieron tras la reintro-ducción de infliximab.CONCLUSIONES: Tanto la EN como el piodermagangrenoso pueden aparecer como manifestacio-nes extraintestinales de una enfermedad inflama-toria intestinal y asociados a otras enfermedadessistémicas como la artritis reumatoide, siendo muypoco frecuente la asociación de ambos.

La hidroadenitis y el pioderma responden altratamiento con Infliximab, por lo que llama laatención que aparezcan al supenderlo y mejorenal reintroducirlo. Posiblemente estemos ante unaenfermedad autoinmune que relacione tanto la es-cleritis nodular, la hidroadenitis axilar y el pioder-ma gangrenoso y que explique el curso de todoslos hallazgos.

EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA YMOLECULAR DE UNA PACIENTEAFECTADA CON SÍNDROMEHEMOFAGOCÍTICO YLEISHMANIASIS VISCERALGarcía-Rodríguez Sonia,Zumaquero Martinez Es-ther, Ríos Fernández Raquel, Rosal Vela Antonio, Na-varro Cuesta Pilar, Callejas Rubio José-Luis, ZubiaurMarcos Mercede, Ortego Centeno Norberto, SanchoLópez Jaime. Departamento de Biología Celular e Inmunología,Instituto de Parasitología y Biomedicina “López-Neyra”, CSIC, P.T. Ciencias de la Salud, Armilla,Granada. Unidad de Enfermedades AutoinmunesSistémicas, Hospital Clínico Universitario San Ce-cilio, Granada.

OBJETIVO: Análisis de citoquinas plasmáticas;estudio inmunofenotípico y de expresión génicaen células mononucleares de sangre periférica(PBMC) en una paciente con síndrome hemofa-gocítico (HLH) secundario a una leishmaniasisvisceral. MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizaron 6 mues-

tras consecutivas (plasma y PBMC) en un perio-do de 20 meses. La paciente recibió distintos tra-tamientos: Ciclosporina, prednisona, inmuno-globulinas iv, etopoxido, adalimumab, anfoteri-cina B y finalmente Tocilizumab (anti-IL-6). El in-munofenotipado se realizó por citometría deflujo y se determinaron marcadores en diferen-tes subpoblaciones celulares: células T (CD3,CD4, CD8, CD25, CD38), B (CD19, CD20,CD38), natural killer (NK y NKT) (CD3, CD56,CD38), monocitos (CD14, CD38, CD64, HLA-DR) y Granulocitos de Baja Densidad (GBD)(CD15, CD64, CD10, CD38). Se determinó laconcentración plasmática de 10 citoquinas (IL-1β). Seα y TNF-≥γIL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12 (p70), IL-13, IFN- cuantificaron los niveles demRNA (PCR cuantitativa a tiempo real) de IL-2, ;factores de transcripción: T-bet (Th1), STAT4(Th1),≥γIL-6, IL-10, IL-22 e IFN- t (Th17) y deNFkB1, ZAP-70, p3 8MAPK14,≥γGATA3 (Th2),Foxp3 (Treg) y ROR Perforina, Granzima-B yCD38.RESULTADOS: La paciente con HLH tenía unaproporción anormalmente alta de GBD en losPBMC, con dos subpoblaciones diferenciadas,una de neutrófilos maduros activados(CD15+CD10+CD64+) y la otra de neutrófilosinmaduros (CD15+CD10-CD64+); otras altera-ciones fueron: a) presencia de un elevado % demonocitos circulantes con expresión aumentadade CD64, CD38 y HLA-DR. b) % muy bajo decélulas NK (CD3-CD56+) c) aumento de la ex-presión de CD38 en NKT (CD3+CD56+), d) %muy bajo de células B con un aumento de la sub-población de células plasmáticas (CD19+CD20-CD38+++), e) aumento en la expresión de CD38en la población CD3+CD8+. Los niveles plasmá-ticos de: IL-6, γIL-10 estaban muy elevados y des-cendieron por acción Tocilizumab; los de IFN-IL-2, IL-12 (p70), y IL-13, oscilaron a lo largo delestudio. Expresión génica: a) IL-2 e IL-6 estabandisminuidos, b) STAT-4, GATA-3; ZAP-70, IL-10 yNFkB-1, CD38, y p38MAPK14γestaban aumen-tados sólo al inicio del estudio, c) IFN- estabanaumentados al inicio y se mantuvieron por enci-ma de los niveles normales t, SAP, Perforina yGranzima-Bγpor más tiempo que los anteriores,d) T-bet, ROR se encontraron inhibidos, e) ConTocilizumab se observaron incrementos transito-rios de IL-22 y de Foxp3. CONCLUSIONES: Los fármacos selectivos paratratar la leishmaniasis y para inhibir la producciónde IL-6 provocaron una disminución muy signifi-cativa de los marcadores de activación y de la pro-porción de GBD.

RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE25OH VITAMINA D CON LAGANANCIA DE MASA ÓSEA ENPACIENTES CON ENFERMEDADESAUTOINMUNES Y TRATAMIENTOESTEROIDEOGonzález Nieto, JA; Ortego Jurado, M; Callejas Rubio,JL; Ríos Fernández, R; Sánchez Rico, D; García Mora-les, M; Anguita Santos, F; Ortego Centeno, N. Hospital universitario San Cecilio, Granada.

OBJETIVO: Analizar si niveles óptimos de la25OH vitamina D (25VitD) se comportan comofactores protectores en la profilaxis secundaria depérdida de masa ósea (MO) en columna lumbar(CL) y cuello de fémur (CF) en pacientes con enfer-medades autoinmunes (EA) en tratamiento conglucocorticoides (GC).PACIENTES Y MÉTODOS: Se realizó un estudiode cohortes prospectivo en el que se incluyeronpacientes con diferentes EA en tratamiento conGC, al menos durante tres meses previos y que sepreveía los continuarían durante, al menos, lossiguientes tres meses. Los niveles de 25VitD semidieron en dos épocas distintas del año, que de-nominamos verano (Abril-Septiembre) e invierno(Octubre-Marzo). Definimos niveles óptimos de25VitD≥30 ng/ml y subóptimos de 25VitD<30ng/ml. Se categorizaron las variables cuantitati-vas y se realizó el análisis estadístico con el pro-grama SPSS.RESULTADOS: De los 141 pacientes incluidosen el estudio, 72 pacientes (54 mujeres) teníandeterminación basal y al año de MO y 25VitD. Laedad media fue de 56,75±15,4 años y la dosis deprednisona media de 2,2±5,1 mg/d. La determi-nación de 25VitD fue 27,4±13,8 ng/mL, presen-tando niveles subóptimos el 53%, se objetivó in-cremento de MO en CL en el 41,7% de los pa-cientes y en CF en el 30,6%. En el grupo de25VitD en niveles óptimos, presentaron incre-mento de MO en CL 15 pacientes (60%) y pérdi-da 10 (40%), mientras que los pacientes con ni-veles subóptimos de 25VitD, presentaron ganan-cia 15 pacientes (31,9%) y pérdida 32 (68,1%),mostrando significación estadística (p 0,02). Estatendencia no se observó en el análisis del incre-mento de MO en CF en función de los niveles de25VitD.CONCLUSIONES: La prevalencia de niveles ba-jos de vitamina D en pacientes con EA tratadoscon GC es elevada. Mantener unos niveles ade-cuados de 25VitD parece contribuir a preservar omantener la MO en CL, lo que a largo plazo po-dría disminuir la incidencia de fracturas vertebra-

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les en estos pacientes. Según nuestros datos, losniveles de 25VitD no contribuyen a frenar la per-dida de MO en CF en estos pacientes.

INFLUENCIA DE LOSTRATAMIENTOS ESPECÍFICOSUTILIZADOS EN LA PREVENCIÓNDE PÉRDIDA DE MASA ÓSEAASOCIADA AL TRATAMIENTOGLUCOCORTICOIDEO ENPACIENTES CON ENFERMEDADESAUTOINMUNESGonzález Nieto, JA; Ortego Jurado, M; Callejas Rubio,JL; Ríos Fernández, R; Sánchez Rico, D; Anguita San-tos, F; Moreno Higueras, M; Ortego Centeno, N. Hospital Universitario San Cecilio, Granada.

OBJETIVO: Analizar si el tratamiento específicode la osteoporosis, en condiciones de práctica clí-nica, se comportan como factores protectores dela pérdida de masa ósea (MO) en columna lumbar(CL) y cuello de fémur (CF) en pacientes con enfer-medades autoinmunes (EA) en tratamiento conglucocorticoides (GC).PACIENTES Y MÉTODOS: Se realizó un estudiode cohortes prospectivo en el que se incluyeronpacientes con diferentes EA en tratamiento conGC, al menos durante los tres meses previos y quese preveía los continuarían durante al menos lostres siguientes. Se analizó la variación de la MO alaño de tratamiento y su relación don diferentes va-riables, especialmente el tratamiento profilácticoutilizado. El análisis estadístico se realizó con elprograma SPSS.RESULTADOS: De los 141 pacientes incluidos enel estudio, las determinaciones basal y al año deMO, estaban realizadas en 111, de los cuales 86eran mujeres. La edad media fue 57,74±15,06años y la dosis de prednisona media 2,03±4,56mg/d. El 80,2% recibían aportes suplementariosde calcio y el 86,9% de vitamina D. Recibieronbisfosfonatos el 61,7%, de los cuales, el más utili-zado fue el risedronato (48,5%), seguido del alen-dronato (27,3%), ibandronato (10,6%) y zoledró-nico (7,6%). La teriparatida fue utilizada en el2,8% y el ranelato de estroncio en el 1,9%. Se ob-jetivó incremento de MO en CL en el 47,2% y enCF en el 30,6%. En el grupo de pacientes conaportes suplementarios de calcio, presentaron in-cremento de MO en CL 45 (51%), mientras que enlos pacientes sin aporte de calcio solo hubo ga-nancia en 5 (27,8%), p 0,07. En el grupo de pa-cientes que recibían bifosfonatos, presentaron in-cremento de MO en CL 36 (54,5%), mientras quelos pacientes sin bifosfonatos, solo ganaron masa

en CL 14 (35%), 0,05. Sin embargo, esta tendenciano se observó en el resto de tratamientos específi-cos ni en ningún grupo con respecto a la gananciade MO en CF. En el análisis por subgrupos, ningúnbifosfonato mostró ser superior a los demás.CONCLUSIONES: El aporte de suplementos decalcio y el uso de bifosfonatos en pacientes con EAtratados con GC contribuye a mantener la MO enCL, lo que a largo plazo podría disminuir la inci-dencia de fracturas vertebrales en estos pacientes.Según nuestros datos, el tratamiento específico nocontribuye a frenar la perdida de MO en CF.

PREVALENCIA DEHIPOVITAMINOSIS EN PACIENTESCON ENFERMEDADESAUTOINMUNES EN TRATAMIENTOGLUCOCORTICOIDEOSánchez Rico, M; Ortego Jurado, M; Callejas Rubio,JL; Ríos Fernández, R; González Nieto, JA; Moreno Hi-gueras, M; Garcia Morales; M; Ortego Centeno, N. Hospital Universitario San Cecilio, Granada.

