nutricion parenteral tipos sustratos farmaconutrientes
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MODULO III: FUNDAMENTOS CLINICOS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL II
Tema 11: NPT sustratos y farmaconutrientes
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Nutricin
Parenteral:
Tipos de sustratos
Farmaconutrientes:
evidencia cientfica,
recomendaciones.
Contenidos
-
Los componentes de las frmulas parenterales son : aminocidos
sustratos energticos
hidratos de carbono
grasas
electrlitos, vitaminas y oligoelementos.
agua estril para lograr el volumen necesario.
Inmunonutrientes
Glutamina, ac grasos omega 3, antioxidantes.
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Hitchhikers Guide to Parenteral Nutrition Management
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La protocolizacin de la nutricin parenteral es un concepto amplio, en el que la estandarizacin de la composicin de las frmulas constituye un aspecto ms a protocolizar dentro de este proceso, pero no es el nico.
Para mejorar la efectividad y seguridad de la NP la protocolizacin debe extenderse a todas las etapas que integran el proceso de SNE
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Aporte Calrico-Nitrogenado en funcin del Grado de Agresin
Ciruga
1 1,1-1,3 140-130:1
Sepsis
2 1,3-1,5 110-120:1
Trauma/TCE
3 1,5-1,8 80-110:1
GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2
-
Ciruga Sepsis Severa Trauma Quemados SDRA/LAP
Arginina
SI
daina?
beneficiosa
no
beneficios
no
beneficios
Glutamina
SI
beneficiosa
SI
SI
beneficiosa
w-3
.
beneficiosos
+ GLA
beneficiosos
.
SI
+ GLA
AOX
(altas dosis)
considerar
considerar
considerar
SI
considerar
Farmaconutrientes
indicaciones en relacin con la situacin clnica
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Leucina (BHBMB)
Glicina Antioxidante (Glutatin)
Taurina Antioxidante Antiinflamatorio (TNF, NO) Nutriente para enterocitos
Cistena Antioxidante (Glutatin)
Creatina Transferencia energtica Prevencin de fatiga muscular
-
Vitaminas: C, E, A, (-caroteno)
Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn
Efectos: Antioxidante Inmunomodulador Sobre la cicatrizacin
Problemas: propiedades oxidantes efectos secundarios (carcinognesis, coronarias)
estudios experimentales contradictorios
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Glutamina
Sntesis de Protenas, inhibidor de la degradacin
Elimina patgenos
Atenua estrs oxidativo
Ureagnesis
Glutation, taurina
Mediadores lipdicos
Homeostasis cido-base
Conserva la energia celular Amoniognesis
Contrarresta la hiperglucemia.
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PROTECCIN TISULAR Potenciacion expresin HSP (proteinas de choque trmico) Atenuacin disfuncin barrera intestinal
EFECTO ANTIINFLAMATORIO/INMUNOMODULADOR Atenuacin de la liberacin de citocinas Atenuacin activacin factor nuclear NF B
MANTENIMIENTO FUNCIN TISULAR EN ESTRS Mantenimiento niveles de ATP tras sepsis o isquemia
intestinal
EFECTO ANTIOXIDANTE Potenciacin niveles glutation tras estrs Atenuacin niveles iNOS tras sepsis o isquemia intestinal
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NO slo actua como fuel metablico o precursor proteico de clulas de crecimiento rpido.
Seal-celular molecular vital en estados de enfermedad y agresin.
