y el parto - cicconfederaciondecontracepcion.com/descargas/at_libro_embarazo_par… · la trombosis...
TRANSCRIPT
La trombosis en el embarazo y el parto
Obra auspiciada por
Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
Edita: Grupo Acción Médica
Depósito legal:
COMITÉ DE TROMBOSIS Y EMBARAZO
Manel Casellas
Jordi Fontcuberta
Ramón Lecumberri
Pilar Llamas
M.ª Fernanda López-Fernández
Óscar Martínez
José A. Páramo
Isabel Ramírez
Francisco J. Rodríguez Martorell
Maricel Subirá
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
4
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), representada por la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), es la principal causa de mortalidad materna asociada al embarazo y posparto en nuestro medio. El riesgo de ETEV aumenta 3-6 veces durante el embarazo en comparación con mujeres no embarazadas de edad similar. Un porcentaje muy importante de los episodios trombóticos ocurre en las 6 primeras semanas posparto.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 5
EPIDEMIOLOGÍA
Si bien la incidencia real de TVP antenatal no se conoce con precisión, se estima en 1-2/1.000 emba-razos, pero puede ser más de 4 veces superior en el periodo posparto.
Además del episodio agudo de ETEV, que puede presentarse durante la gestación, existe a lo largo del embarazo un riesgo adicional de recurrencia de ETEV e insufi ciencia venosa: aproximadamente el 80% de las mujeres con TVP desarrolla un síndrome postrombó-tico y el 60% presenta insufi ciencia venosa a los 5 años de seguimiento. Por otra parte, la ETEV asociada al embarazo puede constituir la primera manifestación de un estado trombofílico, responsable no sólo de la complicación trombótica, sino también de otras com-plicaciones en la gestación, tales como abortos, pree-clampsia o retraso del crecimiento intrauterino.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
6
FACTORES DE RIESGO DE ETEV EN EL EMBARAZO
Diversos factores pueden incrementar el riesgo de ETEV en el embarazo y puerperio (Tabla 1)*.
* Véanse tablas y fi guras a partir de pág. 21
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 7
GESTANTE DE ALTO RIESGO TROMBÓTICO
La gestación y el puerperio son ya de por sí estados protrombóticos. El seguimiento de una paciente con alto riesgo trombótico debe ser realizado en unida-des obstétricas especializadas, en coordinación con el hematólogo. Es preciso recordar que las pacientes con alto riesgo trombótico por trombofi lias congéni-tas (défi cit de antitrombina, homocigotos para el fac-tor V Leiden, o mutación G20210A de la protrombina, dobles heterocigotos para ambas mutaciones) o ad-quiridas (anticuerpos antifosfolípidos) tienen también más riesgo de padecer patologías obstétricas como abruptio placentae, crecimiento intrauterino retarda-do, síndrome HELLP, preeclampsia o malformaciones del tipo de defectos del tubo neural (embarazada homocigota para la mutación C677T MTHFR).
Es importante estratifi car por tipo de trombofi lia y factor de riesgo, para establecer las pautas farmaco-lógicas óptimas de profi laxis y adoptar medidas físicas más o menos estrictas y prolongadas tras el parto.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
8
DIAGNÓSTICO DE ETEV DURANTE EL EMBARAZO
En toda sospecha de ETEV en el curso de la ges-tación deberá emplearse una prueba específi ca de diagnóstico, ya que los signos y síntomas clínicos son inespecífi cos. La prueba de elección por su seguridad y sensibilidad es el eco-Doppler con compresión veno-sa (Figura 1). La realización de eco-Doppler seriados ha demostrado ser una buen estrategia para la eva-luación de mujeres embarazadas con sospecha de ETEV. Un test anormal confi rma el diagnóstico, mien-tras que si es normal no puede excluirse una TVP, por lo que debe repetirse periódicamente (3.er y 7.º día). En situaciones de EP la prueba de elección se considera el TAC helicoidal o la gammagrafía de ventilación/perfusión, que son seguras para la embarazada y el feto (Figura 2). El dímero D no puede emplearse como método de despistaje de ETEV durante el embarazo.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 9
ANTICOAGULANTES Y EMBARAZO
A la hora de considerar la anticoagulación durante el embarazo es importante conocer los cambios fi siológicos que se producen en la coa-gulación sanguínea. Los niveles plasmáticos de di-versos factores de coagulación, como fi brinóge-no, factor VIII y factor von Willebrand, aumentan sustancialmente, mientras que existe una disminu-ción de la proteína S y de la fi brinolisis relacionada con aumento de inhibidores. Además, es preciso conocer que existe una reducción del 50% del fl u-jo venoso en las venas femorales, que se inicia a las 25-29 semanas de gestación, siendo máxima a las 36 semanas, para volver a valores basales en las siguientes semanas. Los cambios hemostáticos y hemodinámicos observados no se corrigen ha-bitualmente hasta 6 semanas después del parto. Finalmente, el 80% de las TVP se van a producir en extremidad izquierda, por la compresión de la vena iliaca de ese lado.
