1. Tema: ATLS.Franklin Snchez Caldern.Medicina unan-Managua.

2. Objetivos1-Conocer el impacto del trauma en la saludpublica.2-Familiarizarse con el abordaje del pacientepolitraumatizado.3-Aprender a reconocer las patologias queamenazan la vida de manera inmediata.4-Aprender las tecnicas y destrezas que senecesitan para estabilizar la vida . 3. Epidemiologaaoaccidentes lesionados muertos2000 148654181 5352001 136864104 5212005 153663287 4762009 228494720 6012010 237935120 571 4. Conceptos: TRAUMA:Toda agresin fsica o mental que surge de origenexterno o auto infringido. POLITRAUMATISMO Lesin corporal a nivel orgnico intencional o nointencional resultante de una exposicin aguda infligidaa cantidades de energa que sobrepasan el umbral detolerancia fisiolgica. De aqu se desprende que unpersona con politraumatismo padece una lesintraumtica que pone en riesgo la vida con deteriorohemodinmica, respiratorio y/o neurolgico. 5. La hora dorada Tiempo imaginario en el cual un lesionado con seriostraumatismos tiene el porcentaje ms alto de supervivencia,adems de disminuir las complicaciones y secuelas. El paciente debe recibir atencin hospitalaria dentro de losprimeros 60 minutos contados a partir del inicio deltrauma.(periodo ventana) Evaluacin inicial: evaluacin rpida de las lesiones yestablecer el tratamiento que salve la vida del paciente. 6. LETALIDAD DE LESIONES Falta de via Aerea mata en segundos Problemas Ventilatorios en minutos Hipovolemia en horas 7. SOSPECHA DE TRAUMATISMO GRAVECondiciones Fisiolgicas Presin sistlica menor de 90 mmHg Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30 Alteracin de conciencia, Glasgow < 13Condiciones Anatmicas Trax volante Dos o ms fracturas de huesos largos Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle Trauma combinado con quemaduras Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area Amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad Factores agravantes edad > 60 aos embarazo patologa grave preexistente condiciones medio ambientales extremas 8. Diferencia de Abordajes TRADICIONAL ATLS: Historia Evaluacion AntecedentesPrimaria Examen Fisico Resucitacion Examenes de Lab. Evaluacion Examenes de SecundariaGabinete Cuidados Diag. Diferenciales Definitivos Tratamiento 9. EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL EN EL PACIENTE POLI TRAUMATIZADO El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de unaevaluacin rpida de las lesiones y establecer el tratamiento quesalve la vida del paciente. La evaluacin inicial incluye: 1. La preparacin 2.El triage 3.Revision primaria (ABCD) 4.Reanimacion 5.Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin 6.Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia) 7. Auxiliares para la revisin secundaria 8.Reevaluacion y monitoreos continuos despus de la reanimacin 9.Cuidados definitivos 10. PREPARACINEs en dos escenarios Clnicos1) Fase Prehospitalaria -Coordinacin de grupos para atencinen accidente -Notificacin del traslado -Mantenimiento de la va area. -Control de hemorragias externas ychoque -Inmovilizacin adecuada del paciente -Traslado Hospital: Fcil acceso,cercano, adecuado -Triage 11. PREPARACINEs en dos escenarios Clnicos2) Fase Hospitalaria -Equipo, Material y Personal antes arribopaciente -Manejo de la va area, ventiladores -Soluciones intravenosas, derivados sanguneos -Equipo listo para monitorizacin -Laboratorio, Radiologa y Estudios especiales -Interconsultas correspondientes PREPARACIN 12. Hacer nfasis enelmantenimiento de la vaarea,controldehemorragias externas ychoque,inmovilizacinadecuada del paciente y enel traslado inmediato al sitioms cercano y apropiado. 