REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSGRADO DE MEDICINA CRÍTICA

UNIDAD DOCENTE SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP INGRESADOS A LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en

Medicina Crítica

MARACAIBO, DICIEMBRE 2009

AUTOR: JESUS DARIO PAVAJEAU OSPINO C.I. P: 77.029.194 ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA TUTOR: ODIMAR HUERTA C.I.: V – 4.993.146 ESPECIALISTA EN MEDICINA CRÍTICA DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS

Dirección: Urbanización "Fundación Maracaibo", Calle 126 A 27 - 57. Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela. Teléfono: 0424-7309073- 0424-6924158.

e-mail: jesusdariopavajeau@gmail.com / pavajeau10@yahoo.com

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

DEDICATORIA

Este cuadro de honor se reserva para todas aquellas personas que avivaron en mi

la tesón, para lograr culminar con éxito todos mis objetivos: Talla y Pia, Piedad,

mis intrañables amores, mis hermanos, padres y amigos; un concierto de

personas que hacen parte de mi existencia…Pero al creador, que decidió por mi

donde debía estar, que le dio cuerda a ese reloj biológico, que cautivo en mi el

sentimiento de solidaridad y amor al prójimo, que permitió enamorarme de la

profesión Médica hasta lograr culminar mis objetivos, y así darle paciencia a mi

esposa e hijas en el columpio de la espera…….. hoy gritamos al unisonó… LO

LOGRE………..Gracias.

AGRADECIMIENTO Hermosa nación Zuliana, instituciones, Maestros, amigos y aquellos que alguna vez les desee un hermoso porvenir, GRACIAS.....por ustedes, los sueños, mis sueños hoy son un icono de inmensa gratitud y felicidad; por siempre mi casa, mi País y mi familia Colombo-Venezolana se funden bajo el manto sagrado de un solo Pueblo,...........GRACIAS VENEZUELA.

INDICE DE CONTENIDO RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCION OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION………………………………………… 16 Objetivo General…………………………………………………………………16 Objetivo Específico…………………………………………………………… 16 MATERIALES Y METODOS………………………………………………………..17

Diseño de Investigación...……………………………………………………… 17 Población y muestra…………………………………………………………………17 Criterios de inclusión y exclusión…………………………………………………...17

Métodos………………………………………………………………………………… 17 Análisis estadístico……………………………………………………………… 17

RESULTADOS ......................................................................................................................... 18 DISCUSION.............................................................................................................................. 24 CONCLUSIONES .................................................................................................................... 26 RECOMENDACIONES.……………………………………………………………27

INDICE DE REFERENCIAS ................................................................................................... 28

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Incidencia de casos por año del Síndrome de HELLP ingresados en la UCI– SAHUM…………………………………………………………………………………18 Tabla 2. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Distribución según grupo

etario………………………………………………………………………… …..18

Tabla 3. Incidencia de casos de Síndrome de HELLP, según el número de mujeres embarazadas por año.…………………………………………………… 19 Tabla 4. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Características de la población……………………………………………………………………………….20 Tabla 5. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Valores de laboratorio determinados al ingreso a UCI.…………………………………………………… .20 Tabla 6. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Distribución según grupo sanguíneo y RH…………………………………………………………………… ...21 Tabla 7. Epidemiología del Síndrome de HEELP. Asistencia Ventilatoria…..………………………………………………………………………....21 Tabla 8. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Distribución de acuerdo a la presencia o no de complicaciones en UCI…………………………………… 22 Tabla 9. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Distribución de complicaciones………………………………………………………………………..22 Tabla 10. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Estancia hospitalaria…………………………………………………………………………….22 Tabla 11. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Condiciones de egreso……………………………………………………………………………….…23

Pavajeau Ospino, Jesús Darío. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para optar al grado de Especialista en Medicina Critica. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Hospital Universitario de Maracaibo. Postgrado de Medicina Critica. Maracaibo. Venezuela 2009. 36 p.

RESUMEN

El síndrome de HELLP es una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad perinatal. La mortalidad materna es considerada como un indicador de desarrollo social, debido a que su causalidad tiene que ver mucho con la estabilidad familiar, grado de educación, acceso a los servicios de salud y con acciones de prevención. El objetivo de la presente investigación fue determinar las características epidemiológicas de pacientes con síndrome HELLP ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos (UCIA) del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM). Se realizó un estudio no experimental, retrospectivo, descriptivo y transversal. Fueron revisadas las historias clínicas de 50 pacientes ingresadas con diagnóstico de síndrome de HELLP, en la UCIA de SAHUM, durante el periodo comprendido, enero de 2004 a agosto de 2009. Se determinaron las principales características epidemiológicas, de pacientes ingresadas a UCIA, con diagnostico de síndrome de HELLP complicado; los desenlaces primarios fueron: número de casos y mortalidad. El promedio de ingresos en 5 años y 8 meses fue de 1.8%. La distribución según la edad fue mayor entre 15-20 años con 15 pacientes (31%), con una mayor presencia de casos en los últimos 8 meses del año en curso con 14 pacientes (7.2%), para una incidencia de 0,12 casos de acuerdo al número de embarazos atendidos. La principales complicaciones fueron respiratorias asociadas a ventilación mecánica prolongada con 15 paciente (42%), hepáticas 33% y renales por requerimiento dialítico (15%). La mortalidad ascendió a 15 pacientes (29%) en falla multiorganica.

