BALANCE HIDRO SALINO

Mario Gustavo Jiménez

AGUA (60%DEL PESO)

Mujeres y ancianos: MENOR %� Menos músculos� Más grasa� Más hueso

Niños MAYOR %

AGUA CORPORAL(60%)

agua intracelular

40%agua extracelular

20% 40% 20%

Intersticial 16%Intravascular 4%

SOLUCIONES PARENTERALES

• DEXTROSA AL 5%• SOLUCION FISIOLOGICA

1 frasco de 500ml: 75 meq de sodio75 meq de cloro

• RINGER LACTATO:1 frasco de 500ml: 65 meq de sodio

2 meq de potasio2 meq de potasio1,5 meq de calcio54,5 meq de cloro

� Solución clorurada hipertónica al 20%1 ampolla de 10 ml: 34 meq de cloros

34 meq de sodio

� Solución glucosada hipertónica al 20%

� 1 amp de 20 ml: 5 gramos de glucosa

ESTADOS CATABÓLICOS

�Ruptura de proteínas celulares, depósitos de glucógeno y triglicéridos

Liberación de agua pobre en sodio

PRESIÓN OSMÓTICA

PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA

CAPILAR

coloides de alto peso molecular (prot. Plasmáticas)

electrolitos, cristaloides de bajo peso molecular(urea, glucosa, aminoácidos,

lactato)

totalmente permeable al agua

PRESIÓN COLOIDO-OSMOTICA

(presión oncótica)

Fuerza osmótica ejercida por las proteínas plasmáticasplasmáticas

Depende del peso molecular de las proteínas24 TORR

CALCULO DEL BALANCE HÍDRICO

PACIENTE CON REPOSO GÁSTRICO

•peso corporal ideal x 35•Más perdidas extraordinarias

• (- )agua endógena

Necesidad basal de

agua x día= peso corp. ideal(kg) x ideal(kg) x 35ml •parámetros

hemodinámicas (PVC, TA, pulso)

• diuresis;•exámen físico (bases pulmonares, edemas)

• Ionograma•Transporte de oxigeno

Considerar

Bebida1600 ml

Comida500 ml

Orina

1400 ml

Total

BALANCE DEL AGUA

Comida

Metabolismo

200 ml

Heces100 ml

Evaporación cutánea y pulmonar

800 ml

Total salidas:

2300 ml/día

Total entradas:2300 ml/día

INGRESOS

• VIA ENTERAL:

– Oral (30% de los sólidos es agua)– SNG– Gastrostomía– Yeyunostomía

• VIA PARENTERAL:• AGUA ENDÓGENA: 100-300 ml/día normalmente.

• 100 gr glucosa día inhiben el ayuno que genera el metabolismo del agua endógena

EGRESOS

• Diuresis: 1,5 lt; 40 mEq de potasio por litro; 75 mEq de sodio por litro

• Catarsis• Ostomías (por ileostomías hasta 6 lt.)Vómitos • Vómitos

• SNG• Temp amb +30 ºC: por cada grado agregar 20 ml/hora

SE REPONEN CON SOL. FISIOLOGICA

EGRESOS

�Pérdidas insensibles: 10 ml/kg de peso

�Frecuencia respiratoria:

�Entre 24 y 30 resp/min: 10 ml/hora�> 30 resp/min: 40 ml/hora

SE REPONEN CON DEXTROSA 5%

APORTE HIDRICO BASAL

� 35 ml de agua por kg de peso teórico � 75 meq/día de sodio� 60 meq/día de potasio

ESQUEMA GENERAL:

Solución Fis. + 1 amp ClKDext 5% + 1 amp ClNa al 20% + 1 amp ClKSolución Fis. + 1 amp ClK 35 gotas/min

Dext 5% + 1 amp ClNa al 20% + 1 amp ClKSolución Fis. + 1 amp ClK

EN CASO DE:

� VÓMITOS � STRESS LIBERACIÓN NO � ANESTÉSICOS OSMÓTICA DE ADH

� POSTQUIRÚRGICOS SODIO

HIPONATREMIA

Debe requerirse balance intraoperatorio xq en la laparotomía se pierde 1lt, por exposición de vísceras

CASO CLINICO Nº1

�Sexo masculino. 69 años. 72 Kg. 1.66 metros

�Motivo de ingreso: postoperatorio �Motivo de ingreso: postoperatorio inmediato de colecistitis aguda gangrenosa

�Ex. : febril(38ºc); pulso:84 lat/min; TA: 102/60mmhg; R1yR2 normofonéticos; no R3; Buena entrada de aire en ACP

CONSIDERACIONES

�HACE FALTA MEDIR PVC?????

