REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSGRADO DE MEDICINA CRÍTICA
UNIDAD DOCENTE SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP INGRESADOS A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en
Medicina Crítica
MARACAIBO, DICIEMBRE 2009
AUTOR: JESUS DARIO PAVAJEAU OSPINO C.I. P: 77.029.194 ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA TUTOR: ODIMAR HUERTA C.I.: V – 4.993.146 ESPECIALISTA EN MEDICINA CRÍTICA DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS
Dirección: Urbanización "Fundación Maracaibo", Calle 126 A 27 - 57. Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela. Teléfono: 0424-7309073- 0424-6924158.
e-mail: [email protected] / [email protected]
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
DEDICATORIA
Este cuadro de honor se reserva para todas aquellas personas que avivaron en mi
la tesón, para lograr culminar con éxito todos mis objetivos: Talla y Pia, Piedad,
mis intrañables amores, mis hermanos, padres y amigos; un concierto de
personas que hacen parte de mi existencia…Pero al creador, que decidió por mi
donde debía estar, que le dio cuerda a ese reloj biológico, que cautivo en mi el
sentimiento de solidaridad y amor al prójimo, que permitió enamorarme de la
profesión Médica hasta lograr culminar mis objetivos, y así darle paciencia a mi
esposa e hijas en el columpio de la espera…….. hoy gritamos al unisonó… LO
LOGRE………..Gracias.
AGRADECIMIENTO Hermosa nación Zuliana, instituciones, Maestros, amigos y aquellos que alguna vez les desee un hermoso porvenir, GRACIAS.....por ustedes, los sueños, mis sueños hoy son un icono de inmensa gratitud y felicidad; por siempre mi casa, mi País y mi familia Colombo-Venezolana se funden bajo el manto sagrado de un solo Pueblo,...........GRACIAS VENEZUELA.
INDICE DE CONTENIDO RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCION OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION………………………………………… 16 Objetivo General…………………………………………………………………16 Objetivo Específico…………………………………………………………… 16 MATERIALES Y METODOS………………………………………………………..17
Diseño de Investigación...……………………………………………………… 17 Población y muestra…………………………………………………………………17 Criterios de inclusión y exclusión…………………………………………………...17
Métodos………………………………………………………………………………… 17 Análisis estadístico……………………………………………………………… 17
RESULTADOS ......................................................................................................................... 18 DISCUSION.............................................................................................................................. 24 CONCLUSIONES .................................................................................................................... 26 RECOMENDACIONES.……………………………………………………………27
INDICE DE REFERENCIAS ................................................................................................... 28
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Incidencia de casos por año del Síndrome de HELLP ingresados en la UCI– SAHUM…………………………………………………………………………………18 Tabla 2. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Distribución según grupo
etario………………………………………………………………………… …..18
Tabla 3. Incidencia de casos de Síndrome de HELLP, según el número de mujeres embarazadas por año.…………………………………………………… 19 Tabla 4. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Características de la población……………………………………………………………………………….20 Tabla 5. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Valores de laboratorio determinados al ingreso a UCI.…………………………………………………… .20 Tabla 6. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Distribución según grupo sanguíneo y RH…………………………………………………………………… ...21 Tabla 7. Epidemiología del Síndrome de HEELP. Asistencia Ventilatoria…..………………………………………………………………………....21 Tabla 8. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Distribución de acuerdo a la presencia o no de complicaciones en UCI…………………………………… 22 Tabla 9. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Distribución de complicaciones………………………………………………………………………..22 Tabla 10. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Estancia hospitalaria…………………………………………………………………………….22 Tabla 11. Epidemiología del Síndrome de HELLP. Condiciones de egreso……………………………………………………………………………….…23
Pavajeau Ospino, Jesús Darío. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para optar al grado de Especialista en Medicina Critica. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Hospital Universitario de Maracaibo. Postgrado de Medicina Critica. Maracaibo. Venezuela 2009. 36 p.
RESUMEN
El síndrome de HELLP es una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad perinatal. La mortalidad materna es considerada como un indicador de desarrollo social, debido a que su causalidad tiene que ver mucho con la estabilidad familiar, grado de educación, acceso a los servicios de salud y con acciones de prevención. El objetivo de la presente investigación fue determinar las características epidemiológicas de pacientes con síndrome HELLP ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos (UCIA) del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM). Se realizó un estudio no experimental, retrospectivo, descriptivo y transversal. Fueron revisadas las historias clínicas de 50 pacientes ingresadas con diagnóstico de síndrome de HELLP, en la UCIA de SAHUM, durante el periodo comprendido, enero de 2004 a agosto de 2009. Se determinaron las principales características epidemiológicas, de pacientes ingresadas a UCIA, con diagnostico de síndrome de HELLP complicado; los desenlaces primarios fueron: número de casos y mortalidad. El promedio de ingresos en 5 años y 8 meses fue de 1.8%. La distribución según la edad fue mayor entre 15-20 años con 15 pacientes (31%), con una mayor presencia de casos en los últimos 8 meses del año en curso con 14 pacientes (7.2%), para una incidencia de 0,12 casos de acuerdo al número de embarazos atendidos. La principales complicaciones fueron respiratorias asociadas a ventilación mecánica prolongada con 15 paciente (42%), hepáticas 33% y renales por requerimiento dialítico (15%). La mortalidad ascendió a 15 pacientes (29%) en falla multiorganica.
