Universidad de las AméricasValeria Bohorquez 702299

ANAMNESIS CASO 19

1) Sintomatología

Cognitivo Verbal Motor Conductual Fisiológicos EmocionalLimitada conciencia de enfermedad. (Anosognosia)

Sintomatología psicótica en forma de ideas delirantes megalomaníacas, ideas de perjuicio, robo y control del pensamiento y múltiples interpretaciones delirantes que percibe como mensajes a través de la radio y la televisión.

Falta de insight

Rechaza terminantemente padecer cualquier tipo de enfermedad mental.

Niega la necesidad de tratamiento y de hospitalización, haciendo una interpretación delirante de los motivos de su ingreso (“saldré del centro cuando deje de fumar”).

En un paciente ha ingresado en repetidas ocasiones a la Unidad de Agudos de Psiquiatría, a causa de graves alteraciones en el patrón comportamental secundarias a sintomatología activa.

A nivel conductual el paciente se ha mostrado desde su ingreso abordable, educado y respetuoso, sin manifestar alteraciones de conducta dentro de las instalaciones del centro.

En las salidas organizadas al pueblo, el paciente presenta conductas inadecuadas en el paciente tales como pedir dinero a gente desconocida e incluso consumir en un bar sin tener dinero para abonar dicha consumición, ante lo cual ha mostrado una escasa comprensión de lo inapropiado de su conducta y una escasa autocrítica.

Generalmente el paciente se muestra consciente, orientado, tranquilo, mostrándose colaborador y bien integrado en la Unidad.

Ánimo afectado debido a su situación de internamiento, lo que no llega a interferir en su funcionamiento diario. (Distimias)

A nivel social se muestra retraído; apenas interacciona con el resto de compañeros por falta de interés, aunque no rechaza el contacto. (Deterioro social)

Tampoco muestra interés por participar en las actividades terapéuticas desarrolladas en el centro, debido a que presenta desconfianza de sus compañeros. (Suspicaz)

Al margen de esto, no se ha observado ninguna otra alteración conductual, mostrándose generalmente correcto y aceptando adecuadamente las normas y límites establecidos.

Carece de motivación. (Abulia)

Se mantiene el riesgo de fuga, que según su hermano siempre ha estado presente. En Julio de 2011 se marchó sin autorización de nuestra institución con destino a Guijuelo.

2) Factores ambientales estresantes

Factores de riesgo

Falta de conciencia de la enfermedad.Ideas delirantes megalomaníacas.Ideas de perjuicio, robo y control del pensamiento y múltiples interpretaciones delirantes que percibe como mensajes a través de la radio y la televisión.Se mantiene el riesgo de fuga.

Factores de prevención

Recibiendo ayuda profesional en el centro.Buena predisposición.Colaborador, tranquilo, abordable.No se ha observado irritabilidad, ni heteroagresividad.No se objetiva afectación del área de la sensoperceptividad. Acepta sin problemas la toma de medicación y las normas de convivencia del centro.

3) Planteamiento de Hipótesis

A. Trastorno de la personalidad paranoideB. Trastorno delirante C. Esquizofrenia Paranoide

4) Forma de verificación de hipótesis

Pruebas de Síntomas positivos Prueba de Síntomas negativos PANSSPrueba de habilidades socialesPrueba de capacidad de adaptaciónExámenes Médicos: Examen Neurológico y Examen físico Registro de ConductasWAIS- IVMMPI-2

Resultados de las Pruebas

Exámenes Médicos:

Examen físico

Los resultados del examen físico fueron: hipertensión arterial, pupilas dilatadas, palidez generalizada.

Examen Neurológico

El paciente Confunde la derecha-izquierda, Movimientos musculares anormales en reposo, Dificultad para oponer los dedos, lo que posiblemente indica que tiene dificultades en el área motora.

WAIS- IV

Interpretación cuantitativa

Según los datos obtenidos por Tomas presenta niveles altos en cuanto a las

siguientes áreas: Compresión verbal 70, ubicándose en el rango coeficiente

intelectual (C.I) medio. Razonamiento perceptivo 60, ubicándose en el rango

C.I medio. Memoria de trabajo 90, ubicándose en el rango C.I medio. Velocidad

de procesamiento 40, ubicándose en el rango C.I bajo. Entregando un total de

C.I 80 ubicándose en el rango medio.

