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8/18/2019 Clase N°26. Evaluacion de la vitalidad fetal durante el embarazo y durante el trabajo de parto..pdf

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Quinteros, D Clase N° 26

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EVALUACIÓN DE LA VITALIDAD FETAL

*VIGILANCIA FETAL: incluye el estudio de:1) Crecimiento Fetal2) Madurez Fetal3) Vitalidad Fetal

La vitalidad debe ser estudiada durante el embarazo y en el trabajo de parto.Se dice que hay vitalidad fetal cuando hay buen aporte de O2, buena eliminación de CO2 y buenmetabolismo glucídico.

MONITORIZACIÓN DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA DURANTE EL EMBARAZOSe dispone de métodos clínicos y paraclínicos:1) MÉTODOS CLÍNICOS:

Medición de la altura uterina Estimación del peso fetal Estimación del líquido amniótico CUANTIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS CARDIOFETALES

2) PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS: AMNIOSCOPÍA MONITORIZACIÓN BASAL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL O NST (NON STRESS T EST ) PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS INDUCIDAS (PTC) PRUEBA DE LA ESTIMULACIÓN MAMARIA ESTIMULACIÓN VIBRO-ACÚSTICA DEL FETO PERFIL BIOFÍSICO FETAL (MANNING) FLUJOMETRÍA SANGUÍNEA MATERNO FETAL (DOPPLER)3) MÉTODOS BIOQUÍMICOS: DETERMINACIÓN DEL ESTRIOL URINARIO Y PLASMÁTICO DETERMINACIÓN DE LACTÓGENO PLACENTARIO

CUANTIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES: La percepción de los MFA es el síntoma clínico más precoz de vida fetal (18-20 sem) Cuantificar los MFA se basa en la suposición de que un feto comprometido reduce su

actividad en respuesta a una disminución de O2. Este métodos presenta una Sensibilidad de 7-40% y una Especificidad de 87-95% Como valores normales de referencia, para un embarazo de bajo riesgo (26-40 sem):

• p10: 7-12 MFA/H • p50: 21-27 MFA/H • p90: 46-87 MFA/H

Recordar que el feto presenta períodos de actividad y reposo Factores que afectan losperíodos: tabaquismo, uso de medicamentos, momento del día (máx 9 p.m. – 1 a.m.)

También existen variaciones entre fetos y variaciones entre percepción de las madres Clasificación de los MFA según duración:

3 seg.: rotación del tronco y extremidades1-3 segs.: movimientos aislados del tronco o una de las extremidades

PARA VITALIDAD FETAL


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< 1 seg.: movimientos aislados de las extremidades; hipo fetal Métodos:

1) Controles diarios por la madre:a) Método de Cardiff : Percepción de 10 movimientos en 12 horasb) Método de Sadosky : Percepción de 4 movimientos en 1 hora

Aconsejado para:Embarazadas sanas que relatan disminución de movimientos fetalesEmbarazadas con factores de riesgo que pueden ser controladas ambulatoriamente

2) Ecografía: detecta los MF desde las primeras semanas de gestación. El feto próximo altérmino presenta estados de conducta bien definidos que se correlacionan con lospatrones de FCF

3) Registro Cardiotocográfico: aunque permite el recuento de MF, tiene tasa de falsospositivos

AUSCULTACION DE LOS LCF: Estetoscopio de Pinard: 20-22 sem

Ultrasonido: 12 sem Aceleraciones: desde 28 sem > 15 l/m

AMNIOSCOPÍA: La presencia de meconio es un signo de alarma de un probable sufrimiento fetal previo al

trabajo de parto y pone en riesgo al neonato de un Síndrome aspirativo meconial (SALAM). Para realizar el procedimiento (Amnioscopía) se necesita una dilatación de por lo menos 1

cm y membranas íntegras. Se desaconseja su uso en gestas < 36 sem por el riesgo de desencadenar un trabajo de

parto pretérmino y RPM. Está contraindicado con cuello no permeable, placenta previa, RPM e infecciones del tracto

genital inferior.