La prevención y el tratamiento de la ETEV en el embarazo se centra preferentemente en las hepari-nas de bajo peso molecular (HBPM), ya que los an-ticoagulantes orales pueden asociarse a un riesgo elevado de teratogenicidad y de complicaciones hemorrágicas maternas y fetales, por lo que se uti-lizarán sólo en situaciones especiales. Ni la hepari-na no fraccionada (HNF) ni la HBPM cruzan la ba-rrera placentaria, por lo que en principio muestran un mejor perfi l de seguridad. Sin embargo, la HNF presenta algunos problemas durante el embarazo,
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
10
como la osteoporosis tras su uso prolongado y la po-sibilidad de trombocitopenia inducida por heparina (síndrome TIH).
Actualmente disponemos de diversas HBPM con pesos moleculares y propiedades físicas y químicas diferentes, como consecuencia de los métodos utili-zados para su obtención (Tabla 2). Por ello, siempre debemos seguir las recomendaciones del fabrican-te en cuanto a la posología y forma de administra-ción de cada una de ellas. La evidencia disponible sobre la efi cacia y seguridad de las HBPM en el em-barazo es limitada y se basa en estudios prospecti-vos y retrospectivos con series cortas de pacientes o en extrapolación de datos obtenidos en mujeres no embarazadas. Dalteparina, enoxaparina y tin-zaparina son los productos más utilizados en los es-tudios clínicos publicados, de mostrada efi cacia y seguridad para la madre y el feto. No obstante, la tinzaparina es la única que incluye actualmente en su fi cha técnica su aprobación para la utilización en el embarazo.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 11
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN
SITUACIONES CONCRETAS
El clínico se enfrenta en la práctica a una variedad de situaciones en las que deberá decidir la estrate-gia antitrombótica óptima para la mujer gestante con relación al riesgo (Tablas 3 y 4).
Profi laxis antitrombótica en gestante con ETEV previa
En una gestante con antecedente de ETEV se-cundaria a un factor de riesgo transitorio (cirugía, traumatismo, etc.), que no presenta otros factores de riesgo ni trombofi lia, no está indicada profi laxis antenatal, siendo sufi ciente la aplicación de me-didas físicas (medias de compresión elásticas). Sin embargo, se aconseja profi laxis con HBPM (una do-sis/día) o anticoagulantes orales (INR = 2-3) durante 6 semanas posparto.
En mujeres con antecedente de ETEV idiopática o coincidiendo con embarazo previo o anticoncep-ción hormonal, trombofi lia o gestantes que reciben anticoagulantes orales se recomiendan dosis profi -lácticas o terapéuticas de HBPM asociada a medi-das físicas y continuar con HBPM o anticoagulantes orales durante 6 semanas posparto.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
12
Profi laxis antitrombótica en gestante con trombofi lia sin ETEV previa
En mujeres con trombofi lia confi rmada, pero sin historia previa de ETEV, la indicación de profi laxis antitrombótica durante la gestación se basa en el riesgo trombótico asociado a las distintas altera-ciones trombofílicas (Tabla 3), siendo necesario, en cualquier caso, que un especialista experto en el campo realice un estrecho seguimiento. Las medi-das profi lácticas estratifi cadas según dicho riesgo se muestran en la Tabla 4.
En mujeres con defi ciencia severa de antitrombi-na, homocigotas para el factor V Leiden o la mu-tación G20210A de la protrombina, o dobles hete-rocigotas para ambas mutaciones, se recomienda profi laxis activa durante el embarazo y puerperio con HBPM. Dicha profi laxis se iniciará, como muy tarde, a las 12 semanas de gestación.
