1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015

Actividad Avalada por:

Carmen JiménezServei Hematologia Clínica

TROMBOFILIA

Territorio venoso

Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

Trombosis venosa profunda (TVP)

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Territorio arterial

Accidente cerebrovascular (ACV)

ü 5 casos/10.000 individuos al año (población general)

ü 1-2% ingresos hospitalarios en España

Trombosis

¿Qué se entiende por trombofilia?

Trombofilia es una predisposición al tromboembolismo venoso (VTE)

hereditaria o adquirida.

Adquirida

§ Síndrome antifosfolípido(SAF)§ Hiperhomocisteínemia§ Aumento persistente factor VIII§ Obesidad§ Tabaquismo§ Cáncer§ Enfermedades inflamatorias

crónicas§ Traumatismos§ Cirugía, postoperatorio§ Inmovilización§ Embarazo, puerperio§ Viajes en avión larga duración§ Medicamentos: estrógenos, ACO,

TAO

Hereditaria

§ Déficit de Antitrombina

§ Déficit de Proteína C

§ Déficit de Proteína S

§ Disfibrinogenemia

§ Resistencia a la proteína C activada (RPCA)/factor V Leiden

§ Mutación G20210A factor II

TROMBOFILIA

Trombofilia Hereditaria

Sospechar con historia

ETV recurrente ETV <40 años

ETV historia familiar

trombosis inusuales (mesentérica, renal, hepática y cerebral )

Púrpura fulminante: déficit de proteína C

trombosis arterial prot S , prot C, ATIII

Los déficits de prot C y S: necrosis de la piel inducida por

los antivitamina K

Trombofilia y ETV por edad

indicaciones actuales para el estudio trombofilia son:

• Trombosis venosa no provocada en menos de 50 años de edad

• Los sujetos con un fuerte historial familiar de trombosis

• TEV recurrente

• Una historia de pérdida fetal recurrente, pérdida tardía fetal o muerte neonatal

• La trombosis venosa en sitios inusuales

Si las indicaciones clínicas no son claras - buscar el asesoramientode un hematólogo.

¿A quién estudiar la TH?

¿Quién debe ser estudiado?

Los estudios de TH en pacientes no seleccionados es inadecuado y deben evitarse. Por ejemplo - la prueba de un sujeto de edad avanzada con una primera TEV y una historia familiar negativa es poco probable que sea informativo.

La prueba debe evitarse en niños.

Durant l’última dècada, diferents associacions professionals han publicat

guies clíniques per resoldre els dubtes sobre els estudis de trombofília

hereditària (TH). Aquestes contenen les directrius de consens per ajudar als metges

a determinar els candidats per a les proves de TH. Com a regla general, les provesde laboratori només es recomanen quan els resultatspoden ser considerats clínicament útils, o sigui, que

influiran en la gestió de la prevenció primària o deltractament, ja sigui per la seva intensitat i/o per la seva durada. Noobstant això, l'evidència suggereix que el cribratge de trombofília només es realitza de

forma adequada en el 50% dels casos d'acord amb les guies.

¿SE SOLICITAN CORRECTAMENTE LOS ESTUDIOS DE TROMBOFILIA

HEREDITARIA? EVALUACIÓN DE LAS SOLICITUDES EN UN HOSPITAL

TERCIARIO

Irene García GodoyMáster en Laboratorio de Análisis Clínicos

Laboratori de Referència de Catalunya25/06/13

ü Se solicitan correctamente los estudios de trombofilia hereditariaü Cuáles son las causas de errorü Qué servicios médicos los solicitan

Estudiar de forma retrospectiva todas las peticiones de estudios de trombofilia hereditaria por parte de Hospital de Mar durante el año 2012.

OBJETIVO

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Criterios de selección:

• Edad <50 años• Trombosis recurrente• Historia familiar de trombosis: familiar 1er

grado• Trombosis localización inusual (cerebral, porta,

mesentérica…)• Abortos repetición/imposibilidad embarazo• Púrpura neonatal fulminante

NO estudio indiscriminado!!

