Rev. Med. Univ. i\iavarm XI; 253, 1967

UNIVERSIDAD DE NAVARRA. FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

Y LABORATORIO CLINICO

Anemia hemolítica adquirida por autoanticucrpos calientes

A propósito de dos casos

J. Bueno Gómez, A. Rivera, A. López Borrasca y S. García Merlo

El descubrimiento de que el organis­mo, en determinadas circunstancias, pue­de reaccionar contra sus propias células y tejidos, ha supuesto una revolución en la patogenia de múltiples enfermedades.

Normalmente, el sistema inmunitario ha aprendido, durante la época embrionaria, a reconocer a las sustancias propias co· mo tales. Este "reconocimiento de lo propio" implica la "tolerancia inmunoló­giq1" con respecto a esos diversísimos componentes orgánicos. Así, podría de­finirse la normal homeostasis inmunita­ria c;:omo "organismo que se tolera a sí misrrio".

Tal equilibrio puede, sin embargo, rom­perse en variadas circunstancias. Enton­ces, el sistema celular inmunocompeten­te reacciona con anticuerpos contra las células o componentes tisulares propios. Se desarrolla una enfermedad de base inmunitaria: la enfermedad autoinmune.

Existen muy diversas posibilidades pato­genéticas de enfermedad autoinmune,

que, de acuerdo con Hoppe y Gerhartz 9,

podrían esquematizarse como sigue:

l. Modificaciones cuantitativas y cuali. tativas de los antigenos propios.

a. Alteraciones cualitativas mole­culares pueden acaecer tras la agresión por agentes bacterianos o virales. Las proteínas orgáni­cas así modificadas actúan co­mo antígenos y provocarían la correspondiente formación de an­ticuerpos. Ello es sobre todo tí· pico en ciertas enfermedades virásicas, por ejemplo, hepati­titis epidémica o mononucleosis infecciosa.

b. Determinados agentes químicos pueden actuar como haptenos uniéndose a las proteínas celu­lares. El complejo hapteno más proteína orgánica se comporta como antígeno. El anticuerpo por él provocado reacciona con­tra la propia estructura orgáni-

254 J. BUENO GOMEZ, A. RIVERO, A. LOPEZ BORRASCA Y S. GARCIA MERLO Vol. XI

c.

ca. Ejemplo típico: la púrpura trombopénica por Sedormid.

Otras veces se trata de modifi­caciones cuantitativas del antí­geno própio. La tiroglobulina, por ejemplo, apenas si tiene contacto normalmente con el sistema inmunocompetente, y lo mismo otras muchas proteí­nas orgánicas (las del esperma­tozoide o del cristalino). Si por cualquier razón (traumatismo, inflamación) estas proteinas pa­san a la sangre, el sistema in­munitario responde formando los correspondientes anticuer­pos. Dichos anticuerpos reaccio­nan con los correspondientes parénquimas originando la en­fermedad autoalérgica.

2. Disfunciones del sistema celular in­munitario.

También una excesiva y anárquica función del sistema inmunocompeten­te, o bien una extrema susceptibili­dad del mismo a estímulos antigéni­cos subliminares, pueden ser respon­sables del fenómeno autoinmune. Tal es el caso de las autoinmunopatías desarrolladas en el curso de leucemia o linfadenosis, así como de las reti­culosis paraproteinémicas: mieloma y ma:::roglobulinemia de Waldens­trom.

Siguiendo la hipótesis de Burnet de la sele:::ióü clonal, correspondería es­te grupo a la proliferación de los "clonos prohibidos", entendida tal "prohibición" en tanto en cuanto son los clonos relacionados con las pro­pias proteinas orgánicas. Otro ejem­plo relacionado con este camino pa -togenético .es la miastenia gravis apa­re:::ida en el curso de un timoma o per::isten:::ia tímica. Para las colageno­sis, en las que se demostró una pato­genia autoinmune, se postula así mis-

mo una especial susceptibilidad de las células inmunocompetentes a estímu­los antigénicos procedentes del propio organismo.

3. Por último, algunos heteroanticuerpos específicos contra virus, bacterias y otros antígenos pueden mostrar tam­bién apetencia contra componentes propios. Es decir, una especie de reac­ción cruzada inespecífica. Tal sería el caso de los fenómenos autoinmunita­rios tras la inyección de determinadas hormonas heterólogas, por ejemplo, la insulina de cerdo.

MacKay y Burnet 12 han expresado una serie de criterios clínicos, inmunológicos y patológicos que permiten sospechar la patogenia autoinmune de un determina­do cuadro clínico :

1. La elevación del nivel de gamma glo­bulinas por encima de 1,5 gramos % , expresiva de la hiperfunción de las células productoras de anticuerpos.

2. Demostración, por diversos métodos, de autoanticuerpos dirigidos contra componentes del propio organismo.

3. El depósito, en los lugares de elec­ción, de gammaglobulinas o de sus­tancias resultantes de la unión antí­geno anticuerpo. La demostración tisular de tales complejos por medio de la inmunofluorescencia constitu­ye una elegante afirmación del me­canismo inmunitario lesiona!.

4. La infiltración de linfocitos y células plasmáticas en los tejidos dañados. En definitiva, ambos tipos celulares son representantes del sistema inmunita­rio; tienen, por tanto, carácter pa­togénico.

5. La a veces brillante mejoría del cua­dro clínico con los corticosteroides. El mecanismo de acción de tales hormonas es objeto de múltiples du­das. Por una parte actúan deprimien-

Diáembre 1967 ANEMIA HEMOLÍTICA POR AUTOANTJCUERPOS CALIENTES 255

do la producción de anticuerpos. De otro lado, al parecer, inhiben o re­trasan la reacción antígeno-anticuer­po. En todo caso, la buena respues­ta a los esteroides corticales es indi­cio de mecanismo inmunitario.

6. La asociación de un determinado cuadro clínico con otro de reconoci­da patogenia autoinmune es indicia­ria del mismo mecanismo para los fenómenos asociados.

Witebsky 29 establece asimismo una se­rie de criterios que la enfermedad auto­inmune debe llenar:

1. Demostración directa de anticuerpos circulantes libres que han de reaccio­nar a la temperatura corporal, o bien demostración indirecta de anticuer­pos fijos.

2. Identificación del antígeno contra el cual se dirigen los anticuerpos.

3. Posibilidad de inducir en el animal de experiencia la formación de anti­cuerpos contra el mismo antígeno.

4. Aparición en el animal de lesiones histológicas superponibles a las ha­lladas espontáneamente en el hom­bre.

5. Posibilidad de transmitir la enferme­dad de un animal enfermo a uno sa -no, bien mediante suero (que con­tiene anticuerpos) o bien por medio de células inmunocompetentes del animal inmunizado activamente.