OBJETIVO: Desde hace tiempo se conoce que lavitamina D tiene funciones más allá de las ejercidasen el metabolismo mineral. Durante los últimosaños se ha prestado especial atención a su papel enla regulación del sistema inmune y su implicaciónen el desarrollo/actividad de diferentes enfermeda-des autoinmunes (EA) y la necesidad de mantenerniveles óptimos en estos pacientes. Nuestro objeti-vo fue analizar los niveles de 25OH vitamina D(25VitD) en pacientes con diferentes EA, tratadoscon glucocorticosteroides (GC) y estudiar posiblesfactores relacionados con los mismos.PACIENTES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio decohortes prospectivo en el que se incluyeron pa-cientes con diferentes EA, en tratamiento con GC,al menos durante los tres meses previos y que sepreveía los continuarían al menos durante los tressiguientes. Los niveles de 25VitD se midieron endos épocas distintas del año, que denominamosverano (Abril-Septiembre) e invierno (Octubre-Marzo). En función de los niveles de VitD defini-mos: insuficiencia grave (≤ a 10 ng/mL), insuficien-cia (10,01-20 ng/mL), subóptimos (20,01-29.99ng/mL), y adecuados (≥30 ng/mL). Por aporte con-vencional de vitamina D entendimos la administra-ción de suplementos de 400-800 UI/día. RESULTADOS: Se incluyeron un total de 94 pa-cientes de edad media 57,3 ±16,2 años; 71 muje-res (45 menopáusicas). La dosis media de predni-sona recibida fue 2 ± 4,5 mg/d. El 87,1% recibíansuplementos de VitD (48,2% convencionales y22% ajustados). Durante el verano presentaron in-

suficiencia grave de vitamina D el 2,1%, insufi-ciencia el 15,6% y niveles subóptimos el 22%; eninvierno estos valores fueron del 11,3, 16,3 y16,3% respectivamente. Los pacientes con aporteconvencional tuvieron unos niveles de 25vitD in-feriores a los que lo recibieron ajustado (24,6 ±11,1 vs 34,3 ± 16,4 ng/mL; p = 0,044). Hubo co-rrelación negativa entre los niveles de 25VitD y elIMC (-0,30; p=009).CONCLUSIONES: La prevalencia de niveles ba-jos de vitamina D en pacientes con EA tratadoscon GC es elevada, especialmente en los meses deinvierno, aún en los casos en que se realiza aporteconvencional de la vitamina y en pacientes conelevado IMC. Si queremos conseguir niveles ade-cuados es recomendable ajustar la dosis de vitami-na D, incrementando el aporte especialmente enlos meses con menos radiación UV.

LA TROMBOSIS Y LAATEROSCLEROSIS TEMPRANA SEASOCIAN AL DAÑOMITOCONDRIAL Y EL ESTRÉSOXIDATIVO EN LEUCOCITOS DEPACIENTES CON SÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO Perez-Sanchez Carlos, Ruiz-Limon Patricia, AguirreZamorano Mª Angeles, Carretero Prieto Rosario, Ro-driguez-Ariza Antonio, Barbarroja Puerto Nuria, Villal-ba Montoro Jose Manuel, Collantes-Estevez Eduardo,Velasco Gimena Francisco, Khamashta MA, Cuadra-do Lozano Mª José, Lopez-Pedrera Rosario. Servicios de Reumatología y Unidad de Investiga-ción, Hospital Reina Sofia-IMIBIC.

OBJETIVOS: Investigar el estatus oxidativo y el po-tencial de membrana mitocondrial presente enleucocitos de pacientes SAF, así como su asocia-ción con el desarrollo de trombosis y aterosclero-sis en esta patología autoinmune. METODOLOGÍA: El estudio se realizó muestrasprocedentes de 20 pacientes SAF y 20 donantessanos. La expresión de TF y PARs se analizó me-diante citometría de flujo. Mediante técnicas deELISA o Flow cytomix se evaluaron los niveles deexpresión de marcadores de aterosclerosis y riesgocardiovascular (VEGF, Flt1, PCR, tPA, MCP-1, In-terleuquinas -1,-8, y -10). Como marcador de ate-rosclerosis incipiente se midió el grosor de la ínti-ma-media carotídea (GIC).Diversos biomarcadores de estrés oxidativo (peró-xidos, glutation intracelular -GSH- y potencial demembrana mitocondrial -MMP-) se analizaronmediante citometría de flujo utilizando sondas es-pecíficas. Los niveles plasmáticos de óxido nítrico

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(NO), nitrotirosina (N-Tyr) y capacidad antioxi-dante total (TAC), se cuantificaron utilizando kitsespecíficos.RESULTADOS: Como se ha descrito en estudiosprevios, se observó un incremento en los nivelesde expresión de TF y PARs en monocitos de pa-cientes SAF, en conjunción con el aumento deVEGF, PCR, IL8 y tPA, y la reducción de IL10. Losniveles de iones peróxido y superóxido se observa-ron incrementados en monocitos y neutrófilos; porel contrario, los valores de GSH y el MMP se redu-jeron significativamente. A nivel plasmático se ob-servó una reducción en la expresión de TAC, NO yN-Tyr. Los estudios de correlación (Pearson) de-mostraron que el MMP se hallaba negativamentecorrelacionado con la expresión TF, mientras quelos niveles de peróxidos mostraron una correla-ción positiva con la expresión de dicho receptor.Los niveles de anti-cardiolipina (aPL) de isotipoIgG correlacionaron positivamente con los valoresde TF y negativamente con los de GSH y MMP. Losniveles de peróxidos mostraron además una corre-lación positiva con los de otros marcadores de ate-rosclerosis (tPA y P CR). Los estudios de asociación(test de Mann-Whitney) demonstraron una rela-ción directa entre la presencia de un GIC patológi-co y el aumento de los niveles de peróxidos en mo-nocitos y neutrófilos, en conjunción con el au-mento en los niveles de expresión de TF, VEGF yPAR2. La ocurrencia de eventos trombóticos enlos pacientes SAF se asoció tambien con marcado-res de estrés oxidativo (MMP y GSH).CONCLUSIONES: El estrés oxidativo podría con-siderarse un nexo patológico entre los anticuerposanticardiolipina y el desarrollo de trombosis y ate-rosclerosis en pacientes SAF. Financiado porJA0246/2009, P08-CVI-04234 y PS09/01809.

NEUROSARCOIDOSIS: APROPÓSITO DE DOS CASOS Luque Amado, Carolina; Muñoz Claros, Adelina; Ga-llardo Romero, Inmaculada; Ruz Zafra, Aurora; Ba-rón Ramos, Miguel Ángel; Grana Costa, Mariela; RuízCantero, Alberto. Hospital de la Serranía.

OBJETIVO: Describir dos casos de neurosarcoi-dosis diagnosticados en nuestro hospital duranteel año 2009.PACIENTES Y MÉTODOS: Caso 1: Varón de 66años, fumador con antecedentes de cardiopatíaisquémica. Presenta fiebre sin foco, hepatoesple-nomegalia valorada por ecografía, síndromeconstitucional, pancitopenia e inmunodepresióncon manifestación de infección por herpes zoster

y candidiasis. En analítica destaca FA de 228 UI/ly GGT entre 300-400 UI/l, calciuria y proteinuriaaumentadas. Durante el ingreso se realizó sero-logías, cultivos, mantoux y estudio de inmunidadtodos negativos. Biopsia de médula ósea normal.Además se realizó biopsia hepática en la que seobservaron granulomas no caseificantes conZhiel Niessen y cultivo de micobacterias negati-vo. Durante el ingreso el paciente comienza conataxia y desorientación con LCR normal salvoproteinorraquia de 60 mg/dl y con cultivos y PCRviral negativas. Con las sospecha de sarcoidosisse realiza gammagrafía que mostraba marcadoaumento de actividad inflamatoria en hígado,bazo y parénquima pulmonar bilateral, sin cap-tación adenopática, y biopsi! a transbronquialdonde también se observan granulomas no ca-seificantes. Finalmente obtenemos unos nivelesde ECA elevados (194 UI/l) que apoyan el diag-nóstico. Tras iniciar tratamiento esteroideo el pa-ciente evolucionó favorablemente. Caso 2: Mujer de 68 años; diabética. Ingresada porpérdidas de peso, fiebre; pérdida de memoria, in-estabiliad en la marcha y dudosas clonias de extre-midades. Se realiza hemograma, bioquímica, ra-diografía de tórax, y serologías negativas. El LCRmostraba proteinorraquia. Se inició tratamientoempírico con aclovir sin mejoría. Posteriormenterecibimos serología herpética y cultivo de mico-bacterias negativos. La RMN craneal mostrabaatrofia corticosubcortical con hidrocefalia supra-tentorial y múltiples focos hiperintensos en sustan-cia blanca de probable origen microangiopático.Durante el ingreso la paciente desarrolló parálisisdel VII par. Además se realizó TAC toracoabdomi-nal en el que se observaron adenopatías peritra-queales, prevasculares y mesentéricas. En gamma-grafía con galio se observó depósito patológico enhilios pulmonares y mediastino derecho. Se deci-de realización de mediastinoscpia para biopsiacon resultado de inflamación granulomatosa nonecrotizante, sugestiva de sarcoidosis. Los nivelesde ECA fueron normales. Se inició tratamiento cor-ticoideo con mala evolución clínica y finalmentefallecimiento de la paciente.CONCLUSIONES: A pesar de que no existen estu-dios epidemiolológicos, la sarcoidosis es una en-fermedad poco frecuente. La neurosarcoidosis esuna complicación atípica y poco frecuente (5%)de la sarcoidosis. En el 50 % de los pacientes conneurosardoidosis la sintomatología neurológicaestá presente al diagnóstico como ocurre en unode nuestros pacientes. Llama la atención el diag-nóstico de dos casos de neurosarcoidosis duranteel mismo año en un hospital comarcal.

EFECTO IN VIVO DE LAFLUVASTATINA SOBRE EL PERFILDE EXPRESIÓN GÉNICA DEMONOCITOS DE PACIENTES CONSÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Ruiz-Limon Patricia, Perez-Sanchez Carlos, AguirreZamorano Mª Angeles, Carretero Prieto Rosario, Ro-driguez-Ariza Antonio, Barbarroja Puerto Nuria, Villal-ba Montoro Jose Manuel, Collantes-Estevez Eduardo,Velasco Gimena Francisco, Khamashta MA, Cuadra-do Lozano Mª José, Lopez-Pedrera Rosario.Servicios de Reumatología y Unidad de Investiga-ción, Hospital Reina Sofia-IMIBIC. Córdoba.

ANTECEDENTES: Se han propuesto numerososmecanismos para explicar los procesos protrom-bóticos/ proinflamatorios asociados al síndromeantifosfolípido primario (SAF). La activación mo-nocítica inducida por los anticuerpos antifosfolí-pido resulta de una compleja interacción entrenumerosos efectores intracelulares, responsablesúltimos del desarrollo de trombosis en el SAF. Elefecto anti-inflamatorio, anticoagulante, antipro-liferativo e inmunoregulador de la estatinas ha es-timulado su estudio como posible herramientaterapéutica en pacientes con SAF. OBJETIVO: Identificar los cambios promovidosen el perfil de expresión génica de monocitos depacientes con SAF en respuesta al tratamiento invivo con Fluvastatina.PACIENTES Y MÉTODOS: Veinte pacientes conSAF e historia previa de trombosis recibieron Flu-vastatina (20 mg/dia) durante un mes. Se obtuvie-ron muestras de sangre antes del tratamiento y al fi-nal del mismo. Los monocitos se purificaron a par-tir de células mononucleadas de sangre periférica,mediante depleción inmunomagnética de célulasno monocíticas. El ARN total se extrajo medianteel protocolo de TRI Reagent. Los perfiles de expre-sión génica fueron generados utilizando sondasmarcadas obtenidas mediante retrotranscripciónde RNA total de las células purificadas. El cDNAmarcado se utilizó para hibridar con cDNA arrays.La plataforma utilizada fue la 'whole human geno-me Microarray 44K platform (Agilent G4112F).Para analizar las relaciones funcionales entre losgenes expresados diferencialmente, utilizamos elsoftware 'Ingenuity Pathways'. La validación de losdatos obtenidos del microarray se llevó a cabo en6 de los genes mediante análisis de qRT-PCR.RESULTADOS: El estudio de microarray mostróque más de 250 genes sufrieron un cambio signifi-cativo (de al menos dos veces) en su perfil de ex-presión en monocitos de pacientes SAF en res-puesta al tratamiento con Fluvastatina. Entre ellos,

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un elevado número de genes codifica proteínasimplicadas en enfermedad cardiovascular, infla-mación y respuesta inmune (quimioquinas, inter-leuquinas y sus receptores, factores de transcrip-ción, lectinas o receptores de inmunoglobulinas,etc). Las funciones celulares más directamenteasociadas con dichos genes fueron: metabolismolipídico, estrés oxidativo y señalización intracelu-lar. El análisis de expresión mediante RT-PCR dediversos genes seleccionados entre los descritos(i.e. IL12R, CCR3, NKIRAS2, NR1, ARHGEF10 yGSTM5) en monocitos de 10 pacientes, permitióvalidar los resultados obtenidos. CONCLUSION: Los datos del presente estudiosugieren que diversos aspectos de los efectospleiotrópicos de las estatinas son regulados a niveltranscripcional. Los nuevos genes identificadospodrían sumarse al desarrollo de estudios meca-nísticos y de modalidades terapeúticas. Subven-cionado por JA0246/2009, P08CVI 04234 yPS09/01809.