Palabras clave: HEELP - Epidemiologia - Embarazo.
Correo electrónico: [email protected]
Pavajeau Ospino, Jesus Dario. EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH SYNDROME HELLP UNIT ADMISSION INTENSIVE CARE UNIVERSITY HOSPITAL IN MARACAIBO. Special Degree presented to the Technical Board of the Division of Graduate Studies, Faculty of Medicine to qualify the degree of Specialist in Critical Care. La Universidad del Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Hospital Universitario de Maracaibo. Postgraduate Medicine Critica. Maracaibo. Venezuela 2009. 36 p.
ABSTRACT
HELLP syndrome is one of the leading causes of morbidity and perinatal mortality. Maternal mortality is considered an indicator of social development, because its causation has much to do with family stability, level of education, access to health services and preventive actions. The objective of this research was to determine the epidemiological characteristics of patients with HELLP syndrome admitted to the Intensive Care Unit for adults (adult intensive care units) of the Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM, were studied). We performed a non-experimental, retrospective, descriptive and transversal. Medical records were reviewed of 50 patients admitted with a diagnosis of HELLP syndrome in adult intensive care units of SAHUM, were studied during the period, January 2004 to August 2009. It identified major epidemiological characteristics of patients admitted to adult intensive care units, with a diagnosis of complicated HELLP syndrome, primary outcomes were: number of cases and mortality. The average income in 5 years and 8 months was 1.8%. The distribution by age was highest among 15-20 years with 15 patients (31%), with a greater presence of cases in the last 8 months of the year with 14 patients (7.2%), with an incidence of 0.12 cases according to the number of pregnancies cared for. The major respiratory complications were associated with prolonged mechanical ventilation with 15 patients (42%), 33% liver and kidney dialysis stock (15%). Mortality was 15 patients (29%) in multiple organ failure
.Keywords: HEELP - Epidemiology - Pregnancy.
Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Los cuadros de hipertensión asociados al embarazo continúan presentando
un alto impacto; tanto en la morbimortalidad materna, como perinatal, siendo de
gran preocupación a nivel global. La incidencia en la mayoría de los servicios de
obstetricia oscila entre un 5% a un 10% del total de los embarazos. Una
complicación grave, que puede desarrollarse antes del parto (usualmente en el 3º
trimestre) o en el postparto, es llamado Síndrome HELLP. Su incidencia es
variable, dándose cifras dispares, como un 2% en la zona este de EE.UU. y un
30% en Puerto Rico. En el Perú su incidencia fluctúa entre el 3 y 10% de la
población general, siendo más frecuente en las poblaciones menos favorecidas.
Es la tercera causa de muerte materna y una de las principales causas de muerte
perinatal, en especial de muertes fetales tardías. En Venezuela algunos autores
han revisado este síndrome en sus respectivos centros y recientemente, López y
col., hacen una revisión en donde determinan la incidencia, complicaciones y
características del neonato, en pacientes con este síndrome1-6.
El síndrome de HELLP es una de las primeras causas de morbilidad y
mortalidad perinatal. Se desconoce la etiología de este síndrome, pero se postulan
cuatro hipótesis, como, la isquemia placentaria, los lípidos maternos, el
mecanismo inmunológico y la impronta genética. Se han postulado muchas
hipótesis acerca de la etiología de este síndrome, aunque ninguna de ellas ha sido
confirmada. Se sabe que el déficit de perfusión y la isquemia placentaria es un
desencadenante, la hipoperfusión del tejido trofoblástico, es capaz de liberar
substancias tóxicas que provocan daño endotelial. Otro mecanismo postulado, es
la mediación del daño endotelial por anticuerpos. Lo que si se ha demostrado, es
que cualquiera que sea la causa subyacente la aparición del síndrome de HELLP,
es debido a la existencia de una micro-angiopatía, esto es, de una lesión
endotelial generalizada. Esta lesión endotelial provoca el depósito de fibrina en la
luz de los vasos, rotura de elementos formes, se produce activación plaquetaria,
consumo plaquetario con liberación de sustancias vasoconstrictoras como la
serotonina, endotelina, tromboxano A2 y disminución de sustancias
vasodilatadoras como la prostaciclina y el óxido nítrico, todo lo cual lleva a un
estado de hiperreactividad vascular7.