MONITORIZACIÓN BASAL DE LA FCF O NST (NON STRESS TEST): Otras denominaciones: Test Basal, Monitoreo Fetal No Estresante (MFNE) Registro electrónico continuo de la FCF anteparto y de los movimientos fetales

espontáneos (percibidos por el observador o registrados) por un corto período de tiempo. Sencillo, rápido, cómodo para la paciente, no invasivo, de bajo costo, fácil interpretación,

reproducible, sin efectos secundarios ni contraindicaciones

INDICACIONES:a) Pacientes con alto riesgo de insuficiencia útero-placentaria: Embarazo prolongado,

Diabetes Mellitus, Hipertensión, Muerte fetal previa, Sospecha de RCIU, Edad maternaavanzada

b) Cuando otras pruebas sugieren compromiso fetal: Sospecha de RCIU, Disminución de losmovimientos fetales

c) Embarazo ≥ 40 (opcional)

CONDICIONES DE LA PACIENTE: - Embarazo > 28 semanas- Reposo- Decúbito lateral izquierdo


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- Alimentación previa- Sin contracciones- Sin drogas

MONITORIZACIÓN DE :• FCF (transductor en foco cardíaco fetal).• Dinámica uterina (tocodinamómetro en fondo uterino).• En un período de 20 min.• Registra en papel a una velocidad de 1 cm/min ó 3 cm/min.

VARIABLES ESTUDIADAS:1) FCF Basal2) Variabilidad de la FCF3) Aceleraciones o Ascensos4) Descensos de la FCF5) Movimientos fetales

FCF BASAL:

- Nivel promedio de FCF en un periodo de 10 minutos; se expresa en latidos por minuto(lpm). Representa la línea de base fuera de todo tipo de variaciones- Normal: 120-160 lpm- Taquicardia: > 160 lpm

a) Moderada: 160-180 lpmb) Grave: > 180 lpm

Por sí sola (con variabilidad normal y patrón reactivo) no es un signo patológico, salvoque sea mantenida y muy marcada ó se asocie a otras alteraciones; no obstante, es unsigno de alerta*Causas: hipoxia fetal, fiebre materna, corioamnionitis, prematuridad, fármacos

(betamiméticos, atropina, adrenalina, nicotina, fenotiazidas, etc.), arritmias (fetales ómaternas), hipertiroidismo, ansiedad materna, anemia fetal, etc.

- Bradicardia: < 120 lpma) Moderada: 120-90 lpmb) Grave: < 90 lpm

Al igual que la taquicardia, se considera patológica si es mantenida y muy marcada ó seasocia a otras alteraciones. Si es moderada, se acompaña de variabilidad normal y unpatrón reactivo, no se considera por sí sola patológica*Causas: a) hipoxia fetal; b) no asfícticas: hipotermia materna, fármacos

(betabloqueantes, anestésicos locales, morfina, etc.), arritmias fetales, hipotensiónmaterna, reflejo vagal materno mantenido

VARIABILIDAD:- Fluctuaciones en la línea de base en un minuto- Traducen integridad del SNC fetal- Tipos:

a) V. a corto plazo: es la variabilidad latido a latido. El valor normal es de 5-25 lpm ydepende de la EG, de las fases de reposo fetal, de la glucemia materna, delestado de oxigenación fetal y de los fármacos administrados a la madre, etc.


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b) V. a largo plazo: se mide contando las veces que la FCF cruza una línea imaginaria(pasaría por el centro de las oscilaciones) en 1 min. Su valor normal es de 3-5ciclos/min

*Causas no asfícticas de disminución o ausencia de variabilidad: Ausencia de cortezacerebral (anencefalia); Narcóticos o drogas (morfina, meperidina, diazepam, sulfato

de Mg, β-bloqueantes); Bloqueo vagal (atropina); Defectos de la conducción cardíaca(bloqueo completo); Sueño fetal; Idiopática*Patrón ó Ritmo Sinusoidal: propio de los fetos gravemente hipóxicos. Causas: Anemia

fetal; IC fetal; Hipoxia fetal grave; Malformaciones congénitas; NarcóticosACELERACIONES O ASCENSOS TRANSITORIOS DE LA FCF:- Incremento de la FCF > 15 lpm, respecto de la línea de base, con una duración > 15 seg- Pueden estar asociadas a la contracción uterina (periódicas) ó a los MF (no periódicas),