En presencia de anticuerpos antifosfolípidos y/o historia de pérdidas fetales, se añadirá a la HBPM ácido acetilsalicílico (100-125 mg/día) hasta unos 10 días previos a la fecha prevista de parto. En em-barazada homocigota para la mutación C677T MTHFR, y aunque no esté claramente cuantifi cado el riesgo trombótico, se aconseja HBPM profi láctica durante el último trimestre.
En el resto de pacientes con otros defectos trom-bofílicos, pero sin historia previa de ETEV, se puede optar por vigilancia clínica durante el embarazo o realizar profi laxis farmacológica activa, especial-
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 13
mente si concurre alguna situación de riesgo trom-bótico, con HBPM.
En todas estas situaciones se debe administrar profi laxis durante 6 semanas posparto.
Paciente con ETEV previa y tratamiento anticoagulante prolongado
La gestante con ETEV previa que recibe anticoagu-lación a largo plazo se considera de alto riesgo, de-biendo sustituirse los anticoagulantes orales por HBPM lo más precozmente posible y continuar con HBPM a lo largo de la gestación. La dosis de HBPM será tera-péutica, con esquema de 1 o 2 dosis diarias (p. ej., tinzaparina 175 U/kg/día), dependiendo del prepa-rado utilizado (Tabla 2). Se reiniciará anticoagulación oral posparto solapando con HBPM hasta que el INR se encuentre en rango terapéutico (INR = 2-3).
Estas pacientes idealmente deben realizar una consulta preconcepcional para planifi car el emba-razo, valoración del riesgo y medidas terapéuticas durante el mismo.
Profi laxis antitrombótica ante cesárea
Se administrará profi laxis con HBPM durante 5-7 días en gestantes sometidas a cesárea si presentan 1 o más factores de riesgo asociados, tales como cirugía de urgencia, edad superior a 35 años y obe-sidad. Se recomienda, asimismo, la aplicación de
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
14
medidas físicas en pacientes de alto riesgo. La do-sis y duración de la profi laxis dependerá de la es-tratifi cación del riesgo individual. Atendiendo a las últimas recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), tan sólo la ce-sárea electiva en paciente con embarazo no com-plicado y sin otros factores de riesgo no requeriría medidas de profi laxis.
En caso de trombofi lia congénita u otros factores de riesgo de ETEV posparto (Tablas 1 y 3) se prolon-gará la profi laxis al menos 4 semanas.
Tratamiento de la ETEV en el embarazo
Ante la sospecha de ETEV durante el embarazo, se administrará HBPM hasta la confi rmación diag-nóstica, a menos que exista contraindicación para la anticoagulación.
a) De elección, HBPM por vía subcutánea a do-sis terapéutica para el tratamiento inicial y a largo plazo. El tratamiento con HBPM se moni-torizará con los niveles de anti-Xa (3-4 h postin-yección), manteniendo un rango terapéutico de 0,6-1 UI/mL). En pacientes con muy alto ries-go trombótico y en regímenes de HBPM/24 h se recomiendan niveles de anti-Xa de 0,8-1,2 UI/mL). El tratamiento antitrombótico de-berá continuarse obligatoriamente durante al menos 6 semanas posparto.
Cada heparina de bajo peso molecular tiene su propio perfi l farmacodinámico, y la concentración máxima media es diferente para cada una de ellas. Así, una concentración máxima de 1,0 UI/mL puede ser apropiada para enoxaparina, pero no para dalteparina o tinzaparina
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 15
b) Excepcionalmente, en situaciones especiales, se puede emplear HNF por vía intravenosa.
c) En pacientes con ETEV en las 6 semanas pre-vias al momento del parto estaría indicada la colocación de fi ltro en vena cava.
El tratamiento antitrombótico no es causa para alterar el curso natural de la gestación, si bien esta decisión deberá ser individualizada.
Manejo de la paciente embarazada con prótesis mecánica
La mujer embarazada portadora de prótesis valvu-lares mecánicas cardiacas representa un importan-te problema médico por la falta de estudios relacio-nados con la efi cacia y seguridad del tratamiento antitrombótico durante este periodo. En general, se desaconseja el embarazo en estas pacientes y se recomienda la realización de consulta preconcep-cional previa.
