psiquiatría trastorno paranoide de la personalidad

TRASTO

RNO PARANOID

E DE

LA P

ERSONALIDAD (C

IE–1

0

F60.0

)

US

P –

FM

H –

ES

CU

EL A

DE

ME

DI C

I NA

Escuela de MedicinaTercer AñoAutor: Quijano Rojas

Roberto Darwin

INTRODUCCIÓNEtimológicamente “paranoia” se remonta a Grecia donde la empleaban para aludir a cualquier trastorno mental. En el sentido de delirio se usó «paranoia» por el alemán S. G. Vogel en el siglo XVIII quien lo propuso para referirse a todos los delirios.

El trastorno paranoide de la personalidad ha estado representado consistentemente en la literatura psiquiátrica descriptiva de este siglo. Fue descrito por Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmer y Schneider bajo los epígrafes de «tipo pseudoquerulante» y de «psicópata fanático» (Millon, 1981). Este trastorno, sin embargo, ha recibido menos atención en la literatura psicoanalítica que la que han recibido otros muchos trastornos de la personalidad.

Estudiando este trastorno hablaremos que es una entidad psicopatológica englobada dentro del grupo A de los trastornos de la personalidad, siendo este distinto a la esquizofrenia.

En las perspectivas más actuales, la Asociación Americana de Psiquiatría en su DSM - IV separa la esquizofrenia de los estados paranoides introduciendo el concepto de trastornos delirantes. La diferencia principal de esta clasificación con el CIE - 10 es el criterio de duración, que es de 1 mes como mínimo para el DSM - IV y de 3 meses en la CIE - 10.

SUBGRUPOS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN RELACIÓN CON EL RESTO DE

TRASTORNOS

DEFINICIÓNEs un trastorno caracterizado por sensibilidad excesiva a los reveses, incapacidad para olvidar ofensas, suspicacia y tendencia a distorsionar experiencias. En síntesis es un patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.

SINONIMIATrastorno delirante crónicoPersonalidad paranoide

EPIDEMIOLOGÍA Tiende a presentarse en sujetos de más de 40 años

de edad, con ligero predominio del sexo masculino, con una prevalencia del 0,5 – 2,5 % en la población general, del 10 – 20 % en los hospitales psiquiátricos y del 2 – 10 % en los pacientes psiquiátricos ambulatorios.

ETIOPATOGENIAEn inicio existe un paciente con factores constitucionales (genéticos, familiares con trastornos de percepción, esquizofrenia, etc.), el cual en su desarrollo recibe lesión por factores ambientales ( violencia de los padres, humillaciones en especial por personas del mismo sexo, etc.), esto genera sentimientos de inadecuación y vulnerabilidad que en su formación sientan base a su nuevo estado (yo hipertrófico), luego al ser expuestas a un medio con factores precipitantes (estatus marital, relaciones sexuales, ambientes educativos, estrés sociolaboral, etc.), esta personalidad efectúa su mecanismo de defensa patológico (proyección); proyectando una subjetiva reciprocidad en hostilidad, traición, ira y otros pensamientos nocivos sobre la supuesta tendencia de otras personas, esto tiende a responsabilizarles de agresiones inexistentes, sus propios problemas, errores en su entorno, infidelidades, etc..

ETIOPATOGENIA

Paranoide

Remodelación del Yo

«Yo Hipertrófico»

Formación

Factores Constitucion

ales

TIE

MP

O

Factores Constitucionales:Parientes de 1er grado con:• Esquizofrenia• Delirantes• Trastornos de

percepción• Etc.

Factores Ambientales:

• Maltrato por personas del mismo sexo

• Avasallamiento• Abolición• Menosprecio• Violencia de los padres• Humillación personal

Remodelación del Yo«Yo Hipertrófico»:

• Inadecuación• Frustración• Vulnerabilidad

Enmascarado:

• Idealista• Justo• Fanático• Apasionado• Exquisito

Mecanismo de defensa:Proyección

Persona «X»

Problemas:• Desconfianza• Dudas• Miedos• Delirios• Agresiones• Asesinatos

INICIOEste patrón por lo común comienza al principio de la edad adulta o alrededor de los 40 años, por lo común estos pacientes poseen la tendencia crónica y de larga data a este tipo de actitudes. Sensibles y sugestionables desde niños, hipervigilantes desde adolescentes, adultos exageradamente desconfiados y agresivos (esto relacionado a su mundo social). Todas estas características presentan en su mundo interno, y hacia el mundo externo revelan una Hipertrofia del yo marcada por un sentido de singularidad siendo ellos especialmente «justos» y envidiados.

