nutrición y manejo del paciente crítico

CENTRO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE TEPEACA

LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO Y PARTERO

NOSOLOGÍA QUIRÚRGICA

DRA. LOURDES YANINA HUERTA RUIZ

ALIMENTACIÓN Y MANEJO AL PACIENTE CRITICO

EQUIPO 6:

FLORES MACHORRO MARIA MIROLAVA

HARO MARTINEZ JUDITH

HUERTA ROJAS CAYETANO

HUERTA ROJAS VIOLETA VIANNEY

Septiembre- 2014

MANEJO DE PACIENTE CRITICO

Problemas médicos que deben ser atendidos antes de iniciar nutrición parenteral:Mantenimiento de vías aéreas RespiraciónEstado circulatorioOxigenación de tejidosEquilibrio acido-basicoConcentración de electrolitosEstas alteraciones deben de ser corregidas antes de iniciar la alimentación parenteral.

NUTRICIÓN PARENTERAL

QUÉ ES ALIMENTACIÓN PARENTERAL

Suministro de nutrientes que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías digestivas normales y tienen el propósito de conservar o mejorar su estado nutricional.

Es un concepto clínico que consiste en calcular los cambios en la composición nutricional del cuerpo y pronosticar el riesgo en caso de cirugía o de otra actividad terapéutica que cause tensión. Aunque no es posible pronosticar con precisión el riesgo de un paciente determinado.

VALORACION NUTRICIONAL:

El apoyo nutricio debe considerarse bajo las siguientes circunstancias:Paciente que ha estado sin nutrición durante los

últimos 5-7 días.La historia natural del padecimiento mayor a 10 díasCuando el paciente ha perdido mas de 10% de su

peso en los últimos 3 meses.

INDICACIONES DE NP

1. pacientes en ayuno que no pueden ser alimentados de manera enteral.

2. pacientes con función del intestino seriamente comprometido.

3. presencia de nauseas, vomito y diarrea.

SITUACIONES EN LAS QUE SE SUGIERE NP:

1.-tx primario: cuando se piensa que la NP influye en el proceso patológico.

2.- Tx de apoyo: se logra el apoyo nutricional y no se altera el proceso patológico

3.- dudoso o en investigación activa.

LAS INDICACIONES PARA NP PUEDE CLASIFICAR EN 3 (SABISTON)

Fistula gastrointestinal cutánea Insuficiencia renalSíndrome de intestino cortoQuemaduras Insuficiencia hepática

TX PRIMARIO: EFICACIA DEMOSTRADA

Enfermedad inflamatoria del intestinoAnorexia nerviosa

1 TX PRIMARIO: EFICACIA NO DEMOSTRADA

Enfermedad neoplásicaCirugía cardiaca Insuficiencia respiratoria

2TRATAMIENTO DE APOYO: EFICACIA COMPROBABLE

Pacientes con cáncersepticemia

3 ÁREAS DE INVESTIGACIÓN ACTIVA

Las soluciones de nutrición son elaboradas bajo la supervisión de un farmacólogo.

Estas soluciones combinan glucosa 50%, 8.5% aminoácidos, 20% emulsión de lípidos mezclados con electrolitos, vitaminas y oligometales.

SOLUCIONES DE NUTRICIÓN

REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

Requerimiento de calorías •Iniciar el apoyo nutricional con 22 Kcal/kg de peso•El paciente debe recibir solo la energía necesaria para mantener su peso.

Requerimiento de proteínas •1.5 – 2g/Kg/día•Debe monitorearse la respuesta de proteínas en el plasma y la excreción de nitrógeno ureico.•La contraindicaciones para la cantidad de pt incrementada son la falla renal

Requerimiento De liquidos

•100mL/ kg de peso x los primeros 10 kg•50mL/kg x los siguientes 10kgs•20 mL/kg x cada kilogramo adicional de peso corporal.

