CASO CLINICOTERAPÉUTICO

MARIA ANGELICA PALENCIA BOADARESIDENTE MEDICINA INTERNA

SEBASTIAN MONTENEGRORESIDENTE DE CUIDADO INTENSIVO

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

IDENTIFICACION

• 51añosEdad:

• MasculinoSexo:

• Tocancipa/CundinamarcaProcedencia:

• Cesante, recluido hasta hace 3 meses, previamente conductorOcupación:

MOTIVO DE CONSULTA

“ Paro cardiorespiratorio”

ENFERMEDAD ACTUAL• Inicio del cuadro: 27/04/2015 • Ingreso a CUS: 04/07/2014• Ingreso HUS: 03/05/2015 • Cuadro clinico de 5 dias: – Dolor abdominal de predominio en hipocondrio

derecho– Emesis de contenido alimentario#10– Fiebre no cuantificada– Cefalea occipital de intensidad 9/10 de un dia

Evolución extra institucional- Hemoglobina 6,9, hiperbilirrubinemia indirecta y ecografia abdominal con esplenomegalia leve.

Dolor torácico opresivo atipico descartan IAM (troponina y EKG)realizan seguimiento de hemograma con hemoglobina de 3.4

Hematologia: Crisis hemolítica, se beneficia de inicio de pulsos de metilprednisolona (2 pulsos) e indican transfusion de 4 ugre.

Evolución extrainstitucionalPrevio a transfusion paro cardiorespiratorio ritmo AESP maniobras avanzadas de reanimacion, 1 dosis de adrenalina tras 10 minutos recuperación a ritmo sinusal, con requerimiento de soporte vasopresor y ventilatorio

Pese a incompatibilidad de glóbulos rojos transfusión 4 ugre, por no convenio es remitido a la institucion.

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS

• Hepatitis c diagnosticada hace 30 años, sin claridad de modo de transmisión, anemia autoinmune de anticuerpos calientes diagnosticada hace un año aparentemente con pobre adherencia tratamiento y pobre autocuidado

Tóxicos

• Tabaquismo medio paquete dia desde hace 30 años, consumo de alcohol de manera ocasional, consumo de cannabis ocasional.

ANTECEDENTES

FARMACOLOGI

COS

• Uso de acetaminofen según dolor, ASA 100 mg/dia, Uso de corticoide suspendido hace 3 años

Epidemiologicos

• Recluido en centro penitenciario hasta 2014

REVISION POR SISTEMAS

• Constitucionales: astenia, adinamia• Cardiopulmonar: disnea mrc 2• Gastrointestinal: lo referido en enfermedad

actual • Genitourinario: orina colurica 8x4 no disuria.

Paraclínicos Extrainstitucionales04/05/2015:• Hemograma: leucos: 9,280, neut:75,6,

linf:19,1, Hb:6,9, HTO:20,8,VCM:107,9, HCM,:36, ADE:11,6, PQTAS:265,000

• PCR:15,4; amilasa: 7 2,4, bt:10.6, blb d:0,93, bun: 23,3, creat:1,02, fosfatasa alcalina:48,1

• potasio:3,9, magnesio:1,48, sodio:135,6• Coombs directo fraccionado positivo igg,

reticulocitos:1,08,ldh:481, glucemia: 120, pt: 13,5, INR: 1,29 Ecoografia Abdominal: Esplenomegalia leve, estudio normal.

06/05/2015: Albumina:3,02 gr/dl, BUN:

58,3, creatinina:2,8, potasio: 4,11, sodio 145,5,

TGO:749, TGP:545,9.

Ingreso CUS

• Paciente acoplado a ventilación mecánica, RASS -5, sin soporte vasopresor o inotropico

• Ventilacion mécanica modo CPAP • Sedacion con midazolam + fentanyl• Segunda dosis de metilprednisolona

administrada previamente en HUS.

