hemangiomatosis capilar pulmonar: descripción de un...

VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Patología del pulmón

Ana Pérez CamposBelén Pérez MiesJosé A. Jiménez HeffernanFernando López-Ríos Moreno(*)Francisco J. Martínez Tello (*)

Servicios de Anatomía PatológicaHospital General UniversitarioGuadalajara, España.(*) Hospital 12 de OctubreMadrid, España

Correspondencia:Dra. Ana Pérez CamposC/ Donantes de Sangre s/n19002 Guadalajara, España.

Telf: +34 629 361 484E-mail: [email protected]

Hemangiomatosis capilar pulmonar:Descripción de un caso y revisión de la literatura

ANTECEDENTES: La hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) es una causa poco fre-cuente de hipertensión pulmonar caracterizada por la proliferación de capilares en los tabi-ques alveolares, septos interlobulillares, pleura y tejido conjuntivo perivascular y peribron-quial. Desde su descripción en 1978, el número de casos descritos es menor de 50. CASOCLINICOPATOLOGICO: Varón de 56 años con hipertensión pulmonar clase funcional IV,aceptado para trasplante pulmonar. Sufre un empeoramientode su disnea habitual y unaparada cardiorrespiratoria refractaria al tratamiento, por lo que fallece. Con la sospecha deenfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP), se solicita autopsia, que reveló en los pulmonesuna proliferación parcheada de capilares congestivos revestidos por un endotelio aplanadosin atipia, localizados en las paredes alveolares, septos interlobulillares y tejido conjuntivoperivascular y peribronquial, con mínima afectación arterial. Los vasos venosos mostrabancambios focales similares a los descritos en la EVOP. CONCLUSION: La HCP, general-mente esporádica, afecta a pacientes con un amplio rango de edad, existiendo 2 casos depresentación congénita y un caso familiar con patrón de herencia autosómico recesivo. Clí-nicamente, con frecuencia se confunde con una EVOP o con una hipertensión pulmonarprimaria. El diagnóstico diferencial histológico debe realizarse con dos situaciones que tam-bién asocian intensa congestión capilar pulmonar pero carecen de la proliferación capilarpresente en la HCP: la EVOP, en la que predominan las lesionesvenosas, y la hipertensiónpulmonar congestiva, secundaria a obstrucción al drenaje venoso pulmonar, que cursa conuna mayor afectación arterial y lesiones venosas caracterizadas por hipertrofia de la capamedia y arterialización. A pesar de que algunos autores lo han puesto en duda (por la ausen-cia de expresión inmunohistoquímica de p53 y el bajo índice proliferativo), se ha sugeridoque la HCP se comporta como una neoplasia vascular de bajo grado. A este respecto, se hancomunicado mejorías clínicas con tratamiento antiangiogénico.

Palabras clave:hipertensión pulmonar; hemangiomatosis, enfermedad venooclusiva

INTRODUCTION: Pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH)is a rare cause of pulmonary hyper-tension. It consists of a proliferation of capillary vessels in alveolar walls, interlobular septa, perivas-cular and peribronquial connective tissue and pleura. Since its first description in 1978, less than 50cases have been reported. CLINICOPATHOLOGICAL CASE: A 56-aged man with functional classIV pulmonary hypertension was accepted for lung transplantation. He suffered from a worsening ofhis usual dyspnea and a refractory to treatment cardiorrespiratory arrest causing his death. An autopsystudy was requested, with a clinical suspicion of pulmonaryveno-occlusive disease (PVOD). The mostrelevant finding was a pulmonary proliferation of congestive capillary vessels lined by endothelial cellswithout atypia. They grew in a patchy distribution and were situated in alveolar walls, perivascular andperibronquial connective tissue and interlobular septa. Arterial vessels were minimaly affected. Veinsshowed changes similar to those described in pulmonary veno-occlusive disease. CONCLUSION: PCHis usually sporadic. Only two cases with a congenital presentation and a familial case with an autosomalrecesive inheritance pattern have been reported. It is frequently clinically confused with a PVOD ora primary pulmonary hypertension. The histological differential diagnosis should be made with twoconditions with intense capillary congestion but which lack the capillary proliferation present in PCH.One is PVOD, with a predominance of venous lesions. The otheris congestive pulmonary hypertension,secondary to pulmonary venous drainage obstruction. In this last condition, there are greater arterialdamage and venous lesions characterized by medial hypertrophy and arterialization. It has been sug-gested that PCH behaves like a low grade vascular neoplasm despite some authors have questioned it(because of the lack of p53 expression and slight Ki-67 proliferation index). Clinical improvementshave been achieved with antiangiogenic therapies.

