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COLANGIOGRAFÍA POR FLUORESCENCIAMayor seguridad para el paciente gracias a la mejor visualización — El inicio de una nueva era

Fernando DIP,1 Luis SAROttO,2 Laurents P.S. StASSEN,3 Rutger M. SChOLS4 y Raul J. ROSENthAL5

1| MD, MAAC; Jefe de Investigación Quirúrgica, Departamento de Cirugía Oncológica, Clínica de Cirugía General,

Departamento de Investigación Quirúrgica, Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina

Socios colaboradores: Departamento de Cirugía Mínimamente Invasiva, Clínica de Cirugía General, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida, EEUU

2| MD, PhD, MAAC, Profesor de Cirugía; Director de la Clínica de Cirugía General,

Departamento de Cirugía Gastroenterológica, Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clínicas José de San Martín,

Buenos Aires, Argentina

3| MD, PhD, Profesor de Cirugía Gastroenterológica, Jefe de Formación Quirúrgica;

Vicedirector de la Clínica de Cirugía General; Centro Médico de la Universidad de Maastricht, Países Bajos

4| MD, PhD, Médico Especialista en Formación (Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano);

Centro Médico de la Universidad de Maastricht, Países Bajos

5| MD, FACS, FASMBS, Profesor de Cirugía; Director de la Clínica de Cirugía General;

Director del Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic Florida, Weston, FL, EEUU

Colangiografía por fluorescencia – Mayor seguridad para el paciente gracias a la mejor visualización – El inicio de una nueva era

Fernando Dip,1 Luis Sarotto,2 Laurents P. S. Stassen,3 Rutger M. Schols4 y Raul J. Rosenthal51| MD, MAAC; Jefe de Investigación Quirúrgica, Departamento de

Cirugía Oncológica, Clínica de Cirugía General, Departamento de Investigación Quirúrgica, Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina

Socios colaboradores: Departamento de Cirugía Mínimamente Invasiva, Clínica de Cirugía General, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida, EEUU

2| MD, PhD, MAAC, Profesor de Cirugía; Director de la Clínica de Cirugía General, Departamento de Cirugía Gastroenterológica, Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina

3| MD, PhD, Profesor de Cirugía Gastroenterológica, Jefe de Formación Quirúrgica; Vicedirector de la Clínica de Cirugía General; Centro Médico de la Universidad de Maastricht, Países Bajos

4| MD, PhD, Médico Especialista en Formación (Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano); Centro Médico de la Universidad de Maastricht, Países Bajos

5| MD, FACS, FASMBS, Profesor de Cirugía; Director de la Clínica de Cirugía General; Director del Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic Florida, Weston, FL, EEUU

Dirección para correspondencia: Fernando Dip, MD, MAAC,Jefe de Investigación Quirúrgica, Departamento de Cirugía Oncológica, División de Cirugía General, Departamento de Investigación Quirúrgica, Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina

Facultad afiliada: Section of Minimally Invasive Surgery, Department of General Surgery, Cleveland Clinic Florida, Weston, FL, EEUU Correo electrónico: [email protected]

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1.0 02.19-0.12

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Colangiografía por fluorescencia – Mayor seguridad para el paciente gracias a la mejor visualización – El inicio de una nueva era4

Índice

1 Un problema no solucionado: Lesiones en las vías biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1 .1 Métodos actuales para la visualización e identificación de las vías biliares . . . . . . . . . . . . 8

1 .1 .1 El principio de la “Critical View of Safety” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1 .1 .2 Colangiografía intraoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 Fluorescencia NIR – Ver más que el ojo humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 .1 Fundamentos de la fluorescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 .2 Técnica de la colangiografía por fluorescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2 .3 Visualización del conducto cístico y del conducto hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2 .4 Escenarios quirúrgicos complejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2 .5 Anatomía variable de las vías biliares y vías biliares accesorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2 .6 Por qué la colangiografía por fluorescencia debería utilizarse de manera rutinaria . . . . . . . 12

