ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI). APROXIMACIÓN DE UN CASO CLÍNICO.

Sofía Jaramillo 1, Yesenia Lenis 2 1,2 Estudiantes De Medicina Veterinaria Y Zootecnia De La Universidad De Caldas

anasojaramillo@gmail.com , yesenialenis@hotmail.com

Resumen

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es la causa más común de la disminución de tiempo de vida de los eritrocitos en caninos. Esta reducción se da básicamente por mecanismos inmunológicos e incremento de la hemólisis, que en condiciones normales es de 1 %. La AHAI es un ejemplo típico de una reacción autoinmune tipo II donde las células son destruidas ya sea por la cascada del complemento o por la producción de anticuerpos. Los anticuerpos pueden estar dirigidos contra eritrocitos normales (primaria o idiopática) o contra eritrocitos que han sido antigénicamente alterados a través de la interacción con las causas secundarias. La mayoría de los signos clínicos son debidos a la anemia grave y a los efectos de la hipoxia sobre los tejidos, y pueden variar entre agudos y crónicos e incluyen anorexia, vómitos, diarreas, letargo, debilidad, ictericia, malestar abdominal, o un cambio en el color de la orina. Todos los animales afectados presentan anemias y, sobre todo, una fuerte respuesta regenerativa. Los pacientes con AHAI típicamente pueden presentar una leucocitosis marcada y con frecuencia tienen una desviación a la izquierda con cambios tóxicos en los neutrófilos. La detección de policromasia con autoaglutinación y esferocitosis en perros con enfermedad aguda es casi patognomónica de la AHAI. Los glucocorticoides sigue siendo el tratamiento más adecuado y tienden a causar disminución en la afinidad de las inmunoglobulinas hacia la membrana de los glóbulos rojos. En el presente artículo se discute un caso de un paciente canino, macho, de raza Pomerania, 3 años y 6 meses de edad que ingresa a la Clínica Veterinaria el Poblado con la misma sintomatología expuesta en la literatura reportada, pudiendo realizar una aproximación diagnostica de la enfermedad.

Palabras Claves: Anemia, Hemolítica, Autoinmune, Eritrocitos, Ictericia, Perros.

ABSTRACT

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is the most common cause of decreased life time of erythrocytes in canines. This reduction takes place mainly by immunological mechanisms and increased hemolysis, which normally is 1%. AIHA is a typical example of a type II autoimmune reaction in which the cells are destroyed either by the complement cascade, or antibody production. The antibodies may be directed against normal erythrocytes (primary or idiopathic) or against erythrocytes that have been antigenically altered through interaction with secondary causes. Most clinical signs are due to severe anemia and the effects of hypoxia on tissues, and may vary between acute and chronic and include anorexia, vomiting, diarrhea, lethargy, weakness, jaundice, abdominal discomfort, or a change in the color of urine. All affected animals presented anemia and, above all, a strong regenerative response. AIHA patients typically can have a marked leukocytosis and often have a left shift with toxic changes in neutrophils. Detecting to autoagglutination and spherocytosis polychromasia in dogs with acute disease is almost pathognomonic of AIHA. Glucocorticoids remains the most appropriate treatment and tends to cause decrease in affinity of the immunoglobulins to the membrane of red blood cells. This article discusses a case of a canine patient, a male Pomeranian breed, 3 years and 6 months of age entering Clínica Veterinaria el Poblado with the same symptoms reported in the literature exposed and can be approximated diagnosed disease.