�HACE FALTA APORTE INMEDIATO DE �HACE FALTA APORTE INMEDIATO DE LÍQUIDOS??????

�CUAL ES EL PLAN PREVISTO PARA LAS PRÓXIMAS 24 HS DEL POSTOPERATORIO????

CASO CLINICO Nº 2

� SEXO FEMENINO. 76 AÑOS. 92 KG. 1,82 MTS� DIABETES TIPO 2

� IAM EXTENSO EN CARA ANTERIOR HACE 3 AÑOS

� M.C.: FIEBRE; DISNEA� EX.: 38ºC; Pulso: 112 lat/min; TA: 92/60mmhg� EX.: 38ºC; Pulso: 112 lat/min; TA: 92/60mmhg� R1,R2,R3 presentes

� Rales en ambas bases(2/3 inferiores)

� Soplo bronquico en base der.� FR 36 cic/min� Hepatomegalia con R. hepato yug. � Edema en MI

CONSIDERACIONES

�Es conveniente un acceso venoso central??????

�Cultivos?????de qué???�Cultivos?????de qué???

�Establecer plan de hidratación parenteral

�Esquema ATB inicial

CASO CLÍNICO Nº 3

� Sexo femenino. 24 años. Peso y talla desconocidos.

� MC: caída, pérdida de conocimiento, y dolor abdominal.

� Ex.: lúcida, ansiosa, con transpiración profusa, pulso 130 lat /min, TA: 60/50mmhg, FR:32 cic/min, relleno capilar prolongado

� ,conjuntivas rosadas, lengua humeda.

Dolor abdominal en FID

Tipificar Grupo Sanguíneo Factor RH

Transfundir

Administrar Oxigeno e Interrogar

Establecer un Acceso Venoso Central

PACIENTE ATENDIDA IDEALMENTE POR TRES AGENTES

Transfundir

¿Qué? ¿Cuánto?

Solicitar Laboratorio de Emergencia

Amenorrea 45 Días

Confirma Hemoperitoneo

Planificar Traslado a Quirófano

Medir PVC

Iniciar Aporte Parenteral

Control de Parámetros y Modificar Goteo

TIPO DE SHOCK VOL. MIN.

PVC P.CapilarPulmonar

Resist. Periférica

.HIPOVOLÉMICO

ANAFILÁCTICO

CARDIOGÉNICO

SÉPTICOSÉPTICO

INICIAL

TARDÍO

OBSTRUCTIVO

CASO CLÍNICO Nº 3

MANEJO MANEJO INICIAL:INICIAL:Expansión Agresiva =Expansión Agresiva = 20ml /Kg de Peso en 10 minutosOxigeno suplementarioOxigeno suplementario

OBJETIVOS TERAPEUTICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS:� Tensión Arterial Media (TAM) ≥ 80 mmHg� PVC ≤15 cm de agua� PVC ≤15 cm de agua� Diuresis de 0,5 a 1 ml / Kg / hora� Gases Arteriales NORMALES� Frecuencia Cardiaca < 120 latidos/minuto

�Transfusión de Glóbulos Rojos SI:�Hipotensión Arterial

� Frecuencia Cardíaca > 120 latidos /minuto� Frecuencia Respiratoria > 30 cic/minuto

CASO CLÍNICO Nº 3

SI INFUSIÓN INICIAL DE VOLUMEN NO CONTROLA LOS PARÁMETROS,

CUATRO ALTERNATIVAS:

1. Administrar 2000 a 5000 ml de Solución Fisiológica o Ringer Lactato

2. Expansiones Controladas

3. Agregar Coloides

4. Agregar Drogas Vasoactivas

EXPANSIONES CONTROLADAS (ALÍCUOTAS)

Con PVC INICIAL:� < 8 cm de Agua � 200 ml en 10 minutos� 8 – 14 cm de Agua � 100 ml en 10 minutos� >14 cm de Agua � 50 ml en 10 minutos

SI LA PVCPVC DURANTE O AL FINALIZAR LA DURANTE O AL FINALIZAR LA INFUSIÓN INFUSIÓN AUMENTAAUMENTA

� < 2 cm de Agua � Repetir Sobrecarga� 2 a 5 cm de Agua � Esperar 10 minutos

� > 5 cm de Agua � Detener Sobrecarga y Administrar inotrópicos

� COLOIDESAlbúmina Humana Albúmina Humana al 25%:se debe diluir en 500 ml de solución fisiológica y administrar a 42 gotas por minuto

DextranDextran 40:40:

Compuestos polisacáridos lineales con PM 40000

CASO CLÍNICO Nº 3

Compuestos polisacáridos lineales con PM 40000 Daltons.