Keywords: pulmonary hypertension, hemangiomatosis, pulmonary veno-occlusive disease

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INTRODUCCIÓN

La hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) es una en-tidad caracterizada por la proliferación de vasos sanguí-neos de tipo capilar, de distribución parcheada, en lasparedes alveolares, septos interlobulillares, pleura y te-jido conjuntivo perivascular y peribronquial (1). Cons-tituye, junto con la enfermedad venooclusiva pulmonar(EVOP), una causa poco frecuente de hipertensión pul-monar (HTP), suponiendo ambas aproximadamente un10 % de los casos (2). Desde su descripción en 1978 porWagenvoort (3) el número de casos descritos no superalos 50.

La manifestación clínica más frecuente es la disnea. Siésta además se acompaña de hemoptisis, derrame pleu-ral, un patrón radiológico intersticial o signos de hiper-tensión postcapilar en el contexto de una HTP primaria,el diagnóstico de HCP o de EVOP debería sospecharse(4).

Su pronóstico es malo, siendo la supervivencia media deaproximadamente 3 años desde la primera manifestaciónclínica (4).

Desde el punto de vista clínico, pronóstico e histopato-lógico, la HCP comparte rasgos comunes con la EVOP,lo cual complica la realización de un diagnóstico preci-so en ambas entidades y ha permitido a algunos autoresestablecer una relación causal entre ellas (2).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 56 años con clínica de hipertensión pulmonarclase funcional IV, en espera de trasplante pulmonar. Su-fre un empeoramiento de su disnea habitual que se com-plica de forma brusca con una parada cardiorrespiratoriarefractaria al tratamiento, por la que fallece.

Se solicita autopsia con la sospecha clínica de enferme-dad venooclusiva.

Los cambios morfológicos más relevantes de la autop-sia consistieron en una proliferación de capilares con-gestivos en ambos pulmones, revestidos por un endote-lio aplanado sin atipia. Se localizaban en las paredes al-veolares (fig. 1), septos interlobulillares (fig. 2) y tejidoconjuntivo perivascular (fig. 3) y peribronquial (fig. 4).Se disponían de forma parcheada, existiendo áreas de te-jido pulmonar conservado entre zonas afectadas (fig. 5).

Su crecimiento determinaba un engrosamiento de los ta-biques alveolares (fig.6), constituyendo focalmente nó-dulos compactos (fig.7). Los vasos venosos de medianotamaño evidenciaban con cierta frecuencia obliteraciónfibrosa similar a la que se describe en la EVOP (fig. 8).La afectación arterial era mínima y consistía en un ligeroengrosamiento de la capa media.

Llamaba la atención la existencia de hemorragia y nu-merosos hemosiderófagos en el interior de los espaciosalveolares (fig. 9) y de focos de reacción granulomato-sa de tipo cuerpo extraño a material negruzco irregularsimilar al que se describe en la llamada “neumoconiosisendógena” asociada a hemorragia crónica de cualquiercausa (fig. 10). En este caso, estos cambios podrían atri-buirse a la tendencia al sangrado que poseen los capilaresproliferados congestivos y de paredes finas.

No se observaron signos de infarto en el miocardio ni detromboembolismo pulmonar.