Liberacin glutamina msculo seal de estrs genes proteccin celular y immunomodulacin
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Mortalidad: Beneficio en pacientes crticos
Estancia: Beneficio en pacientes quirrgicos
Complicaciones: Beneficio en pacientes quirrgicos Beneficio en pacientes crticos
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Resultados
clnicos con
glutamina en
NPT
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RR en NPT: 0,84, en NE: 0,94
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Mortalidad hospitalaria RR :0,68
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RR en NPT:0,89 ; en NE: 0,68
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RR en NPT :0,79, en NE: 0,44
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Estancia UCI, con NPT :-2,3 dias, con NE: 0,47
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Reduccin estancia hospitalaria : -2,56 dias
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Experiencia con
glutamina en nuestro
grupo de trabajo:
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Paciente crtico
-
En el estudio realizado sobre paciente crtico (n=202) observamos que la adicin de glutamina vs. no adicionar glutamina a la NPT, se asoci significativamente a: menor incidencia de fracaso renal. (OR:0,28; IC:0,08-1,00) menor hiperglucemia. (OR:0,38; IC95%:0,19-0,75) menos das de hospitalizacin (OR:0,64; IC95%: 0,44- 0,92) menos estancia en UCI. (OR:0,64; IC95%: 0,45-0,93). Para la variable muerte, la adicin de glutamina mostr
tendencia a la inclusin en el modelo (p=0,097)
-
Paciente quirrgico
-
La utilizacin de perioperatoria de glutamina es una alternativa eficiente en la reduccin de la morbilidad y mortalidad asociada a la desnutricin, el hipermetabolismo y las complicaciones asociadas a la ciruga electiva del trato digestivo.
Objetivo principal : determinar la efectividad de la utilizacin de glutamina en
nutricin parenteral a nivel perioperatorio sobre las variables principales: mortalidad, estancia, incidencia de infecciones, hiperglucemia, de fstula ,de fracaso renal y de fracaso intestinal.
Objetivo secundario : se analiza la evolucin de los parmetros hematolgicos y
bioqumicos registrados.
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Estudio cuasiexperimental en el que se compara 3 cohortes: Grupo 1 (control 1)(-/-) :
no llevaron suplemento con glutamina en la nutricin parenteral(NP) ni antes ni despus de la ciruga
periodo marzo 2006- marzo 2007
Grupo 2 (control 2) (-/G): preciruga no llevaban suplemento y postciruga se les suplement con
glutamina (0,4 g/kg/da) periodo marzo 2007-marzo 2008
Grupo seguimiento (prospectivo): Grupo 3 (G/G) : precirurga y postciruga suplemento de glutamina ( 0,4 g/kg/da), periodo Marzo 2008- Marzo 2009
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Pacientes de ambos sexos y mayores de 18 aos, que son sometidos a ciruga digestiva y candidatos a recibir soporte nutricional a nivel perioperatorio, es decir, pacientes en riesgo nutricional moderado-severo:
Prdida de peso>5-10% en 6 meses. IMC
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Fallo renal crnico que requiera dilisis.
Fallo renal agudo no tratado con hemofiltracin
( creatinina>22 mg/dl). Hipertensin portal.
Fallo heptico con encefalopata.
Acidosis metablica grave.
Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
Estado psiquitrico que no permita al paciente entender el estudio.
Estar participando en otro estudio.
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a) Caloras no proteicas:
Hidratos de carbono (Glucosa BBraun 50%):
Se administr 4 g/kg/da de glucosa
Lpidos (Lipofundina MCT/LCT 20%):
Se administr 1 g/kg/dia de lpidos
b) Caloras proteicas:
Aminoplasmal 1,5 g protena/kg/da en los grupos que no llevaban glutamina
Aminoplasmal 1,1 g protena/kg/da + glutamina 0,4 g/kg/da cuando se aportaba glutamina
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Se registraran las siguientes variables :
Demogrficas: sexo y edad
Antropomtricas: peso, altura, IMC, VGS, prdida de peso en los ltimos 6 meses.