Interpretación cualitativa

De acuerdo a los resultados obtenido por Tomas probablemente presente

dificultades en la ejecución de tareas. Ejemplo: Seleccionar diferentes objetos y

agruparlos de acuerdo a su tamaño, forma, color y función. Asimismo presenta

dificultades en su atención.

MMPI-2

Interpretación por escalas

Escalas Clínicas

El presente caso corresponde a una paciente de 63 años de edad,

perteneciente al sexo masculino. Donde al ordenar las escalas básicas clínicas

de mayor a menor arroja el siguiente resultado. Tomas obtiene escalas que

son superiores en 4.pd= Desviación psicopática: 95, lo que implica que

probablemente en ciertas situaciones se muestre egocéntrico e inmaduro,

atacante y agresivo, irresponsable, inestabilidad, juicio pobre. También en 6.pa=

Paranoia: 80, por que posiblemente se muestre tenaz, evasivo, e insatisfecho en

algunas situaciones. Igualmente en 8. Sc = Esquizofrenia: 87, indicando que

probablemente se muestre en desequilibrio emocional e inadaptable y en 0.Si=

Introversión Social: 67, lo que posiblemente indique que Tomas, se muestre poco

sociable y desconfiado de las personas que lo rodean.

5) Contrastación de Hipótesis

Trastorno de la Personalidad Paranoide

Trastorno de la Personalidad Paranoide: Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad (301.0)

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

B.1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infielB. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Trastorno delirante297.1 (F22)A. Presencia de uno (o más) delirios de un mes o más de duración.B. Nunca se ha cumplido el Criterio A de esquizofrenia.Nota: Las alucinaciones, si existen, no son importantes y estánrelacionadas con el tema delirante (p. ej., la sensaciónde estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación).C. Aparte del impacto del delirio(s) o sus ramificaciones, el funcionamientono está muy alterado y el comportamiento no es manifiestamenteextravagante o extraño.

D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores,han sido breves en comparación con la duración de los períodos

delirantes.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de unasustancia o a otra afección médica y no se explica mejor por otrotrastorno mental, como el trastorno dismórfico corporal o el trastornoobsesivo-compulsivo.

Especificar si:Tipo erotomaníaco: Este subtipo se aplica cuando el tema centraldel delirio es que otra persona está enamorada del individuo.50 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticosTipo de grandeza: Ese subtipo se aplica cuando el tema centraldel delirio es la convicción de tener cierto talento o conocimientos(no reconocidos) o de haber hecho algún descubrimiento importante.Tipo celotípico: Este subtipo se aplica cuando el tema centraldel delirio del individuo es que su cónyuge o amante le es infiel.Tipo persecutorio: Este subtipo de aplica cuanto el tema centraldel delirio implica la creencia del individuo de que estánconspirando en su contra, o que lo engañan, lo espían, lo siguen,lo envenenan o drogan, lo difaman, lo acosan o impiden queconsiga objetivos a largo plazo.Tipo somático: Este subtipo se aplica cuando el tema centraldel delirio implica funciones o sensaciones corporales.Tipo mixto: Este tipo se aplica cuando no predomina ningún tipode delirio.Tipo no especificado: Este subtipo se aplica cuando el deliriodominante no se puede determinar claramente o no está descritoen los tipos específicos (p. ej., delirios referenciales sin uncomponente persecutorio o de grandeza importante).Especificar si:Con contenido extravagante: Los delirios se consideran extravagantessi son claramente inverosímiles, incomprensibles y no procedende experiencias de la vida corriente (p. ej., la creencia de unindividuo de que un extraño le ha quitado sus órganos internos yse los ha sustituido por los de otro sin dejar heridas ni cicatrices).Especificar si:Los especificadores de evolución siguientes sólo se utilizarándespués de un año de duración del trastorno:Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primeramanifestación del trastorno cumple los criterios definidos de síntomadiagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el período enque se cumplen los criterios sintomáticos.Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisiónparcial es el período durante el cual se mantiene una mejoría