Inician con una exagerada ansiedad y agresividad ante los comentarios del común de sus compañeros.

CLÍNICAA. ASPECTOS CONDUCTUALES:

HipervigilantesProvocadores y corrosivos con

los demásHabla basada en falsas

premisasApariencia fría y controladoraAislados y distantesComprobación continua de

lealtad y fidelidad

B. ASPECTOS COGNITIVOS:Temen ser utilizadosSensibles a las críticasEvitan sentirse culpablesSe sienten importantes y

orgullosos de su independencia y liderazgo

C. ASPECTOS EMOCIONALES:Gran ansiedadTensos de forma continuaFríos, poco emotivos e

insensibles al sufrimiento ajeno

Iracundos y celososIrritablesSin sentido del humor

D. POSIBLES ASPECTOS FISIOLÓGICOS:

Problemas neuromusculares Problemas del aparato

digestivo Complicaciones por otros

accidentes

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSA. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de

forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

1. Sospechar, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar.

2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y los socios.

3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que comparten vaya a ser utilizada en su contra.

4. En las observaciones o los hechos más inocentes, vislumbrar significados ocultos que son degradantes o amenazadores.

5. Albergar rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvidar los insultos, injurias o desprecios.

6. Percibir ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.

7. Sospechar repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectosfisiológicos directos de una enfermedad médica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno delirante, tipo persecutorio

Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos

Esquizofrenia, tipo paranoideTodos estos trastornos están caracterizados por un período de

síntomas psicóticos persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnóstico adicional de trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los síntomas psicóticos y ha de persistir cuando los síntomas psicóticos estén en remisión.

Trastorno evitativo.

Trastorno antisocial.

Trastorno narcisista.

Trastorno esquizotípico.

Consumo crónico de sustancias adictivas

TRASTORNOS ASOCIADOS

Episodios psicóticos (estrés)Trastorno delirante (el TP se muestra

como antecedente pre mórbido)Esquizofrenia (el TP se muestra como

antecedente pre mórbido)AgorafobiaTrastorno obsesivo – compulsivo Trastorno de la personalidadTrastorno de la personalidad

esquizotípicoTrastorno de la personalidad

esquizoideTrastorno de la personalidad

narcisistaTrastorno de la personalidad

evitaciónTrastorno de la personalidad limítrofe

TRATAMIENTO Es fundamental conseguir una relación de confianza con el

enfermo.

El tratamiento de elección son los antipsicóticos; debido a la poca conciencia de la enfermedad no suelen ser buenos cumplidores (usar formas depot), y además, como los efectos secundarios les provocan recelo, es conveniente usar dosis moderadas e iniciar el tratamiento con dosis bajas.

Se consigue calmar las alteraciones de conducta, que son la principal causa de ingreso.

El delirio no suele desaparecer, pero sí mitigarse (encapsulación), preservándose el resto de la personalidad (escaso deterioro).

CURSO Y PRONÓSTICO Es crónico, siendo muy rara la solicitud de tratamiento (suelen ser personas del entorno del paciente quienes le traen a consulta por alteraciones de la conducta) y la adhesión al mismo.

A largo plazo la mitad de los pacientes se recuperan (crisis de delirio) y un 20% más experimenta alguna mejoría; las formas de inicio más agudo y de corta duración, de comienzo en la juventud, en las mujeres y con presencia de factores precipitantes sugieren mejor pronóstico. Un 30% de los pacientes no experimenta modificaciones en su trastorno.

RECOMENDACIONES Es importante intentar mantener una buena relación

médico-paciente evitando entrar en confrontación directa con el tema del delirio, manifestando comprensión y ofreciendo ayuda farmacológica para abordar los síntomas no específicos, como la ansiedad o el insomnio. Este abordaje nos permitirá establecer una alianza terapéutica con el paciente desde la que puede irse tratando y controlando la evolución de su trastorno.

BIBLIOGRAFÍA

López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Editorial Masson. 2002

Fred F. Ferri. Ferri consultor clínico 2006-2007: Claves diagnosticas y tratamiento. España: ELSEVIER. 2006

CTO. Manual CTO: Psiquiatría. España: CTO.

Ricardo C. Psicopatología y Semiología. Psiquiátrica. Chile: División Ciencias, Medicina Sur, Universidad de Chile. 2005

Cortese, Díaz & Equisito. Psicología Médica y Salud Mental. Argentina: Nobuko. 2004.

Frank J. Domino, Robert A. Baldor, Alan M. Ehrlich, Jeremy Golding. 5 Minutos de Consulta Clínica 17ª Ed. España: Board – Lippincott, Williams & Wilkins. 2009.