Key Words: Anemia, Hemolytic, Autoinmune, Erythrocytes, Jaundice, Dogs

Introducción

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es el resultado de la reducción de la vida del eritrocito y la causa más común de la disminución del número de eritrocitos en caninos. Esta reducción se da básicamente por mecanismos inmunológicos y incremento de la hemólisis, que en condiciones normales es de 1 %. La AHAI es un ejemplo típico de una reacción autoinmune tipo II dónde las células son destruidas ya sea por la cascada del complemento o por la producción de anticuerpos. Cuando los glóbulos rojos se unen a una molécula de IgG, estos son fagocitados por los macrófagos quienes poseen múltiples receptores para fragmentos de esta molécula. Estos macrófagos se encuentran en el bazo por lo que el resultado de esta reacción y de la eritrofagocitosis es una esplenomegalia en la mayoría de los casos. Los mecanismos fisiopatológicos de la destrucción en sí son diferentes dependiendo del anticuerpo o inmunoglobulina implicada, que puede ser IgG o IgM, causando hemólisis, extra o intravascular, respectivamente.(Mccullough, 2003)

Los anticuerpos pueden estar dirigidos contra eritrocitos normales (primaria o idiopática) o contra eritrocitos que han sido antigénicamente alterados a través de la interacción con las causas secundarias. Algunos estudios describen diferentes causas secundarias de AHAI en pacientes caninos y felinos tales como causas infecciosas (parásitos, virus, rickettsias, hongos, bacterias), neoplásicas, por medicamentos, intoxicaciones, envenenamiento y transfusiones de sangre. Según (Barker Et al., 1992), la presentación de la AHAI primaria en perros es común en hembras esterilizadas de mediana edad. Otros estudios sin embargo, no han demostrado una diferencia significativa entre la incidencia de la enfermedad dependiente del sexo. La media de edad de 2 a 7 años es la más afectada. (Day, 1999)

La mayoría de los signos clínicos de la enfermedad son debidos a la anemia grave y a los efectos de la hipoxia sobre los tejidos, y pueden variar entre agudos y crónicos e incluyen anorexia, vómitos, diarreas, letargo, debilidad, ictericia, malestar abdominal, o un cambio en el color de la orina, que en casos de hemólisis intravascular se puede hallar de un color vinoso muy intenso. Aún así, una historia detallada sigue siendo una pieza fundamental para un diagnóstico preciso de esta enfermedad.

Los pacientes con AHAI comúnmente presentan anemia regenerativa con policromasia caracterizada por anisocitosis y reculositosis. Sin embargo, puede pasar un tiempo de 2 a 5 días antes de una respuesta regenerativa que se pueda detectar en plasma. Esta anemia también puede ser no regenerativa en los casos en que las inmunoglobulinas y el complemento ataquen los precursores de eritrocitos en la médula ósea.(Mawr, 1963)

Todos los animales afectados presentan anemias y, sobre todo, una fuerte regeneración. Los valores del hematocrito pueden variar mucho, pero suelen haber valores medios del 15% y extremos de 5% a 35%. En cuanto a la bioquímica sanguínea, podemos encontrar un aumento de enzimas hepáticas debido principalmente a la hipoxia en varios tejidos como hígado, intestino y bazo; también podemos apreciar un aumento de la fosfatasa alcalina debido a la excesiva producción de bilis por la bilirrubina circulante que necesita ser conjugada para su eliminación. Los pacientes con AHAI típicamente pueden presentar una leucocitosis marcada y con frecuencia tienen una desviación a la izquierda con cambios tóxicos en los neutrófilos. La detección de policromasia con autoaglutinación y esferocitosis en perros con enfermedad aguda es casi patognomónico de la AHAI.(Cota & Bobadilla, 2000)

La base para el tratamiento de AHAI sigue siendo el uso de corticoesteroides (prednisolona, prednisona, dexametasona y metilprednisolona). Los glucocorticoides tienden a causar disminución en la afinidad de las inmunoglobulinas hacia la membrana de los glóbulos rojos. No existe evidencia exacta que demuestre los beneficios en el uso prednisona durante el tratamiento con dexametasona; sin embargo, la prednisona puede ser preferible si el paciente puede recibir medicación oral. La dosis de la terapia de acetato de prednisona o prednisolona varía de 1 a 2 mg / kg administrados dos veces al día por vía oral. La dosis de dexametasona en la literatura veterinaria es de 0,5 a 1,0 mg / kg una vez al día. Normalmente la prednisona a una dosis de 2 mg / kg por vía oral dos veces al día se continúa durante 2 semanas o hasta que el hematocrito se estabilice o crezca.(Barker et al., 1992). La estabilización del hematocrito a menudo tarda de 3 a 14 días y la disminución de la dosis del corticoide debe hacerse lentamente después de esta estabilización. La dosis de prednisona puede disminuir aproximadamente el 25% cada 2 a 4 semanas. El hematocrito debe ser revisado dos veces por semana. (Buetens, 2003 citado por King & Ness, 2005)