Conjuntivas hipocrómicas, escleras ictericas, mucosa oral seca, cuello movil, no masas ni adenopatias palpables

EXAMEN FISICO

RsIs presentes, blando, impresiona dolor a la palpacion del hipocondrio derecho

SIGNOS VITALESFC: 130 LPM, FR: 20, TA: 141/97, SAPO2:94, T: 38.6Soporte ventilatorio modo CPAP: PEEP 8, PPICO:20, VM:16,9, FIO2: 35

Regulares condiciones generales, Bajo efectos de sedacion RASS-2

Impresión diagnóstica

1. 1. Estado postreanimacion2. Paro cardiaco con ritmo de actividad electrica sin

pulso3. Choque de origen a determinar4. Anemia hemolitica autoinmune – crisis de hemolisis5. Antecedente de hepatitis c.

Falla renal aguda6. Sindrome febril en estudio

Paraclínicos

Paraclínicos

Paraclínicos

Paraclínicos

Paraclínicos

Radi

ogra

fía d

e tó

rax

Diagnósticos de trabajo

• Falla hepatica cronica agudizada • Hepatitis c activa• Hipertension portal

Cirrosis hepatica Child Pugh:C, MELD 30• Pancreatitis Aguda APACHE II: 31 – mortalidad 73,3• Estado post reanimacion

Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable (actividad electrica sin pulso)

Problemas

• Riesgo de falla hepatica fulminante – Higado de choque• Respuesta inflamatoria sistemica • Disfuncion Organica Multiple• Crisis Hemolitica• Coagulopatia• Hiperbilirrubinemia • Oligoanuria

Evolución

Anemia hemolitica autoinmune de

anticuerpos calientes activa Pulsos de metilprednisolona

por 5 D

Lesion renal aguda aki 3 Terapia de reemplazo renal

Sindrome coronario agudo descartado

Sospecha de HVDA EVDA: Varices

esofagicas grado I, gastritis antral.

Taquicardia ventricular no sostenida cardiovertida

farmacologicamente

Evolución Clínica

MODS : compromiso hematologico (anemia –

trombocitopenia y. Leucocitosis), renal,

hepatico (hiperbilirrubinemia mixta

predominio dcto– prolongacion de tiempo

de coagulacion, cerebral) plasmaferesis

- Pancreatitis-

Neurología: Encefalopatía

hipoxico isquémica, estado

postreanimación, yanemia hemolítica

severa, lesión hemorragica

trombocitopenia?.Pronóstico

neurológico desfavorable aunque reservado y sujeto a

la evolución considerando la

edad.

Se suspenden terapias de soporte

Fallece

Diagnóstico final

• Hepatitis C crónica• Cirrosis hepática de origen viral

descompensada CHILD PUGH C, MELD 42 – Sindrome hepatorrenal tipo I– Insuficiencia hepática crónica agudizada– Hiperamonemia

• Anemia hemólitica autoinmune de Acs Calientes secundaria

• Encefalopatia de origen multifactorial – Hipoxico isquémica –¿Hemorrágica?– Hepatica– Renal

• Síndrome ictérico • Ictericia nuclear (Kernicterus) del adulto

• Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable (actividad electrica sin pulso)

• Taquicardia ventricular no sostenida cardiovertida farmacologicamente

• Síndrome coronario agudo descartado• Pancreatitis aguda Apache II: 13. SOFA: 14

riesgo mortalidad mayor al 90%• Falla renal Aguda AKI III

Problemas

• Falla hepática aguda• Respuesta inflamatoria sistemica no modulada• Leucocitosis Persistente - Fiebre Sostenida• Disfuncion Organica Multiple• Coagulacion Intravascular Diseminada• Crisis Hemolitica

Problemas

• Inmunosupresión Celular Y Humoral Secundaria A Uso De Corticoides

• Riesgo Nutricional• Hiperazoemia• Hiperbilirrubinemia Severa Persistente• Requerimiento de TRR continua +

plasmaféresis

DISCUSION

Hepatitis C• Flavivirus.• Simetría icosaédrica, envoltura

lipídica con espigas.• ARN de cadena simple con polaridad

positiva.• -Trasmisión parenteral y en escasas

ocasiones sexual• Causa más frecuente de transplante

en países desarrollado

Epidemiologia• Mundialmente 130 y 150 millones de

personas • 34- 45% - infección crónica -

desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado.