13. EVALUACIN INICIAL Procedimiento establecido, paraabordaje sistemtico del paciente,de fcil revisin aplicacin, dondeel tiempo es determinante eindispensableEVALUACION RAPIDA TRATAMIENTO ADECAUDO 14. EVALUACIN INICIALTRIAGE Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en los recursos disponibles ynecesidades de tratamiento, existen dos situaciones: A. Mltiples lesionados Con peligro inmediato la vida y lesionesmltiples. B. Accidentes masivos o lesionados: Tratamiento primario a los que tienen mayorposibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo,equipo, material, equipo y personal. 15. REVISIN PRIMARIA Identificar las situaciones queamenazan la vida. Tratamiento en funcin de las lesionessufridas, SV y mecanismo de lesin. Evaluar en forma rpida y eficiente. 16. Fases del ATLSEVALUACION PRIMARIA: Durante esta fase se identifican y tratan condicion que amenazan la vida de forma inmediata; selleva a cabo en los primeros minutos.A: Via aerea y control cervicalB: Ventilacion y oxigenacionC: Circulacion y hemostasiaD: Dishabilidad neurologicaE: Exponer completmente 17. FASES DEL ATLSRESUCITACION: Durante esta fase se tratan las condicionesidentificadas durante la Evaluacion Primaria y se lleva a cabosimultaneamente con ella.F: Sonda Foley, si no hay contraindicaciones Inicio de monitoreo de la diuresis Adultos: 0.5 cc/kg/hr Ninos e infantes: 1cc/kg/hr.G:Sonda nasoGastricaTratamiento agresivo del shockFx de Lefort 18. FASES DEL ATLSEVALUACION SECUNDARIA:Revision completa del paciente de cabeza a pies, de adelante aNo se hace hasta que las dos fases anteriores esten completaspaciente este estable.Se hace con todo el tiempo y tranquilidadDedos y tubos en todos los orificiosSe ordenan examenes de laboratorio adicionales y radiografias 19. Fases del ATLSCUIDADOS DEFINITIVOS: Durante esta fase se inician loscuidados definitivos del paciente.Interconsultas?Ferulas?Sutura de laceraciones? 20. EVALUACION PRIMARIAA VIA AEREA Y PROTECCION DE COL. CERVICAL:El primer paso es el establecimiento de la via aerea.Un paciente sin via aerea sufre dano neuronalirreparableen 4 minutos. Con la perdida de la conciencia hayperdidade la capacidad de mantener permeable la via aerea.Paciente inconsciente = Trauma cervical, hasta nodemostrar lo contrario. Especialmente en trauma cerradopor arriba de las claviculas. 21. VA AREA Y PROTECCINDE LA COLUMNA CERVICAL Asegurar su permeabilidad y Protegersimultneamente la columna cervical Elevacin del mentn odesplazamiento mandibular haciadelante. Aspirar al paciente para evitarobstruccin con secreciones 22. VA AREA Y PROTECCINDE LA COLUMNA CERVICAL Detectar obstruccin de va areabuscando cuerpos extraos,fx.faciales mandibulares de trqueay/o laringe. Pacientes con TCE y alteracin delestado de conciencia requieren deuna va area definitiva (Intubacinorotraqueal o nasotraqueal) 23. B. RESPIRACIN,VENTILACINY OXIGENACIN Asegura un buen intercambio degases para mxima oxigenacin. EVALUACIN Exponer cuello y trax. Determinar la frecuencia yprofundidad de respiraciones. 24. EVALUACION PRIMARIA BVENTILACION Y OXIGENACIONEl tener una via permeable NO garantiza que el paciente esteventilandose.INSPECCION: Expansion toracica. Tirage?AUSCULTAR ambos campos pulmonares : Simetria del murmullo vesicular.PERCUTIR: Hiperresonancia? = Pneumotorax Matidez? = HemotoraxFREC. RESP. Mas de 20/min.