Caso Clínico

A la Clínica Veterinaria El Poblado ingresa paciente canino, macho, de raza Pomerania y 3 años 6 meses de edad, con estado vacunal y antiparasitario vigente por remisión de otra clínica. Se reporta que desde hace dos días se notó desanimado, orinó muy amarillo, presentó varios episodios de vómito de cantidad abundante, un episodio de diarrea y un episodio convulsivo. Además, notaron que se desplazaba arrastrando los miembros posteriores. Dentro de la remisión también reportan la realización de estudios ultrasonográficos en los cuales se observó una marcada dilatación de las estructuras vasculares intrahepáticas. En vesícula biliar se observan dos imágenes del mismo órgano con presencia de sedimento en amabas estructuras. El resto de órganos abdominales no presentaron alteraciones.

En la Clínica Veterinaria El Poblado se realizó el examen clínico correspondiente en el que se encontró un paciente letárgico, con pupilas reactivas a la luz, ictericia generalizada marcada, taquicardia, taquipnea, auscultación cardiopulmonar sin sonidos anormales y palpación abdominal sin dolor evidente. No tenía signos de deshidratación y los ganglios linfáticos se palpaban de tamaño y consistencia normal. El peso inicial fue de 5.15 kg y presentó una temperatura rectal dentro de los rangos normales. Durante el periodo de hospitalización del paciente se manejó una fluidoterapia con NaCl al 0.9% a razón de 60 ml/kg/día, además de que se le instaló una sonda nasal para aporte de oxígeno y una sonda urinaria.

Al inicio de la hospitalización el paciente fue conectado a un equipo multiparámetros que marcó una SPO2 entre 90 a 94% y una frecuencia cardiaca promedio de 157 LPM. En la medición de glicemia se encontró 64 mg/dl.

El tratamiento durante la hospitalización comprendió medicamentos como protectores hepáticos (Metadoxil ® 15 mg/Kg/IV BID, Ursacol ® 15 mg/Kg/PO BID, Silimarina 3 mg/Kg/PO BID), inhibidores de histamina H2 (Ranitidina 2 mg/Kg/SC BID), antiheméticos (Ondansetrón 0.5 mg/Kg/ IV BID), analgésicos (Tramadol 3mg/Kg/IV TID), y antibioterapia (Oxitetraciclina 10 mg/Kg/IV BID). Todo lo anterior como tratamiento inespecífico a la enfermedad.

Durante la mayoría de la hospitalización se evidenció un paciente decaído y adinámico. Al principio presentaba episodios de vómito acompañados de taquipnea compensatoria la mayoría de las veces. Además, se evidenció una orina oscura con hematuria compatible con un proceso de hemólisis.

Se realiza hemograma más extendido para diagnóstico de hemoparásitos (Imagen 1), además de la medición en sangre de ALT, AST, FA, albumina y urea (Imagen 2) encontrándose anemia regenerativa, macrocitosis corpúsculos de Jolly, macroplaquetas y leucositosis al extendido. En la pruebas de estructura hepática y función renal se encontraron algunos valores alterados.

Imagen 1. Hemograma completo más extendido para diagnóstico de hemoparásitos.

Imagen 2. Químicas sanguíneas: albumina, fosfatasa alcalina, ALT, AST y urea.

