muerte súbita y trombosis
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Aitana Braza, Pilar Molina, Juan Giner y Esther Zorio
Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar
Servicio de Patología, Instituto de Medicina Legal de Valencia
Instituto de Investigación Sanitaria La Fe
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
Muerte súbita y trombosis
Lucena J, García-Pavía P, Suárez-Mier MP, Alonso-Pulpón L, editors.
Atlas Clínico-Patológico de las Enfermedades Cardiovasculares.
Barcelona: Esmon Publicidad S.A., 2013.
Sin conflictos de interés
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✓ Muerte súbita. Definiciones.
✓ MS cardiaca con base trombótica
✓ MS por TEP
✓ Mensajes finales
Muerte súbita y trombosis
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✓ Muerte súbita. Definiciones.
✓ MS cardiaca con base trombótica
✓ MS por TEP
✓ Mensajes finales
Muerte súbita y trombosis
Las enfermedades del corazón, primera causa de mortalidad
Bertomeu V et al; REC 2008
Ley de Enjuiciamiento Criminal, capítulo 343
¿Qué es la muerte súbita (cardiaca)?
inesperada
<1 hora
Muerte natural
OMS: no presenciada <24 h
Marrugat J et al, REC 1999
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✓ Muerte súbita. Definiciones.
✓ MS cardiaca con base trombótica
✓ MS por TEP
✓ Mensajes finales
Muerte súbita y trombosis
11,2
22,9
36,2
52,9
68,577,8
6,2
17,6
36,6
56,5
75,0
86,4
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20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
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CAUSAS DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
✓Aterosclerosis coronaria
✓Embolia coronaria✓Disección coronaria✓Vasoespasmo✓Puente miocárdico
NHANES: 2003
arteria coronaria circunfleja
arteria coronaria descendente anterior
arteria coronaria derecha
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia
11,1
21,3
34,1
46,6
60,9
69,2
5,8
18,1
34,0
55,5
74,0
83,4
0
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Men Women
CDC/NCHS and NHLBI. NHANES 2002
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia
11,1
21,3
34,1
46,6
60,9
69,2
5,8
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Men Women
CDC/NCHS and NHLBI. NHANES 2002
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia
11,1
21,3
34,1
46,6
60,9
69,2
5,8
18,1
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55,5
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Men Women
CDC/NCHS and NHLBI. NHANES 2002
HTA
Bertomeu V et al; REC 2008
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia
En España:
• Un 20% de los adultos son dislipémicos
• Un porcentaje alto no lo sabe (y no se trata)
• Y finalmente sólo el 30% de los que se tratan cumplen objetivos
terapéuticos.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
✓HTA✓Tabaquismo ✓Diabetes mellitus✓Dislipemia
CDC/NCHS and NHLBI. NHANES 2002
HTA
En España:
• Un 20% de los adultos son dislipémicos
• Un porcentaje alto no lo sabe (y no se trata)
• Y finalmente sólo el 30% de los que se tratan cumplen objetivos
terapéuticos. Bertomeu V et al; REC 2008
OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
✓Obesidad✓Sedentarismo✓Insuficiencia renal✓Consumo de cocaína✓Depresión✓Ansiedad✓Estrés...
✓Homocisteína✓Lipoproteína(a)✓PM cogulación y fibrinolisis✓fibrinógeno ✓PCR✓ILs
Niño asintomático
Arteria coronaria sana
Adulto
asintomático
Aterosclerosis.
Placa estable
Niño asintomático
Arteria coronaria sana
Adulto
asintomático
Aterosclerosis.
Placa estable
Adulto sintomático
(SCA)/asintomático
Aterosclerosis.
Placa complicada
Trombo y hemorragia intraplaca
incorporadas a la placa,
mayor estenosis
Trombosis más o menos
oclusiva, microembolización
distal
SCA (hospital) o
MS (autopsia)
Mecanismos de MS en la CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Desequilibrio entre la oferta de perfusión miocárdica y las necesidades de
oxígeno por parte del miocardio contráctil
25% fallecen en las primeras 6 horas
MS por cardiopatía isquémica crónica
1 o los dos:
✓Reducción 75% de la luz de una de las tres arterias coronarias principales
✓Presencia de una cicatriz de infarto antiguo
centro necrótico
centro necrótico
MS por cardiopatía isquémica crónica
1 o los dos:
✓Reducción 75% de la luz de una de las tres arterias coronarias principales
✓Presencia de una cicatriz de infarto antiguo
MS por cardiopatía isquémica aguda
1 o los dos:
✓Placa complicada (trombosis coronaria, placa erosionada o rota...)
✓Presencia de signos histológicos de infarto agudo de miocardio
168 autopsias de MSCi:
✓trombosis oclusiva en el 30%
✓trombosis mural en el 43%
✓fisura de la placa en el 8%
✓ausencia de lesiones agudas en el 19% Davies MJ; Circulation 1998
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arteria coronaria circunfleja
arteria coronaria descendente anterior
arteria coronaria derecha
ADA
proximal
Multivaso
nada
necrosis
neutrófilos
macrófagos
tejido de granulación
neovascularización
cicatriz completa
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MS por cardiopatía isquémica aguda
1 o los dos:
✓placa complicada (trombosis coronaria, placa erosionada/rota...)