2 .6 .1 Puede realizarse sin seccionar las vías biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2 .6 .2 Alta eficiencia de costes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2 .6 .3 Práctica no complicada / Requiere poco tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2 .6 .4 Sin exposición a rayos láser ni rayos X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2 .6 .5 Método eficaz de diagnóstico por imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2 .6 .6 El papel de la colangiografía por fluorescencia en el marco de la formación . . . . . . 13

2 .6 .7 La colangiografía por fluorescencia en pacientes adiposos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2 .6 .8 La colangiografía por fluorescencia y los cálculos biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1

2

3

5Colangiografía por fluorescencia – Mayor seguridad para el paciente gracias a la mejor visualización – El inicio de una nueva era

Fernando Dip, MD, MAAC

Autores

Luis Sarotto, MD, PhD, MAAC

Laurents P. S. Stassen, MD, PhD Rutger Mr. Schols, MD, PhD

Raul J. Rosenthal, MD, FACS, FASMBS



7

La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos laparoscópicos más antiguos de la cirugía. Las primeras intervenciones documentadas se practicaron a mediados de los años ochenta.21 Desde entonces, la colecistectomía se ha convertido en uno de los procedimientos practicados con más frecuencia, que en Alemania y EEUU se practica por vía laparoscópica en alrededor del 90% de los pacientes.2

En comparación con la cirugía abierta, el procedimiento laparoscópico ofrece numerosas ventajas como, por ejemplo, una hospitalización posoperatoria más breve, mejores resultados estéticos y cosméticos, menores dolores abdominales y una curación más rápida.5 A pesar de todo ello, el procedimiento mínimamente invasivo comporta actualmente una curva de aprendizaje importante, carece de feedback táctil y supone un mayor riesgo de lesión de las vías biliares.17

El escepticismo frente al procedimiento laparoscópico se debe principalmente al hecho de que la literatura especializada presenta un aumento de las lesiones en las vías biliares en comparación con la cirugía abierta (0,4 % frente a 0,2 %).2 Aunque dichas lesiones aparecen raramente, constituyen una complicación difícil y a menudo son consecuencia de una identificación errónea del sistema biliar extrahepático.9

La frecuencia documentada se sitúa en el 0,3 – 0,7 % de los pacientes.2,5,17,21 En base a las 750.000 colecistectomías laparoscópicas documentadas practicadas en el año 2008 en EEUU, este porcentaje supone una cifra absoluta de aproximadamente 3.000 lesiones.9 Las lesiones en el sistema biliar están asociadas a una significativa morbilidad y afectan también a pacientes relativamente jóvenes, que acusan con frecuencia mermas considerables en su calidad de vida puesto que tales circunstancias requieren casi siempre una cirugía reconstructiva para reparar las vías biliares y numerosas hospitalizaciones.16,36

En la mayoría de los casos, las lesiones de las vías biliares también comportan para los cirujanos y los hospitales largos y costosos litigios judiciales que, a menudo, terminan con una sentencia las a favor del paciente afectado.35

1 Un problema no solucionado: Lesiones en las vías biliares

Fig. 1.1 La interpretación errónea de la anatomía individual es la causa del 97% de las lesiones de las vías biliares .9

Fig. 1.2 Los pacientes afectados por una lesión de las vías biliares padecen una merma sustancial en su calidad de vida .16,36

Fig. 1.3 Posibles consecuencias de una lesión de las vías biliares .4,8,18,20

La colangiografía intraoperatoria convencional (en inglés Conventional Intraoperative Cholangiography, IOC) se recomendó durante un tiempo como medida preventiva para minimizar los riesgos de lesión de las vías biliares, pero quedó por debajo de las expectativas, y no pudo establecerse en todo el mundo.14,15,19

Síntomas�� Dolor�� Fiebre�� Ictericia

Pruebas de laboratorio

Métodos de diagnóstico por imágenes

�� Ultrasonidos�� Tomografía computarizada�� TRM

Procedimientos invasivos

�� CPRE*�� Catéteres percutáneos�� Drenajes

Otras operaciones

�� Restauración de las vías biliares

10 años

Las lesiones en las vías biliares alteran la vida de los pacientes afectados

Duración de la hospitalizaciónCostes de tratamiento y hospitalizaciónLitigios judiciales

*) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Conducto cístico Conducto hepático

Vías biliares accesorias

El 19% de los pacientes presentan una anatomía atípica en las vías biliares.