Palabras clave: HEELP - Epidemiologia - Embarazo.

Correo electrónico: jesusdariopavajeau@gmail.com

Pavajeau Ospino, Jesus Dario. EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH SYNDROME HELLP UNIT ADMISSION INTENSIVE CARE UNIVERSITY HOSPITAL IN MARACAIBO. Special Degree presented to the Technical Board of the Division of Graduate Studies, Faculty of Medicine to qualify the degree of Specialist in Critical Care. La Universidad del Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Hospital Universitario de Maracaibo. Postgraduate Medicine Critica. Maracaibo. Venezuela 2009. 36 p.

ABSTRACT

HELLP syndrome is one of the leading causes of morbidity and perinatal mortality. Maternal mortality is considered an indicator of social development, because its causation has much to do with family stability, level of education, access to health services and preventive actions. The objective of this research was to determine the epidemiological characteristics of patients with HELLP syndrome admitted to the Intensive Care Unit for adults (adult intensive care units) of the Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM, were studied). We performed a non-experimental, retrospective, descriptive and transversal. Medical records were reviewed of 50 patients admitted with a diagnosis of HELLP syndrome in adult intensive care units of SAHUM, were studied during the period, January 2004 to August 2009. It identified major epidemiological characteristics of patients admitted to adult intensive care units, with a diagnosis of complicated HELLP syndrome, primary outcomes were: number of cases and mortality. The average income in 5 years and 8 months was 1.8%. The distribution by age was highest among 15-20 years with 15 patients (31%), with a greater presence of cases in the last 8 months of the year with 14 patients (7.2%), with an incidence of 0.12 cases according to the number of pregnancies cared for. The major respiratory complications were associated with prolonged mechanical ventilation with 15 patients (42%), 33% liver and kidney dialysis stock (15%). Mortality was 15 patients (29%) in multiple organ failure

.Keywords: HEELP - Epidemiology - Pregnancy.

Email: jesusdariopavajeau@gmail.com

INTRODUCCIÓN

Los cuadros de hipertensión asociados al embarazo continúan presentando

un alto impacto; tanto en la morbimortalidad materna, como perinatal, siendo de

gran preocupación a nivel global. La incidencia en la mayoría de los servicios de

obstetricia oscila entre un 5% a un 10% del total de los embarazos. Una

complicación grave, que puede desarrollarse antes del parto (usualmente en el 3º

trimestre) o en el postparto, es llamado Síndrome HELLP. Su incidencia es

variable, dándose cifras dispares, como un 2% en la zona este de EE.UU. y un

30% en Puerto Rico. En el Perú su incidencia fluctúa entre el 3 y 10% de la

población general, siendo más frecuente en las poblaciones menos favorecidas.

Es la tercera causa de muerte materna y una de las principales causas de muerte

perinatal, en especial de muertes fetales tardías. En Venezuela algunos autores

han revisado este síndrome en sus respectivos centros y recientemente, López y

col., hacen una revisión en donde determinan la incidencia, complicaciones y

características del neonato, en pacientes con este síndrome1-6.

El síndrome de HELLP es una de las primeras causas de morbilidad y

mortalidad perinatal. Se desconoce la etiología de este síndrome, pero se postulan

cuatro hipótesis, como, la isquemia placentaria, los lípidos maternos, el

mecanismo inmunológico y la impronta genética. Se han postulado muchas

hipótesis acerca de la etiología de este síndrome, aunque ninguna de ellas ha sido

confirmada. Se sabe que el déficit de perfusión y la isquemia placentaria es un

desencadenante, la hipoperfusión del tejido trofoblástico, es capaz de liberar

substancias tóxicas que provocan daño endotelial. Otro mecanismo postulado, es

la mediación del daño endotelial por anticuerpos. Lo que si se ha demostrado, es

que cualquiera que sea la causa subyacente la aparición del síndrome de HELLP,

es debido a la existencia de una micro-angiopatía, esto es, de una lesión

endotelial generalizada. Esta lesión endotelial provoca el depósito de fibrina en la

luz de los vasos, rotura de elementos formes, se produce activación plaquetaria,

consumo plaquetario con liberación de sustancias vasoconstrictoras como la

serotonina, endotelina, tromboxano A2 y disminución de sustancias

vasodilatadoras como la prostaciclina y el óxido nítrico, todo lo cual lleva a un

estado de hiperreactividad vascular7.

