ENFERMEDAD HEMOLITICA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL (EHP)PERINATAL (EHP)

““Incompatibilidad Grupos Incompatibilidad Grupos Sanguíneos y Embarazo”Sanguíneos y Embarazo”

La EHP es la expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno.

Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal

1939 Landsteiner y Weiner inyectaron en cobayos con eritrocitos de mono rhesus. El anticuerpo aislado (globulina anti-Rh) se uso mas tarde para pruebas de aglutinación (test de Coombs)

1940 Levine y Stetson describieron anticuerpos presentes en una mujer con mortinatos

1939 Levine demostró relación causal entre anticuerpos anti- Rh en mujeres Rh (-) negativas con enfermedad hemolítica neonatal.

1945 Coombs describió técnica de identificación anticuerpos anti-D en sangre materna

1945 Wallerstein inició exsanguíneo transfusión

1956 Bevis y Liley propusieron medición de bilirrubina en

líquido amniótico (curva).

1963 Liley realiza transfusión intraperitoneal

1968 FDA aprueba uso de inmunoglobulinas anti D.

Condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto

Provocada por incompatibilidad sanguínea materno-fetal

Ocurre por el pasaje transplacentario de anticuerpos específicos contra la membrana eritrocitaria fetal hemólisis fetalhemólisis fetal

Datos epidemiológicos (Rh)Datos epidemiológicos (Rh)

• 5% son parejas incompatibles

• 10.6/1000 partos (USA): EHP

• Inmunización <1% primer embarazo

• 16% inmunización en cada parto (sin profilaxis)

• 1.8% inmunización en cada parto (con profilaxis)

• 0.14% inmunización con profilaxis a las 28 semanas y

post parto.

• 2% inmunización post aborto (4-5% en aborto provocado)

• Gen Rh expresado 6ª semana de gestación.

• Serie alelomórfica (seis sitios fijos en cada cromosoma)

• C c D d E e

• 45% Rh (+) homocigotos (DD).

• 66% incompatibilidad ABO

• 33% incompatibilidad Rh

• 2% incompatibilidad otros antígenos

Mucho menos frecuente que el sistema Rh y

el sistema ABO, encontramos:

Sistema Kell Sistema Duffy Sistema Kidd Sistema MN Sistema Lutheran Sistema Diego

Otros antígenos eritrocitarios inmunogénicosOtros antígenos eritrocitarios inmunogénicos

Factores que condicionan Isoinmunización

• Antecedente transfusión incompatible.

• Grupo sanguíneo cónyuge (y cigocidad).

• Paridad (n° de embarazos)

• Uso inmunoprofilaxis parto anterior.

• Compatibilidad ABO feto-materna

• Respuesta individual (materna)

•Comportamiento de la placenta

Son 4 requisitos:Son 4 requisitos:

Incompatibilidad del sistema Rh-Hr Hemorragia transplacentaria

fetomaterna Capacidad inmunogénica del antígeno

D Reactividad del sistema inmuno-

competente materno

Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada.

Presencia concomitante de incompatibilidad ABO

Existe un tercio de la población Rh (-) que está genéticamente determinado a no responder al antígeno.

Placenta previa Desprendimiento placentario Operación cesárea Alumbramiento manual Aborto Embarazo extrauterino Biopsia de vellosidades coriales Amniocentesis Cordocentesis

Procedimientos

Genética (C, c, D, d, E, e) Factor D: con mayor poder antigénico. Rh (+) y Rh(-) Si la madre se clasifica como Rh(-)

Du(+), considerar como Rh(+). Concepto de Rh (-) sensibilizada. Estadísticas

Curso benigno generalmente. Razones que explicarían benignidad. Estos casos se dan casi exclusivamente

cuando la madre es del grupo O y el hijo pertenece al grupo A o B.