CÓMO ESTRUCTURAR UNACONSULTA DE ENFERMEDADESSISTÉMICAS CON UN PROGRAMAINFORMÁTICO SIN SABERINFORMÁTICACruz Caparrós, Mª Gracia; Rivera Cívico, Francisco;Gracia Vitoria, Pedro Eugenio; Álvarez Moreno, MªLuisa. Hospital de Poniente. El Ejido. Almería .

OBJETIVO: El objetivo de este estudio es describiruna herramienta informática que, a través de unmétodo lógico, nos permita estructurar nuestrosconocimientos sobre los pacientes de una consul-ta monográfica de Enfermedades Sistémicas y ob-tener información en tiempo real, desde cualquierordenador a través de internet y sin especiales co-nocimientos en Informática.MATERIAL Y MÉTODOS: Para llevar a cabo elproyecto diseñamos un modelo en forma de árbolque nos permite estructurar los datos de los pa-cientes. Consiste en la configuración de varios ni-veles, cada uno definido por un conjunto de varia-bles. El Nivel 1 o troncal contiene variables comu-nes a pacientes de medicina interna (edad, sexo,nacionalidad, etc.), el Nivel 2 está definido por va-riables propias de enfermedades autoinmunes(ANA, ENA, tratamientos), el Nivel 3, por variablespropias para cada enfermedad autoinmune (crite-rios diagnósticos) y el Nivel 4 por variables especí-ficas a subtipos de enfermedades. Con las dos pri-meras letras de cada nivel se constituye un nemo-técnico (Nemo), que indicará las variables que

han de ser cargadas según diagnóstico. Una vezalmacenados los datos, el programa nos permitiráobtener información mediante Filtros o transportarlos datos para un análisis estadístico.RESULTADOS: Realizando Filtros simples sobre500 pacientes conocemos como el nº de casosdiagnosticados por año desde 1996 ha crecidoexponencialmente hasta el 2010. También, queutilizamos un total de 61 tratamientos con Bioló-gicos (38 Etanercept, 15 Adalimumab, 6 Inflixi-mab y 2 Rituximab) en 32 pacientes (19 Espondi-litis anquilosante, 9 Artritis Reumatoide, 12 Artri-tis Psoriásica, 1 Dermatomiositis y 1 Behcet) y,con Filtros complejos, sabemos que en su mayo-ría han recibido previamente otros fármacos in-munomoduladores.CONCLUSIONES: Mediante el uso de una herra-mienta informática estándar (ERP) hemos podidoestructurar nuestros pacientes de una forma lógi-ca, por grupos de patologías, de edad, de afecta-ción de órganos o de tratamientos y realizar unanálisis estadístico adecuado. En la práctica diarianos aporta ayuda en el diagnóstico y seguimientode cada caso mediante la comprobación de cum-plimiento de criterios diagnósticos y la observa-ción resumida de los datos de tratamiento.

MUJER DE 50 AÑOS CON DOLORTORÁCICO Y ASTENIA Domingo Roa, Sara; Maldonado Úbeda, Cristina;Martínez Segura, Purificación. C. H. Torrecárdenas.

ANAMNESIS: AP:Asma bronquial. Fibromialgia.Síndrome ansioso-depresivo. Púrpura trombocito-pénica. Gripe A. Neumonía del LSI.Tto habitual:Seretide, Atrovent, Singulair, Dobupal, Amitriptili-na. MC:Dolor torácico de características pleuríti-cas y tos escasa con expectoración mucopurulen-ta con hilos hemáticos, 37.7ºC, astenia importan-te. Tras tratamiento corticoideo, aparece disnea demínimos esfuerzos. EF: BEG. COC. Taquipneicaen reposo, buena tolerancia al decúbito. Bien hi-dratada, cianosis distal. ACR: ritmica sin soplos. Si-bilantes espiratorios bilaterales y crepitantes biba-sales más audibles y secos en base izquierda. Res-to de exploración sin hallazgos significativos. P. COMPLEMENTARIAS: Hematrimetría, bioquí-mica y Dimero D normales. Rx de tórax: Infiltradopulmonar derecho. ECG: RS a 96 lpm, BRD. GSA:pO2 78 mmHg, pCO2 34 mmHg, Sat.O2 96%. EVOLUCIÓN: Ingresa en Neumología donde seamplia el estudio: autoinmunidad, antigenuria, se-rología y hemocultivos negativos, rx tórax con in-filtrado alveolar bibasal y pérdida de volumen en

LID, TAC torácico: pequeñas adenopatías subcen-timétricas a nivel perivascular, agrupadas, engro-samiento de tejido linfoideo peribronquial hiliarbilateral, infiltrado en vidrio deslustrado bilateral ydifuso, atelectasia laminar en LSD, región lingulary ambos LI con condensación-atelectasia sub-pleural bibasal, ecocardiografía normal. Evolu-ción favorable con respuesta al tratamiento anti-biótico y esteroideo sistémico, con resolución delinfiltrado alveolar previo. Se procede al alta. Vuel-ve a ingresar con fiebre, cefalea, expectoraciónocasional verdosa con hilos hemáticos, insuficien-cia respiratoria e infiltrados intersticio-alveolaresen língula, LII y parcheados alveolares en LID. Se lerepiten todas las p.complementarias y además:TAC-AR tórax: pequeñas adenopatías en espacioprevascular y paratraqueales subcentimétricas, ex-tenso, bilateral y difuso infiltrado en vidrio deslus-trado, algunas pequeñas áreas de condensaciónsubpleural y atelectasia segmentaria a nivel lingu-lar. Broncoscopia normal. BAL: predominio linfo-citario. BAS: cambios celulares reactivos no espe-cificos asociados a inflamación. PFR: Síndromeventilatorio mixto de predominio restrictivo y ca-rácter ligero-moderado con afectación grave de ladifusión. Se diagnostica de enfermedad pulmonarintersticial difusa en estudio. Se traslada a CirugiaTorácica del H. Virgen de las Nieves para realiza-ción de biopsia pulmonar (video-toracoscopia),donde se hallan granulomas no caseificantes suge-rentes de Sarcoidosis pulmonar. Ingresa en Neu-mología, diagnosticándose definitivamente deSARCOIDOSIS ESTADIO III.

MOTIVO DE INGRESO DEPACIENTES CON ENFERMEDADESSISTEMICAS EN UNA UNIDADESPECIALIZADA DE UN SERVICIODE MEDICINA INTERNA C. González Pulido, E. Chinchilla Palomares, R. Gon-zález León, E. Montero Mateos, A. León Guisado, F.García Hernández, M. Castillo Palma, J. Sánchez Ro-mán. Hospital Virgen del Rocío.

Análisis de los cambios en los motivos de ingresoregistrados en una Base de Datos en una Unidadde Colagenosis e Hipertensión Pulmonar (Serviciode Medicina Interna)desde Enero del 2000 a Mayodel 2010. Se analizaron 6505 ingresos correspon-dientes a 4360 pacientes y se dividieron en tresgrupos. Uno correspondientes a pacientes consospecha o enfermedad sistemica (EESS)confirma-da, otro con hipertensión pulmonar sin EESS y otrocon enfermedades habituales de MI. Se analizó el

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grupo con EESS y se constató que las patologíasmás frecuentes fueron lupus eritemtamosos site-mico seguido de esclerodermia y que hasta 2005el motivo más frecuente de ingreso fue recibir tra-tamiento (prostanoides e inmunosupresores) ydesde 2005 a 2010 fue por reagudización de la pa-tología base, con disminución del número de in-gresos por persona en un 50% (de 4 ingresos/per-sona a 2 ingresos/persona) debido al avance de lasnuevas terapias biologicas y a la instauración deun Hospital de Día donde se administran fármacosbiológicos e inmunosupresores a paciente clínica-mente estables con lo que se redujo el gasto por in-greso y se aumentó la disponibilidad de camas enun área especializada en patologías autoinmunes.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOPOSTDERMATOMIOSITIS. UNAASOCIACIÓN INFRECUENTEGonzález Doce, Víctor. Michan Doña, Alfredo. HuesoMonge, Sara. Jiménez Arjona, Josefa.Hospital General de Jerez de la Frontera.

OBJETIVO DEL ESTUDIO: Describir las caracte-rísticas clínicas, analíticas y anatomopatológicasde un caso de lupus eritematoso sistémico queaparece en una paciente con dermatomiositis enremisión.MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el caso deuna paciente de 37 años de edad, diagnosticada17 años atrás de dermatomiositis idiopática, enbase a lesiones dérmicas clásicas con biopsiacompatible, elevación de enzimas musculares,ANA y anti Jo-1 positivos, que había recibido trata-miento con bolos de prednisona y de ciclofosfami-da, ciclosporina, azatioprina y metotrexate, en re-misión desde hacía 5 años.Hace un año aparecieron marcada astenia asocia-da a nuevas lesiones dérmicas en zonas expuestasa la luz, cuya biopsia fue concordante con lupuseritematoso; se objetivó además elevación progre-siva de la presión arterial, microhematuria y protei-nuria en rango nefrótico con función renal conser-vada, solicitándose estudio de autoinmunidad yrealizándose posteriormente biopsia renal.RESULTADOS: El estudio de autoinmunidad mos-tró hipocomplementemia, ANA positivos a título1/650 con patrón homogéneo nucleolar, anti-DNA y anti-Ro 52 y 60 positivos, con ENA y ANCAnegativos. La biopsia renal se informó como glo-merulonefritis mesangial pura, superponible a ne-fropatía lúpica clase II (OMS) con grado de activi-dad 0-1 y grado de cronicidad 1-2. Se inició trata-miento con bloqueantes del sistema renina-angio-tensina, prednisona 30 mg al día y micofenolato

mofetilo 1g al día. Con mejoría de las lesiones dér-micas, persiste la proteinuria en rango nefrótico.CONCLUSIONES: La dermatomiositis se incluyedentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas, yse caracteriza por presentar lesiones cutáneas ca-racterísticas, que en muchas ocasiones preceden oson concomitantes a la miositis. La dermatomiosi-tis puede superponerse con otras enfermedadesdel tejido conectivo, particularmente escleroder-mia, lupus eritematoso sistémico, enfermedadmixta del tejido conectivo, artritis reumatoide ysíndrome de Sjögren, si bien es muy infrecuente laasociación como el caso aquí descrito.

SARCOIDOSIS SISTÉMICA CONAFECTACIÓN PULMONARALVEOLÍTICA Y ARTICULARRESISTENTE A TRATAMIENTOCONVENCIONAL Vázquez García, Irene; Muñoz Beamud, Francisco; Vi-llalobos Carabante, Yolanda; Martin Suarez, Ignacio. Hospital Juan Ramón Jimenez, Huelva.