La enfermedad placentaria es generada por reducción en la vida media del

óxido nítrico, secundario a bajas concentraciones placentarias de L-arginina, que

se relaciona con una marcada expresión de la arginasa II. Bajos niveles de L-

arginina, estimulan la oxido nitrico sintetasa endotelial (Nos) y genera sustancias

reactantes al oxigeno (ej. peroxinitrito y radicales del oxhidrilo) que localmente

aumentan el estrés oxidativo. La reducción de flujo placentario por la L- arginina

vía oxido nítrico trae una alta resistencia e hipo perfusión en la circulación feto-

placentaria. En respuesta a la reducción del flujo placentario y a la subsiguiente

hipoxia, la placenta libera a la circulación materna una serie de factores incluyendo

Fms-like tirosina kinasa soluble y sustancias reactantes al oxígeno, que inician la

disfunción vascular característica del síndrome materno. La Fms-like tirosina

kinasa 1 soluble en animales produce un síndrome materno similar a la

preclampsia. Otra alternativa para mejorar la perfusión placentaria y de otros

órganos implicados en la preclampsia, es la regulación del receptor β2 de las

bradikininas vasodilatadores. Los receptores β2 heterodimerizados con el receptor

tipo 1 de la angiotensina II, incrementan la respuesta vascular e inflamatoria de la

angiotensina II, con una paradójica reducción sistémica de la perfusión y

generación reactantes de oxigeno, además producción concomitante de agonista

del receptor tipo 1 de la angiotensina II y auto anticuerpos que generan más estrés

oxidativo 8-10.

La primera descripción de efectos en la coagulación y microtrombos en una

paciente embarazada, fue realizada por Schmorl en 1993, previamente Stanke en

1992 destacó la presencia de hemólisis en un caso de eclampsia. Pritchard en

1954, comunicó la presencia de hemólisis, trombocitopenia, y otras anormalidades

hematológicas asociadas a la enfermedad hipertensiva del embarazo o toxemia;

Goodlin en 1982, describió un grupo de pacientes con hipertensión y embarazo

con cambios hematológicos y elevación de las enzimas hepáticas, particularmente

las transaminasas. Westein introdujo el término Síndrome HELLP en 1982 y en

1993, Sibai unificó y normó los criterios clínicos y de laboratorio para el

diagnóstico de esta patología, considerándola una entidad diferente de la

preeclampsia severa 11-14.

El nombre de HELLP proviene de sus iniciales en inglés: H: hemólisis, EL:

elevated liver enzimes y LP: Low Platelets. En términos generales y prácticos, se

define como síndrome de HELLP a aquellas pacientes que presentan una

enfermedad aguda hipertensiva en la gestación, ya sea preeclampsia, inminencia

de eclampsia o eclampsia y con datos de plaquetopenia, disfunción hepática y

hemólisis. La preeclampsia se observa entre 5 – 10% de las embarazadas y

produce 22% de las muertes perinatales, la incidencia del síndrome de HELLP en

la preeclampsia-eclampsia va del 2 al 20%; la diferencia en la información se debe

principalmente a que los estudios se han realizado en poblaciones muy distintas y

a los criterios que se utilizan11,15.

El síndrome HELLP, es una forma atípica y grave de

preeclampsia/eclampsia; generalmente, se diagnostica antes del parto debido al

comienzo agudo de signos de afectación hematológica y hepática. En un sub-

grupo particularmente peligroso de pacientes, esta enfermedad se desarrolla sólo

durante el puerperio y es necesario el diagnóstico rápido, por lo que el médico

debe estar siempre alerta respecto a este síndrome. Puede producir coagulación

intravascular diseminada, compensada o descompensada. Su patogenia es

todavía desconocida y estas pacientes terminan siendo ingresadas en una Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI), luego de la realización de cesárea de emergencia,

convirtiéndose en una paciente críticamente enferma que requiere de cuidados

especiales y vigilancia estricta12.

La enfermedad hipertensiva en el embarazo oscila entre el 5 al 10% de las

gestantes, de éstas, entre el 4 y el 14% desarrollan síndrome HELLP, aunque al

menos un 20% de las pacientes afectadas no presentan hipertensión en el

momento del diagnóstico. En las mujeres con preeclampsia severa hasta el 20%

pueden desarrollar el síndrome. La incidencia varía en función de la edad, paridad,

raza y duración de la preeclampsia o presencia de eclampsia. Es más frecuente

en la raza blanca y en multíparas, en general se da con más frecuencia en

mujeres mayores de 25 años, en aquellas que presentan preeclampsia grave o

eclampsia, la edad promedio de aparición es de 19 años. Puede aparecer en

cualquier momento del segundo (15%) o tercer trimestre (85%) del embarazo o

incluso postparto aunque por lo general aparecen en etapa pretérmino. Un 10% de

ellos aparece antes de la 27 semana, mientras que un tercio de los casos son

diagnosticados tras el parto7.

Este síndrome generalmente se diagnostica antes del parto, debido al

comienzo agudo de signos de afectación hematológica y hepática. En un subgrupo

particularmente peligroso de pacientes, esta enfermedad se desarrolla sólo

durante el puerperio y es necesario el diagnóstico rápido, por lo que el médico

debe estar siempre alerta respecto a este síndrome. Puede producir coagulación

intravascular diseminada, compensada o descompensada, y origina un grado

considerable de mortalidad materna e infantil. Su patogenia es todavía

desconocida. La mortalidad perinatal y materna se eleva considerablemente; la

primera debido, fundamentalmente, a muerte fetal, retardo del crecimiento

intrauterino y prematuridad y, la segunda, a coagulación intravascular diseminada,

edema cerebral, insuficiencia renal aguda y edema de pulmón12,16.