= Taquipnea* FIO2= 100% Por mascarilla. La canula provee < 40%Oximetria de Pulso > 94 25. TRATAMIENTO Administrar oxgeno. Ventilar con una mascarilla con bolsay vlvula. Sellar neumotrax abierto < 4 cm Colocar un monitor de CO2 al tuboendotraqueal. Colocar un oxmetro de pulso. 26. Peligros latentes 27. C. CIRCULACIN Y CONTROLDE HEMORRAGIAS Causa de muerte mas importantesecundaria a trauma.La hipotensinpuede ser de origen hipovolmico. Revisin del estado hemodinmico. Identificar fuentes de hemorragaexterna o interna. 28. EVALUACION PRIMARIA CCIRCULACION Y HEMOSTASIA.Sospechar Shock hemorragico en todo paciente politraumatizado Taquicardia ,piel fria y sudorosa, llenado capilar > 2 seg.= ShockHemostasia de sangrado externo por compresion. No pinzas ni torniquetes. Acceso intravascular: 2 lineas cortas y gruesas en vena periferica.No lineas centrales. Muestras para laboratorio. Sol. Electroliticas Trendelenburg - Pantalon Antichoque - Monitor. 29. Observacin clnica Estado de conciencia: Se altera laperfusin cerebral. Coloracin de la piel: Cara colorcenizo y la palidez acentuada deextremidades. Pulso: Los centrales femoral ycarotdeo deben ser evaluadosbilateralmente buscando amplitud,frecuencia y ritmo 30. D. DFICIT NEUROLGICOEvaluacin neurolgica Establece el nivel de conciencia. Determina tamao, simetra yreactividad de pupilas. A. Alerta. V. Respuesta a estmulos verbales. D. Respuesta a estmulos dolorosos. Inconsciente. 31. EVALUACION PRIMARIADDISHABILIDAD NEUROLOGICAEstado de la conciencia: A V D I Alerta VerbalDolorInconscientePupilas: Simetria y Reflejo a la luz 32. E. EXPOSICIN/CONTROLAMBIENTAL El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una evaluacin completa. Altrmino cubrirlo con cobertores y as evitar hipotermia 33. EVALUACION PRIMARIA EExponer totalmente. - Cubrir pudor femenino - Proteger infantes contra lahipotermia 34. COAGULOPATIAReservafisiolgicaagotada MUERTEACIDOSISHIPOTERMIA 35. Tiempo de Friederich: Menor de 6 horas: los grmenes semantienen en la superficie, la heridaest contaminada. Mayor de 6 horas: los grmenesprofundizan en los tejidos, la heridaest infectada. 36. RESUCITACIN Maximizala vida del paciente Resucitacin agresiva Tratar lesiones que amenazan la vida 37. RESUCITACIONEsta segunda fase, se hace simultaneamente con la EvaluacPrimaria.Se mantiene la via aerea y se asegura una buena oxigenacioSe continua combatiendo la hipovolemiaF: Sonda de Foley. Contraindicaciones: Sangre en el meato Prostata cabalgando Sangre en escrotoG: Sonda N/G: Contraindicaciones: RinorreaPrueba del Halo (+) con sangre al centro 38. A.VA AREA (VA) Riesgo potencial de compromiso deVA asegurar y proteger Traccin del mentn o elevarmandbula Px. consciente la permeabilidad de VApuede establecerse en forma normal ymantenerse con una cnula Px. inconsciente s/reflejo nauseosocnula orofarngea En duda mantener integridad VA(definitiva) 39. B. RESPIRACIN/VENTILACIN/ OXIGENACIN Intubacin endotraqueal es formadefinitiva de controlar VAcomprometidas por causasmecnicas, problemas ventilatorios opx. inconscientes Proteger columna cervical Px. c/contraindicacin o no se puederealizar, se establece VA Qx. 40. B. RESPIRACIN/ VENTILACIN/OXIGENACIN Neumotrax a tensin compromete ventilacin y circulacin se realiza descompresin torcica inmediata Px. Traumatizados recibir oxgeno suplementario No intubados colocar mascarilla con reservorio Oxmetro p/asegurar saturacin Hb. 41. C. CIRCULACIN Establecer un mnimo de 2 vas IV concateteres de gran calibre Velocidad de administracin de lquidoes directamente