Identificación errónea de todas las lesiones de las

vías biliares se deben a una

interpretación visual errónea.97%El

Hospitalizaciones más prolongadas

Merma en la calidad de vida

Incremento de costes

Litigios judiciales

Una lesión de las vías biliares prolonga la duración de la hospitalización del paciente unos 32 días de promedio y la asistencia médica ambulatoria unos 10 días .

Una lesión en las vías biliares merma la calidad de vida durante el año siguiente entre un 30 y un 50% .

Una lesión de las vías biliares incrementa los costes desde 4,5 hasta 26 veces en comparación con una intervención sin complicaciones .

Las lesiones de las vías biliares pertenecen a las complicaciones iatrogénicas que con más frecuencia, desembocan en un litigio judicial .

Valor promedio de las indemnizaciones (EEUU): 508 .341 USD .

Se propuso entonces la observación estricta de la Critical View of Safety (visión crítica de seguridad) como técnica para evitar lesiones en las vías biliares. Como la frecuencia de las lesiones no disminuyó en la pasada década,35 siguió prevaleciendo la necesidad de desarrollar nuevos procedimientos o métodos de visualización preventivos.

La colangiografía por fluorescencia (FC) es uno de dichos procedimientos. Gracias a la mejor visualización de las vías biliares en tiempo real se facilita la correcta identificación de las distintas estructuras anatómicas de modo que puedan evitarse las lesiones. Esta técnica no requiere incisiones adicionales y su aplicación normalmente resulta sencilla.11

2.1 Fundamentos de la fluorescencia

En 1852 George Gabriel Stokes describió el mineral “fluorita”, el cual emite luz azul al irradiarlo con luz UV. Denominó al fenómeno “fluorescencia” y a las sustancias con esta capacidad “fluoróforos”.37

El fenómeno de la fluorescencia se presenta con frecuencia en la naturaleza. Ésta se produce por la capacidad de absorción de energía de los electrones deslocalizados en estructuras anulares aromáticas. La energía luminosa absorbida lleva a los electrones deslocalizados a un estado de energía superior. Cuando los electrones vuelven a su estado normal emiten la energía luminosa absorbida en forma de fluorescencia. Pero la luz fluorescente emitida tiene menos energía que la energía de la luz “excitante” absorbida puesto que una parte se pierde como calor.30

El verde de indocianina es la sustancia colorante más antigua homologada en la medicina para la reproducción de imagen por fluorescencia con infrarrojo cercano; este compuesto químico resulta adecuado para la colangiografía por fluorescencia NIR.

El ICG es una sustancia autorizada por la FDA desde 1959 para su aplicación en el ser humano para el diagnóstico funcional del corazón y el hígado. Esta sustancia colorante con tres átomos de carbono tiene un máximo de absorción de λ Ex = 805 nm y un máximo de emisión de λ Em = 835 nm. Gracias a su propiedad para emitir luz en el espectro del infrarrojo cercano, no se produce prácticamente ningún efecto secundario no deseado derivado de la autofluorescencia de los componentes principales de la sangre (hemoglobina y

