anemia hemolítica no inmune
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Ivonne Ortiz Ascención
Anemia hemolítica no inmune
Causas de anemia hemolítica adquirida
Anemia hemolítica traumática
A. Hemólisis por embates en la circulaciónB. Defectos macrovasculares (prótesis)C. Causas microvasculares
1. Púrpura trombótica trombocitopénica/
síndrome hemolítico-urémico
2. Otras causas de alteraciones de la
microcirculación3. Hemólisis
intravascular diseminada
Anemia hemolítica debida a acción tóxica
sobre la membranaA. Anemia hemolítica con eritrocitos espiculadosB. Toxinas exógenas
1. Picaduras de animales o de arañas2. Metales (p.
ej., cobre)3. Compuestos orgánicos
Hemoglobinuria paroxística
nocturna
Anemia hemolítica traumática
Hemólisis por traumatismos en la circulación
Los eritrocitos pueden romperse en fragmentos por acción de los impactos mecánicos que sufren mientras circulan por los vasos sanguíneos; esto provoca constantemente hemólisis intravascular y la aparición casi siempre de fragmentos celulares llamados esquistocitos
Los esquistocitos se reconocen por los bordes puntiagudos que quedan cuando no se reparan de forma defectuosa las roturas de la membrana
Estos traumatismos mecánicos producen hemólisis en tres circunstancias clínicas:
1) cuando los eritrocitos pasan por pequeños vasos situados en la superficie de las prominencias óseas y sufren impactos externos en el curso de la actividad física
2) cuando la sangre atraviesa una zona donde existe un gradiente de presión causado por una válvula cardíaca anormal o una prótesis valvular
3) cuando el depósito de fibrina en la microcirculación les pone en contacto con un obstáculo o barrera física (microvascular) que los fragmenta
Hemoglobinuria de la marcha
(Impactos externos)
Etiología traumática a nivel del talón. Se presenta en relación con ejercicio extenuante como en ciclistas o atletas.
Hemólisis de fragmentación macrovascular
Se presenta en el contexto de anormalidades cardiaca corregidas con prótesis o aun sin corregir, debido a trauma sobre el glóbulo rojo.
Es más frecuente después de implantación de prótesis valvular aórtica. Además de anemia con reticulocitosis y deshidrogenasa láctica alta, se observan eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre. Toda vez que la hemólisis es intravascular, se registran pérdidas crónicas de sangre por la orina con hemosiderinuria y ferritina sérica baja.
Las formas leves y moderadas se tratan con reemplazo de hierro y ácido fólico. En las formas severas es precisa la corrección quirúrgica
Manifestaciones clínicas
En casos graves, la cifra de hemoglobina desciende hasta 50 a 70 g/L con reticulocitosis,
eritrocitos fragmentados en sangre periférica,
descenso en el suero de la haptoglobina
elevación de la deshidrogenasa de lactato (LDH), además de hemoglobinemia y hemoglobinuria.
La pérdida de hierro (con la hemoglobina o la hemosiderina) por la orina puede inducir un déficit de éste. La prueba de Coombs directa rara vez se vuelve positiva.
Tratamiento
El déficit de hierro debe corregirse administrando hierro por vía oral.
La elevación de la hemoglobina que se obtiene permite, a veces, que disminuya el gasto cardíaco y se reduzca con ello la intensidad de la hemólisis.
Si se restringe la actividad física, también se atenúa la hemólisis. Cuando estas medidas fracasan hay que reparar cualquier fuga paravalvular o cambiar la válvula artificial.
Causas microvasculares de hemólisis traumática
Si se depositan microtrombos de fibrina y plaquetas en las arteriolas, los eritrocitos pueden quedar atrapados en esa malla y romperse en trozos por las fuerzas de cizallamiento.
Alteraciones de la pared vascular(Anemia hemolítica microangiopática)
Procesos como la hipertensión maligna, la eclampsia (síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas altas, plaquetas bajas [hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets, HELLP]), el rechazo de un trasplante renal, el cáncer diseminado, los hemangiomas o la coagulación intravascular diseminada (disseminated intravascular coagulation, DIC) pueden provocar hemólisis traumática
En algunos pacientes se observa a veces trombocitopenia intensa.
