shock pediatria

SHOCK EN PEDIATRÍAORNELLA RUÍZ PÉREZ

R2 PEDIATRIAUSB

DEFINICIÓN DE SHOCK

Estado crítico

Administración inadecuada de O2 y

nutrientes para satisfacer

requerimiento metabólico tisular

Inadecuada perfusión periférica y de órganos

vitales

TA / GASTO CARDÍACOCEREBRORIÑONES

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DEFINICIÓN

Shock hipovolémico

Shock distributivo

Shock cardiogénico

Shock obstructivo

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FISIOPATOLOGÍA

Sistema cardiopulmon

ar

O2 a los tejidos

Eliminar CO2

Metabolismo anaerobio

Lactato

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FISIOPATOLOGÍA

VOLÚMEN SISTÓLICO

*FRECUENCIA

CARDÍACA

GASTO CARDÍACO

CONTENIDO DE O2

ADMINISTRACIÓN DE O2

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

POSCARGA

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FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS COMPENSATORIOS

Taquicardia

> Tono de músculo liso venoso

> Contractilidad

> RVS

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FISIOPATOLOGÍAMecanismo

compensatorioÁrea Signo

Mayor frecuencia cardíaca Corazón Taquicardia

RVS Aumentada Piel Fría, pálida, marmórea y sudorosa

RVS Aumentada Circulación periférica Llenado capilar prolongado

RVS Aumentada Pulsos Pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión

diferencial Aumento de resistencia

vascular esplácnica y renalRiñón Oliguria

Aumento de resistencia vascular esplácnica y

renal

Intestinos Vómitos, íleo

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FISIOPATOLOGÍA EFECTOS EN PRESION ARTERIAL

Shock compensado

Shock hipotenso

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SHOCK HIPOTENSO< 10 AÑOS: HIPOTENSIÓN

PAS < 70 mmHG + [Edad del niño en años x 2] mmHg

PARO Cardíaco inminente

Dism. Pulsos periféricos y llenado capilar lento

Taquicardia y taquipnea

Pérdida de pulsos distales y alt. Conciencia

Bradicardia y pulsos centrales débiles

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SHOCK HIPOVOLÉMICOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA

Reducida Normal o aumentada Aumentada

Evaluación primaria ResultadoA PermeableB TaquipneaC Taquicardia, hipotensión sistólica,

acortamiento de TAD, pulsos periféricos débiles, llenado capilar

prolongado, oliguria, alteración conciencia.

D Cambios en nivel de concienciaE Menor temperatura en

extremidades

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SHOCK DISTRIBUTIVO

Shock séptico

Shock anafiláctico

DISTRIBUTIVO

Shock neurogénico

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SHOCK DISTRIBUTIVOPERFUSIÓN TISULAR

CIRCULACIÓN ESPLÁCNICAPERFUSIÓN INSUFICIENTE

TEJIDOS: PIEL Y MÚSCULO ESQUELÉTICO

PERFUSIÓN SUPERA NECESIDADES METABÓLICAS

TEJIDO HIPÓXICO LACTATO

ACIDOSIS METABÓLICA

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SHOCK DISTRIBUTIVOPRIMERAS

FASESRVS

AUM. FLUJO A PIEL

EXTREMIDADES SE CALIENTAN

PULSOS PERIFÉRICOS MUY

PALPABLESSALTONESLLENADO

CAPILAR RÁPIDO

Shock calienteReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

SHOCK DISTRIBUTIVOHIPOVOLEMIADISFUNCIÓN MIOCÁRDICA

DESCENSO EN GASTO CARDÍACO

AUMENTA RVS

FLUJO SANGUÍNEO

INADECUADO A LA PIELEXTREMIDADES

FRÍASPULSOS DÉBILES

OLIGURIALLENADO

CAPILAR LENTO Shock fríoReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

SHOCK DISTRIBUTIVOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA

Normal o disminuída Normal o disminuída Variable

EVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADOA PERMEABLEB TAQUIPNEAC Taquicardia, pulsos periféricos

palpables, piel caliente, rubefacciónHipotensión con aumento de presión

diferencial (Shock caliente)Hipotensión con acortamiento de

presión diferencial (Shock frío)D Alteración de concienciaE Fiebre o hipotermia, extremidades

calientes o frías, petequias o erupción violácea (shock séptico).