ANEMIAS AUTO-INMUNES

De todas las enfermedades por autoin­munidad son las anemias hemolíticas au­toinmunes las que constituyen el más cla­ro ejemplo. En ellas es muy objetiva la demostración de anticuerpos circulantes o fijos al eritrocito cuyo carácter pato­génico resulta evidente. Es también de las pocas enfermedades que hallan un

correlato en el reino animal. Es por ello que la atención de los inmunólogos y los clínicos se ha fijado en este conjunto de procesos cuyo nexo común es el hallaz­go de una hiperhemo1isis debida a auto­anticuerpos contra las propias células rojas.

Para el sistema eritrocitario se admiten por Dacie 3 tres mecanismos autoinmunes fundamentales :

l. Alteración de la membrana eritroci­taria por bacterias, virus y enzimas. Los eritrocitos adquieren potencia antigénica. Los anticuerpos desper­tados por su influencia reaccionan también con los eritrocitos normales.

contra hematíes, a cargo de anticuer­pos engendrados por otras causas: por ejemplo, aglutininas frías en la neumonía vírica.

3. Pérdida -por causas no bien cono­cidas- de la tolerancia a los eritro­citos propios, con la subsiguiente for­mación de anticuerpos contra los mismos.

La serología, esto es, el estudio de la clase de los anticuerpos inducidos y el modo de reacción antígeno-anticuerpo, es punto de capital importancia para una adecuada clasificación patogenética de las anemias hemolíticas autoinmunes. De los mecanismos fundamentales arri­ba expuestos se deduce su multiplicidad. En efecto, los anticuerpos autohemolíti­cos pueden ser de diverso tipo atendiendo a distintos aspectos:

1. Según se comporten como anticuer­pos completos o incompletos. Estos últimos son "monovalentes" o "blo­queantes", y -una vez adheridos a superficie eritrocitaria- precisan la colaboración de la antiglobulina o sustancias coloides para provocar la formación de "puentes intercelulares aglutinantes''. Son los más frecuentes y a esa clase pertenece la mayoría

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de los anticuerpos "calientes". Los completos provocan su efecto eritro­citario por sí mismos ; son anticuer­pos bivalentes, y a ellos pertenecen fundamentalmente 1 a s aglutininas frías.

2. Según su capacidad reactiva en re­lación con la temperatura. Se distin­gue entre autoanticuerpos "calientes", que actúan a la temperatura corpo­ral (37°C) y "fríos", que son activos a bajas temperaturas y no a la tem­peratura normal. Un comportamien­to intermedio es el representado por las hemosilinas "bitérmicas" de Do­nath-Landsteiner, propias de la he­moglobinuria paroxística "a frigore": se unen a los hematíes sólo por deba. de los 15ºC, pero la hemolisis pro­piamente dicha no tiene lugar hasta que la temperatura asciende a zonas normales.

3. Ya que se trata de globulinas, se­gún su clase dentro del grupo de las inmunoglobulinas. Así, los autoanti­cuerpos calientes incompletos son globulinas gamma-2, IgG, tipo 7S, mientras los autoanticuerpos fríos pertenecen a la fracción beta-2M, de carácter macroglobulínico 19-S.

4. Según su carácter específico o no. Muchos anticuerpos antieritrocitarios están dirigidos contra determinados grupos antigénicos del soma eritro­cítico, por ejemplo, contra los diver­sos componentes del grupo Rh. Otras veces no es posible demostrar dicha especificidad y entonces se habla de su carácter "inespecífico".

En la tabla-resumen que tomamos de Dacie 5 quedan expuestas las caracterís­ticas fundamentales de los autoanticuer­pos fríos y calientes.

"CALIENTES" "FRIOS" Naturaleza Electroforesis Sedimentación

Clase de anticuerpos Completo o incompleto

Potencialidad hemolítica

Test de Coombs Presencia de prozona Efecto adición gammaglob.

al suero antiglob.

Dependencia del comple­mento

Reacción con suero anti­gammaglobulina

Reacción con suero no an­tigamma

Tennosensibilidad

Especificidad

gamma-2 7S

Usualmente incompleto raramente aglutinina

Incapaz lisar células nor­males o tratadas con en­zimas.

Frecuente Usualmente marcada inhi­

bición

Independiente

Siempre positiva

Puede ser positiva

Máxima actividad a los 37º e

Usualmente "no específi­cos"; en 1 /3 casos "es­pec·ificidad" a n .ti - R h, asociada a elementos no "específicos".

Completo

beta-2M 19S

Típicamente lisa células ro­jas normales. Si trata­das con enzimas más in­tensamente.

No prozona No inhibición por peque­

ñas dosis de gammaglo­bulina.

Depediente

Negativa; puede ser posi­tiva débil

Siempre muy positiva

Típicamente no activos a los 37° e

"Anti-!", típicamente en la enfermedad por crioa­glutininas; menos fre­cuentemente en las for­mas secundarias.

Diciembre 1967 ANEMIA HEMOLiTlCA POR AUTOANT!CUERPOS CALIENTES 257

Un punto de gran interés, previo al es­tudio nosológico de las anemias hemo­líticas autoinmunes por anticuerpos ca­lientes, es el mecanismo de acción de los anticuerpos en general. In vitro se dife­rencian netamente de los anticuerpos completos e incompletos. Los primeros provocan una aglutinación espontánea e inmediata· o bien, con la ayuda del com­plemento, desencadenan la rápida lisis del hematíe. Los anticuerpos incompletos "cu­bren" al hematíe y solo son demostra­bles in vitro mediante el test de la anti­globulina de Coombs. In vivo existen también diferencias, al parecer. Los "au­toaglutinados", a consecuencia de anti­cuerpos incompletos, se detienen en los "estrechos" de diversos capilares de to­dos los territorios orgánicos, sobre todo del hígado y el bazo. La alteración me­cánica de la membrana eritrocitaria con­dicionada por el estasis sería la respon­sable de la lisis celular (Schubothe 24).

Otro es el caso de las hemolisimas con consumo de complemento: aquí se lle­va a cabo una auténtica destrucción in­mediata del hematíe, como se puede de­mostrar con la "prueba del dedo" de Ehrlich *. Menos conocida aún es la ac­ción de los anticuerpos incompletos. Es probable que en todo caso condicionen alteraciones estructurales de la membra­na que hacen al hematíe más frágil ante los mecanismos de lisis normal.