después de un episodio anterior y en el que los criterios que definenel trastorno sólo se cumplen parcialmente.Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión toTrastornopsicótico breve 51tal es un período después de un episodio anterior durante el cuallos síntomas específicos del trastorno no están presentes.Episodios múltiples, actualmente en episodio agudoEpisodios múltiples, actualmente en remisión parcialEpisodios múltiples, actualmente en remisión totalContinuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnósticodel trastorno están presentes durante la mayor parte del curso dela enfermedad, con períodos sintomáticos por debajo del umbralque son muy breves en comparación con el curso global.No especificadoEspecificar la gravedad actual:La gravedad se clasifica según una evaluación cuantitativa de lossíntomas primarios de psicosis que incluye: delirios, alucinaciones,discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormaly síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puedeclasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimossiete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presentey grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensionesde la gravedad de los síntomas de psicosis en elcapítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.)Nota: El diagnóstico de trastorno delirante se puede hacer sinutilizar este especificador de gravedad.

F20.0 Esquizofrenia paranoide [Criterios DSM IV]

Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.

Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:

a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal.

b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos.c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.

El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.

Pautas para el diagnóstico

Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia y además deben predominar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos.

Incluye:Esquizofrenia parafrénica.

Excluye:Estado paranoide involutivo (F22.8).Paranoia (F22.0).

Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. Ideas delirantes.2. Alucinaciones.3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

6) Diagnóstico

El paciente presenta esquizofrenia del tipo paranoide debido a que cumple los criterios a, b, c, e del DSM V.

7) Teoría del caso

Posible explicación de la aparición del trastorno en base a teorías planteadas.

Paranoia o trastorno de ideas delirantes persistentes.

Año Autor Teoría1856 Morel Introduce el término demencia precoz, para

catalogar a un adolescente que era brillante activo y que luego se volvió aislado, apático y callado.

1863 Kahlbaum La esquizofrenia tiene etiología multifactorial, donde prevalece el aislamiento social, situaciones de frustración que aumentan la desconfianza y la suspicacia, como la envidia y los celos, disminuyendo la autoestima. Las alucinaciones y el deterioro de la personalidad tienen una prevalencia del 0,025%, la edad media de inicio es de 40 años, pero puede presentarse desde los 18 hasta los 90, del sexo femenino predominando en el sexo femenino.

1896 Kraepelin Krepelin utiliza nuevamente el término demencia precoz y hace una descripción de esta condición mental cuya descripción aún tiene vigencia en la actualidad. Pone de manifiesto su inicio temprano, su evolución hacia el deterioro y su oposición a la psicosis maniaco-depresiva en donde éste no existe: Identifica tres subgrupos: paranoide, catatónica y hebefrénica.

Kraepelin distinguió varias formas: la sistemática, la expansiva, la confabuladora y la fantástica. Casi siempre comienzan entre los 30 a 40 años y todas tienen como sustento un delirio imaginativo a veces muy ordenado pero con alucinaciones que lo distingue de los delirios paranoides, otras con progresiva extensión del delirio, u otras donde

priman la fabulaciones y las historias fantástica, donde hay un delirio imaginativo a veces paranoide, la mayoría megalomaníaca, otros rico en invenciones de la imaginación. No obstante puede existir combinaciones , en especial de la fantástica y sistemática. En cuanto a la evolución natural el cuadro termina en un delirio crónico, irreversible. Dice Ey que la fantástica tendría períodos de apagamiento pero que se desarrolla por episodios .

1911 Bleuler Introduce el término esquizofrenia para sustituir al de demencia precoz ya que éste se consideró inexacto porque no siempre conduce al deterioro y el mismo Krepelin aceptaba que un 13% se recuperaban. Esquizofrenia significa mente dividida (mente escindida), poniendo un énfasis mayor en la fragmentación de la personalidad que en la evolución. Para Bleuder la esquizofrenia era la enfermedad de cuatro Aes: autismo, ambivalencia, asociaciones laxas y efecto incongruente. De acuerdo con sus estudios aproximadamente entre el 83-85% de los pacientes tenían su primer brote de esquizofrenia antes o en torno a los 40 años. En aquellos otros casos en los que el inicio era más tardío podían presentar diferentes cuadros clínicos, especialmente en lo que respecta a la sintomatología paranoide.