PoligelinaPoligelina::

Polipéptido con PM 35000 DaltonsPentaPenta Almidón:Almidón:

(en solución salina al 6%): Polímeros polisacáridos sintéticos en solución polidispersa

�DROGAS VASOACTIVASDopamina:Dopamina:(ampollas de 100 y 200 mg) Dosis Inicial 2,5 a 5 ug/Kg/min.

NoradrenalinaNoradrenalina::NoradrenalinaNoradrenalina::(ampollas de 4 ml con 4 mg)Dosis Inicial 0,01 ug/Kg/min.Dosis Media 0,2 a 0,3 ug/Kg/min.Dosis Máxima 3,3 ug/Kg/min.

��PacientePaciente ::* Sexo Masculino * Peso 65 Kg. * Talla 1,72

mts* Intenso estrés laboral

��Motivo de Ingreso:Motivo de Ingreso:*Dolor Abdominal Terebrante y Sudoración

��Examen Físico:Examen Físico:

CASO CLÍNICO Nº 4

��Examen Físico:Examen Físico:*Pulso Arterial : 92 Lat./min.* TA 94/50 mmHg* Temperatura Axilar 37,2 ºC*R1 y R2 Normofonéticos*Pulmones Normales al examen* Abdomen en tabla. RHA = Ausentes .

Ausencia de Matidez Hepática

Consideraciones:

� ¿Está en shock el paciente?

� ¿Se debe tomar vía central?

� Indique un plan de estudios inicial

� Indique Hidratación parenteral inicial

�� El paciente regresa de Quirófano con los siguientes El paciente regresa de Quirófano con los siguientes parámetrosparámetros:* Pulso Arterial 104 Lat./min.*TA 102/60 mmHg*Frecuencia Respiratoria: 28 cic/min.* Buen Relleno Capilar

(Segunda Parte)CASO CLÍNICO Nº 4

* Buen Relleno Capilar* No presenta Cianosis* R1 y R2 Normales* Pulmones Normales* Tiene Sonda Naso gástrica

Consideraciones :

�Indicar un Plan de Hidratación Parenteral.

�¿Cuáles son los egresos que deben ser controlados?

�Relacionar el estado Actual (postoperatorio) �Relacionar el estado Actual (postoperatorio) con el estado al ingreso.

�Establecer una Indicación de toda la Medicación.

Paciente que ingresa con severa

alteración del estado de conciencia,

excitada, con cuadro de instalación

progresiva y rápida.

CASO CLÍNICO Nº 5

progresiva y rápida.

Sexo: femenino.

Edad: 68 años.

Peso : 62 kg.

EXAMENEXAMENEXAMENEXAMENEXAMENEXAMENEXAMENEXAMEN� ACCESO VENOSOACCESO VENOSOACCESO VENOSOACCESO VENOSO� CONTROL DE CONTROL DE CONTROL DE CONTROL DE

GLUCOSA CAPILARGLUCOSA CAPILARGLUCOSA CAPILARGLUCOSA CAPILARSATUROMETRÍASATUROMETRÍASATUROMETRÍASATUROMETRÍA

REQUIERE DOS AGENTES PARA LA ATENCION DE LA PACIENTE

PulsoPulsoPulsoPulso arterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./min� PulsoPulsoPulsoPulso arterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./minarterial: 52 lat./min� T.A: T.A: T.A: T.A: 142/70 142/70 142/70 142/70 mmHgmmHgmmHgmmHg� Temp.: 35.2ºCTemp.: 35.2ºCTemp.: 35.2ºCTemp.: 35.2ºC� Sin Sin Sin Sin signossignossignossignos neurológicosneurológicosneurológicosneurológicos focalesfocalesfocalesfocales

INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y INTERROGATORIO Y PARAMETROSPARAMETROSPARAMETROSPARAMETROS

� SATUROMETRÍASATUROMETRÍASATUROMETRÍASATUROMETRÍA� PEDIDO DE PEDIDO DE PEDIDO DE PEDIDO DE ANÁLISISANÁLISISANÁLISISANÁLISIS� OTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOS

Sin Sin Sin Sin signossignossignossignos neurológicosneurológicosneurológicosneurológicos focalesfocalesfocalesfocales� Glasgow 8/15Glasgow 8/15Glasgow 8/15Glasgow 8/15� ChoqueChoqueChoqueChoque de la de la de la de la puntapuntapuntapunta: palpable : palpable : palpable : palpable