a los que se le asigna un mayor valor pronóstico- Se asocian, generalmente, con buen pronóstico- Traducen integridad del SNA fetal (variaciones del tono vagal)- Incremento promedio de la FCF de 13 ± 5 lpm de 27 ± 12 segs. de duración son de

buen pronóstico fetal- Duración > 47 segs. – estímulo hipóxico*Factores no asfícticos de ausencia de aceleraciones: Sueño fetal profundo; Depresoresdel Sistema Nervioso (narcóticos, fenobarbital, betabloqueantes); FumadorasDESACELERACIONES, DECELERACIONES, DESCENSOS DE LA FCF Ó DIP:- Descensos transitorios de la FCF basal, generalmente asociados a contracciones

uterinas (también pueden ser provocadas por MF ó exploraciones vaginales ó serespontáneas)

- Se interpretan como una adaptación cardiovascular fetal al estrés- Se les estudia 3 parámetros:

a) Amplitud: es la diferencia en lpm desde la línea de base al punto más declive deldescensob) Duración: es el tiempo transcurrido desde que se pierde la línea de base hasta

que se recuperac) Décalage ó decalaje: relaciona la desaceleración con la contracción uterina (según

Caldeyro-Barcia, es el tiempo transcurrido entre el acmé de la contracción y elnadir de la desaceleración)

- Es el parámetro de mayor importancia clínica y dependiendo del mismo, lasdesaceleraciones se clasifican en:

a) Dips tipo I ó desaceleraciones precoces: descensos transitorios de la FCF,sincrónicos con la contracción uterina (morfología de “V”; imagen en espejo de la

contracción uterina), cuyo decalaje con la contracción uterina es < 18 seg. Noexiste bradicardia residual. Son de etiología vagal. No se relacionan con riesgo depérdida de bienestar fetal y, generalmente, carecen de significado patológico.Frecuentemente se deben a compresión de la cabeza fetal.

b) Dips tipo II ó desaceleración tardía: descensos de la FCF relacionados con lacontracción uterina, repitiéndose con cada una, al menos, durante cierto tiempo.El inicio es posterior al comienzo de la contracción y el punto más bajo esposterior al acmé de la misma: el decalaje con la contracción uterina es > 18 seg(poseen morfología en “U” y su amplitud es uniforme con todas las contracciones).


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- Aunque la prueba está indicada en fetos maduros, en el caso de una prueba positivaen un feto inmaduro, la reactividad puede ayudar a tomar decisiones.En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestación. En caso contrario, sepuede optar por utilizar un método de apoyo diagnóstico, pudiendo continuar elembarazo con monitorización continua 48 horas empleando corticoides para

acelerar la maduración pulmonar. Significación clínica:

a) Para prueba negativa:- Bajo riesgo de mortalidad fetal durante los 7 días siguientes a la prueba- 1% de falsos negativos

b)

Para prueba positiva: 50 % de falsos positivos Resultados Perinatales:

a) Predice Mortalidad perinatal:• Sensibilidad: 42%• Especificidad: 89%

b) Predice sufrimiento fetal intraparto:• Sensibilidad: 48%• Especificidad: 92%

PRUEBA DE LA ESTIMULACION MAMARIA:Surge como alternativa de la PTC con iguales objetivos y criterios de interpretación pero conmenor costo y tiempo de ejecución. Se debe realizar auto-masaje mamario por 10-15’ de unode los pezones o auto-estimulación intermitente durante 2’ y reanudando el ciclo después de 5’de descanso.

ESTIMULACIÓN VIBRO-ACÚSTICA DEL FETO (EVA):

Respuesta fetal (valoración de las modificaciones en el registro cardio-tocográfico de la FCF)tras la activación con un laringófono aplicado directamente sobre la pared abdominal maternaa nivel del polo cefálico fetalEsta respuesta objetiva a partir de las 26-28 semanas (pocos estudios intraparto)El EVA es capaz de provocar el paso de una fase de sueño fetal a la vigilia activa (depende dela madurez del SNC fetal) y, por lo tanto, acortar la duración de un registro cardio-tocográfico basalUna dificultad añadida a la hora de validar la eficacia de la EVA como prueba para el controldel bienestar fetal es que existe una falta de uniformidad en la realización del test, así comograndes diferencias en los criterios para considerar el procedimiento como normal. De estaforma resulta difícil poder comparar los diferentes estudios. Desde esta perspectiva se