• Entre 300.000 y 500.000 personas mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C.

• Acceso a Dx y tto es muy limitado. • El tratamiento antivírico logra buenos

resultados en el 50-90% de los casos.

Epidemiologia• 15-45% eliminacion del virus espontáneamente

6 meses.• 55-85% infección crónica 15-30% cirrosis

hepática en un plazo de 20 años.• Prevalente en todo el mundo. – Regiones más afectadas son Asia central y oriental y el

norte de África.

• > incidencia poblaciones de alto riesgo• Existen numerosas cepas (o genotipos) del VHC, cuya

distribución varía en cada región.

Epidemiologia

Historia natural de la enfermedad

Signos y sintomas

• Período de incubación de la hepatitis C dos semanas a seis meses.

• Tras la infección inicial80% de las personas no presentan ningún síntoma

Signos y sintomas

Fase crónica: Manifestaciones extrahepaticas frecuentes.Cirrosis

Diagnóstico

• Infección aguda generalmente asintomáticadiagnóstico precoz es muy infrecuente.

• Infección crónica con el VHC puede permanecer sin diagnóstico grave daño hepático.

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnostico

Ac HCV:Indica contacto previo con el virus.

Prueba de elección para el screening.

Inmunoblot: Se utiliza como test confirmatorio del cribado. Las pruebas indeterminadas deben

ser repetidad sobre nueva muestra y si

persiste el resultado, realizar pruebas genéticas (PCR).

PCR cuantitativa: alat especificidad

Ag del core:Se han desarrollado técnicas

para detectar en el mismo ensayo Ag y Ac

Diagnóstico

• Genotipado: Se analizan determinadas secuencias del VHC.

• Genotipos responden de manera diferente al tratamiento con medicamentos para el VHC, como interferón y ribavirina

Anemia Hemolítica.

Sindrome poco comun

Destrucción y/o remoción de GR de la circulación antes

de que completen t ½: 120días

Conjunto de patologias

Fisopatologia

Intravascular

Destrucción del glóbulo rojo dentro de la

circulación liberación del contenido celular en

el plasma

Extravascular

Remocion y destrucción de los glóbulos rojos

con alteraciones en la membrana celular

Insuficiencia hepatica Aguda Grave

• Síndrome infrecuente, de inicio y curso muchas veces rápidamente progresivos, que suele afectar a personas jóvenes.

• Se produce por el fracaso de las funciones vitales hepáticas y se caracteriza por la aparición de encefalopatía hepática y coagulopatía grave (descenso de la actividad de protrombina por debajo del 50%).

Insuficiencia hepática Aguda Grave

• IHAG debe aparecer en los primeros tres meses desde el comienzo de los síntomas.

• Causas más frecuentes son las relacionadas con el VHB y las debidas a reacciones por hipersensibilidad o idiosincrasia a fármacos.

• En aproximadamente un tercio de los casos no se logra identificar la causa

MANEJO

• METILPREDNISOLONA 500 MG IV• Pulsos con esteroides• La terapia de pulso se refiere a la infusión

continua de altas dosis de la medicación, definida arbitrariamente como el tratamiento con más de 250 mg de prednisona o su equivalente por día, para uno o más días

• Bolos diarios dados por 3 días

MANEJO

• Propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras • Los efectos no genómicos no son mediados por inducción o

represión de genes; se observan se- gundos después de la administración de grandes dosis de glucocorticoides (pulsos)

• Los pulsos de metilprednisolona actúan a nivel de la inhibición del ingreso de calcio y sodio a través de la membrana celular ; así se interfiere con la activación de los linfocitos

MANEJO

• Los efectos incluyen la regulación a la baja en la activación de las células inmunes y la producción de citoquinas proinflamatorias, que conduce a reducción de la expresión de moléculas de adhesión y la reducción de movimiento de neutrófilos en sitios de inflamación.