SERVICIOS MÉDICOSPRUEBAS

SOLICITADAS

Cardiología 13

Cirugía vascular 10

Dermatología 97

Digestivo 51

Hematología 232

Med. infecciosa 25

Med. interna 130

Nefrología 46

Neonatología 11

Neurocirugía 2

SERVICIOS MÉDICOSPRUEBAS

SOLICITADAS

Neurología clínica 424

Obstetricia-Ginecología 349

Pediatría 5

Pneumología 175

Prev. riesgos laborales 1

Psiquiatría de agudos 2

Radiodiagnóstico 4

Reumatología 25

U.C.I 26

Urgencias 76

RESULTADOS: Servicios médicos

359 pacientes con estudio de trombofilia hereditaria

• <50 años• Trombosis recurrente• Historia familiar• Trombosis localización inusual• Historia abortos

• No fase aguda• No tratamiento interferente (TAO vit K dep, heparina Na, ACO,..)• No factores de riesgo adquiridos• No en gestantes/puerperio

APROPIADOS

Selección correcta

MATERIAL Y MÉTODOS

INAPROPIADOS

Momento adecuado

VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN EL RESULTADO

Variables Impacto en el resultado Medidas a tomar

Terapia anticoagulante: heparina sódica y TAO vit K dep. AT: disminución con heparinaNa

PC y PS: disminución con TAO vit K dep

Retrasar desde supresión tto:-TAO vit K dep: 2 semanas-HeparinaNa: 5 días

Fase aguda de la trombosis AT y PC: disminución por consumoPS: disminución por aumento de C4b

Retrasar 6 meses desde el evento

Edad y sexo AT, PC y PS: niños < adultos

PS: mujeres (aumenta con edad) < hombres (cte)

Embarazo, puerperio, anticonceptivos orales, terapia reemplazo hormonal

AT y PS: disminuciónRPCA

Retrasar:- >6 semanas pos-parto- 2 meses desde supresión tto

Estados adquiridos: sdme antifosfolípido, e. hepática, déficit vit K, sepsis, sdme nefrótico, CID, trauma, lupus, VIH, e. mieloproliferativa…

AT, PC, PS: disminución No mediciones durante estos estados

Sexo Características clínicas

221 mujeres (47,3 ± 17.9 años)

138 hombres (55,4 ± 16.6 años)

359 pacientes

RESULTADOS

359 estudios

92 estudios patológicos

267 estudiosnormales

6 repiten

24 no repiten

0 confirmados

8 repiten (2 en momento inadecuado)

28 no repiten (5 aún en tto+1fallecido)

1 confirmado

15 repiten (3 en momento inadecuado)

29 no repiten (7 aún en tto+1fallecido)

2 confirmados

15 repiten sin necesidad

Antitrombina: 30• 9 aislados• 21 en combinación

Proteína C: 36• 4 aislados• 32 en combinación

Proteína S: 44• 20 aislados• 24 en combinación

110 valores patológicos à 29 repiten (26%)81 no repiten (74%)

RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS

ü Un 14% de estudios no presentaban clínica de trombosis. NO INDICACIÓN.

ü Más de 20 servicios hospitalarios solicitan el estudio de trombofilia.

üEl 65% de los estudios se consideraron inapropiados:ü Indicación incorrecta (50%) à pacientes >50 añosü Momento inadecuado (50%) à fase aguda y medicación interferente

üEl 17% son estudios incompletos.

ü74% valores patológicos NO SE REPITEN (¿qué valor se le da al resultado informado?)

ü 26% valores patológicos SI REPITEN, se confirman 3 casos.

RESUMEN

2 déficits de PS1 déficit de PC

14 mutaciones FII13 mutaciones FVL

Total trombofilias hereditarias diagnosticadas (n=359)

RESULTADOS

Quan fer l'estudi de TH?

•No durant la presentació aguda.

•4-6 setmanes després de deixar els anticoagulants o

es farà teràpia pont amb HBPM

•No anticonceptius orals, durant embaràs, o fins a 8 setmanes

després del part.