Requerimientos de electrolitos

Sodio 1-1.5 mEq/Kg/día

Potasio 0.7 – 1 mEq/Kg/día

Cloro 1.5-2 mEq/Kg/día

Calcio 0.2 – 0.3 mEq/Kg/día

Magnesio 0.35-0.45 mEq/Kg/día

Requerimiento de micronutrientes (oligometales)

Hierro

Cinc

Cromio

Selenio

yodo

cobalto

Vitaminas

A 5000 Ul

D 400 Ul

E 50 Ul

K 20 mcg

C 300µg

Timina 10 mg

Riboflavina 10mg

Niacina 1000mg

Piridoxina 40 mg

Ac. Pantotético 40 mg

Ac. Folico 2.5 mg

B 12 4 µg

AMINOÁCIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL

Glutamina

Tirosina y cisteína

Taurina

Arginina

Glutamina

Tirosina

Variables Frecuencia

Peso Diario Diario

Electrolitos Diario 3 x semana

Glucosa Diario 3 x semana

Hemoglobina 1x semana 1 x semana

Magnesio 2 x semana 1 x semana

Glucosa en orina 4 a 6 x día 2 x día

Densidad, osmoralidad

Diario Diario

Volumen de infusión Diario Diario

Ingresos x vía oral Diario Diario

Gasto urinario Diario Diario

VARIABLES A MONITOREAR DURANTE LA NUTRICIÓN INTRAVENOSA Y FRECUENCIA

COMPLICACIONES DE

NUTRICIÓN PARENTERAL

Pueden clasificarse en 3: técnicas, metabólicas y sépticas.

1 complicaciones técnicas de la colocación de catéter, es decir, q el orificio torácico esta bastante ocupado:

-neumotórax-hemotorax- Desgarros arteriales- Lesión de nervios 2.Compolicaciones técnicas tardías:- Erosión de bronquios, AD, causada por el

catéter- Trombosis en la subclavia

1.COMPLICACIONES TÉCNICAS: SON 2

1. Deficiencia de oligoelementos: zinc, cobre, cromo, selenio.

2. Deficiencia de ácidos grasos esenciales: se puede prevenir con administración de aceite de soja y cártamo.

3. Trastornos del metabolismo de glucosa: -hipoglucemia e hiperglucemia.

2. COMPLICACIONES METABÓLICAS

1. infección por catéter

3. COMPLICACIONES SÉPTICAS

“ALIMENTACIÓN Y MANEJO DEL

PACIENTE CRÍTICO”

Acceso vascular para nutrición parenteral

la habilidad y conocimiento para ofrecer un acceso venoso central, seguro y duradero, en la cama del paciente es esencial para cirujanos, anestesiólogos y aquellos que manejan a pacientes en estado crítico.

INTRODUCCIÓN

La técnica de punción percutánea a la vena subclavia vía infra clavicular fue descrita por Aubanic en 1952, que demostró que proporciona un rápido acceso al sistema venoso central con un mínimo de complicaciones en pacientes que sufrierón lesiones.Desde entonces ha sido aceptada para el uso de nutrición parenteral total por su facilidad de colocación.

HISTORIA

* Indicación de presión venoso central * Caterización diagnostica de

cavidades derechas del corazón. * Soporte nutricional * Administración de grandes

volúmenes de líquidos para reanimación de pacientes.

INDICACIÓN

* La técnica debe ser fácil de realizar.* Que sea aceptado por el paciente* La vía debe ser capaz de permanecer por periodos prolongados.* No debe limitar movimientos del paciente.* Capaz de recibir mantenimiento por personal de enfermería.

REQUISITOS PARA UN BUEN ACCESO

VASCULAR

Los principios básicos para lograr el éxito en la colocación del C.V.C.

* Preparación adecuada del paciente* Momento oportuno para hacer la colocación del catéter.* Preparación optima dela piel* Disponibilidad del material adecuado. * Experiencia del médico.

TÉCNICAS

SELECCIÓN DEL CATÉTER

El catéter ideal debe ser fácil de insertar, atraumático, blando y lo menos reactivo y lo menos reactivo para la piel.

Menor capacidad de producir trombosis y mayor resistencia para la colonización bacteriana. Ejemplo: los catéteres de poliuretano y de silicio.

Los que son con técnica de Seldinger son los de mayor seguridad tanto en su colocación como en la disminución de sus complicaciones.

Los catéteres multilumen son útiles en terapia intensiva, pero incrementan sepsis por catéter, debido a su elevada manipulación.

PUNCIÓN SUBCLAVIA VÍA INFRA

CLAVICULAR

Sus aspecto técnico es similar a la de una punción subclavia o yugular. Se debe seguir todos sus pasos para evitar complicaciones y aumente el rango de éxito.

El paciente debe estar bien hidratados, ya que, en déficit de volumen las venas pueden colapsarse y es mas difícil su canulación.Se debe explicar al paciente el procedimiento que se le va a hacer o sedarlo.