OBJETIVO: Descripción de un caso de sarcoidosiscon afectación pulmonar alveolar y articular re-fractaria a tratamiento convencional inmunosu-presor y respuesta favorable a infliximab.MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisó la historia clí-nica del paciente registrando parámetros clínicos,radiológicos y de laboratorio contemplando elgrado de actividad inflamatoria sistémica y los tra-tamientos empleados.RESULTADO: Mujer de 58 años, sin antecedentesde interés, con diagnóstico de sarcoidosis pulmo-nar desde 2006 en base a clínica de tos seca persis-tente y patrón micronodular diseminado con ade-nopatías hiliares bilaterales. Hallazgos en TAC detórax y biopsia ganglionar cervical compatiblescon sarcoidosis pulmonar nodular y granulomasno necrotizantes. Evolución tórpida bajo trata-miento esteroideo con persistencia de tos y apari-ción de clínica articular inflamatoria de distribu-ción en tobillos, codos y metatarsofalángicas.Dentro de los parámetros analíticos ECA elevadade 72,10 U/L. Se comienza tratamiento con meto-trexate 7,5mg/24h y prednisona a dosis inicial de20mg/24h y reducción a dosis de mantenimientode 15mg/24h, con mejoría parcial articular, nor-malización de la ECA e irregular control de la clíni-ca respiratoria, con episodios de tos seca y bronco-espasmo. En siguientes revisiones se aumenta ladosis de metotrexate a 17,5 mg/24h y se añade sa-lazopirina en dosis de 1 gr/24h para control de laclínica respiratoria y articular, respectivamente.Tras dos años de evolución con estabilidad de la

afectación pulmonar precisa la adición de adali-mumab a dosis de 40mg subcutáneo cada dos se-manas inicialmente, y posteriormente semanal,por rebrote de la clínica articular a pesar de dosisplenas de metotrexate y salazopirina. Tras variosmeses de mejoría articular con adalimumab, lapaciente ingresa por brote pulmonar que mejoracon esteroides y se aprecia en la radiografía de tó-rax infiltrado alveolar pseudonodular, parcheado ydifuso y ECA de 97 U/L. Se inicia tratamiento coninfliximab 400mg/24h y butazolidina 400mg/24hcon mejoría clínica y radiológica y permanecien-do asintomática desde entonces.CONCLUSIONES: Bajo nuestra experiencia elempleo de infliximab en pacientes con sarcoidosispulmonar resistente a tratamientos convenciona-les es efectivo en el control de la enfermedad y ensus efectos secundarios.

DISFUNCIÓN SEXUAL ENPACIENTES CON LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICO:PREVALENCIA Y FACTORESRELACIONADOS García Morales, Marta1; Peralta Ramírez, María Isa-bel2; Moreno Higueras, Manuela1; Anguita SantosFrancisco1; Camps García, María Teresa3; Navarre-te, Nuria4; Ríos Fernández, Raquel1; Callejas Rubio,José Luis1; Ortego Centeno, Norberto1. 1. Unidad de Enfermedades Sistémicas, HospitalClínico San Cecilio, Granada. 2. Departamento dePersonalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico,Facultad de Psicología, Universidad Granada. 3.Unidad de Enfermedades Sistémicas, Hospital Car-los Haya, Málaga. 4. Unidad de Enfermedades Au-toinmunes Sistémicas, Hospital Virgen de las Nie-ves. Granada.

OBJETIVOS: Estudiar distintos aspectos de la se-xualidad en mujeres con lupus eritematoso sisté-mico (LES), compararlos con los de mujeres sanasy evaluar variables potencialmente responsablesde la posible afectación, tales como los años deevolución, el grado de actividad y el daño crónicode la enfermedad. PACIENTES Y MÉTODOS: Se han incluido 51 mu-jeres entre los 18 y los 65 años de edad diagnosti-cadas de LES según los criterios de la ACR de 1997y 51 mujeres sanas. La presencia de disfunción se-xual se ha estudiado utilizando el cuestionario“FSM” que permite valorar 10 aspectos diferentesde la sexualidad, desde la fase de deseo hasta elgrado final de satisfacción. La actividad y el dañocrónico del LES se han medido mediante SLEDAI ySLICC respectivamente.

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RESULTADOS: No hubo diferencias significativasen la edad media de las pacientes y controles (38,6vs 35,2 años). De forma global, el 26,8% de lasmujeres con LES estaban insatisfechas con su se-xualidad en general al igual que el 17% de las mu-jeres sanas (p ≤0,265). La prevalencia de disfun-ción sexual fue muy alta en las pacientes con LES ysignificativamente mayor en la práctica totalidadde los aspectos estudiados: a) fase de deseo(41,9% vs 10,4%; p<0,001); b) fase de excitación(27,9% vs 8,3%; p<0,014); c) fase de lubricación(44,2% vs 4,3%; p<0,001); d) fase de orgasmo(26,2% vs 4,3%; p<0,003); e) capacidad de disfru-tar (24,4% vs 2,1%; p ≤0,002). Cuando se estudia-ron las variables del LES potencialmente relacio-nadas con la presencia de alguna disfunción se-xual, el tiempo de evolución de la enfermedad y eldaño crónico fueron los principales factores aso-ciados. No se observó correlación significativacon el índice SLEDAI.CONCLUSIONES: - La prevalencia de insatisfac-ción sexual entre las pacientes con LES es muy ele-vada. - La prevalencia de alteraciones en los distintos as-pectos de la sexualidad en las pacientes con LES essignificativamente mayor que en los controles. - El tiempo de evolución de la enfermedad y eldaño crónico medido por SLICC son los principa-les factores clínicos del LES relacionados.

ADALIMUMAB EN LAENFERMEDAD DE BEHCET García Morales M, Callejas Rubio, JL, Husein-ElAH-med H *, Arias S*, García Serrano JL**, DominguezI**, Fernández-Pugnaire MA*, Ríos Fernández R, Or-tego Centeno N. Unidad de Enfermedades Sistémicas, *Servicio Der-matologia, **Servicio de Oftalmología. Hospital SanCecilio. Granada.

La enfermedad de Behçet (EB) puede presentar ma-nifestaciones clínicas graves, como la afectaciónoftalmológica, o menos graves pero muy invalidan-tes desde el punto de vista de la calidad de vida,que pueden ser difíciles de controlar con tratamien-to convencional. En estos casos, el tratamiento conantiTNF-alfa puede ser una alternativa. OBJETIVOS: Evaluar la respuesta al tratamientocon adalimumab en pacientes con EBPACIENTES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivode 11 pacientes con criterios de EB seguidos ennuestra Unidad a los que se ha administrado adali-mumab. Se elaboró un protocolo de recogida dedatos para variables epidemiológicas y clínicas. Enlos pacientes con afectación oftalmológica se va-

loró la AV, la localización de la uveitis atendiendoa la clasificación del grupo internacional para elestudio de las uveitis (IUSG) y su actividad por cri-terios SUN (Standardization of Uveitis Nomencla-tura) Working Group.RESULTADOS: 11 pacientes (8 mujeres y 3 varo-nes) con edad media de 31,8 años(28-60). El HLA-B51 fue positivo en 3/13 (20%). La manifestaciónclínica principal que motivó el uso de adalimu-mab fue la afectación oftalmológica en 5 casos, laafectación cutaneo-mucosa en otros 5 (incluyen-do 2 pacientes con fístulas perianales y una vascu-litis cutánea) y la afectación del SNP en el caso res-tante. Antes de iniciar tratamiento con adalimu-mab todos recibían corticoides, con una dosis me-dia de prednisona de 7,5 mg/día; la dosis media demetotrexate inicial fue de 17.5mg/semana. La res-puesta fue favorable en todos los casos con afecta-ción mucocutánea, con mejoría de la AV y de lapuntuación SUN al final del seguimiento en lospacientes con afectación oftalmológica. Sólo 6 pa-cientes continuaron tratamiento con corticoides,con una dosis media de 5mg; la dosis media demetotrexate al final del seguimiento fue de7,5mg/semana. No hubo efectos secundarios consu administración salvo en 2 casos, uno que des-arrolló una urticaria-angioedema a las 16 semanasy otro que refería cuadro pseudogripal que motivósu suspensión en ambos casos.CONCLUSIONES: Adalimumab es una alternati-va eficaz para el control de la actividad de la EB,permitiendo además un “ahorro” significativo enel uso de corticoides y en la dosis de metotrexateempleada. Adalimumab es un fármaco, en gene-ral, bien tolerado.

OMALIZUMAB Y CHURG-STRAUSS González Nieto JA, García Morales M, Moreno Higue-ras M, Callejas Rubio JL , Sánchez Rico D, AnguitaSantos F, Fernández Roldan C, Ríos Fernández R, Or-tego Centeno N. Unidad de Enfermedades Sistémicas. Hospital Clíni-co San Cecilio. Granada.

El síndrome de Churg-Strauss (CSS) es una vasculi-tis de pequeño, de etiología desconocida aunquecon aspectos tanto alérgicos como autoinmunes.Omalizumab es un anticuerpo monoclonal hu-manizado anti-IgE aprobado para el tratamientodel asma moderado-grave persistente. Reciente-mente se han publicado casos de CSS en relacióncon omalizumab, si bien se desconoce si la rela-ción es causal o consecuencia del descenso/sus-pensión de la toma de esteroides inhalados y/o sis-témicos. Presentamos el caso clínico de un pa-

ciente con un CSS al que se administró omalizu-mab y su evolución clínica posterior.PACIENTE:Varón de 64 años de edad, diagnosti-cado en otro centro en 2002 de CSS al presentarasma bronquial, marcada eosinofilia (24%,2600eosinofilos/mm3), poliposis nasal, infiltradospulmonares bilaterales y lesiones cutáneas conbiopsia compatible. Se inició tratamiento con cor-ticoides sistémicos y ciclosporina A con muy bue-na evolución persistiendo la sintomatología deri-vada de su asma que requirió para su control de al-tas dosis de inhaladores y corticoides orales en tan-das descendentes, sin poder llegar a suspenderlos.Acudió a Urgencias de nuestro Hospital por crisisde asma, sin datos de actividad de la vasculitis y sininfiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.Se remitió a nuestra Consulta tras estabilizaciónclínica. Dada la corticodependencia y las nume-rosas crisis de asma se decidió administrar omali-zumab. La evolución clínica posterior ha sido muyfavorable, habiéndose suspendido el tratamientocon corticoides, sin que hayan aparecido brotes desus vasculitis durante 18 meses de seguimiento.DISCUSIÓN: La relación entre fármacos específi-cos para el asma como los antileucotrienos y elomalizumab y el posible desarrollo de CSS ha sidocomunicada en la literatura médica en los últimosaños. Si esta relación es causal o es consecuenciadel lógico descenso en la dosis de corticoides en lospacientes con asma corticodependiente es motivode debate. En el caso que presentamos no observa-mos ningún dato de actividad de la vasculitis du-rante el seguimiento tras suspender el tratamientocorticoideo. Omalizumab puede ser una alternati-va terapéutica para el control del asma en pacientescon CSS con una estrecha vigilancia sobre la apari-ción de datos de actividad de la vasculitis.

HIPERTENSION PULMONAR ENSARCOIDOSIS: NO TODO ESFIBROSIS PULMONAR Sánchez Rico D, González Nieto JA , García Morales M, Moreno Higueras M, Callejas Rubio JL , Moreno Es-cobar E*, Martin de la Fuente P*, Ríos Fernández R,Ortego Centeno N. Unidad de Enfermedades Sistémicas, *Servicio deCardiología.