deben analizar los resultados del metaanálisis incluido en la base Cochrane. Podemos observarcómo cuando se emplea la EVA se reducen la tasa de patrones no reactivos en casi un 40%(OR: 0.62; IC 95%: 0.43-0.88) y se reduce el tiempo promedio de la prueba (diferenciapromedio balanceada: 4.55 minutos con IC: 5.96-3.14). También es menos frecuente, aunqueno llega a alcanzar el nivel de significación estadística, la necesidad de realizar un test conOcitocina (OR: 0.39; IC 95%: 0.08-1.88).Quizás el efecto beneficioso más importante de la EVA es que reduce la duración total deltest basal, lo que unido al descenso de las cifras de registros falsamente positivos o dudosos


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FLUJOMETRÍA SANGUÍNEA MATERNO-FETAL (DOPPLER): GENERALIDADES:

El estudio de la circulación útero-placentaria fetal debe incorporarse a la rutina del controlantenatal en embarazos de alto riesgoEn los estados hipóxicos del feto se desarrollan mecanismos compensadores para mantenerun aporte de oxígeno adecuado en los órganos vitales (cerebro y corazón principalmente).Dichas modificaciones (vasodilataciones de lasarterias cerebrales y coronarias) puedenvalorarse mediante la flujometría doppler en

distintas arterias fetales INDICACIONES:

- HIE/HTA crónica- RCIU- DBT pregestacional- Colagenopatías y vasculopatías- Embarazo múltiple- Rh (-) sensibilizada

CAPACIDAD DIAGNÓSTICA:- Sensibilidad: 79%

- Especificidad: 93%- Valor predictivo positivo: 83%- Valor predictivo negativo: 91%

HALLAZGOS ESTRUCTURALES:a) Arteria Uterina:

Siempre se medirán las 2 arteriasuterinas, sabiendo que la uterina del ladodonde se encuentra la placenta presentaIR más bajos


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Conforme avanza la EG, los IR van disminuyendo, siendo el descenso más rápido en las12-20 sem, a consecuencia de la invasión trofoblástica de la porción decidual de lasarterias espiraladas

A partir de las 18 sem comienza la desaparición de la incisura protodiastólica ó “notch” La presencia de la incisura protodiastólica después de las 26 sem es un signo de mal

pronóstico que, junto con un aumento de los IR, indica mal funcionamiento placentario.b) Arteria Umbilical: Su patrón de flujo normal tiene bajo IR y

altos volúmenes distólicos Conforme avanza la EG, los IR e IP van

disminuyendo En situaciones donde existe un verdadero

compromiso fetal se produce un aumento delas resistencias de la arteria umbilical aexpensas de disminuir el flujo diastólico,que en situaciones extremas de gravedad

puede desaparecer e incluso hacerseinverso La inversión del flujo diastólico se asocia a

muerte fetal en un 50% de los casos. Esraro ver esta situación, pero no lo esobservar un aumento en los IR umbilicalesde una medición a otra, con escasos días dediferencia, y esto si es importante alpredecir un mal resultado perinatal

c) Aorta fetal: En situaciones de hipoxia, los IR aumentan

por una disminución de la velocidaddiastólica que puede desaparecer ó hacersenegativa

Esta situación se produce tardíamente ypredice la muerte fetal en un intervalo de24 Hs.

d) Arteria cerebral media (ACM): Al contrario de lo descrito para la arteria

uterina y la umbilical, el patrón de flujonormal en la ACM tiene alto IR y bajos

volúmenes diastólicos Su medición se hace en la porción media del

ala del esfenoides, cuanto más distal mejor La circulación fetal se considera como un

circuito de alta resistencia Existe una disminución fisiológica de los IR

e IP a partir de las 32 sem En situaciones de compromiso fetal se

produce un incremento del flujo cerebral,con una disminución de las resistencias vasculares intracraneales, al igual que sucede en


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arterias coronarias y suprarrenales, con un aumento de las resistencias en el resto delterritorio fetal con el fin de facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro. Eslo que se denomina “Flujo de redistribución cerebral”


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VIGILANCIA DE LA CONDICIÓN FETAL EN EL TRABAJO DE PARTO VIGILANCIA CLÍNICA EVALUACIÓN INTERMITENTE DE LA FCF

Antes, durante y después de la contracción. Durante 10 minutos. Cada 30 min. en la fase latente.