Con base al resultado anterior se realizó una transfusión sanguínea de urgencia, donde se preparó al paciente con premedicación inmunosupresora

(dexametasona 0.25 mg/kg y difenhidramina clorhidrato 2mg/kg). Inicialmente se pasaron 144 ml de sangre programados para infundir en 4 horas a razón de 36 ml /hora por medio de bomba de infusión. Durante el procedimiento el paciente fue monitorizado cada 5 minutos y mantenido con oxigenoterapia sin observar alteración fisiológica alguna. Después de una hora de transfusión el paciente no presentó reacción anafiláctica. Se anexó al tratamiento farmacológico de hospitalización dexametasona a dosis de 1 mg/kg/IV BID.

Durante las 3 horas posteriores a la transfusión el paciente presentó 3 episodios de vómito amarillo oscuro espumoso. Se suspendió temporalmente el suministro de medicación oral hasta restablecer esta vía.El paciente empezó a mostrar mejoría diez horas posteriores a la transfusión y se notó de mejor ánimo e incluso se incorporó, sin embargo, siguió inapetente. La orina continuó siendo de color naranja oscuro sin sedimentaciones. Posteriormente el paciente consumó alimento y recibió cubos de hielo. 24 horas después de la transfusión sanguínea se tomó muestra de sangre para hemograma de control y extendido para diagnóstico de hemoparásitos el cual arrojó mejoría en el hematocrito (7.68% a 15.6%). En el extendido sanguíneo se evidencia poiquilocitosis, aglutinación de hematíes, macrocitosis e hipocromía.

Imagen 3. Hemograma completo.

Al comparar los resultados de los hemogramas se decide realizar una segunda transfusión sanguínea, la cual no se realizó porque los propietarios no la autorizaron, por la misma razón se decidió aumentar la dosis de dexametasona a 2 mg/kg BID por 3 días, además de iniciar tratamiento con Complejo B. En los dos días posteriores se evidenció orina más clara, las mucosas no se encontraban tan ictéricas y se notó mejor ánimo del paciente aunque con jadeo constante. Consume alimento con gusto y sin episodios de vómito.

Se tomó muestra de sangre para hemograma de control 3 días después de la transfusión sanguínea el cual arrojó como resultados un hematocrito de 11.5%. En el extendido se observaron inclusiones en células sanguíneas compatibles con Erlichia por lo cual se decidió suministrar dipropionato de imidocarb 1.2 mg/kg/SC, acompañado de Atropina 0.025 mg/Kg/Sc para disminuir los posibles efectos que acompañan la medicación iniciada.

El mismo día se evidenció edema en el escroto con presencia de petequias y dolor a la palpación abdominal. A pesar de continuar con el suministro de dexametasona por dos días más el paciente decayó nuevamente presentando respiración superficial con auscultación pulmonar limpia. Dejó de consumir alimento, volviendo a presentar un cuadro ictérico.

Se realiza nuevamente hemograma de control. La muestra sangre se evidencia muy diluida y de aspecto claro. Los resultados arrojaron un hematocrito de 11.5%, poiquilocitosis, macrocitosis, corpusculos de jolly+++, eritroblastos 6%, y un extendido para hemoparasitos negativo.

Imagen 4. Hemograma completo.

El paciente continúa con edema en miembros posteriores y a nivel testicular, por lo cual se decidió disminuir la infusión de NaCl 0.9 % a 40 ml/kg/día. El paciente no toleró el retiro del soporte de oxigeno por lo cual continuó con el mismo permanentemente. El paciente comenzó a presentar marcado distrés respiratorio, mucosas muy pálidas, pupilas midriáticas. A la auscultación se perciben estertores en ambos hemitórax. Pasados 5 minutos entró en paro respiratorio expulsando abundante esputo rosado por boca y nariz. Después de ser intubado continua

expulsando gran cantidad de este, no responde a las maniobras de reanimación y fallece.