Lo mejor es que el tratamiento se dirija en cada caso a la enfermedad primaria. Así, neutralizando el rechazo de un injerto renal, tratando la hipertensión maligna y la eclampsia, controlando un cáncer, etc., se puede interrumpir el proceso hemolítico.
No está clara la importancia relativa de la alteración vascular primaria ni del depósito de fibrina como agentes causantes de la hemólisis.
Púrpura trombótica trombocitopénica
Este proceso se caracteriza por lesiones arteriolares de diversos órganos que contienen trombos plaquetarios y provocan trombocitopenia y anemia hemolítica debida a la fragmentación de los eritrocitos
Síndrome hemolítico-urémico
• Este proceso es parecido a la PTT y se caracteriza por las mismas lesiones arteriolares, que pueden quedar confinadas al riñón, y unos datos de laboratorio similares
Coagulación intravascular diseminada
Cuando el sistema de la coagulación se activa indebidamente en el plasma, la acumulación consecutiva de fibrina en los pequeños vasos puede provocar la fragmentación de los eritrocitos en la microcirculación.
Esto ocurre aproximadamente en 25% de los pacientes con DIC. La intensidad de la hemólisis es mucho menor en la DIC que en la TTP o en el síndrome hemolítico-urémico, y la anemia con reticulocitosis y eritrocitos nucleados es verdaderamente rara.
Anemia hemolítica debida a acción tóxica sobre la
membrana
babebiosis
paludismoParasitan directamente a eritrocitos
bartonelosis
Clostridium welchii elabora una fosfolipasa que es capaz de escindir la unión fosforil de la lecitina, lo que va seguido de lisis de los eritrocitos humanos. Asimismo, es frecuente observar una hemólisis leve y transitoria acompañando a la bacteriemia causada por otros microorganismos, como neumococos, estafilococos y E. coli.
El proceso provocado por la mordedura de una serpiente cobra es una hemólisis moderada vinculada a esferocitosis.
Las picaduras de arañas, en particular la de la araña reclusa parda, producen hemólisis intravascular aguda vinculada a esferocitosis y fragmentos de complemento sobre el eritrocito. El proceso hemolítico persiste desde unos días hasta una semana.
El cobre hemoliza directamente los eritrocitos. Se ha observado hemólisis después de exponer a un individuo a las sales de cobre
En la enfermedad de Wilson se producen episodios transitorios de hemólisis
Las personas que han sufrido quemaduras extensas muestran esferocitosis acusada, así como hemoglobinemia y, a veces, hemoglobinuria.
Anemia con eritrocitos espiculados (acantocitos)Se observa anemia hemolítica con formas
extrañas de los eritrocitos en un 5% de los pacientes que padecen una enfermedad hepatocelular grave, por lo común una cirrosis de Laennec avanzada.
Manifestaciones clínicas
La anemia es más intensa de la que se observa en la cirrosis no complicada.
Siempre hay esplenomegalia y es más pronunciada que en los cirróticos sin este tipo de anemia.
Los eritrocitos tienen forma irregular y presentan múltiples espículas, y en la sangre periférica se encuentra por lo común un pequeño número de fragmentos eritrocitarios de forma abigarrada
Patogenia La membrana superficial del acantocito
contiene 50 a 70% de colesterol en exceso, pero su contenido de fosfolípidos totales es normal.
La presencia de una cantidad de colesterol que guarda proporción con el fosfolípido disminuye la fluidez de la membrana y la flexibilidad (capacidad de deformación) de la célula.
Los eritrocitos rígidos, con abundante colesterol, no pasan por el sistema de filtración del bazo y el problema se complica por la esplenomegalia congestiva en la cirrosis.
En cambio, en las hepatopatías es más común observar eritrocitos en "diana", que poseen colesterol y fosfolípidos en exceso.
Diagnóstico
En la anemia por acantocitos hay hemólisis intensa y existen eritrocitos con una forma anormal típica.
Los eritrocitos espiculados o acantocitos deben distinguirse de los eritrocitos crenados, festoneados regularmente (equinocitos).
Estos últimos son un artificio frecuente en partes de los frotis sanguíneos y también aparecen en los pacientes con uremia (eritrocitos en rueda dentada o espinosos)
Tratamiento
Se ha publicado que la esplenectomía impide el "acondicionamiento" de los eritrocitos anómalos en el bazo y su destrucción prematura.