DISCUSIÓN

La HCP es una causa poco frecuente de HTP que clíni-camente es en general difícil de distinguir de una EVOP,por lo que el diagnóstico requiere un alto índice de sos-pecha clínica y un estudio patológico preciso. El diag-nóstico se establece por biopsia pulmonar, teniendo encuenta la necesidad de un muestreo adecuado por la dis-posición parcheada de las lesiones y recomendándoseen general la biopsia pulmonar abierta por los riesgosde sangrado que conlleva la biopsia transbronquial. Noobstante, gran parte de los casos hasta ahora han sidodiagnosticados tras el trasplante pulmonar o la necrop-sia (4).

Afecta a pacientes con un amplio rango de edad, exis-tiendo 2 casos de presentación congénita (5) y un casofamiliar con patrón de herencia autosómico recesivo (6).

La consideración de la HCP como un proceso neoplásicoha sido un tema debatido. Algunos autores lo han puestoen duda por varias razones. Por un lado, la ausencia deexpresión inmunohistoquímica de p53 y bajo índice pro-liferativo medido con Ki-67 (7). Por otro, la carencia deatipia y la estrecha relación topográfica entre la prolife-ración capilar y las venas ocluidas en algunos casos su-giere que se trata de una proliferación capilar secundariao reactiva más que un proceso neoplásico independiente(2).

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Sin embargo, en el tratamiento de este proceso se hanempleado agentes con efecto antiangiogénico con bue-nos aunque variables resultados. Uno de ellos ha sido elinterferónα-2a, documentándose mejoría clínica y re-gresión histológica tras 30 meses de tratamiento en unniño (8,9). Su mecanismo de acción, aunque no bienentendido, podría estar relacionado con la inhibición invitro de la proliferación y migración de células endote-liales y de factores de crecimiento endotelial. Otro fár-maco empleado es la doxiciclina, que consiguió una re-misión clínica completa en un paciente de 20 años conHCP que asociaba endoteliomatosis atípica, evitando larealización de un trasplante pulmonar. Sus resultados seatribuyen a su efecto inhibidor de la angiogénesis y dela actividad metaloproteinasa de la matriz extracelular(10).

Tras la revisión de 35 casos con el diagnóstico de EVOP(30 casos) y de HCP (5 casos), algunos autores han con-cluido que la HCP representa, en la mayoría de los casos,una respuesta angioproliferativa secundaria a la hiper-tensión pulmonar venosa, más que una entidad separada(2).

Dicha conclusión se ha basado en los rasgos clinicopato-lógicos que comparten ambas entidades y en el hecho deque en la mayoría de los casos revisados existían cam-bios histológicos de los dos procesos (se evidenció pro-liferación capilar en el 73 % de los casos con oclusiónvenosa y oclusión venosa en 4 de los 5 casos de HCP).Este punto de vista se refuerza porque existen casos deHCP que acompañan a otros procesos caracterizados porhipertensión pulmonar venosa (insuficiencia ventricularizquierda secundaria a miocardiopatía hipertrófica (11).

Sin embargo, la EVOP no sería la única causa de HCPporque ésta última se ha observado en asociación contromboembolismo arterial pulmonar (12) y telangiecta-sia hemorrágica hereditaria (13). Además existen casoscon cambios focales de HCP sin HTP asociada (14).

Por tanto, estos autores recomiendan considerar a lasproliferaciones capilares pulmonares que acompañana otros procesos (preferentemente a la EVOP), como“HCP secundaria” o incluso “cambios HCP-like”, limi-tando el término de “HCP primaria” para aquellos casosextremadamente raros de HCP en los que no se reconoceuna enfermedad de base.

REFERENCIAS

1. Travis WD, Colby TV, Koss MN, Rosado-de-ChristensonML, Müller NL, King TE. Pulmonary capillary hemangio-matosis. Chapter 15. In: Non-Neoplastic Disorders of theLower Respiratory Tract. Washington: American Registryof Pathology; 2002; 788-789.

2. Lantuéjoul S, Sheppard MN, Corrin B, et al. PulmonaryVeno-occlusive Disease and Pulmonary Capillary Heman-giomatosis. A Clinicopathologic Study of 35 Cases. Am JSurg Pathol 2006; 30: 850-857.