Ac anti Rh (IgG)Ac anti Rh (IgG)

FetoFeto

Hemolisis fetal Hemolisis fetal HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia

AnemiaAnemia

HipoxemiaHipoxemia Aumento eritropoyesis extramedularAumento eritropoyesis extramedular

Anoxia tisularAnoxia tisular

Falla cardiacaFalla cardiaca

Hiperplasia SRE y focos hematopoyeticos

Hiperplasia SRE y focos hematopoyeticosMuerte

tisularMuerte tisular

HemorragiaHemorragiaHepatomegaliaHepatomegalia EritroblastemiaEritroblastemia

Insuficiencia hepaticaInsuficiencia hepatica

H T portalH T portal

Disminucion perfusion pl.Disminucion perfusion pl.

HipoproteinemiaHipoproteinemiaIctericiaHemorragiaedema

IctericiaHemorragiaedema HIDROPSHIDROPS

Edema vellositarioEdema vellositario

PatogeniaPatogenia

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

• Aborto.

• Muerte fetal (hídrops).

• Hídrops neonatal (75% sobrevida).

• Enf. Hemolítica neonatal (94% sobrevida).

• Kernicterus (20%) Letalidad 80%.

• Anemia neonatal no regenerativa.

• Necesidad de transfusión del RN.

• 5-10 veces sordera neurosensorial.

Síntomas:Síntomas: Ictericia de

desarrollo rápido o lento

Ictericia prolongada Hipotonía Retardo motor y

mental PHA

1.- Hidropesía fetal:

“Hidrops Fetal” Anemia I. Cardiaca fetal Hepatomegalia Distress respiratorio Equímosis o

Púrpura

Bilirrubina: Sustancia lipofílica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albúmina.

Descopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias cerebrales.

NEUROTOXICIDAD

“KERNICTERUS”

2.- 2.- KernícterKernícterus:us:

Kernícterus:Kernícterus:

1. Temprano1. Temprano:: Bilirrubina sobre

18 mg/ml. Ictericia extrema. Reflejo de moro

ausente (alarma) Succión

deficiente letargo

KernícterusKernícterus

2. Intermedio Llanto de tono alto Espalda arqueada con cuello hiperextendido

(hacia atrás (opistótono)). Fontanela abultada convulsiones

KernícterusKernícterus 3. Tardío (sd. neurológico

completo): Pérdida de la audición

de alta intensidad Retardo mental Rigidez muscular Problemas del habla Convulsiones Trastornos del

movimiento

Control Prenatal Gestante Rh (-)Control Prenatal Gestante Rh (-)

• Clasificación grupo sanguíneo universal

• Clasificación grupo sanguíneo del cónyuge

• Historia obstétrica y perinatal

• Test Coombs indirecto (TCI): mensual

• Inmunoprofilaxis 28 semanas

• Inmunoprofilaxis según requerimiento (*)

• Clasificación grupo sanguíneo del recién nacido

• Test de Coombs directo (TCD) del recién nacido

• Inmunoprofilaxis post parto

(*) Inmunoprofilaxis Adicional en:

• Síntomas de aborto

• ¿Huevo anembrionado?

• Raspado instrumental

• Embarazo ectópico

• Maniobras invasivas (amniocentesis y otras)

• Metrorragia del embarazo

• Traumatismo abdominal

• Parto instrumental (cesárea, extracción placenta)

Inmunoprofilaxis en Sensibilización RhInmunoprofilaxis en Sensibilización Rh

• Inmunización pasiva

• Anticuerpos policlonales (suero voluntarias Rh (-) inmunizadas)

• Dosis estándar 300 microgramos IM post parto (98% protección)

• Dosis adicionales (28 semanas embarazo-eventos especiales)

• Máxima transfusión feto materna: parto-alumbramiento

Manejo gestante Rh (-) Manejo gestante Rh (-) sensibilizadasensibilizada

• Referir nivel terciario según título TCI ( >1/16-1/32)

• TCI mensual

• Evaluación ecográfica periódica (signos: anemia-hemólisis)

• Velocimetría doppler Art. Cerebral Media (Coombs >1/16)

• Técnicas invasivas tamizaje (amniocentesis Coombs >1/16)

• Técnicas invasivas diagnósticas-terapéuticas (cordocentesis)

• Interrupción embarazo de acuerdo a cordocentesis:

•32-34 semanas anemia severa-hídrops (curva Liley)

•37 semanas anemia moderada o sin compromiso

1.- Prueba de Coombs.