Discusión

Para el caso de Apolo es muy importante resaltar que aunque existen algunos métodos para determinar la presencia de anticuerpos hemaglutinantes en los procesos de anemia hemolítica que podrían ser útiles para determinar la causa primaria, secundaria o idiopática, estos no siempre son confiables y requieren de un entrenamiento profesional para su interpretación (Barker et al., 1993). Al mismo tiempo la correlación entre los niveles de proteínas plasmáticas como las globulinas, respecto a conteos de glóbulos rojos disminuidos pueden estar presentes en la mayoría de los casos de anemia hemolítica autoinmune, pudiendo ser indicadores más diagnósticos aunque no tan específicos( Barker et al., 1992). No obstante, la determinación diagnostica del caso clínico se basará en la asociación de múltiples pruebas diagnósticas que no son tan específicas, pero cobran relevancia clínica.

Para entender más el caso de Apolo Según Bennet,1981 citado por Mccullough, 2003 esta enfermedad se define como una forma en la cual el sistema de reconocimiento natural de todas las células (sistema inmune) se vuelve intolerante a las mismas, para el caso particular a los glóbulos rojos que por lo general llevan a la lisis de los mismos ya sea por destrucción directa o eliminación de la circulación sistémica (Gershwin, 2010). La determinación de la causa cobra menos relevancia al momento de evaluar cualquier paciente con enfermedad hemolítica autoinmune, ya que lo que realmente cobra relevancia es la estabilización del paciente de manera inicial como se realizó en este caso.

Es de resaltar para el caso de Apolo que la AIHA surge del desarrollo de anticuerpos IgG o IgM dirigida contra la membrana de glóbulos rojos o la fijación de un sistema inmunológico eficiente denominado como complemento (Figura 1). El grado de lisis de células rojas de la sangre depende del tipo y la cantidad de anticuerpos que se unen a los glóbulos rojos y la participación de la fijación del complemento. Es por ello, que el uso de agentes inmunosupresores como los corticoides, (dexametasona 0.5 a 1 mg/kg según Mccullough, 2003) como última tendencia farmacológica puede ser útil para disminuir esta afinidad antígeno anticuerpo. la inclusión de tratamiento farmacológico con prednisolona ayuda a disminuir la producción de factores pro inflamatorios como la inteleukina 1 y 6 (iL 1- iL6) necesarias para la función y reconocimiento de los linfocitos T, llegando a combinarse en un tratamiento aditivo para el tratamiento de la enfermedad (Goggs Et al., 2012). Aunque poco usado en las clínicas, el uso de los antimetabilitos como otra vía para la inmunosupresión pueden ser útiles aunque depende si en

los extendidos se reporta la evidencia de aglutinación en placa (Rentko, 2000 citado por King & Ness, 2005). Para el caso de Apolo el uso de corticoides ayudó a disminuir la severidad de la enfermedad, por lo cual es de reconocer el papel de esta clase de compuestos respecto a la agudeza de la enfermedad.

Figura 1. Representación esquemática de la patogénesis de la anemia hemolítica autoinmune (AHAI). La AHAI involucra la destrucción de eritrocitos por medio de la acción de anticuerpos y el complemento. Los fagocitos del bazo, el hígado, o médula ósea remueven de la circulación los eritrocitos marcados y destruidos por los anticuerpos y el complemento; la formación de esferocitos puede ocurrir durante este proceso de hemolisis extravascular. Al mismo tiempo la destrucción de los eritrocitos por parte de los anticuerpos y el complemento resulta en la activación y formación del “complejo de ataque de membrana” del complemento lo que resulta en una hemolisis intravascular.

Para el caso de Apolo la signología citada por muchos autores corresponden al periodo inicial de la enfermedad, al examen clínico durante todo el periodo de hospitalización se encontraron signos de anemia severa y aguda como letargo, anorexia, palidez extrema de las mucosas y dolor abdominal debido al excesivo trabajo de órganos como el bazo y el hígado para poder compensar la eritrofagocitosis. Es por ello, que las pruebas de integridad hepática se encontraban en niveles superiores a los de referencia. En cuanto a la taquipnea, pudo haber sido una respuesta compensatoria a la hipoxia generada por la

hemolisis severa que padecía el animal y que en un momento dado no fue suficiente para poder estabilizar el cuadro(Gershwin, 2010).

