Antidepresivos y su uso en el paciente con dolor

Juan Sebastian Múnera OrregoResidente Anestesia CES

Historia

• Utilizados desde su introducción en 1950. Relación dolor – depresión

• 1970 – Merskey and Hester: Propiedades analgésicas son separadas de su papel en el estado de ánimo

• Tratamiento más antiguo para manejo de dolor crónico

Clasificación

• Tricíclicos– Amitriptilina, Imipramina, Desipramina,

Nortriptilina

• ISRS– Serotonina, Paroxetina, Sertralina, Escitalopram

Clasificación

• Duales– Duloxetina, Venlafaxina, Desvenlafaxina,

Milnacipran

• IMAO´s– Fenelzina, Tranilcipromina

Mecanismo de acción general

• (-) receptación de noradrenalina y serotonina a nivel de cordón espinal en las vías descendentes– ATC: NE + 5HT3 + anticolinérgicos– DUALES: NE + 5HT3– ISRS: 5HT3

• Bloqueo periférico canales sodio• Bloqueo local acción de PgE

Mecanismo de acción general

Antidepresivos tricíclicos (ADT)

• Los más estudiados para el tratamiento del dolor

• Estructura molecular de 3 anillos• Bloquean la recaptación de NA y serotonina• Efecto en receptor muscarinico• Aunque efecto farmacológico inicia con la

primera dosis, efecto clínico inicia 2-3 semanas

Antidepresivos tricíclicos (ADT)

• Adecuada absorción oral• Metabolismo hepático de primer paso. Vida

media de eliminación 1-4 días• Excreción renal y por heces

Antidepresivos tricíclicos (ADT)

Contraindicaciones

• Prolongación de QT• IAM reciente• Ttnos de conducción cardiaca• Glaucoma de ángulo estrecho• Prostatismo• IMAOS, ISRS

Amitriptilina

• Uno de los más estudiados para dolor• Efectos anticolinérgicos marcados• Dar en la noche• Dosis inicial 10-25mg (150mg-300mg)• No en neuropatía por VIH• NNT 3,1

Nortriptilina

• Metabolito de amitriptilina• Menos sedante• Mayor taquicardia y ectopia ventricular

(actividad vagolítica)

Imipramina

• Menor potencia que otros ADT• Dosis inicial 75mg• Efectivo para dolor neuropático con NNT de

2.2

Desipramina

• Metabolito de la Imipramina• Inhibidor más potente de NA• Inicio más rápido (2-5 días)• Menor sedación• OJO Disminuye umbral convulsivo• Dosis 100-200mg (max 300)• NNT 2,6 para dolor neuropático

Antidepresivos duales

• Menor efectividad que ADT*• Menores efectos adversos*• No acción muscarinica ni histaminica• Poca interacción medicamentosa

• RCTs reportan tendencia a menor eficacia y mayor tolerabilidad de los Duales comparado con ADT.

• IASP recomienda Antidepresivos duales como primera línea para dolor neuropático y de origen central. Guías canadienses ponen a los duales como 2da línea.

Venlafaxina (Efexor)

• Ppal acción serotoninérgica a bajas dosis• Metabolito activo - Desvenlafaxina• NNT 4,5• Efectos adversos mas tolerables que con ADT

• 150 pacientes programados para mastectomía radical o parcial con vaciamiento axilar

• Grupo 1: 37,5mg Venlafaxina Grupo 2: 300mg Gabapentin Grupo 3: Placebo. Inicio 10 días empezando la noche antes de la cirugía

• A los 6 meses la incidencia de dolor crónico fue menor en el grupo con Venlafaxina.

Duloxetina (Cymbalta)

• Aprobada por FDA para dolor crónico– Neuropatía diabética, Fibromialgia, Dolor

musculoesquelético crónico• NNT 5.7• No usar en pctes con glaucoma de ángulo

estrecho• OJO con pctes con enfermedad hepática• Dosis 60-120 mg

Milnacipran (Savella)

• Aprobado por FDA para fibromialgia no para depresión

• Eficacia balanceada para NE y Serotonina• Iniciar 12,5mg y titular hasta 50mg x 2• Pocas interacciones medicamentosas• Reportes de hepatotoxicidad

Escitalopram

GRACIAS