Evolucin clnica postquirrgica: - incidencia de fstula :dehiscencia de sutura o espontnea. - incidencia de fracaso intestinal: sangrado retroperitoneal, absceso y/o peritonitis. - incidencia de fracaso renal (creatinina srica >2,2 mg/dL o urea srica >80
mg/dL). - incidencia de hiperglucemia (glucosa srica >160 mg/dl). - das con NP. - das en UCI. - das de hospitalizacin. - Infecciones en tracto respiratorio, urinario y de heridas, definidas como: presencia de foco infeccioso respiratorio, urinario o de herida, ms 2 de los siguientes criterios:
leucocitos>12.000 x 106/L, fiebre>38C, frecuencia cardaca>90 latidos/minuto o PCO2
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RESULTADOS
-
Media Desviacin tpica Valor p
-/- 65,1905 12,96001 ,986
-/G 64,8077 17,03413
G/G 65,5789 14,70191
Edad
Total 65,1515 14,94116
-/- 1,6970 ,07685 ,528
-/G 1,6744 ,10082
G/G 1,6668 ,07609
Altura
Total 1,6791 ,08687
-/- 24,9991 3,99387 ,537
-/G 24,4288 3,76975
G/G 23,6314 3,72478
IMC
Total 24,3721 3,80417
-/- -8,0085 6,63565 ,092
-/G -8,0850 6,83805
G/G -11,8596 5,01123
Prdida peso
Total -9,1315 6,45011
-/- 71,8095 14,15846 ,334
-/G 69,0370 14,58458
G/G 65,5000 10,18806
Peso actual
Total 68,9030 13,37453
-/- 77,7381 12,13633 ,519
-/G 74,6259 12,34244
G/G 78,5526 12,77682
Peso habitual
Total 76,7149 12,33925
Tabla 18. Datos demogrficos y antropomtricos
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Media Desv. tpica Valor p
-/- 69,3333 17,34455 0,310
-/G 74,5185 17,71868
G/G 67,3684 16,69734
Lpidos
Total 70,8657 17,33790
-/- 207,571 32,22510 0,604
-/G 211,740 45,16942
G/G 197,894 53,08054
Glucosa
Total 206,507 43,81517
-/- 15,4762 2,15914 0,980
-/G 15,6296 2,81682
G/G 15,5789 2,36445
Nitrgeno
Total 15,5672 2,46321
-/- 1920,42 268,72003 0,330
-/G 1962,59 370,30229
G/G 1841,10 348,33667
Kcal. total
Total 1914,92 333,91712
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GRUPO Valor p
DIAGNSTICO -/- -/G G/G
Neo Colon
% 23,8% 29,6% 36,8%
Colitis ulcerosa
% 4,8% ,0% ,0%
Ulcus
% 4,8% 3,7% ,0%
Neo recto
% 19,0% 11,1% 5,3%
Neo biliar
heptica
%
,0% 7,4% ,0%
Oclusin
% 4,8% 3,7% 5,3%
Pancreatitis
% ,0% 3,7% ,0%
Diverticulitis
% ,0% 7,4% 5,3%
Perforacin
% ,0% 3,7% ,0%
Neo gstrica
% 28,6% 11,1% 26,3%
Otras patologas digestivas
% 9,5% 14,8% 21,1%
Isquemia
mesentrica
%
4,8% ,0% ,0%
Peritonitis
% ,0% 3,7% ,0%
0,734
-
GRUPOS Valor p
CIRUGA -/- -/G G/G
Hemicolectoma
% 28,6% 25,9% 42,1%
Reseccin intestino delgado
%
33,3% 25,9% 10,5%
Laparotoma
% ,0% 14,8% ,0%
Hepatectoma
% ,0% 7,4% ,0%
Gastrectoma
% 33,3% 11,1% 26,3%
Ileostoma
% ,0% ,0% 5,3%
Colecistectoma
% ,0% 7,4% ,0%
Otras cirugas
digestivas
%
4,8% 7,4 % 15,8%
0,081
-
ANLISIS
MORBI-MORTALIDAD
-
1. ANLISIS UNIVARIANTE
-
2. ANLISIS MULTIVARIANTE
-
Los resultados obtenidos de los estudios de utilizacin de glutamina en nutricin parenteral, en nuestro entorno, tanto en paciente crtico, como a nivel perioperatorio en ciruga, muestran la eficiencia de glutamina en la respuesta al hipermetabolismo, la desnutricin y las complicaciones asociadas en estos grupos de pacientes.
-
En el primer estudio realizado sobre paciente crtico observamos que la adicin de glutamina vs. no adicionar glutamina a la NPT, se asoci significativamente a:
menor incidencia de fracaso renal. menor hiperglucemia. menos das de hospitalizacin. menos estancia en UCI. Para la variable muerte, la adicin de glutamina
mostr tendencia a la inclusin en el modelo
-
En el segundo estudio de utilizacin de glutamina a nivel perioperatorio en paciente quirrgico, los resultados obtenidos indican que el uso de glutamina a nivel perioperatorio es una opcin eficiente en la reduccin de la morbilidad asociada a la desnutricin en trminos de mejorar la modulacin glucmica, reduccin de la infeccin y de la estancia en UCI.