Los hematíes no del todo destruidos pue­den ser, además, fagocitados por diver­sas células, tanto fijas como móviles, dan­do lugar a un fenómeno celular de no­table representatividad en el cuadro. mor­fológico de las anemias hemolíticas. En

• En 1881, propuso Paul Ehrlich 1a prue­ba para la demostración de una hemolisis in vivo: se provoca é.stasis por 1igadura en un dedo y se introduce en agua muy fría du­rante unos minutos ; a continuación se in­troduce en agua caliente. La extracción de sangre del dedo antes de soltar la ligadora muestra en el plasma la existencia de una notable cantidad de Hb libre, expresión de la hiperhemolisis local.

el bazo, por ejemplo, se hallan muy abundantes imágenes de eritrofagocito­sis en sus senos (Rappaport y Crosby) 21

al igual que en el hígado a cargo de la células de Kupffer, o en el retículo de la médula ósea (Herrador y de Castro) 6•

Clasificación de las anemias autoinmunes '

Actualmente se adopta Jna clasificacióri: etiopatogénica en la que quedan represen­tados de un lado el tipo de anticuerpo implicado y de otro la causa que les ha dado lugar:

l. Anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes:

a. Primarias e idiopáticas. b. Secundarias o sintomáticas.

II. Anemias hemolíticas autoinmunes por crioaglutininas:

a. Primarias. b. Sintomáticas.

III. Anemias hemolíticas autoinmunes por hemolisinas bitérmicas, tipo Donath-Landsteiner. Hemoglobinu­ria paroxística nocturna :

a. Sifilítica. b. No sifilítica, aguda y crónica.

IV. Un caso especial lo constituyen, por las razones arriba citadas, las anemias autoinmunes secundarias a un mecanismo químico-alérgico.

ANEMIA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS

CALIENTES

De todas ellas vamos a ocuparnos espe-, cialmente del grupo 1, esto es, de las anemias autoinmunes causadas por anti­cuerpos "calientes". Son indudablemen­te las más frecuentes, hasta constituir prácticamente más de un 70 % (129 de

· 175) de los síndromes anémicos autoin­munes en determinadas estadísticas (Da­cie) ·~ .

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Clínicamente se distinguen dos varieda­des, la idiopática y las secundarias. Es­tas últimas se presentan a consecuencia de cualquier otro proceso fundamental, principalmente enfermedades del sis­tema linforeticular o colagenosis (sobre todo el lupus eritematoso diseminado).

La:, anemia hemolítica autoinmune idio­páfica ha recibido la mayor atención por ser proceso relativamente frecuente y ex­hibir caracteres de modelo en cuanto a a su carácter de enfermedad autoinmu­ne. Vamos a tratar de exponer in exten­so sus rasgos fundamentales.

Distribución

No presenta una distribuc10n ni prefe­rencia especiales. Sobreviene en cualquier edad y raza y sólo muestra una ligera predilección por el sexo femenino (Mar­tín y Nowicki) I4.

Sintomatología

La. enfermedad puede adoptar muy di­versos grados (Dacie) 4• En ocasiones -sobre todo, aunque no exclusivamen­te, en niños- ofrece un cuadro febril muy agudo con el desarrollo rápido de una intensa anemia, hemoglobinuria, postración, shock, cuadro que justifica hablar de anemia hemolítica aguda. Otras veces el curso de comienzo agudo va declinando lentamente --de forma es­pontánea o por efecto de la medicación­hasta desembocar en un cierto estado de cronicidad. Otros casos ofrecen una evo­lución cíclica con episodios agudos reci­divantes. Y, por último, otros enfermos presentan un cuadro de comienzo lento con una evolución también crónica.

La sintomatología que presentan estos enfermos se puede esquematizar en los diversos grupos de distinta expresividad fisiopatológica:

1. Síndrome anémico. Puede ser de

grado variable, en relación con la intensidad de la hipoxia: taquicar­dia, disnea, cefaleas, dolor precor­dial, vértigos y otros síntomas cere­brales (con E. E. G. patológico).

2. Síndrome hemolítico, generalmente poco expresivo. En casos agudos, cri­sis febriles. En los casos de evolución crónica sin una especial sintomatolo­gía subjetiva, puede dominar el cua­dro objetivo de una ictericia cuyo carácter puntualizaremos más tarde.

3. En raros casos, aparición de equimo­sis de muy variada localización, de­bidas a la obstrucción por aglutina­ción de hematíes y hemorragia se­cundaria en la luz de arteriolas y vé­nulas superficiales.

La exploración clínica del enfermo con este tipo de anemia hemolítica muestra, congruentemente con los síntomas antes apuntados, los siguientes datos:

l. Palidez cutáneo-mucosa más o me­nos intensa, y los datos de disnea, taquicardia, etc., típicos del síndrome anémico.

2. Ictericia acolúrica, con fuerte elimi­nación de urobilinógeno urinario y fecal y elevación en sangre de la bili­rrubina indirecta, no conjugada. En ocasiones, en casos graves, se puede hallar bilirrubinuria, muestra de una elevación de la bilirrubina directa en suero. Son estos los casos en que so­brevino una lesión hepática por ne­crosis focal múltiple (Dacie).

La esplenomegalia se encuentra en la gran mayoría de los pacientes. No suele ser un bazo tan grande como el de la anemia microesferocítica hereditaria, so­bresaliendo bajo la arcada costal unos 3-4 cm. Es blando, desplazable e indo­loro, excepto en casos crónicos de larga duración en los que se produjeron episo­dios de trombosis con periesplenitis y co­lagenización. En los casos con brotes agu-

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dos recidivantes suele remitir la espleno­megalia en las fases intercríticas.

El hígado es, en la mayoría de los casos, normal. En algunos puede objetivarse una hepatomegalia discreta con hígado blan­do e indoloro.

La intensa pleocromia fecal es un signo siempre valedero de hiperhem6lisis. Pis­ciotta y cols 20 publicaron un caso, so­metido a transfusiones preoperatorias, que eliminaba la enorme cantidad de 20.000 mgr diarios de estercobilina.

Rasgos hematológicos

El grado de anemia es también muy va­riable. Es frecuente la existencia, en san­gre periférica, de abundantes macrocitos que derivan de una eritropoyesis macro­normoblástica "de urgencia". Junto a ellos los microesferocitos contribuyen a dar una imagen de marcada anisocitosis, con grandes diferencias de diámetro eri­trocitario y curva de Price-J ones de más amplia base.