La enfermedad placentaria es generada por reducción en la vida media del
óxido nítrico, secundario a bajas concentraciones placentarias de L-arginina, que
se relaciona con una marcada expresión de la arginasa II. Bajos niveles de L-
arginina, estimulan la oxido nitrico sintetasa endotelial (Nos) y genera sustancias
reactantes al oxigeno (ej. peroxinitrito y radicales del oxhidrilo) que localmente
aumentan el estrés oxidativo. La reducción de flujo placentario por la L- arginina
vía oxido nítrico trae una alta resistencia e hipo perfusión en la circulación feto-
placentaria. En respuesta a la reducción del flujo placentario y a la subsiguiente
hipoxia, la placenta libera a la circulación materna una serie de factores incluyendo
Fms-like tirosina kinasa soluble y sustancias reactantes al oxígeno, que inician la
disfunción vascular característica del síndrome materno. La Fms-like tirosina
kinasa 1 soluble en animales produce un síndrome materno similar a la
preclampsia. Otra alternativa para mejorar la perfusión placentaria y de otros
órganos implicados en la preclampsia, es la regulación del receptor β2 de las
bradikininas vasodilatadores. Los receptores β2 heterodimerizados con el receptor
tipo 1 de la angiotensina II, incrementan la respuesta vascular e inflamatoria de la
angiotensina II, con una paradójica reducción sistémica de la perfusión y
generación reactantes de oxigeno, además producción concomitante de agonista
del receptor tipo 1 de la angiotensina II y auto anticuerpos que generan más estrés
oxidativo 8-10.
La primera descripción de efectos en la coagulación y microtrombos en una
paciente embarazada, fue realizada por Schmorl en 1993, previamente Stanke en
1992 destacó la presencia de hemólisis en un caso de eclampsia. Pritchard en
1954, comunicó la presencia de hemólisis, trombocitopenia, y otras anormalidades
hematológicas asociadas a la enfermedad hipertensiva del embarazo o toxemia;
Goodlin en 1982, describió un grupo de pacientes con hipertensión y embarazo
con cambios hematológicos y elevación de las enzimas hepáticas, particularmente
las transaminasas. Westein introdujo el término Síndrome HELLP en 1982 y en
1993, Sibai unificó y normó los criterios clínicos y de laboratorio para el
diagnóstico de esta patología, considerándola una entidad diferente de la
preeclampsia severa 11-14.
El nombre de HELLP proviene de sus iniciales en inglés: H: hemólisis, EL:
elevated liver enzimes y LP: Low Platelets. En términos generales y prácticos, se
define como síndrome de HELLP a aquellas pacientes que presentan una
enfermedad aguda hipertensiva en la gestación, ya sea preeclampsia, inminencia
de eclampsia o eclampsia y con datos de plaquetopenia, disfunción hepática y
hemólisis. La preeclampsia se observa entre 5 – 10% de las embarazadas y
produce 22% de las muertes perinatales, la incidencia del síndrome de HELLP en
la preeclampsia-eclampsia va del 2 al 20%; la diferencia en la información se debe
principalmente a que los estudios se han realizado en poblaciones muy distintas y
a los criterios que se utilizan11,15.
El síndrome HELLP, es una forma atípica y grave de
preeclampsia/eclampsia; generalmente, se diagnostica antes del parto debido al
comienzo agudo de signos de afectación hematológica y hepática. En un sub-
grupo particularmente peligroso de pacientes, esta enfermedad se desarrolla sólo
durante el puerperio y es necesario el diagnóstico rápido, por lo que el médico
debe estar siempre alerta respecto a este síndrome. Puede producir coagulación
intravascular diseminada, compensada o descompensada. Su patogenia es
todavía desconocida y estas pacientes terminan siendo ingresadas en una Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), luego de la realización de cesárea de emergencia,
convirtiéndose en una paciente críticamente enferma que requiere de cuidados
especiales y vigilancia estricta12.
La enfermedad hipertensiva en el embarazo oscila entre el 5 al 10% de las
gestantes, de éstas, entre el 4 y el 14% desarrollan síndrome HELLP, aunque al
menos un 20% de las pacientes afectadas no presentan hipertensión en el
momento del diagnóstico. En las mujeres con preeclampsia severa hasta el 20%
pueden desarrollar el síndrome. La incidencia varía en función de la edad, paridad,
raza y duración de la preeclampsia o presencia de eclampsia. Es más frecuente
en la raza blanca y en multíparas, en general se da con más frecuencia en
mujeres mayores de 25 años, en aquellas que presentan preeclampsia grave o
eclampsia, la edad promedio de aparición es de 19 años. Puede aparecer en
cualquier momento del segundo (15%) o tercer trimestre (85%) del embarazo o
incluso postparto aunque por lo general aparecen en etapa pretérmino. Un 10% de
ellos aparece antes de la 27 semana, mientras que un tercio de los casos son
diagnosticados tras el parto7.
Este síndrome generalmente se diagnostica antes del parto, debido al
comienzo agudo de signos de afectación hematológica y hepática. En un subgrupo
particularmente peligroso de pacientes, esta enfermedad se desarrolla sólo
durante el puerperio y es necesario el diagnóstico rápido, por lo que el médico
debe estar siempre alerta respecto a este síndrome. Puede producir coagulación
intravascular diseminada, compensada o descompensada, y origina un grado
considerable de mortalidad materna e infantil. Su patogenia es todavía
desconocida. La mortalidad perinatal y materna se eleva considerablemente; la
primera debido, fundamentalmente, a muerte fetal, retardo del crecimiento
intrauterino y prematuridad y, la segunda, a coagulación intravascular diseminada,
edema cerebral, insuficiencia renal aguda y edema de pulmón12,16.