•El metge ha de saber de les situacions interferents perinterpretar els resultats d'acord amb el contex i fer la gestió clínicacorrecta.

Els candidats a l'estudi de TH seran

Pacients de menys de 50 anys i Tromboembolisme venós (TEV ) alguna d’aquestes condicions associades§TEV espontani.§Forta història de TEV en familiars de primer grau (2 o més afectats abans dels 50 anys sense causa).§Trombosi venosa superficial recurrent sense causa desencadenant.§Trombosi localitzacio inusual sense factors locals precipitants.§TEV associat a teràpia hormonal o embaràs i/o puerperi.§Dones primerenques amb 2 o més avortaments consecutius abans de les 10 setmanes d'embaràs, sense causes genètiques.§Dones asimptomàtiques que volen entrar en el programa d’estudi d’infertilitat o que requereixen teràpia hormonal (estrogènica) i tenen familiars de primer grau amb trombofilia§Els familiars adults de primer grau d'un pacient amb història de TEV i TH coneguda.§Antecedent de necrosi cutània associada a l'ús de fàrmacs antagonistes de la vitamina K.

Pacients amb MTV

Estudi amb història clínica i proves diagnòstiques

1. Si el pacient té les condicions dels candidats de l'annex 1 2. Considerar els factors de risc

ambientals i transitoris de MEV: trauma, cirurgia, postoperatori, embaràs, puerperi, immobilizació, teràpia estrogènica, anticonceptius orals

3. Si només 2 es positiu sense els criteris d'1

No més investigacionsSi estan presents 1 ó

1+2

Estudi de Trombofília Hereditària•Proves de coagulació globals:

TP, TTPA, TT, fibrinogen clauss- RPCA/FVL: si positiu à anàlisi DNA FVL- FIIG20210A - Anticoagulants naturals: AT, PC, PS

Algoritme diagnòstic de laboratori de la trombofilia hereditària

Anticuerpos Antifosfolípido(AAF)Trombofilia Adquirida

Los criterios clínicos(SAF de Sapporo ) para solicitar los AAF

ü ( 1 ó +) trombosis arterial, venosa o pequeños vasos en cualquier órgano o tejido

ü Embarazo morbilidad: riesgo de aumentos de la morbilidad maternas y fetales después de la semana 10 de embarazo. La mortalidad fetal en el embarazo puede incluir abortos espontáneos, nacimiento prematuro y muerte fetal intrauterina.

ü ( 3 ó +) abortos espontáneos consecutivos después de la 10ª semana de gestación

Numerosos estudios han investigado la asociación entre la trombofilia y las enfermedades cardiovascular arterial:

No hay evidencia de que la presencia de trombofilia hereditarias deberían conducir a unas pautas diferentes en la prevención

secundaria

Boekholdt SM, Kramer MH (2007) Arterial thrombosis and the role of thrombophilia. Semin Thromb Hemost 33(6):588–596

Criterios de Laboratorio•ACL àpresente en plasma (ratio >1.2) en 2 o más ocasiones à ISTH.•ACA àIgG y/o IgM en suero o plasma, presentes a título medio o alto (>40 GPL o MPL, o >percentil 99) en 2 o más ocasiones medidos por ELISA estandarizada.•aB2-GPIàIgG y/o IgM en suero o plasma, (>percentil 99) presentes en 2 o más ocasiones medidos por ELISA estandarizada.

Repetición de resultados a las 12 semanas à CONFIRMACIÓN

CRITERIO CLÍNICO +

CRITERIO DE LABORATORIOSAF

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen RHWM, de Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.

GUIAS INTERNACIONALES

Criterios clínicos•Trombosis vascular: uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano.•Morbilidad en el embarazo:

– Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal a las 10 semanas o más de gestación.

– Uno o mas partos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal de 34 semanas de gestación o menos a causa de una preeclampsia o eclampsia grave o una insuficiencia placentaria grave.

– Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de las 10 semanas de gestación (excluyendo anormalidades anatómicas u hormonales maternas o cromosomopatías).