Cada 15 min. en la fase activa. Cada 2 contracciones en el período expulsivo.

*Ventajas de la evaluación:- No requiere la presencia permanente de personal entrenado.- Permite detectar casi todas las variaciones de la FCF a excepción de la variabilidad.

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL FETO: Obtención de sangre de cuero cabelludo Indicaciones:

FCF con variabilidad disminuida o silente FCF con sospecha de hipoxia materna Liquido amniótico meconial

Acidosis materna Contraindicaciones:

Presentaciones de cara y frente Coagulopatía fetal HIV HBSAG

Interpretación de resultados: pH 7.35-7.25 Normal pH 7.25-7.20 Preacidosis/prepatológico pH < 7.20 Acidosis

Conducta: pH > 7.25 continua el trabajo de parto pH 7.20-7.25 repetir a los 30 min. pH < 7.20 repetir muestra, PH igual o inferior extraer el feto


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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

CONCEPTOS:Clásicamente, el Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) se define como la pérdida del adecuado aporte

de oxígeno y nutrientes.Es una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios feto-maternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal yque puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal (1).En Argentina la mortalidad neonatal por hipoxia-asfixia es de 106,5 por 100.000 nacidos vivos,existiendo una relación inversa con el peso al nacer. También se demostró que para un mismopeso al nacer hay una marcada diferencia social (2).

“SUFRIMIENTO FETAL” Vs. “ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR” La vigilancia intraparto mediante el registro cardio-tocográfico fetal (RCTGF) y la

determinación del equilibrio acido-básico fetal tienen por objetivo final detectarprecozmente la asfixia fetal intraparto, con la presunción de que “intervenciones de rescate”pueden evitar la progresión de esta condición y reducir el riesgo de muerte fetal, deencefalopatía neonatal y de parálisis cerebral

Hasta hace poco más de un lustro, los obstetras inferían la existencia de un episodio asfícticointraparto ante la presencia de determinadas alteraciones en el RCTGF y/o del pH, utilizandoel término sufrimiento fetal (fetal distress) para señalar dicha condición.

Sin embargo, la mayoría de los fetos con alteraciones en el RCTGF o con pH < 7,20 NACEN BIENY NO MANIFIESTAN SIGNOS DE ENCEFALOPATÍA O REPERCUSIÓN ORGÁNICA.

Además, los ensayos clínicos que han comparado el RCTGF con la auscultación fetalintermitente no han confirmado que la monitorización electrónica, con o sin valoración del pH

fetal, permita reducir el número de admisiones a cuidados intensivos neonatales, lamorbimortalidad neonatal, ni la incidencia de parálisis cerebral. Por todo ello, el término de sufrimiento fetal, tanto antes como durante el parto, se consideró

impreciso e inapropiado y el “Grupo de Trabajo Internacional para la Parálisis Cerebral”, con elrespaldo de numerosas sociedades perinatales, propuso sustituir el término “ FETAL DISTRESS ”por “ NON - REASSURING FETAL STATUS ” , término que puede ser traducido al castellano como“ ESTADO FETAL INCIERTO Ó ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR ”.

Mientras el término “sufrimiento fetal” señalaba un trastorno y afectación fetal, el término“estado fetal no tranquilizador” es una consideración de la incertidumbre asociada a los datosdisponibles.

Con objeto de aumentar la precisión, SE CONSIDERA NECESARIO describir el dato clínico que

señala el “estado fetal no tranquilizador”.

ETIOLOGÍA:Dentro de las causas que pueden provocar SFA, tenemos:1) Disminución del aporte de sangre al útero: Preeclampsia, DBT, HTA, Anemia y problemas

pulmonares que provocan falta de oxígeno en la sangre2) Alteración en la circulación de sangre en el útero: contracciones excesivas durante el

trabajo de parto o en partos prolongados.3) Interferencia en los intercambios gaseosos materno-fetales en la membrana placentaria:


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a) Por aumento del espesor de la placenta: preeclampsia, incompatibilidad Rh, diabetesmaterna, etc.

b) Por disminución de la extensión de la superficie de intercambio: DPPNI, placenta previae infartos placentarios.