Martín clasificó esta entidad en tres clases, de acuerdo al número de

plaquetas (a menor cantidad de plaquetas, la severidad del cuadro clínico y las

complicaciones obstétricas son mayores) 17.

TIPO DE HELLP  CLASE DE HELLP 

Síndrome HELLP (SIBAI)  HELLP parcial (SIBAI)  Clasificación de MARTIN • Hemólisis • Esquistocitos en

láminas periféricas • LDH menos a 600 u/l  

• Por lo menos un criterio  

• Clase 1 (plaquetas menor a 50.000/ml) 

• Disfunción hepática (TGO menor a 70 u/l) 

  • Clase 2 (entre 50.000 y 100.000/ml) 

• Trombocitopenia (plaquetas menor a 100.000/ml) 

  • Clase 3 (mayor a 100.000/ml y menor 1.500.000/ml) 

En un estudio hecho en 177 pacientes, publicado por Martin en el año 2000,

concluye que el hallazgo de la asociación entre el incremento de leucocitos y

trombocitopenia temprana en el curso del síndrome HELLP, avala la hipótesis que

esto pueda representar un proceso inflamatorio. En la literatura, se observa una

clara falta de consenso en cuanto a la incidencia, diagnóstico y manejo de la

entidad. La incidencia del Síndrome HELLP oscila entre el 4 y el 14% de las

hipertensas embarazadas, estas a su vez constituyen el 5 al 10% de las

gestantes. Se presenta más frecuentemente en mujeres menores de 25 años

(57%), caucasicas (57%), primigestas (52%) y con una edad gestacional entre 27

y 36 semanas (71%), siendo de aparición más frecuente antes del parto17,18.

La mayoría de las pacientes comienzan con signos inespecíficos que

similan un proceso viral como fatiga y malestar general antes de acudir al médico.

Posteriormente aparece el dolor epigástrico o dolor en el cuadrante superior

derecho en el 90% de las pacientes con síndrome HELLP, asociado a náusea y/o

vómito y cefalea en el 50% de los casos. Otros signos menos frecuentes son

trastornos visuales, dolor escapular e ictericia. Como hallazgos físicos, las

enfermas suelen presentar edema, aumento de peso de reciente aparición,

presión arterial elevada en el 40 - 60% de los casos así como proteinuria en el 90 -

95% de las pacientes7,17.

En las fases mas avanzadas, pueden aparecer gingivorragia, hemorragia

gastrointestinal cuadros convulsivos, hematuria, ictericia, alteraciones visuales,

hemorragia vítrea, hipoglucemia, hiponatremia y diabetes insípida nefrogénica. El

aumento de la permeabilidad y reactividad vascular provoca en las enfermas más

graves contracción de volumen y disminución del gasto cardiaco. El estudio

analítico demostrando la existencia de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas

y trombopenia confirmará el diagnóstico7.

La hemólisis es un signo característico, se trata de una anemia hemolítica

microangiopática producida por fragmentación de los eritrocitos a su paso por los

vasos pequeños con depósitos de plaquetas y fibrina a consecuencia del daño

endotelial. En el frotis de sangre periférica aparecen equinocitos, esquistocitos y/o

esferocitos, aumenta la bilirrubina total > 1.2 mg/dl y la LDH > 600 U/L. La

elevación de enzimas hepáticas se debe a que en el síndrome de HELLP,

aparecen depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos lo que provoca una

necrosis periportal o parenquimatosa focal responsable de la citolisis. Aparece

vasoespasmo de la arteria hepática y aumento de la resistencia al flujo en la

circulación portal. Estos cambios en el hígado son los responsables del dolor

epigástrico y de la alteración enzimática caracterizada por AST (SGOT) >70 U/L,

LDH >600 U/L. En algunas mujeres puede llegarse a producir hemorragias

subcapsulares e incluso rotura hepática catastrófica. La lesión endotelial provoca

aumento de la agregación y destrucción de las plaquetas, existe reducción de la

vida media y liberación de ácido araquidónico y aminas vasoactivas que provocan

mayor vasoespasmo, acelerando la destrucción plaquetaria7,17.

Las complicaciones más frecuentemente observadas son: Coagulación

Intravascular Diseminada (21%), Abruptio Placentae (16%), Insuficiencia Renal

Aguda (8%), Ascitis severa (más de 1000 cc) (8%), Edema Pulmonar (6%), Edema

Cerebral (1%), Hematoma Hepático Subcapsular o ruptura Hepática Espontánea

(1%). Otras alteraciones descriptas son: depresión neonatal (32%), pequeño para

la edad gestacional (30%) e hipoglucemia (19%). En cuanto a la mortalidad

neonatal en el Síndrome HELLP las cifras estimadas son las siguientes: vivos

86%, neonato muerto 11%, óbito 3%7,17-20.