((((tipotipotipotipo sobrecargasobrecargasobrecargasobrecarga) ) ) ) � R1 R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 aumentadosaumentadosaumentadosaumentados de de de de

intensidadintensidadintensidadintensidad R4R4R4R4� PulmonesPulmonesPulmonesPulmones y abdomen : S / Py abdomen : S / Py abdomen : S / Py abdomen : S / P� SoploSoploSoploSoplo carotídeocarotídeocarotídeocarotídeo derechoderechoderechoderecho� No No No No soplossoplossoplossoplos lumbareslumbareslumbareslumbares nininini

periumbilicalesperiumbilicalesperiumbilicalesperiumbilicales

Antecedentes Clínicos:

Hipertensión Arterial Severa en tratamiento con tres

Drogas: Hidroclorotiazida 50 mg + Amilorida 5 mg.

Atenolol 50 mg. 2 veces al día y Amlodipina 10mg.

CASO Nº5

Atenolol 50 mg. 2 veces al día y Amlodipina 10mg.

2 veces al día.

Plan de Angioplastia de ambas arterias renales,

postergado por razones económicas.

Laboratorio:

Hto: 52%

G.Blancos: 6.200/mm3

(68-2-0-32-8)

Creatinina:1.68mg/dl

Uremia: 90mg/dl

Sodio: 118 mEq/l

Saturometría 92%

Glucemia en sangre

Capilar 62 mg/dl

Gasometría arterial:

pH 7.48 pO2 72 mmHg

pCO2 48 mmHg EB +6

CO3H 30 mEq/L

CASO Nº5

Sodio: 118 mEq/l

Potasio: 3.8mEq/l

Cloro: 98 mEq/l

CO3H 30 mEq/L

Cloro 98 mEq/l

Tomografia de encéfalo: Leve edema Difuso sin signosde lesión focal.

HiponatremiaSe debe establecer la osmolaridad:

Valor normal 275 a 295 mOsm/lt

HiponatremiaCausas

HiperosmolaresHiperglucemia, manitol,

glicerol

Hipercolesterolemia,

Isoosmolares

Hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia,

aumento de proteinas

(Mieloma)

HipoosmolaresSe debe determinar el

volumen del LEC

Hiponatremia hipo-osmolar

Con LEC

Aumentado

Sd. Edematoso ( Hiperaldosteronismo),

Cirrosis, Insuficiencia Cardíaca y renal,

Patología tubular.

Con LEC

Perdida Renal por Diuréticos, Glucosuria,

Manitol, Insuf. Suprarrenal, WCS, Fístulas,

Vómitos, Hemorragias, Diarrea, Sudoración, Disminuido

Vómitos, Hemorragias, Diarrea, Sudoración,

Traumas musculares severos, Pénfigo,

Quemaduras.

Con LEC

Normal

SHAD( dolor, stress, anestésico, drogas,

vómitos), mujeres en período premenstrual,

postoperatorio, neoplasias, hipotiroidismo,

insuficiencia suprarrenal, ingesta excesiva de

cerveza, etc

Hiponatremia

No aumentar más de 10 mEq/l por día

Solución Salina HipertónicaSolución Salina HipertónicaSolución fisiológica 1000 ml+5 amp de 20 ml de Cl Na al 20%

Esta solución tiene 470 mEq de sodio

Cambio en la concentración de sodio sérico

provocado por la infusión de 1 lt. de solución

salina hipertónica

(Infusión de Na+) – (Na+ sérico)

Agua corporal total+ 1 ∆[Na+]

Hiponatremia

Síntomas Neurológicos

NO

SI Evaluar la enfermedad de Base

SHAD

Hipotiroidismo

LEC LECLEC NormalLEC LECLEC Normal

Reposición con

Solución

Salina

Isotónica.

Reposición de

Potasio si hay

depleción

Reposición

con Solución

Salina

Hipertónica.Restricción

Hídrica con o

sin diuréticos

Reposición con

Solución Salina

Hipertónica.Restricción

Hídrica.

Diuréticos.

Formula

(Na+)

Na infundido - Na pte

0,6x peso ideal(kg) +1

Variación en el Sodio Plasmático que producirá la

infusión de 1 litro de esta solución = (Na+)

En el pte

(Na+) 470 -118

(Na+)9,2 mEq/lt

0,6x62+1

Velocidad de infusión de sodio

La variación debe ser 1 a 2 mEq de sodio por hora

Si decido aumentar 6 mEq en 3 horas en el

nivel de Na sérico

(Na+) 9,2 mEq 1000

(Na+) 6 mEq x=652 ml

Los 652 ml deben pasar en 3 hs y luego se debe medir nuevamente el sodio plasmático.La corrección no debe exceder los 10 mEq / l/ día