Pero la esplenectomía conlleva un alto riesgo en los pacientes con hepatopatías graves complicadas con hipertensión portal y trastornos de la coagulación, por lo que debe reservarse para pacientes concretos con riesgos quirúrgicos relativamente escasos y en los que la hemólisis es el principal problema clínico.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Hay tres manifestaciones de la hemoglobinuria paroxística nocturna (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) que son habituales:
anemia hemolítica, trombosis venosa hematopoyesis insuficiente.
Los eritrocitos son normocrómicos y normocíticos, salvo que aparezca un déficit de hierro debido a las pérdidas prolongadas de éste por la orina.
A menudo se encuentra hemosiderinuria.
La hemólisis es causada por anormalidades de los eritrocitos, que culminan en sensibilidad a la acción hemolítica del complemento, razón por la cual se manifiesta cuando este último se activa, como en casos de infección.
La granulocitopenia y la trombocitopenia son frecuentes y reflejan deficiencias de la hematopoyesis.
La vida de la plaqueta es normal.
La activación del complemento estimula de manera indirecta la agregación plaquetaria y la hipercoagulabilidad; este hecho podría explicar la tendencia a la trombosis que se observa en la hemoglobinuria paroxística nocturna
Las trombosis venosas son una complicación importante que afecta en torno a 40% de los pacientes europeos en un momento u otro; son menos frecuentes en asiáticos.
Los pacientes con PNH pueden atravesar períodos de aplasia que duran de semanas a años.
También se observan casos de PNH vinculados a otros procesos de las células madre, como mielofibrosis, y (rara vez) a otros trastornos mielodisplásicos y mieloproliferativos.
Patogenia
La HPN es una enfermedad clonal adquirida que sobreviene en una sola célula madre anormal y que surge a causa de una mutación somática inactivadora de un gen del cromosoma X (pig-A), que es importante para la síntesis de la molécula de engarce de glucosil-fosfatidil-inositol (glycosylphosphatidylinositol, GPI).
Este engarce es necesario para que varias proteínas puedan fijarse a la superficie de la membrana, y su ausencia parcial o completa impide la presencia de dichas proteínas; hasta la fecha, se ha descubierto que los eritrocitos de los pacientes con PNH carecen de 20 proteínas aproximadamente.
Dos de ellas son las proteínas de defensa que pertenecen al complemento, CD55 (factor de aceleración del "deterioro" [decay accelerating factor, DAF] en PNH), y CD59, que bloquea la activación del complemento en la superficie celular.
La ausencia de ambas explica la sensibilidad de los eritrocitos a la lisis por complemento, y la tendencia de las plaquetas a desencadenar anormalmente la coagulación.
Diagnóstico
La prueba más sensible y específica es la medición, por citometría de flujo, de la ausencia de las proteínas ligadas al GPI en los eritrocitos y los granulocitos (es decir, CD59, DAF).
Tratamiento
Las transfusiones son útiles para suprimir la producción de eritrocitos por la médula ósea durante los episodios de hemoglobinuria continua.
Se prefiere utilizar eritrocitos lavados en lugar de sangre entera para evitar la exacerbación del proceso hemolítico.
*Andrógenos consigue una elevación de la cantidad de hemoglobina.
Los glucocorticoides también reducen la intensidad de la hemólisis, pero deben darse en dosis moderadas (15 a 30 mg de prednisona) y en días alternos.
Es frecuente la sideropenia a menudo, después de administrar hierro se produce una exacerbación de la hemólisis debida a la formación de un gran número de eritrocitos jóvenes, muchos de los cuales son sensibles al complemento.
Este problema puede reducirse al mínimo administrando prednisona (60 mg/día) o inhibiendo la médula ósea con transfusiones.
Pacientes con trombosis de gran magnitud deberá recibir por lo menos warfarina a largo plazo.
Para tratar la hipoplasia medular se suele usar globulina antitimocito (dosis total de 150 mg/kg en cuatro a 10 días)
En los pacientes con hipoplasia o con trombosis que tienen un donante apropiado (un hermano compatible), en
particular si son jóvenes, debe plantearse el trasplante de médula ósea desde el comienzo de la enfermedad.
Los programas habituales de acondicionamiento son suficientes para erradicar el clon anormal.