1.1 Métodos actuales para la visualización e identificación de las vías biliares

1.1.1 El principio de la “Critical View of Safety” La preparación completa del triángulo de Calot, que a tal fin se libera de grasa y tejido fibroso, seguida de la movilización de la parte más inferior de la vesícula biliar de su lecho fue descrita por primera vez por Strasberg et al.34 en 1995. Los autores recomendaban practicar este paso preparatorio para identificar la arteria de la vesícula biliar, el conducto cístico y el conducto colédoco antes de comenzar a

seccionar cualquier estructura. A pesar de que este procedimiento ha sido descrito en la literatura como un paso decisivo para mejorar la seguridad de los pacientes en la colecistectomía laparoscópica, en la aplicación clínica no se produjo ninguna reducción de la frecuencia de las lesiones de las vías biliares.31–33

1.1.2 Colangiografía intraoperatoriaLa IOC es una técnica conocida que se utiliza para confirmar la integridad de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. A tal fin se coloca primero un catéter en las vías biliares. Tras la administración de un medio de contraste (yodo) y la consiguiente exploración radiológica, se analizan y evalúan las imágenes de la región anatómica correspondiente.29

En la literatura especializada se debate actualmente sobre si el uso de la IOC debe ser rutinario o selectivo.7 Los partidarios de la técnica argumentan que la IOC, siempre bajo la condición de una correcta interpretación de las imágenes radiográficas intraoperatorias, podría contribuir a minimizar el grado de gravedad de las lesiones de las vías biliares, y permitir la identificación de cálculos biliares en el sistema biliar.

Otros consideran que la IOC conlleva mayor complejidad puesto que requiere tiempo y comporta el riesgo de una

interpretación errónea de las imágenes radiográficas. Este hecho explica también el motivo por el que, a pesar de utilizar esta técnica, no se ha reducido la frecuencia de las lesiones de las vías biliares.3,27,28

Hasta la fecha ningún método intraoperatorio en tiempo real ha demostrado ser útil para identificar las vías biliares extrahepáticas durante una colecistectomía lapa-roscópica antes de clipar o seccionar estructuras biliares.

Este prospecto describe una nueva técnica que se basa en el uso combinado del verde de indocianina (indocyanine green, ICG) – una sustancia colorante fluorescente inyectada normalmente por vía intravenosa – y la luz en el espectro del infrarrojo cercano (near-infrared, NIR), y que permite al cirujano obtener importante información adicional sobre la anatomía biliar en tiempo real, es decir, durante una intervención laparoscópica.

2 Fluorescencia NIR – Ver más que el ojo humano


Fig. 2.1 Representación esquemática simplificada del principio de la fluorescencia .

– En

ergí

a +

agua). La distribución del ICG puede visualizarse hasta un centímetro por debajo de la superficie del tejido.1

Tras entrar en el flujo sanguíneo – por regla general la solución de ICG se inyecta por vía intravenosa – el ICG comienza a formar complejos con las proteínas del plasma (albúmina) y permanece así en el flujo sanguíneo. De este modo el ICG es transportado al hígado, donde se excreta a través de la bilis

en el duodeno. Como sólo se excreta a través de la bilis, esta sustancia colorante resulta ideal para visualizar el sistema biliar extrahepático.

Además de la visualización de las vías biliares, el ICG también puede utilizarse para evaluar la perfusión tisular y para visualizar las vías y los ganglios linfáticos.

(1) Inyección intravenosa del ICG.(2) El ICG se une a las proteínas del plasma.(3) Visualización del ICG en el flujo sanguíneo con el

tecnología NIR/ICG OPAL® de KARL STORZ.(4) Sistema de cámara HD, conectado a una fuente de luz de

xenón con filtros especiales para aplicaciones NIR/ICG.

Fig. 2.2 Representación esquemática simplificada del principio de la evaluación intraoperatoria de la perfusión tisular mediante colangiografía por fluorescencia NIR/ICG .