proporcional a eldimetro interno del catter einversamente proporcional a sulongitud 42. C. CIRCULACIN Se instala en vas venosas perifricasen extremidades superiores Al instalar catter se extrae sangre:o Clasificacin sanguneao Pruebas cruzadaso Estudios hematolgicoso Qumicos basaleso Pruebas de embarazo 43. C. CIRCULACIN Iniciar terapia vigorosa con sol. salinabalanceada En forma de bolos administrando 2 a3 lts. p/respuesta apropiada del Px. Soluciones IV calentar 37 a 40 grados Estado de shock origen hipovolmico Px s/respuesta a terapia IV seadministra sangre especfica o tipo Onegativa 44. C. CIRCULACIN Shock hipovolmico no tratar convasopresores, corticoesteriodes obicarbonato de sodio Si continua intervencin Qx. Hipovolemia prevenir prdida de calorcorporal 45. AUXILIARES DE REVISINPRIMARIA Y RESUCITACINA. MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICARequieren politraumatizadosTaquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento ST lesin cardiaca o trauma cerrado 46. AUXILIARES DE REVISINPRIMARIA Y RESUCITACIN Actividad elctica sin pulso taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia profunda Bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles hipoxia, hipoperfusin e hipotermia 47. B. CATETERES URINARIOS YGSTRICOSSONDA URINARIA Diuresis horaria es un parmetroindicador del estado de volemia yrefleja perfusin renal DH se realiza mejor c/sonda vesical 48. En pacientes con sospecharuptura uretral: S. TRANSVESICAL CONTRAINDICADA No insertar s/revisin rectal o genital Sangre en meato urinario Fx plvica Prstata elevada o no palpable Equimosis perineal Sangre en escroto 49. SONDA LEVIN Evita o reduce la distencin gstrica ydisminuye riesgo debroncoaspiracinBuena funcin secoloca bien y c/succin efecivaEn Fx.de etmoides la sonda se coloca porvia orogastrica. 50. C. MONITOREO FR y gases arteriales monitorizan VAy respiracin del Px sean adecuadas Detector colorimtrico deCO2deteccin de CO2exhalado 2. Oximetria del pulso determinacolorimtricamente la saturacin deO2de la Hb. no mide ventilacin,PaO2 51. D. RAYOS X Y ESTUDIOSDIAGNSTICOS No retraso para resucitacin de Px Rx AP de trax y AP de plvis guanlos esfuerzos de resucitacin Rx trax lesiones que ponen enpeligro la vida y requieren Txtemprano Rx de pelvis Fx c/necesidad detransfusin sangunea 52. D. RAYOS X Y ESTUDIOSDIAGNSTICOS Rx no evitarse en Px embarazada Lavado peritoneal Dx y USGdeteccin temprana de hemorragiasinternas ocultas Obesidad y el aire en losintraabdominal en intestino puedecomprometer imgenes en USG 53. Revisin Secundaria Consiste en una revision de cabeza apies. Incluyendo evaluacin de lossignos vitales. Cada regin del cuerpo se examinateniendo cuidado de no pasardesapercibida una lesin o restndoleimportancia Escala de coma de Glasgow Estudios complementarios:radiogrficos, laboratorios. 54. EVALUACION SECUNDARIAEXTREMIDADES: En sequencia predeterminada. DeformidadesFracturas? Presion de tres puntos.Paquete vasculonerviosoSindrome de CompartimientoInmobilizar, Radiografias.NEUROLOGICO: Nivel de Conciencia: E. de Glasgow Lateralizacion: Pupilas Paralisis Reflejos OsteotendinososESPALDAS:Contusiones, Deformidades, Dolor. 55. EVALUACION SECUNDARIAHISTORIA: C/C/C Y A.M.P.L.I.A. Concisa Cronologica Consentimientos-y- A= Alergias a medicamentos M= Medicamentos P= Pasado medico, quirurgico y psiquiatrico L= Libaciones, ultima comida I= Inmunizaciones A=Accidente, entorno Pre y posteventos 56. TRAUMA CERRADO Ocurre en accidentesautomovilsticos, cadas y otrosmecanismos. En caso de accidente automivilsticoobtener esta informacin: uso decinturn, deformacin del volante,direccin del impacto, eyeccin delpasajero El mecanismo del incidente puedepredecir el tipo de lesin. 