El análisis de la morbilidad y mortalidad materna es una de las actividades

más importantes para evaluar el estado de salud de una población. La

Organización Mundial de la Salud (OMS), al igual que distintos organismos

internacionales en el campo de la salud, han mostrado en las últimas décadas un

interés especial en el estudio de los problemas de la mujer y en la disminución de

la mortalidad materna. Desde mediados del siglo XX, las muertes maternas en los

países desarrollados han sido eventos cada vez menos frecuentes. En los países

en vía de desarrollo, lamentablemente, la disminución de la tasa no a sido a la

misma velocidad. A finales de la década de los 80, las primeras estimaciones a

nivel global, arrojaban una cifra de 500.000 muertes maternas por año. Dieciocho

años más tarde, una nueva revisión de estas cifras, señalo que el problema iría en

aumento. Las nuevas estimaciones mostraron que anualmente ocurren 600.000

defunciones maternas y casi todas ellas ocurren en países en vía de desarrollo, lo

cual crea un problema grave de salud pública que afecta a la sociedad, a la familia

y al individuo. La mortalidad materna es considerada como un indicador de

desarrollo social, debido a que su causalidad tiene que ver mucho con la

estabilidad familiar, grado de educación, acceso a los servicios de salud y con

acciones de prevención21.

Con el propósito de contribuir al conocimiento de la situación de morbilidad

materna en el Hospital Universitario de Maracaibo, el objetivo de la presente

investigación fue determinar las características epidemiológicas de pacientes con

síndrome HELLP ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos

(UCIA) del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM),

teniendo en cuenta los principales factores asociados a sus complicaciones,

durante el periodo de enero de 2.004 a agosto de 2.009.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General

Establecer las características epidemiológicas de pacientes con síndrome

de HELLP ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos del Servicio

Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.

Objetivos específicos

• Establecer la incidencia de pacientes con síndrome de HELLP en la UCIA

del SAHUM.

• Determinar las características epidemiológicas de las pacientes con

síndrome de HELLP en la UCIA del SAHUM.

• Establecer los días de estancia hospitalaria y el egreso en la población

estudiada.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio no experimental, retrospectivo, descriptivo y

transversal. Fueron revisadas las historias clínicas de 50 pacientes ingresadas

con diagnóstico de síndrome de HELLP, en la Unidad de Cuidados Intensivos de

Adultos del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, durante el

periodo de enero de 2004 a agosto de 2009. Los individuos que conformaron la

muestra de la población fueron seleccionados de forma no probabilística, a medida

que fueron ingresadas consecutivamente a la Unidad de Cuidados Intensivos de

Adultos del Hospital Universitario de Maracaibo, tomando como criterios de

selección los siguientes:

Criterios de inclusión:

• Mujeres embarazadas o en puerperio inmediato

• Con signos y síntomas compatibles con síndrome de HELLP

• En el tercer trimestre de gestación

Criterios de exclusión:

• Pacientes que no cumplan con los criterios antes mencionados

• Pacientes que presenten alteraciones hematológicas, renales o

endocrino – metabólicas de base.

Se realizó un formato, en donde fueron recogidos datos referentes a las

características de las pacientes, tales como: edad cronológica, edad gestacional,

número de gestación, raza, días de estancia en la UCI, estado fetal, necesidad de

ventilación mecánica y exámenes de laboratorio (Grupo sanguíneo y RH,

transaminasas, plaquetas, acido úrico, bilirrubina total y fraccionada y creatinina

sérica). De igual manera se determinaron las complicaciones y las condiciones de

egreso.

Los resultados obtenidos fueron tabulados y analizados a través del

programa estadístico SPSS versión 14, y fueron representados en tablas para su

análisis, los resultados se expresaron en valores absolutos y porcentajes.

RESULTADOS Luego de la revisión de 50 historias clínicas de pacientes con diagnóstico

de síndrome de HELLP ingresadas en la UCI del SAHUM en 6 años se describen

los siguientes resultados.

Tabla 1.   Incidencia de casos por año del Síndrome de HELLP ingresados en la

UCI – SAHUM Número de casos    

Años   Ingresos Totales UCI 

Ingresos Síndrome de HELLP 

Incidencia (%) 

2004  500  9  1,8 2005  404  5  1,2 2006  486  7  1,4 2007  484  9  1,8 2008  611  6  0,9 

Ene – agosto 2009  180  14  7,2 

Total   2.665  50  x = 1,8 % en 5,6 años 

Fuente: Departamento de Estadísticas del SAHUM

En la tabla 1, se observa el número de casos ingresados en la UCI desde el

2004 hasta agosto de 2009, observando lo siguiente: en el 2004 de 500 ingresos

se presentaron 9 (1,8%) casos de síndrome de HELLP, en el 2005 de 404 fueron 5

(1,2%), para el 2006 del total de 486 ingresaron 7 (1,4%) pacientes con esta

patología, en el 2007 de 484 ingresos se registraron 9 (1,8%), en el 2008 de 611

fueron 6 (0,9%) y la mayor incidencia se observa en el 2009, en donde hasta el

mes de agosto se registraron 14 (7,2%) casos. El promedio de ingresos en los 5

años y 8 meses estudiados fue de 1,8 %.