El tratamiento con antivitamínicos K (acenocumarol y warfarina) durante el embarazo, y sobre todo en el primer trimestre, se asocia a más de un 6% de embrio-patías en los recién nacidos vivos. Los tratamientos con HNF, administrada por vía subcutánea, y con HBPM no se han asociado a un riesgo de incremento de embrio-patías, pero entrañan un mayor riesgo de complica-ciones tromboembólicas y hemorrágicas. La experien-cia en la utilización de HBPM en este tipo de pacientes es muy escasa y algunos autores desaconsejan su uso
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
16
por haberse descrito casos de trombosis valvular y em-bolias. La mayoría de los autores sugieren que estos fallos de los tratamientos con HNF y HBPM se deben a la administración de dosis incorrectas y a un control inadecuado de estos medicamentos.
En mujeres con prótesis valvulares cardiacas, se recomienda alguna de las pautas siguientes:
a) Dosis ajustadas (2 veces al día) de HBPM du-rante todo el embarazo. Entendemos por dosis ajustadas aquellas que a las 4 h de la adminis-tración alcanzan unos niveles de anti-factor Xa de 1,0-1,2 UI/mL (preferiblemente) o dosis ajus-tadas al peso.
b) HNF o HBPM hasta la semana 13 de embara-zo, cambiando a warfarina hasta fi nales del tercer trimestre y continuando después con HNF o HBPM hasta el momento del parto. Advertencia: Los anticoagulantes orales deben reanudarse en el posparto en todos los casos.
c) Dosis ajustadas intensivas de HNF durante todo el embarazo, administradas por vía subcutánea cada 12 h, para obtener un tiempo de trombo-plastina parcial activada (TTPA) en el intervalo terapéutico al menos en dos controles o unos niveles de anti-factor Xa de 0,35-0,70 UI/mL. Es una pauta en desuso y no existe disponibilidad adecuada del fármaco.
d) En casos excepcionales, se podría mantener el tratamiento con anticoagulantes orales a lo lar-
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 17
go de la gestación, si bien debe advertirse del elevado riesgo de embriopatía.
e) En mujeres con válvulas protésicas cardiacas y alto riesgo tromboembólico, se sugiere la adi-ción de bajas dosis de aspirina (75-162 mg/día).
Profi laxis y anestesia neuroaxial en el embarazo y el parto
En términos generales, no se empleará anestesia locorregional hasta al menos 12 h después de la úl-tima dosis profi láctica de HBPM. En mujeres que re-ciben HBPM a dosis terapéuticas no se emplearán técnicas anestésicas regionales hasta pasadas al menos 24 h de la última dosis de HBPM. No se reini-ciará la administración de HBPM hasta 6 h después de la retirada del catéter epidural. Existen recomen-daciones específi cas de la Sociedad Española de Anestesia, así como legislación al respecto.
Anticoncepción hormonal posparto en pacientes con riesgo de ETEV
Una cuestión que se plantea con frecuencia en una mujer con riesgo de ETEV después del parto es la introducción de un método anticonceptivo hormonal.
Dada la situación de hipercoagulabilidad del pe-riodo puerperal, la anticoncepción en esta época debe tener unas características determinadas:
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
18
• No alterar la calidad de la leche.
• No reducir la cantidad de leche.
• No incrementar riesgos en la puérpera.
A este respecto, las últimas recomendaciones de la Sociedad Española de Contracepción y de la Or-ganización Mundial de la Salud serían las siguientes:
1. Los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) no deben ser utilizados en pacientes con antecedentes de ETEV ni en portadoras de trombofi lia, aunque dichas pacientes sean asintomáticas.
2. El uso de gestágenos a dosis anticonceptivas no parece aumentar el riesgo de ETEV, infarto de miocardio o ictus. Los anticonceptivos de sólo gestágenos deberían comenzar a utilizar-se a partir de la 6.ª semana posparto, aunque no hay evidencias para esta recomendación. En algunos casos, a pesar de la baja probabi-lidad de embarazo en este periodo, se podría iniciar un método de sólo gestágenos antes de las 6 semanas.
3. Los preparados con sólo gestágenos pueden ser opciones anticonceptivas apropiadas para las mujeres con historia anterior de ETEV. No obstan-te, se desconoce si el uso de estos preparados en mujeres con ETEV actual incrementa el riesgo.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 19
Otros métodos anticonceptivos, no hormonales, en posparto-postaborto
de pacientes con riesgo de ETEV
MÉTODOS NATURALES
Son de baja efi cacia. No presentan contraindica-ciones. Se pueden clasifi car en:
• Lactancia materna: si se mantienen más de 6 to-mas al día, el riesgo de ovulación es del 1-5%. El riesgo aumenta tras el 6.º mes posparto o si aparecen menstruaciones espontáneas.