EQUIPO Y MATERIAL NECESARIO

* Gorro y cubre bocas* Batas y campos estériles* Guantes estériles* Material de curación (gasas, solución para irrigar, solución antiséptica, etc.) * Instrumental (portaobjetos, tijeras, pinzas hostática) * lidocaína al 2% sin adrenalina* Tintura de benjuí * Nylon 2-0 * Catéter con el material completo para su inserción.* Cinta adhesiva hipo alergénica

La posición del paciente es en decúbito dorsal, “Trendelemburg 10°” esto dilata las venas del la parte superior del cuerpo y faci l ita la inserción.

ACCESOS EN CUELLO:La vena Y.I. es de primera elección entre los anestesiólogos, por su abordaje y el trayecto es mas recto a la vena cava superior.

Varia de un 0.4% a 9.9% Se relacionan con varios factores:

cooperación del paciente presencia del dolor falta de referencias anatómicas

Los de mayor riesgo son: Pacientes muy delgados Con ventilación mecánica

La complicación mas frecuente es: neumotorax

COMPLICACIONES TÉCNICAS

Se debe especialmente a las veces que se ha realizado una punción en la vena las cuales provocan fibrosis y distorsión de su trayecto.

FACTORES QUE AFECTAN LA

COLOCACIÓN DE UNA CATÉTER

Las personas con tratamientos prolongados con CVC duarante periodos prolongados ocasiona trombosis parcial o total.

Las de elección con frecuencia son:yugular externa e interna.acigo mayorvena femoralepigastrica

ACCESOS VENOSOS INFRECUENTES

PRODUCTOS PARA ALIMENTACIÓN PARENTERAL

El metabolismo normal del cuerpo humano y los procesos fisiopatológicos de las enfermedades son campo de la investigación para su aplicación y contribución en la nutrición clínica.

Los sustratos que intervienen en dichos procesos permitirán un avance en el tratamiento de pacientes enfermos, desnutridos e inmunocomprometidos.

INTRODUCCIÓN

La nutrición farmacológica promete ser una alternativa en pacientes pre término, con falla renal o hepática, con alteraciones en el sistema inmunitario.

Los estudios actuales están dirigidos a aportar y facilitar el aprovechamiento de sustratos específicos para las necesidades del individuo, su enfermedad y órganos afectados.

AMINOÁCIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL

Puede ser adquirida como un complemento único de productos que contienen otros antioxidantes.

Esta comprobado que en situaciones de hipermetabolismo o hipercatabolimo son acompañadas por una disminución de glutamina intracelular en el músculo.

GLUTAMINA

Esto de fundamenta después de cirugías mayores. Quemaduras, infecciones y pancreatitis que requieren su posterior corrección.

En adultos sanos son considerados aminoácidos dispensables porque pueden ser sintetizados a través de:

* Tirosina – hidroxilación – Insuf. Renal crónica• Cisteína – transulfuración

TIROSINA Y CISTEÍNA

• En productos pretérmino y neonatos estas actividades enzimáticas se encuentran atenuados.

• Bajo estas condiciones la CISTEÍNA y la TIROSINA deben ser clasificadas como aa indispensables y deben ser integradas como parte del aporte nutricio

Es un producto del metabolismo de los aminoácidos sulfurados y es reconocido como un factor implicado en la regulación funcional de órganos.

Entre sus funciones importantes están:• la estabilización del potencial de

membrana.

* Modulación del transporte de calcio.* Osmorregulación * Neuromodulación * Capacidad antioxidante

TAURINA

Una cantidad suficiente de taurina para cubrir los requerimientos fisiológicos es proporcionada por la dieta y por la síntesis de cisteína.

Ha sido utilizada para contrarrestar los efectos tóxicos de la sobredosis de otros aminoácidos.

Existe la hipótesis de que la misma incrementa la respuesta inmunitaria de individuos que sufren de desnutrición, traumatismo o sepsis. (aumento de la R= “LINF. T” incrementando el número de los CD4)

ARGININA

LOS DI

PÉPTID

OS

Formulación completa

y bien balanceada

Mejoran la calidad de soluciones

de aa disponible

s

Resultado de nuevos sustrato

s

GLUTAMINA

Contenida en di péptidos, es altamente soluble.