Excitación Pérdida de energía / transición no radiativa Emisión

9Fluorescencia NIR – Ver más qu el ojo humano

Fig. 2.3 Visualización de las estructuras biliares a través del tejido graso . La técnica de cambiar entre el modo de luz blanca (a) y el modo NIR/ICG (b) depende de las preferencias personales del cirujano y de las condiciones en las que se desarrolla la operación .

a b

2.2 Técnica de la colangiografía por fluorescenciaLa intervención comienza con la administración intravenosa de 0,05 mg/kg de ICG, en condiciones ideales en el preoperatorio durante la colocación del catéter venoso, pero siempre como mínimo 45 minutos antes del inicio de la operación para asegurarse de su excreción a través del hígado en la bilis. Como alternativa, cuando no ha podido administrarse en el preoperatorio o se ha omitido, la dosis de ICG puede administrarse directamente tras la anestesia. En tal caso se obtiene normalmente una peor visualización de la anatomía del sistema biliar como consecuencia de la porción de solución de ICG que permanece aún en el hígado.

Tan pronto se moviliza la vesícula biliar se ilumina el triángulo de Calot con una fuente de luz de xenón especial, que puede utilizarse tanto en modo de luz blanca como en modo NIR/ICG. Puede cambiarse fácilmente entre ambos modos mediante el interruptor de pedal. El uso combinado de luz blanca y NIR permite identificar antes las vías biliares a través del tejido intacto que utilizando solo luz blanca.25

2.3 Visualización del conducto cístico y del conducto hepáticoLa colangiografía por fluorescencia es el primer método que puede utilizarse en tiempo real durante una colecistectomía laparoscópica para obtener una mejor visualización endoscópica e identificar con mayor facilidad las vías biliares extrahepáticas.

La técnica de la colangiografía por fluorescencia NIR/ICG permite visualizar estructuras anatómicas importantes, lo que no es posible bajo simple luz blanca de xenón estándar, y ofrece así al cirujano una gran ayuda para orientarse durante la preparación.25,26

2.4 Escenarios quirúrgicos complejosLa correcta identificación de las vías biliares extrahepáticas es una condición indispensable para cualquier cirujano que se dispone a practicar una colecistectomía laparoscópica. Además de las pruebas de laboratorio, la evaluación diagnóstica preoperatoria incluye una exploración ultrasónica hepatobiliar y, en algunos casos, una resonancia magnética. Estos procedimientos normalmente son suficientes para predecir el grado de complejidad esperado de una colecistectomía laparoscópica planificada. En algunos casos,

no obstante, una intervención que en principio se antoja sencilla, puede convertirse de repente en una pesadilla.

En tales situaciones, a menudo resulta difícil identificar las estructuras típicas del triángulo de Calot. Si la estructura del sistema biliar queda oculta con sangre o tejido graso, la colangiografía por fluorescencia puede utilizarse de manera eficaz para determinar la situación de las vías biliares.


Fig. 2.4 Es posible visualizar las estructuras biliares incluso a través de la sangre y de tejido inflamado . Imagen intraoperatoria en modo de luz blanca (a) y modo NIR/ICG (b) .

a b

2.5 Anatomía variable de las vías biliares y vías biliares accesoriasLas fugas o derrames iatrogénicos en el sistema biliar se producen con un frecuencia de hasta el 2% tras una colecistectomía laparoscópica, y contribuyen a aumentar la tasa de morbilidad.23 Las lesiones iatrogénicas inadvertidas en las vías biliares subvesicales pequeñas o en los conductos de Luschka provocan con frecuencia complicaciones posoperatorias tras una colecistectomía laparoscópica.13,31 En 1753 el anatomista Antoine Ferrein (1693–1769) escribió por primera vez sobre la presencia de vías biliares en el ligamento triangular izquierdo. En 1842 Weber describió estas vías como vías biliares “aberrantes”. Éstas se encuentran fuera del parénquima hepático.22,31 Para intentar determinar su curso y la vía de drenaje, en 1863 Luschka llevó a cabo estudios detallados y denominó vías biliares “accesorias” a las estructuras citadas. Entre el 20 y el 50 % de la población total presentan vías biliares accesorias.6

Debido al reducido diámetro de estas vías (por regla general de 1 a 2 mm), la identificación laparoscópica con luz blanca estándar de las vías biliares accesorias resulta comparativamente compleja. En la mayoría de los casos, las lesiones de estas pequeñas vías biliares se producen de manera inadvertida durante una intervención laparoscópica.