Como en otros tipos de enfermedad he­molítica es la regla hallar un aumento de los reticulocitos en sangre periférica. En casos o fases agudas puede alcanzar cifras de hasta 50 % que luego ceden prontamente al mejorar el cuadro. En las graves crisis aplásticas intercurrentes pue­de desaparecer la reticulocitosis, tomando ello entonces el carácter de signo omi­noso.

También se encuentran a menudo en sangre periférica células nucleadas de la serie roja, normoblastos por demás nor­males, que son expresión de la extrema­damente activa eritropoyesis, con focos tal vez extramedulares.

Para contribuir a dar un carácter más per­sonal y polimorfo al hemograma de la enfermedad hemolítica hay que ·sumar otros dos elementos: los siderocitos y la eritrofagocitosis. Los primeros, células ro-

jas conteniendo gránulos sideróticos, se hallan en relación - al parecer- con una eritropoyesis rápida ante el gran aumento de las exigencias periféricas. También se puede observar eritrofagocitosis en san­gre periférica, sobre todo a expensas de monocitos y más raramente de leucocitos n·eutrófilos.

Todos estos elementos formes de sangre periférica pueden ser objeto de autoaglu­tinación espontánea, visible en microsco­pio o a simple vista, que se presenta so­bre todo con títulos altos de anticuerpos. Tal aglutinación espontánea debe ser di­ferenciada de la formación de rouleaux, hecho de origen conocidamente muy dis­tinto.

Como en otros síndromes hemolíticos, la médula ósea muestra una notable hiper­plasía de la serie eritroide con desviación de la relación eritroide: mieloide. En ocasiones, sobre todo cuando sobrevie­nen agudizaciones del proce"o hemolíti­co, los normoblastos exhiben caractere> distintos de los normales: tamaño mayor, lobulación nuclear y citoplasma volumi­noso, con un aspecto "megaloblastoide" (Remy) 22 • Tal aspecto probablemente traduce una hematopoyesis acelerada que se lleva a cabo en condiciones de r.ehtiva deficiencia de vitamina B1~ .

Serología

El estudio de los anticuerpos responsa­bles de la hemolisis es de capital impor­tancia desde el punto de vista diagnósti­co, patogénico y aún pronóstico.

Muy diversos pueden ser los tipos de au­toanticuerpos encartados. La literatura al respecto es realmente copiosísima.

En la mayoría de los casos se trata de anticuerpos incompletos "univalentes" no aglutinantes. Estos ya fueron demostra­dos en 1946 por Loutit y Mollison por medio del test de Coombs y posterior-

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mente han sido múltiples veces confir­mados.

Dichos anticuerpos pueden hallarse "fi­jos" a los eritrocitos que entonces que­dan "sensibilizados" a la acción de la an­tiglobulina. Es por ello que el mejor mé­todo para su demostración es la reacción directa de Coombs. En realidad los anti­cuerpos incompletos fijos pueden por sí solos provocar autoaglutinación de los hematíes suspendidos en el plasma o sue­ro, pero solamente cuando se hallan a tí­tulos muy elevados. De aquí el que se haya de recurrir comúnmente a artificios como el ya citado de la reacción de Coombs directa. Otros métodos hacen uso de diversas sustancias no específicas, co­mo la seroalbumina (Evans y Weiser), el polivinilpirrolidón (Jandl y Castle) 10, o bien sustancias de carácter enzimático co­mo la bromelina (test de la bromelina de Pirofsky) 18•

Otras veces, los autoanticuerpos incom­pletos pueden hallarse también libres en el suero. En realidad ello es menos fre­cuente que en el caso anterior, encontrán­dose, por lo general, en títulos muy ba­jos apenas detectables. Tres variantes in­fluyen en este hecho (Evans y Weiser): l. La velocidad de fijación a los eritroci­tos, 2. La cuantía de producción de auto­anticuerpos, que puede superar a la pri­mera y 3. La suelta, a partir del soma del hematíe, de unos anticuerpos -previa­mente fijados- bien antes o después de la destrucción del soma celular. En gene­ral, cuanto más grave es la anemia tanto mayor es la posibilidad de encontrar an­ticuerpos incompletos libres en suero. Son también diversos los métodos utili­zados para la demostración de dichos anticuerpos. En primer lugar, el test in­directo de Coombs. Sin embargo, el por­centaje de positividades con tal test no es elevado, probablemente por la dificul­tad de inducir la "sensibilización" (adhe­sión de los anticuerpos al soma celular) de los hematíes normales usados. De ahí

el que se haya de recurrir a nuevos arti­ficios. Por medio del tratamiento de tales hematíes con enzimas que actúan sobre su membrana se puede conseguir una más pronta sensibilización; en tal prin­cipio se basa el uso de hematíes tripsi­nizados o papainizados, con los que la demostración de reacciones positivas es mucho más sensible.

En definitiva, los autoanticuerpos incom­pletos "calientes" ocasionan las siguien­tes alteraciones intravitales (Scheiffarth y Frenger) 23 : l. Esferocitosis y eritrofago­citosis, 2. Disminución de la vida media de los hematíes sensibilizados (cuya in­tensidad no marcha siempre paralela a los otros hallazgos serológicos), 3. For­mación de trombos intravasculares (en vasos conjuntivales) y 4. Moderada he­mofüis intravascular.

En otros casos, raramente, se pueden en­centrar autoanticuerpos calientes con ca­rácter de autoaglutinas completas capaces de producir aglutinación en hematíes sus­pendidos en solución salina. Pisciotta y cols 20 los demostraron muy elevados en un caso grave, habiéndolos hallado en títulos modestos en solo un 1 O % de sus casos (Pisciotta e Hinz) 19.

Todavía más raramente se pueden detec­tar en esta enfermedad auto-hemolisinas calientes, es decir, activas solamente al­rededor de 37º. Dameshek y Schwartz 6

demostraron que se trata de anticuerpos termoestables que precisan de la coope­ración del complemento para producir la lisis eritrocitaria, aún cuando pueden fi­jarse a la superficie del hematíe en ausen­cia de los componentes termoestables del complemento. Como afirma Schubothe 24

"la posición <le las hemolisinas calientes permanece oscura. Teóricamente es pre­sumible que tales hemolisinas jueguen un papel en las crisis hemolíticas y que, tras su utilización intravital, no sean demos­trables in vitro". En todo caso, la pre­sencia de hemolisinas se aprecia general-

Diciembre 1967 ANEMIA H EMOLiTICA POR AUTOANTICUERPOS CALI ENTES 261

mente en casos con grave hemolisis, in­cluso con hemoglobinuria.