La hipertensión pulmonar (HP) es una complica-ción conocida de la sarcoidosis. Suele ocurrir encasos con afectación pulmonar avanzada. La fisio-patología es compleja y se incluye en el grupo V deDana Point (DP). No obstante, podría englobarseen cualquiera de los otros 4 grupos, siendo este unaspecto fundamental a la hora del tratamiento. Pre-

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sentamos el caso de un paciente con sarcoidosispulmonar (SP) que desarrolló HP, inicialmente condatos que podrían sugerir una etiología del grupo IIo III de DP y que finalmente se diagnosticó de unaHP precapilar. Paciente de 71 años, con antece-dentes de cardiopatía hipertensiva y FA crónica an-ticoagulada. Por un episodio de hemoptisis fuediagnosticado en Neumología de SP por mediasti-noscopia al presentar en TACAR adenopatías me-diastinicas con infiltrado intersticial pulmonar. Du-rante su seguimiento desarrolló clínica de insufi-ciencia cardíaca derecha. En ecocardiogramardestacaba leve hipertrofia VI, FE conservada, dis-función VD moderada, con IT y PSAP de85mmHg. Se inició tratamiento con IECAs, anta-gonistas del Ca y diuréticos. Con posterioridad in-gresó repetidamente en los Servicios de Neumolo-gía y M. Interna con diagnósticos de insuficienciacardíaca, cor pulmonale, e HP. Se remitió a nuestraConsulta para estudio, destacando:TACAR: adeno-patías mediastínicas y leve intersticio pulmonar;Gamma Galio: normal; PFR: marcada caída deDLCO y KCO, leve caída de volúmenes pulmona-res. Ecocardio: PSAP 90mmHg, disfunción VD se-vera, TAPSE de 10mm, í.excentricidad de 1,34 yderrame pericárdico ligero. Cateterismo cardíacoderecho: PAPm de 45mmHg, PCP de 14mmHg,RVP de 8,8 UW y GC de 3,4l/m. Con diagnósticode HP precapilar asociada a sarcoidosis se añadióbosentan al tratamiento. La sarcoidosis puede pro-ducir HP por múltiples mecanismos destacandocomo los más probables la afectación pulmonar ola disfunción ventricular izquierda. Se ha descritoademás, un aumento de riesgo de enfermedadtromboembólica (grupo IV de DP). No obstante, lasarcoidosis puede producir HP independiente deestos factores, por una vasculopatía sarcoidea in-trínseca. El conocimiento de esta entidad puede te-ner gran interés desde el punto de vista del trata-miento. En el caso que presentamos el CCD fuecompatible con una HAP precapilar, despropor-cionada al grado de intersticio. Aunque la eviden-cia respecto al tratamiento en estos casos es escasa,la idea es manejarla con tratamiento vasodilatadorespecífico. En nuestro caso se inició tratamientocon bosentan con una buena respuesta clínica.

EXPERIENCIA EN ENFERMEDADDE BEHÇET CON AFECTACIÓNOCULAR EN UNA CONSULTA DEENFERMEDADAES AUTOINMUNESSISTÉMICAS: DESCRIPCIÓN DE 14CASOS Cachay Osorio, Hortensia; Páez Rubio, Inmaculada;Muñoz Beamud, Francisco; Díaz Rodríguez, Eusebio;

Martín Suárez, Ignacio. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

OBJETIVOS: Describir la experiencia clínica acu-mulada en el tratamiento de los pacientes con en-fermedad de Behçet y manifestaciones oculares,intentando definir consideraciones pronósticas re-lacionadas con éstas.MATERIAL Y MÉTODO: Fueron revisadas las his-torias clínicas de 34 pacientes con enfermedad deBehçet según los criterios del Internacional StudyGroup de 1990 seguidos en una consulta de enfer-medades autoinmunes de un hospital de segundonivel y se seleccionaron aquellos que habían des-arrollado manifestaciones oculares durante el cur-so de la enfermedad. Se registraron datos epide-miológicos, tipo, localización y curso de la mani-festación ocular, tratamientos empleados, res-puesta clínica y recurrencias. Especial atención seprestó a la posible asociación de HLA-B51 y peorpronóstico ocular. Se aplicó una estadística des-criptiva simple para mostrar los datos encontrados.RESULTADOS: Un total de 14 pacientes (40%),distribuidos en 8 mujeres y 6 hombres, con unaedad media de 49,28 años (rango 22-61 años),presentaron algún tipo de manifestación ocular alo largo del seguimiento. La duración media desdeel diagnóstico de la enfermedad sistémica hasta eldesarrollo de síntomas oculares fue de 22,1 meses(rango 2-108 meses) en 10 pacientes; 2 pacienteslos presentaron al momento del diagnóstico y tansólo en un paciente (7,1%) fue la manifestacióninicial de la enfermedad. No se dispuso de esedato en un caso. La manifestación ocular más fre-cuente fue la uveítis con 12 pacientes (85,7%). Losdos pacientes restantes fueron diagnosticados deepiescleritis nodular y queratitis, respectivamente.La agudeza visual al diagnóstico en 12 pacientesde los que dispusimos de datos fue 0,61 por térmi-no medio (rango 0,2-1) en el ojo más afectado.Dentro de las uveítis la localización más frecuentey al mismo tiempo la más grave fue la de polo pos-terior ocular (58,3% casos) comprendiendo 4 ca-sos de panuveítis y 3 de uveítis posterior, presen-tando vitritis (4 pacientes), vasculitis retiniana (6pacientes) y edema macular (4 pacientes) comolesiones principales; los casos más graves corres-pondieron a dos varones. La afectación de poloanterior ocular se distribuyó en 3 casos de uveítisanterior (25% casos) y dos casos de pars planitis(16,6%) que evolucionaron más tarde a afectaciónposterior. En 10 pacientes (83%) la afectación fuebilateral, con inicio unilateral en 4 de ellos. El cur-so de las manifestaciones oculares en conjunto fuecrónico en 7 pacientes (50%); un paciente se per-

dió del seguimiento en consulta. El patrón de pre-sentación más común fue la uveítis posterior bila-teral de curso crónico (6 pacientes). Los tratamien-tos más empleados fueron: corticoides tópicos en7 pacientes (50%), preferentemente en casos deuveítis anterior aguda; prednisona oral en dosismáximas de 30 mg/día con reducción a dosis demantenimiento entre 5-10 mg/día por términomedio en 12 pacientes (85,7%); y ciclos porina,empleada en 7 pacientes (50%) en dosis de 100-400 mg/dia para control de los casos de afectaciónposterior. Otros inmunosupresores empleados enbase a recurrencias y empeoramiento de la agude-za visual fueron azatioprina (3 casos) y micofeno-lato (1 caso). Un paciente precisó del empleo deinfliximab a dosis de 5 mg/Kg peso por curso clíni-co refractario a los inmunosupresores convencio-nales con rápido control de los síntomas y dismi-nución en la frecuencia de las recidivas. Tan sólo 5pacientes alcanzaron remisión completa de lossíntomas oculares, característicamente con afecta-ción de polo anterior; el resto mantuvo un cursorecurrente-remitente. Diez pacientes (83%) pre-sentaron al menos una recurrencia durante su se-guimiento, siendo la frecuencia por término me-dio de 4,6 episodios (rango 1-16). No se registra-ron efectos adversos ni infecciones graves. Comocomplicaciones se detectaron 3 casos de cataratasinducidas por el tratamiento corticoideo, una sine-quia posterior y un caso grave de perforación ocu-lar en sendos pacientes con uveítis aguda. En nues-tra corta serie tan sólo 3 pacientes, 2 mujeres y 1hombre, presentaron HLA-B51 positivo; en los trescasos se asoció a la presencia de uveítis posteriorcon fenómenos trombóticos y vasculíticos retinia-nos así como edema macular, con frecuentes re-currencias. CONCLUSIONES: bajo nuestra experiencia, laafectación ocular en la enfermedad de Behçetmuestra ligeras diferencias respecto a las seriesdescritas más extensas, con aparición más tardíade la clínica ocular y mayor afectación y tendenciaa más gravedad por afectación de polo posterioren mujeres. Como marcador pronóstico desfavo-rable destaca la afectación de polo posterior. ElHLA-B51 podría ser, asimismo, un marcador pro-nóstico desfavorable, no obstante, son necesariosestudios con mayor número de pacientes paraaclarar tal extremo.

TRATAMIENTO CON ÁCIDOZOLEDRÓNICO EN LA PRÁCTICACLÍNICA COTIDIANA Ríos Fernández, Raquel; López Paredes, Cristina; Do-mingo Serrano, Félix; González Nieto, Jose Antonio;

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Sánchez Rico, David; Anguita Santos, Francisco; Ca-llejas Rubio, Jose-Luis; Ortego Centeno, Norberto .Hospital Universitario San Cecilio .

INTRODUCCIÓN: El ácido zoledrónico (AZ) esun bifosfonato iv que se administra una vez al año.Aparte de la comodidad de su administración, seha mostrado en ensayos clínicos que una infusiónanual reduce las fracturas postmenopáusicas y porcorticoides.El objetivo de este trabajo es valorar la tolerancia yefectividad del tratamiento con AZ en condicionesde la práctica clínica habitual, en una serie de pa-cientes con enfermedades autoinmunes. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo,revisando las historias clínicas de los pacientescon osteopenia/osteoporosis (OP/OTP) de la Uni-dad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas,para identificar aquellos pacientes que habíansido tratados con AZ. Se recogieron las siguientesvariables clínicas y de la densitometría ósea.RESULTADOS: En total 27 pacientes recibierontratamiento con AZ. El 88.9% eran mujeres, conuna media de edad de 62.6+9.9 años. El 44.4% te-nían una esclerodermia, un 18.5% un LES, un18.5% vasculitis y un 18.5% tenían otros diagnós-ticos. Cinco pacientes tenían antecedentes de frac-tura. Los motivos de administración fue la polime-dicación o las alteraciones esofágicas en los pa-cientes con esclerodermia. El 70.4% de los pa-cientes tomaban calcio y vitamina D y un 40.7%habían o estaban en tratamiento con esteroides.Un 18.5% habían recibido tratamiento previo conbifosfonatos orales y un 3.7% con teriparatida. El3.7% de los pacientes recibieron 4 dosis, 29.6% 3dosis, 59.3% dos dosis y 7.4% una dosis. El trata-miento fue bien tolerado en todos los pacientesmenos en uno por S. pseudogripal. El total de lospacientes pasó de tener una media del T score decolumna lumbar de -2.19 +1.09 a un T score tras eltratamiento de -1.5+1.57 (p= 0,064). En cambio lamedia del T score basal del cuello de fémur queera de -1.68+0.887 pasó a ser de -1.91+0.99 tras eltratamiento (p=0.137). Analizando las distintassubpoblaciones se observó que los pacientes entratamiento con corticoides la CL pasó de teneruna media de Tscore inicial de -1.55+1.1 a unTscore de 0.17+3.4 (p=0,198) y en CF se pasó a te-ner una media de Tscore de -1.29+1 a un T scorede -1.21+0.78 (p= 0,752). CONCLUSIONES: La ganancia de masa ósea encondiciones de la práctica clínica cotidiana pa-rece más moderada que la observada en los en-sayos clínicos y parece limitarse fundamental-mente a CL.

ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO EN PACIENTE CONDEBUT DE LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO Hueso Monge S.1, Menor Almagro R.2, Michán DoñaA.1, Jimenez Arjona J.1

1. Servicio de Medicina Interna. 2. Sección de Reu-matología, Hospital de Jerez

INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (EKF) es una patología autolimitada queafecta a adultos jóvenes, principalmente mujeres,caracterizada por adenopatía cervical dolorosacon fiebre y diagnóstico de confirmación median-te estudio histológico. Su etiopatogenia es desco-nocida aunque se han descrito asociaciones a in-fecciones y enfermedades reumáticas autoinmu-nitarias. Presentamos un caso de enfermedad deKikuchi-Fujimoto asociada a LES en el debut de laenfermedad.CASO CLÍNICO: Paciente de 43 años, en segui-miento desde los 27 años por Síndrome de SjögrenPrimario y púrpura hipergammaglobulinémica.Hace 3 años ingresó por síndrome febril prolonga-do (Tª 38´8ºC) y adenopatías inguinales y latero-cervicales, diagnosticándose de LES en base a bici-topenia, aftas orales, fotosensibilidad, artralgias-ar-tritis, con ANA patrón moteado 1/640 y anti-DNAELISA positivo. La analítica presentó VSG persis-tentemente elevada, anti La, ribosomas y Ro 52 y60 positivos , anticuerpos antifosfolípidos negati-vos, C3 60 mg/dl y C4 8 mg/dl . Las serologías paraVEB, CMV, VHB, VHC, toxoplasma, salmonella ysífilis resultaron negativas.

En TAC de cuello, tórax y abdomen se obser-varon ganglios de más de 1 cm en ambas cade-nas carotídeas y supraclavicular, adenopatías ad-yacentes a carótida yugular izquierda y mediasti-no, con adenopatías en área retrocural derecha yen región inguinal.El estudio anatomopatológico de la biopsia de laadenopatía inguinal se informó como linfadeni-tis necrotizante histiocítica de Kikuchi-Fujimo-to. Tras tratamiento con Deflazacort 1mg/kg/díay descenso de pauta progresivo e Hidroxicloro-quina remite la fiebre y las adenopatías, con per-sistencia de las manifestaciones clínicas y bioló-gicas de LES, permaneciendo en revisión actualen consultas externas de Medicina Interna yReumatología.COMENTARIOS: Entre los diagnósticos diferen-ciales de las adenopatías laterocervicales debe-mos incluir la linfadenitis necrotizante apareci-da en el LES, procesos bacterianos y proliferacio-nes malignas de tipo histiocítico (LNH). Si bien

la evolución de la enfermedad es hacia la resolu-ción espontánea, en aquellos casos asociados aLES, precediendo o coincidiendo en su inicio, eltratamiento de la conectivopatía será determi-nante en la evolución de las lesiones adenopáti-cas. Las asociación de LKF y LES está descrita endistintas revisiones de casos y el seguimiento clí-nico y analítico permitirán establecer mejor laprevalencia de esta asociación, o si se trata deuna manifestación de la propia enfermedad au-toinmune.

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA DEBOLSILLO EN LA VALORACIÓN DELA HIPERTENSIÓN PULMONARBarnosi Marín, A; Cervantes Bonet, B; López Palmero,S; López Lloret, G; León Ruiz L, López Martínez, G. Hospital Torrecárdenas.

OBJETIVO: El objetivo primario de este estudio esconocer la utilidad de un dispositivo de ecocardio-grafía de bolsillo, con Doppler Color, en la valora-ción de la hipertensión pulmonar, y contrastar loshallazgos obtenidos con la ecocardiografia con-vencional transtorácica.MATERIAL Y MÉTODOS: Se han realizado estu-dios de ecografía transtorácica a 15 pacientes conHipertensión Pulmonar, utilizando un dispositivode ecografía portátil de bolsillo, que dispone deDoppler Color, (V.Scan GE). Se han incluido en elmismo, pacientes con hipertensión pulmonar co-nocida. Los pacientes disponían de un estudio deecocardiografía previo convencional, con el quese ha comparado, para valorar la validez en la ex-ploración.

Se evaluó el tamaño auricular (AD) y ventri-cular derecho (VD), hipertrofia ventricular dere-cha (HVD) disfunción valvular (DV), área de re-gurgitación tricúspidea (ART), desplazamientodel anillo tricuspideo (DAT), movimiento para-dójico del tabique interventricular (MPTIV)y dis-tensión en vena cava inferior (DVCI). La estima-ción visual y cuantitativa, se ha realizado me-diante el Software Gateway de GE que acompa-ña al dispositivo.La medición del TAPSE (desplazamiento sistólicodel anillo tricuspideo) se ha realizado en proyec-ción bidimensional, con el Software Gateway GE. La comparación entre ambas técnicas diagnósti-cas (Ecografía de bolsillo vs Ecografía convencio-nal) se ha realizado valorando el nivel de concor-dancia, con el índice Kappa de Cohen (K) y el coe-ficiente de correlación de Pearson (CP). El análisisde los datos se ha hecho con el paquete estadísticoSPSS 19.

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RESULTADOS: La muestra estudiada está consti-tuida por un total de 10 mujeres (86,7%) y 5 varo-nes (13,3%), con una edad media de 40,2 años(desv.tip 12,2). Los niveles de concordancia en-contrados para el MPTIV: Kappa 0,72 (p<0,05);para la DVCI, Kappa 0,80 % (p<0,05); HVD,Kappa 0,62 (p<0,05); Tamaño AD: CP (0,82),(p<0,01); ÁRT: CP (0,73), (p<0,05) y DAT: CP(0,76), (p<0,05). CONCLUSIONES: -La ecografía de bolsillo pue-de ser útil como prueba de cribado en la valora-ción de hipertensión pulmonar en población deriesgo. Puede detectar signos ecocardiográficosindirectos sugerentes de hipertensión pulmonar. -A pesar de sus limitaciones, en relación a laecocardiografía convencional, la ecocardiogra-fía de bolsillo puede ayudar a mejorar el diag-nóstico precoz de la HAP.

PANCREATITIS AUTOINMUNECOMO MANIFESTACIÓN INICIALDE LES. A PROPÓSITO DE UNCASO Villalobos Carabante, Yolanda; Vázquez García,Irene; Quattino, Silvia ; Martin Suárez, Ignacio. Hospital Juan Ramón Jiménez.

OBJETIVO: Presentar un debut atípico de LES.MÉTODO: Descripción de un caso de nuestraconsulta y revisión de la literatura.RESULTADO: Mujer de 14 años que desde los 9años presenta episodios recidivantes de pancre-atitis, sin objetivar causa tóxico-metabólica, me-cánica, congénita o malformativa por repetidaspruebas de imagen (TAC, RMN, Colangio-RM yCPRE).En Mayo de 2008 ingresa con clínica de focali-dad neurológicA. En RMN cerebral, se pone demanifiesto lesiones compatibles con síndromedesmielinizante de sustancia blanca bilateral.Un año después, reingresa por nuevo episodiode pancreatitis. A la exploración sólo destaca TA150/80 mmHg.En pruebas complementarias: VSG 30, TG 238mg/dl. Fermentos pancreáticos elevados, Ac an-titransglutaminasa Ig A elevados, Ac anti-anhi-drasa carbónica I y II positivos, Ac B2GP1 >100EU/ml, proteinuria de 485 mg/24 horas.

Estudio de autoinmunidad: ANA positivos atítulos altos (1/320) con patrón homogéneo, Acanticardiolipina IgG > 100 UMPL/ml, IgM nor-mal. Anti DNA, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, AMA,ASMA y FR negativos.

Se diagnóstica de pancreatitis crónica recidi-vante de etiología autoinmune, lupus eritemato-

so sistémico (LES), síndrome antifosfolípido(SAF) asociado con manifestaciones neurológi-cas, y enfermedad celíaca.

En relación a la aparición de hipertensión yproteinuria, se consideró el diagnóstico diferen-cial entre glomerulopatía trombótica por SAF,versus nefropatía lúpica. Se solicitó eco-dopplerde arterias renales que no mostró alteracionestrombóticas.

Se inicia tratamiento con dieta exenta degluten, enalapril 20 mg, prednisona oral, 60 mgiv en dosis única, seguido de prednisona 40 mgoral diario y reducción hasta dosis de manteni-miento; micofenolato 250 mg/12 h y anticoagu-lación, con excelente respuesta al mismo. Senormalizó el sedimento de orina, lo cual va a fa-vor del diagnóstico de glomerulopatía trombóti-ca por SAF, y se ha mantenido asintomática has-ta la fecha, sin nuevos episodios de pancreatitis.CONCLUSIÓN: En relación con el LES, la afec-tación del pancreas es muy poco frecuente. Seasocia con mayor frecuencia a LES activo, y conmayor tasa de mortalidad y complicaciones. Eltratamiento con esteroides o azatioprina mejorasignificativamente el pronóstico, por lo que esmuy importante la sospecha clínica y el diagnós-tico precoz.

UVEÍTIS COMO INDICACIÓNPRIMARIA DE FÁRMACOS ANTI-TNF EN PACIENTES CONENFERMEDADES AUTOINMUNESSISTÉMICASPáez Rubio, Inmaculada; Cachay Osorio, Horten-cia; Muñoz Beamud, Francisco; Díaz Rodríguez,Eusebio; Martín Suárez, Ignacio.Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémi-cas del Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

OBJETIVOS: Describir nuestra experiencia enpacientes con uveítis inflamatorias no infeccio-sas afectos de enfermedades autoinmunes sisté-micas que son tratados con fármacos anti-TNFpor uveítis refractaria a tratamiento inmunosu-presor convencional.MATERIAL Y MÉTODO: Se revisaron las histo-rias clínicas de pacientes evaluados de maneraconjunta por los servicios de oftalmología y reu-matología-medicina interna y se seleccionaronaquellos casos con uveítis refractarias que preci-saron de la adición de un fármaco anti-TNF parael control de los síntomas. Se anotaron datos epi-demiológicos, enfermedad sistémica de base,tipo, localización y curso de la uveítis, trata-mientos previos empleados, respuesta clínica y

recurrencias. Se analizaron los datos con una es-tadística descriptiva simple. RESULTADOS: Obtuvimos 5 casos de uveítis re-fractarias (2,5%), 3 mujeres y 2 hombres, conedad media de 31,6 años (rango 21-40 años) deun total de 200 casos. Los diagnósticos de enfer-medad sistémica fueron: 2 casos de espondilo-artropatía HLB27+ (espondilitis anquilosante),un caso de psoriasis con espondiloartropatíaHLA-B27-, un paciente con sarcoidosis y unBehçet. Los patrones oculares definidos en rela-ción a localización, lateralidad, y curso cronoló-gico fueron: 2 casos de uveítis anterior unilateralde curso agudo recurrente, en los pacientes conespondiloartropatía HLA-B27+; 2 pacientes conuveítis posterior bilateral de curso crónico, pre-sente en los pacientes con sarcoidosis y Behçet;y un caso de uveítis intermedia bilateral crónicaen el paciente con psoriasis. La indicación delanti-TNF fue la progresiva disminución de laagudeza visual. La actividad inflamatoria se eva-lúo según los criterios establecidos por el SUN(Standardisation of Uveitis Nomenclature) Wor-king Group en 2005, presentando en todos loscasos actividad al menos moderada. El númeromedio de recurrencias previo al tratamiento fuede 5,4 episodios (rango 2-10). Los fármacos pre-viamente empleados fueron: prednisona oral entodos los casos, dosis máximas de 30 mg/día ydescenso a 5-10 mg/día de mantenimiento; ci-closporina oral, en 4 pacientes, empleando do-sis de 200 mg/día por término medio; metotre-xate oral en dos pacientes, con dosis máxima de15 mg/semanales; y en un caso azatioprina oral100 mg/día. Salazopirina 1500 mg/día e inmu-noglobulinas iv fueron empleadas para trata-miento de los síntomas sistémicos de la enferme-dad de base sin mostrar respuesta favorable en elcontrol de los síntomas oculares. En 3 casos: unaespondiloartropatía HLA-B27+, la sarcoidosis yel paciente con Behçet, se empleó infliximab adosis de 5 mg/Kg peso según protocolo 0,2,6 y 8semanas y posteriormente en infusiones cada 8semanas. Los restantes dos pacientes, recibierontratamiento con adalimumab a dosis de 40 mgsubcutáneos cada dos semanas. El período míni-mo de observación fue 6 meses (6-24 meses). Enningún caso se utilizó etanercept. La respuestaclínica fue favorable en todos los pacientes, re-cuperando la agudeza visual y disminuyendolos síntomas inflamatorios oculares y recurren-cias. Por término medio se advirtió mejoría tras30 días de la administración del fármaco. No seregistraron brotes de actividad inflamatoria de laenfermedad sistémica durante el período obser-

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vado. No se hubo infecciones ni efectos adver-sos graves; tan sólo una catarata corticoidea enel paciente con psoriasis.CONCLUSIONES: En nuestra experiencia, elempleo de infliximab y adalimumab se ha mos-trado eficaz y seguro en el control de las uveítisrefractarias a tratamiento inmunosupresor con-vencional asociadas a enfermedades autoinmu-nes, con un efecto rápido en la resolución de lossíntomas y de las lesiones de polo ocular poste-rior, limitando la progresión de la enfermedad ypreservando la agudeza visual de estos pacien-tes. Asimismo, parece reducir la frecuencia delos episodios de uveítis en nuestra serie, al mis-mo tiempo que contribuye al control de la activi-dad sistémica. Harían falta estudios controladoscon un mayor número de pacientes para definirresultados y concretar dosis y duración del trata-miento.

