trombosis y embarazo

TROMBEMBOLIA VENOSA EN EL EMBARAZO

Dra.Juana Ma.Montoya

Medicina Interna IMSS

2005

EMBARAZO COMPLICADO CON TVP Y EP

Complica 0.5-3.0 de 1000 embarazos.

Complicación más frecuente del TEV es el embolismo pulmonar.

1a. Causa de muerte materna en USA. 2.1 en 100 000 nacimientos. 11-17% de muertes maternas.

TVP no tratada: 24% EP y mortalidad 15%.

TVP tratada: 4.5% EP y mortalidad 0.7%.

EmbarazoAPPHormonales oralesEdadObesidadParidadRazaInfecciónTraumaReposo en cama

prolongadoTrombofilias

FACTORES DE RIESGO

TROMBOFILIAS

ADQUIRIDAS: Sd. Antifosfolípido

HEREDITARIAS: deficiencia de antitrombina III ++++ mutación pro trombina +++ mutación de factor V +++ deficiencia de proteína S ++ deficiencia de proteína C ++ hiperhomocistinemia + metiltetrahidrofolatoreductasa +

SIGNOS Y SÍNTOMAS TVP

Dolor.

Hipersensibilidad

Trayecto venoso palpable

Cambios de coloración

Edema y aumento de volumen

Eritema

Signo de Homans +

ESTUDIOS DX. TEV

Venografia

Pletismografia por impedancia

Us tiempo real con dopler

IRM

Dimero D

Fibrinógeno marcado con I.

SIGNOS Y SÍNTOMAS EPTaquipnea 90%

Disnea 80%

Dolor torácico pleuritico 70%

Opresión 60%

Tos 50%

Hemoptisis

Fiebre y diaforesis

Hipotensión y sincope

Colaspso cardiovascular e ICD

ESTUDIOS DX EP

ECG

Gasometría

Tele de tórax

Gamagrafía de ventilación-perfusión

IRM

Angiografia pulmonar

TRATAMIENTO ANTCOAGULANTES ORALES

Teratogénicos: hipoplasia nasal, cierre temprano de epífisis, microcefalia y RCIU

6-12 SDG mayor riesgo.

Uso limitado en el periodo post parto y en paciente con ciertos tipos de válvulas mecánicas

HEPARINA NO FRACCIONADA

Útil para tratamiento y profilaxisMuco polisacárido con un PM 4000-40000DActiva a la Antitrombina IIIDT: TTP de 1.5 a 2.5 del basal ó niveles de 0.2-0.4 IU/ml.No suficientes estudios en embarazos.Complicaciones: hemorragia, osteopenia y trombocitopenia Reversor: sulfato de protamina

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

PM 1000 a 10000 D.

No cruza la barrera placentaria

IV o SC

Antìdoto sulfato de protamina

Inactiva preferentemente factor Xa

Vida media 2-4 veces mayor

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Mayor biodisponibilidad

Mayor predicción en dosis- respuesta

Dosis una o dos veces al día

Disminuye la incidencia en complicaciones hemorrágicas, resistencia a la heparina, tormbocitopenia y osteopenia.

Se puede manejar en el periodo intraparto.

TX. FASE AGUDA

Lab. Basales (TPT, BH, Test trombo filias)Bolo inicial 30000 U seguido de infusión constante ajustada por 2 a 5 días seguida dosis profiláctica subcutánea por 6 meses.Enoxaparina 1 mg/kg 2 veces al día Daltaparina 5000 U kg 2 veces al día

NORMOGRAMA MANEJO

TTP < 35” 80 u/kg incrementando 4u/kg/hr

TTP 35”a 45” 40u/kg incrementando 2u/kg/hr

TTP 46”a 70” sin cambios

TTP 71”a 90” disminuir infusión 2u/kg/hr

TTP > 90” detener infusión por l hr.

Bolo inicial es de 80u/kg seguido de infusión de 18u/kg por l hrs TTP cada 6 hrs y ajustar

TROMBOPROFILAXIS

TEV o EP previo

Válvula cardiaca mecánica

Trauma con inmovilización prolongada

Fibrilación auricular

Obesidad mórbida

Sd. Ac. Antifosfolípidos

Trombofilias hereditarias

TROMBOPROFILAXIS

DOSIS FIJA

1.- Heparina no fraccionada:

5000-7500 u SC cada 12 hrs 1er. Trimestre

7500-10000 u SC cada 12 hrs 2o. Trimestre

10 000 u SC cada 12 hrs 3o. Trimestre

2.- Heparina bajo peso

Dalteparina 5000-10 000 u SC cada 12 hrs

Enoxaparina 30-80mgs SC cada 12 hrs

TROMBOPROFILAXIS

DOSIS AJUSTADA

Heparina no fraccionada con TTP a 1.5 a 2.5 del valor basal

Heparina fraccionada con factor anti Xa a nivel de 0.5 a 1.2 u/ml

MANEJO INTRAPARTO

HBPM: Pico máx 4-6hr y HNF: 2-3hrs.