4) Alteración de la circulación fetal: circulares del cordón al cuello del feto, nudos verdaderos

del cordón umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias. FISIOPATOLOGIA:

El conjunto de mecanismos fisiopatológicos que se desencadenan en el caso de que un feto sevea sometido a una situación de hipoxia-isquemia es muy complejo.En el SFA se produce un insuficiente aporte de O2 y una situación de hipoperfusión, queconllevan el predominio de un metabolismo anaeróbico con producción secundaria de ácidoláctico y disminución del pH.La afectación sistémica se correlaciona con esta progresiva disminución del pH sanguíneo, sibien no se ha podido establecer un aceptable valor predictivo positivo de los valores de pHsuperiores a 7,0.

Además se puede producir una alteración de la paCO2 sanguínea (hipercapnia) secundaria auna alteración en el patrón respiratorio, con posible repercusión en el flujo sanguíneocerebral.En esta situación, el feto pone en marcha diferentes mecanismos para protegerse, por lo quecualquier órgano (además del sistema nervioso central), puede verse implicado dependiendodel tiempo que dure la noxa y de la intensidad de la misma. }Conceptualmente, el organismo intenta defenderse de la agresión mediante la minimizacióndel consumo energético y la protección de los parénquimas más nobles, como son el cerebro,el miocardio y las glándulas suprarrenales.Para ello se inician una serie de reflejos con redistribución de los flujos sanguíneos,disminuyendo a nivel pulmonar, intestinal, renal y manteniéndose a nivel cerebral, cardíaco yen glándulas suprarrenales.Si la hipoxia y la acidosis se hacen más importantes, disminuyen la frecuencia cardíaca, elgasto cardíaco y la presión arterial (inicialmente aumentada).

CLÍNICA:1) MODIFICACIONES DE LA LCF: Modificaciones asociadas a SFA son:

A) Bradicardia: FCF basal < 120 lpm. Es consecuencia de la depresión del automatismo cardíacoprovocado por la hipoxia.(*) Recordar que existen causas no asfícticas de bradicardia: hipotermia materna, fármacos(betabloqueantes, anestésicos locales, morfina, etc.), arritmias fetales, hipotensión materna, reflejo

vagal materno mantenidoB) Taquicardia: FCF > 160 lpm. Es uno de los primeros índices de SFA, pues denota laestimulación del simpático producida por la hipoxia.(*) Recordar que existen también causas no asfícticas de taquicardia: fiebre materna,corioamnionitis, prematuridad, fármacos (betamiméticos, atropina, adrenalina, nicotina, fenotiazidas,etc.), arritmias (fetales ó maternas), hipertiroidismo, ansiedad materna, anemia fetal, etc.

C) Irregularidad de los LCF: se distinguen:a) Irregularidades independientes de las contracciones uterinas (modificaciones rápidas

de la FCF). Se asocian a buen estado fetal. Son:i. Espigas (caídas rápidas con inmediata recuperación)


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ii. Ascensos transitoriosiii. Oscilaciones rítmicas

b) Irregularidades producidas por las contracciones uterinas (modificaciones lentas):presencia de caídas transitorias de la FCF “dips” (ya vistos)

2) PRESENCIA DE MECONIO EN EL LÍQUIDO AMNIÓTICO:

La pérdida de meconio es signo de alarma cuando se asocia a modificaciones de la FCF.*Características del líquido amniótico: se objetiva mediante amnioscopía (membranasintegras) ó por observación directa del líquido amniótico si la bosa está rotaA) Líquido amniótico claro y en cantidad normal: signo de probable bienestar fetalB) Líquido amniótico débilmente teñido: provocado por pequeñas descargas de meconio

(hipoxia de pequeña intensidad y corta duración) ó emisión antigua del mismo (la causa yase ha resuelto)

C)

M ECONIO :La frecuencia de líquido amniótico meconial oscila entre el 10 y el 20% de todos lospartos. En caso de que exista tinción meconial, reflejamos la intensidad de la mismacomo leve (+), moderada (++) e intensa (+++) ó “meconio denso ó en puré de arvejas”