57. TRAUMA PENETRANTE El tipo, extensin y el tratamiento estdeterminado por factores como: laregin anatmica, los rganoscercanos a la lesin, el trayecto yvelocidad del objeto penetrante. 58. AMBIENTE PELIGROSO Obtener informacin de exposicin delpaciente a substancias qumicas,toxinas o radiaciones por dos razones: I ) En el paciente ocasionan diversasalteraciones pulmonares y cardiacas oel deterioro de otros rganos II ) Pueden ser peligrosos para elpersonal que atiende al accidentado. 59. LESIONES PORQUEMADURAS YCONGELAMIENTO Pueden ser aislados o asociados a untraumatismo cerrado o penetrante:como consecuencia de incendios,explosiones etc. La hipotermia prolongada puedecausar lesiones por congelamiento. 60. EVALUACION SECUNDARIACABEZA: Revision por palpacion del cuero cabelludo Oidos: Otorragia? Hemotimpano Ojos: Parpados a fondo. C. extrao Penetracion? Nariz: Epistaxsis? Hematoma tabique? Huesos de la cara: Tx. Posterior Boca: Cuerpo extrao? MandibulaCUELLO: Abriendo collar cervical y manteniendo immobilizacion en linea. Distension de venas jugulares Deformidad, Hematomas, Dolor o Desviacion traquealRx de cuello. 61. EVALUACION SECUNDARIAABDOMEN: Contusiones, masas, dolorimiento, rebote, peristalsispresente?META: Detectar Hemoperitoneo y/o Irritacion peritoneal Lavado Diagnostico Peritoneal Ultrasonido Radiografia de Pelvis Examen inicial benigno 20%RECTAL: Tono esfinteriano, prostata, sangre en hecesVAGINAL: Sangrado , laceraciones. 62. B. Examen Fsico 1-Cabeza Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo buscando laceraciones, contusiones o evidencia de fractura. Los ojos se pueden explorarse haciendo que el paciente lea las letras de un frasco y debemos valorar: agudeza visual, pupilas, hemorragia conjuntival o del fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto, luxacin de cristalino o compresin ocular 63. B. Examen Fsico 2.-Columna cervical y cuello Inspeccin buscando datos de una lesin cerrada o penetrante, desviacin traqueal y uso de msculos accesorios para la respiracin. Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutneo, desviacin traqueal y simetra de pulsos. Auscultar las arterias cartidas en busca de soplos. Obtener una radiografa lateral de columna cervical 64. B- Examen fsico 3- TORAX Inspeccin de la pared torcica anterior,lateral y posterior buscando signos delesiones cerradas o abiertas, el uso de losmsculos accesorios para la respiracin ymovimientos respiratorios laterales. Palpar toda la pared torcica buscando datosde lesin abierta o cerrada, enfisemasubcutneo, color y crepitacin. Auscultar la pared anterior de trax y lasbases posteriores buscando ruidosrespiratorios bilaterales y ruidos cardacos. Percutir buscando matidez o timpanismo. 65. B. Examen Fsico4.-Abdomen Inspeccin de abdomen anterior yposterior buscando signos de traumacerrado y/o penetrante y hemorragiasinternas. Palpar el abdomen buscando dolor,aumento en la resistencia muscularinvoluntario, franco dolor a ladescompresin o tero grvido. Auscultar en busca depresencia/ausencia de ruidosintestinales. Percutir el abdomen buscando despertardolor sutil a la descompresin. 66. B. Examen Fsico 4.-Abdomen Obtener una radiografa de pelvis. Si es necesario, realizar lavado peritoneal diagnstico o ultrasonido abdominal. Si el paciente est hemodinmicamente estable obtener una tomografa computarizada de abdomen. 