• Métodos basados en el moco cervical
• Temperatura basal corporal
• Métodos del ritmo o calendario
• Otros: aplicación tecnológica de los métodos naturales, detectando el incremento de hormo-na luteínica (LH). Reduce el periodo de absti-nencia a 8-9 días, y el índice de Pearl al 2-9%.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
20
MÉTODOS DE BARRERA
La efi cacia es menor que la de los métodos hor-monales o el dispositivo intrauterino (DIU). En gene-ral, no existen restricciones para su uso.
• PRESERVATIVO MASCULINO. Efi cacia, índice de Pearl: 2-12%.
• PRESERVATIVO FEMENINO. Efi cacia anticoncepti-va: entre el 89-95% y el 74-88%.
• DIAFRAGMA:
• Hay que esperar a que el cuello adquiera su tamaño y volver a hacer una medición para determinar el mismo.
• EFICACIA, índice de Pearl: del 4-6% al 13-18% (diafragma con espermicida).
• ESPERMICIDAS. Efi cacia, índice Pearl: 18-29%.
• ESPONJA VAGINAL. EFICACIA con uso correcto:
• Nulípara: 9-16%
• No nulípara: 20-32%
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 21
Dispositivo intrauterino
El uso del DIU posparto no es una práctica habi-tual en nuestro medio, pero existen las siguientes evi-dencias al respecto:
• No hay contraindicación para la inserción del DIU en el posparto inmediato (tras la involución uterina completa), salvo ante la presencia de in-fección puerperal (grado de evidencia II-1).
• La colocación del DIU a partir de la 4.ª semana posparto presenta una efi cacia equiparable a la de cualquier otro momento.
• Tras un aborto del primer trimestre, puede inser-tarse inmediatamente.
• Tras un aborto séptico, está contraindicado su uso.
• TIPOS:
• De alta carga de cobre
• DIU con levonorgestrel (Mirena®). Al DIU de levonorgestrel le son aplicables las mis-mas consideraciones que a los de cobre junto con las señaladas con anterioridad para los anticonceptivos hormonales de sólo gestágenos.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
22
BIBLIOGRAFÍA • Bates S, Greer IA, Ginsberg J, Hirsh J. Use of
antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 627S-44S.
• Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006; 21: 23-9.
• Greer IA, Nelson-Piercy C. Low molecular weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and effi cacy. Blood 2005; 106: 401-7.
• Gris JC, Lissalde-Lavigne G, Quére I, Marés P. Monitoring the effects and managing the side effects of anticoagulation during pregnancy. Obstet Gynecol Cin N Am 2006; 33: 397-411.
• James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk fac-tors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1311-5.
• Norris LA, Bonnar J, Smith MP, Steer PJ, Sav-idge G. Low molecular weight heparin (tinza-parin) therapy for moderate risk thrombopro-phylaxis during pregnancy. A pharmacokinetic study. Thromb Haemost 2004; 92: 791-6.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 23
• Robertson L, Wu O, Langhome P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, et al. Thrombophilia in preg-nancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132: 171-96.
• Smith MP, Norris LA, Steer PJ, Savidge GF, Bon-nar J. Tinzaparin sodium for thrombosis treat-ment and prevention during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 495-501.
• Sociedad Española de Anestesiología y Reani-mación. Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-20.
• Sociedad Española de Contracepción (SEC). Actualización del manejo clínico de los anti-conceptivos hormonales. Conferencia de Con-senso 2005.
• Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-cia (SEGO). Complicaciones tromboembólicas en la gestación. ProSEGO 2006.