Un punto de gran interés serológico son los niveles del complemento en suero. En muchos casos de anemia hemolítica autoinmune puede hallarse bajo. Ello sucede sobre todo cuando hay predomi­nio o abundancia de autohemolisinas (Dausset) 7, es decir, sustancias que con­sumen complemento. En este caso, la ca­pacidad del organismo para reponerlo es superada por el nivel de gasto en la eri­trocitolisis. Otras veces, sin embargo, el título de complemento es bajo a pesar de la poca intensidad de la hemolisis: entonces se piensa, hipotéticamente, que la producción es baja o, aún , que el sue­ro contiene una capacidad anti-comple­mentaria independiente de los anticuerpos (Dacie).

Por último, otro aspecto serológico de importancia es la especificidad de los anticuerpos en relación con los diversos antígenos que pueda ofrecer el hematíe. En la gran mayoría de los casos, los auto­anticuerpos calientes no muestran prefe­rencia específica, reaccionando contra los eritrocitos del propio paciente y contra una abundante serie de hematíes de muy distinto tipo serológico; es decir, se com­portan como autoanticuerpos a la vez que isoanticuerpos. Evans y Weiser (cit. por Dacie) 4 pudieron demostrar una vez la inespecificidad de los autoan­ticuerpos probando las propiedades sero­lógicas de los anticuerpos de hematíes de una anemia hemolítica autoinmune.

En un 30 % de casos se puede demostrar una especificidad antigénica, dirigida so­bre todo contra componentes del sistema Rh propios del hematíe del mismo pa­ciente. Fundamentalmente se demuestran a·nti-e, pero también son frecuentes, el anti-e y anti-C (Martin y Nowicki) 14 • De todas formas el problema de la especifi­cidad o no especificidad de los autoanti­cuerpos hemolíticos es asunto no resuelto.

Weiner 27 afirma con razón que, por de­finición , un anticuerpo tiene que ser "es­pecífico" con respecto al antígeno que lo despertó, esto es, que no cabe hablar de inespecificidad. En el caso de los auto­anticuerpos "inespecíficos" podría tratar­se, tal es su hipótesis, de anticuerpos desencadenados contra componentes an­tigénicos "muy comunes", es decir, pre­sentes en un gran núm~ro de diversos individuos; podría trat~.rse de un antí­geno "básico" del sistema Rh.

Otros métodos diagnósticos

En una anemia hemolítica interesa gran­demente conocer la vida media de los he­matíes. Para ello nos servimos de méto­dos inespecíficos, independientem~nte, pues, de la causa que pueda originar la hiperhemolisis. Sea citado aquí solamen­te el método isotópico por su importan­cia, fidedignidad y difusión, y, además, porque sus resultados son no sólo de in­terés diagnóstico sino también de peso para la decisión terapéutica.

El cromato potásico radiactivo (Cr51 0 4

Na2) se fija intensamente al hematíe, de forma que este puede ser seguido en la circulación durante las semanas que dure su vida. Cuando el hematíe muere, el cromo es eliminado con la orina o alma­cenado en médula ósea, sin que sirva pa­ra nuevos marcajes intravitales. Por ello puede seguirse la tasa de desaparición de los hematíes midiendo la persistencia del Cr51 en sangre circulante, excepción he­cha del factor de corrección que es preciso introducir en razón de la elución del ra­dioisótopo en los hematíes (Miescher y cols.) 17. Con este método se obtienen resultados en todo congruentes con los procedentes de otras técnicas (método de Ashby, por ejemplo). También por me­dio de la detección isotópica podemos obtener datos muy aproximados acerca del papel eritrocaterético del bazo, lo que debe ser valorado cuidadosamente en el momento terapéutico.

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Tratamiento

Comentaremos las diversas medidas que se han venido utilizando, con sus resul­tados, valor y dificultades.

l. Corticosteroides. Los derivados glu­cocorticoides son sin duda la princi­pal medida y la primera a utilizar, pues con eilos se pueden alcan­zar remisiones espectaculares y aún resultados duraderos. Ahora bien, son precisas dosificaciones muy elevadas. La dosis inicial no debe ser inferior a 200-300 mgr por día de prednisona hasta que se obtiene una remisión ; entonces se puede rebajar la dosifica­ción hasta cifras de mantenimiento. Esta dosis de mantenimiento acos­tumbra a ser muy individual (Martin y Nowicki), de forma que, al igual que un diabético con la insulina, ca­da paciente requiere una cantidad de corticoides que apenas puede ser re­bajada, so pena de exponerle a una nueva recidiva. Esa alta dosificación inicial (que es preciso mantener inclu­so varias semanas) y la necesidad de una larga medicación suponen, lógica­mente, la inducción en muchos casos de un Cushing iatrógeno, con su obe­sidad, osteoporosis, deficitaria de­fensa ante las infecciones, etc., que es preciso tener muy en cuenta para tra­tar de evitar.

2. Citostáticos. Pueden utilizarse en los casos refractarios a la terapéutica con esteroides. De ellos son la 6-mercaptopurina y la 6-tioguanina los de mayor interés. Schwartz y Dameshek exponen muy buen resultado en 4 de 9 casos de anemia resistente a los corticoides. También se han usado con ventaja otros preparados como la Actimicina C (Martin) 13 o el Natulan (Martin). Y a que en general se trata, en la anemia hemo1ítica, de médulas hipe­rregenerativas, estos pacientes suelen

soportar altas y prolongadas admi­nistraciones del citostático. A veces puede ser de gran beneficio el uso combinado o alternante de los corti­coides y citostáticos.

3. Esplenectomia. En la era preinmuno­lógica del conocimiento de las ane­mias hemolíticas, antes también del uso de los esteroides corticales, la esplenectomia era la regla en estos casos de anemia con esplenomegalia. Ello era debido a la consideración del gran papel patogénico del bazo, con­cepto que después ha sido, lógica­mente, destruido. El bazo es lugar de lisis de gran número de hematíes, 't"'\01•" ttr'\ ol l~n.-Ír>r'\ " l1n frvrni~rlAr rrnnr !-'V.LV .lJ.V \..tt U.lJ..11...-V, .,f U.1.L LV.1..1..LJ.U~.._,..._ .s..i.11.._.J

modesto de anticuerpos si se compara con los que provienen de otros oríge­nes. De ahí la irregularidad y, tal vez la pobreza, de los resultados de la esplenectomia. En efecto, una cura­ción o mejoría efectiva debe coincidir con desaparición o disminución del título de anticuerpos y esto sucede muy raramente tras esplenectomia (Chertkow y Dacie) 2 • Estos autores revisan sus propios resultados y los de 255 casos de la literatura general ccncluyendo sobre la imposibilidad de predicción tras la esplenectomia ; en conjunto es me'los probable la curación en pacientes jóvenes, en ane­mias intensas, cuando haya asocia­ción con trombopenia y cuando el bazo sea pequeño. La esplenectomia está, no obstante, indicada cuando por medio de los radioisótopos se demuestre una gran eritrocateresis es­plénica. Pero nunca sin haber some­tido previamente al paciente a una cura esteroide a las altas dosis im­prescindibles. Cuando el resultado sea deficiente o nulo, las dosis nece­sarias muy elevadas, o si persiste una tendencia a la recidiva deberá eva­luarse una posible extirpación del bazo (Bube) 1.