Sobre la base de sus experiencias iniciales, los cirujanos que utilizan la colangiografía por fluorescencia regularmente en la práctica clínica informan de una tasa de detección del 7% por lo que se refiere a las vías biliares accesorias. Tras su identificación, éstas pueden ser clipadas para evitar las fugas o derrames subsiguientes. La reproducción de imagen por fluorescencia de las vías más pequeñas puede contribuir a prevenir lesiones de las vías biliares del tipo A (clasificación de Strasberg).

Fig. 2.5 Bifurcación del conducto hepático . En el presente ejemplo (a), el conducto hepático no puede identificarse en el modo de luz blanca estándar . Tan pronto se activa el modo NIR/ICG en la fuente de luz (b) puede reconocerse el conducto hepático .

a b


2.6 Por qué la colangiografía por fluorescencia debería utilizarse de manera rutinaria

Fig. 2.6 Argumentos importantes a favor de la aplicación de la colangiografía por fluorescencia (FC) como procedimiento rutinario .

2.6.1 Puede realizarse sin seccionar las vías biliaresLa colangiografía por fluorescencia (FC) puede llevarse a cabo sin practicar incisiones en las vías biliares. Ello supone una ventaja especial puesto que, a diferencia de la IOC, la FC puede utilizarse también en vías biliares que no pueden cerrarse lo suficiente mediante una sutura porque su tejido es muy friable. Intentar canular una vía biliar para practicar una IOC en un paciente con colecistitis severa o con una vía biliar corta puede provocar lesiones iatrogénicas.11

Los primeros estudios han mostrado que hay diferencias evidentes por lo que se refiere a la posibilidad de practicar una IOC y una FC. Un estudio concluyó que había podido practicarse una FC a todos los pacientes del estudio, mientras que sólo había sido posible practicar una IOC en el 93% de los pacientes.11

2.6.2 Alta eficiencia de costesA menudo son los costes lo que provoca reticencias a los cirujanos a la hora de adoptar una nueva tecnología. Los datos publicados hasta la fecha confirman la alta eficiencia de costes del uso de la FC como medida rutinaria para la prevención de lesiones iatrogénicas. La tasa de toxicidad del ICG se sitúa por debajo del 0,003%3 y los costes totales de la sustancia colorante utilizada durante una intervención son comparativamente bajos. En 2014 se calculó que los costes de una FC se sitúan entre 14 USD (precio de la cantidad realmente utilizada de ICG) y 100 USD (coste por botella de solución de ICG).24 Se ha demostrado además que la FC resulta significativamente más barata que la IOC cuando el equipamiento necesario a tal fin ya forma parte del equipamiento quirúrgico del hospital.12

2.6.3 Práctica no complicada / Requiere poco tiempoLa colangiografía por fluorescencia no es complicada y puede practicarse mucho más rápidamente que la IOC. El tiempo medio requerido para practicar una FC es de menos de un minuto, mientras que para practicar una IOC el tiempo medio es de unos siete minutos.12

2.6.4 Sin exposición a rayos láser ni rayos XEl uso de aparatos de rayos X en el quirófano requiere tiempo y comporta los riesgos ya conocidos para el personal del quirófano. En la colangiografía por fluorescencia se precisa una fuente de luz de xenón con un filtro especial (D-LIGHT P, KARL STORZ, Tuttlingen), que genera tanto luz blanca como luz NIR, y que para la visualización videoendoscópica se conecta a un laparoscopio con un filtro especial, que a su vez se conecta a un cabezal de cámara HD adecuado (KARL STORZ IMAGE1 S™). A diferencia de los sistemas basados en láser, la FC ofrece además la ventaja de que puede practicarse sin una evaluación de riesgos previa por parte de un responsable de protección contra el láser, y que no requiere medidas de seguridad adicionales.