Tabla 2.   Epidemiologia del síndrome de HELLP.

Distribución según grupo etario. 

Número de casos  Edad (años) 

N°   % < 15   1  2 

15 – 20   15  31 21 – 25   10  20 26 – 30   13  24 31 – 35   5  10 

> 35  6  13 Total   50  100 

Fuente: Ficha de recolección de datos En la tabla 2, observamos la distribución según la edad, evidenciando que

1 (2%) caso fue menor a 15 años, entre los 15 – 20 años se presentaron 15 (31%)

pacientes, de 21 – 25 fueron 10 (20%) casos, el rango de 26 – 30 con 13 (24%),

entre los 31 – 35 años 5 (10%) pacientes y mayores de 35 años 6 (13%) casos.

Tabla 3.   Incidencia de casos de Síndrome de HELLP según el número de

mujeres embarazadas por año. Número de casos    

Años  N° Embarazos   Síndrome de HELLP 

Incidencia (%) 

2004  10.032  9  0,08 

2005  10.385  5  0,04 

2006  9.871  7  0,07 

2007  4.045  9  0,22 

2008  898  6  0,66 

Ene – agosoto 2009  2.516  14  0,51 

Total   37.747  50  x = 0,12 casos en 5,6 años 

Fuente: Departamento de Estadísticas del SAHUM

En la tabla 3, se aprecia la incidencia de presentación de este síndrome,

según el número de embarazos atendidos en la División de Obstetricia del

SAHUM en el periodo estudiado, obteniéndose lo siguiente: en el 2004 de 10.032

embarazos se presentaron 9 (0,08%) casos de síndrome de HELLP, en el 2005 de

10.385 ocurrieron 5 (0,04%), en el 2006 del total de 9.871 embarazos atendidos 7

(0,07%) presentaron esta patología, en el 2007 de 4.045 se registraron 9 (0,22%),

para el 2008 de 898 fueron 6 (0,66%), se debe aclarar que en este año se cerro la

maternidad, mas sin embargo el nivel de incidencia de acuerdo a la muestra es

muy alto; la mayor incidencia se observa en el 2009 registrándose 13 (0,51%)

casos del total de embarazos atendidos. La incidencia según los embarazos

atendidos en el periodo de 5 años y 8 meses estudiados, fue de 0,12%.

Tabla 4.   Epidemiologia del síndrome de HELLP. Características de la población. 

Categoría   Grupo  Promedio  DS 

Edad    25,2  7,2 Edad gestacional    34,6  3,6 Raza   Mestiza   28  -   Guajira   22  - N° Embarazo   Primípara   18  -   Multípara   31  - Feto   Vivo   41  -   Muerto   9  - 

Fuente: Ficha de recolección de datos. DS: Desviación estándar

En la tabla 4, se describen las características generales de la población,

observando que la edad promedio de las pacientes fue de 25,2 + 7,2 años. La

edad gestacional promedio fue de 34,6 + 3,6 semanas. Con relación a la raza, la

distribución fue uniforme siendo las mujeres de raza mezclada de 27 (55%) y las

guajiras 22 (45%). En cuanto al número de gestación, las multíparas predominaron

31(63%) y 18(37%) correspondieron a las primíparas. Finalmente las condiciones

del feto fueron vivos 40(82%) y muertos fueron 9 (18%).

Tabla 5.   Epidemiologia del síndrome de HELLP. Valores de laboratorio determinados al ingreso en UCI. 

Categoría   Grupo  Promedio  DS 

Plaquetas     67.900  30.300 Acido úrico     9.3  2.8 Bilirrubina   Total  5.9  3.1   Indirecta  2.8  2.3   Directa  3.3  1.6 Transaminasas   AST  54.6  15.3   ALT  66.0  21.0 Creatinina   Ingreso   1.7  1.5   Egreso   2,9  2,6  

Fuente: Ficha de recolección de datos. DS: Desviación estándar

En la tabla 5, se aprecian los valores de laboratorio reportados que

condicionaron, junto con la clínica presentada, el ingreso de las pacientes a UCI,

tenemos entonces, que el promedio de número de plaquetas fue de 67.900 +

30.300mm3; el ácido úrico fue de 9.3 + 2.8 mg/dL; la bilirrubina total fue de 5.9 +

3.1mg/dL, siendo la indirecta de 2.8 + 3.1 mg/dL y la directa 3.3 + 1.6 mg/dL. en

Las transaminasas fueron la AST 54.6 + 15.3 mg/dL y la ALT 66.0 + 21.0 mg/dL.

La creatinina del ingreso fue de 1.7 + 1.5 mg/dL y al egreso de la unidad de 2.9 +

2.6 mg/dL.

Tabla 6.   Epidemiologia del síndrome de HELLP. Distribución según grupo sanguíneo. 

Número de casos  Grupo sanguíneo y RH  N°   % 

A +  16  32 

A -  2  4 

B +  5  10 

B -  2  4 

O +  23  46 

O -  2  4 Total   50  100 

Fuente: Ficha de recolección de datos La tabla 6, reporta la distribución según grupo sanguíneo y RH,

obteniéndose lo siguiente: mayor prevalencia en pacientes RH – O+ (46%),

seguido a las del grupo RH –A+ (32%) y el grupo RH – B+ (5%).

Tabla 7.   Epidemiologia del síndrome de HELLP. Asistencia ventilatoria. 

Número de casos  Ventilación mecánica   N°   % 

Con soporte ventilatorio   37  76 

Sin soporte ventilatorio   13  24 

Total   50  100  Fuente: Ficha de recolección de datos.

La tabla 7, muestra la distribución según la asistencia ventilatora,

observando que 37(76%) pacientes ameritaron intubación traqueal y soporte

ventilatorio, mientras que 12(24%) no requirieron soporte ventilatorio.

Tabla 8.   Epidemiologia del síndrome de HELLP.

Distribución de acuerdo a la presencia o no de complicaciones en UCI. 

Número de casos  Complicadas  

N°   % 

SI   36  72 

No   14  28 

Total   50  100  Fuente: Ficha de recolección de datos.

La tabla 8, muestra la distribución según la asociación o no de

complicaciones, observando que 36(78%) pacientes presentaron complicaciones

inherentes al HEELP, mientras que 14 pacientes (28%) evolucionaron

satisfactoriamente

Tabla 9.   Epidemiologia del síndrome de HELLP.

Distribución de acuerdo a complicaciones. 

Número de casos  Complicaciones  

N°   % 

Renales  9  25 

Hepáticas   12  33 

Respiratorias  15  42 Total   36  100 

Fuente: Ficha de recolección de datos.

La tabla 9, reporta las complicaciones observadas durante la estancia

hospitalaria, obteniéndose lo siguiente: complicaciones respiratorias asociadas a

ventilación mecánica prolongada 15 (42%) pacientes, complicaciones hepáticas 12

(12%) casos y renales con requerimiento de soporte dialítico 9 (25%) pacientes.

Tabla 10.   Epidemiologia del síndrome de HELLP.

Estancia hospitalaria. 

Número de casos  Días de estancia  N°   % 

< 10  33  68 10 – 20   13  24 

> 20  4  8 Total   50  100 

Fuente: Ficha de recolección de datos. La tabla 10, reporta la distribución según los días de estancia hospitalaria,

obteniéndose lo siguiente: menor a 10 días 33 (68%) pacientes, entre 10 – 20 días

13 (24%) casos y mayor a 20 días 4 (8%) pacientes.

Tabla 11.   Epidemiologia del síndrome de HELLP.

Condiciones de egreso. 

Número de casos  Egreso  

N°   % 

Vivas   35  71 

Fallecidas   15  29 

Total   50  100  Fuente: Ficha de recolección de datos.

La tabla 11, se observa la distribución de acuerdo a las condiciones de

egreso de las pacientes encontrando que 35 (70%) egresaron vivas y las 15

(30%) pacientes restantes fallecieron.

DISCUSIÓN

El síndrome de HELLP constituye una complicación de la preeclampsia –

eclampsia, observada en el último trimestre de gestación. Estrada y col.22,

reportan la incidencia de este síndrome en relación al total de nacimientos en

rangos del 0,17 – 0,85%; también establecen una incidencia en relación al total de

nacimientos de 0,69%. En nuestro estudio esta relación con respecto al número

de embarazos y nacimientos totales anuales en la maternidad Dr. Armando

Castillo Plaza tuvo un rango de 0,04 – 0,66%.

Con relación a la incidencia del síndrome de HELLP en la preeclampsia-

eclampsia, esta varía de 2 - 12%, según la población9, en México Estrada y col.22,

reportan incidencias hasta de 37,9% asociado a eclampsia. En esta investigación

se evidencia variabilidad en el número de casos en cada año estudiado, sin

embargo observamos un incremento significativo durante el año 2009, el cual

puede aumentar al final del mismo; al tomar en cuenta el número de casos

ingresados a la UCI del SAHUM con esta patología, observamos que su incidencia

anual estuvo entre el 0,9 – 7,2%.

En la serie publicada por Estrada y col.22, el promedio de edad fue de 30, 1

+ 6,8 años, sin embargo Martinez y Cano7 reportan un promedio de edad menor a

25 años, similar a lo reportado por Capellino y col.23, cuya edad promedio fue de

24,5 años; en Venezuela López y col.24, describen un promedio de 26,6 años. En

la serie presentada el promedio de edad fue de 25,2 + 7,2 años, lo cual no difiere

de los estudios realizados por los otros autores y difiere de Barreto1 quien reporta

un factor de riesgo de hasta 3 veces más de presentar enfermedad hipertensiva

en el embarazo en mayores de 40 años.