Las anormalidades en los aminoácidos en la insuf. Renal aguda y crónica pueden ser corregidas con el uso de glicil – tirosina y serina y en mayor concentración histidina y valina y bajo contenido de fenilalanina.

TIROSINA

Los dipéptidos glicil-tirosina y alaniltirosina pueden servir como una fuente de tirosina parenteral en enfermedades hepáticas.

Ciertamente las preparaciones que contienen dipéptidos con tirosina pueden ser usados en el tratamiento de productos pretérmino y neonatos.

• * Potente antioxidante

* Los efectos estimulantes del factor de necrosis tumoral como inductor de radicales libres en la replicación del virus (VIH) en monocitos pueden ser inhibidos por este antioxidante.

* También inhibe la expresión del factor nuclear de transcripción estimulante de células T.

CISTEÍNA

NOTA: las onbeservaciones de un avance interesante en El tratamiento de (SIDA) por lo que el factor de transcripción aumenta la expresión del RNAm del VIH.

En efecto el estudio muestra que el Tx. De las enfermedades inflamatorias y SIDA con antioxidantes puede ser benéfico.

El uso de suplementos de taurina puede ser benéfico en insuficiencia renal crónica, durante episodios catabólicos y en otras condiciones en las que puede influir en la morbilidad o en su aparición.

La taurina puede poseer propiedades biológicas al actuar como una potente molécula en la regulación de procesos inflamatorios e inmunitarios y servir como un poderoso antioxidante.

TAURINA

Anteriormente la arginina parenteral fue considerada valiosa para inducir inmunidad e influir en el metabolismo y fisiopatología del cáncer y los traumatismos.

Actualmente la arginina intravenosa es considerada casi obsoleta por lo que se ha hecho énfasis en el uso de arginina en nutrición enteral.

ARGININA

Una posible complicación de la administración de Arginina intravenosa es su conocida competencia con el aminoácido esencial lisina para la reabsorción tubular.

Por otra parte la Arginina es un substrato para la síntesis de óxido nítrico en la patogénesis del Sx de choque séptico sugiere que el exceso en la suplementación puede ser perjudicial en pacientes críticos.

Datos recientes sugieren que la nutrición parenteral con y sin lípidos contribuye a la per oxidación.

Esto incluye la presencia de oxígeno en la solución, la temperatura, la exposición a la luz, el plástico usado, la vitamina C y E y el contenido de selenio en la solución.

EMULCIONES DE LÍPIDOS

La peroxidación de lípidos puede ser reducida por incremento de la utilización de grasa, esto puede ser inducido por disminución de carbohidratos.

Estas emulsiones fuerón las primeras empleadas en nutrición parenteral, sin embargo han resultado con una acción principalmente depresora.

La base sobre la que se apoya esto es que los triglicéridos de cadena larga van generar en su proceso catabólico, a partir de ácido araquidónico, las prostaglandinas de la serie 2 y los leucotrieneos de la serie 4 que son inmunodepresores.

EMULCIONES A BASE DE ACEITE DE SOYA

Los aceites de soya contienen proporción mucho mayor de ácidos grasos poliinsaturados, por ejemplo para el ácido linoleico 52 y 54%.

Por otra parte el evitar la administración de emulsiones con aceite de soya en la alimentación parenteral total de pacientes traumatizados se tradujo en menor morbilidad y hospitalización mas corta.

Los aceites de soya contienen también alguna cantidad de fitoesteróles.

Las emulsiones se explican por su metabolismo:Llegan al hígado mas rápido que los (TCL) porque se transportan en el sistema venoso portal en su forma soluble unidos a la albumina.

Además al reemplazar los triglicéridos de cadena larga provenientes de la soya por TCM disminuye el suministro de ácidos grasos polinsaturados y por consiguiente la necesidad de antioxidantes.

EMULCIONES QUE CONTIENEN TRIGLICERIDOS DE CADENA

MEDIA

En cuanto se refiere a la inmunidad, existen muy pocos trabajos que evalúen su actividad. Al reducir 50% de los ácidos grasos w-6 con emulsiones de TCM y TCL mejora la función de los linfocitos en pacientes con SIDA.

GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA

TRATADO DE PATOLOGIA QUIRURGICA, TOMO 1. SABISTON, 16 EDICION, MC GRAW HILL.Nutrición, cirugía y terapia intensiva, fuentes del torohttp://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_3_2.htm.