Martín clasificó esta entidad en tres clases, de acuerdo al número de
plaquetas (a menor cantidad de plaquetas, la severidad del cuadro clínico y las
complicaciones obstétricas son mayores) 17.
TIPO DE HELLP CLASE DE HELLP
Síndrome HELLP (SIBAI) HELLP parcial (SIBAI) Clasificación de MARTIN • Hemólisis • Esquistocitos en
láminas periféricas • LDH menos a 600 u/l
• Por lo menos un criterio
• Clase 1 (plaquetas menor a 50.000/ml)
• Disfunción hepática (TGO menor a 70 u/l)
• Clase 2 (entre 50.000 y 100.000/ml)
• Trombocitopenia (plaquetas menor a 100.000/ml)
• Clase 3 (mayor a 100.000/ml y menor 1.500.000/ml)
En un estudio hecho en 177 pacientes, publicado por Martin en el año 2000,
concluye que el hallazgo de la asociación entre el incremento de leucocitos y
trombocitopenia temprana en el curso del síndrome HELLP, avala la hipótesis que
esto pueda representar un proceso inflamatorio. En la literatura, se observa una
clara falta de consenso en cuanto a la incidencia, diagnóstico y manejo de la
entidad. La incidencia del Síndrome HELLP oscila entre el 4 y el 14% de las
hipertensas embarazadas, estas a su vez constituyen el 5 al 10% de las
gestantes. Se presenta más frecuentemente en mujeres menores de 25 años
(57%), caucasicas (57%), primigestas (52%) y con una edad gestacional entre 27
y 36 semanas (71%), siendo de aparición más frecuente antes del parto17,18.
La mayoría de las pacientes comienzan con signos inespecíficos que
similan un proceso viral como fatiga y malestar general antes de acudir al médico.
Posteriormente aparece el dolor epigástrico o dolor en el cuadrante superior
derecho en el 90% de las pacientes con síndrome HELLP, asociado a náusea y/o
vómito y cefalea en el 50% de los casos. Otros signos menos frecuentes son
trastornos visuales, dolor escapular e ictericia. Como hallazgos físicos, las
enfermas suelen presentar edema, aumento de peso de reciente aparición,
presión arterial elevada en el 40 - 60% de los casos así como proteinuria en el 90 -
95% de las pacientes7,17.
En las fases mas avanzadas, pueden aparecer gingivorragia, hemorragia
gastrointestinal cuadros convulsivos, hematuria, ictericia, alteraciones visuales,
hemorragia vítrea, hipoglucemia, hiponatremia y diabetes insípida nefrogénica. El
aumento de la permeabilidad y reactividad vascular provoca en las enfermas más
graves contracción de volumen y disminución del gasto cardiaco. El estudio
analítico demostrando la existencia de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas
y trombopenia confirmará el diagnóstico7.
La hemólisis es un signo característico, se trata de una anemia hemolítica
microangiopática producida por fragmentación de los eritrocitos a su paso por los
vasos pequeños con depósitos de plaquetas y fibrina a consecuencia del daño
endotelial. En el frotis de sangre periférica aparecen equinocitos, esquistocitos y/o
esferocitos, aumenta la bilirrubina total > 1.2 mg/dl y la LDH > 600 U/L. La
elevación de enzimas hepáticas se debe a que en el síndrome de HELLP,
aparecen depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos lo que provoca una
necrosis periportal o parenquimatosa focal responsable de la citolisis. Aparece
vasoespasmo de la arteria hepática y aumento de la resistencia al flujo en la
circulación portal. Estos cambios en el hígado son los responsables del dolor
epigástrico y de la alteración enzimática caracterizada por AST (SGOT) >70 U/L,
LDH >600 U/L. En algunas mujeres puede llegarse a producir hemorragias
subcapsulares e incluso rotura hepática catastrófica. La lesión endotelial provoca
aumento de la agregación y destrucción de las plaquetas, existe reducción de la
vida media y liberación de ácido araquidónico y aminas vasoactivas que provocan
mayor vasoespasmo, acelerando la destrucción plaquetaria7,17.
Las complicaciones más frecuentemente observadas son: Coagulación
Intravascular Diseminada (21%), Abruptio Placentae (16%), Insuficiencia Renal
Aguda (8%), Ascitis severa (más de 1000 cc) (8%), Edema Pulmonar (6%), Edema
Cerebral (1%), Hematoma Hepático Subcapsular o ruptura Hepática Espontánea
(1%). Otras alteraciones descriptas son: depresión neonatal (32%), pequeño para
la edad gestacional (30%) e hipoglucemia (19%). En cuanto a la mortalidad
neonatal en el Síndrome HELLP las cifras estimadas son las siguientes: vivos
86%, neonato muerto 11%, óbito 3%7,17-20.