67. 5.-Perin/Recto/Vagina Perin: Recto1. Contusiones y1. Sangre rectal2. hematomas2. Tono del esfnter3. Laceracionesanal4. Sangrado uretral 3. Integridad de la pared intestinal4. Fragmentos seos Vagina5. Posicin prosttica1. Laceraciones vaginales2. Presencia de sangre en la cpula vaginal 68. B. Examen Fsico 6.-Musculoesqueltico Inspeccin de las extremidades superiores e inferiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades. Palpacin de las extremidades superiores e inferiores en busca de dolor, crepitaciones, movimientos anormales y sensibilidad. Palpacin de todos los pulsos perifricos en busca de su presencia, ausencia e 69. B. Examen Fsico6.-Musculoesqueltico Revisar la pelvis en busca de fracturas yhemorragia asociada. Inspeccin y palpacin de la columnatorcica y lumbar en busca de lesionespenetrantes o cerradas, incluyendocontusiones, laceraciones, dolor,deformidad y sensibilidad. Evaluar las radiografas de pelvis enbusca de fracturas. Segn est indicado, obtenerradiografas de sitios sospechosos defracturas. 70. EVALUACIN NEUROLGICADebe incluir:Evaluacin de las funciones sensitivasy motoras de las extremidades.Reevaluacin del estado deconciencia, tamao y reflejospupilares.Escala de Glasgow (cambios en elestado neurolgico, alerta sobre latendencia al deterioro. 71. EVALUACIN NEUROLGICA Parlisis, paresias o debilidadsugieren lesin importante de lacolumna vertebral o del SNP. Inmovilizar totalmenteal paciente. Todo paciente con lesin neurolgicarequiere de la participacin tempranade un neurocirujano. Monitorear frec. el estado deconciencia y realizar exmenesneurolgicos 72. EVALUACIN NEUROLGICA Reevaluar su estado de oxigenacin,ventilacin y perfusin cerebral(trauma craneoenceflico condeterioro neurolgico). Peligros latentes: -Lesin cerebral secundaria -Presin de perfusin cerebral -Presin intracraneana -(maniobras diagnsticas yteraputicas). 73. REEVALUACIN Paciente traumatizado debe serreevaluado constantemente. Monitoreo continuo de los SV y delgasto urinario. (Diuresis en adultos:0.5 ml/kg/hr, en nios >1 ao: 1ml/kg/hr). Monitoreo cardiaco. Determinacin de gases en sangre. Aliviar el dolor intenso. 74. CUIDADOS DEFINITIVOSINTERCONSULTASDISPOSICION: Admision a QuirofanoAdmision a UCI de CirugiaTransferenciaREHABILITACION 75. PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE CONTROL DE DANO: 1. CONTROL DE LA HEMORRAGIA. 2. PREVENIR LA CONTAMINACION. 3. EVITAR MS DAO. 76. AUXILIARES DE LA REVISINSECUNDARIA Rx adicionales de la columna y lasextremidades. TAC de la cabeza, trax, abdomen, ycolumna. Urografa con medio de contraste. Angiografa. USG de esfago. Broncoscopia, etc. 77. REGISTROS Y ASPECTOSLEGALESA) Registrar: Todos los acontecimientos y el tiempoen que ocurrieron.B) Consentimiento para el trataimientoC) Pruebas forenses: En sospecha de una accin criminalcomo causa del traumatismo todo elpersonal a cargo del tratamiento delpaciente debe preservar las pruebasque la fundamentan 78. Gracias por su atencin 79. Bibliografa ATLS: Soporte avanzado para la vida en pacientetraumatizado.The American British Cowdray .Medical Center Santa Fe Mexico DF.Dominio de la Ciruga, Nyhus, 4 Edicin, volumen I, captulo IX.H. Durn Sacristn, 1 Edicin, 2002, 22:111-114.Cuidados Intensivos, Temas de Medicina Interna, Volumen III, 1995, Interamericana Mc Graw Hill.Rev. Chilena de Ciruga, Volumen 56 #4, junio 2004, pgina 373-379.Borzotta AP, Polk HC. Insuficiencia mltiple de rganos. Clin Quir Norteam, 1983;2:311-32.