Diciembre 1967 ANEMIA HEMOLITICA POR AUTOANTICUERPOS CALIENTES 263

4. Otros métodos. Una intervención que merece una ulterior sanción es la timectomia. Wilmers y Russell 28 pro­baron el buen resultado de tal proce­der en un niño que antes había sido sometido sin beneficio a esplenecto­mia, y cuyo timo no ofrecía, por de­más, caracteres patológicos. Otro tan­to de provisionalidad debe decirse acerca de la terapéutica con heparina que algunos autores (Me Farland y cols.) 15 han ensayado con éxito, bien que temporal, en algún caso de ane­mia hemolítica autoinmune sintomá­tica.

5. Transfusiones. Ante un paciente con una intensa anemia, con transtornos del aporte periférico de 0.,. es casi automático acto reflejo el pensar en una substitución mediante transfusio­nes. Sin embargo, es preciso usar con cautela la transfusión y meditar su indicación, a consecuencia de dos he­chos fundamentales :

l. Porque los eritrocitos transfundi­dos, que han de ser lógicamente compatibles con los del receptor, son lisados con la misma veloci­dad que los del paciente, con lo cual el beneficio es muy pasajero.

2. Porque, dada la dificultad del re­conocimiento serológico de los autoanticuerpos responsables, la administración de hematíes extra­ños puede desencadenar aumento de la producción de anticuerpos que luego han de reaccionar con los del propio enfermo también.

En muchos, no obstante, se imp9ne la transfusión como medida de cierta urgencia mientras hacen efecto las otras medidas terapéuticas. En tal si­tuación nunca se deben usar sin la concomitante administración de glu­cocorticoides. Bube 1 aconseja la infu­sión muy lenta a lo largo de 24 horas, de cantidades oscilantes entre 300 y

500 ml; con esta técnica se consi­gue, por razones no bien conocidas, evitar la rápida caída de los valores de Hb alcanzados. En todo caso, si la anemia no es muy intensa, o si la respuesta inicial a los corticoides es buena, será mejor prescindir de las transfusiones. Por último, un perfecto estudio de la especificidad de los au­toanticuerpos (por ejemplo, median­te anticuerpos de los hematíes) con­tribuirán a la mayor inocuidad de una transformación muy individua­lizada.

Otras medidas inespecíficas antianémicas, como la ferro y hepatoterapia, vitamina B1~ y ácido fálico, cumplen un papel muy secundario en las anemias autoinmunes. Su uso, aunque no justificado ni etiológi­ca ni patogénicamente, puede cubrir un papel terapéutico teniendo en cuenta que se trata de un proceso que somete a la médula a una intensa actividad con masi­vo consumo de los factores necesarios pa­ra la eritropoyesis.

CASUÍSTICA

A continuación exponemos 2 casos estu­diados ultimamente por nosotros, con ca­racterísticas distintivas que serán poste­riormente comentadas.

CASO 1.0• J. M.F. N. Historia clínica: 18.230.

Varón. 21 años. Pamplona. Ingresa 18-VI-66. Dos meses antes de su ingreso empezó a no­tar orinas oscuras, al tiempo que intensa as­tenia y moderada disnea al esfuerzo. Poco después le apreciaron marcada palidez y li­gera ictericia de piel y conjuntivas. En una ocasión, lipotimia tras esfuerzo. Ultimamen­te, junto a la acentuación de lo descrito, de­posiciones con heces más oscuras de lo nor­mal. No fiebre ni otros molestias. Antecedentes perso!lales y familiares sin in­terés.

Exploración clínica Enfermo obeso, con marcada palidez y tinte amarillento ligero de piel y mucosas. Taquicar­dia rítmica, 100 p.m. T. A. 110/60. Abdomen: se percute hígado a 2 cm bajo arcada costal

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sobre línea medioclavicular; no se palpa. Bazo se palpa a 7 cm bajo arcada costal, de consis­tencia firme, desplazable y no doloroso. Res­to de exploración normal.

Análisis (a su ingreso) Hemograma: hematíes: 1.630.000.

Hb: 6,6 gr (41 %). V.G.: 1,2. Reticulocitos: 4 3 % . Manifiesta discromia con poli­cromatofilia. Intensa anisocito­sis con hematíes microesferocí­ticos junto a otros macrocíticos, dianocitos, virocíticos o bacilocí­ticos. Leucocitos: 10.200 (E 1, C 2, S 66, L 24, M 7, eritroblas­tos 7). V. de S.: l.ª hora 2, 2.ª hora 5. l. de Katz 2,25.

Sideremia : 95 gammas % . Orina: intensa urob!lmuria. Resto normai. Transaminasas: SGOT 35 m. U./m.

SGPT 10 m. U./ml. Heces: Pigmentos: test de Schmidt fuertemente

positivo para estercobilina y estercobi­linogeno. Reacción de Grigan: nega­tiva para la bilirrubina y fuertemente positiva para la estercobilina.

Bilirrubinemia: directa inmediata 1 directa retardada 0,3 indirecta 2,5 total 3,8

Pruebas de labilidad coloidal: cadmio Mac Lagan Kumkel Sellek

mg % mg % mg % mg % 4,3 u. 4 u. 8,4 u. 4,3 u.

Proteinograma : proteinas totales prealbúmina albúmina

6,00 gr. % 0,15

alfa 1 alfa 2 beta 1 beta 2 g11mma gfobulinas totales cociente alb/glob.

Fenómeno L. E.: negativo.

3,50 0,38 0,46 0,59 0,15 0,77 2,5 1,4

Informe hematológico a los dos días de su ingreso

Sangre periférica." Serie roja: hematíes 1.910.000

Hb 7,5 gr. % hematocrito 27 % retiCulocitos 43 % (V.N. 1-2 %) cmpúsculos de Hernz: se obser­van en tan escasa cantidad -1

M.C.V. 140

por cada 2-3.000 hematíes- que no se consideró significativa.