2.6.5 Método eficaz de diagnóstico por imágenesLa FC es un complemento a la laparoscopia con luz blanca estándar y ayuda al cirujano a reconocer más claramente las vías biliares mediante la videoendoscopia.


2.6.6 El papel de la colangiografía por fluorescencia en el marco de la formación

El método laparoscópico se ha establecido hoy como procedimiento médico estándar para el tratamiento de la mayoría de pacientes con indicación para una colecistectomía. Por otra parte, ha cambiado completamente cómo se instruye este tipo de intervención en la formación práctica de los médicos asistentes. El cirujano instructor ya no puede dirigir y controlar al médico asistente con la misma inmediatez que en la cirugía abierta. Incluso dar instrucciones claras como, por ejemplo, dónde comenzar con la disección, puede plantear problemas dado que toda comunicación basada sólo en la transmisión oral de la información conlleva siempre el riesgo de malentendidos, además de que la interpretación individual de lo que se visualiza depende de cada observador.

La colangiografía por fluorescencia ha demostrado ser una modalidad muy útil para la formación de los médicos asistentes dado que, en comparación con la visualización solamente con luz blanca, facilita la correcta identificación de las estructuras biliares en peligro.23

2.6.7 La colangiografía por fluorescencia en pacientes adiposos

En los últimos años la obesidad patológica se ha convertido en un problema a escala mundial. En este contexto, el tratamiento quirúrgico de pacientes adiposos resulta especialmente complejo como resultado del tejido graso que dificulta la correcta visualización de las principales estructuras de interés.

Se analizó la posibilidad de practicar una colangiografía por fluorescencia y la visualización videoendoscópica de las estructuras anatómicas clave en distintos grupos de pacientes que debían someterse a una colecistectomía laparoscópica. A pesar de que ya se sabe que la profundidad de penetración de la luz NIR puede verse reducida por la grasa, no se apreciaron diferencias significativas, o incluso ninguna diferencia en absoluto, en la visualización del conducto cístico, el conducto colédoco o las vías biliares accesorias entre los grupos de pacientes adiposos y de pacientes con peso normal. (Valores P 0,09, 0,16 y 0,66, respectivamente).10

2.6.8 La colangiografía por fluorescencia y los cálculos biliares

La colangiografía por fluorescencia ha demostrado ser un método muy efectivo para la visualización de las vías biliares extrahepáticas. En caso de litiasis, sin embargo, los cálculos también pueden acumularse en las vías biliares rodeados de bilis. Aunque hoy en día no existe aún ningún estudio sobre la visualización de los cálculos biliares mediante la colangiografía por fluorescencia, los autores recomiendan tener en consideración la FC como opción adicional complementaria a la IOC si las pruebas de laboratorio preoperatorias sugieren la presencia de cálculos biliares.2

Fig. 2.7 A diferencia de la IOC, la FC puede practicarse en pacientes adiposos .

Tabla 2.1 Tasa de detección en la identificación visual de las vías biliares extrahepáticas bajo luz blanca y luz NIR .23

Modo de luz blanca Modo NIR Valor P

Conducto cístico 40% 99% 0,0001

Conducto hepático común

35% 96% 0,0001

Transición Conducto cístico / Conducto hepático común

24% 95 .5% 0,0001



14

1. ALANDER JT, KAARTINEN I, LAAKSO A, PATILA T, SPILLMANN T, TUCHIN VV et al. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery. Int J Biomed Imaging 2012;2012:940585. doi:10.1155/2012/940585.

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Notas:

18 Colangiografía por fluorescencia – Mayor seguridad para el paciente gracias a la mejor visualización – El inicio de una nueva era

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KARL STORZ — ENDOSKOPE

Fernando DIP, Luis SAROTTO, Laurents P. S. STASSEN, Rutger M. SCHOLS

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