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SHOCK SÉPTICO

INFECCIÓN BACTEREMIA SIRS

SEPSIS SEPSIS SEVERA

SHOCK SÉPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.

SHOCK SÉPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.

SHOCK SÉPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.

SHOCK SÉPTICO

EPIDEMIOLOGÍAPrincipal causa de mortalidad infantil en menores de 5 años (10.6% para sepsis severa).

Mayoría de casos en neonatos y en adolescentes.

Levemente más frecuente en sexo masculino.

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.

SHOCK SÉPTICOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGAREDUCIDA NORMAL A

REDUCIDAVARIABLE

SHOCK SÉPTICO

SHOCK SÉPTICO

SHOCK ANAFILÁCTICO

VenodilataciónVasodilatación

arterialAumento de la

permeabilidad capilarVasoconstricción

pulmonar

RESPUESTA ALÉRGICA

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA

REDUCIDA VARIABLE VI: DISMINUÍDAVD: AUMENTADA

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SHOCK ANAFILÁCTICO

AnsiedadAgitación

NáuseasVómito

UrticariaAngioedema

DisneaHipotensiónTaquicardia

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SHOCK NEUROGÉNICO

Lesión cervical o torácica superior

(Alt. En SNS)

Vasodilatación incontrolada

Precarga: reducidaContractilidad:

normalPoscarga: reducida

Hipotensión con aumento de TADFC normal o baja

TaquipneaUso de músculos

diafragmáticos

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SHOCK CARDIOGÉNICOCausas: cardiopatía congénita, miocarditis,

miocardiopatía, arritmias, sepsis, intoxicación por fármacos, lesión miocárdica.

Precarga variableContractilidad

reducidaPoscarga

aumentada

Reanimación rápida con volúmen

perjudicial

Disminución de requerimiento

metabólicoDisminuir esfuerzo

respiratorio y control de la fiebre

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SHOCK OBSTRUCTIVO

OBSTRUCCIÓN FÍSICA DEL

FLUJO SANGUÍNEO

TAPONAMIENTO CARDÍACO

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

EMBOLIA PULMONAR MASIVA

LESIÓN CARDÍACA CONGÉNITA DUCTUS DEPENDIENTE

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SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACION PRIMARIA RESULTADO

A VÍA AÉREA PERMABLEB DIFICULTAD RESPIRATORIAC Taquicardia, hipoperfusión

periférica, velamiento de ruidos cardíacos, acortamiento de presión diferencial, pulso paradójico, ingurgitación

yugular. D Alteración de concienciaE Temperatura inferior en

extremidades

TAPONAMIENTO CARDÍACOReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO

A Desviación traqueal al lado contralateral

B Disnea, hipersonoridad e hiperexpansión del lado afectado.

C Ingurgitación yugular, pulso paradójido, rápido deterioro de la

perfusión

D Alteración de concienciaE Temperatura inferior en

extremidades

Neumotórax a tensiónReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO

A PERMEABLEB Insuficiencia respiratoria con signos

de edema pulmonarC ICC, ac. Metabólica, hiperlactatemia,

Mayor satO2 y presión arterial preductal

Que posductal, ausencia de pulsos femorales.

D Deterioro rápido de nivel de conciencia

E Piel fría

Lesiones ductus dependientesReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO

A PERMEABLEB DISNEA, TAQUIPNEAC Taquicardia, cianosis,

hipotensión, dolor torácico, congestión venosa sistémica e insuficiencia cardíaca derecha.

D Alteración de concienciaE Mayor frialdad en extremidades

Embolia pulmonar masivaReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.

MANEJO DEL SHOCK

TaquicardiaPulsos periféricos

débiles

Acortamiento de presión diferencial

Menor nivel de conciencia

Hipotensión

SÍGNOS DE ALARMA

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

MANEJO DEL SHOCKRestablecer la

administración de O2 a los tejidos

Mejorar el equilibrio entre requerimiento

metabólico y perfusión tisular.