(V.N. 82-92 M.C.H. 40 (V.N. 27-31 ) M.C.H.C. 28 % (V.N. 32-40 %) Morfológicamente llama la atención la presen­cia de eritroblastos ortocromáticos en número de 7-8 por cien células nucleadas contadas. Asimismo la franca anisocitosis ya antes co­mentada. No se ha observado el fenómeno de la eri­trofagocitosis. Serie blanca : normal. Serie trombocítica: normal.

Médula ósea

Eritropoyesis fuertemente aumentada, con abundantes nidos eritroblásticos formados por normoblastos, proeritroblastos y eritroblastos. Resto -mielopoyesis, trombopoyesis, células de estirpe reticular- en límites normales. Es, pues, una méduia claramente desviada hacia la eritropoyesis. • Resistencia globular osmótica Realizada con hematíes del paciente, frescos y tras incubación a 37° durante 2 horas y 24 horas. Se hizo al mismo tiempo un control con hematies de persona normal al objeto de obviar las variaciones debidas a pH y tempe­ratura.

Hematíes frescos

Paciente Hemolisis parcial Hemolisis total

0,9 % 0,35 %

Control 0,5 % 0,25 %

Hematíes tras incubación a 37°, 2 horas Hemolisis parcial 0,9 % 0,6 % Hemolisis total 0,35 % 0,25 %

Hematíes tras incubación a 37°, 24 horas Hemolisis parcial 0,9 % 0,6 % Hemolisis total 0,35 % 0,25 %

Estudio inm1111ológico

Gen~tipo: Sistema ABO: B/O Sistema Rh-Hr: cDe/cDE; R0/R2

Fenotipo: Sistema ABO: B Sistema Rh-Hr: cDE.

Test de Coombs directo: reiteradamente posi-tivo.

Test de Coombs indirecto: reiteradamente ne­gativo.

Crioaglutininas: negativas a títulos menores del 1/30.

Criohemolisinas (test de Donath-Landsteiner): negativas.

Diciembre 1967 ANEMIA HEMOLÍTICA POR AUTOANTICUERPOS CALIENTES 265

Hemolisinas sericas "calientes" (Test de Da­cie): negativas.

Hemolisis eritropática (test de Ham): positiva. Anticuerpos completos circulantes: no se de­

tectaron. Anticuerpos incompletos circulantes:

test de hematíes tripsinados por la me­tódica de Morton-Pickler: positivo test de aglutinación en medio albumino­so: se utilizaron tres tipos de hematíes 0-cde, 0-CDe y B-CDE: resultó nega­tivo.

Autoanticuerpos circulantes: el test de los he­matíes del paciente activados por la tripsina resultó positivo. La aglutina­ción de los hematíes del paciente en medio albuminoso frente a su propio suero fue constantemente positiva.

Diagnóstico hematológico: anemia hemolítica autounmune por autoanticuerpos "calientes" no específicos de grupo o sistema, de carácter severo. Forma idiopática.

A continuación -tras una pequeña transfusión de 300 c. c. que discurrió sin incidentes- fue instaurada una terapéutica masiva con esteroi­des corticales: 160 mgr por día de 16-metil­prednisolona. También concomitantemente vi­tamina B12 y ferroterapia a las dosis habitua­les. Los siguientes resultados ilustran el curso seguido por el hemograma:

Día 2. 0 (tras transfusión y corticoides): He­matíes: 1.820.000; Hb: 8,3 gr % ; reticulocitos: 30 % ; eritroblastos: 1 % ; morfología : igual.

Día 4.º

Día 5.º

Día 6.º

Día 8.º

Día 9.º

Día 10.0

Día 14.0

(27-8-6): hematíes: 1.980.000; Hb: 7,9 % ; reticulocitos: 20 % ; eritro­blastos: 1 % ; morfología: igual. (28-8-66): Hematíes: 2.100.000; Hb: 1 O % ; reticulocitos: 29 % ; eritro­blastos: 2 % ; morfología: igual. (29-8-66): hematíes: 2.430.000; Hb: 9,2 % ; reticulocitos: 18 % ; eritro­blastos : 1 % . (31-8-66): hematíes: 2.650.000; Hb: 10,45 % ; morfología: mejora gran­demente la anisocitosis. (1-9-66): hematíes: 2.800.000; Hb: 11,85 %. (2-9-66): hematíes: 3.050.000; Hb: 11,6 % ; reticulocitos: 16 % . ( 6-9-66): hematíes: 2.910.000 ; Hb : 12 % . Anisocitosis, algunos esfe-rocitos. No eritroblastos. Test de Coombs débilmente positivo.

Día 20.° (12-9-66): hematíes: 3.320.000; Hb: 13,5 gr %.

En esta fecha se rebajan los esteroides a 120 mgr de 16-metilprednisolona por día.

Durante esa evolución ha experimentado el en­fermo una gran mejoría clínica. En efecto, ha desaparecido la astenia, mejorado el apetito y el bienestar general. Al tiempo, ha desapa­recido la ictericia y las orinas se han norma­lizado de color. El bazo, al principio muy aumentado, ha desaperecido bajo la arcada cos­tal. El día 24.0 del comienzo de la terapia esteroide es dado de alta para que continúe en casa el tratamiento con dosis más bajas.

CASO 2. 0 .-C. G. R. Historia clínica 18.454. Mujer. 58 años. Soltera. Burgos. Residencia Fuenterrabía.

Hace 5 años, de forma brusca, sensación de gran malestar general, escalofrío y cianosis en labios y lecho ungueal. En pared anterior de tórax le apareció una extensa mancha de ~o­lor azul violáceo que luego permaneció mu­chos días. Con tratamiento a base de sueros cedió el estado colapsa! en que al parecer se hallaba, y quedó bien, aunque desde- enton­ces viene aquejando moderada astenia.

Un año más tarde del comienzo, ictericia de mediana intrnsidad, sin otras molestias, con orinas rojizas y heces más oscuras de lo nor­mal. Ello no le impidió hacer su vida habitual. Le duró mes y medio, cediendo de forma es­pontánea.

Siguió bien, sin otras molestias que las de una litiasis renal ya de antes conocida, hasta hace un año. es decir, a los cuatro del comienzo de su historia. Fue entonces cuando se presenta de nuevo ictericia de comienzo brusco, acom­pañada de náuseas y sensación de peso y ligero dolor en hipocondrio derecho. Le descubrieron una intensa anemia (l.800.000 hematíes) y le dijeron tenía el hígado y bazo engrosados. Fue tratada con hepato y ferroterapia y mejoró paulatinamente en el curso de unos dos meses. No ha vuelto a sufrir nuevos episodios como el descrito, pero se queja de marcada astenia y fácil fatigabilidad, sensación de peso en hipo­condrio derecho y digestión lenta y pesada.