1927 Kretschmer Propone que la paranoia se desarrolla principalmente en personalidades hipersensibles, con sentimientos de inadecuación y de autoimportancia no reconocida, tras sufrir alguna "experiencia clave" que precipita el desarrollo psicótico sobre un estado de ánimo previo característico que incluye ansiedad, perplejidad y sensación de crisis inminente: cuando el delirio cristaliza se instaura una vivencia nueva de revelación y de certeza.

1931 Kolle Realizo un estudio con 66 pacientes que padecían

esquizofrenia, de 18 a 50 años, obteniendo como resultados que el 26 % de ellos requería atención hospitalaria permanente; además de que entre sus familiares la prevalencia de esquizofrenia era mayor que en la población general, concluyendo que salvo las de etiología orgánica, las psicosis paranoides crónicas pertenecen al grupo de las esquizofrénicas. Varios autores que consideran que la conducta paranoide constituye una dimensión o continuum psicopatológico, que incluye la personalidad paranoide, la esquizofrenia y el estado paranoide involutivo, entre otros estados paranoides.

1959 Schneider Dividió los síntomas en “de primer rango los síntomas primarios y de segundo rango los síntomas secundarios, el paciente era diagnosticado que sufría de esquizofrenia, si alguno de los síntomas principales estaban presentes. Si no había síntomas principales que estuvieran presentes, pero si había más síntomas secundarios presentes, entonces se le diagnosticaba esquizofrenia.

1993 Olievenstein Define el patrón de conducta tipo paranoide caracterizado por:

1) Perfil activo caracterizado por el continuo empeño de verificar y cosechar agravios y malos tratos que le permitan justificar su estatuto de víctima.

2) Insaciable búsqueda de contacto con el otro (perseguidor-perseguido), como intento de control de la angustia de destrucción personal (parasitismo hostil).

3) Estilo cognitivo caracterizado por la suspicacia y por un razonamiento basa en indicios de significados ocultos. Regresión narcisista y predominio de la identificación proyectiva sobre el juicio de realidad.

4) Incluye de forma manifiesta la bestia acorralada y

peligrosa, y de forma latente a la criatura desamparada y rechazada de forma hostil; es el fruto diabólico del mal.

2005 Uriarte Propone que la mayoría de enfermos mentales no son violentos, la conducta violenta es 15 veces más frecuente entre los enfermos mentales que en la población general, aunque la contribución total a la violencia por parte de las personas con enfermedad mental grave es menor del 5%. Por otra parte la conducta violenta es más frecuente en pacientes varones jóvenes con esquizofrenia, trastornos afectivos y trastornos graves de la personalidad, sobre todo si no realizan el tratamiento y si se asocian con el abuso, dependencia o intoxicación con sustancias adictivas.

1997 Feinber y Roane

Los antipsicóticos se utilizan para combatir la convicción delirante del enfermo, que mantiene la creencia errónea de que su familiar es otro, un doble, incluso a pesar de las pruebas que puedan presentarse, así como las ideas paranoides en caso de que existan.

Una vez controlados los síntomas psicóticos, se inicia un tratamiento psicológico para ayudar a la persona a integrar en su vida a esos dobles, de forma que no los rechace, lo que le permitirá llevar una vida un poco más normal dentro de lo posible.

8) Recomendaciones

Se recomienda que el paciente, tenga una revisión psiquiátrica periódica, asimismo debe continuar con el trabajo de la terapia ocupacional, por otra parte se sugiere investigar diferentes métodos para que el paciente se le facilite su reinserción social con un seguimiento posterior. Igualmente se recomienda continuar con su terapia psicológica, sugiriéndole trabajar principalmente, en tomar conciencia de su enfermedad y crear habilidades sociales mediante un grupo de apoyo que incluya la participación de su familia. En cuanto al consumo de alcohol se recomienda que el paciente se abstenga de este tipo de sustancias ya pueden perjudicar su tratamiento.

9) Tratamiento Actual

1) Olanzapina 10mg.: 0-0-2

La olanzapina es un medicamento que se emplea esencialmente para tratar la esquizofrenia. Pertenece a la familia de los neurolépticos, medicamentos con efectos tranquilizantes. Es uno de los medicamentos más utilizados para luchas contra los transtornos bipolares, los delirios y los transtornos maníaco-depresivos. Se comercializa con el nombre de Zyprexa®.. Se presenta en forma de comprimidos y debe tomarse todos los días, a la misma hora y respetando la dosis prescrita.