El análisis de la morbilidad y mortalidad materna es una de las actividades
más importantes para evaluar el estado de salud de una población. La
Organización Mundial de la Salud (OMS), al igual que distintos organismos
internacionales en el campo de la salud, han mostrado en las últimas décadas un
interés especial en el estudio de los problemas de la mujer y en la disminución de
la mortalidad materna. Desde mediados del siglo XX, las muertes maternas en los
países desarrollados han sido eventos cada vez menos frecuentes. En los países
en vía de desarrollo, lamentablemente, la disminución de la tasa no a sido a la
misma velocidad. A finales de la década de los 80, las primeras estimaciones a
nivel global, arrojaban una cifra de 500.000 muertes maternas por año. Dieciocho
años más tarde, una nueva revisión de estas cifras, señalo que el problema iría en
aumento. Las nuevas estimaciones mostraron que anualmente ocurren 600.000
defunciones maternas y casi todas ellas ocurren en países en vía de desarrollo, lo
cual crea un problema grave de salud pública que afecta a la sociedad, a la familia
y al individuo. La mortalidad materna es considerada como un indicador de
desarrollo social, debido a que su causalidad tiene que ver mucho con la
estabilidad familiar, grado de educación, acceso a los servicios de salud y con
acciones de prevención21.
Con el propósito de contribuir al conocimiento de la situación de morbilidad
materna en el Hospital Universitario de Maracaibo, el objetivo de la presente
investigación fue determinar las características epidemiológicas de pacientes con
síndrome HELLP ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos
(UCIA) del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM),
teniendo en cuenta los principales factores asociados a sus complicaciones,
durante el periodo de enero de 2.004 a agosto de 2.009.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
Establecer las características epidemiológicas de pacientes con síndrome
de HELLP ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos del Servicio
Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.
Objetivos específicos
• Establecer la incidencia de pacientes con síndrome de HELLP en la UCIA
del SAHUM.
• Determinar las características epidemiológicas de las pacientes con
síndrome de HELLP en la UCIA del SAHUM.
• Establecer los días de estancia hospitalaria y el egreso en la población
estudiada.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio no experimental, retrospectivo, descriptivo y
transversal. Fueron revisadas las historias clínicas de 50 pacientes ingresadas
con diagnóstico de síndrome de HELLP, en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Adultos del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, durante el
periodo de enero de 2004 a agosto de 2009. Los individuos que conformaron la
muestra de la población fueron seleccionados de forma no probabilística, a medida
que fueron ingresadas consecutivamente a la Unidad de Cuidados Intensivos de
Adultos del Hospital Universitario de Maracaibo, tomando como criterios de
selección los siguientes:
Criterios de inclusión:
• Mujeres embarazadas o en puerperio inmediato
• Con signos y síntomas compatibles con síndrome de HELLP
• En el tercer trimestre de gestación
Criterios de exclusión:
• Pacientes que no cumplan con los criterios antes mencionados
• Pacientes que presenten alteraciones hematológicas, renales o
endocrino – metabólicas de base.
Se realizó un formato, en donde fueron recogidos datos referentes a las
características de las pacientes, tales como: edad cronológica, edad gestacional,
número de gestación, raza, días de estancia en la UCI, estado fetal, necesidad de
ventilación mecánica y exámenes de laboratorio (Grupo sanguíneo y RH,
transaminasas, plaquetas, acido úrico, bilirrubina total y fraccionada y creatinina
sérica). De igual manera se determinaron las complicaciones y las condiciones de
egreso.
Los resultados obtenidos fueron tabulados y analizados a través del
programa estadístico SPSS versión 14, y fueron representados en tablas para su
análisis, los resultados se expresaron en valores absolutos y porcentajes.
RESULTADOS Luego de la revisión de 50 historias clínicas de pacientes con diagnóstico
de síndrome de HELLP ingresadas en la UCI del SAHUM en 6 años se describen
los siguientes resultados.
Tabla 1. Incidencia de casos por año del Síndrome de HELLP ingresados en la
UCI – SAHUM Número de casos
Años Ingresos Totales UCI
Ingresos Síndrome de HELLP
Incidencia (%)
2004 500 9 1,8 2005 404 5 1,2 2006 486 7 1,4 2007 484 9 1,8 2008 611 6 0,9
Ene – agosto 2009 180 14 7,2
Total 2.665 50 x = 1,8 % en 5,6 años
Fuente: Departamento de Estadísticas del SAHUM
En la tabla 1, se observa el número de casos ingresados en la UCI desde el
2004 hasta agosto de 2009, observando lo siguiente: en el 2004 de 500 ingresos
se presentaron 9 (1,8%) casos de síndrome de HELLP, en el 2005 de 404 fueron 5
(1,2%), para el 2006 del total de 486 ingresaron 7 (1,4%) pacientes con esta
patología, en el 2007 de 484 ingresos se registraron 9 (1,8%), en el 2008 de 611
fueron 6 (0,9%) y la mayor incidencia se observa en el 2009, en donde hasta el
mes de agosto se registraron 14 (7,2%) casos. El promedio de ingresos en los 5
años y 8 meses estudiados fue de 1,8 %.