-
Adems, el uso perioperatorio de glutamina, aporta un grado superior de efectividad, no tan slo respecto a no adicionar glutamina despus de la ciruga, sino tambin superioridad sobre adicionar glutamina slo a nivel postquirrgico que es la prctica habitual a nivel clnico : Menor incidencia de hiperglucemia del grupo G/G vs. los otros dos
grupos. Menor proporcin de pacientes con estancia en UCI (si/no) del grupo G/G
vs. los otros dos grupos. Respecto a la presencia de infeccin (si/no) se observ una tendencia a la
significacin en cuanto a la menor incidencia de infeccin con la utilizacin de glutamina
Adicionalmente, la prueba de tendencia lineal mostr una relacin lineal entre: la adicin de glutamina e infeccin herida la adicin de glutamina y presencia de infeccin (SI/NO)
Estos resultados de tendencia sugieren que quizs, con una muestra mayor de pacientes estos resultados hubieran demostrado significacin estadstica.
-
Los dos estudios coinciden en la mejora del metabolismo glucdico, asociado a una mejor resolucin del estrs, tanto del paciente crtico como del quirrgico, como demuestra la menor incidencia de infecciones, estancia en UCI y fracaso renal.
En cuanto a mortalidad nuestros resultados indican una mayor efectividad en este sentido en paciente crtico vs. quirrgico, lo cual coincide con otros estudios referenciados en la literatura
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Antioxidantes
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OFR
CONSUMPTION OFR
PRODUCTION
Depletion of Antioxidant Enzymes OFR Scavengers Vitamins/Cofactors
Infection Inflammation Ischemia
OFR production > OFR consumption =
Impaired - organ function - immune function - mucosal barrier function
Complications and Death
OXIDATIVE STRESS
Rationale for Antioxidants
-
Manzanares ICM 2009;35:882
Healthy Controls
ICU Patients
ICU +SIRS
ICU +MODS
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Effect on Mortality
-
Can
adian Cri
tic
al Ca
re
Trials G
roup
Daren K. Heyland MD Professor of Medicine
Queens University, Kingston, ON Canada On behalf of the REDOXS Study Investigators
N Engl J Med 2013;368:1489-97.
-
Adults (>18) With 2 or more organ failures related to their
acute illness : Requiring mechanically ventilation (P/F171 or
-
High dose appears safe
High dose associated with no worsening of SOFA Scores
greater resolution of oxidative stress
greater preservation of glutathione
Improved mitochondrial function
Heyland JPEN Mar 2007
Parenterally Enterally
Glutamine/day 0.35 gms/kg 30 gms
Antioxidants
per day
500 mcg
Selenium
Vit C 1500 mg
Vit E 500 mg
B carotene 10 mg
Zinc 20 mg
Se 300 ug
-
P=0.07
P=0.049
P=0.02
P=0.02
Note: all P values pertain to GLN vs No GLN; no significant differences between AOX vs. No AOX
-
e
Experimental Diet enriched with Glutamine, AOX, and Omega 3 FFAs
A van Zanten, unpublished data
EN glutamine associated with increased mortality?
-
GLN enriched GLN enriched
-
The 28-day mortality rates in the placebo, glutamine, antioxidant and combination groups were 25%, 32%, 29% and 33% respectively.
Compared to placebo, the unadjusted OR (95% CI) of mortality was 1.4 (1.0-2.0, P =0.063), 1.2 (0.8-1.7, P =0.31) and 1.4 (1.0-2.0, P=0.049) in the glutamine, antioxidant and combined groups respectively.
After adjusting for all statistically significant baseline characteristics, the corresponding adjusted ORs remained virtually unchanged at:
Glutamine 1.4 (1.0-2.1, P =0.054)
Antioxidant 1.2(0.8-1.8, P =0.34)
Both 1.4 (0.9-2.0, P =0.10)
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Glutamine and antioxidants at doses studied in this study do not improve clinical outcomes in critically ill patients with multi-organ failure
Glutamine may be harmful
For both glutamine and antioxidants, the greatest signal of harm was in patients with multi-organ failure that included renal dysfunction upon study enrollment.