✓Presencia de signos histológicos de infarto agudo de miocardio
MSC isquémica por mecanismo alérgico: síndrome de Kounis
Tipo I : sin lesiones coronarias, sólo vasoespasmo por mecanismo alérgico
Tipo II : en pacientes con placas de ateroma en los que el vasoespasmo coronario
induce una erosión o rotura de la placa con la consiguiente trombosis coronaria
Tipo III : en pacientes con trombosis (tardía) sobre un stent coronario
farmacoactivo, mayor riesgo si es de primera generación, mala aposición o
discontinuación prematura de la doble antiagregación
Molina P et al; Cuad Med Forense 2012
MSC trombótica coronaria en la enfermedad de Kawasaki
Rara vasculitis sistémica, afecta preferentemente a niños <5 años
Muerte súbita:
✓ infarto agudo de miocardio embólico sin aneurismas (raro, fase aguda)
✓ infarto agudo de miocardio con trombosis de aneurismas coronarios
✓ taponamiento cardiaco por ruptura de aneurisma coronario
Yajima D et al; J Forensic Sci 201525%
Sengupta D et al; Biomech Model Mechanobiol 2014
¿anticoagulación?
Nuestra experiencia...
558 MSC, 2008-2015
43 añosdomicilio 51%actividades cotidianas 61%
1 vaso 2 vasos
ACD ACx ADA ACD ACx ADA
20%
0%
80%
15%23%
62%
1/3 Enfermedad de 1 vaso1/3 Enfermedad de 2 vasos1/3 Enfermedad de 3 vasos
307 casos con MSC isquémica
con trombosis
(20%)
sin trombosis
(80%)
N total=272
N con trombosis=49 (18%)
N total=35
N con trombosis=4 (31%)
ADA
(53%)
ACD
(32%)
ACx
(10%) TCI
(5%)
31
✓ Muerte súbita. Definiciones.
✓ MS cardiaca con base trombótica
✓ MS por TEP
✓ Mensajes finales
Muerte súbita y trombosis
✓en el 28% si < 70 años
✓en el 14% si >70 años
Hallazgo de TVP en
pacientes con TEP:
Enfermedad tromboembólica venosa
Torbicki A et al; Eur Heart J 2013
Incidencia anual 0,5-
1/1000 habitantes
AngioTAC-->>incidencia de TEP
HBPm--> <incidencia de TVP
La mortalidad es variable:
✓2,3% en el 1º año
✓28% en el primer mes
✓parece que los registros forenses tienden a sobreestimarla
MS la primera manifestación del TEP en el 25% de los casos
Debida a:
✓elevada morbilidad
✓muy difícil diagnóstico
Guijarro R, et al;. Eur J Intern Med 2005.
Ermenc B. J Forensic Sci 1999.
Goldhaber SZ. Lancet 2004
Goldhaber SZ. Lancet 2004
Fineschi et al; Forensic Sci Int 2012
Santos et al; AECVP 2012
Factores de riesgo
80% de los casos de TEP presenta FR
Los más frecuentes: ✓Cáncer✓Inmovilizacion ✓Cirugía
✓Serie italiana: 5/43 casos de MS por TEP (4 PTG20210A y 1 FVL) pero sólo 1/5 carecía de otros FR
✓Instituto de Medicina Legal de Sevilla: 76 casos de MS por TEP y controles con 21% vs 23% de trombofilia
¿También en los casos letales?
✓TEP: 4% de las autopsias ✓En 60% se identifica la TVP✓Sólo en el 10% de los casos se observa infarto pulmonar
MS por anemia de cálulas falciformes
Chacko P et al; J Cardiovasc Transl Res 2013
Graham JK et al; Am J Forensic Med Pathol 2007
✓ Raza negra, crisis tras hacer ejercicio físico
✓ MS 11-41% TEP 38%IMA 7-20%
MS por anemia de cálulas falciformes
Chacko P et al; J Cardiovasc Transl Res 2013
Graham JK et al; Am J Forensic Med Pathol 2007
✓ Raza negra, crisis tras hacer ejercicio físico
✓ MS 11-41% TEP 38%IMA 7-20%
MS por anemia de cálulas falciformes
CORAZÓN: obstrucción microvascular
Chacko P et al; J Cardiovasc Transl Res 2013
PULMÓN: capilar recanalizado
Graham JK et al; Am J Forensic Med Pathol 2007
✓ Raza negra, crisis tras hacer ejercicio físico
✓ MS 11-41% TEP 38%IMA 7-20%
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✓ Muerte súbita. Definiciones.
✓ MS cardiaca con base trombótica
✓ MS por TEP
✓ Mensajes finales
Muerte súbita y trombosis
Muerte súbita cardiac: primera causa de MS, definida como un fallecimiento inesperado y natural,< 1 hora con síntomas.
La MSC de origen isquémico es la primera causa de MSC.
Los eventos trombóticos juegan un papel clave en la MS por cardiopatía isquémica AGUDA (pero sólo se identifica el trombo en un 20% de los casos, hombres ruptura y mujeres erosión), no en la isquemia crónica (ahí sólo contribuyen al crecimiento de la placa).
La MS por TEP obliga a identificar los trombos en las arterias pulmonares o sus ramas. Supone el 4% de las autopsias, sólo en un 10% asocia infarto pulmonar y se identifica TVP en un 60%.
Escenarios raros con participación tromboembólica en la MS: S. de Kounis (mecanismo alérgico), Enfermedad de Kawasaki (aneurismas coronaries) y anemia de células falciformes (crisis con el ejercicio físico).
Muchas graciasISCIII (RD12/0042/0029, PI14/01477)