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 25
Tab
la 1
. FA
CT
OR
ES D
E R
IESG
O D
E ET
EV
DU
RA
NT
E EL
EM
BA
RA
ZO
Y E
L PU
ERPE
RIO
PREE
XIS
TEN
TES
TRA
NSI
TORI
OS
O D
E N
UEV
A A
PARI
CIÓ
N
• E
TEV
pre
via
• T
rom
bo
fi lia
co
ng
én
ita•
Tro
mb
ofi l
ia a
dq
uiri
da
• E
da
d >
35
añ
os
• O
be
sida
d (
IMC
> 3
0 kg
/m2 )
an
tes
o a
l in
icio
de
l em
ba
razo
• P
arid
ad
> 4
• G
ran
de
s ve
na
s va
rico
sas
• P
ara
ple
jia•
Dre
pa
no
cito
sis•
En
ferm
ed
ad
es
infl a
ma
toria
s•
Alg
un
os
tra
sto
rno
s m
éd
ico
s (s
índ
rom
e
ne
fró
tico
, alg
un
as
ca
rdio
pa
tías)
• S
índ
rom
es
mie
lop
rolif
era
tivo
s (t
rom
bo
cite
mia
ese
nc
ial,
po
licite
mia
ve
ra)
• P
roc
ed
imie
nto
qu
irúrg
ico
en
el e
mb
ara
zo
o p
ue
rpe
rio (
ab
ort
o, e
ste
riliz
ac
ión
p
osp
art
o)
• H
ipe
rem
esis
• D
esh
idra
tac
ión
• S
índ
rom
e d
e h
ipe
rest
imu
lac
ión
ová
rica
• In
fec
ció
n s
eve
ra (
pie
lon
efr
itis)
• In
mo
viliz
ac
ión
(>
4 d
ías
de
rep
oso
en
ca
ma
)•
Pre
ec
lam
psia
• P
érd
ida
sa
ng
uín
ea
exc
esiv
a•
Tra
ba
jo d
e p
art
o p
rolo
ng
ad
o•
Pa
rto
inst
rum
en
tal m
ed
io•
Inm
ovi
liza
ció
n t
ras
el p
art
o
Exist
en
po
co
s d
ato
s p
ara
ap
oya
r la
s re
co
me
nd
ac
ion
es
pa
ra m
uc
ho
s d
e lo
s fa
cto
res
de
rie
sgo
rec
og
ido
s e
n la
pre
sen
te
tab
la. E
n g
en
era
l, d
eb
ería
co
nsid
era
rse
pro
fi la
xis
an
ten
ata
l co
n H
BPM
y, a
l me
no
s, 3
-5 d
ías
po
spa
rto
en
mu
jere
s c
on
3 o
m
ás
fac
tore
s d
e ri
esg
o (
co
n in
de
pe
nd
en
cia
de
hist
oria
pre
via
de
ETE
V o
tro
mb
ofi l
ia)
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
26
Tab
la 2
. DO
SIS
DE
HB
PM (v
ía s
ubc
utá
nea
)
FÁRM
AC
OPm
MED
IO
(Da
)PR
OFI
LAX
IS
(do
sis/
día
)TR
ATA
MIE
NTO
ESTU
DIO
S C
LÍN
ICO
S EN
EM
BARA
ZO
Eno
xap
arin
aD
alte
pa
rina
Tin
zap
arin
a*
Bem
ipa
rina
Na
dro
pa
rina
4.50
05.
700
6.50
03.
600
4.30
0
40 m
g5.
000
UI a
nti-
Xa
4.50
0 U
I an
ti-X
a3.
500
UI a
nti
Xa
3.75
0 U
I an
ti X
a
1 m
g/k
g/1
2 h
100
UI a
nti-
Xa
/kg
/12
h17
5 U
I an
ti-X
a/k
g/d
ía11
5 U
I an
ti-X
a/k
g/d
ía17
2 U
I an
ti-X
a/k
g/d
ía
Sí Sí Sí No Sí
* Fi
ch
a t
éc
nic
a p
ara
uso
en
em
ba
razo
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 27
Tab
la 3
. GR
UPO
S D
E R
IESG
O P
AR
A E
TEV
DU
RA
NT
E LA
GES
TA
CIÓ
N E
N M
UJE
RES
CO
N T
RO
MB
OFI
LIA
FAC
TOR
DE
RIES
GO
ALT
ERA
CIÓ
N
RIE
SGO
ALT
O
• D
éfi c
it d
e a
ntit
rom
bin
a•
Do
ble
s he
tero
cig
oto
s pa
ra fa
cto
r V L
eid
en
y m
uta
ció
n G
2021
0A d
e p
rotro
mb
ina
• H
om
oc
igo
tos
pa
ra fa
cto
r V L
eid