MANEJO

• CONTRAINDICACIONES

• Las infecciones sistémicas, incluyendo sepsis por hongos y la hipertensión no controlada son contraindicaciones para inicio de la terapia con esteroides pulso

• La terapia es también contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a esteroides.

MANEJO

MANEJO 2DA LINEA

• La esplenectomía y rituximab son los únicos tratamientos de segunda línea con una eficacia a corto plazo probada

• Esplenectomía se recomienda a todos los pacientes sin contraindicaciones como la mejor terapia de segunda línea . La eficacia a corto plazo es alta

• Después de la esplenectomía se puede esperar una remisión completa o parcial en dos tercios de pacientes con un rango de 38% a 82%, dependiendo del porcentaje de casos

MANEJO 2 DA LINEA

• Otros riesgos a largo plazo son un mayor riesgo de venoso tromboembolismo y en muy pequeño porcentaje de hipertensión pulmonar

• Todas las medidas se deben tomar para prevenir complicaciones : la vacunación contra el neumococo preoperatoria, meningococos, y haemophilus y la vacunación de los neumococos deben ser repetida cada 5 años.

• Es el único tratamiento que puede proporcionar la libertad de tratamiento en un número considerable de pacientes por más de 2 años y posiblemente curar en aproximadamente el 20%.

MANEJO 2 DA LINEA

• Rituximab• Anticuerpo anti-CD20• El régimen estándar es 375 mg / m2 en el día

1, 8, 15, 22 para 4 dosis• Los pacientes tratados con esteroides antes de

iniciar la terapia con rituximab deben continuar con esteroides hasta observar los primeros signos de respuesta a rituximab

MANEJO 2 DA LINEA

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML)

La terapia tiene se repite cada 1 a 3 años, y esto puede aumentar el riesgo de infecciones

Contraindicaciones relativas y/o absolutas para esplenectomía

MANEJO 3 DA LINEA

Inmunosupresores

La dosificación de la azatioprina es difícil debido a la estrecha ventana terapéutica, hipersensibilidad debido a defectos genéticos, y la interacción con otros fármacos.

La ciclofosfamida tiene un potencial mutagénico sustancial en los tratamientos a largo plazo

ULTIMO RECURSO

• Altas dosis de ciclofosfamida se han utilizado como tratamiento para los pacientes seleccionados como altamente refractarios.

• Ciclos de ciclofosfamida (50 mg / kg / d durante 4 días)

• Alemtuzumab ha sido eficaz en algunos pacientes, pero la toxicidad es alta

PLASMAFERESIS

PLASMAFERESIS

PLASMAFERESIS• TPE puede retirar complejos inmunes patógenos, componentes del

complemento activados y autoanticuerpos circulantes. TPE se utiliza típicamente en pacientes con hemólisis aguda grave que no responden a transfusión de glóbulos rojos

• TPE es generalmente temporal, dependiendo de las características y la tasa de producción del autoanticuerpo y por lo tanto debe ser combinado con terapia inmunosupresora concomitante

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

• 1. Los pacientes con ALF deben ser hospitalizados y monitoreados con frecuencia, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos (III).

• 2. Ponerse en contacto con un centro de trasplantes y los planes para transferir pacientes apropiados con ALF deben iniciarse temprano en el proceso de evaluación (III).

• 3. La etiología exacta de ALF debe buscarse para guiar futuras

decisiones de gestión (III).

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

• Los pacientes con ALF representan un grupo heterogéneo

• Características clínicas consistentes: la pérdida aguda de función Hepatocelular, la respuesta inflamatoria sistémica, y el fracaso del sistema de múltiples órganos

ENCEFALOPATIA

ENCEFALOPATIA

COAGULOPATIA

INFECCION

HEMODINAMIA E INSUFICIENCIA RENAL

ASPECTOS METABOLICOS

PRONOSTICO

TRANSPLANTE

GRACIAS