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MANEJO DEL SHOCKContenido de O2 en sangre

Altas conc. De O2

Ventilación mecánica

Transfusión

Mejora del volumen y

GC

LEV

InotrópicosVasoactivos

Reducción de la demanda

de O2Control de

dolor, ansiedad,

fiebre, disnea

Corrección de

alteraciones metabólicas

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MANEJO DEL SHOCK

PARACLÍNICOSHemograma, glicemia, electrolitos, lactato,

gasometría, tiempos de coagulación Scvo2

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOSMONITORIZACIÓN NO INVASIVA REEVALUACIÓN FRECUENTE

POSICIONAMIENTOVIA AÉREA Y VENTILACIÓN ACCESO VASCULAR

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MANEJO DEL SHOCK MEDICACIÓNCLASE MEDICACIÓN EFECTOINOTRÓPICOS Dopamina, adrenalina,

dobutaminaAumenta contractilidad cardiaca, FC, efecto variable en RVS.

INH. FOSFODIESTERASA (INODILATADORES)

Milrinona, inamrinona Reduce RVS, mejora flujo de A. coronaria y contractilidad.

VASODILATADORES Nitroglicerina, nitroprusiato

Reducir RVS y tono venoso.

VASOPRESORES Adrenalina (>0.3 mcg/kg por minuto), noradrenalina, dopamina (>10 mcg/kg por minuto, vasopresina)

Aumenta RVS y contractilidad miocárdica.

MANEJO DEL SHOCK

LÍQUIDOSCRISTALOIDES ISOTÓNICOS: Bolo 20

cc/kg / cardiogénico 5-10 cc/kg (10-20 min)

COLOIDES

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MANEJO DEL SHOCK

Vigilar glucosaHipoglicemia Neonatos < 45

mg/dl

Lactantes y niños < 60 mg/dl

Glucosa 0.5-1 g/kg

DAD 25% 2-4 cc/kg

DAD 10% 5-10 cc/kg

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DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO DE SHOCK

SHOCK HIPOVOLÉMICO MANEJO ESPECÍFICONO HEMORRÁGICO HEMORRÁGICO

Bolo de 20 cc/kg Considerar coloides

Controlar hemorragia externaBolo 20 cc/kg , repetir 2- 3 vecesTransfundir glóbulos rojos según

indicación

SHOCK DISTRIBUTIVO MANEJO ESPECÍFICOSÉPTICO ANAFILÁCTICO NEUROGÉNICOAlgoritmo Adrenalina IM

Bolos de LEVSalbutamol

AntihistamínicosEsteroides

Infusión de adrenalina

Bolo 20 cc/kgVasopresor

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DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO DE SHOCK

SHOCK CARDIOGÉNICO MANEJO ESPECÍFICOBRADI/TAQUIARRITMIA Otros

Algoritmo Bolo de 5-10 cc/kg Infusión vasoactiva

SHOCK OBSTRUCTIVO

MANEJO ESPECÍFICO

DUCTUS DEPENDIENTE

NEUMOTORAX A TENSIÓN

TAPONAMIENTO CARDÍACO

EMBOLIA PULMONAR

Prostaglandina E1 Descompresión con agujaTubo por

toracostomía

PericardiocentesisBolo 20 cc / kg

Bolo 20 cc/kgConsiderar

trombolíticos, antocoagulantes

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ALGORITMO DE SHOCK SÉPTICOEstado mental / Perfusión / Administre O2 y ventilación de soporte, acceso vascular.

Tener en cuenta gasometría, lactato, glucosa, calcio iónico, cultivos y leucocitos.

Primera hora: bolos 20 cc/kg Corrija hipoglucemia e hipocalcemia

Administre primera dosis de antibiótico inmediatamenteSolicitar vasopresor en goteo y dosis de hidrocortisona

Establecer segundo sitio de acceso vascular

Primerahora

Responde a LEVSI

Puede monitorizar al paciente en UCI

NO

Iniciar vasoactivo, acceso arterial y venoso central:Normotensivo: dopamina

Shock caliente: noradrenalinaShock frío: Adrenalina

ALGORITMO DE SHOCK SÉPTICOEvalúe el nivel de ScvO2; ¿Se alcanza el nivel de ScvO2 >= 70%?

ScvO2>70%PA baja

Shock caliente

Bolos de líquido adicionales

Noradrenalina +- Vasopresina

ScvO2 < 70%, PA normal y perfusión

deficiente

Transfusión hasta Hb>10 mg/dl

Optimice satO2Bolos de LEV

Milrinona o nitroprusiatoDobutamina

ScvO2 < 70%, PA baja y perfusión

deficiente (Shock frio)

Transfusión hasta Hb>10 mg/dl

Optimice satO2Bolos de LEVAdrenalina o

Dobutamina + NoradrenalinaHidrocortisona 2 mg/kg

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN