sangrado digestivo varicoso

Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva alta varicosaalta varicosa

MARTIN ALONSO GOMEZMARTIN ALONSO GOMEZGastroenterologíaGastroenterología

Universidad Nacional de ColombiaUniversidad Nacional de Colombia

Sangrado Varicoso Agudo.

Sangrado Varicoso Agudo.

Sangrado Varicoso Agudo.

EXAMEN FISICO

MUY IMPORTANTE

Purpura de H- S

Purpura de H- S

Purpura de H- S

Weber –Osler-Rendun

Weber –Osler-Rendun

Weber –Osler-Rendun

Sangrado Varicoso Agudo.

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Vesalius A. De Humani Corporis Fabrica. Basileae. 1543

Historia • 1543. Vesalius A. De Humani Corporis Fabrica. • 1700. Morgagni. Sospecha muerte vasos esofágicos• 1800. Raciborski. Colaterales sistema portal• 1883. Guido Banti. Síndrome Banti• 1920. McIndoe. Hipertensión portal• 1930. Westphal. Balón compresión esofagica• 1936. Crafoord y Frenckner. Escleroterapia• 1970. Terblanche . Estableció terapia esclerosis • 1985. Stiegmann Banda de ligadura única sobre

endoscopio

Baron TH. Gastrointest Endosc.2012 ;75(6):1244-9.

Epidemiologia.• 30% causas sangrado población general.• 90% casos sangrado en ptes con cirrosis.• 60% ptes cirrosis desarrollaran varices esofágicas.• 30% ptes con varices esofágicas desarrollaran

sangrado.• 30% mortalidad primer episodio 6 semanas.• 60% recurrencia después del primer episodio año.

Sharara I. NEJM. 2001.30;345(9):669-81.Habib A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2007; 17: 223–252

HEMORRAGIA VARICIAL AGUDAFISIOPATOLOGIA

Abraides J.G. Componente funcional de la HT portal. Gastroenterol Hepatol 2004;27:377

Predictores sangrado

LEY OMNLEY OMNP (presion): Q (flujo sanguineo) X R (resistencia)

LEY LAPLACELEY LAPLACET (tensión): P (Presión varices) X R (radio varices) /

Grosor pared

Garcia-Pagan JC. Clinical gastroenterology and hepatology. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005:981–986.

Sangrado Varicoso Agudo.

Predictores sangradoGradiente presión portal Gradiente presión portal

(presión vena portal – presión vena cava inferior)

> 5 mmhg

> 20 mmhg Mayor riesgo varices esofágicas, ascitis, encefalopatía,

hepatoCA

Sanyal AJ. Gastroenterology. 2008;134(6):1715-28

Clasificación endoscópicaVarices esofágicas pequeñasVarices esofágicas pequeñas Varices esofágicas grandesVarices esofágicas grandes

Franchis R,.A consensus development workshop. J Hepatol. 2010;15:256-261

Sangrado Varicoso Agudo.

Sangrado Varicoso Agudo.Factores de riesgo

TRATAMIENTO.

Sangrado Varicoso AgudoAbordaje multidisciplinario.

• Gastroenterólogo.• Hepatologo.• Intensivista.• Hemodinamista.• Cirujano.

Sangrado Varicoso AgudoObjetivos del tratamiento.

• Reponer los líquidos perdidos. ( 25-27 Hct).• Prevenir la infección.• Prevenir la encefalopatía(lactulosa).• Prevenir el sindrome hepato- renal.

Diuresis 40ml/hora.• Entubación orotraqueal.• Manejo coagulopatia?

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Sangrado varicoso agudoAntibióticos

Ceftriaxona 1 gr día por 7 díasNorfloxacina 400 mg C/12 hrs por 7 días

Habib A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2007; 17: 223–252

Mortalidad (RR 0.79, IC 95% 0.63 a 0.98)Infección bacteriana (RR 0.36, IC 95% 0.27 a 0.49)Días de hosp (MD -1.91, 95% CI -3.80 to -0.02)Resangrado (RR 0.53, IC 95% 0.38 a 0.74)Bacteriemia (RR 0.25, IC 95% 0.15 a 0.40)PBE (RR 0.29, IC 95% 0.15 a 0.57)

Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding

Chavez-Tapia NC. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD002907

Sangrado varicoso agudo

Medicamentos vasoactivos.

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Fármacos en Hemorragia

Sangrado varicoso agudo

• Vasopresina (0.2 a 0.4 u/min)• Somatostanina (bolo 250 mcg, continuar 150 mch/h)• Octreotide (bolo 50 mcg, continuar 50 mcg/hr) • Terlipresina (2 mg cada 4 hrs)

Habib A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2007; 17: 223–252

Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage

Mortalidad

Terlipresina vs Placebo IC 95% 0.66 (0.49 a 0.88)Terlipresina vs Ocreotide IC 95% 1.24 (0.60 a 2.57)Terlipresina vs Somatostatina IC 95% 0.94 (0.54 a1.65)

Terlipresina reduce la mortalidad en un 34% en pacientes con sangrado varicoso agudo

Ioannou G. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002147

Sangrado varicoso agudo

Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1267–1278

Sangrado varicoso agudo

Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1267–1278

Sangrado varicoso agudo

Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1267–1278

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TRATAMIENTO QUIRURGICO.

SANGRADO VARICIAL

• Cuando la EVDA

• Emergencia: 12 horas.

• Mortalidad alta.• Varicosa vs no varicosa.• 30 vs 10 %.

Larson y cols 2010.

SANGRADO VARICIAL

• Donde ?

• UCI.• ENTUBAR VIA AEREA.• DOS MEDICOS.• DOS AUXILIARES.• TRANSFUNDIR.

Larson y cols 2010.

Predictores resangrado

• Hemoglobina menor de 8 gr/dl.• Varices gástricas.• Cirrosis CHILD C.• Falla renal.• Sangrado activo durante la endoscopia.

Habib A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2007; 17: 223–252

Prevención secundaria• Remisión centro de trasplante hepático• Beta bloqueador no selectivo indefinido• Ligadura endoscópica de varices• Sesiones de 7 a 14 días

Seguimiento endoscópico Seguimiento endoscópico Endoscopia cada 6 meses

Meta-analysis: banding ligation and medical interventions for the

prevention of rebleeding from oesophageal varices

M. Thiele. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1155–1165

Resangrado NNT: 8

Mortalidad

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VARICES GASTRICAS

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VARICES GASTRICAS.

• Solas o en combinación con esófago.• Se sitúan profundo en la submucosa.• Múltiples tratamientos-poco efectivos.• Escleroterapia, trombina, cianocrilato, QX,

TIPS.

Sharara AI Gastroesophageal variceal hemorrhage.N Engl J Med 2001; 345: 669–81.Gimson AE. Endoscopic sclerotherapyin the management of gastric variceal haemorrhage. J Hepatol1991; 13: 274–8.

Lesión subepitelial.

VARICES GASTRICAS.CIANOACRILATO

• Pegante.• Solidifica en contacto con la sangre.• Mas efectivo que la escleroterapia.• Mayores efectos colaterales.• Pocos estudios.• Es muy efectivo en control sangrado.

Sarin SK. A randomized controlledtrial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients withisolated fundic varices. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1010–5.

VARICES GASTRICAS

Sangrado Varicoso Agudo

Algo nuevo?

Sangrado Varicoso AgudoStent.

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Conclusiones• Entidad alta morbilidad y mortalidad.• Tamización endoscópica para paciente cirrótico

en el momento del DX.• EVDA primeras 12 hrs.• Manejo farmacológico pre endoscópico.

medicamentos vasoactivos mas ligadura con bandas.

• Antibióticos.• Nuevas terapias: stent, endocoils.