PRESENTACIÓN ATÍPICA DEARTERITIS DE LA TEMPORAL:NECROSIS SUBTOTAL DELENGUA Callejas-Rubio, Jose-Luis; Husein-El Ahmed, Hu-sein*; Rios-Fernandez, Raquel; Ortego-Centeno,Norberto. Unidade de enfermedades sistémicas y Departa-mento de Dermatología*. Hospital UniversitarioSan Cecilio. Granada. España.

OBJETIVOS: La arteritis de células gigante es laforma más frecuente de arteritis sistémica queafecta a sujetos de edad mayor de 50 años. Aun-que su presentación clínica es bastante típica, enciertas situaciones su diagnóstico clínico puedeser difícil. Presentamos un caso de arteritis de latemporal que debutó con necrosis lingual.MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente de 76 añosconsulta por dolor, inflamación y disfunción lin-gual de 17días de evolución. Además, presenta-ba astenia y malestar general. Los antecedentespersonales eran: hipertensión, sordera y diverti-culitis. La medicación habitual de la pacienteconsistía en atenolol y telmisartan.

En la exploración, se observaba una lenguaisquémica, dolorosa a la palpación y disfunciónmotora. Los hallazgos de laboratorios eran nor-males, salvo leve aumento de la VSG y leucoci-tosis. Se procedió a biopsia de la lesión bajo sos-pecha de arteritis de la temporal. Este diagnosti-co de sospecha fue confirmado por los hallazgoshistológicos. Se instauró tratamiento con predni-sona y la paciente mejoró considerablemente desus síntomas. No fue necesario resección quirúr-

gica , aunque la paciente sufrió pérdida parcialde la movilidad lingual. RESULTADOS: La necrosis lingual puede tenermúltiples causas, pero es relativamente rara de-bido a su excelente vascularización. Algunas deestas causas incluyen: tumores malignos, ergo-tismo, radiación previa de cuello, embolismos,fármacos intravenosos, calcifilaxia y arteritis dela termporal. Esta última es posiblemente la másfrecuente y en ocasiones esta necrosis un signoprecoz de desarrollo de complicaciones comola ceguera. La necrosis lingual junto con la ne-crosis de cuero cabelludo constituyen las formasmás extrañas de debut de la arteritis de la tempo-ral, lo que hace de esta entidad difícil de diag-nosticar cuando se inicia de este modo.CONCLUSIONES: En casos de necrosis lingualen pacientes ancianos, el diagnóstico de arteritisde la temporal debe tenerse en cuenta, ya que elretraso diagnóstico y terapéutico puede derivaren complicaciones severas.

MICOFENOLATO: ALTERNATIVATERAPEÚTICA EN EL PIODERMAGANGRENOSOOrtego-Centeno, Norberto; Husein-ElAhmed, Hu-sein*; Rios-Fernandez, Raquel; Callejas-Rubio,Jose-Luis. Unidad de enfermedades sistémicas y Departa-mento de Dermatología*. Hospital UniversitarioSan Cecilio. Granada. España.

OBJETIVO: El pioderma gangrenoso es una der-matosis neutrofílica ulcerada cuyo manejo pue-de ser complicado. Debido a su rápida progre-sión y mortalidad (por la infecciones bacteriassecundarias), es necesario disponer de terapiasrápidas y efectivas. Presentamos el caso de unpaciente con pioderma gangrenoso con res-puesta satisfactoria a acido micofenólico.MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente de 36 años deraza blanca con diagnostico de lupus eritemato-sos sistémico (con afectación cutánea y articular)desde hace 8 años consulta por lesión ulceradasevera en pie izquierdo. Los síntomas de lupus secontrolaban adecuadamente con hidroxicloro-quina (400 mg/día) y AINEs. La lesión aparecióhace 2 años de forma espontánea: Se inició en for-ma de pápulas violáceas que se ulceraron. Poste-riormente, se asoció afectación de tendones,músculos y nervios causando un cuadro de mo-noneuritis, intenso dolor e impotencia funcional.En la exploración, la lesión presentaba bordes ge-ográficos con presencia de pústulas y ampollas. Elanálisis histológico mostraba infiltrado neutrofíli-

co con algunos linfocitos, histiocitos, células plas-máticas y células giantes ocasionales. Estos datoseran compatibles con el diagnóstico de pioder-ma. La inmunoflourescencia directa de la piel eranegativa: sin depósitos de C3, IgG, IgM ni IgA loque excluía el diagnóstico de vasculitis y lupuscomo causas de la úlcera. El análisis microbioló-gico era negativo. La resonancia magnética des-cartó la presencia de osteomielitis.

Durante los 2 años de evolución, el pacientehabía hecho múltiples tratamientos sin observar-se mejoría: Prednisona (1 mg/día), Azatioprina(2'5 mg/día), Dapsona ( 100 mg/día), Ciclofosfa-mida (2 mg/kg/día) y acetónido de triamcinolo-na intralesional. RESULTADOS: Se inició acido micofenólico720 mg/ 12h. Tras la primera dose, se observóuna mejoría franca de la úlcera que curó rápida-mente tras 2 semanas de tratamiento. El pacienteno sufrió efectos secundarios secundarios a estaterapia. Durante el seguimiento, no se han ob-servado recurrencias de la lesión.CONCLUSIONES: Presentamos el caso de unpioderma gangrenoso asociado a lupus eritema-toso refractario a múltiples tratamientos. Pensa-mos que el acido micofenolico es una alternati-va eficaz en caso de pioderma gangrenoso re-fractario, que además puede ser asociado aprednisona y/o ciclosporina.

ANÁLISIS DE MORTALIDAD ENUNA COHORTE DE 805PACIENTES CON LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICO.DATOS PRELIMINARES

E. Montero Mateos, M. Castillo Palma, C. González Pu-lido, R. González León, E. Chinchilla Palomares, F. Gar-cía Hernández, A. León Guisado y J. Sánchez Román.Servicio de Medicina Interna (Unidad de Colageno-sis e Hipertensión Pulmonar). Hospital Virgen delRocío. Sevilla.

OBJETIVOS: Análisis retrospectivo de mortali-dad en una cohorte de pacientes con LES duran-te un periodo de 30 años.MATERIAL Y MÉTODOS: Pacientes: Se analiza-ron 805 pacientes con LES (todos cumplen crite-rios ACR) en seguimiento protocolizado en unsolo hospital de 3º nivel, desde 1980 hasta 2010.Método: Se utilizó nuestro registro propio, asícomo el Índice Nacional de Defunciones y lahistoria digital sanitaria andaluza. Se excluye-ron, por datos insuficientes, 35 pacientes(4,3%). Se comparó edad de inicio, sexo y mani-

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festaciones clínicas entre vivos y fallecidos. Esta-dística: las comparaciones se realizaron me-diante prueba χ2 para variables dicotómicas y tde Student para las continuas. La supervivenciase calculó mediante Kaplan-Meier, y las compa-raciones mediante log-rank. RESULTADOS: Se produjeron 127 defunciones(16,5%). La supervivencia fue de 96,2% a 5 años,93% a 10, 89,6% a 15, 82,2% a 20, 74,4% a 25 y67,5% a 30. Hubo una relación significativa entremortalidad y afección renal (p < 0,0001), afecta-ción del SNC (p = 0,002), sexo masculino (p =0,025), e inicio tardío de la enfermedad (p <0,001). Se estableció la causa de muerte en 84 pa-cientes (66,1%): actividad no controlada de la en-fermedad en 25 (29,8%),infecciones en 20(23,8%), cardiovascular en 16 (19%), neoplasiasen 10 (11,9%) y otras causas en 13 (15,5%).CONCLUSIÓN: Presentamos datos prelimina-res sobre la mortalidad en la serie más numerosade nuestro país, en nuestro conocimiento, depacientes con LES de un solo hospital con un se-guimiento muy prolongado. El porcentaje glo-bal de fallecimientos fue realmente bajo (16,5%)y las tasas de supervivencia muy elevadas en to-dos los puntos de corte. Por causa de defunción,domina la actividad de la enfermedad y las in-fecciones, mientras que la mortalidad por enfer-medad cardiovascular, es más baja que otras se-ries, lo que atribuimos a un empleo juicioso deglucocorticoides y al control de los factores deriesgo cardiovascular.

VASCULITISLEUCOCITOCLÁSTICAEXCLUSIVAMENTE CUTÁNEAG. García García, M. Lobo Pascua, V. Bejarano Mo-gueL, JT. Silva, O. González Casas, D. Magro Ledesma.Servicio de Medicina Interna. Hospital InfantaCristina de Badajoz.

OBJETIVO: Describir un caso de vasculitis leu-cocitoclástica. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el casode un paciente diagnosticado de vasculitis leu-cocitoclástica exclusivamente cutánea. RESULTADOS: Varón de 77 años con antece-dentes personales de hipertensión arterial, pleu-ritis tuberculosa multirresistente en la juventud,empiema crónico tuberculoso con fístula pleu-robronquial 2ª con toracostomía, hepatitis tóxi-ca secundaria a tratamiento tuberculostático,tratada actualmente con etionamida, etambutoly ofloxacino. Es diagnosticado 3 meses antes deadenocarcinoma rectal (T3N2M0), en trata-

miento con radio y quimioterapia neoadyuvan-tes. El paciente ingresa por presentar síncope sinfocalidad neurológica y con caída al suelo, rela-cionándolo con la preparación con laxantespara una colonoscopia de control. A la explora-ción, palidez cutánea, ingurgitación yugular, hi-pofonesis en hemotórax izquierdo, edemas bi-maleolares y lesiones rojo-vinosas, que no des-aparecen a la vitropresión, algunas confluentes,localizadas en abdomen, cara anterior de mus-los y brazos y región inguinal bilateral. En la ana-lítica destaca anemia normocítica normocroma,elevación de CPK y PCR. Proteinograma, inmu-noglobulinas, crioglobulinas, factor reumatoi-de, ANA, ENA y ANCA negativos. TSH 13.9(alta) con T4 normal. Orina normal. ECG, ritmosinusal a 100 lpm, eje izquierdo, hemibloqueoanterior izquierdo y extrasístoles aislados, yadescritos. Radiografía de tórax, disminución devolumen pulmón izquierdo conocido previa-mente. Ecocardiograma, hipertrofia VI modera-da. TAC craneal normal. Valorado por Dermato-logía que consideran que las lesiones cutáneasson compatibles con púrpura palpable, y la ana-tomía patológica de la biopsia confirma que setrata de una vasculitis leucocitoclástica de pe-queño vaso, apreciándose necrosis fibrinoide depequeños vasos con leucopolinucleares neutró-filos en espesor de pared vascular y polvo nucle-ar en la dermis. El paciente es diagnosticado desíncope probablemente vasovagal en relacióncon la toma de laxantes, hipotiroidismo subclí-nico y vasculitis leucocitoclástica de pequeñovaso exclusivamente cutánea. Se inicia trata-miento con corticoides orales con la desapari-ción progresiva de la púrpura.CONCLUSIÓN: La vasculitis leucocitoclásticacutánea es un tipo de vasculitis de pequeño vasosin alteración sistémica que puede ser desenca-denada por fármacos, infecciones, otras enfer-medades autoinmunes o neoplasias, principal-mente hematológicas, pero también tumores só-lidos, como el de recto. Sin embargo, en estecaso no es posible saber cuál es el factor desen-cadenante. Los fármacos son menos probablesporque lleva tomándolos varios años. Se le po-dría atribuir a la neoplasia rectal, si tras la extir-pación, hubiera desaparecido la púrpura.

SARCOIDOSIS CON AFECTACIÓNPULMONAR, MEDIASTÍNICA YCUTÁNEAG. García García1, L. Morillo Blanco1, R. MoralesGómez1, V. Fernández Auzmendi2, A. Calvo Cano1,D. Magro Ledesma1

Servicio de Medicina Interna. 1. Complejo Hospita-lario Universitario Infanta Cristina de Badajoz. 2.Hospital de Talarrubias (Badajoz).

OBJETIVO: Describir un caso de Sarcoidosis.MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el casode una paciente diagnosticada de sarcoidosiscon afectación pulmonar, mediastínica y cutá-nea.RESULTADOS: Mujer de 68 años con antece-dentes personales de hipertensión arterial, epi-sodio de urticaria autolimitada localizada entronco e intervenida de colecistectomía. Ingre-sa por fiebre de 38ºC y lesiones cutáneas de 1mes de evolución. La fiebre es de predominiovespertino, precedida de escalofríos, acompa-ñada de odinofagia, tos seca y sin mejoría trasantibioterapia con amoxicilina-clavulánico. Ala exploración destacan lesiones eritematosas,papulosas, puntiformes, que desaparecen a lavitropresión, no pruriginosas, localizadas enpalmas, codo derecho, cara interior de tobillosy en región pretibial, con algunos nódulos sub-cutáneos. Analíticamente, hemoglobina 11,hematocrito 32.9% y PCR 54.29. Calciuria dis-cretamente elevada. Factor reumatoide 16.8,ANA, ENA ANCA y antitiroideos negativos.Hemocultivos y urocultivos negativos. Ausen-cia de BAAR en cultivo de esputo. SerologíaBrucella,Sífilis,Coxiella burnetti,Rickettsia con-nori, Borrelia burdogferi, Leptospira, Francisellatularensis, Bartonella henselae y quintana ne-gativos. Electrocardiograma normal. Ecocar-diograma, disfunción diastólica tipo I, insufi-ciencia tricuspídea y pulmonar ligeras. Gaso-metría normal. Radiografía de tórax, cardiome-galia, aumento hiliar bilateral sugestivo deadenopatías. TAC tóraco-abdominal, adenopa-tías hiliares bilaterales y asimétricas de predo-minio izquierdo, pequeña adenopatía en me-diastino superior y espacio retrocava-pretra-queal, y dos pequeños nódulos intraparenqui-matosos de 8 y 5 mm. Espirometría compatiblecon patrón ventilatorio mixto de predominioobstructivo leve con difusión normal. Con es-tos resultados y tras descartar etiología infec-ciosa de la fiebre, se sospecha una sarcoidosis.Se realiza una Gammagrafía con galio67, querevela focos patológicos hiliares y perihiliaresbilaterales compatibles con enfermedad activay una mediastinocopia con toma de biopsia deganglios mediastínicos, con el resultado de lin-fadenopatía granulomatosa con focos necroti-zantes con BAAR negativos. La biopsia cutánearealizada al ingreso presenta degeneración de

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colágeno con cambios sugestivos de granulo-ma en empalizada. Se diagnostica de sarcoido-sis con afectación pulmonar (estadio I), me-diastínica y cutánea, y se inicia tratamiento conprednisona con mejoría clínica. En los dosaños siguientes, la paciente se encuentra biencon pauta descendente de corticoides y en elTAC de tórax de control se objetiva disminu-ción del tamaño de las adenopatías. CONCLUSIÓN: La sarcoidosis es una enferme-dad granulomatosa multisistémica de etiologíadesconocida que afecta principalmente al pul-món. El diagnóstico requiere manifestacionesclínicas y radiológicas compatibles y la demos-tración de granulomas no caseificantes en labiopsia de órganos afectos. La regresión de lasadenopatías hiliares ocurre en el 75% de los ca-sos en los tres primeros años del diagnóstico,como en nuestra paciente.

LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO Y MENINGITISMENINGOCÓCICA SECUNDARIAG. García García1, F. Olgado Ferrero1, L. MorilloBlanco1, D. Magro Ledesma1, MC. GarcíaGarcía2, C. Aranda López3.1. Servicio de Medicina Interna. 2. Servicio de Neu-mología. 3. Servicio de Cardiología. Complejo Hos-pitalario Universitario Infanta Cristina de Badajoz.

OBJETIVO: Describir un caso de Lupus eritema-toso sistémico (LES).MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el casode una paciente diagnosticada de LES y menin-gitis meningocócica como complicación.RESULTADOS: Mujer de 21 años que ingresapor cuadro de artritis en dedos, muñecas, co-dos, rodillas y tobillos, fiebre de hasta 39 ºC,mialgias generalizadas, cefalea sin rigidez denuca y leve deterioro de la función renal prerre-nal, sin foco infeccioso aparente. A la explora-ción, aftas bucales, eritema malar, artritis en di-chas localizaciones y lesiones papulosas en co-dos y extremidades inferiores que se biopsian.Analíticamente, hemoglobina 10, hematocrito29.5%, leucopenia, hipertransaminasemia levey PCR 90.29. La paciente estaba siendo estudia-da en las consultas externas de Medicina Inter-na por poliartralgias, aftas bucales, ANA y an-tiDNA positivos con sospecha de lupus, por loque se diagnostica de brote lúpico. A los 2 díasde su ingreso, presenta hipotensión, fiebre per-sistente, deterioro del estado general y de la fun-ción renal, compatible con shock séptico, porlo que se deriva a UCI, precisando intubación

orotraqueal y drogas vasoactivas. Se realizapunción lumbar con líquido compatible conmeningitis bacteriana y hemocultivo positivoposterior para Neisseria meningitidis del grupoB. Precisa varias transfusiones por hemoglobina7 gr/dl con coombs positivo sin criterios de he-mólisis (LDH y haptoglobina normales) y des-censo del complemento. Radiológicamente, in-filtrado algodonoso bilateral sugestivo de distrésrespiratorio, herpes labial y candida albicans enfrotis faríngeo tratados con aciclovir y flucona-zol, respectivamente. Tras estabilización y nor-malización de la función renal sin datos de neu-ropatía lúpica, pasa a planta, con fiebre y derra-me pleural bilateral en la radiografía. Ecocar-diograma normal. Se descartan nuevos focosinfeccioso: hemocultivos, urocultivo, coprocul-tivos, punta de catéter y serología virus B, C yVIH negativos. Se recibe la biopsia cutánea,compatible con vasculitis leucocitoclástica, y elnuevo estudio inmunológico: ANA positivo pa-trón homogéneo (1/5120), anti-DNA >400,ENA negativos, ANCA positivos patrón atípico,antitroideos negativos, anticardiolipina IgG68.44 , anticardiolipina IgM 36.28, anti B2.GPI6.11 y anticoagulante lúpico negativo. Se diag-nostica de LES asociado a vasculitis leucocito-clástica y meningitis meningocócica con shockséptico como complicación infecciosa grave.Se inicia tratamiento con Prednisona 30mg, Hi-droxicloroquina y antiagregación con desapari-ción de la fiebre.CONCLUSIÓN: Nuestra paciente presenta variascomplicaciones infecciosas, entre ellas un shockséptico por meningitis meningocócica, debidas ala inmunosupresión producida por el LES. La hi-pocomplementemia predispone a infecciones re-currentes por Neisseriay se ha descrito en pacien-tes con lupus. En este caso, el diagnóstico de am-bas entidades prácticamente coinciden en eltiempo. Está pendiente de la segunda determina-ción de anticuerpos antifosfolípidos para reeva-luar mantener la antiagregación profiláctica.

ESTUDIO DEL SÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDO EN UNSERVICIO DE MEDICINA INTERNAMorillo Blanco, L.; Garcia Garcia, G.; Bejarano Mo-guel, V.; González Casas, O; Calvo Cano, A; OlgadoFerrero, F. ; Vazquez Labrador, J.M. Servicio De Medicina Interna. Hospital InfantaCristina. Badajoz.

OBJETIVOS: Conocer las manifestaciones clíni-cas más relevantes, el tratamiento recibido y di-

ferencias /puntos comunes existentes con res-pecto a la literatura.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo re-trospectivo de 34 casos correspondientes alservicio de medicina interna del Hospital In-fanta Cristina -periodo 1997-2009-. El progra-ma utilizado en el análisis de datos ha sidoSPSS13.0. Los criterios utilizados han sido losde Sapporo.RESULTADOS: La edad media fue de 44.38años, sin predominio de sexo.destacan de lasmanifestaciones clínicas la trombosis venosa(15 pacientes, 44.1%), arterial (13 pacientes),se sigue del ictus(11 pacientes, 32.4%) siendotodos isquémicos. La patología pulmonar sólose objetivó en 5 pacientes (tep 8.8% y hemo-rragia alveolar (5.9%). En cardiovascular desta-caron las valvulopatías en 5 pacientes(14.7%).la patología hematológica, gastroin-testinal y suprarrenal no fue significativa.lasmanifestaciones cutáneas analizadas (livedoreticularis, tromboflebitis, ulceraciones) fue-ron poco frecuentes, siendo la más común detodas la tromboflebitis (6 pacientes). En patolo-gía renal, 7 pacientes tenían (5 en el contextode enfermedad autoinmune asociada). Los da-tos de laboratorio analizando por separadocada caso: 59% + para anticardiolipina, 35% +para antibeta2 glicoproteina. Y 56% + para an-ticoagulante lúpico. Para autoanticuerpos(ana, ena, antidna): antidna 11.8%, ana 38.2%,ena no significativo. En el diagnóstico:25 de loscasos de saf son primarios.8 casos son secun-darios a enfermedad autoinmune y 1 secunda-rio a neoplasia.el tratamiento que recibie-ron:70,6% anticoagulación oral,8,8% antia-gregación plaquetaria,8.8% no recibieron tra-tamiento y 2,9% recibieron tratamiento, noespecificado.DISCUSIÓN: En los resultados obtenidos noexiste predominio de sexo, si en la literaturadonde predomina el femenino. Destaca la trom-bosis venosa como manifestación más frecuen-te, estando el TEP asociado a la misma. Sí existediferencia en las manifestaciones cutáneas, pre-dominando la tromboflebitis, mientras que en laliteratura es la livedo reticularis. Tan sólo encon-tramos un caso de trombopenia.CONCLUSIONES: Son pacientes estudiadosdurante un largo periodo y que, al inicio, no reu-nían todos los criterios de SAF. Un número con-siderable presentan autoinmunidad positiva,pero aún no reúnen criterios suficientes de unaentidad concreta; de ahí la importancia de su se-guimiento.

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cuadernos8 22/2/11 11:12 página 1 enero 2011 nº 1 ... · cuadernos de autoinmunidad y viceversa,...

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