La edad gestacional promedio fue de 34,6 + 3,6 semanas, similar a lo

descrito por Capellino y col.23, con 34,5 + 4,5 semanas, sin embargo Estrada y

col.22, encontraron que era mas frecuente a la 32,5 + 5,2 semanas. Barreto1, en

su estudio describe que en la población estudiada las pacientes eran

predominantemente de raza mestiza, haciendo mención del riesgo de hasta 1.5

veces más en la raza negra de presentar esta patología. Estrada y col.22, no

encontraron diferencias con respecto a la raza. En este estudio se observó un

discreto predominio de la raza mestiza sobre la guajira, similar a lo reportado en la

literatura.

En las series estudiadas por Barreto1 y Estrada y col.22, encuentran que la

mayoría de las pacientes eran primíparas, contrario a lo encontrado en la

población estudiada, en donde predominaron las pacientes multíparas, igual que lo

reportado por Barton y col.21. Al describir las condiciones del feto al nacer,

encontramos que un gran porcentaje fueron recién nacidos vivos, similar a los

estudios realizados por Barreto1, Capellino y col.23, López y col.24 y Román y col.25.

No encontrándose cambios, ni patologías asociadas a los neonatos atribuibles a

la presencia de este síndrome.

La clínica presentada por la paciente junto con alteraciones en el número de

plaquetas, transaminasas, bilirrubina determinan el grado de severidad del

síndrome de HELLP. Los valores de laboratorio reportados al ingreso de las

pacientes a la UCI: plaquetas 67.900 + 30.300mm3; ácido úrico 9.3 + 2.8 mg/dL;

bilirrubina total 5.9 + 3.1mg/dL, bilirrubina indirecta 2.8 + 3.1 mg/dL, directa 3.3 +

1.6 mg/dL; AST 54.6 + 15.3 mg/dL, ALT 66.0 + 21.0 mg/dL y creatinina 1.7 + 1.5

mg/dL, estos resultados se corresponden con la literatura consultada1,17,22-25.

La mayoría de los casos ameritó ventilación mecánica, siendo su estadía en

la unidad de 8,6 + 7,0 días promedio. Las complicaciones maternas causadas por

esta patología son las descritas en la literatura, encontrando hematológicas;

hepáticas, reportándose un caso de ruptura hepática; renales, ameritando seis de

los casos hemodiálisis; y neumonía asociada a ventilación mecánica 22-25. La

mortalidad materna para el Síndrome HELLP encontrando en nuestro estudio fue

de 29% en 5 años.

CONCLUSIONES

• Existe un incremento significativo en los casos de síndrome de HELLP en la

población materna, estableciendo una incidencia entre 10 – 27% anual.

• El promedio de edad materna fue de 25,2 + 7,2 años, lo cual no difiere de los

estudios realizados por los otros autores.

• La edad gestacional promedio fue de 34,6 + 3,6 semanas, similar a lo descrito

en la literatura consultada.

• Existe un predominio de la raza mestiza sobre la guajira, con predominio de

las multíparas sobre las primigestas.

• Los productos obtenidos fueron recién nacidos vivos y sanos, los casos de

fallecimiento obedecieron a prematurez. No se presentaron alteraciones

neonatales que pudiesen ser atribuidas a la presencia de este síndrome.

• Los valores de laboratorio reportados al ingreso de las pacientes a la UCI:

plaquetas 67.900 + 30.300mm3; ácido úrico 9.3 + 2.8 mg/dL; bilirrubina total

5.9 + 3.1mg/dL, bilirrubina indirecta 2.8 + 3.1 mg/dL, directa 3.3 + 1.6 mg/dL;

AST 54.6 + 15.3 mg/dL, ALT 66.0 + 21.0 mg/dL y creatinina 1.7 + 1.5 mg/dL.

• El 76% de las pacientes ameritaron ventilación mecánica y el promedio de

días de estancia hospitalaria en la UCI fue de 8,6 + 7,0 días.

• Las principales complicaciones encontradas fueron de tipo maternas causadas

hematológicas, hepáticas, renales y neumonía asociada a ventilación

mecánica, en la mayoría de los casos.

• La mortalidad materna fue de 29% en 5 años.

RECOMENDACIONES

• La hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia severa, eclampsia y

Síndrome Hellp, constituyen una causa importante de morbi-mortalidad

materna y perinatal. Si bien su etiología no está del todo definida, es

importante que el manejo de éstas, esté basado en su fisiopatología y en

esquemas terapéuticos protocolizados.

• La frecuencia del síndrome de HELLP, es similar a lo reportado en la literatura;

así mismo, las características clínicas de laboratorio y la respuesta al

tratamiento son muy similares, sin embargo, deben realizarse otros estudios

de investigación que complementen lo encontrado en el presente trabajo, para

tener un mejor conocimiento sobre esta patología.

• Es necesario que en nuestra población se preconice la importancia de la

consulta prenatal, de esta manera se realizaría una detección más temprana

de las gestantes con enfermedad hipertensiva, esto con la finalidad de

disminuir los resultados perinatales adversos.

• En la UCI del SAHUM, se deben implementar protocolos de atención y

vigilancia estricta de estas pacientes, a través de la capacitación constante del

personal de enfermería, lo que permitirá la detección temprana de las

complicaciones derivadas de este síndrome.

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