análisis clínico morfológico de la glomérulonefritis...

VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esNefropatología

Alejandro S. Ruiz MéndezCarmen Garrido ArceLissette Ruiz JorgeMilagros Hernández Fndez.(*)José Andres Ores Viego(*)Claudia Roche AlbernasNoel Ernesto Pedraza Alonso

Servicio de Anatomía Patológica(*) Servicio de NefrologíaHospital Universitario"Arnaldo Milián Castro"Villa Clara, Cuba.

Correspondencia:Hospital Universitario"Arnaldo Milián Castro"C/ de Nuevo Hospital entreCircunvalación y Doble Vía. SantaClara. Villa Clara, Cuba.

E-mail: [email protected]

Análisis clínico morfológico de la Glomérulonefritiscon semilunas

La Glomerulonefritis con Semilunas (GC) corresponde a un grupo de enti-dades que tienen como denominador común, la formación de crecientes osemilunar y se manifiestan por un deterioro progresivo y rápido de la funciónrenal. Se hace un análisis de 26 casos de GC diagnosticados enel Hospital"Arnaldo Milián Castro" desde Enero de 1992 hasta Abril del 2006 basadoen los aspectos clínicos como edad, sexo, cuadro clínico, tipo según me-canismo patogénico, así como el análisis morfológico de la creciente con-sistente en: por ciento y tipo de creciente, el estatus del resto del penachoglomerular, rotura de la cápsula de Bowman, distribución dela creciente, in-flamación periglomerular y la evolución. Se encontró una mayor frecuenciaen el grupo de edades entre 46 hasta 60 años así como en el sexo mascu-lino, con un predominio de la tipo II y dentro de esta la Glomerulonefritispostinfecciosa. La evolución fue similar en todos los tiposexistiendo de for-ma general una elevada mortalidad. Se encontró además que los casos quepresentaron evolución desfavorable mostraron crecientescircunferencialese infiltrado inflamatorio intersticial extenso.

Palabras clave:glomerulonefritis; semilunas

INTRODUCCIÓN

La Glomerulonefritis Crecéntica (GC) corresponde a ungrupo heterogéneo de entidades, las que tienen en comúnla presencia de semilunas o crecientes, con o sin aumen-to de la celularidad del penacho glomerular. Se manifies-ta por un deterioro progresivo y rápido de la función re-nal a lo que se denomina Glomerulonefritis rápidamenteprogresiva, términos que han sido usados indistintamen-te.

La GC es la expresión máxima del daño inflamatorioglomerular, cuyo elemento morfológico distintivo es larotura de la membrana basal, lo que puede ser visto almicroscopio óptico y electrónico y es lo que permite alos mediadores de la inflamación escapar al espacio deBowman y provocar la proliferación epitelial y la madu-ración de los macrófagos lo que resulta en la formaciónde la creciente (1,2). Esta debe tener un grosor hasta dedos capas de células epiteliales e inflamatorias y puedeevolucionar a un estadio fibrocelular y fibroso (2-4). Enlas Fig. 1-3 apreciamos la rotura de la membrana basalglomerular en una fase temprana de desarrollo de unaGC.

Se clasifican en:

- Tipo I (GC antimembrana basal glomerular)- Tipo II (GC mediada por complejos inmunes)- Tipo III (Pauciinmune, asociada a los ANCA)

Es importante destacar que muchas GC, en particular lasde tipo I y tipo II se corresponden a vasculitis sistémicasde vasos de pequeño calibre. (5)

En este trabajo se analizan 26 casos diagnosticados en elHospital "Arnaldo Milián Castro", y se hace énfasis enel tipo, aspectos morfológicos del tejido renal, supervi-vencia, causas de muerte y evolución.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio retrospectivo donde la muestra co-rresponde a 26 pacientes con diagnóstico de Glomeru-lonefritis crecéntica mediante biopsia renal percutánea oautopsias en un período de 15 años en el Hospital Uni-versitario "Arnaldo Milián Castro" de Villa Clara.

Los casos se agruparon según:- Edad

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- Sexo- Tipo de Glomerulonefritis crecéntica- Distribución Glomerulonefritis crecéntica según: edad,sexo, supervivencia, causas de muerte y evolución.

Con los datos obtenidos en este estudio, se confecciona-ron tablas que facilitaron el análisis de los resultados.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Del total de 26 pacientes analizados el 57.7 % corres-pondió al sexo masculino y el 42.3 % al femenino cuyasedades variaron entre los 13 y 86 años, destacándose unpredominio en el grupo etáreo comprendido entre 46 y60 años para un 34.6 %. (Tabla Nro. Nro. 1)

Tabla Nro. 1. Distribución de pacientes con GC segúnsexo y edad.

La distribución de los pacientes según tipo de GC semuestra en la Tabla Nro. 2 donde se evidenció una ma-yor incidencia de la tipo II con un 38.5 %. La GC tipo Irepresenta del 10 al 20 %, con dos picos de frecuencia,el primero entre la 2da y 3ra década, predomina en hom-bres, el segundo entre la 6ta y 7ma década predomina enmujeres y es más frecuente la toma limitada al riñón(5-8). En nuestro estudio esta representó el 19.2 % con unpico de frecuencia en la cuarta y quinta décadas de lavida con ligero predominio en el sexo femenino (TablasNro. 3 y 4).

La tipo II es la más frecuente en la edad pediátrica lo queestá en relación con una mayor frecuencia en esa edadde la Glomerulonefritis postinfecciosa pero en nuestramuestra constituyó el 38.5 % (Fig.4-7); con un com-portamiento de frecuencia uniforme en todos los gru-pos de edades analizados; predominó el sexo masculino,

otras causas de GC tipo II lo fueron la Glomerulonefritismembrano proliferativa (Fig.8-10) y la observada en elcurso de la Crioglobulinemia. (9)

La Tipo III es la forma más frecuente de GC en particu-lar en edades avanzadas y no existe preferencia por sexopero sí por la piel blanca en comparación con la no blan-ca (10,11). En la muestra estudiada representó el 30.8 %de los casos con ligero incremento de su frecuencia entrela quinta y sexta décadas así como en el sexo masculino.Los casos se distribuyeron con 4 en el curso de la Po-liangitis Microscópica y 4 en el curso de Enfermedad deVon Wegener, en esta última aunque no es un elementopatognomónico se observaron crecientes de tipo granu-lomatoso las cuales se extendían al intersticio renal (Fig.11-15)

Tabla Nro. 2. Tipificación de las GC

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Tabla Nro. 3. Distribución de pacientes con GC segúnedad y tipo.

Tabla Nro. 4. Distribución de pacientes con GC segúnsexo y tipo.

Se pudo conocer la evolución de 23 (88.5 %) pacientes(Tabla Nro. 5), donde se puso en evidencia una morta-lidad del 53.8 % pero con una distribución homogéneapara los distintos tipos; sin embargo en cuanto a la su-pervivencia encontramos que fue mayor para el tipo II ya su vez estos lograron con mayor frecuencia la recupe-ración de la función renal (80 %). (12)

Tabla Nro. 5. Distribución de los tipos de GC según laevolución.

Analizamos a su vez la sobrevida de los 14 fallecidosdespués del episodio agudo y encontramos que 9 corres-pondió a un período menor de un mes (Tabla Nro 6).

Tabla Nro. 6. Distribución de los tipos de GC según eltiempo de sobrevida.

La causa de muerte más frecuente resultó el síndromereno-pulmonar con 5 casos (Tabla Nro. 7), de los cuales4 pertenecieron a la tipo I y uno al tipo III. En las Fig. 16-18 se puede observar la hemorragia reciente y la intensahemosiderosis pulmonar secundaria a capilaritis alveolar(13).

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Tabla Nro. 7. Distribución de los tipos de GC según lacausa de la muerte.

Por otra parte nos interesó caracterizar desde el punto devista morfológico algunos elementos de la creciente y dela inflamación intersticial y relacionarlos con el tipo GCy la evolución de los pacientes. En la Tabla Nro. 8 sedesglosan las variables morfológicas utilizadas:

1. Por ciento de glomérulos afectados (Fig. 19-20)2. Conservación o no del resto del penacho glomerular(Fig. 22)3. Necrosis del penacho (Fig. 23,24)4. Integridad de la cápsula de Bowman (Fig. 25,26)5. Tipos y distribución de la creciente (Fig. 6, 27-31)6. Infiltrado inflamatorio intersticial (Fig. 32,33)

Tabla Nro. 8. Caracterización de la creciente.[NT: No Tipificada]

En la Tabla Nro. 9 se agruparon los casos fallecidos enrelación con las mismas variables morfológicas y resultóllamativo el predomino de crecientes de distribución cir-cunferencial y el infiltrado inflamatorio extenso en estoscasos, lo que correspondió con 72.7 % y 90.9 % respec-tivamente, lo que se expresa en las Tablas 11 y 12.

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Tabla Nro. 9. Característica de la creciente en pacienteslos fallecidos.

En la Tabla Nro 10 se hace una distribución de los pa-cientes vivos según los patrones morfológicos ya seña-lados, pudiendo ver como es menos frecuente la distribu-ción circunferencial de la creciente así como la presenciade un infiltrado inflamatorio intersticial, sin embargo seobservó que el 100 % de los pacientes vivos que evolu-cionaron hacia la IRC presentaron estas características.

Tabla Nro. 10 Características de la crecientes en los pa-cientes vivos.

Tabla Nro. 11. Relación entre la forma de la creciente yla supervivencia.

Tabla Nro. 12. Relación entre el infiltrado inflamatorio yla supervivencia.

CONCLUSIONES

La GC fue mas frecuente en el grupo de edad compren-dido entre 46 y 60años y el sexo que predominó fue elmasculino. El tipo más frecuente resultó el II, en corres-pondencia con una mayor frecuencia de Glomerulone-fritis postinfecciosa. Estos mostraron además una mayorsupervivencia y una mejor recuperación de la funciónrenal.

La mortalidad fue elevada, pero con un comportamien-to homogéneo en los tres tipos de GC. La complicaciónmortal mas frecuente fue el síndrome reno pulmonar.

En cuanto al análisis de las características de la crecien-te, resultó significativa la relación entre la distribucióndeforma circunferencial de las crecientes y la presencia deinfiltrado inflamatorio intersticial extenso con una evolu-ción desfavorable tanto a IRC o la muerte. Sin embargono existió relación directa entre estas características y eltipo de GC.

REFERENCIAS

1. Shimizu M, Kondo S, Urushihara M, Takamatsu M, Kane-moto K, Nagata M, Kagami S. Role of integrin-linked ki-

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2. Odobasic D, Kitching AR, Semple TJ, Holdsworth SR In-ducible co-stimulatory molecule ligand is protective duringthe induction and effector phases of crescentic glomerulo-nephritis. Am Soc

3. Ferro G, Dattolo P, Nigrelli S, Michelassi S, Pizzarelli F.Clinical pathological correlates of renal biopsy in elderlypatients. Clin Nephrol. 2006 Apr; 65(4):243-7.

4. Fischer EG, Lager DJ. Anti-glomerular basement membra-ne glomerulonephritis: a morphologic study of 80 cases. AmJ Clin Pathol. 2006 Mar; 125(3):445-50.

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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Glomerulonefritis crecéntica. Creciente temprana. Técnica de Hematoxilina y eosina.

Figura 2.- Glomerulonefritis crecéntica. Creciente temprana. PAS.

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Figura 3.- Glomerulonefritis crecéntica. Rotura de la membrana basal glomerular. Plata metenamina.

Figura 4.- Glomerulonefritis endocapilar aguda con crecientes exudativas. Plata metenamina.

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Figura 5.- Glomerulonefritis endocapilar aguda con crecientes exudativas. Plata metenamina.

Figura 6.- Glomerulonefritis crecéntica. Crecientes exudativas.Plata metenamina.

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Figura 7.- Glomerulonefritis endocapilar con creciente mixta de células epiteliales e inflamatorias. Plata metenamina.

Figura 8.- Glomerulonefritis membrano proliferativa. Plata metenamina.

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Figura 9.- Glomerulonefritis membrano proliferativa. Plata metenamina.

Figura 10.- Glomerulonefritis membrano proliferativa, la flecha señala la duplicación de la membrana basalglomerular.

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Figura 11.- Crecientes granulomatosas en dos glomérulos, con destrucción de la cápsula de Bowman extensión alintersticio renal. Plata metenamina.

Figura 12.- Crecientes granulomatosas en dos glomérulos, con destrucción de la cápsula de Bowman extensión alintersticio renal.

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Figura 13.- Glomerulonefritis crecéntica, Enfermedad de Von Wegener. Granuloma centrado por una arteriola renal.

Figura 14.- Glomerulonefritis crecéntica. Inflamación granulomatosa periglomerular. Hematoxilina y eosina.

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Figura 15.- Glomerulonefritis crecéntica. Granuloma que involucraa una arteriola renal. Hematoxilina y eosina.

Figura 16.- Parénquima pulmonar con hemorragia reciente y hemosisderosis. Hematoxilina y eosina.

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Figura 19.- Glomerulonefritis crecéntica. Presencia de crecientesen todos los glomérulos. Plata metenamina.

Figura 20.- Glomerulonefritis crecéntica. Extensa participación glomerular e inflamación intersticial. Platametenamina.

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Figura 21.- Glomerulonefritis crecéntica. Extensa participación glomerular e inflamación intersticial. Tricrómica deMasson.

Figura 22.- Glomerulonefritis crecéntica. El penacho glomerular espatológico. Plata metenamina.

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Figura 23.- Glomerulonefritis crecéntica. Ruptura de la membrana basal glomerular, necrosis fibrinoide segmentariadel penacho glomerular. Técnica de plata metenamina de Gomori.

Figura 24.- Glomerulonefritis crecéntica. Lesión temprana en un glomérulo consistente en una necrosis parcial.Hematoxilina y eosina.

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Figura 25.- Glomerulonefritis crecéntica. Cápsula de Bowman íntegra. Crecientes circunferenciales. Platametenamina.

Figura 26.- Glomerulonefritis crecéntica. Rotura de la cápsula de Bowman y extensión de la inflamación alintersticio renal. Plata metenamina.

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Figura 27.- Glomerulonefritis crecéntica. Cápsula de Bowman íntegra. Crecientes circunferenciales. Platametenamina.

Figura 28.- Glomerulonefritis crecéntica. Crecientes circunferenciales. Plata metenamina.

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Figura 29.- Glomerulonefritis crecéntica. Creciente parcial. Plata metenamina.

Figura 30.- Glomerulonefritis crecéntica. Creciente parcial a la izquierda, a la derecha corte tangencial de unglomérulo con creciente. Plata metenamina.

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Figura 31.- Glomerulonefritis crecéntica. Creciente parcial con afectación del polo urinífero glomerular. Platametenamina.

Figura 32.- Glomerulonefritis crecéntica. Infiltrado inflamatorio intersticial extenso. Hematoxilina y eosina.

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Figura 33.- Glomerulonefritis crecéntica. Poca inflamación intersticial. Plata metenamina.

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