3. Wagenvoort CA, Beetstra A, Spijker J. Capillary haeman-giomatosis of the lungs. Histopathology 1978; 2: 401-406.

4. Almagro P, Julià J, Sanjaume M, et al. Pulmonary CapillaryHemangiomatosis Associated with Primary Pulmonary Hy-pertension. Report of 2 New Cases and Review of 35 Casesfrom the Literature. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 417-424.

5. Oviedo A, Abramson LP, Worthington R, et al. Congenitalpulmonary capillary hemangiomatosis: Report of two casesand review of the literature. Pediatr Pulmonol 2003; 36 (3):253-256.

6. Langleben D, Heneghan JM, Batten AP, et al. Familial pul-monary capillary hemangiomatosis resulting in primary pul-monary hypertension. Ann Intern Med 1988; 109 (2): 106-109.

7. Bandrés Gimeno R, González-Carrero J, Iglesias B, et al.Pulmonary capillary hemangiomatosis: a rare cause of pul-monary hipertensión. Arch Bronconeumol 2002; 38 (6):291-294.

8. White CW. Treatment of hemangiomatosis with recombi-nant interferon alfa. Semin Hematol 1990; 27 (Suppl 4): 15-22.

9. White CW, Sondheimer HM, Crouch EC, et al. Treatmentof pulmonary hemangiomatosis with recombinant interfe-ron alfa-2a. N Engl J Med 1989; 320: 1197-1200.

10. Ginns LC, Roberts DH, Mark EJ, et al. Pulmonary capillaryhemangiomatosis with atypical endotheliomatosis: success-ful antiangiogenic therapy with doxycycline. Chest 2003;124 (5): 2017- 2022.

11. Jing X, Yokoi T, Nakamura Y, et al. Pulmonary capillary he-mangiomatosis: a unique feature of congestive vasculopathyassociated with hypertrophic cardiomyopathy. Arch PatholLab Med 1998; 122: 94-96.

12. Eltorky MA, Headley AS, Winer-Muram H, et al. Pulmo-nary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologyc re-view. Ann Thorac Surg 1994; 57: 772-776.

13. Varnholt H, Kradin R. Pulmonary capillary hemangioma-tosis arising in hereditary hemorrhagic telangiectasia. HumPathol 2004; 35: 266-268.

14. Havlik DM, Massie LW, Williams LW, et al. Pulmonary ca-pillary hemangiomatosis-like foci. An autopsy study of 8cases. Am J Clin Pathol 2000; 113: 655-662.

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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Los tabiques alveolares contienen más de una hilera de capilares, que muestran congestión y revestimientoendotelial sin atipia (HE, 100X).

Figura 2.- Los capilares proliferan en los septos interlobulillares,asociándose a leve engrosamiento de los mismos(HE, 40X).

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Figura 3.- En el tejido conjuntivo periarterial se observan numerososcapilares congestivos (HE, 40X).

Figura 4.- Proliferación de capilares en el tejido conjuntivo peribronquial (HE, 40X).

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Figura 5.- Areas de tejido pulmonar conservado alternando con zonasque evidencian proliferación de capilares enlos tabiques alveolares (derecha-centro) (HE, 40X).

Figura 6.- La proliferación de capilares determina un neto engrosamiento de las paredes alveolares con respecto a lasáreas más conservadas (HE, 10X).

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Figura 7.- En algunas zonas la proliferación capilar forma cúmulos nodulares que producen un engrosamientoimportante de las paredes alveolares (HE, 100X).

Figura 8.- Los vasos venosos muestran con frecuencia obliteración fibrosa similar a la que se describe en laenfermedad venooclusiva pulmonar (HE, 100X).

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Figura 9.- Los espacios intraalveolares contienen frecuentes macrófagos y focos de hemorragia (HE, 200X).

Figura 10.- Reacción granulomatosa a cuerpo extraño -que corresponde a fibras elásticas fragmentadas con depósitode hemosiderina-, como evidencia de hemorragia crónica (HE, 200X).

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