Suspender 24 hrs previo al evento qx-anestésico en caso de dosis terapéutica.

Suspender 12 hrs previo al evento qx –anestésico en caso de dosis profiláctica.

En caso urgente revertir con sulfato de protamina a dosis de l mg por cada 100u de heparina

Cuando Realizar la Comprobación del Riesgo de Trombosis

Antes de cirugías de alto riesgo (ortopédicas y neurológicas).Antes de iniciar AC’s orales en obesas o inmovilizadas, o cuando hay trombosis.Episodios trombòticos en edades tempranas.Trombosis recurrente.Trombos en sitios no habitualesPruebas de laboratorio positivas inexplicablesPreeclampsia severa, o recurrenteSx HELLPAborto habitual

Update on Thrombophilia, The hypercoagulable State: Evaluation andUpdate on Thrombophilia, The hypercoagulable State: Evaluation and

management, American Society of Hematology 1999management, American Society of Hematology 1999

Concenso Internacional sobre los criterios para

clasificación de Sd. antifosfolípidos.

Criterios clínicos:Trombosis vascular: 1 o más episodios clínicos de

trombosis de pequeños vasos venosos o arteriales que ocurren dentro de un tejido u órgano.

Complicaciones del embarazo: 1 o más muertes inexplicables de fetos morfológicamente normales o después de las 10 SDG.

1 o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales a o antes de la semana 34.

3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de la semana 10 de gestación.

Vascular and Endovascular Surgery Volume 39, Number 2, 2005

SD. ANTIFOSFOLIPIDOS

Criterios de laboratorio:

Anticuerpos anticardiolipina:Presentes en sangre en títulos de moderado a elevados en sangre. En 2 o más ocasiones con intervalo de 6 semanas.

Anticuerpos anticoagulante lúpico: Detectados en sangre en 2 o más ocasiones con intervalo de 6 semanas.

Vascular and Endovascular Surgery Volume 39, Number 2, 2005

CONCLUSIONES

La TVP y TEP es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en el embarazo, se conocen factores genéticos y adquiridos. Dada la alta prevalencia de los genéticos se debe realizar un cribaje de las causa conocidas de trombofilia y así identificar mujeres embarazadas de alto riesgo para indicar la tromboprofiláxis.La HNF y HBPM siguen siendo los fármacos de elección durante el embarazo.

CASOS CLINICOS:

Femenina de 32 años primigesta con embarazo gemelar de 26 SDG enviada por edema importante de MsIs.Ant.Fam. : LES -- padre HTA -- madre. Se estudian causas concluyendo hipertensión abdominal.Se maneja con enoxaparina 1 mg/Kg/día.+ AASMejoría sintomatica.Cesárea a las 37 SDG sin comlicaciones.Continuó manejo 6 semanas postparto, desarrolla erisipela no trombosis.

CASOS CLINICOS:

Femenina de 32 años primigesta con embarazo gemelar de 26 SDG enviada por edema importante de MsIs.Ant.Fam. : LES -- padre HTA -- madre. Se estudian causas concluyendo hipertensión abdominal.Se maneja con enoxaparina 1 mg/Kg/día.+ AASMejoría sintomatica.Cesárea a las 37 SDG sin comlicaciones.Continuó manejo 6 semanas postparto, desarrolla erisipela no trombosis.

Caso clínico 3.

Femenina de 31 años quien tiene disnea, ortopnea súbitas en trabajo de parto prematuro, antecedente de APP y uteroinhibición 3 días antes.TAC helicoidal concluye TVP.,ECO con disfunción de VD. Dímero D >1500. Doppler venoso Ms.Is normal. Deficiencia de PS.Enoxaparina 40 mg SC cada 12 hs por 6 semanas continuando anticoagulación con warfarina 6 meses.

CASO CLINICO 4

Femenina de 25 años con tercer embarazo de 19 SDG enviada por trombocitopenia PTI+ asma bronquial, 1 hermana con PTI, se estudia y se documenta deficiencia de proteína C.

Enoxaparina SC 60 cada 24 hs+ AAS.

Cesárea a las 38 SDG por RPM sin complicaciones.

Se recomienda SPC, anticoagulación 6 semanas postparto.

GRACIAS