Patients with multi-organ failure not uniformly associated with low plasma glutamine levels
May have provided insufficient selenium
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Las dosis de glutamina que se administran son de aproximadamente 65 g (recordamos que las recomendaciones
hablan de 30 g/d), que se administran de forma mixta va parenteral y enteral sin necesidad de haber iniciado el
soporte nutricional
Dicha administracin se realiza de forma precoz, en las primeras 24 h de ingreso independientemente de la
situacin clnica del enfermo, con un alto porcentaje de pacientes en shock, de predominio sptico.
Cuando se analiza el soporte nutricional, cabe destacar que la mayora del aporte es por va enteral y que el
aporte calrico/ proteico administrado se queda alrededor del 50% de los requerimientos calculados y un
10% de los pacientes en cada grupo estudiado,
no recibe nutricin.
Tambin se incluyen enfermos con fracaso renal sin tcnicas de reemplazo renal, en los cuales estara
contraindicada la administracin de glutamina.
Por tanto el estudio, incumple la mayora de las recomendaciones de la ficha tcnica del frmaco, y parece que
en busca de un efecto curativo encuentran que la suplementacin con dosis altas de glutamina tiene un efecto
deletreo en el paciente crtico.
De este estudio, se desprende que se desaconseja el empleo precoz y mixto de elevadas dosis de glutamina en
pacientes de elevada gravedad, pero no la utilizacin de glutamina i.v. en el paciente Crtico
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cidos grasos
omega 3
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Los lpidos utilizados en nutricin parenteral proporcionan : energia cidos grasos esenciales. Vitaminas liposolubles A nivel funcional: membranas celulares, act enzimtica, trasnsporte, funcionalidad receptores
Tradicionalmente, estos lpidos estaban basados en n-6 PUFA-rich vegetable oils particularmente aceite de soja.
Este aceite presenta exceso de cido linoleico que pude ser proinflamatorio, inmunosupresor y procoagulante
Por ello es fundamental aportar una emulsin lipdica con un correcto balance de cidos grasos, cuya precisa defincin est todavia pendiente de validar.
Alternativas: reemplazar parcialmente con TGC de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado
Estas alternativas son bien toleradas sin ef secundrios . Emulsiones lipdicas con aceite de pescado se han usado en NPT post ciruga observndose
modificaciones del patrn inflamatorio, inmune, reduction estancia hospitalaria y en UCI.
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Cambian la composicin de los fosfolpidos de membrana, y por ende, su fluidez (unin citocina-receptor + activacin de proteinas G)
La alteracin de la razn Fosfolpidos/cidos Grasos cambia la naturaleza del substrato para las acciones de la fosfolipasa A2 y C
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REGULACIN
Eicosanoides (inflamacin, caquexia) Expresin gnica:
Lipognesis Glucolisis Genes de respuesta precoz Genes para medidores inflamatorios (NF-kB)
-
Las grasas ejercen su efecto inmunomodulador influyendo:
la capacidad celular de producir citocinas y
la capacidad de los tejidos diana de responder a ellas
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-6
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Excesiva produccin de PGE2: Menor proliferacin y migracin de linfocitos-T
Inhibe las clulas NK naturales
Activa el entramado de clulas supresoras
Reduce la funcin de macrfagos peritoneales
Excesiva produccin de LKT4: Incrementa adhesin y quimiotaxis de neutrfilos
Aumento de hidroxi-eicosatetraenoico: Inhibe la proliferacin linfocitos T
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LPIDOS INTRAVENOSOS SOLO MCT ?