2.- Amniocentesis: Pierde valor predictivo cuando:

Hay PHA Hay meconio o sangre en L.A. Edad gestacional <24 sem.

3.-Velocimetría Doppler de la arteria cerebral media

4.- Cordocentésis 5.- Evaluación U.S.

Manejo de pacte. Rh (-) sensibilizadaManejo de pacte. Rh (-) sensibilizada

Curva espectrofotométrica líquido amnióticoCurva espectrofotométrica líquido amnióticoEspectrofotometría Espectrofotometría

y hemoglobina y hemoglobina fetal: fetal:

““CURVA DE CURVA DE LILEY”LILEY”

Zona A: Zona A: corresponde a feto Rh (-) o Rh (+) con enfermedad hemolítica leve.

Zona B1 Zona B1 (baja): : feto Rh(+) con enfermedad hemolítica leve o moderada.

Zona B2 Zona B2 (alta):: feto Rh (+) con enfermedad hemolítica moderada a grave.

Zona C:Zona C: feto Rh(+) con enfermedad hemolítica grave.

Velocimetría doppler Art.Cerebral Media (ACM)Velocimetría doppler Art.Cerebral Media (ACM)

Objetivos: Objetivos: 1.- Disminuir niveles de Ac circulantes

en sangre materna. 2.- Corregir Anemia Fetal.

Inmunosupresores

Plasmaféresis

Corticoides

Ig e.v.

Transfusión Intrauterina:Transfusión Intrauterina: Transfusión Intraperitoneal Transfusión Intravascular

(Cordocentésis)

Indicaciones de cordocentésisIndicaciones de cordocentésis

• Espectrofotometría de la en zona B alta y zona Czona B alta y zona C

• Velocimetría ACM >1.5 múltiplos de la media (MoM)

• Hidrops fetal

• EHP con anticuerpos irregulares

• Discordancia entre títulos anticuerpos y espectrofotometría

• Espectrofotometría no confiable

Complicaciones de la cordocentésisComplicaciones de la cordocentésis

• Óbito: 1%

• Infección

• Sangrado genital

• Bradicardia fetal

• RPM

• Incremento de isoinmunización

•Alfa talasemia

• Deficiencias enzimáticas eritrocitarias

• Hemorragia feto materna

• Infección parvovirus B-19

• Transfusión feto-fetal (gemelos monocoriónicos)

• Leucemia congénita

Resumen del Control Prenatal Gestante Rh (-)Resumen del Control Prenatal Gestante Rh (-)

Factores a Considerar: EG, EPF y Madurez Pulmonar Presencia complicaciones maternas y/o fetales Título Ac en gestación actual Espectofotometría LA o Medición velocidad ACM

Vía Parto

Hijo Rh (+) con Coombs directo (-), a las 72 hrs. post parto

Si se omitió administración, realizarla hasta las 4 semanas post parto

Si se presenta: Aborto-amenaza de aborto Embarazo ectópico- mola- amniocentésis Biopsia de v.c- cordocentesis Hemorragia trasplacentaria masiva Metrorragia segunda mitad del embarazo, excepto

si la pareja es Rh (-)

Aplicación Tardía Dosis Inadecuada Sensibilización durante el embarazo Madre erróneamente clasificada No envío de muestras de sangre de cordón Falta de profilaxis en síntoma de aborto, aborto

espontáneo o clandestino Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes

No realizar pruebas predictivas a la madre, a menos que exista historia previa de EHP-ABO

Si RN presenta anemia severa, realizar ET con eritrocitos grupo 0 suspendidos en plasma de grupo AB

Manejo Hydrops Fetal:Manejo Hydrops Fetal:

Evitar Nacimiento Transfusión Intravascular (Cordocentésis)

Pinzar Cordón, y toma de:Pinzar Cordón, y toma de: Grupo ABO, Rh y Coombs directo Bilirrubina directa e indirecta Hb, Hto Proteinograma

TTO:TTO: El objetivo es eliminar Ac, disminuir hemólisis, remover bilirrubina, prevenir Encefalopatía. Fototerapia. Exanguinotrasfusión: con Bb >20mg/dl.

Gracias