en
o m
uta
ció
n G
2021
0A d
e p
rotr
om
bin
a•
De
fec
tos
co
mb
ina
do
s•
An
ticu
erp
os
an
tifo
sfo
lípid
os
RIE
SGO
M
OD
ERA
DO
• D
éfi c
it d
e p
rote
ína
C•
Dé
fi cit
de
pro
teín
a S
RIE
SGO
BA
JO•
Fa
cto
r V L
eid
en
he
tero
cig
oto
• M
uta
ció
n G
2021
0A d
e p
rotr
om
bin
a h
ete
roc
igo
to
• H
ipe
rho
mo
cist
ein
em
ia
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
28
Tab
la 4
. MED
IDA
S PR
OFI
LÁC
TIC
AS
DE
ETEV
EN
EM
BA
RA
ZO
ES
TR
AT
IFIC
AD
AS
SEG
ÚN
EL
RIE
SGO
PRO
FILA
XIS
TRO
MBO
EMBÓ
LIC
A E
N M
UJE
RES
CO
N H
ISTO
RIA
DE
ETEV
Y/O
TRO
MBO
FILI
A
RIES
GO
HIS
TORI
A D
E ET
EV/T
ROM
BOFI
LIA
PRO
FILA
XIS
RIE
SGO
M
UY
ALT
O
• H
isto
ria p
revi
a d
e E
TEV
, co
n o
sin
tr
om
bo
fi lia
, y q
ue
to
me
dic
um
arín
ico
s•
Pro
fi la
xis
an
ten
ata
l, c
on
do
sis
tera
pé
utic
as
de
HBP
M
y d
icu
ma
rínic
os
po
spa
rto
RIE
SGO
ALT
O
• H
isto
ria p
revi
a d
e E
TEV
y q
ue
no
to
me
d
icu
ma
rínic
os:
– H
isto
ria d
e E
TEV
y t
rom
bo
fi lia
– H
isto
ria d
e E
TEV
idio
pá
tica
– H
isto
ria d
e E
TEV
se
cu
nd
aria
a e
mb
ara
zo–
Hist
oria
de
ETE
V e
hist
oria
fam
ilia
r +•
Tro
mb
ofi l
ia a
sinto
má
tica
de
alto
rie
sgo
o
de
fec
tos
co
mb
ina
do
s (v
éa
se T
ab
la 3
)
• P
rofi l
axi
s a
nte
na
tal
y 6
sem
an
as
po
spa
rto
c
on
HBP
M
RIE
SGO
M
OD
ERA
DO
• H
isto
ria d
e E
TEV
se
cu
nd
aria
a fa
cto
res
de
rie
sgo
tra
nsit
orio
s sin
tro
mb
ofi l
ia
ni h
isto
ria fa
mili
ar
• T
rom
bo
fi lia
s d
e b
ajo
rie
sgo
sin
hist
oria
pre
via
• V
igila
nc
ia c
línic
a a
nte
na
tal
(va
lora
r AA
S a
ba
ja d
osis
a
nte
na
tal)
• H
BPM
6 s
em
an
as
po
spa
rto
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to 29
Figu
ra 1
.A
lgo
ritm
o
dia
gn
óst
ico
d
e T
VP
en
el
em
ba
razo
.
Sosp
ec
ha
clín
ica
de
TV
P
Eco
-Do
pp
ler
An
orm
al
Du
do
soN
orm
al
An
gio
-RM
(a) /
Fle
bo
gra
fía(b
,c)
An
orm
al
No
rma
l
Eco
se
riad
o
An
orm
al
No
rma
l
TVP
TVP
TVP
No
TV
PN
o T
VP
Fue
nte
: mo
difi
ca
do
de
Gin
sbe
rg &
Ba
tes.
J T
hro
mb
Ha
em
ost
200
3; 1
: 143
5-42
(a) D
e e
lec
ció
n(b
) Si n
o s
e d
ispo
ne
de
an
gio
-RM
(c) C
on
pro
tec
ció
n fe
tal
La
t
ro
mb
os
is
e
n
el
e
mb
ar
az
o
y
el
p
ar
to
30
Figu
ra 2
.A
lgo
ritm
o
dia
gn
óst
ico
d
e E
P e
n e
l e
mb
ara
zo.
Sosp
ec
ha
clín
ica
de
EP
An
gio
-TC
/Ga
mm
ag
rafía
An
orm
al
Du
do
soN
orm
al
Eco
-Do
pp
ler b
ilate
ral
An
orm
al
No
rma
l
EP
EP
No
EP
No
EP
Eco
se
riad
o/A
ng
iog
rafía
No
rma
lA
no
rma
l
EPFu
en
te: m
od
ific
ad
o d
e G
insb
erg
& B
ate
s.
J Th
rom
b H
ae
mo
st 2
003;
1: 1
435-
42
XX
XX
XX
FEB
RER
O 2
008