No suministra AGE
Oxidacin excesivamente rpida
Saturacin de la Albmina
Acidosis y Cetosis
Elevados niveles en plasma de MCFA
Toxicidad neurolgica (octanoato)
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LPIDOS INTRAVENOSOS mezcla fsica LCT-MCT: desventajas
Hidrlisis preferente de MCT
Rpida liberacin de MCFA en plasma
En cirrosis, elevacin de MCT en plasma
Efecto inhibitorio sobre oxidacin de LCT
Deplecin de vit K (HPN)
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2 Generacin 3 Generacin
Objetivo: w-6
AGCL
MCT/LCT-vit E
MCT/LCT ST
Objetivo: w-6
peroxidacin
LCT/n-9
Similitud al quilomicrn (concentradas)
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4 Generacin
Objetivo:
Balance w6:w3
MCT/LCT/w3
-
-6 -3
-
mientras los cidos grasos omega-3 se ha asociado con el concepto de "inmunonutricin", su efecto directo sobre la proliferacin de las clulas inmunes es de inhibicin mas que de estimulacin
Sin embargo, cuando una excesiva produccin de prostaglandinas derivadas del AA causa una deficiente respuesta inmune, se puede conseguir -por va indirecta - una mejora con cidos grasos omega-3, a travs de la modificacin del balance de eicosanoides
Y Carpentier. 2001
-
4 Generacin 5 Generacin
Objetivo:
Balance w6:w3
MCT/LCT/w3
Objetivo:
peroxidacin
Balance w-6:w-3
MCT/LCT/w3/w9
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Soja: cidos grasos esenciales, energa
MCT: energa, hidrolizacin, oxidacin, radicales libres de O2
Oliva: peroxidacin, efecto neutro inmunitario-inflamatorio
Pescado: cidos grasos esenciales, inflamacin, vasodilatacin, agregacin, cardiovascular
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EPA-DHA membranas celulares
w6:w-3
dobles enlaces
energa rpida
AGEs + vit E
Aclaramiento
Funcin heptica (PL/ApoA1)
Inmunidad-Inflamacin (EPA/AA > LTB5/LTB4)
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EVOLUCIN (Garca de Lorenzo A)
Convencional
Aporte reducido de PUFAS Patrn especfico de AGs
Mayor aporte de tocoferol
Mayor similitud con el quilomicrn
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Metanlisis aceite pescado NPT pte crtico
-
Metanlisis aceite pescado NPT pte quirrgico
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Selenium es un micronutriente esencial para la salud humana.
Selenocisteina se inserta en el centro funcional de las selenoproteinas con una amplia variedad de funciones antioxidantes, inmunomoduladoras, antivirales
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Mortality RR: 0,83
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Mortalidad segn estrategia administracin
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Mortalidad segn dosis
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Multiples roles en el sistema inmune, homeostasis glucosa, cicatrizacin y
defensa antioxidante, a travs de la accin del conjunto SOD cobre-zinc
Revisn sistemtica de 4 RCT en zinc supplementation en paciente crtico,
encontr :
reduccin no significativa en mortalidad[risk ratio (RR):0,63; 95% CI 0,25
1,59; P=0,33] pero tendencia a la reduccin de la estancia (0.35 days,
0.830.15; P=0,17)
Heyland DK, Jones N, Cvijanovich NZ, Wong H. Zinc supplementation in critically ill patients: a key
pharmaconutrient? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2008; 32(5): 509-519.
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Varn de 45 aos hospitalizado tras sufrir un accidente de trfico con politraumatismo, incluyendo laceracin heptica y varios huesos fracturados. Se practica laparotoma de urgencia con colocacin de un tubo de yeyunostoma. Sin embargo, el paciente presenta distensin abdominal tras el inicio de la alimentacin enteral; por lo tanto, se interrumpe el apoyo por venteral y se inicia NP el segundo da de hospitalizacin. El paciente
mide 180 cm y pesa 80 kg . Los valores de las pruebas de laboratorio son los siguientes:albmina = 3,1 g/dl; l; BUN = 22 mg/dl;
Cr = 0,9 mg/dl ;glucosa = 91 mg/dl; AST=22 UI/l, ALT=38UI/L, GGT=278 UI/L, bilirrubina=1,14 UI/L, Triglicridos= 280 mg/dl
Cuestiones a resolver:
1)Determinar el aporte calrico, y concretar el aporte de cada macronutrientes que necesitaria.
2) ? Utilizara algn farmaconutriente en la composicin de la frmula ?, Cul?
Justificar respuestas
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