Fisiopatología: Se produce por una redistribución de flujo que provocavasoconstricción intestinal, que lleva a un hiperperistaltismo y relajación esfinteriana.Es decir, es consecuencia de la estimulación del SNP, que genera un aumento delperistaltismo intestinal. Este fenómeno puede producirse en diferentescircunstancias:- Fisiológico: signo de madurez fetal- A partir de 24-28 sem, como consecuencia de la estimulación del peristaltismo

colónico- Como respuesta refleja a la estimulación vagal generada por una compresión

funicular- Ante una situación de hipoxia fetal- Secundario a fármacos: quinina, parasimpaticomiméticos, etc.

El meconio tarda en desaparecer del líquido amniótico unas 48 Hs. aunque por símismo NO es sinónimo de riesgo de pérdida de bienestar fetal, obliga a realizarmonitorización fetal continua. La existencia de líquido amniótico teñido deberíaconsiderarse inicialmente como un signo de alerta de compromiso fetalDiagnóstico: puede realizarse por simple inspección, si la bolsa está rota, ó medianteamnioscopíaComplicaciones: SALAM, que es la presencia de líquido amniótico teñido por debajo delas cuerdas vocales del feto. Clásicamente se consideraba que se producía cuando elrecién nacido realizaba sus primeros movimientos respiratorios; actualmente, se sabe

que esto se produce como consecuencia de otros procesos patológicos que puedenocurrir durante la vida intrauterina, fundamentalmente, en situaciones de hipoxia-asfixia y/ó procesos infecciososConducta obstétrica: dependerá de la densidad del líquido amniótico:a) LAME (líquido amniótico meconial espeso; “en puré de arvejas”): extracción fetal

por la vía más rápida, según las condiciones obstétricasb) LAMC (Líquido amniótico meconial claro, fluido): actitud expectante, dependiendo

de las características de la FCF:- FCF normal: no está indicado el estudio sistemático del estado ácido-base

fetal. La actitud será expectante.


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- Patrones anormales de la FCF sugestivos de hipoxia: estudio del estado acido-base fetal y se actuará en función del resultado del pH ó la pulsioximetríafetal

*Amnioinfusión intraparto: en una revisión de 12 estudios, la amnioinfusión se asoció conuna disminución de patrones desacelerativos de la FCF, así como con el índice global de

cesáreas. Además, se asoció a un menor riesgo de SALAM, encefalopatía hipóxicaisquémica neonatal, depresión respiratoria y de la morbi-mortalidad perinatal. Sinembargo, estos estudios tienen sus limitaciones y no podemos afirmar con rotundidadsus beneficios; DADO QUE NO ES UN PROCEDIMIENTO INOCUO Y SUS BENEFICIOS SONDISCUTIBLES , NO SE PUEDE CONSIDERAR EN EL MOMENTO ACTUAL COMO UNA TÉCNICA DEELECCIÓN EN LOS CASOS DE LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL

3) ACIDOSIS FETAL:Mediante la medición del pH de la sangre de cuero cabelludo (técnica de Saling).Valores < 7,20 son francamente patológicos, excepto al final del período expulsivo, que puededescender hasta 7,17.

4) OTROS SIGNOS: - Apagamiento de los tonos cardíacos- Presencia de un soplo ritmado con los latidos del feto- Arritmia cardíaca fetal

DIAGNÓSTICO:Los criterios diagnósticos de FCF para SFA son:

BRADICARDIA FETAL PERSISTENTE. La taquicardia puede considerarse un signo precoz ó elprimer signo de SFA, cuya asociación más frecuente es con los dips II.DIPS TIPO II PERSISTENTES (que se repiten y sobre todo si la FCF no se recupera entre losDips)DIPS TIPO III (umbilicales) GRAVES Y PERSISTENTES, sobre todos aquellos que muestran unretorno lento a la FCF basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que duran al menos 2minutos)PÉRDIDA DE MECONIO; debe ser considerado como signo de alarma. Sólo cuando se asocia amodificaciones de la FCF se puede asegurar la existencia de SFA.PH DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO ≤ 7,20 en varias tomas. Si los valores son ligeramentesuperiores, debe repetirse la muestra, y si el pH tiene tendencia a bajar o se mantiene bajo,el diagnóstico se refuerza. Los datos del equilibrio ácido-base del cordón umbilical son másútiles para entender asfixias recientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y surelación con problemas en la etapa neonatal.