Antecedentes personales y familiares sin inte­rés.

Exploración física

Obesidad proporcionada de grado medio. Acen­tuada palidez de piel y mucosas. Soplo holo­sistólico suave en to<los los focos.

Abdomen se palpa difícilmente por el abun­dante panículo adiposo. Se palpa hígado, du­dosamente, a tres cm bajo arcada costal, des­plazable con las inspiraciones profundas, lige­ramente doloroso. Pulso 88 p.m. T. A. 150/80. Todos los demás extremos de la exploración son normales.

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A11álisis

Hemograma: hematíes: 2.020.000 Hb: 8,3 % V.G.: 1,2 Reticulocitos: 365 % Intensa aniso-poiquilocitosis con microesferocitosis y algún eri­troblasto aislado. Leucocitos: 8.500 (B 1, E 4, C 2, S 68, L 19, M 1). V. de S.: l.ª hora 10, 2.ª hora 40, I. de Katz 15.

Resistencia osmótica marcadamente disminuida. Test de Coombs directo, positivo ( + + + ). Test de Coombs indirecto, negativo. Medulograma: hipercelularidad con fuerte pre-

dominio de la serie roja, con abundantes nidos de eritroblas­tos gigantes de aspecto mega­loblastoide e inversión de la relación uÜeloide/eritroidc.

Bilirrubinemia total 3,2 mgr % . Directa inme­diata 0,3 mgr. Directa retardada 0,3. Indirecta 2,4.

Orina, normal. Transaminasas normales. Proteinograma: proteínas total~s 6,30 gr %

prealbúmina 0,07 albúmina 3,44 alfa-1 0,22 &lfa-2 0,53 beta-1 0,68 beta-2 0,30 gamma 1,06

Pruebas hepáticas de labilidad proteica, norma­les.

Juicio c/í11ico En virtud de los diversos hallazgos tanto mor­fológicos, bioquímicos, como inmunológicos concluíamos en el diagnóstico de an:mia he­molítica autoinmune idiopática por anticuerpos incompletos "calientes''. A la enferma, que no pudo permanecer ingre­sada en nuestra Clínica, se le recomendó un tratamiento con dosis intensas, masivas, de corticosteroides, además de la correspondiente terapia hematológica tradicional. Estamos' pen­dientes de la verificación de nuevos controles.

COMENTARIOS

El caso l.º corresponde a un joven cuya historia comienza de forma aguda con sintomatología inespecífica a la que des-

pués se suma una moderada disnea, pali­dez, lipotimias y leve ictericia que en el curso de pocos días sufren marcada acen­tuación, excepto la ictericia que persiste leve.

El estudio morfológico y bioquímico coin­ciden en el diagnóstico de síndrome ané­mico hemolítico grave. El estudio sero­lógico pone de manifiesto, la existencia de autoanticuerpos incompletos fijos y circulantes de tipo "caliente" "no espe­cíficos".

Dada la ausencia de signos de otra en­fermedad coincidimos en el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune idio­pática por anticuerpos calientes.

La evolución ulterior significa la espec· tacular respuesta al uso de d9sis muy al­tas de glucocorticoides (16- 'metilpredni­solona, 160 mgr por día), puesto que en el curso de muy pocos días se eleva no­tablemente la cifra de hematíes y desapa­rece la sintomatología subjetiva. Una transfusión de 300 c. c. fue soportada al principio sin incidentes. Los últimos con­troles (no recogidos en el trabajo) mues­tran incluso una completa normalización de los valores hemáticos. En la actuali­dad se persiste en una medicación con­corde de sostenimiento.

Se trata, pues, de un caso agudo idiopá­tico con evolución sumamente favorable. La expectante observación del futuro nos enseñará si es una curación completa o sólo una remisión pasajera.

El caso 2.º es más bien una forma cró­nica que presentó hace 5 años un comien­

.·zo agudo que remitió con una medicación, ·al párecer, inespecífica. Un año más tarde hay un brote de ictericia de mediana in­tensidad con orinas rojizas y heces oscu­ras, que interpretamos como un nuevo brote de su enfermedad. Cuatro años des­pués del inicio padece de nuevo ictericia y entonces le fue descubierta una intensa anemia de 1,8 millones con hepato y es-

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plenomegalia. Desde esa fecha viene con astenia, fácil fatigabilidad y marcada pa­lidez.

En el estudio que nosotros hacemos se descubre una intensa anemia bien tole­rada, con síndrome bioquímico de hiper­hemolisis. Serológicamente ponemos de manifiesto autoanticuerpos calientes in­completos fijos, pero no libres en el suero.

En virtud de los hallazgos citados con­cluimos en el diagnóstico de anemia he­molítica autoinmune idiopática por au­toanticuerpos calientes "no específicos", de forma crónica con brotes agudos de hiperhemolisis y moderada ictericia. Lla­ma, pues, la atención la evolución sola­pada y lo bien tolerado, relativamente, que es el síndrome anémico -por demás intenso- que padece la enferma.

CONCLUSIONES

1. Las anemias hemolíticas autoinmu­nes no son, evidentemente, procesos raros. Dentro de ellas las más fre­cuente·S, abstracción hecha de las sin­tomáticas o secundarias, son las pro­vocadas por autoanticuerpos "calien­tes".

2. La clínica puede ser muy variada. Desde los casos sobreagudos hasta las formas crónicas apenas aparentes, caben las más diversas gradaciones.

3. El diagnóstico debe basarse primero en el reconocimiento del síndrome hemolítico en razón de los rasgos morfológicos y bioquímicos que le caracterizan. La confirmación de su estirpe inmunitaria viene determinada por los estudios serológicos, entre los cuales destaca el test de la antiglobu­lina, tanto directo como indirecto, qe Coombs. La tipificación serológica de especificidad, a menudo imposible, puede ser de gran interés terapéutico.

4. El tiatamiento más eficaz lo consti­tuyen, sin duda, los glucocorticoides a altas dosis, aún a riesgo de las complicaciones bien conocidas de la terapia esteroide. La esplenectomia, de resultados imprevisibles, sólo debe usarse tras haberse probado la inefi­cacia de los primeros. Los citostáti­cos, en combinación con los cortisó­nicos, pueden asimismo ser de utili­dad. Las transfusiones deben adop­tarse únicamente en casos graves y en combinación con esteroides.

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