Indicaciones

Tratamiento agudo y de mantenimiento de la esquizofrenia y de otras psicosis en las que son predominantes los síntomas positivos (ilusiones, alucinaciones, trastornos en el pensamiento, hostilidad y desconfianza) y/o síntomas negativos (disminución afectiva, aislamiento emocional y social, pobreza de lenguaje).

Efectos secundarios

Reacción de fotosensibilidad, Fatiga, Eosinofilia; aumento de peso y del apetito, niveles de glucosa, triglicéridos y colesterol elevados, glucosuria; somnolencia, discinesia, acatisia, parkinsonismo; hipotensión ortostática; efectos anticolinérgicos transitorios leves; aumentos asintomáticos y transitorios de ALT, AST; exantema; astenia, cansancio, edema; aumento de nivel plasmático

de prolactina, bradicardia con o sin hipotensión o síncope, taquicardia; hipotensión; malestar en lugar de inyección.

Idalprem 5mg.: 1 antes de acostarse.

Idalprem - 1 mg es un comprimido redondo, plano, ranurado, de color blanco que está disponible en envases de 30 y 60 comprimidos. Idalprem - 1 mg es un medicamento que suprime la ansiedad, reduce la hiperemotividad y la tensión nerviosa. Mejora el componente ansiolítico en los estados depresivos, pudiéndose asociar con los fármacos antidepresivos. Idalprem - 1 mg pertenece al grupo terapéutico denominado “benzodiazepinas de acción corta”.

Indicaciones

Los médicos recetan Idalprem - 1 mg para todos los estados de ansiedad. También en neurosis, tensiones psíquicas e hiperemotividad, trastornos del sueño y trastornos psicosomáticos. Es un coadyuvante en todos los procesos médicos en los que existan componentes de ansiedad. Las benzodiazepinas sólo están indicadas para el tratamiento de un trastorno intenso, que limita la actividad del paciente o lo somete a una situación de estrés importante. + Info:

ANSIEDAD: La dosis recomendada es de 1 a 4 comprimidos diarios, repartidos en 2 ó 3 tomas. La dosis más alta debe tomarse antes de dormir. En psiquiatría, en estados de agitación aguda, se pueden administrar dosis mayores (pueden recetarle entonces Idalprem – 5 mg). Se aconseja iniciar el tratamiento con la dosis más baja recomendada, aumentando progresivamente hasta conseguir las dosis eficaces. La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. Su médico deberá reevaluar su situación con regularidad. De forma general, la duración total del tratamiento no debe superar las 8-12 semanas, incluyendo la retirada gradual del mismo. En ciertos casos, puede ser necesario prolongar el tratamiento más allá del período recomendado. Esta decisión sólo puede ser adoptada por su médico, tras sopesar su evolución. INSOMNIO: La dosis para adultos es de 1 comprimido al acostarse. En ancianos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, la dosis recomendada es de ½ comprimido por día, pudiéndose ajustar gradualmente la dosis si fuera necesario. La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. De forma general, la duración del tratamiento puede variar desde unos pocos días hasta dos semanas; no se deben sobrepasar las cuatro semanas, incluyendo la retirada gradual del medicamento. El tratamiento debe comenzarse con la dosis más baja recomendada. No debe excederse la dosis máxima. Si estima que la acción de Idalprem - 1 mg es demasiado fuerte o débil, comuníqueselo a su médico o farmacéutico. + Info: http://www.doctuo.es/prospectos/idalprem

Efectos secundarios

El uso de Idalprem - 1 mg en insomnio, al igual que otras benzodiazepinas, puede producir somnolencia al día siguiente. También puede aparecer embotamiento afectivo, disminución del estado de alerta, confusión, fatiga, dolor de cabeza, mareo, debilidad muscular, ataxia (perturbación de las funciones del sistema nervioso) o diplopía (visión doble). Estas reacciones aparecen predominantemente al comienzo del tratamiento y, generalmente, desaparecen con la administración continuada. Ocasionalmente pueden ocurrir otros efectos adversos, tales como alteraciones gastrointestinales, cambios en la líbido o reacciones cutáneas. + Info: http://www.doctuo.es/prospectos/idalprem