* OXIMETRÍA DE PULSO: mide el porcentaje de saturación de oxígeno (SPO2). El sensor del

oxímetro de pulso se coloca a través del cuello uterino después de la rotura de membrana y seaplica en el carrillo fetal. Éste método tiene la capacidad de medir directamente el estado delO2 en tiempo real y valorar minuto a minuto la oxigenación fetal. La SPO2 varía entre el 30 y el70%, usándose como valor límite una SPO2 del 30 % para diferenciar un feto con oxigenaciónnormal de uno hipóxico. Este umbral clínico del 30% de SPO2 tiene correlación con un pH bajodel cuero cabelludo (< 7,20).


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PROFILAXIS DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: Evitar la posición supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decúbito lateralizquierdo o posición Semi-Fowler (decúbito elevado con inclinación de 45º), para impedir lahipoxemia fetal relacionada con la postura.Hidratación EV generosa antes de la anestesia con técnicas raquídeas y epidurales

(anestesia de conducción), por el bloqueo simpático con hipotensión grave que puedenprovocar.Administrar ocitocina sólo por vía EV con bomba de infusión para reducir la probabilidad dehipertonía uterina.Evitar la respiración hiperventilatoria durante las contracciones ya que esto puededeterminar hiperventilación entre las contracciones con el descenso de PO2 materna yconsiguiente daño fetal.

TRATAMIENTO:Debe estar destinado a corregir el intercambio feto-materno, para mejorar el aporte de O2 alfeto a la vez que se favorece la eliminación de catabolitos ácidos.

El tratamiento dependerá de la causa que está determinando el sufrimiento.Si el sufrimiento persiste ó su causa no puede corregirse DEBE EXTRAERSE EL FETO. Pero recordarque el SFA es un estado de shock y extraer de urgencia un feto que sufre puede sumar unaagresión más a la anoxia, por lo que se debe REANIMAR AL FETO INTRAÚTERO antes de extraerlo.Este proceso debe llevarse a cabo durante al menos 1 hora; se realiza mediante: Decúbito lateral izquierdo Administración de O2 puro intermitente a la madre: paO2 en los tejidos del feto.

Generalmente, comienza a en el 1° minuto de administración del gas a la madre ycontinúa aumentando en los 5 minutos siguientes, para luego decaer lentamente hastaniveles incluso inferiores a los basales; es por ello que se aconseja la administración

discontinua, por períodos no > 1 hora a 7 u 8 L/min. Uteroinhibición con betamiméticos: esto aumenta el flujo de sangre a través de la

placenta, aumentando así también el intercambio metabólico entre la madre y el feto. Laorciprenalina (droga β-estimulante con escasa acción sobre receptores α, es un potenteuteroinhibidor, lo que la convierte en el medicamento de elección para el tratamiento delSFA intraparto, etiológicamente relacionado con la falla en el intercambiotransplacentario causado por contracciones uterinas. Deben evitarse los β-miméticos enaquellas pacientes con cardiopatías, arritmias, hipertensión, hemorragias, diabetes,hipertiroidismo o preeclampsia.

Los esfuerzos de reanimación descriptos dan por resultado con frecuencia la resolución rápidade las anormalidades de la FCF. Cuando hay una resolución fácil de la anormalidad se puede

considerar que se trato de sufrimiento transitorio. En tales casos se puede permitir que eltrabajo de parto habitual continúe y con el pronóstico deseado esperado, incluso en ocasionescuando se requiere más adelante la estimulación con ocitocina.Cuando los esfuerzos de reanimación intrauterina son insatisfactorios para resolver laintolerancia fetal al trabajo de parto, la interrupción del embarazo debe realizarse en formainmediata, según las condiciones obstétricas de la paciente. Si se opta por la cesárea, serecomienda que el lapso entre la toma de decisión hasta la incisión sea < 30 minutos, sin embargose ha demostrado que el no lograr este objetivo, no conlleva un pronóstico negativo mensurablepara el recién nacido.

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