Tabla 2. Epidemiologia del síndrome de HELLP.
Distribución según grupo etario.
Número de casos Edad (años)
N° % < 15 1 2
15 – 20 15 31 21 – 25 10 20 26 – 30 13 24 31 – 35 5 10
> 35 6 13 Total 50 100
Fuente: Ficha de recolección de datos En la tabla 2, observamos la distribución según la edad, evidenciando que
1 (2%) caso fue menor a 15 años, entre los 15 – 20 años se presentaron 15 (31%)
pacientes, de 21 – 25 fueron 10 (20%) casos, el rango de 26 – 30 con 13 (24%),
entre los 31 – 35 años 5 (10%) pacientes y mayores de 35 años 6 (13%) casos.
Tabla 3. Incidencia de casos de Síndrome de HELLP según el número de
mujeres embarazadas por año. Número de casos
Años N° Embarazos Síndrome de HELLP
Incidencia (%)
2004 10.032 9 0,08
2005 10.385 5 0,04
2006 9.871 7 0,07
2007 4.045 9 0,22
2008 898 6 0,66
Ene – agosoto 2009 2.516 14 0,51
Total 37.747 50 x = 0,12 casos en 5,6 años
Fuente: Departamento de Estadísticas del SAHUM
En la tabla 3, se aprecia la incidencia de presentación de este síndrome,
según el número de embarazos atendidos en la División de Obstetricia del
SAHUM en el periodo estudiado, obteniéndose lo siguiente: en el 2004 de 10.032
embarazos se presentaron 9 (0,08%) casos de síndrome de HELLP, en el 2005 de
10.385 ocurrieron 5 (0,04%), en el 2006 del total de 9.871 embarazos atendidos 7
(0,07%) presentaron esta patología, en el 2007 de 4.045 se registraron 9 (0,22%),
para el 2008 de 898 fueron 6 (0,66%), se debe aclarar que en este año se cerro la
maternidad, mas sin embargo el nivel de incidencia de acuerdo a la muestra es
muy alto; la mayor incidencia se observa en el 2009 registrándose 13 (0,51%)
casos del total de embarazos atendidos. La incidencia según los embarazos
atendidos en el periodo de 5 años y 8 meses estudiados, fue de 0,12%.
Tabla 4. Epidemiologia del síndrome de HELLP. Características de la población.
Categoría Grupo Promedio DS
Edad 25,2 7,2 Edad gestacional 34,6 3,6 Raza Mestiza 28 - Guajira 22 - N° Embarazo Primípara 18 - Multípara 31 - Feto Vivo 41 - Muerto 9 -
Fuente: Ficha de recolección de datos. DS: Desviación estándar
En la tabla 4, se describen las características generales de la población,
observando que la edad promedio de las pacientes fue de 25,2 + 7,2 años. La
edad gestacional promedio fue de 34,6 + 3,6 semanas. Con relación a la raza, la
distribución fue uniforme siendo las mujeres de raza mezclada de 27 (55%) y las
guajiras 22 (45%). En cuanto al número de gestación, las multíparas predominaron
31(63%) y 18(37%) correspondieron a las primíparas. Finalmente las condiciones
del feto fueron vivos 40(82%) y muertos fueron 9 (18%).
Tabla 5. Epidemiologia del síndrome de HELLP. Valores de laboratorio determinados al ingreso en UCI.
Categoría Grupo Promedio DS
Plaquetas 67.900 30.300 Acido úrico 9.3 2.8 Bilirrubina Total 5.9 3.1 Indirecta 2.8 2.3 Directa 3.3 1.6 Transaminasas AST 54.6 15.3 ALT 66.0 21.0 Creatinina Ingreso 1.7 1.5 Egreso 2,9 2,6
Fuente: Ficha de recolección de datos. DS: Desviación estándar
En la tabla 5, se aprecian los valores de laboratorio reportados que
condicionaron, junto con la clínica presentada, el ingreso de las pacientes a UCI,
tenemos entonces, que el promedio de número de plaquetas fue de 67.900 +
30.300mm3; el ácido úrico fue de 9.3 + 2.8 mg/dL; la bilirrubina total fue de 5.9 +
3.1mg/dL, siendo la indirecta de 2.8 + 3.1 mg/dL y la directa 3.3 + 1.6 mg/dL. en
Las transaminasas fueron la AST 54.6 + 15.3 mg/dL y la ALT 66.0 + 21.0 mg/dL.
La creatinina del ingreso fue de 1.7 + 1.5 mg/dL y al egreso de la unidad de 2.9 +
2.6 mg/dL.
Tabla 6. Epidemiologia del síndrome de HELLP. Distribución según grupo sanguíneo.
Número de casos Grupo sanguíneo y RH N° %
A + 16 32
A - 2 4
B + 5 10
B - 2 4
O + 23 46
O - 2 4 Total 50 100
Fuente: Ficha de recolección de datos La tabla 6, reporta la distribución según grupo sanguíneo y RH,
obteniéndose lo siguiente: mayor prevalencia en pacientes RH – O+ (46%),
seguido a las del grupo RH –A+ (32%) y el grupo RH – B+ (5%).
Tabla 7. Epidemiologia del síndrome de HELLP. Asistencia ventilatoria.
Número de casos Ventilación mecánica N° %
Con soporte ventilatorio 37 76
Sin soporte ventilatorio 13 24
Total 50 100 Fuente: Ficha de recolección de datos.
La tabla 7, muestra la distribución según la asistencia ventilatora,
observando que 37(76%) pacientes ameritaron intubación traqueal y soporte
ventilatorio, mientras que 12(24%) no requirieron soporte ventilatorio.
Tabla 8. Epidemiologia del síndrome de HELLP.
Distribución de acuerdo a la presencia o no de complicaciones en UCI.
Número de casos Complicadas
N° %
SI 36 72
No 14 28
Total 50 100 Fuente: Ficha de recolección de datos.
La tabla 8, muestra la distribución según la asociación o no de
complicaciones, observando que 36(78%) pacientes presentaron complicaciones
inherentes al HEELP, mientras que 14 pacientes (28%) evolucionaron
satisfactoriamente
Tabla 9. Epidemiologia del síndrome de HELLP.
Distribución de acuerdo a complicaciones.
Número de casos Complicaciones
N° %
Renales 9 25
Hepáticas 12 33
Respiratorias 15 42 Total 36 100
Fuente: Ficha de recolección de datos.
La tabla 9, reporta las complicaciones observadas durante la estancia
hospitalaria, obteniéndose lo siguiente: complicaciones respiratorias asociadas a
ventilación mecánica prolongada 15 (42%) pacientes, complicaciones hepáticas 12
(12%) casos y renales con requerimiento de soporte dialítico 9 (25%) pacientes.
Tabla 10. Epidemiologia del síndrome de HELLP.
Estancia hospitalaria.
Número de casos Días de estancia N° %
< 10 33 68 10 – 20 13 24
> 20 4 8 Total 50 100
Fuente: Ficha de recolección de datos. La tabla 10, reporta la distribución según los días de estancia hospitalaria,
obteniéndose lo siguiente: menor a 10 días 33 (68%) pacientes, entre 10 – 20 días
13 (24%) casos y mayor a 20 días 4 (8%) pacientes.
Tabla 11. Epidemiologia del síndrome de HELLP.
Condiciones de egreso.
Número de casos Egreso
N° %
Vivas 35 71
Fallecidas 15 29
Total 50 100 Fuente: Ficha de recolección de datos.
La tabla 11, se observa la distribución de acuerdo a las condiciones de
egreso de las pacientes encontrando que 35 (70%) egresaron vivas y las 15
(30%) pacientes restantes fallecieron.
DISCUSIÓN
El síndrome de HELLP constituye una complicación de la preeclampsia –
eclampsia, observada en el último trimestre de gestación. Estrada y col.22,
reportan la incidencia de este síndrome en relación al total de nacimientos en
rangos del 0,17 – 0,85%; también establecen una incidencia en relación al total de
nacimientos de 0,69%. En nuestro estudio esta relación con respecto al número
de embarazos y nacimientos totales anuales en la maternidad Dr. Armando
Castillo Plaza tuvo un rango de 0,04 – 0,66%.
Con relación a la incidencia del síndrome de HELLP en la preeclampsia-
eclampsia, esta varía de 2 - 12%, según la población9, en México Estrada y col.22,
reportan incidencias hasta de 37,9% asociado a eclampsia. En esta investigación
se evidencia variabilidad en el número de casos en cada año estudiado, sin
embargo observamos un incremento significativo durante el año 2009, el cual
puede aumentar al final del mismo; al tomar en cuenta el número de casos
ingresados a la UCI del SAHUM con esta patología, observamos que su incidencia
anual estuvo entre el 0,9 – 7,2%.
En la serie publicada por Estrada y col.22, el promedio de edad fue de 30, 1
+ 6,8 años, sin embargo Martinez y Cano7 reportan un promedio de edad menor a
25 años, similar a lo reportado por Capellino y col.23, cuya edad promedio fue de
24,5 años; en Venezuela López y col.24, describen un promedio de 26,6 años. En
la serie presentada el promedio de edad fue de 25,2 + 7,2 años, lo cual no difiere
de los estudios realizados por los otros autores y difiere de Barreto1 quien reporta
un factor de riesgo de hasta 3 veces más de presentar enfermedad hipertensiva
en el embarazo en mayores de 40 años.