El soporte con oxígeno y las transfusiones sanguíneas son recomendadas en los casos estrictamente necesarios, siendo el último caso el de más cuidado debido a los riegos que se tiene en cuenta (Shirey , 2002 citado por King & Ness, 2005). En cuanto al soporte de oxigeno hay que resaltar que este debe ser permanente para el animal debido a la cantidad mínima en el conteo de glóbulos rojos lo cual hace que el animal compense esta necesidad aumentando su frecuencia respiratoria. Este aporte de oxigeno ayuda a que el animal no esté en un estado de hipoxia. Lo anterior explica la importancia que tuvo el soporte de oxigeno constante que se le aportó al paciente en la Clínica Veterinaria el Poblado para evitar que la saturación de oxigeno disminuyera a valores que comprometieran la vida del paciente. (King & Ness, 2005)

En el caso clínico de Apolo se puede evidenciar que en la mayoría de los hemogramas (imágenes 1, 3, 4) estaba presente una respuesta regenerativa que podría dar indicios a un proceso agudo como hemoparásitos, hemorragias o un proceso autoinmune en proceso. Para descartar causas tóxicas o medicamentosas, hay que mencionar que en la historia del paciente se reporta que nunca tuvo contacto con el medio externo por lo cual se pueden excluir algunas causas que puedan ser correlacionadas con la signología del paciente, no obstante el tratamiento médico inicial no especifico abordó la antiobioterapia con oxitetraciclina como tratamiento de soporte para una posible infección intracelular de hemoparásitos (Erlichia, Anaplasma, Babesia) que nunca fue descartada dentro de los diagnósticos diferenciales.

Si bien se sabe que en la mayoría de los casos de anemia hemolítica la hipoxia severa que sufre el animal hace que fallen algunos mecanismos fisiológicos que intervienen en la hemostasia del mismo. El periodo de hipoxia persistente hace que se produzca una pérdida de la permeabilidad vascular en el síndrome inflamatorio de respuesta sistémica que por lo general induce la migración exagerada de glóbulos rojos y líquidos a los tejidos. Se genera así un cuadro de coagulación intravascular diseminada, que conlleva a su vez a un consumo exagerado de plaquetas induciendo signos clínicos propios como petequias, equimosis y sufusiones antemortem y posmortem, siendo para el caso de Apolo la presencia de petequias escrotales poco antes de su fallecimiento. Al mismo tiempo, la permeabilidad aumentada de los vasos sanguíneos también permite el paso de agentes nocivos como bacterias a gran parte de los tejidos lo que conlleva a un cuadro pro inflamatorio sistémico no compensado y llevando a una falla multiorgánica que termina por lo general con la muerte del paciente. En este caso específico se resalta que la anemia seguía siendo muy marcada y que el

aporte de oxigeno no fue suficiente para compensar la hipoxia generada por esta condición. El paciente mostraba una signología muy compatible con la ya descrita donde se evidenciaba una marcada retención de líquidos y petequias lo que puede indicar un inicio en el cambio de permeabilidad del endotelio llevando a la exagerada respuesta inflamatoria, sepsis y un edema pulmonar severo que terminó con su fallecimiento.

Conclusión

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es una de las causas más comunes de la anemia en los animales pequeños. Aunque el tratamiento puede ser gratificante, muchos pacientes no responden adecuadamente a los glucocorticoides como agentes únicos y requieren tratamiento inmunosupresor adicional. Algunos pacientes pueden sucumbir a la anemia aguda grave y mueren dentro de las primeras semanas de tratamiento, incluso si sobreviven, las recaídas pueden ocurrir.

BIBLIOGRAFIA

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