APNEA CENTRAL

ANA LUCIA VANEGASRESIDENTE MEDICINA INTERNA

TUTORDRA LESLIE VARGAS

NEUMOLOGA

ATENEO NEUMOLOGICO

CASO CLINICO

• 21/FEB/2012

• Edad: 53 años.

• Sexo: Femenino.

• Natural-Procedencia: Bogotá.

• Ocupación: Pensionada.

• Estado civil: Separada.

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente con cuadro clínico de somnolencia y cansancio diurno de varios meses de evolución.

• Refiere ronquido habitual, episodios de despertar con cefalea y sensación de “ahogo”, somniloquia.

• Escala de Epworth 22/24.

• Revisión por sistemas:

• Hora de acostarse: 7pm

• Hora de levantarse: 8 am

• Despertares: # 3 de 15 a 30 minutos , algunos episodios de despertar con disnea.

• Hace varias siestas durante el día

ANTECEDENTES

• Patológicos: Espondilitis anquilosante, fibromialgia, hernia discal L4-L5, RGE, gastritis crónica antral, osteoporosis, Trastorno depresivo mayor, Dependencia de opioides.

• Farmacológicos : Terapia biológica sin respuesta entre 2004-2006

Acetaminofen, pregabalina, fluoxetina, trazodone, aledronato, carbonato de calcio y vit d, verum

Parches de fentanyl intercalados con metadona 30mg dia

No ha vuelto a usar biológicos

Inició prednisolona desde hace 6 meses 2.5mg dia - Omeprazol 40 mg dia

Junta médica reumatología: decidieron no dar mas terapia biológica y continuar manejo con analgesia

(opioides), no puede usar AINES

• Quirúrgicos: Artrodesis sacro-iliacas

• Exposicionales: No refiere.

EXAMEN FISICO

Peso 61.5Kg Talla 1.60 IMC 24

TA 110/80 FC 65 x min FR 20 x min SatO2 94%

Mallampati I

Auscultación cardiopulmonar normal

Bradilálica

ANALISIS

• Mujer

• Delgada

• Ingesta de analgésicos, antidepresivos y opioides

• Evaluación de causas de somnolencia

POLISOMNOGRAMA BASAL

Oxígeno 1 L/min

Polisomnograma basal sin oxígeno

Polisomnograma basal con oxígeno 1L/min

Polisomnograma Basal

APNEA CENTRAL

1. Atul Malhotra MD and Robert L Owens MD. Respir Care2010;55(9):1168–1176.

CONDUCTA A SEGUIR

Aurora RN; Chowdhuri S; Ramar K. The treatment of central sleep apnea syndromes in adults: practice parameters with an evidence-based literature review and meta-analyses. SLEEP 2012;35(1):17-40.

1. 6 pacientes con SAHS central que no respondieron a CPAP: BiPAP por 6 meses. En 4 pacientes con diminución del IAH de 60.2 ± 30.9 a 16.6 ± 12.3. , mejoró el Epworth, la fragmentacion del sueño y la desaturación nocturna. Les adicionaron oxígeno y en 3 de los 4 pacientes desaparecieron las apneas centrales.

1. Alattar M, Scharf S. Opioid-associated central sleep apnea: a case

series. Sleep Breath 2009;13:201-6.

2. Allam et al. : mostraron que el ASV podría mejorar las apneas centrales, pero en su trabajo se incluyeron pacientes con falla cardiaca y solamente 5 pacientes eran usuarios de opioides.

3. Javaheri et al.: reportaron que el ASV mejoraba el SAHS central en 5 pacientes usuarios crónicos de opiáceos. EL IAH disminuyó de 70 ± 19 (basal) a 55 ± 25 con CPAP y 20 ± 18 con ASV.

4. Farney et al. : estudiaron 22 pacientes de forma restrospectiva quienes usaban opiáceos por al menos 6 meses y habían sido remitidos por sospecha de SAHS.IAH basal : 66.6 ± 37.3 - CPAP: IAH 70.1 ± 32.6 - ASV: 54.2 ± 33.0.

2. Allam J, Olson E, Gay P. Morgenthaler T. Efficacy of Adaptive Servoventilation in Treatment of Complex and Central Sleep Apnea Syndromes. Chest 2007;132:1839-46.3. Javaheri S, Malik A, Smith J, Chung E. Adaptive pressure support servoventilation:a novel treatment for sleep apnea associated with use of opioids. J Clin Sleep Med 2008;4:305-10.4. Farney R, Walker J, Boyle K. Adaptive servoventilation (asv) in patients with sleep disordered breathing associated with chronic opioid medications for non-malignant pain. J Clin Sleep Med 2008;4:311-9.

CPAP 10cm de agua

BiPAP 13/9

Ventilación Servo Adaptativa (ASV)

PRESION POSITIVA CON SERVOVENTILACION ADAPTATIVA

• Presión de soporte máxima: 7 cm de agua

• EEP min. 6 cm de agua

• Frecuencia respiratoria de respaldo 14rpm

Ventilación Servo Adaptativa (ASV)

MINIMA PRESION DE SOPORTE CUANDO LA RESPIRACIÓN ES

ESTABLE

EL ALGORITMO DEL ASV RESPONDE CUANDO HAY

APNEA CENTRAL O HIPOPNEA

ASV VUELVE A PRESIÓN DE SOPORTE MÍNIMA

CUANDO SE NORMALIZA

• Gases arteriales de abril de 2012 :

pH 7.41 PO2 62 PCO2 37.2 HCO3 23.8 BE -1.0 SO2 91.8%

Alcalosis metabólica con acidosis respiratoria , normoxemia , P(A-a) normal

Hipoventilación alveolar

TSH 5.92

CONTROL JULIO 11 DE 2012

• Hora de acostarse 7pm

• Se coloca el equipo a las 10+30pm ( previa toma de trazodona 50mg + metadona 10mg )

• Hora de levantarse: 6+30am

• Mejoría clínica dada por : menor somnolencia y menor cansancio diurno .

Persiste la cefalea matutina pero no ha cambiado las características

SEGUIMIENTO Tarjeta de ASV

Apnea central asociado a drogas o sustancias.

El pilar del manejo es la suspensión del opioide e intentar otra terapia que remplace este.

Se deben realizar mas estudios para determinar la terapia con presión positiva mas efectiva en éste grupo de pacientes.

• GRACIAS