La edad gestacional promedio fue de 34,6 + 3,6 semanas, similar a lo
descrito por Capellino y col.23, con 34,5 + 4,5 semanas, sin embargo Estrada y
col.22, encontraron que era mas frecuente a la 32,5 + 5,2 semanas. Barreto1, en
su estudio describe que en la población estudiada las pacientes eran
predominantemente de raza mestiza, haciendo mención del riesgo de hasta 1.5
veces más en la raza negra de presentar esta patología. Estrada y col.22, no
encontraron diferencias con respecto a la raza. En este estudio se observó un
discreto predominio de la raza mestiza sobre la guajira, similar a lo reportado en la
literatura.
En las series estudiadas por Barreto1 y Estrada y col.22, encuentran que la
mayoría de las pacientes eran primíparas, contrario a lo encontrado en la
población estudiada, en donde predominaron las pacientes multíparas, igual que lo
reportado por Barton y col.21. Al describir las condiciones del feto al nacer,
encontramos que un gran porcentaje fueron recién nacidos vivos, similar a los
estudios realizados por Barreto1, Capellino y col.23, López y col.24 y Román y col.25.
No encontrándose cambios, ni patologías asociadas a los neonatos atribuibles a
la presencia de este síndrome.
La clínica presentada por la paciente junto con alteraciones en el número de
plaquetas, transaminasas, bilirrubina determinan el grado de severidad del
síndrome de HELLP. Los valores de laboratorio reportados al ingreso de las
pacientes a la UCI: plaquetas 67.900 + 30.300mm3; ácido úrico 9.3 + 2.8 mg/dL;
bilirrubina total 5.9 + 3.1mg/dL, bilirrubina indirecta 2.8 + 3.1 mg/dL, directa 3.3 +
1.6 mg/dL; AST 54.6 + 15.3 mg/dL, ALT 66.0 + 21.0 mg/dL y creatinina 1.7 + 1.5
mg/dL, estos resultados se corresponden con la literatura consultada1,17,22-25.
La mayoría de los casos ameritó ventilación mecánica, siendo su estadía en
la unidad de 8,6 + 7,0 días promedio. Las complicaciones maternas causadas por
esta patología son las descritas en la literatura, encontrando hematológicas;
hepáticas, reportándose un caso de ruptura hepática; renales, ameritando seis de
los casos hemodiálisis; y neumonía asociada a ventilación mecánica 22-25. La
mortalidad materna para el Síndrome HELLP encontrando en nuestro estudio fue
de 29% en 5 años.
CONCLUSIONES
• Existe un incremento significativo en los casos de síndrome de HELLP en la
población materna, estableciendo una incidencia entre 10 – 27% anual.
• El promedio de edad materna fue de 25,2 + 7,2 años, lo cual no difiere de los
estudios realizados por los otros autores.
• La edad gestacional promedio fue de 34,6 + 3,6 semanas, similar a lo descrito
en la literatura consultada.
• Existe un predominio de la raza mestiza sobre la guajira, con predominio de
las multíparas sobre las primigestas.
• Los productos obtenidos fueron recién nacidos vivos y sanos, los casos de
fallecimiento obedecieron a prematurez. No se presentaron alteraciones
neonatales que pudiesen ser atribuidas a la presencia de este síndrome.
• Los valores de laboratorio reportados al ingreso de las pacientes a la UCI:
plaquetas 67.900 + 30.300mm3; ácido úrico 9.3 + 2.8 mg/dL; bilirrubina total
5.9 + 3.1mg/dL, bilirrubina indirecta 2.8 + 3.1 mg/dL, directa 3.3 + 1.6 mg/dL;
AST 54.6 + 15.3 mg/dL, ALT 66.0 + 21.0 mg/dL y creatinina 1.7 + 1.5 mg/dL.
• El 76% de las pacientes ameritaron ventilación mecánica y el promedio de
días de estancia hospitalaria en la UCI fue de 8,6 + 7,0 días.
• Las principales complicaciones encontradas fueron de tipo maternas causadas
hematológicas, hepáticas, renales y neumonía asociada a ventilación
mecánica, en la mayoría de los casos.
• La mortalidad materna fue de 29% en 5 años.
RECOMENDACIONES
• La hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia severa, eclampsia y
Síndrome Hellp, constituyen una causa importante de morbi-mortalidad
materna y perinatal. Si bien su etiología no está del todo definida, es
importante que el manejo de éstas, esté basado en su fisiopatología y en
esquemas terapéuticos protocolizados.
• La frecuencia del síndrome de HELLP, es similar a lo reportado en la literatura;
así mismo, las características clínicas de laboratorio y la respuesta al
tratamiento son muy similares, sin embargo, deben realizarse otros estudios
de investigación que complementen lo encontrado en el presente trabajo, para
tener un mejor conocimiento sobre esta patología.
• Es necesario que en nuestra población se preconice la importancia de la
consulta prenatal, de esta manera se realizaría una detección más temprana
de las gestantes con enfermedad hipertensiva, esto con la finalidad de
disminuir los resultados perinatales adversos.
• En la UCI del SAHUM, se deben implementar protocolos de atención y
vigilancia estricta de estas pacientes, a través de la capacitación constante del
personal de enfermería, lo que permitirá la detección temprana de las
complicaciones derivadas de este síndrome.
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